MANOBRAS DESOBSTRUTIVAS-RESPIRATORIA

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Manobras Desobstrutivas - Fisioterapia Respi-Manobras Desobstrutivas - Fisioterapia Respi-Manobras Desobstrutivas - Fisioterapia Respi-
ratóriaratóriaratória
PEEP - Pressão Positiva ao final da expiraçãoPEEP - Pressão Positiva ao final da expiraçãoPEEP - Pressão Positiva ao final da expiração
Manobra desobstrutiva, que envolve a expira-expira-expira-
ção contra uma resistênciação contra uma resistênciação contra uma resistência. Promove aumento
da CRF. Favorece a ventilação colateral, facili-
ta a eliminação de secreção.
Efeitos Fisiológicos:Efeitos Fisiológicos:Efeitos Fisiológicos:
 - Recrutamento Alveolar (aumenta CRF)
 - Prevenção/Reversão Atelectasia
 - Reverte Shunt Alveolar
 - Melhora oxigenação
 - Aumenta Complacência
 - Restribui Líquido Extra Vascular
 - Remove Secreção
Formas de Ofertar PEEP:Formas de Ofertar PEEP:Formas de Ofertar PEEP:
1. EPAP:EPAP:EPAP: Pressão positiva ao final da expira-
ção, paciente respira de forma espontânea.
A terapia com EPAP é a maneira mais práti-
ca de oferecer PEEP em respiração espon-
tânea.
O sistema é composto por uma válvula uni-
direcional acoplada a uma máscara facial
ou bucal (com clipe nasal). A fase expirat-
ória é conectada a um resistor que oferece-
rá a PEEP.
2. VNI:VNI:VNI: Ventilação não Invasiva, é oferecido
suporte ventilatório ao paciente de forma
não invasiva
3. VMI:VMI:VMI: Ventilação Mecânica Invasiva, suporte
ventilatório é oferecido por meio de um
aparelho através de tubo endotraqueal ou
traqueostomia.
Gerador de PEEP:Gerador de PEEP:Gerador de PEEP:
111... ALINEAR: ALINEAR: ALINEAR: Resistor de orifício variável. Não
garante pressão positiva constante, varia
com o fluxo.
 Therapep/Maskpep
222... LINEAR: LINEAR: LINEAR: Garante PEEP constante, não varia
com o fluxo...
 Spring Loaded
**** Gerador Gravitacional: Traquéia imersa num
recipiente com água.
** Gerador não Gravitacional: Spring load, The-
rapep.
Indicações da PEEP:Indicações da PEEP:Indicações da PEEP:
 - Hipoxemia crônica/aguda
 - SARA
 - Edema agudo Pulmonar Cardiogênico,
 - Atelectasias
 - Derrame pleural
 - Obesidade mórbida
Contra-indicações da PEEP:Contra-indicações da PEEP:Contra-indicações da PEEP:
 - Cardiopatia grave,
 - Hipovolemia
 - Pneumotórax não drenado
 - Hipotensão grave
 - Pressão intracraniana
 - Cirurgia/trauma facial ou oral
Efeitos Deletérios da PEEP:Efeitos Deletérios da PEEP:Efeitos Deletérios da PEEP:
 - Barotrauma,
 - Hiperdistensão alveolar
 - Aumento do efeito espaço morto (aumento
da PaCo2
Recomendações de Uso:Recomendações de Uso:Recomendações de Uso:
 - 1 a 4 sessões diárias, de acordo com necesi-
dade e tolerância do paciente.
 - Não ultrapassar 20 min (evitar fadiga)
 - Respiração diafragmática
 - Inspiração com volume maior que o VC (me-
nor que CPT).
 - Posição varia com objetivo e doença do paci-
ente
Manobras Desobstrutivas - Fisioterapia Res-Manobras Desobstrutivas - Fisioterapia Res-Manobras Desobstrutivas - Fisioterapia Res-
piratóriapiratóriapiratória
DA - Drenagem AutógenaDA - Drenagem AutógenaDA - Drenagem Autógena
Manobra desobstrutiva que utiliza fluxo expi-utiliza fluxo expi-utiliza fluxo expi-
ratório para mobiliar secreção.ratório para mobiliar secreção.ratório para mobiliar secreção.
Como?Como?Como?
O paciente realiza respiração diafragmática
com inspiração nasal lenta pelo nariz com
utilização do diafragma seguida de apneu-
se, variação do volume pulmonar e uma ex-
piração ativa (profunda ) pela boca para
mobilizar o muco (glote aberta), realizada
em três fases distintas.
3 Fases:3 Fases:3 Fases:
 - - - Descolar O Muco Periférico e deslocar se-Descolar O Muco Periférico e deslocar se-Descolar O Muco Periférico e deslocar se-
creções nas regiões mais periféricas:creções nas regiões mais periféricas:creções nas regiões mais periféricas: Envolve
uma manobra de capacidade inspiratória com-
pleta, seguida pela respiração com baixos vo-
lumes pulmonares.
As pausas têm por objetivo promover distribui-
ção do fluxo (ventilação colateral) e deslocar
secreção.
 Diminuição do VC = Descolar
 - - - Coletar Muco nas Vias Aéreas MédiasColetar Muco nas Vias Aéreas MédiasColetar Muco nas Vias Aéreas Médias: En-
volve respiração com volumes pulmonares
médios com fluxo lento para evitar que as se-
creções retornem para periferia (volume
corrente com apneuse)
 Volume Corrente = Coletar
- Fase de Expulsão- Fase de Expulsão- Fase de Expulsão: o muco é preparado para
ser eliminado das grandes vias aéreas. O paci-
ente respira com volumes pulmonares mais
altos e pausas inspiratórias, um huffing
é estimulado ao final para eliminar secreção
da traquéia.
 Aumento VC = Eliminação de secreção
*** Todas as etapas são associadas a apneuse,
pois esta favorece a ventilação colateral, e fa-
cilita a eliminaçao de secreção.
Manobras Desobstrutivas - Fisioterapia Res-Manobras Desobstrutivas - Fisioterapia Res-Manobras Desobstrutivas - Fisioterapia Res-
piratóriapiratóriapiratória
AFE - Aumento do Fluxo ExpiratórioAFE - Aumento do Fluxo ExpiratórioAFE - Aumento do Fluxo Expiratório
Manobra desobstrutiva que associa expiraçãoassocia expiraçãoassocia expiração
ativa ou passiva ao movimento toracoabdomi-ativa ou passiva ao movimento toracoabdomi-ativa ou passiva ao movimento toracoabdomi-
nal sincronizado gerado pela compressão ma-nal sincronizado gerado pela compressão ma-nal sincronizado gerado pela compressão ma-
nual do fisioterapeuta durante a expiraçãonual do fisioterapeuta durante a expiraçãonual do fisioterapeuta durante a expiração do
paciente. Com o objetivo de mobilizar, deslocar
e eliminar secreções traqueobrônquicas.
Método: Método: Método: Paciente em posição supina ou de
cúbito elevado. Durante a expiração (passi-
va ou ativa – estimulado na expiração) há
compressão pelo fisioterapeuta no tórax e
abdômen.
 Tórax: compressão oblíqua - de cima para
baixo, de frente para trás.
 Abdominal: compressão oblíqua – de baixo
para cima, de frente para trás.
Expiração lenta total com a Glote abertaExpiração lenta total com a Glote abertaExpiração lenta total com a Glote aberta
em decúbito infralateral: ELTGOLem decúbito infralateral: ELTGOLem decúbito infralateral: ELTGOL
Realizar expiração lenta com a glote aberta
(bucal), paciente posicionado com a região
a ser desobstruída em decúbito dependen-
te.
Fisioterapeuta exerce pressão abdominal
em direção oblíqua à parede costal supra-
lateral no período expiratório do paciente
(esvaziamento completo). Paciente após al-
gumas repetições realiza tosse técnica.
Manobras Desobstrutivas - Fisioterapia Res-Manobras Desobstrutivas - Fisioterapia Res-Manobras Desobstrutivas - Fisioterapia Res-
piratóriapiratóriapiratória
DP - Drenagem PosturalDP - Drenagem PosturalDP - Drenagem Postural
Manobra desobstrutiva que utiliza a gravidadeutiliza a gravidadeutiliza a gravidade
para favorecer a remoção de secreção pulmo-para favorecer a remoção de secreção pulmo-para favorecer a remoção de secreção pulmo-
narnarnar do trato respiratório dos lobos ou segmen-
tos pulmonares distais para as vias aéreas
centrais. Serão removidas pela tosse ou aspi-
ração
Método: Método: Método: Baseia-se na verticalização do
brônquio segmentar ou lobar responsável
por ventilar a área pulmonar em que a se-
creção está retida.
As posições são mantidas de 3 a 15 minu-
tos, de acordo com a tolerância do pacien-
te.
Contra- indicações:Contra- indicações:Contra- indicações:
 - Aumento da PIC
 - Instabilidade hemodinâmica (sobrecarga
cardíaca)
 - Fratura da coluna
 - Arritmias cardíacas
 - Traumatismo torácico
 - Abdome aberto
 - Risco de aspiração (trendelenburg)
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piratóriapiratóriapiratória
Tapotagem ou PercussãoTapotagem ou PercussãoTapotagem ou Percussão
Manobra desobstrutiva que conscite na aplica-
ção de energia sobre a parede torácica trans-
mitida para as vias aéreas: efeito mecânicoefeito mecânicoefeito mecânico
“afrouxa” o muco da parede das vias aéreas.“afrouxa”o muco da parede das vias aéreas.“afrouxa” o muco da parede das vias aéreas.
Mais eficiente associada aos exercícios de ex-
pansão pulmonar.
Como?Como?Como?
 Realizada colocando a mão em formato de-
concha com ação rítmica de flexão e exten-
são do punho sobre segmento pulmonar a
ser drenado.
Aplicação de uma força descendente sobre
a área do pulmão afetada de maneira rítmi-
ca/alternada.
*** Durante a Tapotagem o paciente não poderá
sustentar a respiração (desenvolvimento de
broncoespasmo), a manobra deve ser realiza-
da sobre a roupa do paciente e não deve ser
desconfortável. Pode ser aplicada tanto na ins-
piração quanto na expiração.
Contra- indicações:Contra- indicações:Contra- indicações:
 - - - Osteoporose grave
 - Hemoptise
 - Embolia Pulmonar
 - Cardiopatias graves
 - Edema agudo de pulmão
 - Presença de fraturas de costelas
 - Broncoespasmo
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piratóriapiratóriapiratória
Vibratoterapia ou Vibração TorácicaVibratoterapia ou Vibração TorácicaVibratoterapia ou Vibração Torácica
Manobra desobstrutiva que promove descola-promove descola-promove descola-
mento e deslocamento das secreçõesmento e deslocamento das secreçõesmento e deslocamento das secreções das vias
aéreas periféricas para as vias aéreas cen-
trais (aumento do transporte mucociliar). Essa
vibração pode ser manual ou mecânica.
Como?Como?Como?
As duas mãos estão colocadas sobre a parede
torácica (ou uma mão sobre a outra mão ou
separadas), sendo aplicada na expiração
uma leve compressão associada à ação vibrat-
ória, acompanhando o movimento normal das
costelas DURANTE A EXPIRAÇÃODURANTE A EXPIRAÇÃODURANTE A EXPIRAÇÃO.
A ação de vibração é conseguida pela contra-
ção isométrica (tensão) dos músculos agonis-
tas e antagonistas dos membros superiores do
terapeuta dos ombros para as mãos.
Contra- indicações:Contra- indicações:Contra- indicações:
 - Osteoporose
 - Mestástases nas costelas e coluna vertebral
 - Enfisema subcutâneo
- Instabilidade torácica
Manobras Desobstrutivas - Fisioterapia Res-Manobras Desobstrutivas - Fisioterapia Res-Manobras Desobstrutivas - Fisioterapia Res-
piratóriapiratóriapiratória
Tosse - Reflexo de ProteçãoTosse - Reflexo de ProteçãoTosse - Reflexo de Proteção
Manobra expiratória forçada que permite expe-
lir muco e corpos estranhos das vias aéreas.
Tipos de Tosse:Tipos de Tosse:Tipos de Tosse:
1. Tosse Técnica ou Dirigida:Tosse Técnica ou Dirigida:Tosse Técnica ou Dirigida: Manobra intenci-
onal (voluntária), ensinada e supervisiona-
da. Paciente realiza inspiração profunda se-
guida de contração abdominal com glote fe-
chada, expectoração. Não há fase irritativa.
222... Tosse técnica Assistida: Tosse técnica Assistida: Tosse técnica Assistida: Fisioterapeuta au-
xilia à contração do músculo abdominal.
*** Mais eficaz para eliminar a secreção das vias
aéreas centrais, pouco eficiente para eliminar
secreção das vias aéreas periféricas.
Mecanismo Normal de Tosse:Mecanismo Normal de Tosse:Mecanismo Normal de Tosse:
1.1.1. Inspiração Profunda.
2.2.2. Fechamento da glote e cordas vocais se ten-
sionam.
3.3.3. Contração dos mm. abdominais e elevação
do diafragma, com aumento das pressões ab-
dominal e intratorácica.
4.4.4. Abertura da glote.
5.5.5. Expiração explosiva de ar
Métodos:Métodos:Métodos:
1. Tosse Dirigida:Tosse Dirigida:Tosse Dirigida: Paciente realiza inspiração
profunda, fechamento de glote e contração
dos músculos expiratórios, expulsão do ar
em alta velocidade.
****** Técnica de Expiração Forçada -TEF
 Variação da tosse dirigida. Combinação de
um ou dois huffs com a glote aberta associ-
ado com período de relaxamento através
de respiração diafragmática.
Com objetivo de promover remoção do ex-
cesso de secreção, reduzir compressão di-
nâmica e colapso de vias aéreas.
 Presença de HUFF: manobra de expulsão
de ar não violenta. Pode variar volume mo-
bilizado.
HUFF médio à baixo volumeHUFF médio à baixo volumeHUFF médio à baixo volume: eliminar se-
creção da periferia para região mais cen-
tral.
HUFF de alto volume:HUFF de alto volume:HUFF de alto volume: mobilizar secreção
de região mais central para traquéia.
Pode ser associada à Drenagem PosturalPode ser associada à Drenagem PosturalPode ser associada à Drenagem Postural.
222... Tosse Assistida: Tosse Assistida: Tosse Assistida: Consiste na compressão
manual do tórax quando o paciente tenta
tossir. Realizada pela compressão lateral
das costelas ou no tórax e abdome, aumen-
tando a força compressiva e auxiliando na
eliminação da secreção.
Com objetivo de aumentar o fluxo expirat-Com objetivo de aumentar o fluxo expirat-Com objetivo de aumentar o fluxo expirat-
ório.ório.ório.
*** Contra indicadas: gestantes, pacientes aneu-
risma de aorta, hérnia de hiato, afecções abo-
minais agudas.
333... Tosse Mecanicamente Assistida: Tosse Mecanicamente Assistida: Tosse Mecanicamente Assistida: Tosse es-
timulada através de do aparelho Mechani-
cal in-exsufflator, aparelho portátil que al-
terna entre pressão positiva e negativa
aplicada às vias aéreas.
*** Cuidado: Barotrauma recente, Enfisema (mai-
or risco de pneumotórax e pneumomediastino)
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piratóriapiratóriapiratória
Flutter/ShakerFlutter/ShakerFlutter/Shaker
Aparelho portátil, que auxilia na remoção de
secreções. Utiliza o princípio EPAP (PEP):
pressuriza a via aérea através de um resistor
durante a expiração.
Benefícios:Benefícios:Benefícios:
- Evita colapso prematuro das vias aéreas
-Permite recrutamento das unidades periféri-
cas que auxilia na mobilização de secreção.
Método:Método:Método:
Subida e descida da esfera durante a expi-
ração produz pressão positiva oscilatória e
interrupções do débito expiratório: acelera-
ção e desaceleração produzindoproduzindoproduzindo
abertura e fechamento da via aérea.abertura e fechamento da via aérea.abertura e fechamento da via aérea.
Produz variações no calibre dos brônquios,
diminuindo a aderência da secreção.
Manobras Desobstrutivas - Fisioterapia Res-Manobras Desobstrutivas - Fisioterapia Res-Manobras Desobstrutivas - Fisioterapia Res-
piratóriapiratóriapiratória
TEMP: Terapia Expiratória Manual Passiva/TEMP: Terapia Expiratória Manual Passiva/TEMP: Terapia Expiratória Manual Passiva/
CompressãoCompressãoCompressão
Manobra desobstrutiva onde, o fisioterapeuta
posiciona as mãos nas costelas inferiores e
aplica compressão no tórax para baixo e para
dentro durante a expiração.
Na fase inspiratória promove descompressãoinspiratória promove descompressãoinspiratória promove descompressão
súbitasúbitasúbita (compressão/descompressão/ Reex-
pansão).
Objetivo:Objetivo:Objetivo: acelerar o fluxo expiratório, facili-
tando descolamento e deslocamento da se-
creção.