HISTÓRICO SAÚDE DA CRIANÇA HOSPITALAR

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HISTORICO DE ENFERMAGEM ( HOSPITALAR)
SAUDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE.
	1.0 – Identificação:
	Nome: Idade: D.N: 
	Nome da mãe: 
	Sexo: M ( ) F ( )
	Escolaridade: 
	Quarto/leito: 
	Diagnostico medico: 
	Posição da cça na família: 
	Data de internação: 
	
	1.1 –Dados Sócio-Economicos e Condiçõs de Moradia:
	
	Profissão da mãe/pai: Renda familiar: 
	Salários mínimos: 
	Casa: ( ) própria ( ) alugada ( ) cedida
	Água: encanada ( ) sim ( ) não – ( ) Casan ( ) poço ( ) ponteira ( ) cachoeira nascente
	Esgoto: ( ) sim ( ) fossa ( ) rede de esgoto- ( ) não ( ) rede pluvial ( ) céu aberto(vala)
	Energia elétrica: ( ) sim ( ) não – ( ) celesc ( ) rabicho
	Banheiro em casa: ( ) sim ( ) não Chuveiro: ( ) sim ( ) não
	N° de cômodos: n° de dormitórios: Animal domestico: ( ) sim ( ) não
	N° de pessoas que vivem na casa: N° de adultos: N° de crianças: 
	Outros dados importantes: 
 
	Comentários: 
	2.0 –Padrão de Manutenção de Saúde da Criança/Historia Familiar:
	Motivo da Internação: 
	Historia de Doença na Família: ( ) sim ( ) não Qual? Doença crônica: ( ) sim ( ) não Qual? 
 
	Alergia: ( ) sim ( ) não Qual? Submeteu a alguma cirurgia: ( ) sim ( ) não Qual ?
	Doença em tratamento: ( ) sim ( ) não Qual? Toma alguma medicação? ( ) sim ( ) não Qual? 
	Possui hábitos de risco na família? Quem?: ( ) tabagismo ( ) álcool ( ) drogas ( ) outros: 
	Condições de parto: ( ) normal ( ) cesária ( ) fórceps Local: ( ) hospitalar ( ) domiciliar
	IG: Intercorrências:
	Condições do nascimento:
	Comentários/ Alterações:
	2.1- Padrão Nutricional:
	Hábitos Alimentares: 
Tipo de alimento oferecido. Freqüência: Aceitação: 
	Usa Dieta Específica: 
	Via de administração:( )oral( )SNG/SNE( )parenteral( ) outras
	Variação de peso ultimo 6 meses: ( ) sim ( )não
	Ganhou peso: Perdeu Peso:
	Ingesta Hídrica: ( ) água ( )chá ( ) suco ( ) refrigerante ( ) copo ( ) mamadeira Quantidade: Aceitação: 
	Aleitamento materno: tempo: freqüência: Aceitação: 
	Avaliação Nutricão: Gráfico Peso ( )abaixo do esperado p/ idade( ) adequado p/idade ( ) acima do esperado p/idade
 Estatura : Gráfico Estatura ( )abaixo p/ a idade ( ) adequado p/ a idade ( ) acima do esperado p/ a idade
	Dentição: ( ) decídua ( ) permanentes 
Uso de chupeta ( )sim ( ) não Para dormir( ) Todo período( ) Uso de “cheirinho” sim ( ) não ( ) Qual?
	Mamadeira: Composição : Quantidade: Freqüência: Aceitação: 
	Comentários/ Alterações: 
	2.2 – Padrão de Eliminação:
	Hábitos Intestinais em casa ( n° de eliminações):
	Eliminações intestinais: ( ) normais ( ) constipação ( ) diarreia
	Características: ( ) pastosas ( ) semi pastosas ( ) semi pastosas com halo ( )semi liquida ( ) liquida ( ) endurecida
	Coloração: ( ) amarelo claro ( ) amarelo esverdeado ( )marrom ( ) outros
	Onde faz ( ) fraldas ( ) no penico ( ) no vaso ( ) controle esfincteriano: 
	Eliminações urinarias: ( ) normais ( ) disuria ( ) hematuria ( ) retenção ( ) incontinência ( ) SVD
	Coloração : ( ) amarelo claro ( ) amarelo escuro ( ) alaranjado
Enurese diurna ( )
	Comentários/ Alterações: 
	2.3- Padrão de Higiene:
	Hábitos de higiene: banho diário ( ) sim ( ) não N° de banhos /dia:
	Higiene do períneo (como): 
	Banhos de sol : Horário: Tempo de exposição: Freqüência: local:
	Comentários/ Alterações:
	2.4 Padrão de Sono e Repouso:
	N° horas de sono: Insônia: Sonolento: Com quem: 
	Características: ( ) Dorme bem ( ) Sono agitado ( ) Fala dormindo ( ) Range dentes ( )Sonambulismo ( )Medo de escuro
	Comentários/ Alterações:
	2.5- Padrão cognitivo-Perceptivo:
	Estado Atual: ( ) Orientado ( ) Confuso ( ) Ansioso ( ) Deprimido ( ) Nervoso ( ) Agitado ( )Tranqüilo ( ) Alerta ( )Ativo ( )Irritado ( ) Hipoativo
	Comunicação Verbal: ( ) Normal ( )Dificultada
	Audição; ( ) Normal ( ) Dificultada ( ) Surdez
	Visão: ( ) Normal ( ) òculos ( ) Dificultada
	Deambulação: ( ) Normal ( ) Dificultada
	DNPM: 
	Desempenho Escolar: 
	Desconforto/dor : ( ) Nenhum( ) Agudo ( ) Crônico Descrição: 
	Controle da dor: ( ) Sim ( ) Não Qual?
	Comentários/ Alterações:
	2.6 Padrão de atividades/Exercícios:
	Descrever hábitos diários: 
	Hábitos de lazer: 
	Capacidade de auto cuidado
	Independente
	Equip.Auxiliar
	Aux. De outros
	Aux. De pessoas e equip.
	Dependente
	Alimentação
	
	
	
	
	
	Eliminações
	
	
	
	
	
	Deambulação
	
	
	
	
	
	Mobilidade no leito
	
	
	
	
	
	2.7 – Padrão de tolerância Ao Estresse:
	Principais preocupações da família com relação à criança: 
	Comentários/ Alterações:
	2.8 – Padrão de Reprodutividade/ sexualidade:
	Mostrou curiosidade sexual: ( ) sim ( ) não Idade: Atitude dos pais:
	Recebeu educação sexual: Por quem? 
	ComentariosAlterações:
	2.9 – Padrão de Participação e Relacionamento:
	Prefere brincar só( ) ou com companheiro( ) Faz amigos com facilidade:( ) sim ( ) não
	As crianças com quem brinca são:( ) de sua idade ( ) mais novas ( ) mais velhas
	Quais os tipos de brinquedos preferidos: 
	Desinteressa-se logo pelos brinquedos: ( ) sim ( ) não
	Comentários/ Alterações:
	3.0 – Observação física:
	Altura cm peso: kg Avaliação do peso e da altura em relação a idade:
	Pc: Pt : 
	Temperatura: Cº Pulso: bpm P.A mmHg: 
	Alterações apresentadas:
	3.1 – Respiratório/Circulatório:
	Freqüência Respiratória: mrpm ( ) Estridor laríngeo ( )Batimento de asa de nariz ( ) dispneia ( ) tosse produtiva ( ) Traqueostomia. ( ) uso da musculatura acessória Quais:
	Secreção: ( ) Expectoração espontânea ( )Deglute expectoração ( ) Aspiração traqueal Descrição/quant: 
	Tórax: Descrever: 
	Lesões: Característica
	Ausculta pulmonar( ) MV Bilateralmente ( ) MV diminuído bilateralmente ( ) MV diminuído a D ( )MV diminuído a E ( ) Roncos ( ) Sibilos ( ) Estertor
	ComentariosAlterações:
	3.2 –Metabólico/Tegumentar:
	Crânio: 
	Cabelos: implantação: 
	Fontanelas: Anterior ( ) Plana ( ) Abaulada ( ) Deprimida ( )Fechada Posterior: ( ) Aberta ( ) Fechada
	Olhos: Coloração (esclera): 
	Boca:
	Lesões: ( ) nenhuma ( ) sim ( ) descrever/localizar:
	Higiene: 
	Condições dos dentes: ( ) íntegros ( ) fraturas( ) cáries 
	Amígdalas: Placas ( ) hiperemia( ) Outros:
	Frênulo: ( ) sim ( ) não
	Orelhas: implantação em relação aos olhos ( ) em nível ( ) abaixo ( )acima
	Pescoço:
	Linfonodos:
	Mobilidade :
	Alterações apresentadas:
	Tórax: 
	Ingurgitamento mamário: ( ) sim ( ) não Secreção: ( ) sim ( ) não
	Alterações apresentadas: 
	Abdome
	Aspecto: ( ) plano ( ) globoso ( ) Distendido ( ) doloroso a palpação ( ) rígido ( ) outros:
	RHA: ( ) presente ( ) ausente ( ) diminuído ( ) aumentado
	Lesões
	Aspecto do coto umbilical: 
	Região sacra: característica: ( ) integra ( ) com lesão 
	Alterações apresentadas:
	Pele- MMSS
	Cor ( ) dentro do limite normal ( ) pálida ( ) cianótica ( ) ictérica ( ) outras:
	Temperatura: ( ) dentro do limite normal ( ) quente ( ) fria 
	Turgor: ( ) dentro do limite normal ( ) diminuído
	Edema: ( ) não ( ) sim Descrever/localizar:
	Lesões( ) nenhuma ( ) sim descrever localizar
	Hematomas/Petéquias/Equimoses: ( ) nenhum ( ) sim Descrever/localizar:
	Vermelhidão: ( ) nenhum ( ) sim descrever /localizar
	Prurido: ( ) não ( ) sim descrever/ localizar
	Alterações apresentadas: 
	Pele- MMII:
	Cor: ( ) dentro do limite normal ( ) palia ( ) cianótica ( ) ictérica ( ) outras:
	Temperatura:( ) dentro do limite normal ( ) quente ( ) fria 
	Turgor: ( ) dentro do limite normal ( ) diminuído 
	Edema: ( )não ( ) sim Localizar/Descrever:
	Lesões: ( ) nenhuma ( ) sim Descrever /Localizar
	Hematomas/Petequias/Equimoses: ( ) nenhuma ( ) sim descrever/ localizar
	Vermelhidão: ( ) nenhum ( ) sim descrever /localizar
	Alterações apresentadas: 
	3.3 –Neurossensorial:
	Pupilas: ( ) isocoricas ( ) anisocoricas ( ) glasgow 
	RFM: direita ( ) presente ( ) ausente Esquerda: ( ) presente ( ) ausente 
	Olhos: secreção ( ) não ( ) sim descrever
	Reflexos observados: ( ) sucção ( ) preensão palmar e plantar ( ) babisnki ( ) Moro ( ) marca
	Alterações apresentadas:
	3.4 –Musculo Esquelético
	MMSS: Força ( ) bilateral ( ) fraquesa D/E ( ) Paralisia D/E 
	MMII: Força ( ) bilateral ( ) Fraquesa D/ ( ) Paralisia D/E
	Posição viciosa: descrever /Localizar
	Alterações /Comentários:
	3.5 – Genitais ( presença de secreção, hiperemia, edema; na genitália masculina observar bolsa escrotal)
	Alterações apresentadas:
	3.6 Cateteres
	Tipo/ localização:
	Características:
	4.0 – Plano Medico 
	Data: -
	Data: 
	Data: 
	Data: 
	Data:
	5.0 – Exames Laboratoriais:
	Data: 
	
	Data:
	Data:
	Teste do pezinho
	Data:
	6.0 Esquema de imunização: