Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Resumo de Insuficiência Cardíaca Descompensada 0 0 www.sanarflix.com.br Resumo Insuficiência Cardíaca Descompensada Resumo de Insuficiência Cardíaca Descompensada 1 1 www.sanarflix.com.br 1. Introdução A insuficiência cardíaca (IC) descompensada é um conjunto de sinais ou sintomas de agravamento de uma IC antiga ou nova. Cerca de 70% dos pacientes são internados por piora da IC crônica, 15% a 20% por um quadro inicial de IC, enquanto outros são admitidos por IC avançada ou em fase terminal refratária ao tratamento. A IC agudamente descompensada é uma condição ameaçadora à vida que, portanto, necessita de diagnóstico e tratamento imediatos e assertivos. 2. Etiologias A definição da etiologia é fundamental para o manejo adequado dos pacientes, observando a etiologia da IC e o acarretou na descompensação. As principais causas para IC descompensada são as seguintes: • Fatores relacionados ao tratamento do paciente: Não aderência ou falta de acesso ao tratamento farmacológico, abuso de sal e água, consumo de drogas (lícitas ou ilícitas); • Doença da artéria coronária: Síndrome Coronariana Aguda (SCA) incluindo infarto/isquemia do miocárdio, ruptura do septo ventricular; • Miocardite; • Síndromes valvares agudas: Regurgitação mitral/aórtica pós endocardite, ruptura de cordas de válvula mitral degenerativa, ruptura do musculo papilar isquêmico, dissecção da aorta, valva aórtica/mitral mecânica trombosada, ruptura ou perfuração de um folheto de prótese aórtica/mitral; • Doença valvular progressiva: Estenose da valva aórtica/mitral e regurgitação aórtica/mitral graves; • Estados cardiomiopáticos: Cardiomiopatia hipertrófica ou dilatada de início recente, mediada por taquicardia ou por estresse (Takotsubo); • Hipertensão descompensada: estenose da artéria renal bilateral; Resumo de Insuficiência Cardíaca Descompensada 2 2 www.sanarflix.com.br • Outros: anemia, descompensação de doença pulmonar obstrutiva crônica ou diabetes, cirurgia e complicações perioperatórias, disfunção tireoidiana, distúrbios hidroeletrolíticos, gravidez, lesão cerebrovascular, sepse. Frequentemente, a descompensação da IC crônica ocorre por conta de infecção, distúrbios de ritmo, hipertensão descompensada, não adesão medicamentosa e dieta. 3. Manifestações Clínicas Na maioria dos pacientes com IC crônica, a sintomatologia piora de maneira gradual ao longo de dias ou semanas. Em se tratando de uma IC nova, na minoria dos casos, a descompensação é a primeira apresentação da IC. Cerca de 50% dos pacientes com IC no hospital tem fração de ejeção (FE) preservada (FE do ventrículo esquerdo > 50%), e o restante tem FE reduzida (≤40%) ou intermediária (41 a 50%). De modo geral, os pacientes costumam apresentar combinações de sintomas como: dispneia, fadiga, sobrecarga de volume, hipotensão, disfunção de órgãos-alvo, ortopneia e dispneia paroxística noturna; estes últimos sintomas costumam ser mais específicos de descompensação de IC. Há seis perfis hemodinâmicos e clínicos de pacientes, estabelecidos pela Sociedade Europeia de Cardiologia, que podem coexistir num mesmo paciente: 1. Leve a moderada descompensação aguda da insuficiência cardíaca: Observada em pacientes com leves a moderados sinais de descompensação, não apresentando choque cardiogênico ou crise hipertensiva. Pode haver edema pulmonar. É mais comum ocorrer como descompensação da IC crônica. Os sintomas usuais são: dispneia progressiva, sintomas de congestão periférica/abdominal, noctúria e sintomas neurológicos. Além disso, os sinais físicos são, geralmente, variáveis de acordo com a Resumo de Insuficiência Cardíaca Descompensada 3 3 www.sanarflix.com.br gravidade, comumente, os pacientes apresentam sinais de congestão, como pressão venosa jugular alta, sinais de derrame pleural e edema de MMII. Ao exame cardíaco, pacientes com disfunção sistólica avançada exibem terceiro sinal cardíaco e batida apical lateralmente deslocada. Sopro de regurgitação mitral é audível quando há hipertrofia do ventrículo esquerdo e sopro de regurgitação tricúspide, se o ventrículo direito estiver sobrecarregado. A radiografia de tórax pode evidenciar cardiomegalia, além de derrame pleural e/ou edema intersticial pulmonar. 2. Síndrome hipertensiva de descompensação aguda da IC: Corresponde a 10% dos casos, é comum em pacientes com hipertensão descompensada. Caracterizada pelo aparecimento abrupto de sinais/sintomas de IC e por uma PA sistólica > 140 mmHg. Praticamente todos os pacientes tem fração de ejeção preservada. 3. Descompensação aguda da IC com edema pulmonar grave: Cerca de 15% dos pacientes apresentam edema pulmonar, porém, desse número, apenas cerca de 3% dos pacientes tem edema pulmonar grave, vale ressaltar que, o surgimento do edema geralmente está associado à PA elevada. Este quadro se caracteriza por uma sensação súbita e grave de sufocamento, taquidispneia, bem como o paciente não consegue falar frases completas. Há respiração ruidosa, sudorese profusa e a pele geralmente é fria, pálida e cianótica. Geralmente, a saturação de oxigênio é < 90% e a ausculta pulmonar evidencia roncos, sibilos e creptos nas bases que se estendem para os ápices a medida em que o edema pulmonar se agrava. À ausculta cardíaca, pode haver B3 e B4, além de sopros de regurgitação mitral/aórtica e de comunicação interventricular isquêmica. A radiografia de tórax pode mostrar cardiomegalia, redistribuição de sangue para zona superior, edema intersticial e alveolar. 4. Choque cardiogênico: Resumo de Insuficiência Cardíaca Descompensada 4 4 www.sanarflix.com.br A pressão arterial sistólica é geralmente < 90 mmHg e os sinais e sintomas característicos são: fadiga, alteração no estado mental, sinais de hipoperfusão (anormalidade de enzimas hepáticas ou azotemia pré-renal). O paciente pode ter taquipneia, taquicardia e extremidades frias/cianóticas com comprometimento da perfusão. Pode haver pressão de pulso diminuída e também pulsus alternans (pulso forte/normal alternando com pulso fraco durante ritmo sinusal normal), sinal raro e indicativo de disfunção grave do ventrículo esquerdo. Alguns pacientes podem apresentar choque oculto. Para identificá-lo, sugere-se a verificação do nível de lactato em pacientes com fraqueza acentuada e/ou perfusão incerta. Vale ressaltar, que o lactato no choque estará elevado, por isso a importância de investigar através do seu nível. Após excluir como causa do choque uma síndrome coronariana aguda, é importante fazer a ecocardiografia para excluir tamponamento cardíaco e caracterizar a função ventricular e integridade valvar. 5. IC de alto débito: É incomum e geralmente se caracteriza por extremidades quentes, congestão pulmonar, taquicardia e pressão de pulso ampla. Condições subjacentes a esse quadro são: anemia, tireotoxicose, insuficiência hepática avançada e condições esqueléticas. 6. IC direita: Deve-se excluir embolia pulmonar como causa aguda nesses casos. A IC direita ocorre comumente em pacientes com disfunção ventricular direita e doença pulmonar crônica, insuficiência tricúspide isolada grave, doença pulmonar obstrutiva crônica ou outras doenças crônicas. Resumo de Insuficiência Cardíaca Descompensada 5 5 www.sanarflix.com.br 4. Diagnóstico • Avaliação inicial da instabilidade cardiopulmonar: Essa avaliação deve incluir a gravidade da dispneia, o estado hemodinâmico, a frequência e o ritmo cardíacos. Sintomas de SCA devem ser avaliados com eletrocardiograma (ECG). • Pacientes com insuficiência respiratória e/ou choque: Os sinais de dispneia e/ou sinais de choque precisam de avaliação e tratamento imediatos. • Pacientes com SCA: A identificaçãoda SCA em pacientes com suspeita deve ser feita com ECG e teste de troponina (vale ressaltar que o aumento da troponina isoladamente não é suficiente para diagnosticar SCA, uma vez que pacientes com descompensação da IC comumente apresentam esse resultado de exame sem SCA). Além disso, em casos apropriados, deve-se encaminhar esses pacientes para cateterismo cardíaco com angiografia coronariana e avaliação hemodinâmica. Abordagem diagnóstica O diagnóstico de descompensação da IC deve ser feito a partir da anamnese e do exame físico juntamente com exames apropriados, como ECG, radiografia de tórax, biomarcadores como peptídeo natriurético cerebral (BNP) e N-terminal pro-BNP (NT- pro-BNP) e ecocardiografia com Doppler. Na radiografia de tórax, os achados podem variar desde redistribuição da trama vascular pulmonar até cardiomegalia e extensas marcas intersticiais bilateralmente. A presença de derrame pleural é frequente em pacientes com descompensação da IC crônica. Resumo de Insuficiência Cardíaca Descompensada 6 6 www.sanarflix.com.br A maioria dos pacientes com dispneia secundária à IC tem valores de BNP séricos acima de 400 pg/mL. Resultados de BNP < 100 pg/mL tornam improvável o diagnóstico de IC descompensada. No entanto, é valido ressaltar que comumente não é necessária a realização destes ou outros exames laboratoriais e, a espera desses resultados não devem retardar o tratamento. A ecocardiografia é usada em pacientes com IC recente e para aqueles com histórico prévio de IC em que há suspeita de alteração na função do coração. A Ultrassonografia pulmonar à beira do leito é uma outra opção de exame de imagem destinada à detecção de edema pulmonar em alguns serviços e, a presença de linhas B nesse exame pode ajudar no diagnóstico de descompensação da IC. Pacientes com IC crônica descompensada geralmente apresentam edema e dispneia aos esforços. Em casos em que o diagnóstico não é claro dessa forma é que se indica o uso de testes de biomarcadores, além do uso de cateterismo de Swan-Ganz. Este último também é útil em casos de pacientes com sintomatologia persistente a despeito do tratamento. A abordagem diagnóstica mais simples divide os pacientes com suspeita de descompensação da IC em três categorias: 1) Alta probabilidade: Pacientes com história prévia de IC: paciente com histórico prévio de IC e evidência de retenção de líquidos tem alta probabilidade diagnóstica; Pacientes sem história prévia de IC: paciente sem histórico prévio de IC com ortopneia de início recente, pressão jugular elevada e achados típicos de edema pulmonar, sem febre, tem alta probabilidade de diagnóstica de descompensação da IC. 2) Probabilidade intermediária: Pacientes com dispneia sem histórico de IC, com doença cardíaca conhecida, fatores de risco (doença coronariana, valvopatia, HAS ou DM) ou, ainda, aqueles que apresentam anormalidades ao ECG, sem evidências de edema pulmonar, são classificados como Resumo de Insuficiência Cardíaca Descompensada 7 7 www.sanarflix.com.br probabilidade intermediária. Nesses casos, pode ser útil solicitar biomarcadores e ecocardiografia. 3) Baixa probabilidade: Classifica-se como baixa probabilidade aqueles pacientes com dispneia sem evidências de doença cardíaca e apresentam outra explicação para sua sintomatologia, como doença pulmonar. 5. Categorias Clínicas As categorias clínicas do paciente com insuficiência cardíaca descompensada incluem os seguintes perfis de acordo com a perfusão e nível de congestão: • Quente e úmido: grupo mais comum, os pacientes apresentam Pressão Arterial Sistólica (PAS) normal ou acentuadamente elevada; • Frio e úmido: inclui a maioria dos pacientes com choque cardiogênico e síndrome de baixo debito cardíaco. Tem maior risco de morte e necessidade transplante cardíaco. 6. Diagnósticos Diferenciais É importante excluir outras doenças em casos de pacientes com súbita dispneia associada, ou não, a desconforto torácico ou histórico de cardiopatia. Nesse contexto, outros possíveis diagnósticos diferenciais são: embolia pulmonar, infecções pulmonares, exacerbação de asma/DPOC e edema pulmonar não cardiogênico. Além disso, a maioria dos diagnósticos diferenciais de IC descompensada também pode ser fator precipitante do próprio quadro clínico. Resumo de Insuficiência Cardíaca Descompensada 8 8 www.sanarflix.com.br 7. Tratamento A abordagem do paciente com IC descompensada deve levar em consideração o grau e tipo da descompensação do paciente, bem como sua PA inicial. Para isso, é possível utilizar a classificação abaixo (imagem) como forma de direcionar o manejo inicial para o quadro clínico apresentado. É recomendada a hospitalização de pacientes com IC aguda descompensada em casos de evidências de descompensação (hipotensão, piora da função renal ou alterações do estado mental), dispneia em repouso (ou taquipneia em repouso ou SatO2 < 90%), arritmias com instabilidade hemodinâmica ou SCA. A monitorização de pacientes hospitalizados com IC descompensada deve ter: dados vitais diários do paciente (incluindo avaliação da PA em ortostase) e pelo menos monitorização diária de peso (medida mais eficaz para a documentação da diurese efetiva do paciente), ingesta e liberação hídrica, sinais e sintomas de congestão, exames de ureia, creatinina, eletrólitos e SatO2 até estabilização. Testes de rotina devem incluir glicemia, troponina, hemograma e RNI (caso o paciente esteja em uso de Varfarina). Frequentemente, há indicação também de análise da função hepática, sumário de urina e gasometria arterial. Para guiar a terapia e/ou classificar a base cardíaca da dispneia, pode-se solicitar valores de BNP ou NT-pro-BNP. Figura 1- Classificação em perfil clínico e hemodinâmico dos pacientes com IC. FONTE: HC, FMRP-USP Ribeirão Preto. Insuficiência cardíaca agudamente descompensada na sala de urgência. Resumo de Insuficiência Cardíaca Descompensada 9 9 www.sanarflix.com.br Além disso, por pelo menos 24 a 48 horas, deve-se manter a monitorização por telemetria. Objetivos do tratamento: Os objetivos do tratamento da IC crônica descompensada devem ser: melhora dos sintomas, restauração da oxigenação normal, identificação da etiologia e de fatores precipitantes da descompensação, identificação de pacientes que podem beneficiar-se de uma terapia de revascularização ou ressincronização, identificar risco de tromboembolismo pulmonar e necessidade de uso de terapia anticoagulante, além de orientar os pacientes sobre a IC. Levando em consideração a classificação apresentada acima, é possível propor algumas abordagens terapêuticas com o intuito de viabilizar condutas mais assertivas, uma vez que a IC descompensada é uma situação ameaçadora à vida. PERFIL DO PACIENTE TRATAMENTO RECOMENDADO A: quente e seco (sem congestão e boa perfusão periférica) • A maioria dos pacientes não necessitará de internação, devendo-se avaliar os medicamentos para IC, considerar diagnósticos diferenciais e tratar fato precipitante da descompensação. B: quente e congesto (congestão com boa perfusão periférica) • Devido à congestão, os diuréticos são a primeira escolha, podendo optar por diuréticos de alça (ação venodilatadora imediata) e, caso seja insuficiente, é possível associar com diurético tiazídico e espironolactona; • Vasodilatadores podem ser usados para a redução da pré/pós-carga (IECA, BRA, hidralazina ou isossorbida). C: frio e congesto (congestão com alteração da perfusão periférica) • Sugere-se retirar IECA e betabloqueadores, sobretudo, nos pacientes com hipotensão sintomática; • É possível fazer uso de diuréticos de alça e caso a hipotensão não seja grave, alguns pacientes beneficiam-se de vasodilatadores; Resumo de Insuficiência Cardíaca Descompensada 1010 www.sanarflix.com.br • Em caso de choque cardiogênico ou sinais de hipoperfusão tecidual, considera-se o uso de inotrópicos; • Manter PAM alvo de 65 mmHg. L: frio e seco (sem congestão, mas com alteração de perfusão periférica) • Reflete um grupo pequeno de pacientes, inclusive, devido abuso de diuréticos, a maioria está hipovolêmica, logo, reposição volêmica costuma ser suficiente no tratamento; • Em casos em que não há resposta com a reposição é possível uso de inotrópicos conforme necessidade. • Disfunção sistólica versus diastólica As terapias iniciais da descompensação são semelhantes na IC sistólica e diastólica e incluem: avaliação da diurese, oxigênio suplementar, ventilação assistida e terapia vasodilatadora em pacientes selecionados. No entanto, em pacientes com disfunção sistólica (fração de ejeção < 40% do VE), não se deve utilizar IECA ou betabloqueadores. Caso sejam usados, o mesmo deve ser feito com cautela. Por outro lado, pacientes com disfunção diastólica precisam de controle da taquicardia e hipertensão e nestes pacientes com função sistólica preservada os agentes inotrópicos são contraindicados. • Gestão da arritmia Arritmias podem aparecer em associação com o edema pulmonar. Em casos de fibrilação atrial (FA), arritmia comum, geralmente é difícil determinar se a mesma é causa ou resultado da descompensação. Em alguns pacientes, o tratamento do edema pulmonar leva a diminuição da frequência ventricular ou reversão espontânea da arritmia. Se a FA persistir, o tratamento deve ser o mesmo de FA em outras situações. Inicialmente, prefere-se utilizar uma estratégia de controle da frequência cardíaca e, em seguida, é possível administrar formulações intravenosas de curta duração de betabloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio não di- Resumo de Insuficiência Cardíaca Descompensada 11 11 www.sanarflix.com.br hidropiridínicos. Vale ressaltar que, a digoxina pode ser útil nesse cenário, bem como a amiodarona. Se a FA estiver associada à hipotensão ou choque cardiogênico, se for a causa do edema pulmonar ou caso esteja associada à isquemia, deve-se considerar a restauração do ritmo sinusal. Em casos de taquicardia ventricular é necessária a cardioversão elétrica ou desfibrilação imediata por ser uma causa de alta letalidade em pacientes com IC descompensada. Caso a arritmia recorra após essa reversão, deve-se usar antiarrítmicos como a amiodarona. Se a arritmia existente for fibrilação ventricular, é indicada reanimação imediata. • Hipertensão renovascular Em alguns pacientes com hipertensão renovascular, ocorre descompensação recorrente da IC e/ou edema pulmonar súbito. Chama-se síndrome de Pickering a junção de estenose da artéria renal bilateral com edema pulmonar. Pacientes com essa síndrome em associação com IC descompensada devem ser tratados a partir de controle pressórico e diurese. Em casos de pacientes euvolêmicos ou desidratados, deve-se evitar a diurese e é preferível o uso de nitratos para redução da pré-carga. Os estudos disponíveis acerca da revascularização como terapêutica para esses casos são limitados. 8. Prognóstico Uma estratégia para determinar o prognóstico desses pacientes é a creatinina > 1,5 mg/dL e PAS < 115 mmHg, de modo que, os pacientes com ambos os achados apresentam mortalidade > 60%. Fatores como perda de peso, sinais clínicos de melhora da congestão e aumento da albumina ou hemoglobina são provavelmente reflexo do grau de diurese do paciente. Este grau de diurese é o principal fator identificado como preditor de resultados positivos a curto prazo em pacientes com IC descompensada. Resumo de Insuficiência Cardíaca Descompensada 12 12 www.sanarflix.com.br 9. Alta Hospitalar Critérios para alta hospitalar incluem fatores desencadeantes da descompensação, obtenção de volume do paciente próximo ao ideal e terapia farmacológica, e transição para acompanhamento ambulatorial pós-alta. Assim, o planejamento da alta deve incluir detalhes de medicamentos (focando especialmente na adesão e ajuste de dose dos IECA/BRA e betabloqueador), restrição de sódio, acompanhamento precoce (dentro de uma semana após a alta), observação, monitorização do peso corporal, eletrólitos, ureia e creatinina séricas, além de encaminhamento para um acompanhamento formal da IC. Os diuréticos endovenosos usados no intra-hospitalar, visando melhorar o tratamento diurético ambulatorial, devem ser modificados para diuréticos orais dois ou mais dias antes da alta-hospitalar. Além disso, as vezes é necessário o reajuste da posologia desses medicamentos a nível ambulatorial uma vez que no ambiente doméstico os pacientes têm uma ingesta de sal e líquidos menos regulada. Referências Bibliográficas 1- Approach to acute decompensated heart failure in adults. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-decompensated-heart- failure-in- adults?search=heart%20failure%20decompensation&source=search_result&select edTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Acesso em 6 de junho de 2019; 2- Treatment of acute decompensated heart failure general considerations. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-decompensated- heart-failure-general- considerations?search=heart%20failure%20decompensation&topicRef=3497&sour ce=see_link Acesso em 6 de junho de 2019. 3- Medicina de Emergência: abordagem prática. Capítulo 39: Insuficiência cardíaca descompensada.13ª edição. Manole, 2019. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-decompensated-heart-failure-in-adults?search=heart%20failure%20decompensation&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-decompensated-heart-failure-in-adults?search=heart%20failure%20decompensation&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-decompensated-heart-failure-in-adults?search=heart%20failure%20decompensation&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-decompensated-heart-failure-in-adults?search=heart%20failure%20decompensation&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-decompensated-heart-failure-general-considerations?search=heart%20failure%20decompensation&topicRef=3497&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-decompensated-heart-failure-general-considerations?search=heart%20failure%20decompensation&topicRef=3497&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-decompensated-heart-failure-general-considerations?search=heart%20failure%20decompensation&topicRef=3497&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-decompensated-heart-failure-general-considerations?search=heart%20failure%20decompensation&topicRef=3497&source=see_link Resumo de Insuficiência Cardíaca Descompensada 13 13 www.sanarflix.com.br .
Compartilhar