Pediatria - Respiratório

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Semiologia Pediátrica
Semiologia Respiratória:
ausculta
inspeção
percussão
palpação
· Inspeção:
O padrão respiratório normal durante o sono para um RN ou lactente a termo, nos primeiros meses de vida, é de uma respiração regular, algumas vezes com períodos de curtas pausas respiratórias – respiração periódica. 
A Frequência Respiratória deve ser contada durante pelo menos 1 minuto. O número de irpm varia de acordo com a idade da criança. 
A inspeção do aparelho respiratório pode ser dividida em estática e dinâmica. 
Na estática, observa-se a forma do tórax (expansão torácica durante a respiração): típico, tórax em peito de pombo, tórax em barril (DPOC), tórax em funil ou pectus escavatum (geralmente é só uma alteração anatômica)
	Observação: verifica lesão de pele, abaulamentos (encontrado em derrame pleural volumoso e enfisema obstrutivo) 
Na inspeção dinâmica avalia-se o ritmo respiratório, frequência respiratória e presença de esforços respiratórios.
	Observação: os esforços mais característicos são: retrações intercostais, batimentos de aletas nasais, retração de fúrcula e tiragem subcostal. 
O tipo respiratório da criança é diferenciado; o RN é um respirador bucal, havendo mais expansão abdominal do que torácica. Aos 3-7 anos, diminui a predominância do movimento abdominal; enquanto maiores de 7 anos, predomínio torácico. 
	Observação: frequência respiratória é importante por faixa etária – sinal mais sensível para dizer se a criança tem pneumonia ou não; a taquipneia aumenta a suspeita de pneumonia. Não quer dizer que toda criança com taquipneia apresenta pneumonia, logo, deve-se avaliar os sintomas no geral. 
	Frequência Respiratória normal, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS)
	De 0 a 2 meses
	Até 60irpm
	De 2 a 11 meses
	Até 50irpm
	De 12 meses a 5 anos
	Até 40irpm
	De 6 a 8 anos
	Até 30irpm
	Acima de 8 anos
	Até 20irpm
Taquipnéia: FR
Bradpnéia: FR
Apnéia: cessação da respiração por 20 segundos
Dispnéia: movimentos respiratórios difíceis
· Palpação:
À palpação, verifica e se confirma anormalidades observadas na inspeção, como edema e deformidades; além da posição da traqueia, frêmito toracovocal (famoso “33” – o ideal é sentir a vibração do ar tocando ao dedo, e comparando bilateralmente). 
Observação: a redução da vibração do frêmito indica um espessamento ou derrame pleural, além de enfisema. O aumento indica condensações pulmonares. 
Os desvios da traqueia podem evidenciar atelectasias (para o lado da lesão) ou derrames pleurais volumosos (para o lado contrário da lesão), porém, devem ser associados às alterações do frêmito e da ausculta.
Na palpação, tem-se a elasticidade e expansibilidade. 
Na elasticidade, avalia-se a diminuição (DPOC, tuberculose crônica e derrame pleural) e o aumento (raquitismo e pneumotórax). 
Na expansibilidade, avalia-se a diminuição bilateral (dor, redução da força muscular, intoxicação medicamentosa) ou unilateral (atelectasia, derrame pleural).
· Percussão:
Na percussão, coloca-se a falange distal e percute com a outra mão por cima do dedo colocado no tórax do paciente. O som ideal é claro e atimpânico. 
Nos processos em que há acúmulo de líquido ou secreção, ou ainda atelectasia ao nível parenquimal/pleural, geralmente ocorre diminuição da sonoridade (macicez sonora). 
A submacicez indica consolidação do parênquima pulmonar. O hipertimpanismo indica pneumotórax (faixa de ar no momento da percussão) ou hiperinsuflação (por corpo estranho ou asma). 
· Ausculta:
Por último, faz-se a ausculta em escada grega – comparação de um lado com outro, descendo sempre ipsilateral.
	Observação: ausculta contralateral desce ipsateral contralateral 
Inicialmente, observam-se a intensidade e característica do murmúrio broncovesicular bilateralmente, em áreas simétricas.
	Observação: uma área com diminuição do murmúrio vesicular pode ser resultante de hipoventilação por presença de secreção ou líquido alveolar e/ou pleural, hepatização ou atelectasia do parênquima, ou ainda, dissecção aérea ou pneumotórax.
Pode-se ouvir na ausculta pulmonar sons patológicos:
Ruídos adventícios: sibilos (sons agudos e contínuos, gerados pela passagem do ar em brônquios ou bronquíolos estreitados. É predominante na expiração) e roncos (sons mais graves, sugerem secreção em grandes vias aéreas, principalmente brônquios principais e traqueia). 
Estertores crepitantes: sons agudos, final da inspiração, curta duração – significa que apresenta líquido dentro dos alvéolos ou exsudato no alvéolo.
Estertores bolhosos: sons graves descontínuos, início da inspiração e em toda a expiração – abertura e fechamento das vias aéreas com secreção.
Gemência: dificuldade respiratório grave, geralmente no final da expiração. É produzido pela oclusão parcial das cordas vocais na fase expiratória. Apresenta longa duração, contínuo, e traduz uma tentativa do organismo de manter os alvéolos distendidos na expiração e melhorar a troca gasosa.
Estridor: som agudo, que indica obstáculo nas vias respiratórias superiores – obstrução parcial das vias respiratórias, como laringe, glote e traqueia. É um som inspiratório, de longa duração. 
Pneumonia na Infância:
· Epidemiologia
- média de 4-6 infecções respiratórias agudas (IRA) por ano
- 2-3% destas evoluem para pneumonia, porém: 80% das mortes por IRA ocorrem devido à pneumonia
- 3mi de mortes/ano por PNM em países em desenvolvimento
IRA Brasil:
- 1ª causa de internação 
- 2ª causa de óbito em <5 anos
- 3ª causa de mortalidade infantil
OMS (Brasil 1993):
- taxa de letalidade por PNM = 12,4% em pacientes <1 ano
MS (1999-2003):
- 80% das crianças internadas por PNM eram <5 anos
Os principais fatores de risco são: desnutrição, aglomerados urbanos, má condição sanitária e de higiene, baixa idade, baixo peso ao nascer, creche, sibilância recorrente, ausência de aleitamento materno e vacinação incompleta. 
· Apresentação clínica:
É difícil estabelecer diagnóstico etiológico das PAC. Seu curso clínico costuma ser semelhante para diversos agentes, as técnicas diagnósticas são, em geral, de baixa sensibilidade ou de custo e de difícil acesso à maioria dos serviços. 
Estudos apontam que os vírus são os principais agentes de PAC em crianças até 5 anos em países desenvolvidos (quanto jovem, maior a chance de ocorrência de doença por etiologia viral). O vírus sincicial respiratório (VSR) é o mais frequentemente encontrado.
Os agentes bacterianos, por outro lado, são os principais responsáveis pela maior gravidade e mortalidade por PAC na infância. O Streptococcus pneumoniae ou pneumococo é o principal agente bacteriano (além do Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus).
O quadro clínico da PAC pode variar com a idade da criança, o estado nutricional, a presença de doença de base e o agente etiológico. Os principais sintomas e sinais da PAC são: 
- febre, tosse, taquipneia e dispneia
	Observação: na criança com IRA, a FR deve ser sempre pesquisada visando o diagnóstico de PAC. Na ausência de sibilância, as crianças com tosse e FR elevada (taquipneia) devem ser classificadas como tendo PAC.
Crianças com PAC e tiragem subcostal são classificadas como portadoras de pneumonia grave, e aquelas com outros sinais de gravidade (cianose, desnutrição grave) são classificadas como portadoras de pneumonia grave.
- sinais de hipoxemia – falta de oxigênio: cianose labial, periférica, sinais de esforço respiratório
- sinais de toxemia – assepsia
- ausculta respiratória normal ou alterada:
	> redução do múrmuro vesicular 
	> sopro tubário
	> estertoração
	> sibilos
- frêmito toraco-vocal: aumentado na consolidação e diminuído no derrame pleural. 
	Observação: OMS – taquipneia como sinal de maior sensibilidade (77%) e especificidade (58%). 
Não se pode quantificar FR em pacientes com sibilos e indicar taquipneia – influência e possível erro diagnóstico. 
Na ausência de sibilância, a taquipneia define o caso como pneumonia (OMS):
	Frequência Respiratória normal, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS)
	De 0 a 2 meses
	Até 60irpm
	De 2 a 11meses
	Até 50irpm
	De 12 meses a 5 anos
	Até 40irpm
	De 6 a 8 anos
	Até 30irpm
	Acima de 8 anos
	Até 20irpm
· Classificação de gravidade de PNM – crianças entre 2m e 5 anos:
Observação: pneumonia muito grave é indicação para terapia intensiva.
Em RN inferiores à 2 meses, a indicação imediata é internação, independente da classificação de gravidade. 
· Diagnóstico:
O diagnóstico de PAC é eminentemente clínico, dispensando a realização de RX de tórax (OMS, e não na prática), que somente é recomendada nos casos graves que demandam internação.
· Investigação radiológica:
A OMS não indica uma investigação radiológica de rotina para diagnóstico de pneumonia. Somente é indicada para avaliar complicações ou falha terapêutica. O Consenso Brasileiro PNM 2007 + Tratado de Semiologia SBP + Sarah Long: a radiografia de tórax confirma o diagnóstico de pneumonia (grau de evidência A), avalia a extensão do processo, identifica complicações; logo, deve ser feita sempre que houver complicações. 
A investigação radiológica não tem utilidade no diagnóstico diferencial entre processos virais e bacterianos. Não deve ser solicitada para controle de cura de pneumonia adquirida na comunidade sem complicações. 
· Tratamento:
Apesar de a maioria das crianças com PAC poder ser tratada ambulatorialmente, deve ser indicada hospitalização nas seguintes situações: 
	 menores de 2 meses
	 presença de tiragem subcostal
	 convulsões 
	 sonolência excessiva
	 estridor em repouso
	 desnutrição grave
	 ausência de ingestão de líquidos
	 sinais de hipoxemia
	 falha na terapêutica ambulatorial
	 complicações radiológicas (derrame pleural, abscesso)
Geralmente, o tratamento da PAC é empírico – raro identificar sua etiologia antes da introdução da antibioticoterapia. 
Nos lactantes menores de 2 meses, os agentes mais frequentes são: Streptococcus, enterobactérias, Chlamydia, Staphylococcus aureus.
Em lactentes a partir de 2 meses até pré-escolares aos 5 anos, os VSR, parainfluenza, influenza, rinovírus são agentes frequentes de PAC. O pneumococo é o agente bacteriano mais frequente, inclusive nas PAC com derrame pleural. 
Na faixa etária de 2 meses a 5 anos, a maioria dos pacientes pode ser tratada com amoxicilina ambulatorial, recomendando-se a reavaliação após 48-72h. Entretanto, caso haja sinal de gravidade, é necessária hospitalização e administração de penicilina cristalina ou ampicilina. 
Além do uso de antimicrobianos, algumas recomendações são importantes: manter a alimentação adequada, particularmente o aleitamento materno, aumentar a oferta hídrica e manter as narinas desobstruídas
Rayane Araujo Cavadas