2-Terapia de Higiene Brônquica

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Terapia de Higiene Brônquica
Profa. Natália Bitar
CENTRO UNIVERSITÁRIO MAURÍCIO DE NASSAU
Graduação em Fisioterapia
Terapia de Higiene Brônquica
✓ Também conhecidas como técnicas de remoção da secreção,
desobstrutivas (em desuso), a terapia de higiene brônquica
compreende todas as técnicas e recursos que tem como objetivo
principal a remoção de secreções pulmonares
• Usado para mobilizar e eliminar o excesso de secreções
brônquicas
• Melhorar o fluxo aéreo
• Melhorar troca gasosas
• Manter volumes e capacidades pulmonares
Terapia de Higiene Brônquica
• 1901 – Lancet/Ewart:
“The treatmente of bronquiectasis and of
chronic bronchial affections by posture and
respiratory exercises”
Referência a drenagem postural descontínua
x contínua
Histórico
• 1915 Lancet/MacMahon
– Respirações e exercícios físicos indicados para
doenças da pleura, pulmões e diafragma.
– Refere-se à expiração forçada como exercício
respiratório
“.... The mouth is opened wide and the abdominal
muscle slowly and strongly contracted so that
the air is driven from the lungs”.
Histórico
• 1934 – BMJ / Nelson
– Postural drainage of the lungs
Associação de DP + BD + Manobras X Exercícios 
respiratórios
• Miss Linton → Exercícios de expansão torácica
• 1960 - Novas técnicas
• 1980 - Cuello → padrões musculares respiratórios
• 1990 - Gosselink → exercícios respiratórios em DPOC e 
Asma
Pryor, 1999
Histórico
• Década de 60 → Expiração com velocidade alta
• Década de 70 → Inspiração com velocidade baixa
• Década de 80 → Expiração com velocidade baixa
• Década de 90 → Inspiração com velocidade alta
Histórico
Mecanismos normais de mobilização de 
secreções:
- Transporte mucociliar
- Fluxo
- Tosse
Transporte mucociliar
AÇÃO GRAVITACIONAL
Se utiliza da ação da 
gravidade para promover 
o escoamento do muco
(ex.: drenagem postural) 
ONDAS DE CHOQUE
Utiliza ondas de choque 
por meio de vibrações ou 
percussões que irão 
atuar causando 
cisalhamento do muco
(ex.: tapotagem) 
FLUXO EXPIRATÓRIO
Favorece a remoção de 
secreção por meio do 
aumento do fluxo 
expiratório
(ex.: compressão 
torácica)
Principais mecanismos utilizados 
pelas técnicas e recursos
Consenso de Lyon 1994
DRENAGEM POSTURAL
• Principal fundamentação: ação da gravidade
• Objetivo: direcionar as secreções dos lobos ou dos
segmentos distais para as vias aéreas centrais, facilitando
sua remoção pela tosse ou aspiração
Colocar o segmento a ser 
drenado o mais vertical possível 
para que a gravidade assista à 
mobilização das secreções 
(radiografia e/ou AP)
DRENAGEM POSTURAL
✓ As posturas constituem um adjuvante aos outros
procedimentos e não podem ser realmente qualificadas
de técnicas – exceção aos casos de bronquiectasias
• Ajudar a mobilizar secreções
• Reduzir a obstrução das vias aéreas
• Melhorar e tornar homogênea a ventilação e a troca 
gasosa
• Melhorar a SpO2
DRENAGEM POSTURAL
Contraindicação:
Doenças sem hipersecreção
Relativas: hipertensão craniana não controlada, analgesia
insuficiente após cirurgia abdominal, cardiopatias agudas
e crônicas
Absolutas: instabilidade hemodinâmica, insuficiência
respiratória, abdomen aberto, traumatismo torácico.
DRENAGEM POSTURAL
✓ O paciente deve permanecer pelo menos 15 minutos em
cada posição
✓ A drenagem leva a modificação da ventilação regional
✓ No caso de pacientes graves, acamados, com acúmulo de
secreção, a variação da postura vai além dos objetivos da
drenagem e constitui um paliativo à imobilidade
• Segmentos 
Pulmonares: 
DRENAGEM POSTURAL
Tempo de aplicação depende:
▪ Viscosidade do muco
▪ Associação com outra técnica
VIBRAÇÃO MANUAL
• Movimentos rítmicos finos com frequências entre 3 e 75
Hz (causar vibração em nível dos brônquios)
• Gerada por tetanização dos músculos agonistas e
antagonistas do antebraço, com a palma da mão aplicada
sobre o tórax durante a expiração
• Altera as propriedades viscoelásticas do muco ÇLK
TIXOTROPISMO
Comumente aplicada em associação com a 
pressão expiratória torácica Vibrocompressão
VIBRAÇÃO MANUAL
▪ Bilateralmente: DD, DV ou sentado
▪ Cada hemitórax: DL 
Realizar por tempo suficiente para atingir 
os objetivos da terapia (tosse e/ou AP) 
VIBRAÇÃO MECÂNICA
PERCUSSÃO TORÁCICA
• Aplicar percussões sobre a parede torácica, em especial
sobre a região a ser tratada
• Esses movimentos geram ondas mecânicas que se
propagam para o tecido pulmonar, mobilizando e
deslocando secreções pulmonares ao longo da árvore
brônquica
• Pode ser aplicada tanto na 
fase inspiratória quanto na 
expiratória
PERCUSSÃO TORÁCICA
• Aplicar percussões sobre a parede torácica, em especial
sobre a região a ser tratada
• Esses movimentos geram ondas mecânicas que se
propagam para o tecido pulmonar, mobilizando e
deslocando secreções pulmonares ao longo da árvore
brônquica
• Tempo de aplicação entre 3-
5 minutos
PERCUSSÃO TORÁCICA
• Forma específica de percussão, utilizando as mãos em
forma de concha, com os dedos aduzidos de forma ritmada
e alternada com flexoextensão do punho
Pele nua ou sobre um lençol
TAPOTAGEM
PERCUSSÃO TORÁCICA
Efeitos adversos
• Microatelectasias
• Broncoespasmos
• Queda da saturação de oxigênio
TAPOTAGEM
PERCUSSÃO TORÁCICA
• Tapotagem ( 30 seg) produz hipoxemia
• Intercalar com 3 ou 4 exercícios respiratórios (controle
da respiração) minimiza essa complicação
ERJ 1984 – Falk
Ir J Med Sc 1986 - Donnell
TAPOTAGEM
PERCUSSÃO TORÁCICA
• Se existe realmente uma ação ela seria mais eficaz em
pacientes com grande quantidade de secreção em vias
aéreas proximais
• Estímulo de tosse
TAPOTAGEM
PERCUSSÃO TORÁCICA
• Se existe realmente uma ação ela seria mais eficaz em
pacientes com grande quantidade de secreção em vias
aéreas proximais
• Estímulo de tosse
TAPOTAGEM
PERCUSSÃO TORÁCICA
TAPOTAGEM
• Em pacientes com fibrose cística (FC), estudos
demonstraram melhora na função pulmonar
✓ Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1)
✓ Quantidade de secreção expectorada.
Mcllwaine M, Wong LT, Chilvers M, Davidson GF. Pediatr Pulmonol, 45(11):1064-9, 2010.
COMPRESSÃO TORÁCICA
▪ Também conhecida como Terapia Expiratória Manual
Passiva (TEMP), Pressão expiratória torácica (PET) ou
Aumento do Fluxo Expiratório (AFE)
▪ Objetivo: - promover o  do fluxo expiratório,
auxiliando no deslocamento da secreção brônquica
- ganho de mobilidade da cx torácica
COMPRESSÃO TORÁCICA
Comumente utilizada em associação com a vibração
✓ Consiste em deprimir passivamente o gradil costal do
paciente, além daquilo que ele consegue realizar
ativamente, durante uma expiração normal ou forçada
COMPRESSÃO TORÁCICA
✓ Lento: manobra realizada de forma lenta, empregado
para desinsuflação pulmonar ou para mobilizar secreções
menos espessas localizadas mais distalmente
✓ Brusco: realizada bruscamente, útil para mobilizar
secreções localizadas mais proximais na árvore brônquica
COMPRESSÃO TORÁCICA
Decúbito dorsal
Mãos sobre o tórax e abdome
Durante a expiração faz-se uma pressão sobre o tórax no e 
apoio das vísceras com a mão sobre o abdomen
A pressão deve ser retirada e aguardar nova expiração
COMPRESSÃO TORÁCICA
Decúbito dorsal
Mãos sobre o tórax e abdome
Durante a expiração faz-se uma pressão sobre o tórax no 
sentido caudal e apoio das vísceras com a mão sobre o 
abdomen
A pressão deve ser retirada e aguardar nova expiração
Sentido de cima para baixo, e de frente para trás, de 
forma simultânea, acompanhando a expiração
COMPRESSÃO TORÁCICA
COMPRESSÃO TORÁCICA
COMPRESSÃO TORÁCICA
• A técnica pode ser:
✓ Passiva
✓ Ativa-assistida (colaboração parcial através da realização
da expiração com a glote aberta)
✓ Ativa (colaboração total do paciente para execução da
técnica)
TOSSE
• Mecanismo natural de defesa e limpeza pulmonar
• Caracteriza-se por um aumento súbito do fluxo
expiratório, o que carreia secreções ou corpos estranhos
em direção as VAS, de onde podem ser expectoradosou
deglutidos
• Classificação:
– Voluntaria
– Irritativa
– Estimulada (ou provocada)
– Assistida
• Fases da Tosse:
1. Inspiração profunda
2. Fechamento da glote
3. Contração dos músculos expiratórios
4. Abertura súbita da glote
• O som produzido é o melhor indicativo da sua intensidade
• Mais efetiva em altos volumes pulmonares
• É efetiva quando obstrução localizada até a 7ª divisão da 
árvore brônquica
Preferencialmente, realizar na 
postura sentada
TOSSE
TOSSE
TOSSE ASSISTIDA
• “Tosse dirigida” ou controlada
• Alto volume (iniciada na CPT) ou baixo volume (iniciada na
CRF)
• Consiste na realização do ato tussígeno com assistência
manual do fisioterapeuta ou do próprio paciente
TOSSE ASSISTIDA
• Fisioterapeuta ou paciente apoia e comprime, durante a 
expiração, o esterno, costelas ou abdome, aumentando a 
pressão
• Cuidado com fraturas ou outras lesões associadas
Formas de estimular a tosse:
• Estímulo de fúrcula (tic-traqueal):
– Compressão brusca e intensa na traqueia logo acima da 
fúrcula esternal
– Contra-indicado em casos de afecções laríngeas, como o 
estridor
• Instilação de soro diretamente 
• Abaixador de língua
• Paciente IOT: uso do ambú, contato da sonda de aspiração
TOSSE ESTIMULADA
(OU INDUZIDA OU PROVOCADA)
TOSSE ESTIMULADA
(OU INDUZIDA OU PROVOCADA)
TOSSE ESTIMULADA
(OU INDUZIDA OU PROVOCADA)
TOSSE ESTIMULADA
(OU INDUZIDA OU PROVOCADA)
Contraindicações:
• Nas contusões torácicas;
• Pneumotórax não drenado;
• Fraturas de costelas;
• Traumatismos intracranianos;
• Ressecção ou sutura da traqueia;
• Nas cirurgias de estenose de traqueia pós-intubação;
• Na presença de hérnia abdominal e de hiato graves.
TOSSE EM HUFFING
• Consiste na realização do ato tussígeno com a glote aberta 
• Técnica: paciente orientado a inspirar. Então, realizar uma 
breve apneia seguida da realização de fluxo expiratório 
forçado com a glote aberta (“baforada”)
• Volumes pulmonares: desobstrução em diferentes níveis de 
vias aéreas
– Altos volumes: VVAA centrais
– Pequenos volumes: VVAA periféricas
• Promove assistência mecânica à tosse
• Assiste pacientes com dificuldade para remover a secreção
de forma não invasiva. Muito utilizada em pacientes
neurológicos
• Aplica uma pressão positiva (insuflação) seguida de uma
mudança rápida para a pressão negativa (desinsuflação) →
simulando a tosse
• Pode ser aplicado pela máscara, peça bucal ou
invasivamente pelo tubo endotraqueal ou traqueostomia
COUGH ASSIST 
(MÁQUINA DA TOSSE)
COUGH ASSIST 
(MÁQUINA DA TOSSE)
TÉCNICA DE EXPIRAÇÃO FORÇADA (TEF)
• Uma ou duas expirações forçadas, que se iniciam do
volume pulmonar médio e cessa em baixo volume
pulmonar, sem o fechamento da glote, seguidas de
períodos de respiração diafragmática e relaxamento, para
evitar broncoespamos
Tempo de controle da respiração é 
variável; no geral, 2 a 3 respirações
Baixo volume → clearance em 
periferia
Alto volume → clearance em vias 
aéreas centrais
• Active Cycle of Breathing Technique (ACBT)
• Combinação de exercícios:
✓ Controle da respiração (CR)
✓ Exercícios de expansão torácica (EET)
✓ Técnica de expiração forçada (TEF).
CICLO ATIVO DA RESPIRAÇÃO
(CAR OU ACBT)
• Técnica:
– Começa-se com 3-4 respirações controladas
utilizando a parte inferior do tórax, relaxando a
cintura escapular
– Executa-se 3-4 expansões torácicas mais profundas
e retorna-se aos exercícios de respiração
controlada
– Finalmente se faz 1-2 huffing (pode ser
manualmente assistido) + CR
CICLO ATIVO DA RESPIRAÇÃO
(CAR OU ACBT)
• Pode ser realizada com o paciente na posição sentada
(biomecânica/maior VC) ou ainda em associação a
terapia de drenagem postural (?).
* Exige colaboração ativa do paciente para que seja
efetiva (por isso não pode ser aplicada em crianças
pequenas <5 anos).
* Pode ser aplicada pelo próprio paciente
CICLO ATIVO DA RESPIRAÇÃO
(CAR OU ACBT)
CR
CR
EET
CR
Huffing
TE
F
CICLO ATIVO DA RESPIRAÇÃO
(CAR OU ACBT)
• Método de controle da respiração que mobiliza
secreções de diferentes gerações brônquicas, por
meio da maior variação possível do fluxo expiratório,
sem provocar a compressão dinâmica das vias aéreas.
Respiratory Care, 2002
DRENAGEM AUTÓGENA
• Exige paciência, concentração, controle da respiração
e cooperação do indivíduo
• É preciso de tempo para a criança (>5 anos),
adolescente e até mesmo o adulto aprenderem ter
capacidade de percepção de sua ventilação pulmonar
e capacidade de controlar os volumes pulmonares e
fluxos respiratórios
DRENAGEM AUTÓGENA
DRENAGEM AUTÓGENA
• Também conhecida como drenagem autogênica
• Técnica que ajuda a maximizar o fluxo aéreo dentro das
vvaa para melhorar a eliminação do muco e a ventilação
• A DA é a respiração a diferentes volumes pulmonares
com uma expiração ativa para mobilizar o muco
• Dividida em 3 fases:
1) "Descolar": respiração a baixos volumes pulmonares
para mobilizar o muco periférico
2) "Coletar": respiração a VC, preconizada como coletar
o muco nas VVAA mediais
3) "Eliminar/expelir": respiração a altos volumes
pulmonares, para eliminar/expelir as secreções das
VVAA centrais por meio de huffing ou tosse
DRENAGEM AUTÓGENA
DRENAGEM AUTÓGENA
1. Fase do descolamento: Inicia-se com uma expiração oral
lenta e forçada (recrutando-se VRE)
- Inspiração a baixo volume (recrutando-se VC)
- Pausa pós-inspiratória de 2 a 3 segundos
- Expiração oral lenta (recrutando-se VRE)
2. Fase da coleta: Inspiração nasal a médio volume
(recrutamento de VC)
- Pausa pós-inspiratória de 2 a 3 segundos
- Expiração oral lenta (recrutando-se VRE)
DRENAGEM AUTÓGENA
3. Fase de eliminação:
- Inspiração nasal a alto volume (recrutando-se VC + VRI)
- Pausa pós-inspiratória de 2 a 3 segundos
- Expiração oral em nível de VC
- Técnica de expiração forçada a altos volumes (huffing)
A tosse é desencorajada até que a última fase do ciclo se
complete.
DRENAGEM AUTÓGENA
Pausa 
inspiratória
VRE
VRI
DRENAGEM AUTÓGENA
EXPIRAÇÃO LENTA TOTAL COM A GLOTE 
ABERTA EM DECÚBITO INFRALATERAL 
(ELTGOL)
• Utiliza expirações lentas, iniciada ao nível da capacidade
residual funcional e prolongadas até VR, com o paciente
posicionado em DL, com o pulmão comprometido em
posição dependente da gravidade
• Região a ser desobstruída em decúbito homolateral
• Utilizada em adolescentes (> 10 anos) e adultos
• O mecanismo de ação da técnica é explicado pela
desinsuflação completa do pulmão dependente
ELTGOL
• Técnica:
– Solicitar uma expiração lenta total com a glote 
aberta
– Duração da técnica: 10 a 15 minutos
O fisioterapeuta ajudará a mesma (ativo-assistida):
uma mão sobre o abdome infralateral e outra sobre o
gradil costal do HTx supralateral (contra-apoio).
 Realizar pressão expiratória (a partir da CRF até VR).
ELTGOL
Contraindicações e limitações:
* Descompensação cardiorrespiratória
* Retenção de secreção por lesão cavitária
OBS: gasto energético – esforço elevado do paciente
ELTGOL
ELTGOL
ELTGOL
Expiração Lenta Prolongada (ELPr)
• Definição e modalidade de aplicação:
* É uma técnica passiva de auxílio à expiração aplicada
aos lactentes e crianças, obtida por meio de uma pressão
manual externa lenta iniciada no final de uma expiração
espontânea e realizada até o volume residual
* Objetivo de deslocar secreções de vias aéreas
periféricas para vias aéreas mais proximais
Contraindicações e limitações:
- Atresia de esôfago operada
- Más-formações cardíacas
- Afecções neurológicas centrais (ausência ou
diminuição do reflexo de tosse)
- Tumores abdominais
* Precauções: broncoespasmo, refluxo gastroesofágico e
síndrome abdominal não identificada.
Expiração Lenta Prolongada (ELPr)
** Quando a criança não desencadeia o reflexo de 
tosse, pode-se utilizar a técnica de tosse provocada
- É a vertente pediátrica do ELTGOL.
- Deve ser realizada por terapeutas experientes 
Expiração Lenta Prolongada (ELPr)
Criança em DD
Mãos sobre o tórax e o abdome da criança
Ao finalde uma expiração espontânea, faz-se a pressão
manual sobre o tórax no sentido caudal e sobre o 
abdome no sentido cefálico
Mantem-se a pressão por 2 a 3 ciclos respiratórios
Pode ser realizada juntamente com uso de vibrações
Expiração Lenta Prolongada (ELPr)
Desobstrução Rinofaríngea Retrógrada 
(DRR)
• Técnica de inspiração forçada destinada à desobstrução
das vias nasofaríngeas, com ou sem instilação local
PASSIVA < 24 MESES DE VIDA
ATIVA > 24 MESES DE VIDA

Fisiologia
– Desobstrução da cavidade nasal
– Desenvolvimento de uma velocidade de fluxo 
capaz de gerar uma pressão negativa nos seios 
paranasais e nos óstios das tubas auditivas
Indicações
– Lactentes bronco-obstrutivo
– Infecção de VA extratorácica
– Grande quantidade de secreção em VAS
Desobstrução Rinofaríngea Retrógrada 
(DRR)
DRR I - Desenvolvimento da Técnica
Criança posicionada em decúbito dorsal
Aguarda-se o final da expiração
Eleva-se a mandíbula com o dorso da mão
Oclui-se rapidamente a boca da criança com a palma da 
mão
Aproveita-se o reflexo de inspiração podendo ou não
instilar soro fisiológico ou substância medicamentosa
Bombeamento Traqueal –
Desenvolvimento da Técnica
• Indicada em lactentes (criança até 2 anos), com
hipersecreção, nos quais o reflexo de tosse esteja
ausente ou muito diminuído (doenças neuromusculares,
hipotonia)
• O controle da saturação periférica de oxigênio é
obrigatória
Bombeamento Traqueal –
Desenvolvimento da Técnica
• Quatro dedos de sua mão dominante mantendo uma
hiperextensão do pescoço da criança, servindo de contra-
apoio ao polegar e a outra mão sobre o tórax;
• Pompage traqueal iniciando na fúrcula esternal e
terminando na cartilagem cricóide com a mão
dominante;
• Pressão sobre o tórax da criança até o VRE com a mão
não dominante/ Remover a secreção da orofaringe
Fatores a considerar na seleçao da 
técnica
1 Condições clínicas do paciente
2 Ausculta pulmonar (secreções proximais e distais)
3 Grau de compreensão e colaboração do paciente
4 Condições da musculatura
5 Motivação do paciente e do terapeuta
6 Objetivos do paciente e do terapeuta
7 Eficácia da técnica
8 Efeitos fisiológicos e repercussões da técnica
9 Habilidade do terapeuta
10 Capacidade de ensinar e de aprender a execução da técnica
11 Conhecimento das limitações: da técnica, do terapeuta e do paciente
12 Necessidade de assistência ou equipamentos
13 Fadiga ou esforço requerido
14 Custos diretos e indiretos
15 Evidências clínicas, práticas e científicas
• Alteração na produção do muco ( 30ml/dia)
• Alteração na ausculta pulmonar
• Alterações nos sinais vitais
• Melhora radiológica
• Incremento da oximetria ou nos valores da 
gasometria arterial
Critérios para suspender a utilização das 
técnicas de remoção de secreções