ANESTESIOLOGIA

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Anestésicos locais
LIDOCAINA
É o anestésico local mais empregado em todo o mundo é considerado padrão! Seu início de ação é de 2-4 min.
Quando associada a um vasoconstritor, proporciona entre 40-60min de anestesia pulpar, já em tecidos moles sua ação anestésica pode permanecer de 120-150min
Metabolizada pelo fígado e eliminada pelo rim.
MEPIVACAINA 
Sua potência anestésica é similar a lidocaína. Seu início de ação é de 1,5-2min.
Metabolizada pelo fígado e eliminada pelo rim
PRILOCAINA
A potência anestésica é similar à da lidocaína 
É metabolizada mais rapidamente do que a lidocaína, pelo fígado e pelos pulmões. Sendo eliminada pelo rim 
OBS: apesar de ela ser menos tóxica do que a lidocaína e a mepivacaina, em casos de sobredosagem produz o aumento dos níveis de metemoglobina no sangue. Por isso, é recomendado um maior cuidado no uso deste anestésico em pacientes com deficiência de oxigenação (portadores de anemias, alterações respiratórias ou cardiovasculares)
ARTICAINA
Tem rápido início de ação entre 1-2min e sua potência é 1,5x maior do que a lidocaína.
É metabolizada pelo fígado e pelo plasma sanguíneo. A sua metabolização é iniciada no plasma sanguíneo e por isso sua meia vida plasmática é mais curta em comparação com outros anestésicos, com isso há uma eliminação mais rápida pelo fígado, dessa forma, ela reúne características favoráveis para anestesia de crianças, adultos e portadores de disfunção hepática. 
BUPIVACAINA
A potência anestésica é 4x maior do que a lidocaína e por ser mais potente, sua cardiotoxidade também é 4x maior do que a lidocaína, e é por isso que é usada na concentração 0,5%.
Longa duração de ação, no bloqueio do n. alveolar inferior e lingual produz anestesia pulpar de 4hrs, já em tecidos moles 12hrs
Metabolizada pelo fígado e eliminada pelo rim 
OBS: não utilizar em crianças menores de 12 anos, pelo risco de lesão de mordedura do lábio, devido a sua longa ação anestésica
Doses máxima de sal anestésico: 
O volume máximo de uma solução anestésica local deve ser calculado em função de três parâmetros: concentração do anestésico na solução, doses máximas recomendadas e peso corporal do paciente. 
... Como calcular: 
Contraindicações para o uso de epinefrina: 
- Hipertensos (pressão sistólica maior que 160 mmHg ou diastólica maior que 100 mmHg)
- História de infarto agudo de miocárdio 
- Período menor que 6 meses de acidente vascular encefálico 
- Hipertireoidismos não controlado
- Angina do peito instável 
- Certos tipos de arritmias cardíacas 
- Insuficiência cardíaca congestiva não tratada ou não controlada
- História de alergia a sulfitos (comum em asmáticos)
- Usuários de droga ilícita 
Uso de solução anestésica em pacientes gestantes
Pacientes que são contraindicados para o uso de epinefrina, a prilocaina 3% com felipressina está indicada. Vale ressaltar, que não são todos os pacientes que possuem doença cardiovascular que são contraindicados! Pois, os efeitos da epinefrina na alteração da nossa pressão arterial pode resultar em pequena ou nenhuma alteração. 
Paciente ASA II com hipertensão estágio II:(pressão arterial atingindo níveis >160/100 mmHg, porém sem ultrapassar 180/110 mmHg) tratamento eletivo são contraindicados para esses pacientes, porém caso tenha algum procedimento com urgência e que não pode ser adiado, a solução anestésica PRILOCAINA 3% com FELIPRESSINA (máximo de 2-3 tubetes) é a mais recomendada. 
Evitar o uso de epinefrina em casos de: (opte pela prilocaina 3% com felipressina 0,03 Ul/mL ou mepivacaína 3% sem vasoconstritor)Precisamos entender que alguns procedimentos odontológicos demandam tempo e/ou anestesia pulpar efetiva e o uso de anestésicos sem vasoconstritor não conseguem promover com tanta eficácia. 
Procedimentos com ausência total de dor, os anestésicos com vasoconstritor conseguem garantir com maior eficácia. 
A incorporação de epinefrina em soluções anestésicas locais geram maior controle em hemostasia 
- Arritmias severas, se o tratamento odontológico for inadiável
- Bloqueio atrioventricular
- Arritmias sintomáticas, na presença de outras doenças cardíacas
- Arritmias supraventriculares, como na síndrome de Wolff Parkinson- White
Técnicas anestésicas
- Quando usar anestésico tópico deixá-lo por 1-2 min
- Usar gazes estéril e cotonete estéril para levar o anestésico tópico na boca
- Bisel da agulha voltado para o osso
- Ponto de apoio
- Injeção sempre lenta
TÉCNICA ANESTESICA EM MAXILA
Injeção supraperiosteal: é comumente chamada de infiltração local (porém, errado), é a técnica de anestesia local usada com mais frequência para a obtenção da anestesia pulpar nos dentes superiores. É indicada sempre que os procedimentos odontológicos são confinados a uma área relativamente circunscrita, seja na região dos incisivos maxilares ou mandibulares.
Técnica:
- Agulha curta
- Área de introdução: altura da prega mucovestibular acima do ápice do dente a ser anestesiado
- Área alvo: região apical do dente a ser anestesiado
- Pontos de referência: prega mucovestibular; coroa do dente; contorno da raiz do dente
- 0,6mL de solução é o suficiente (1/3 do tubete)
Bloqueio do n. alveolar superoposterior: bloqueio dos dentes 3MS, 2MS, 1MS (exceto a raiz mesiovestibular).
Técnica:
- Agulha curta
- Área de introdução: altura da prega mucovestibular do 2MS
- Área alvo: N. alveolar superoposterior
Área alvo
- Pontos de referência: prega mucovestibular, tuberosidade da maxila e processo zigomático da maxila. 
- Boca do paciente parcialmente aberta
- A agulha deve ser avançada lentamente para cima, para dentro e para trás – em um só movimento 
OBS: quando é usada uma agulha longa, ela será introduzida até a metade de seu comprimento no tecido. Caso seja usada uma agulha curta aproximadamente 4mm devem permanecer visíveis
· O uso de uma agulha curta reduz o risco de punção do plexo pterigoideo
 imagem ilustrando o bloqueio do n. asp com uma agulha curta
Bloqueio do n. alveolar superior médio: o bloqueio desse nervo está indicado para procedimentos em pré-molares e para raiz mesiovestibular do 1MS
Técnica:
- Agulha curta
- Área de introdução: altura da prega mucovestibular acima do 2PMS
- Área alvo: osso maxilar acima do ápice do 2PMS
- Ponto de referência: prega mucovestibular acima do 2PMS
- é depositado 0,9 a 1,2 mL (de metade a 2/3 da solução – aproximadamente 30-40 seg)
Bloqueio do n. infraorbitário: o bloqueio desse n. produz anestesia profunda da polpa e tecidos moles vestibulares, desde o incisivo central superior até pré-molares.
- Necessita de menor volume de solução anestésica: 0,9-1,2mL
Nervos anestesiados: alveolar superoanterior, alveolar superior médio, nervo infraorbitário (palpebral inferior, nasal lateral e labial superior)
imagem ilustrativa demonstrando áreas anestesiadas pelo bloqueio do n. infraorbitário
Técnica:
- Agulha longa 
- Área de inserção: altura da prega mucovestibular diretamente sobre o primeiro pré molar superior 
OBS: a agulha pode ser introduzida na prega mucovestibular de qualquer dente, desde o 2º pré molar anteriormente até o incisivo central (o 1PMS, geralmente, proporciona o menor trajeto até a área-alvo).
- Área alvo: forame infraorbitário 
- Pontos de referência: prega mucovestibular, incisura infraorbitária, forame infraorbitário
- Localizar o forame infraorbitário: 
· Palpar a incisura infraorbitário
· Mover o dedo para baixo da incisura, aplicando pressão suave sobre os tecidos 
· O osso imediatamente abaixo da incisura é convexo, representando a borda inferior da órbita e o teto do forame infraorbitário
· Continuando inferiormente, uma convexidade será palpada = forame infraorbitário
- Profundidade da agulha em um adulto será de aproximadamente 16mm 
- Depositar lentamente 0,9-1,2mL de solução anestésica 
Anestesia do palato
Etapas de administração atraumática da anestesia de palato:
- Produzir anestesia tópica adequada no local de penetração da agulha
- Usar anestesia por pressão no local antes e durante a introdução da agulha e a deposição da solução
A anestesia tópica adequada no local da injeçãopode ser obtida, permitindo-se que o anestésico tópico permaneça em contato com os tecidos moles durante pelo menos 2 minutos. O palato é a única área da boca onde uma haste de algodão deve ser mantida na posição pelo administrador durante todo o tempo.
A haste do algodão deve ser pressionada com firmeza suficiente para produzir a isquemia (palidez) dos tecidos normalmente róseos no local de penetração e uma sensação de pressão intensa
Agulha curta é recomendada
Bloqueio do n. palatino maior: o bloqueio do n. palatino maior é muito útil durante procedimentos odontológicos envolvendo os tecidos moles palatinos distais ao canino. Volumes mínimos de solução – 0,45 – 0,6mL – produzem anestesia profunda dos tecidos moles e duros do palato
Técnica: 
- Agulha curta
- Área alvo: n. palatino maior 
- Área de introdução: tecidos moles levemente anteriores ao forame palatino maior
- Pontos de referência: forame palatino maior, quando passa anteriormente entre tecidos moles e osso do palato duro
- Paciente sempre em posição supina 
- Colocar uma haste de algodão na junção do processo alveolar maxilar com palato duto.
- Começar na região do primeiro molar superior e palpar posteriormente pressionando firmemente os tecidos com a haste do algodão
- A haste de algodão cairá na depressão formada pelo forame palatino maior
- O forame se localiza mais frequentemente num ponto distal ao segundo molar superior, mas pode se localizar anterior ou posteriormente a sua posição habitual
- São 2 minutos de anestésico tópico – e observar a isquemia dos tecidos
 - A profundidade de penetração da agulha é de aproximadamente 5mm
Bloqueio do n. nasopalatino: o bloqueio desse n. gera anestesia na porção anterior do palato duro bilateralmente, desde a face mesial do primeiro pré-molar esquerdo. 
Técnica: 
- Agulha curta
- Área de introdução: mucosa palatina imediatamente lateral à papila incisiva 
- Área alvo: forame incisivo, sob papila incisiva
- Bisel deve estar orientado para os tecidos moles do palato
- Após 2min de aplicação do anestesico tópico, mover a haste de algodão diretamente sobre a papila incisiva
- Comprimir a área da papila com a haste de algodão 
- Observar a isquemia da injeção
- A profundidade da agulha é de 5mm 
- Depositar pequenos volumes de solução anestesica
- Injetar pequenos volumes de anestésico enquando avança a agulha. A medida que o tecido é perfurado, haverá aumento de resistencia a injeção da solução, o que é normal no bloqueio do nervo nasopalatino
Infiltração local do palato: esse tipo de anestesia é utilizado basicamente para manter a hemostasia durante procedimentos cirúrgicos; controle da dor palatogengival quando são necessárias áreas limitadas de anestesia para aplicação de grampo de isolamento absoluto, adaptar fio retrator no sulco gengival. 
Técnica:
- Agulha curta é recomendada
- Área de introdução: gengiva inserida, de 5 a 10mm da margem livre da gengiva
- Área alvo: tecidos gengivais de 5-10mm da margem livre da gengiva
- Pontos de referência: tecido gengival no centro estimado da área de tratamento 
- Aplicar pressão com a haste do algodão no tecido imediatamente adjacente ao local da injeção. Deve-se observar a isquemia ((a pressão deve ser continua em todo o procedimento dessa injeção))
- O bisel deve ser posicionado contra os tecidos moles isquêmicos no local da injeção. A agulha deve estar bem estabilizada para se evitar a penetração acidental dos tecidos
- A isquemia se propagará para os tecidos adjacentes enquanto o anestésico é depositado
- 0,2 a 0,3mL de solução é adequado
TÉCNICA ANESTESICA EM MANDIBULA
Bloqueio do n. alveolar inferior: o bloqueio desse nervo garante a anestesia de dentes mandibulares até a linha média, corpo da mandíbula, parte inferior do ramo da mandíbula, mucoperiosteo bucal, membrana mucosa anteriormente ao forame mentual, 2/3 anteriores da lingua e assoalho da cavidade oral, periósteos e tecido mole lingual 
Técnica:
- Agulha longa
- Abertura de boca total do paciente
- Com o polegar identificar a borda anterior do ramo (normalmente 1cm acima do plano oclusal)
- Identificar a rafe pterigomandibular 
- Fazer uma linha imaginária da onde está o seu dedo (borda anterior do ramo) até a parte mais profunda da rafe pterigomandibular. Dividir a linha em 4 partes 
- Quando fizer a punção a carpule deve estar entre pré-molares (quase em molares)
- Introduzir a agulha até tocar no osso ao tocar no osso deve-se recuar 1mm da seringa
- Fazer o refluxo
- Injetar o anestésico: 1,7mL
- Recuar metade da seringa com a finalidade de bloquear o n. lingual 0,1mL
Bloqueio do n. mentual: o n. mentual é um ramo terminal do n. alveolar inferior e ele proporciona inervação sensorial aos tecidos moles bucais situados anteriormente ao forame e aos tecidos moles do lábio inferior e do queixo do lado da injeção. 
· Em muitos procedimentos odontológicos há pouquíssima indicação para o bloqueio desse nervo 
Técnica: 
- Agulha curta
- Área de inserção: prega mucobucal no forame mentual
- Área alvo: nervo mentual a saída do forame mentual (geralmente localizado entre o ápice do primeiro pré molar e segundo pré molar inferior
- Localizar o forame mentual:
· Colocar o dedo indicador na prega mucobucal e fazer pressão contra o corpo da mandíbula na área do primeiro molar
· Mover seu dedo devagar em sentido anterior até que o osso sob seu dedo tenha uma aparência irregular e algo côncavo
· O osso posterior e anterior ao forame mentual é liso; o osso imediatamente em torno do forame, porém é mais áspero ao tato
· O forame mentual é encontrado habitualmente em torno do ápice do segundo pré-molar
- Orientação do bisel: em direção ao osso
- Paciente com a boca parcialmente aberta
- Depositar, aproximadamente, 0,6mL por 20seg
Bloqueio do n. incisivo: o nervo incisivo é um ramo terminal do nervo alveolar inferior. O nervo é sempre anestesiado quando um bloqueio nervo alveolar inferior ou mandibular é bem-sucedido, por essa razão, o bloqueio do nevo incisivo não é necessário em casos em que os bloqueios são administrados.
Os pré-molares, canino e os incisivos laterais e centrais, incluindo seus tecidos moles e o osso, são anestesiados ao ser administrado um bloqueio do n. incisivo
A solução anestésica deve ser depositada à medida que agulha avançar pelo tecido em direção ao aspecto lingual
Áreas anestesiadas: membrana mucosa bucal anterior ao forame mentual, geralmente do 2PMI até a linha média; lábio inferior e pele do queixo; fibras nervosas pulpares aos pré-molares e ao canino e aos incisivos
Técnica: 
- Agulha curta
- Área de inserção: prega mucobucal no forame mentual ou imediatamente anterior a ele
- Área-alvo: forame mentual, através do qual o nervo mentual sai e no interior do qual o nervo incisivo está localizado.
- Localizar o forame mentual:
· Colocar o dedo indicador na prega mucobucal e fazer pressão contra o corpo da mandíbula na área do primeiro molar
· Mover seu dedo devagar em sentido anterior até que o osso sob seu dedo tenha uma aparência irregular e algo côncavo
· O osso posterior e anterior ao forame mentual é liso; o osso imediatamente em torno do forame, porém é mais áspero ao tato
· O forame mentual é encontrado habitualmente em torno do ápice do segundo pré-molar
- Penetrar a membrana mucosa no canino ou no primeiro pré-molar, dirigindo a agulha ao forame mentual. 
- Avançar a agulha bem devagar até chegar ao forame mentual. A profundidade de penetração é de 5-6mm
ELVIRA RACHEL QUINDERÉ