Apostila de endodontia

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ENDODONTIA
HISTOFISIOLOGIA DO ENDODONTO
POLPA:
· Formada por tecido conjuntivo frouxo de origem ectomesenquimal;
· Circundadas por paredes inelásticas de dentina;
· Na coroa Câmara Pulpar Polpa Coronária;
· Na dentina Canal Radicular (complexo dentina-polpa) Odontoblastos na polpa produzem dentina e lançam seus prolongamentos nos túbulos dentinários, é ai que surge o complexo;
· É altamente vascularizada e inervada;
· Cor: Rósea-Brilhante;
· Resistente e pouco elástica.
DIVISÃO ANATÔMICA:
· Polpa da Coroa (Câmara pulpar) Polpa Coronária; 
· Polpa do Canal Radicular Polpa Radicular.
DIIVISÃO HISTOLÓGICA (do canal radicular):
· Canal Dantinário:
Envolvido por dentina;
Base voltada para a coroa.
· Canal Cementário:
Envolvida por cemento;
Base voltada para o forame apical.
· No ápice dos canais há uma região de constricção, chamada CDC (canal dentino-cementário)
ELEMENTOS ESTRUTURAIS DO TECIDO PULPAR:
· Células;
· Componentes extra-celulares;
· Elementos de suporte (vasos);
· Nervos.
CÉLULAS:
1. Odontoblastos:
· Localizadas na polpa (só existe na polpa);
· Células altamente diferenciada;
· Secretam dentina e ajudam na sua nutrição;
· Seus prolongamentos penetram nos túbulos dentinários e são chamados de Fibras de Tomes.
2. Fibroblastos:
· Células encontradas com maior quantidade na polpa os fibroblastos são células mais numerosas na polpa dental;
· Produzem colágeno e substancia fundamental, proporcionando resistência à polpa.
OBS.: Substancia Fundamental = Matriz Extra-Celular 
 Mucopolissacarídeos e colágeno
3. Células Mesenquimais Indiferenciadas:
· Descendem da papila dental;
· Retém capacidade de diferenciação;
· Logo, pode se transformar em diferentes tipos de células maduras (Fibroblastos, odontoblastos, osteoclastos,etc)
· Diminuem de número com o passar da idade.
4. Células de defesa:
Necessárias diante das alterações inflamatórias
TIPOS:
· Neutrófilos: Ligadas ao processo inflamatório agudo (ex.: cárie aguda);
· Mastócitos: Regulam permeabilidade dos vasos sanguíneos (diapedese);
· Histócitos e Monócitos: Tornam-se macrófagos que digerirão materiais estranhos ao organismo;
· Linfócitos T e B: Ligados à resposta imune, presentes na resposta inflamatória crônica (cárie crônica, baixa intensidade)
- T- Sempre na polpa, mesmo sem inflamação;
- B- Só surge na polpa quando da inflamação crônica.
· Plasmócitos: Formam os anticorpos que neutralizarão os antígenos na inflamação crônica.
COMPONENTES EXTRA-CELULARES:
1. Fibras:
Colágenas:
· Mais numerosas;
· Proporcionam firmeza para manter células e tecidos juntos.
Reticulares:
· Estrutura para suporte de vasos e nervos, circundando-os.
Substancia fundamental:
· Matriz- extracelulares amorfa, situada entre as fibras;
· Importante, pois retém água e une as fibras colágenas.
ELEMENTOS DE SUPORTE:
· Capilares;Penetram e saem através do forame apical e/ou foramina e ramificações (quando presentes)
· Arteríolas;
· Vênulas;
· Vasos Linfáticos.
NERVOS:
Responsáveis pela sensação dolorosa da polpa acompanham o trajeto dos vasos são fibras sensitivas.
· Fibras Mielínicas:
Delta-A – Estão em maioria e predominam na periferia da polpa, junto aos odontoblastos.
Beta-A.
Geram dor rápida, aguda e localizada.
· Fibras Amielínicas:
Tipo C – Predominam na porção coronária da polpa.
Geram dor lenta, profunda e difusa.
OBS.: No início do processo infeccioso, as primeiras fibras a serem a serem atingidas serão as Mielínicas (Delta-A), o paciente sente dor rápida e localizada. Em caso de processo crônico, em que a infecção atinge o centro da polpa, as fibras atingidas serão Amielínicas (Tipo-C), o paciente sente dor numa região e não sabe qual é o dente, evidenciando uma pulpite avançada.
ZONAS ESTRUTURAIS DA POLPA:
1. Zona periférica ou camada odontoblástica – Localizada ao redor da dentina e os odontoblastos estão em muita quantidade;
2. Zona de Weil – Zona acelular, logo é repleta de substancia fundamental amorfa e colágeno;
3. Zona rica em células – Células de defesa, fibroblastos, células mesenquimais (todos presentes);
4. Zona central – Presença de vasos e nervos (tipo-C).
FUNÇÕES DA POLPA:
1. Formação de dentina – Através dos odontoblastos;
2. Nutritiva – Nutre a dentina através dos seus vasos sanguíneos;
3. Defensiva – Produção de dentina terciária em reação agressão;
4. Sensorial – Fibras nervosas que informam sobre a dor, indicando anormalidade;
5. Indutora – Formação de esmalte através da indução dos ameloblastos pelos odontoblstos;
6. Formas de defesa da polpa:
· Células de defesa (neutrófilos, linfócitos);
· Sensação dolorosa;
· Formação de dentina.
TIPOS DE DENTINA:
1. Primária:
Secretada durante a formação do dente.
· Dentina peritubular (ao redor dos túbulos);
· Dentina intertubular (entre um túbulo e outro);
· Dentina tubula.
2. Secundária:
Secretada durante a vida diminuindo a câmara pulpar e canais radiculares.
3. Terciária:
· Reparadora – Não há tempo de secretar a dentina esclerosada, os odontoblastos morrem e células mesenquimais se diferenciam em odontoblastos e secretam dentina. Ou, os odontoblastos que sobraram secretam dentina reparadora (secretada rapidamente e por isso imatura).
· Esclerosada – Formada em reação a uma agressão lenta e de baixa intensidade fechando os túbulos.
FISIOLOGIA PULPAR:
· Em jovens – Polpas mais ampla – Tratamento se torna mais fácil de realizar;
· Em idosos – Polpa menor, mais estreita – Por conta da produção de dentina secundária ou por agressão. Tem menor número de células e menos resistência.
*Em casos de inflamação da polpa, cercada por paredes inelásticas de dentina, não tem por onde se expandir, há um aumento de pressão, provocando dor.
*A dentina limita a alteração do volume sanguíneo.
*A posição da dentina e cemento perdura por toda vida.
*Redução do volume com a idade, diminuição dos vasos sanguíneos, nervos e componentes celulares levam à diminuição da resistência da polpa.
REGIÃO PERIAPICAL:
Onde estão:
· Centro nervoso, vascular e linfático de todo o periodonto;
· Canal cementário, coto pulpar, limite CDC, cemento, forame apical, ligamento periodontal e osso alveolar.
OBS.: Endodonto tem íntima relação com periodonto.
HISTOLOGIA DO PERIÁPICE:
Tecido conjuntivo fibroso;
Células:
· Fibroblastos;
· Células mesenquimais;
· Fibras colágenas;
· Substancia amorfa fundamental;
· Vasos e nervos em quantidade alta (muita atividade metabólica)
· Continuidade com o tecido conjuntivo pulpar.
ANATOMIA INTERNA DOS DENTES.
CAVIDADE PULPAR – Espaço localizado no interior dos dentes ocupado pela polpa revestido por dentina e cemento (1/3 apical).
Dividi-se em:
· Câmara pulpar – Polpa coronária;
· Canal radicular – Polpa radicular.
Características gerais:
· Acompanha a forma externa do dente;
· Quando o dente erupciona a polpa é mais ampla, vai diminuindo progressivamente de acordo com a idade, pela fomação de dentina secundária;
· Possui ramificações laterais e apicais.
Modificações com a idade (volume da capacidade pulpar):
· Retração dos cornos pulpares;
· Diminuição da câmara pulpar;
· Canal radicular fica mais estreito;
· Estreitamento do forame apical;
· Canal cementário fica mais alongado (exposição de cemento);
· Canal dentinário fica mais estreito.
OBS.: Agentes irritantes, como desgastes e atrição, podem levar também às altrações de volume da câmara pulpar. Doença periodontal pode aumentar a produção de dentina secundária, levando também a modificações da câmara pulpar. A cárie, através da reação do órgão dental (produção de dentina terciária/reacional), pode provocar alterações de volume na câmara. Trauma mecânico, restaurações e forramentos.
COMPONENTES DA CAVIDADE PULPAR:
· Câmara pulpar;
· Teto (é côncavo);
· Divertículos;
· Soalho da câmara (é convexo);
· Entrada dos canais;
· Canais;
· Forames.
CANAIS
ENTRADA DOS CANAIS
DIVERTÍCULOS – Tecido ósseo (cornos) – tecido pulpar
 TETO
SOALHO DA CÂMARA – Indica localização das entradas dos canais.
FORAME
OBS.: Dentes anteriores não possuem soalho. Câmarae canais são continuação diretas um do outro.
TIPOS DE CÂMARA PULPAR:
Divide-se em 3:
· ALTA;
· MÉDIA – Vai depender da quantidade de deposição de dentina secundária. Jovens possuem câmara alta e idosos câmara baixa.
· BAIXA.
PAREDES DA CÂMARA PULPAR (Nomenclatura):
· Oclusal/Incisal ou Teto;
· Cervical ou Soalho;
· Mesial;
· Distal;
· Vestibular;
· Lingual.
CANAL RADICULAR:
- Acompanha a forma externa da raiz;
- Afila-se progressivamente da câmara até o ápice;
- No ápice, abre-se através do forame apical.
DIVISÃO ANATÔMICA (terços):
· Cervical;
· Médio;
· Apical.
APICAL
MÉDIO
CERVICAL
DIVSÃO HISTÓLOGICA:
· CANAL DENTINÁRIO – Porção do canal redicular cercada por dentina;
· CANAL CEMENTÁRIO – Porção do canal radicular cercada por cemento;
· LIMITE CDC – Porção do canal radicular onde termina o canal dentinário e começa o cementário.
FUNÇÕES DOS CANAIS:
1- Canal principal;
2- Canal colateral;
3- Canal lateral;
4- Canal secundário;
5- Canal acessório;
6- Interconduto;
7- Canal recorrente;
8- Canais reticulares;
9- Delta apical;
10- Cavo- interradicular.
1- CANAL PRINCIPAL: Canal medial, central do dente, visualizado em radiografias, partindo do nível do assoalho até o forame apical. É a partir dele que classificamos o canal radicular anatomicamente, em canal dentinário e canal cementário;
2- CANAL COLATERAL: Canal paralelo ao principal, desembocando na região apical;
3- CANAL LATERAL: Canal que se ramifica lateralmente (perpendicular) do canal principal e desemboca ainda no terço cervical (ou médio), no periodonto da raiz;
4- CANAL SECUNDÁRIO: Canal que se ramifica lateralmente ao canal principal, mas desemboca no terço apical da raiz (periodonto lateral);
5- CANAL ACESSÓRIO: Ramificação do canal secundário na porção apical;
6- INTERCONDUTO: Canal que faz ligação entre o canal principal e o canal colateral;
7- CANAL RECORRENTE: Canal que se ramifica do canal principal e retorna ao mesmo depois de percorrer um trajeto na dentina;
8- CANAIS RETICULARES: Raro, tramas, ligações entre colateral e canal principal;
9- DELTA APICAL: Canais ramificados do canal principal, no terço apical, saindo por vários forames;
10- CAVO- INTERRADICULAR: Canal que sai do assolha e desemboca na bi ou tri furcações.
FORAME APICAL:
- Orifício de abertura do canal radicular no ápice ou próximo dele;
- Na maioria das vezes o forame apical não coincide com o vértice da raiz. Por conta da deposição de cemento, alongando no decorrer da vida. Distância entre forame e vértice da raiz é maior.
VARIAÇÃO DO CANAL RADICULAR:
- AMPLO:
Comum em:
· Incisivos centrais superiores;
· Caninos;
· Raiz palatina de molares superiores;
· Canal distal de molar inferior;
- MÉDIO;
- CONSTRITO (ATRÉSICO):
· Incisivos inferiores;
· Canais vestibulares dos molares superiores;
· Canais mesiais dos molares inferiores;
· Pré-molares.
VARIAÇÕES DE DIREÇÃO:
- Geralmente acompanham a direção das raízes dos dentes;
- Comuns as curvaturas no sentido vestíbulo-lingual.
VERIFICAÇÃO DO NÚMERO DE CANAIS:
- Se há continuidade da luz do canal – Só um canal;
- Se há quebra na continuidade da luz do canal – Mais de um canal (bifurcação).
ALTERAÇÕES NA ANATOMIA INTERNA:
· Calcificação;
· Dens in dente;
· Fusão;
· Geminação;
· Hipercementoso;
· Dilaceração Radicular;
· Canal em forma de C;
· Mesial de M.T com 3 canais;
· Microdontia;
· MMacrodontia;
· Taurodontia;
· Reabsorção externa;
· Reabsorção interna.
ANATOMIA DENTAL INTERNA DOS DENTES:
- INCISIVOS:
* INCISIVOS CENTRAIS SUPERIORES (11-21):
· Raiz reta e única;
· Número de canais: 1 Canal;
· Comprimento: 22,6 mm
* INCISIVOS CENTRAIS INFRIORES (31-41):
· Raiz única, muito fina;
· Número de canais:
- 1 canal (73,4%);
- 2 canais e com forame único (23,4%);
- 2 canais com 2 forames (32%).
Achatamento pode levar ao aparecimento de 2 canais.
· Comprimento: 21mm.
*INCISIVOS LATERAIS SUPERIORES (12-22):
· Raiz única – 1/3 apical para distal e palatina (considerado um fator de insucesso no tratamento);
· Número de canais:
- 1 canal (97%);
- 2 canais (15,4%);
· Comprimento: 22,3 mm.
*INCISIVOS LATERAIS INFERIORES (32-42):
· Raiz única;
· Número de canais:
- 1 canal (84,6%);
- 2 canais (15,4%);
· Comprimento: 22,3 mm.
- CANINOS:
*CANINOS SUPERIORES (13-23):
· Raiz única e longa com 1/3 apical para distal ou vestíbulo-lingual;
· Número de canais: 1 canal;
· Compimento: 27,2 mm.
*CANINOS INFERIORES (33-43):
· Raiz:
- Única (94%);
- 2 (6%);
· Número de canais:
- 1 canal (82,2%);
- 2 canais (11,8%).
· Comprimento: 25 mm.
ANATOMIA DENTAL INTERNA DOS DENTES POSTERIORES:
- PRÉ-MOLARES SUPERIORES:
*1º PRÉ-MOLAR INFERIOR:
· Número de canais:
- 2 canais (84,2%) vestibular e palatina;
- 1 canal (8,3%);
- 3 canais (7,5%).
· Comprimento: 21,40 mm.
- Considerações clínicas:
· Câmara pulpar achatada (M-D);
· Presença de teto e assoalho na câmara pulpar;
· Raiz vestibular com ápice afiliado podendo ser curvo pra lingual;
· Raiz lingual com ápice afiliado, podendo ser curvo para vestibular.
*2º PRÉ-MOLAR INFERIOR:
· Número de canais:
- 1 canal (53,7%);
- 2 canais (46,3%) achatamento M-D;
· Comprimento: 21,80 mm;
Considerações clínicas:
· Pode ter presença de 2º canal (descentralização);
· Canais achatados devem ser instrumentados com 2 canais.
- PRÉ-MOLARES INFERIORES:
*1º PRÉ-MOLAR INFERIOR:
· Número de canais:
- 1 canal (66,6%);
- 2 canais (31,3%) por conta do achatamento M-D;
- 3 canais (2,1%);
· Comprimento: 21,6 mm;
*2º PRÉ-MOLAR INFERIOR:
· Número de canais:
- 1 canal (89,3%);
- 2 canais (10,7%).
- MOLARES SUPERIORES:
*1º MOLAR SUPERIOR;
· Número de canais:
- 3 canais (30%);
- 4 canais (70%) porém hoje em dia acredita-se que seja 90%;
· Comprimento: 21,5 mm;
· RAÍZES – 3 raízes diferentes:
- Raiz MV – Achatamento MD e curvatura para distal;
- Raiz DV – Fortemente inclinada para distal;
- Raiz P – Curvatura apical para vestibular.
OBS.: Quando há um 4º canal se situará na raiz Mésio-Vestibular, porém estará mais para a palatina, sendo chamada de Mésio-Palatina;
- Considerações clínicas:
· Presença do 4º canal;
· Canal mésio-vestibular com curvatura acentuada para distal;
· Canal palatino com curvatura para vestibular.
*2º MOLAR SUPERIOR:
· Número de canais: 
- 3 canais (50%);
- 4 canais (50%);
· Comprimento: 21,7 mm;
- Considerações clínicas:
· 3 raízes muitas vezes estão fusionadas;
· Proximidade dos canais mésio- vestibular e disto-vestibular (por conta do achatamento mésio-distal;
· Variações no número de canais;
· Arco zigomático sobre as raízes, dificultando a visualização radiográfica.
*3º MOLAR SUPERIOR:
· Número de canais: 
- 1 canal (10,5%);
- 2 canais (11,9%);
- 3 canais (57,5%);
- 4 canais (19,0%);
- 5 canais (1,1%);
· Comprimento: 19 mm.
OBS.: O 3º molar nem sempre é claro quanto a sua morfologia, número, direção e disposição das raízes.
- MOLARES INFERIORES:
*1º MOLAR INFERIOR:
· Número de canais:
- 3 canais (56%); 1 canal na raiz mesial e 1 na raiz distal.
- 4 canais (36%); Disto-lingual.
- 2 canais (8%);
· Comprimento: 21 mm;
- Considerações clínicas:
*RAIZ MESIAL:
· Achatamento mésio-distal;
· Secção de Haltere;
· Curvatura para distal;
*RAIZ DISTAL:
· Achatamento mésio-distal; Se houver 2 raízes ( D-V/ D-L 4º canal);
· Secção ovalada ou em forma de rim;
· Reta.
*Características clínicas:
· Pode apresentar canal cavo-interradicular;
· Presença de istmos;
· Convexidade na parede mesial (dificultam a penetração da lima);
· Curvatura para distal da raiz mesial com convexidade para a parede mesial.
*2º MOLAR INFERIOR:
· Número de canais:
- 3 canais (72,5%);
- 2 canais (16,2%);
- 4 canais (11,3%);
· Comprimento: 21,7 mm;
OBS.: Pode ter uma anomalia e o canal ser em forma de C.
*3º MOLAR INFERIOR:
· Número de canais:
- 1 canal (5%);
- 2 canais (63,3%);
- 3 canais (27,8%);
- 4 canais (3,9%);
· Comprimento: 19 mm.
CIRURGIA DO ACESSO ENDODÓNTICO:
- CIRURGIA DE ACESSO:
· Fase operatória inicial do tratamento endodôntico que permite o acesso ao interior da cavidade pulpar;
· Acontece por meio de remoção do teto da câmara pulpar, desgaste compensatório e extensões suplementares que permitem acesso direto, amplo e sem obstáculosao forame apical;
IMPORTANTE:
· Conhecer a anatomia interna da câmara pulpar e do canal radicular;
· Um bom exame radiográfico;
· Observação atenta das inclinações dos dentes no arco dental (V-L e M-D) – Fazer o acesso sempre respeitando a inclinação do dente, abrindo a cavidade sempre de maneira paralela ao longo eixo.
- PROCEDIMENTOS PRÉVIOS:
· Remoção de todo tecido cariado;
· Remoção da restauração defeituosa.
- CUIDADOS:
· Conservar a estrutura dentária para prevenir fraturas (acesso conservador);
· Promover formas de resistência do selamento provisório.
- PRINCÍPIOS:
· Toda abertura coronária deverá ser feita de forma que permita acesso direto ao canal radicular, por meio de linha reta;
· O limite de acesso deve incluir no seu interior todos os cornos pulpares, saliências e retenções (devem ser removidas durante o preparo com a broca);
· A parede cervical, o soalho da câmara pulpar não deve ser deformado.
- INSTRUMENTAL:
*Espelho;
*Exploradores: endodôntico e convencional;
*Pinça clínica;
*Para acesso são utilizadas pontas diamantadas:
- Esféricas:
· 1011;
· 1012;
· 1013;
· 1014;
· 1015;
· 1019;
· 1016 HL;
- Tronco-cônicas:
· 3082/83;
- Carbides:
· 2;
· 3;
· 4;
· 6;
- Broca endo-Z:
· É tronco-cônica, tem ponta romba e muito corte.
- ETAPAS DO ACESSO:
1- Abordagem (ponto de elição);
2- Direção de trepanação;
3- Forma de contorno;
4- Forma de conveniência.
1- PONTO DE ELEIÇÃO (Abordagem):
· Área anatômica da coroa onde se realiza a abordagem inicial. Normalmente é feita com pontas diamantadas esféricas;
· Varia de acordo com o grupo dental;
· Estará pronto quando toda ponta ativa da broca couber na cavidade, tendo desgaste do esmalte;
2- DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO:
· Direção no qual se coloca a broca carbide para que se entre na câmara pulpar (cair no vazio);
· A broa deve ser posicionada em direção a área de maior volume na câmara pulpar;
Importante: A direção da broca pode mudar de acordo com a posição do dente na arcada com a configuração da câmara pulpar.
3- FORMA DE CONTORNO:
· Permite o acesso a entrada e ao interior dos canais radiculares;
· Deve projetar externamente a anatomia da câmara pulpar após a remoção do teto desta cavidade.
4- FORMA DE CONVENIÊNCIA:
· Permite uma melhor visão do interior da câmara pulpar;
· Deve proporcionar um acesso livre ao orifício de entrada do canal radicular, acesso direto ao forame apical e domínio total dos instrumentos durante o alargamento;
- Logo:
· Desgaste de convexidade mesial de molares inferiores;
· Dar expulsividade às pardes.
TÉCNICAS PARA O ACESSO NOS GRUPOS DENTÁRIOS:
- DENTES ANTERIORES:
*INCISIVOS E CANINOS SUPERIORES E INFERIORES:
1- Ponto de eleição:
· Broca esférica 2 mm acima por inferior e abaixo do cíngulo por superior. Mais ou menos no centro da face palatina/lingual até cair no vazio (90º);
2-Direção de trepanação:
· Inicialmente 45º de inclinação da broca de relação ao longo eixo do dente;
· Depois, torna-se paralelo ao longo eixo do dente (V-L e M-D) para remoção do teto;
3-Forma de contorno:
· Incisivos: Triangular com base para incisal;
· Caninos: Oval (em cúspide desgastadas) ou Losangular (com cúspides mais evidenciadas).
4-Forma de conveniência:
· Observar se há ainda a presença de teto depois de realizar a forma de contorno;
· Os divertículos, geralmente, permanecem sem desgaste e por isso, é necessário realizar o bisel;
· Para checar se ainda há presença de divertículo/corno pulpar, utiliza-se a sonda exploradora convencional;
· Se os divertículos não forem removidos o dente pode no futuro ficar escuro;
· Na câmara pulpar, há uma proeminência (convexidade palatina/ombro palatino) que imita o cíngulo e que precisa ser desgastado para melhorar o acesso e visualização do canal com broca tronco-crônica ou endo-Z;
OBS.: Se houverem 2 canais no canino superior, será necessário entender a forma de contorno para poder acessar o 2º canal;
- MOTIVOS PARA FALHAS E INSUCESSOS:
· Manutenção do tecido cariado;
· Seleção inadequada do ponto de eleição;
· Seleção incorreta da broca;
· Direção de trepanação X Giroversão;
· Abertura coronária incompleta;
· Perfurações
· Desgaste compensatório inadequado;
· Cavidade imensa e sem acesso ao canal;
· Deixar divertículos;
· Perfurar a vestibular com a broca.
- PRÉ- MOLARES:
*PRÉ-MOLARES SUPERIORES:
1- Ponto de eleição:
· Centro exato do sulco central;
2-Direção de trepanação:
· Paralela ao longo eixo do dente com leve inclinação para os divertículos palatinos;
3-Forma de contorno:
· Ovóide com maior diâmetro no sentido vestíbulo-lingual. No acesso não se estende para a crista marginal;
4-Forma de conveniência:
· Paredes com ligeira divergência para oclusal (expulsividade).
*PRÉ-MOLARES INFERIORES:
1- Ponto de eleição:
· Aresta da vertente vestibular não ultrapassando o sulco em direção lingual;
2-Direção de trepanação:
· Paralela ao longo eixo do dente;
3-Forma de contorno:
· Forma ovóide;
4-Forma de conveniência:
· Desgaste de parte da cúspide vestibular.
-MOLARES:
*MOLARES SUPERIORES:
1-Ponto de eleição:
· Centro exato da fossa mesial;
2-Direção de trepanação:
· Broca dirigida para o lado palatino/cana palatino;
3-Forma de contorno:
· Formato aproximado de um triângulo;
· Cavidade de acesso mais para a mesial e vestibular;
· Em caso de 4 canais, trapezoidal.
*MOLARES INFERIORES:
1-Ponto de eleição:
· Centro exato do sulco principal;
2-Direção de trepanação:
· Em direção à distal/canal distal;;
3-Forma de contorno:
· Forma trapezoidal;
4-Forma de conveniência:
· Desgaste da convexidade mesial;
INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS:
O tratamento endodôntico deve ser feito quando:
· A polpa estiver inflamada – com vitalidade;
· A polpa estiver necrosada – Sem vitalidade.
Os instrumentos são utilizados para remoção de microorganismos ou para remoção da polpa inflamada.
TIPOS DE INSTRUMENTO:
· Tipo k: são as mais utilizadas;
· Tipo H;
· Instrumentos especiais: são acoplados em canetas de baixa rotação.
1- TIPO K:
· Servem para alargar o canal limpando-o;
- TIPOS DE K:
· K convencional – kerr – para canais retos;
· K flex – para canais com curvatura moderada;
· K de NITI – para canais de grande curvatura.				
O que varia entre esses três tipos de k é a flexibilidade.
*TIPO K CONVENCIONAL:
· São manuais;
· Na secção transversal teremos dois formatos:
- Quadrangular: limas 15-40. Possuem mais liga metálica ou seja maior rigidez e são do tipo K convencional;
- Triangular: limas 45-80. Possuem menos liga metálica possuindo mais flexibilidade, são do tipo K flex e K convencional.
- Nas limas K flex independente do calibre a secção transversal será sempre triangular.
*TIPO K FLEX:
· São da marca dentsplay conhecidas como flexofile;
· Como identificar se ela é uma lima tipo K ou Flexo file?
- Tipo K convencional apresenta o número sem ser pintado;
- Flexo File apresenta o número pintado.
· Lima do tipo VDW apresentam-se de forma:
- Nas convencionais vem apenas o número;
- Nas Flexo File acompanha um F escrito ao lado do número.
*TIPO NÍQUEL-TITÂNIO (NITI):
· Utilizada para canais que apresentam grande curvatura;
· A dentesplay identifica as suas limas de NITI com um quadrado com metade pintado e a outra metade sem pintar;
· Já as da VDW coloca apenas um N ao lado e o calibre da lima.
SELEÇÃO DE CORES DAS LIMAS:
Cada lima possui uma cor que é responsável por representar seu calibre. Independente da marca a cor será sempre a mesma.
- LIMAS DE SÉRIES ESPECIAIS:
 Diâmetro Cor
· 6 mm ----- Rosa;O Diâmetro aumenta de 2 em 2 mm.
· 8 mm ----- Cinza;
· 10 mm ----- Roxa.
- LIMAS DE PPRIMEIRA SÉRIE:
 Diâmetro Cor
· 15 mm ----- Branca;
· 20 mm ----- Amarela;O diâmetro aumenta de 5 em 5 mm.
· 25 mm ----- Vermelha;
· 30 mm ----- Azul;
· 35 mm ----- Verde;
· 40 mm ----- Preta.
- LIMAS DE SEGUNDA SÉRIE:
 Diâmetro Cor
· 45 mm ------ Branca;O diâmetro aumenta de 5 em 5mm.
· 50 mm ------ Amarela;
· 55 mm ------ Vermelha;
· 60 mm ------ Azul;O diâmetro aumenta de 10 em 10 mm.
· 70 mm ------ Verde;
· 80 mm ------ Preta.
- LIMAS DE TERCEIRA SÉRIE:
 Diâmetro Cor
· 90 mm ------ Branca;· 100 mm ------ Amarela;O diâmetro aumenta de 10 em 10 mm.
· 110 mm ------ Vermelha;
· 120 mm ------ Azul;
· 130 mm ------ Verde;
· 140 mm ------ Preta.
OBS.: Diâmetro-calibre. Pode-se fazer perguntas do tipo: 
- Qual o calibre da lima vermelha de 1ª série? 25 mm;
- Qual o diâmetro da lima azul de 2ª série? 60 mm.
PARTES CONSTITUINTES DA LIMA:
1- Cabo ou haste de fixação;
2- Corpo;
3- Cursor/stop de borracha;
4- Intermediário;
5- Haste helicoidal;
6- Ponta ou guia de penetração.
OBS.: O cursor é móvel e tem como utilidade marcar a medida da lima.
 CORPO
COMPRIMENTOS DE LIMA:
A escolha da lima vai depender do tamanho do dente.
-Comprimentos:
· 21 mm – Para dentes pequenos;
· 25 mm – Para dentes de tamanho intermediário;
· 31 mm – Para dentes grandes- ex.: Caninos.
- Deve-se sempre utilizar a lima de comprimento mais próximo ao dente. A lima escolhida deve ser maior que o dente, ex: dente mede 23 mm a lima escolhia é de 25 mm, dente medindo 19 mm a lima é de 21 mm, dente com 20 mm usa a lima de 31 mm.
Lembrete: Independente do comprimento da lima a parte ativa será sempre de 16 mm. Sendo assim o comprimento que muda no corpo da lima é apenas o comprimento intermediário.
DIÂMETRO/CALIBRE DAS LIMAS:
- É importante antes de tudo entender que a lima por exemplo 30 tem esse 30 como um “nome”, pois a sua ponta ativa mede 0,30 mm de diâmetro ou 30 centésimos de milímetro;
- Então, a ponta de uma lima é seu D0, sendo assim, o D0 de uma lima 30 é D0=30 mm;
- Já para calcular por exemplo o D3 é necessário entender o conceito de conicidade;
- Conicidade: É o quanto aumenta o diâmetro em milímetros a cada milímetro de comprimento, partindo da ponta em direção ao intermediário ou cabo do instrumento;
- A cada milímetro de comprimento em direção ao cabo do instrumento aumenta-se 0,02 mm de diâmetro em relação à medida, em diâmetro, da ponta da lima.
- 0,02 então é chamado de conicidade;				
- Como calcular o D3 da lima 30? Se na ponta (D0) tem 30 mm de diâmetro, na haste helicoidal, a 3 mm da ponta- é só multiplicar 0,02 por 3 e somar o valor a 0,30 mm da ponta (D0), que dará D3=0,36 mm;
- O que seria o D16? Seria o valor em milímetros do diâmetro do local onde, na lima, acaba a haste helicoidal;
- Há outros valores de conicidade que são: 0,04;0,06.
OBS.: Qual o D4 da lima azul de primeira série?
*A lima azul de primeira série é a lima 30;
*O D0 é 0,30 mm;
*D4= 0,02 + 0,02 + 0,02 + 0,02= 0,08 mm;
*D4= 0,30 + 0,08= 0.38 mm.
OBS.: O D5 da lima 50 equivale ao D0 de qual lima?
*D0 da lima 50 = 0,50 mm;
*Então: 0,02 + 0,02 + 0,02 + 0,02 + 0,02 = 0,10 ------ 0,50 + 0,10 = 0,60 mm
*Equivale a lima 60 que é a lima azul de segunda série.
LIMAS DO TIPO H:
- Tem grande poder de corte, cortam mais que as do tipo K;
- São limas manuais;
- São feitas de aço inoxidável – Utilizadas de raízes mais retas;
- Ou de Níquel-Titânio – Para raízes mais curvas;
- Servem para retirar a polpa viva ou bactérias quando a polpa estiver morta;
- São classificadas da mesma forma das limas K, através de cores, calibres e séries);
- Sendo importante ressaltar que não existem séries especiais para as limas H;
- São pouco utilizadas.
BROCAS DE GATES-GLIDDEN (GG):
- São usadas em baixa rotação;
- Fazem o mesmo trabalho das limas do tipo K que são de alargar o canal;
- A ponta ativa da brica GG equivale a uma lima:
· GG1 ------ 50
· GG2 ------ 70Aumentam de 20 em 20.
· GG3 ------ 90
· GG4 ------ 110
· GG5 ------ 130
· GG6 ------ 150
- As brocas de GG tem uma ponta em forma de chama;
- Há outra broca chamada largo que é semelhante com a GG, tem numeração igual, mas sua ponta tem formato cilíndrico;
- A numeração da GG está evidenciada no cabo da broca por pequenos traços;
- O uso dessas brocas têm a vantagem de agilizar o processo de alargamento dos canais;
- Outra vantagem é a de que se a broca fraturar durante o uso, a fratura será próxima ao cabo, facilitando sua remoção do canal.
OBS.: *Em termos de lima, pode-se, antes de usá-las, se for uma K convencional, fazer um pré-curvamento nesta, semelhante a do canal, para que a lima se adapte melhor;
*Quando se utiliza limas que não conseguem fazer curvaturas, estas vão se desviar do canal anatômico nos terços cervical e médio, provocando o que chamamos de degrau;
*O zip é um desvio (degrau) que acontece no terço apical da raiz.
MOVIMENTOS COM A LIMA:
MOVIMENTO DE CATETERISMO:
- Feito no inicio do tratamento de canal;
1- penetração (simultânea ao movimento oscilatório);
2-Movimento oscilatório – Enquanto penetra gira-se a lima ¼ de volta pra esquerda e ¼ de volta pra direita.
MOVIMENTO DE LIMAGEM:
- Feito com limas do tipo H;
1-Penetra até o ponto em que houver resistência;
2-Em seguida, tração com pressão lateral contra as paredes, raspando-as;
- Não são movimentos simultâneos.
MOVMENTO DE ALARGAMENTO:
- 2º movimento mais utilizado na endodontia;
1-Penetração inicial até sentir resistência;
2-Em seguida, girar (horário) ¼ a ½ de volta;
3-Em seguida, fazer tração passiva, mas sem raspar a lima contra as paredes. Após limpa a ponta e recomeça.
MOVIMENTO E ALARGAMENTO E LIMAGEM:
1-Penetração até sentir resistência;
2-Fazer rotação à direita (1/4 de volta);
3-Fazer rotação à esquerda (anti-horário) com pressão apical.
ISOLAMENTO ABSOLUTO PARA ENDODONTIA:
- Isolamento é necessário num ato cirúrgico, pois possibilita uma menor infiltração nos canais dentinários;
- É impossível pensar no tratamento endodôntico sem a utilização de isolamento absoluto;
- Portanto, isolar promove proteção do paciente dentro dos princípios de assepsia cirúrgica, proporcionando também melhores condições de trabalho para profissional.
VANTAGENS DO ISOLAMENTO:
· Manutenção da cadeia assepca em todas as fases do tratamento;
· Evita acidentes, como: aspiração ou ingestão de instrumentos ou substâncias endodônticas;
· Retração e proteção dos tecidos moles diminuição das infecções cruzadas;
· Campo operatório limpo, seco e melhor visualização do campo operatório;
· Aumenta eficiência e produtividade;
· Diminui a fadiga do profissional e o tempo clínico;
· Maior segurança para o profissional e paciente.
MATERIAIS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS NO ISOLAMENTO ABSOLUTO:
· Lençol de borracha;
· Pinça perfuradora;
· Arcos;
· Pinça porta-grampo;
· Grampos.
LENÇOL DE BORRACHA:
Disponível em: 
- Rolos;13 X 13 cm; 15 X 15 cm.
- Pré-cortados.
- Para pacientes alérgicos deve-se usar os antialérgicos à base de silicone ou borracha sintética não derivado do látex.
ESPESSURA DO LENÇOL:
· Fino: 0,13/ 0,18 mm ------ evitar;
· Médio: 0,18/ 0,23 mm ------ Ideal;
· Grosso: 0,23/ 0,29 mm Evitar, pois oferecem mais resistência e retração dos tecidos moles.
· Extra-grosso: 0,29/ 0,34 mm 
· Extra-grosso especial 0,34/ 0,39 mm
PINÇA PERFURADORA:
- Para perfurar o lençol de borracha;
- As perfurações são grampadas de acordo com cada grupo dentário;
OBS.:* Na endodontia o ideal é isolar apenas o dente que será tratado;
*O furo para grampos sem asa deve ser sempre o maior, exemplo os furos para molares com grampos, portanto.
TIPOS DE ARCOS:
- Ostby ---- mais comuns;
- Young ---- jamais deve-se usar o de metal, tem de plástico também;
- Jon (dobrável) ---- bom para tratamento endodôntico em dentes posteriores, pois facilita nas radiografias.
PINÇA PORTA-GRAMPO:
Modelos:
- Palmer (reta) ---- Fácil manuseio, são mais utilizadas;
- Brewer (angulada)
A pinça deve permitir a colocação adequada dos grampos nos variados grupos dentários.
MODELOS:
- Quanta a forma: 
· Com asa;
· Sem asa;
- Quanto a finalidade:
· Convencionais;
· Especiais ---- Para casos em que os convencionais não resolvem;
- Partes constituintes do grampo:
LÂMINA DE ANCORAGEM
ASA LATERAL
ACETA (ASA MEDIAL)
ORIFÍCIO
ARCO
TIPOS E INDICAÇÕES:
- Convencionais com asa:
· 200 a 205 ---- Molares;
· 206 a 209 ---- Pré-molares;
· 2010,211 ---- Dentes incisivos e caninos.
- Especiais sem asa:
· W8A, 8A, 14, 14ª ---- Molares parcialmente erupcionados;
· 212 ---- Retração gengival em incisivos;
· 26 e 28 ---- Molares com pouca retenção;
· 22 e 27 ---- Pré-molares com pouca retenção.
OBS.: Grampos semasas devem ir, na técnica do isolamento, primeiro que os outros componentes.
- Outros especiais:
Para dentes com coroas clínicas pequenas, expulsivas ou diâmetro cervical pequeno:
· 00, 1, 1A, 2 ---- Dentes anteriores (superiores e inferiores);
· 1, 1A, 2 ---- Pré-molares;
· 12A, 13A ---- Molares.
DISPOSITIVOS AUXILIARES:
· Caneta esferográficas;
· Tesoura;
· Tira de lixa de aço;
· Glicerina ou vaselina;
· Cunha plástica ou de madeira;
· Sugador de saliva;
· Pontas de aspiração;
· Espátula de Hollemback;
· Fio dental;
· Cianoacrilato de metila (cola adesiva);INDISPENSÁVEIS 
· Top dam
OBS.:
- Usar o microbrush para usar a cola;
- A cola é utilizada assim como o top dam para selar o isolamento, colocando o lençol à superfície do dente;
- O top dam sela através da polimerização, e sua utilização ideal e quando, após o isolamento, algumas áreas continuam expostas, entre o dente e o lençol;
- Já a cola, serve mais quando se quer manter apenas uma área do lençol aderida ao dente.
MOMENTO DE REALIZAÇÃO DO ISOLAMENTO ABSOLUTO:
· Na primeira sessão --- Após “cair no vazio”, o que evita erros ou perfurações durante o acesso;
· Nas sessões posteriores --- Após a anestesia e antes da remoção do isolamento provisório.
ETAPAS PRÉVIAS PARA ISOLAMENTO ABSOLUTO:
- Avaliação periodontal;
- Avaliação de fatores individuais do paciente (pacientes alérgicos, por exemplo);
- Controle de agentes patológicos (bochechos com clorexidina);
- Remoção de biofilme bacteriano e de cálculo dental;
- Anestesia.
1- PREPARO DO DENTE:
· Remoção total de tecido dentário cariado e restaurações mal adaptada ou com recidiva de cárie;
· Arredondamento de pontas e arestas cortantes;
· Avaliação do espaço interproximal.
2-SELEÇÃO DO GRAMPO:
· De acordo com o grupo dental e características do dente a ser isolado;
· Grampo preso ao fio dental.
PREPARO PARA O LENÇOL DE BORRACHA:
- Lençol simetricamente distribuído no arco;
- Marcação no lençol de borracha;
- Para dentes superiores posteriores: Furo acima do centro do lençol;
- Para entes anteriores superiores e inferiores; Furo bem no meio do lençol;
- Para dentes posteriores inferiores: Furo abaixo do centro do lençol.
TÉCNICAS DE COLOCAÇÃO DO ISOLAMENTO ABSOLUTO:
- Na endodontia o ideal é que se isole apenas o dente que for passar pelo tratamento, porém nem sempre isso é possível.
- TÉCNICAS:
1- Colocação simultânea. Levar o grampo, lençol e arco de uma vez só. É a técnica mais comum;
2- Lençol e arco depois o grampo. Lençol é passado nas interproximais com o fio dental. É mais fácil quando se trabalha a 4 mãos. Considerada uma boa técnica para dentes anteriores;
3- Grampo primeiro/depois lençol e arco juntos. Geralmente em dentes posteriores em grampos sem asa. Distende-se o furo do lençol para envolver o dente. Grampo de distal para mesial.
- As técnicas vão depender das particularidades do caso e de preferência do profissional.
CORRETA COLOCAÇÃO DO GRAMPO:
- O grampo deve estar abaixo da máxima amplitude dentária --- bem adaptada à cervical;
- Deve haver 4 pontos de contato do grampo com o dente, proporcionando estabilidade;
- O grampo não deve ser colocado na margem gengival. Para não machucar a gengiva.
OBS.: O arco deve ser colocado sempre para a distal.
PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES:
- Alívio da borracha das aletas do grampo (evita infiltração de saliva);
- Acomodar o lençol nos espaços interproximais;
- Acomodar o dique de modo que haja alívio de bochechas e lábios.
DESINFECÇÃO DO CAMPO OPERATÓRIO:
- Deve ser realizada sempre do centro para a periferia (dente-grampo-lençol);
- Deve ser feita sempre e que necessário, por exemplo, se o paciente precisar ir ao banheiro, mesmo como o isolamento absoluto, na volta, deve-se desinfectar outra vez.
- Como desinfectar:
· Hipoclorito de sódio 2,5%;
· Álcool iodado a 3% (é ruim porque mancha);
· Gel de clorexidina 2%.
SITUAÇÕES ATÍPICAS E DIFICULDADES NO ISOLAMENTO ABSOLUTO EM ENDODONTIA:
Fatores que podem dificultar a execução do isolamento:
· Abertura de boca reduzida. Como: trismo, desordens têmporo-mandibular);
· Dentes com envolvimento periodontal;
· Problemas anatômicos. Como: expulsividade de dentes parcialmente erupcionados;
· Dente com inclinação axial anormal;
· Perda extensa da estrutura dentária (cárie ou cavidades extensas);
· Dentes esplintados (próteses fixas ou tratamento ortodôntico);
· Hipertrofia gengival;
· Fatores psicológicos;
· Pacientes alérgicos.
- Sendo assim diante desses fatores, é importante realizar o planejamento do tratamento;
- Em caso de um dente extensamente destruído, será necessário a reconstrução coronária provisória ou mesmo uma cirurgia periodontal (aumento da coroa clínica);
- Quando mesmo com essas saídas apresentadas acima não houver como manter o isolamento, tem-se que realizar um isolamento em fenda ou em bloco, onde o grampo não fica no dente a ser tratado, mas sim à distância, em outro elemento dental.
ISOLAMENTO EM FENDA:
O isolamento em fenda pode ser utilizado em casos de;
- Dentes sem coroa;
- Dentes com traumatismo;
- Dentes mal-posicionados/apinhados;
- Dentes com ponte fixa, passando por tratamento ortodôntico.
PREPARO QUÍMICO – MECÂNICO (PQM):
- A técnica do cesmac é baseada, nos princípios, na técnica de Oregon.
PRINCÍPIOS TÉCNICOS BÁSICOS DA TÉCNICA DO CESMAC:
· Preparo descontaminação, a princípio, apenas do terço cervical e médio do canal;
· Só depois de finalizar o canal nos outros terços, e que será realizado o preparo do terço apical.
- VANTAGENS DA TÉCNICA:
· Melhor visualização;
· Prevenção contra degraus;
· Acesso fácil, tornando a lima efetiva no 1/3 apical;
· Evitar que o microorganismos presentes em maior quantidade nos terços cervical e médio passem para o terço apical. E o forame através da instrumentação.
OBS.: Estão em mais quantidade no terço cervical por conta da nutrição pela saliva.
FASES OPERATÓRIAS DA TÉCNICA DO CESMAC:
1- Exploração dos canais radiculares;
2- Pré-alargamento.
3- Preparo cervical e médio;
4- Preparo apical mais patência foraminal;
5- Escalonamento.
EXPLORAÇÃO DO CANAL RADICULAR:
-Serve para:
· Identificar a anatomia interna. Número e canais raticulares. É considerado o objetivo;
· Qual a direção dos canais;
· Qual o diâmetro dos canais;
· Verificar a presença de corpos estranhos nos canais:
- Pedaços de restaurações;
- Forramentos;
- Cálculo;
- Bolas de algodão.
· Ver a possibilidade de acesso à região apical;
· Movimento utilizado nessa fase é o cateterismo.
COMO REALIZAR ESTA ETAPA:
1- Realizar uma boa radiografia do dente a ser tratado;
2- Estabelecer medindo com uma régua ou compasso de ponta sega, o CAD (comprimento aparente do dente).
O QUE É O CAD:
- É distância que vai do ápice até a borda incisal (ateriores) e oclusal (posteriores) obtida medindo através da radiografia;
- Abre-se o compasso abraçando o ápice e borda incisal e, com o compasso aberto, mede-se essa abertura na régua.
EXEMPLO:
Suponha que o dente tenha 21 mm, então este valor será o seu CAD. Logo: CAD = 21 mm.
- Uma vez medido o CAD é a hora de explorar os canais;
- Essa exploração é realizada com uma lima de pequeno calibre (6 a 15 mm), levando o cursor da lima a um comprimento 1mm menor que o CAD;
- Neste novo valor é o CTEX (comprimento de trabalho de exploração), que é o valor do CAD menos 1. Essa diminuição de 1mm é o recuo de segurança, pois a radiografia possui distorções para mais ou para menos, e neste momento a lima não deve ultrapassar p forame.
EXEMPLO:
O CTEX nesse caso então seria 20 mm. CETEX=20 mm.
Movimento utilizado: Cateterismo.
OBS.: É importantíssimo registrar qual o ponto anatômico que servirá como referência externa. Exemplo: Se for molar, qual a cúspide que foi usada como referência externa, pois se a medida for tomada a partir de outra cúspide, o valor será outra.
SELEÇÃO DO ISNTRUMENTO APICAL INICIAL (IAI):
- Sempre devem ser limas e pequeno calibre para não levar muitos microorganismos dos terços cervicais/médio para o apical;
- Limas utilizadas para medir o CTEX:
*Da série especial:
· 6mm;
· 8 mm;
· 10 mm.
*Da primeira série:
· K – file 15 mm.
COMOFAZER A EXPLORAÇÃO DO CANAL RADICULAR PARA ENCONTRAR O CTEX?
1- Inundar a câmara pulpar com solução de hipoclorito de sódio à 2,5%, com a agulha de 10 ml com canhão roxo (20x0,55);
2- Penetração/oscilação (cateterismo) com a lima IAI (instrumento apical inicial).
PRÉ – ALARGAMENTO:
- Serve para preparar o terço cervical e médio para que, no passo seguinte, possa-se utilizar as bricas de gates;
- Ou seja o passo “2” prepara o canal para o passo “3”;
- O espaço correspondente no canal, aos terços cervical e médio, se chama CPT (comprimento provisório de trabalho);
- Ou seja, o CPT corresponde aos 2/3 do canal, que no nosso exemplo mede 21 mm no total (3/3);
- Logo, o CPT é 2/3 do CAD;
 - Então, o CPT é CAD dividido por 3 e multiplicado por 2;
EXEMPLO:
21/3 = 7 X 2 = 14 mm
CPT = 14 mm
OBS.: Se o CAD não for divisível por 3? O valor do CPT deve então ser sempre arredondado para mais.
- O CPT é a medida que estará disponível, nesta altura do processo, para trabalhar no canal (2/3 dele);
- O CPT será sempre o mesmo no passo 2 e 3.
COMO REALIZAR O PROCEDIMENTO:
1- Inundar à câmara pulpar com hipoclorito de sódio;
2- Pega uma lima de calibre acima à da IAI (ex: se a IAI for 15 mm, a lima seguinte será 20 mm) e trabalha com ela, alargando e limpando o canal no limite CPT;
3- Trabalhando com a lima 20 mm o canal vai se entupir de raspas de dentina, então é necessário desentupir o canal através de uma manobra chamada recaptulização, que consiste em desentupir o canal com a lima IAI no CTEX. Desentupir o canal quase até o forame.
4- Depois pega mais uma lima de calibre acima à anterior (seria 25 mm) e trabalha com ela no CPT;
5- Irrigação com hipoclorito;
6- Recapitulação no CTEX com a lima IAI;
7- Irrigação com hipoclorito;
8- Lâmina de 30 mm no CPT;
9- Recaptulação com a lima IAI no CETEX;
10- Lâmina de 35 mm no CPT;
11- Irrigação com hipoclorito;
12- Recapitulação com lâmina IAI no CETEX.
A cada vez que for aumentar de calibre tem que haver recapitulação;
- No pré – alargamento trabalhamos com 2 medidas:
· CPT --- Para limas que vão alargar o canal até 35 mm;
· CTEX --- Para recapitulação com a lima IAI para desentupir o canal.
- Movimento utilizado no pré – alargamento: Alargamento com rotação parcial:
* Penetra;
* Rotação horária (1/2 de volta pra direita);
* Tração passiva (puxa pra fora sem raspar).
OBS.: 
- Não é sempre que começaremos o pré – alargamento com a lima 15 mm. Podemos começar com a 6, 8 ou 10, mas o pré – alargamento é sempre só até a lima 35 mm.
- Por que devemos alargar, no pré – alargamento só até a lima 35 mm? Porque o passo 3 (alargamento) é iniciado com brocas de gates, que tem a ponta – guia do tamanho de uma lima 35. Por isso, o passo 2 (pré – alargamento) cria condições para que, a ponta – guia da broca de gates consiga penetrar no canal.
PREPARO CERVICAL E MÉDIO (ALARGAMENTO):
· Objetiva a ampliação dos terços cervical e médio para o preparo apical posterior;
· Este preparo é feito com brocas de gates, que tem como vantagem alargar o canal, no caso de uma gates 2, de 35 para 70 mm de uma só vez.
IMPORTANTE:
- Nos dentes com canais amplos, usamos a gates 5;
- Em dentes com canais constrictos não usamos a gates 5.
SEQUÊNCIA DE UTILIZAÇÃO DAS GATES:
- GG2 ---- Até o limite máximo do CPT;
- GG5 ---- Se o dente tiver canal amplo;
- GG4 ---- Maior broca que pode ser utilizada em canais constrictos;
- GG3.
OBS.: Gates 1 e 6 não são utilizadas. A 1 não utilizamos pois fratura com facilidade e a 6 por desgastar demais.
- Em dentes com canais amplos utilizamos as: 2, 5, 4,3. São eles:
· Incisivos superiores;
· Caninos superiores e inferiores;
· Pré – molares com 1 canal;
· Canal palatino do molar superior;
· Canal distal dos molares inferiores.
- Em dentes com canais constrictos utilizamos as: 2, 4, 3:
· Demais canais.
OBS.: 
- A broca gates 2 sempre será utilizada primeiro. Ela penetrará no pré – alargamento da lima 35 mm, até o limite CPT. As brocas jamais devem passar desse limite, nesse momento do preparo.
- Como utilizar a gates 2:
· Pega um cursor de lima e coloca na broca até o limite CPT;
· Ativa a broca, que deve entrar já rodando, até atingir o limite do cursor (CPT);
· Em seguida, irriga com hipoclorito;
· Em seguida recapitula até o CTEX.
- Depois da 2 utilizam as outras para amplitude do canal:
1- coloca a broca sem girar no canal;
2-Adapta o cursor no ponto de resistência (CPT) e meço na broca;
3-Aumentar 2 mm sobre a medida encontrada, e ativar a broca até chegar ao cursor e sai do canal com a broca girando.
- A 5, 4 e a 3 trabalham aumentando 2 mm de corte ativo.
IMPORTANTE: 
- As gates só podem trabalhar até o CPT;
- A sequência do uso das gates é:
· GG5 (Se puder usar);
· Irriga;
· Recapitula
· GG4;
· Irriga;
· Recapitula;
· GG3;
· Irriga;
· Recapitula.
ODONTOMETRIA:
- Serve para medir o verdadeiro comprimento do dente;
- Nesta fase, além de estabelecer o CRD (comprimento real do dente) e também o CT (comprimento de trabalho).
- O CT é igual ao CRT – 1 mm.
COMO REALIZAR A ODONTOMETRIA:
1- Inserir a lima IAI ou uma lima de calibre superior no CTEX;
2- Realizar radiografia periapical;
3- Com a radiografia em mãos, medir a distância entre a ponta da lima e o ápice radiográfico a fim de estabelecer o CRD.
- Usando o exemplo do CAD = 21 mm, o CTEX será 20 mm;
- Mede-se da ponta da lima até o ápice;
- Vamos imaginar que da ponta da lima ao ápice radiográfico há uma distância de 2 mm;
- Então o CRD será? Se a lima mede 20 mm e faltam 2 mm para o ápice, o CRD será 22 mm;
- O CT é calculando subtraindo 1 mm do CRD. CT = 21 mm.
 OBS.: Se a ponta da lima ultrapassou a ponta do ápice radiográfico deve-se subtrair do CRD.
PREPARO APICAL:
OBJETIVO:
- Confecção do batente apical --- arcabouço onde o cone de guta – percha ficará “travado” para não passar para o forame. Ou seja, se houver erro aqui, ou foi pela odontometria ou pela não confecção do batente que atrapalhará a obturação.
- Agora será preparada a parte apical do canal.
COMO REALIZAR O PREPARO APICAL:
1- Selecionar a lima M1 (que é a primeira lima que se adapta/ encontra resistência no CT);
- Essa lima deve chegar ao CT através do movimento de cateterismo;
- A lima para chegar no CT não pode ser com facilidade. Tem que encontrar resistência.
2- A partir da lima M1, deve-se aumentar 4 calibres e o último será o M2;
- A importância da M2 é o seu diâmetro que determinará o diâmetro do cone de guta – percha, que só conseguirá alcançar até o batente apical, não ultrapassando e garantindo adequada obturação;
- A cada aumento do calibre das limas até atingir a M2, deve-se irrigar e recapitular o canal com a lima IAI no CRD. Isso se chama potência foraminal, pois a lima IAI agora chega ao forame;
- Movimento utilizado no preparo apical --- movimento de alargamento e limagem. Mas o ideal é de forças balanceadas.
OBS.: Se os canais forem curvos deve-se:
· Usar limas de NITI;
· Pré – curvar as limas para evitar degraus na região apical (zip).
- Resultado da anatomia de canal após a realização do preparo apical:
Então:
*Nos 2/3 cervical e médio do canal, utilizamos a broca de GG (no CPT);
*No 1/3 apical utilizamos só as limas manuais.
ESCALONAMENTO:
- Da maneira que o canal ficou, o cone de guta – percha não conseguirá chegar no 1/3 apical;
- Objetivo de uniformizar o preparo do canal radicular deixando-o cônico e contínuo, amenizando a transição entre terço cervical, médio e apical, permitindo a passagem do cone.
COMO REALIZAR O ESCALONAMENTO:
- Usa-se 3 limas de calibres diferentes, aumentando o calibre e recuando na medida do canal;
- Cada lima trabalhará a 2 mm a menos que o comprimento em milímetros que alcança a lima anterior a ela, recuando o canal;
- Isso acaba por eliminar aquele estreitamento entre os terços cervical, médio e apical, deixando o diâmetro do canal uniforme.
FINALIZANDO O PQM COM A PARTE QUÍMICA:
1- Inundar o canal com EDTA, fazendo uso de seringa (removendo parte inorgânica da Smear Layer);
2- Agitar mecanicamente com a lima M2 durante 3 minutos, para que o EDTA não estagnando no canal;
3- Irrigação final comhipoclorito para remover o EDTA.
OBS.: O EDTA serve para remover as raspas de dentina para que nada oblitere os túbulos dentinários.
RESUMO DA TÉCNICA:
- EXPLORAÇÃO DO CANAL:
· Feito com limas de pequeno calibre até a metida do CTEX;
· Essas limas são chamadas de IAI.
- PRÉ – ALARGAMENTO:
· Feito, a princípio, com a lima seguinte a IAI até a #35, no limite do CPT;
· A cada troca de lima, irrigação e recapitulação de lima IAI no CTEX.
- PREPARO CERVICAL MÉDIO:
· Uso de brocas de Gates 2 no CPT;
· A depender do canal: amplo GG 5 e constrito GG 4;
· Finaliza-se o alargamento.
- ODONTOMETRIA:
· Uso de lima IAI no CTEX e radiografia;
· Mede-se a distância da ponta da lima ao ápice radiográfico;
· Descobre o CRD nessa relação entre a ponta da lima e o ápice da raiz.
· Se a lima estiver antes do ápice soma e depois subtrai;
· Descobre o CRD e com isso o CT, que é 1 mm a menos que o CRD.
- PREPARO APICAL:
· Descobrir a lima M1, a primeira que ficar presa no CT;
· Depois de descobrir a M1, aumenta 4 calibres, atingindo a lima M2, que será a última a ser utilizada no CT;
· Entre essas limas, usar a IAI no CRD.
- ESCALONAMENTE:
· Aumentar 1 calibre da M2, recuando 2 mm usando uma sequência de 3 limas acima da M2.
- FINALIZANDO:
· Enche-se o canal de EDTA;
· Pega-se acima M2 e agita a solução por 3 minutos.
- EXEMPLO DE QUESTÃO:
- Qual o calibre da segunda série do escalonamento e em qual medida de comprimento esta lima trabalhou.
- DENTE: 11;
- CAD: 23 mm;
- ODONTOMETRIA: Ultrapassou 1 mm do ápice a ponta da lima;
- M1 = #35;
- CTEX = 22 mm;
- CRD = 21 mm;
- CT = 20 mm;
- Se a M1 #35 a M2 será #55;
- Se a M2 #55, trabalhando a 20 mm, a primeira lima do escalonamento será #60, a segunda #70 e a terceira #80;
- Se a M2 trabalhou a 20 mm, a primeira lima do escalonamento trabalhou a 18 mm, já que cada lima do escalonamento recua-se 2 mm do CT, a segunda lima, portanto, trabalhou em 16 mm.
INSERÇÃO DA MEDICAÇÃO INTRACANAL:
INSERÇÃO DA MIC:
- Etapa da terapia que visa diminuir o processo inflamatório e a infecção do sistema dos canais radiculares;
- Objetiva melhorar condições imunológicas/inflamatórias da região periapical entre as sessões de tratamento endodôntico.
- Sinônimos:
· Curativo de demora;
· Curativo de espera;
· Curativo expectante.
ABORDAGENS:
- Em polpa viva --- inflamação ou outras situações --- Biopulpectomia --- todo tratamento em polpa viva;
- Em polpa necrosada --- presença de microorganismo --- necessidade maior de limpeza dos canais --- Necropulpectomia --- tratamento em dentes sem polpa/polpa morta/polpa necrosada.
TIPOS DE MIC:
· Corticosteróides – antibiótico: ostoporin usado emm biopulpectomia;
· Tricresolformalina – usada em necropulpectomia;
· Hidróxico de cálcio (pasta = pó + líquido):
- Atividade biologia – PMCC – Usado em necropulpectomia;
- Inerte – Sem ação anti-microbiana agregada – Usado em biopulpectomia.
· Ultracal – necropulpectomia;
· Pasta calen – biopulpectomia 
CORTICOSTERÓIDES – ANTIBIÓTICOS:
- Usamos o Ortoporin;
- O Ostoporin é composto por:
*Hidrocortisona (corticoesteróide);
*Sulfato de neomicina;
*Sulfato de polimixina B (antibiótico).
- O Ostoporin tem ação nos processos inflamatórios;
- Por isso seu uso é indicado em casos de inflamação em polpa vitais, ou seja, o tratamento a ser realizado será a Biopulpectomia;
- Indicado também em sessões de urgência e quando o PQM não estiver completo, um exemplo disso é a pulpite sintomática, quando o PQM não tem condições de ser realizado em uma só sessão;
- Tempo de permanência do Ostoporin no preparo é de 48/72 horas até 1 semana.
USO DO OSTOPORIN:
· Em um pote dappen estério aspira-se o conteúdo equivalente a 1 ml com a seringa de irrigação e preenchendo o preparo em seguida com a medicação;
· Em seguida coloca uma mecha de algodão na embocadura dos canais, protegendo-os, e sobre o algodão coloca-se o selamento provisório, que pode ser: IRM, CIV, porém o melhor para a endodontia é o cotosol que por não apresentar eugenol na sua composição, não mancha a estrutura dentária;
· Porém o cotosol é mais indicados para dentes anteriores, sendo preferível nos posteriores se forem em preparos menores;
· O selamento duplo é realizado pelo uso de mecha de algodão + material de selamento provisório;
· Pode-se acontecer casos de selamento triplo, que é: algodão + cotosol + IRM (para grandes destruições).
TRICRESOLFORMALINA:
- Indicada apenas em dentes despolpados e com PQM incompleto;
- Em casos de Necrosepulpectomia;
- Tem potencial carcinogênico/ mutagênico;
- A OMS, recomenda que o uso desse produto seja por um curto período;
- Do ponto de vista do controle de infecção, é uma medicação extremamente eficiente;
- Uma outra alternativa/recomendação para esse aso seria no lugar de colocar a tricresolformalina, deixar em uma solução irrigadora: hipoclorito de sódio e clorexidina a 2%;
- A tricresolformalina não pode ser utilizado em dentes com vitalidade, pois é muito agressivo aos tecidos vivos/ não – infectados da polpa/ tecido periapical.
USO DA TRICRESOLFORMALINA:
· Mecha de algodão deve ser embebido com tricresolformalina;
· Em seguida, remove-se o excesso da substância e sela-se com material restaurador;
· O excesso deve ser removido por conta do potencial agressivo de substância.
HIDRÓXIDO DE CÁLCIO:
- A melhor opção de MIC;
- É veiculada em forma de pasta;
- Só pode ser utilizada se o PQM estiver pronto, completo, concluído;
- Manipula-se para obter a pasta ou usa-se o que já vem pronto;
- Manipulando: pó de hidróxido de cálcio + líquido inerte ativo;
- As pastas que já estão prontas no mercado são:
*Pasta Calen (hidróxido de cálcio + propilenoglicol, veículo aquoso/viscoso inerte);
*Pasta Calen (Hidróxido de cálcio + PMCC);
- Quando o Hidróxido vier com veículo inerte --- o tubete será azul --- Será usado em biopulpectomia;
- Quando o Hidróxido vier associado com PMCC --- o tubete será vermelho --- será usado em necrosepulpectomia;
- PMCC é o paramonoclorofenolcanforado. Tem atividade antimicrobiana, eu agregado ao Hidróxido aumentará essa atividade. O HC também possuirá atividade antimicrobiana;
- A pasta calen deve ser usada com uma seringa ML (Mário Leonardo) e agulhas longas com diâmetros grandes, que devem ser lubrificada com glicerina antes do uso da pasta, facilitando a passagem da pasta pela agulha, sendo inserida 2 mm aquém do CT;
- O HC deve ser utilizado após o escalonamento e limpeza do canal com EDTA, removendo a Smear Layer;
- A remoção da Smear Layer é importante pois é necessário que o HC tenha contato com as paredes de canal e com os túbulos dentinários;
- A remoção da Smear Layer ajuda também na imbricação do material obturador.
SEQUÊNCIA DE HIDRÓXIDO DE CÁLCIO:
· Remoção da Smear Layer com EDTA 17% por 3 mm, sendo agitado na cavidade com instrumento na M2.
*O EDTA atua sobre os componentes inorgânicos da Smear Layer;
*A agitação serve para desfazer as bolhas de ar, favorecendo o contato do EDTA com paredes do canal;
· Lavagem do canal com Hipoclorito de sódio (agitando sobre microorganismos e dissolvendo componentes orgânicos, ajudando na remoção da Smear Layer);
· Secar o canal com cones de papel absorvente estéril de diâmetro igual ai instrumento M2;
· Com a placa de vidro estéril, espátula para cimente estéril e pó de hidróxido de cálcio P.A. (pró – análise) + veículo (soro fisiológico ou água destilada ou solução anestésica ou propilenoglocol);
· Manipula-se até obter pasta de textura semelhante ao creme dental;
· Para levar a pasta para o canal pode-se usar:
*Limas;
*Espirais lentullo;
*Compactadores de Mac Spadden.
PREECHENDO OS CANAIS RADICULARES COM:
- LIMAS:
· Selecionar lima um ou dois calibres abaixo da M2 – Para tornar fácil deixar a pasta no canal;
· Com a parte ativa, carregar a pasta, introduzindo-a até o CT;
· Pincelar as paredes de canal e remover o instrumento com movimento no sentido anti- horário --- Entrar no sentido horário, sair no sentido anti – horário, preenchendo o canal com a pasta;
· Realizar tudo isso até o canal estar bem preenchido pelo HC;
· Compactar a pasta com bolinha dealgodão estéril compatível com a embocadura do canal radicular;
· Limpar a câmara pulpar de possíveis excessos de HC, pois o HC é solúvel, gerando GAP infiltrações;
· Realizar selamento triplo (ou duplo a depender do tamanho do preparo):
*Algodão;
*Cotosol (ou cimpat);
*Materiais restauradores provisórios.
- ESPIRAL LENTULLO:
· Feito com caneta de baixa rotação;
- ULTRACAL (Ultradent):
· Pasta de Hidróxido de Cálcio associado com água destilada --- Não tem atividade anti – microbiana;
· Usada preferencialmente nas biopulpectomias já que seu veículo não tem atividade anti – microbiana;
· Uso de agulhas específicas – Naviti 29G.
OBTURAÇÃO DO CANAL RADICULAR:
Tríade do sucesso endodôntico:
· Limpeza;Possuem a mesma importância pois são interdependentes.
· Modelagem;
· Selamento.
FINLIZADES DA OBTURAÇÃO: