Regulamentação nas redes de atenção a saude

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REGULAÇÃO NAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE - T3
ASPECTOS CONCEITUAIS DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE 
A proposta das Redes de Atenção à Saúde (RAS) foi discutida pela primeira vez no Relatório de Dawson, publicado em 1920, a partir do questionamento de como garantir o acesso com equidade a toda a população (OPAS, 1964).
Além da proposta de Redes de Atenção à Saúde (RAS) apresentada no relatório de Dawson, Fleury e Ouverney (2007) propuseram as RAS como forma de gerir políticas e projetos na qual os recursos são escassos e os problemas complexos, e há agentes públicos e privados compondo a rede, de forma central e local; e principalmente onde se manifesta uma crescente demanda por benefícios e por controle social.
Segundo Silva e Magalhães Junior (2008), as Redes de Atenção à Saúde podem ser definidas como uma malha que interconecta e integra os diversos pontos de atenção à saúde de determinado território, organizando-os sistematicamente para que os diferentes níveis e densidades tecnológicas de atenção à saúde estejam articulados e adequados para o atendimento ao usuário e para a promoção da saúde.
O Ministério da Saúde define as RAS como “arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado”, normatizando e definindo as diretrizes e a implantação das RAS por meio da Portaria GM/MS nº. 4.279, de 30 de dezembro de 2010 (BRASIL, 2010).
A organização das RAS, para ser realizada de forma efetiva, eficiente e com qualidade, deve se estruturar considerando os seguintes fundamentos: a economia de escala, a disponibilidade de recursos, qualidade e acesso, a integração horizontal e vertical, os processos de substituição, os territórios sanitários e os níveis de atenção (MENDES, 2011).
As RAS devem se organizar com singularidade nos processos descentralizadores frente a outros setores sociais, sendo seus pontos de atenção compostos por equipamentos de diferentes densidades tecnológicas e com distribuição no território da melhor forma possível (MENDES, 2011).
1. Unidades de terapia intensiva para pacientes críticos; 2. Unidade coronariana (UCO); 3. Enfermaria de leitos clínicos; 4. Unidade de atenção ao acidentes vascular encefálico (UAVE); 5. Enfermarias especializadas em alcool e drogas; 6. Unidade básica de saúde (UBS); 7. Unidade de acolhimento terapeutico transitório (UATT II); 8. Central de Regulação (SAMU); 9. Unidade de pronto atendimento (UPA); 10. Nucleo de apoio à saúde da familia (NASF); 11. Central de atenção psicossocial (CAPS); 12. Central de atenção psicossocial alcool e drogas (CAPS AD); 13. Unidade de acolhimento terapeutico transitório (UATT I); 14. Atenção domiciliar; 15. Consultório de rua; 16. Equipe de atenção básica de apoio à CT; 17. Comunidade terapêutica; 18. Promoção da saúde e prevenção de doenças e agravos.
Segundo Rosen e Ham (2008), os objetivos de uma RAS são melhorar a qualidade de vida das pessoas usuárias, os resultados sanitários do sistema de atenção à saúde, a eficiência na utilização de recursos e a equidade em saúde.
De acordo com Agranoff e Lindsay (1983), para a gestão eficaz das redes, é fundamental a produção de consensos, construir situações nas quais todos os atores envolvidos no processo se beneficiem dos resultados, buscar harmonizar as decisões políticas e administrativas, negociar as soluções diariamente e monitorar e avaliar permanentemente todos os processos envolvidos na produção do cuidado nas RAS.
Os fatores de sucesso das RAS estão relacionados à combinação de liderança interna e externa ao processo de construção/implementação, maior participação de profissionais, ao fortalecimento e ao reconhecimento da Atenção Primária à Saúde (APS) como ordenadora da rede, bem como à importante ferramenta da gestão da clínica a partir de implantação de diretrizes clínicas (GRIFFITH, 1997 apud MENDES 2011).
Segundo Mendes (2011), existem vários estudos e propostas de redes de atenção à saúde, alguns exemplos de experiências bem sucedidas se constituem enquanto conjunto de atenção à saúde voltada para a continuidade do cuidado, com a promoção e manutenção da saúde de uma população definida dentro de uma gestão de rede.
Segundo Coile (1997 apud MENDES, 2011, p. 62), o futuro dos sistemas de saúde está em integrarem as Redes de Atenção à Saúde (RAS):
[...] baseadas na cooperação mais que na competição e numa cooperação que se expressasse operacionalmente em: a visão compartilhada de rede, a eliminação de redundâncias, a implantação de diretrizes clínicas, a integração horizontal e vertical dos serviços e o foco na qualidade.
A integralidade da atenção é um eixo prioritário da investigação e avaliação dos serviços e dos sistemas de saúde, estruturados em redes interorganizacionais, que se articulam clinicamente, funcionalmente, operacionalmente com determinadas normatizações. Assim, há o reconhecimento de que nenhuma organização reúne totalmente os recursos e as competências necessárias para a solução dos problemas de saúde de uma população nos seus diversos ciclos de vida (HARTZ; CONTANDRIOPOULOS, 2004).
A integração da rede de serviços na perspectiva da APS envolve a existência de um serviço de procura regular, a constituição dos seus serviços como porta de entrada preferencial, a garantia de acesso aos diversos níveis de atenção por meio de estratégias que associem as ações e trabalhos necessários para resolver necessidades menos frequentes e mais complexas com mecanismos formalizados de referência e a coordenação das ações pela equipe de APS garantindo o cuidado contínuo, a integração, a coordenação e a continuidade nos processos inter-relacionados e interdependentes que se expressam em vários âmbitos: sistema, atuação profissional e experiência do paciente ao ser cuidado (GIOVANELA, 2011).
Os níveis de atenção à saúde se organizam por arranjos produtivos segundo as suas densidades tecnológicas singulares, variando do nível de menor densidade, nesse caso a atenção básica, ao de média e maior densidade, a atenção secundária e terciária à saúde, respectivamente (MENDES, 2011).
Arranjos produtivos das RAS conforme densidades tecnológicas
A discussão de implantação de Redes de Atenção deve ser considerada como um processo gradativo e com a participação dos diversos atores sociais, considerando o conceito de RAS e os desafios conforme a necessidade de cada território, para, assim, compor RAS de forma democrática e com o compromisso de todos envolvidos no processo.
REGULAÇÃO NAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
REDES TEMÁTICAS 
A discussão sobre a regulação nas RAS é muito ampla e com poucos consensos sobre o assunto. Aqui, abordaremos a regulação como parte da estrutura operacional das RAS. Algumas redes temáticas têm definições específicas para o acesso à atenção e integralidade do cuidado. A partir das redes temáticas, analisando o território, as suas necessidades e a capacidade instalada, foram realizadas propostas na forma de organização e definição do acesso e fluxos da grade de referência através da construção de Plano de Ação Regional (PAR), conforme as definições em cada rede temática. Abordaremos, aqui, de forma simples, a contextualização do tema da regulação nas redes temáticas, observando suas singularidades e necessidades com foco na regulação do acesso prevista em suas normatizações. Serão abordadas algumas redes temáticas de forma aleatória, sem julgamento de valor, importância ou cronologia, mas com foco na regulação.
Rede de atenção à urgência (RAU) 
Definida pela Portaria GM/MS nº 1.600, de 07 de julho de 2011, prevê, nas suas diretrizes, a proposta de acesso regulado, articulado entre todos os componentes da RAU, com a busca da equidade, da integralidade e organização dos serviços regionalmente, por meio do PAR. Inclui a importância da classificação de risco para a priorização de linhas de cuidados (BRASIL, 2011a).
Rede Cegonha 
Definida pela Portaria GM/MS nº 1.459, de 24 de junho de 2011, prevê a responsabilizaçãodo acesso por meio da atenção básica, em especial a Estratégia de Saúde da Família (ESF), com a vinculação da gestante à maternidade, por meio do mapa de vínculo, informando durante a gestação qual será a maternidade e incentivando a visita prévia para minimizar desconfortos (BRASIL, 2011b). A regulação está prevista como o quarto componente que integra a Rede Cegonha, com ênfase no acolhimento das intercorrências na gestação, com a avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade, acesso ao pré-natal de alto risco em tempo oportuno, realização de exames de pré-natal e acesso aos resultados em tempo oportuno, transporte seguro para as gestantes e puérperas, atendimento aos recém-nascidos de alto risco por meio do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), na Unidade de Suporte Avançado (USA), e implantação do modelo “Vaga Sempre” de acordo com o mapa de vinculação.
Rede de atenção psicossocial (RAPS) 
Possui certa particularidade sobre a regulação, principalmente no que se refere ao acesso, visto que a Atenção Básica e o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) são portas de entrada da RAPS; dessa forma, a pessoa poderá entrar na RAPS por qualquer um desses pontos de atenção da rede. Também está prevista a entrada pela porta de urgência, definida no Decreto nº. 7.508, com ênfase no acolhimento e no projeto terapêutico singular como forma de qualificar a atenção na RAPS (BRASIL, 2011c). A definição dessa rede temática está prevista na Portaria GM/MS nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011 (BRASIL, 2011d)
Rede de atenção à saúde das pessoas com doenças crônicas 
É organizada e operacionalizada por meio das linhas de cuidados específicas, considerando os agravos de maior magnitude, de forma que o acesso seja pelos diversos pontos de atenção da rede. Essa rede temática propõe, de forma bem clara, a Atenção Básica como o centro de comunicação das RAS, com papel chave de ordenadora e coordenadora do cuidado e como porta de entrada prioritária para a organização do cuidado. A regulação é definida nessa rede como responsável pela articulação do acesso às ações e aos serviços de saúde de média e de alta densidade tecnológica, buscando a equidade no acesso, considerando a estratificação de risco e as diretrizes clínicas. A Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas é definida pela Portaria GM/MS nº 483, de 1º de Abril de 2014 (BRASIL, 2014).
Segundo Mendes (2011), o processo regulatório nas RAS começa com a identificação da necessidade de saúde da população de determinado território, considerando o seu risco clínico, vulnerabilidade e risco social, e não somente baseado na oferta ou programação assistencial.
Mendes (2011) definiu a estrutura operacional das RAS conforme a figura a seguir:
A estrutura operacional das redes de atenção à saúde
Nesse texto, estamos considerando o conceito de Atenção Básica. A forma de apresentação da estrutura operacional em formato vertical não atribui maior ou menor valor de importância aos sistemas de apoio ou sistemas logísticos. A Atenção Primária à Saúde (APS) ou Atenção Básica (AB) são consideradas como o centro de comunicação e a sustentação da estrutura operacional, seguidas dos Pontos de Atenção à Saúde secundários e terciários, sustentados nos sistemas de apoio e articulados pelos sistemas logísticos dentro de um sistema de governança das RAS (MENDES, 2011).
Numa comparação com uma rede de pescador, os pontos de atenção seriam os “nós da rede” e o sistema logístico seria a malha que realiza a comunicação entre os diversos pontos de atenção da rede. Lembrando que o sistema logístico é constituído também pela regulação, e o processo de regulação tem um papel fundamental no acesso aos nós da rede (MENDES, 2011).
O Ministério da Saúde (BRASIL, 2010) define a Atenção Básica como a coordenadora do cuidado e ordenadora da rede de atenção na RAS, o que está em conformidade com a estrutura operacional apresentada por Mendes (2011). Nesse sentido, significa que a Atenção Básica é a porta de entrada preferencial do sistema de saúde, sem desconsiderar as demais portas de entrada previstas no Decreto nº 7.508, de 2011 (BRASIL, 2011c). 
A ATENÇÃO BÁSICA NAS RAS E NA REGULAÇÃO EM SAÚDE NO SUS 
O Ministério da Saúde, em 2011, publicou a Portaria GM/MS nº 2.488, com a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, por meio da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), que define, como principal estratégia de expansão e consolidação da Atenção Básica, a Estratégia de Saúde da Família (ESF) (BRASIL, 2011e).
ATENÇÃO: Os termos “Atenção Básica” e “Atenção Primária em Saúde” serão considerados equivalentes, sendo-lhes associados os princípios e diretrizes definidos na PNAB (BRASIL, 2011e). Dessa forma, tratamos, neste curso, ambos como Atenção Básica.
De acordo com a PNAB, a organização da Atenção Básica deve contemplar a sua função central de acolher, escutar e oferecer uma resposta positiva, capaz de resolver a maioria dos problemas de saúde da população e/ou de minorar danos e sofrimentos, ou se responsabilizar pela resposta, ainda que esta seja ofertada em outros pontos de atenção da rede. A proximidade e a capacidade de acolhimento, vinculação, responsabilização e resolutividade são fundamentais para a efetivação da atenção básica como contato e porta de entrada preferencial das redes de atenção (BRASIL, 2011e).
Deve observar critérios de risco, vulnerabilidade, resiliência e o imperativo ético de que toda a demanda, necessidade de saúde ou caso de sofrimento devem ser acolhidos, permitindo o aprofundamento do processo de corresponsabilização pela saúde, com a construção de vínculo e responsabilização entre profissionais e usuários ao longo do tempo e de modo permanente. A PNAB orienta ainda que a Atenção Básica realize a gestão do cuidado integral e coordenado nas Redes de Atenção à Saúde, na qual profissionais devem atuar em um processo centrado no usuário (BRASIL, 2011e).
Sobre a discussão da Atenção Básica no processo de regulação em saúde no SUS, podemos dizer que ainda está tímida. No entanto, desde a publicação da PNAB, em 2011, o Ministério da Saúde sinalizou e normatizou de forma clara a sua posição sobre esse debate. Segue abaixo, na íntegra, o trecho do anexo da PNAB que define claramente algumas das funções da Atenção Básica nas RAS e a ênfase na regulação em saúde no SUS (BRASIL, 2011e):
III - Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e gerir projetos terapêuticos singulares, bem como acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção das RAS. Atuando como o centro de comunicação entre os diversos pontos de atenção responsabilizando-se pelo cuidado dos usuários em qualquer destes pontos através de uma relação horizontal, contínua e integrada com o objetivo de produzir a gestão compartilhada da atenção integral. Articulando também as outras estruturas das redes de saúde e intersetoriais, públicas, comunitárias e sociais. Para isso, é necessário incorporar ferramentas e dispositivos de gestão do cuidado, tais como: gestão das listas de espera (encaminhamentos para consultas especializadas, procedimentos e exames), prontuário eletrônico em rede, protocolos de atenção organizados sob a lógica de linhas de cuidado, discussão e análise de casos traçadores, eventos-sentinela e incidentes críticos, dentre outros. As práticas de regulação realizadas na atenção básica devem ser articuladas com os processos regulatórios realizados em outros espaços da rede, de modo a permitir, ao mesmo tempo, a qualidade da micro-regulação realizada pelos profissionais da atenção básica e o acesso a outros pontos de atenção nas condições e no tempo adequado, com equidade; e
IV - Ordenar as redes: reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade, organizando as necessidades desta população em relação aos outros pontos de atenção à saúde, contribuindo para que a programação dos serviços de saúde parta das necessidades de saúde dos usuários.
ATENÇÃO: A PNAB apresenta, de forma incisiva, a função da Atenção Básicae de elementos e instrumentos que podem ser usados no processo de Regulação na Atenção Básica e sua interface com os demais pontos de atenção nas RAS. No entanto, não podemos deixar de observar que para a efetivação de uma política não basta apenas a publicação da mesma, mas também um grande esforço e interesse dos gestores envolvidos no processo de produção de saúde, além de profundas reorganizações do processo de trabalho nas equipes de saúde, com a responsabilização, vinculação e envolvimento dos atores nos territórios em que atuam, implicando ações de saúde centradas nos usuários, em suas necessidades e no seu “caminhar” nas RAS.
Como citado na PNAB, devemos considerar a necessidade de incorporação de ferramentas e dispositivos da gestão do cuidado com o intuito de fortalecer a coordenação do cuidado pela Atenção Básica, entre estes dispositivos podemos citar: gestão da lista de acesso (ambulatorial/eletiva), projeto terapêutico singular, linha de cuidado, telessaúde e matriciamento.