2º bimestre - cirurgia I

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CIRURGIA I - 2° BIMESTRE
Planejamento das exodontias e eleição das técnicas exodônticas:
· Avaliação pré-operatória:
- Anamnese
- Exame clínico 
- Exame radiográfico 
· Histórico – classificação das técnicas cirúrgicas:
- Thoma (1963) aberto ou fechado 
- Santos-Pinto e Marzola (1960) 
- Graziani (1868) técnica 1º, 2º e 3º 
· 
· Thoma (1963):
 - Técnica primeira é a fórceps, se vai ser usado fórceps existe uma estrutura dentária para que seja possível adaptação do fórceps na extração (não existem grandes cáries)
- Teoricamente é mais fácil 
· Graziani (1968):
- Técnica segunda, a extração é feita através da utilização dos extratores, ou seja, quando não tem estrutura dentária íntegra (existe uma raiz residual, perdeu, fraturou, reabsorveu, não tem estrutura coronária suficiente ou adequada para apoiar o fórceps, então uso os extratores)
- Técnica terceira, agora você precisa fazer uma incisão, preciso expor o dente que deseja extrair, normalmente são casos mais complexos, difíceis, tenho que localizar o dente para poder fazer a extração
Classificação das técnicas cirúrgicas exodônticas (SANTOS-PINTO E MARZOLA 1960):
- Exodontia pelas vias: 
· Alveolar por ou sem seccionamento dental
· Não alveolar por alveolectomia parcial ou total ou por ostectomia
· Por apicectomia
EXODONTIA PELA VIA ALVEOLAR:
· Quando o dente é extraído no sentido de seu longo eixo de implantação (com ou sem seccionamento)
EXODONTIA PELA VIA ALVEOLAR SEM SECCIONAMENTO DENTAL:
· Indicações clínicas: 
- dentes com coroa total ou parcialmente destruída
- raízes com ponto de apoio para fórceps ou extratores
- Exodontias mais simples e fáceis
· Indicações radiográficas:
- Dentes uni ou multirradiculares com raízes normais, expulsivas ou fusionadas
 (
Dentes com mais raízes, as raízes são mais finas, o risco de fratura é maior do que em dentes 
unirradiculares
, onde a raiz é mais robusta ‘’mais gordinha’’
)
EXODONTIA PELA VIA ALVEOLAR POR SECCIONAMENTO DENTAL:
· Usa-se alta rotação e broca para fazer o seccionamento do dente -> assim usa menos força 
· Quanto menor a força, menor a chance de fraturar a raiz, por isso é feita a secção de dentes multirradiculares
· Indicações clínicas:
- Dentes multirradiculares com coroa totalmente destruída 
- Dentes multirradiculares com restaurações extensas
· Indicações radiográficas:
- Dentes com raízes divergentes
- Dentes com raízes convergentes
- Dentes retidos 
- Dentes decíduos
EXODONTIA PELA VIA NÃO ALVEOLAR – POR ALVEOLECTOMIA PARCIAL:	 
· Existe a necessidade de criar uma outra via através de alveolectomia ou ostectomia
· Tem que tirar um pouco de osso para ter acesso ao elemento dentário
· Indicações clínicas:
- Dentes com anomalias de posição 
- Dentes portadores de pivôs
- Dentes com coroa de jaqueta
- Dentes multirradiculares que não permita fórceps e extratores
· Indicações radiográficas:
- Relação com estruturas anatômicas
- Pouca resistência coronária 
· Alveolectomia, secção, geralmente é pela VESTIBULAR -> Com cinzel ou instrumento rotatório
EXODONTIA PELA VIA NÃO ALVEOLAR – POR ALVEOLECTOMIA TOTAL:
· Indicações clínicas:
- Na falência das técnicas exodônticas
· Quando nenhuma das outras técnicas deu certo 
· Deve buscar ser o máximo conservador possível
· Tentar preservar ao máximo a tábua óssea -> na alveolectomia total remove toda a tábua óssea
· Indicações radiográficas:
- Anquiloses alveolodentais (união do cemento com o osso)
- Hipercementoses
- Dilacerações apicais (dentes com raízes curvas)
EXODONTIA PELA VIA NÃO ALVEOLAR- POR OSTECTOMIA OU OSTEOTOMIA:
· Indicações clínicas:
- Raízes ou dentes inclusos
· Indicações radiográficas:
- Raízes e dentes retidos 
APICECTOMIA: 
· Indicações radiográficas:
- Dentes unirradiculares com dilacerações apicais
- Dentes com hipercementose
- Cirurgias apicais
· Faz uma abertura exatamente no ápice radicular onde existe a curvatura, tira a tábua óssea e irá expor essa curvatura, após isso, seccionar no ápice
· Maneira de ter acesso ao ápice radicular quando apresenta curvaturas que impedem a extração pela via alveolar
MANOBRAS CIRÚRGICAS FUNDAMENTAIS: 
Síntese:
· Conjunto de manobras que visam manter reposicionadas as estruturas anatômicas que foram rompidas durante o ato operatório
· Possui duas características importantes em que ajuda a manter o tecido incisionado em posição após a cirurgia e ajuda no controle do sangramento, na hemostasia do campo
· Indicações:
- Evitar acidentes hemorrágicos no pós-operatório;
- Manter o retalho em posição;
- Prevenir a penetração demicrorganismos no tecido;
- Proteger o alvéolo;
- Manter o coágulo em posição
· Não podemos levar em conta que quando operamos dentes decíduos, não precisamos suturar o tecido, isso não deve ser uma regra, por que mesmo que o dente permanente irá irromper ali, o risco de infecção e contaminação é muito grande, com isso, sempre que possível, devemos realizar a síntese do campo operatório
· Não devemos usar nenhum corpo estranho no alvéolo contra o sangramento, pois o mesmo é muito importante para a reparação do osso alveolar, e se caso não houver coagulo no alvéolo, uma infecção pode ocorrer e assim o processo de reparação não ocorrerá ou será atrasado
· Com o passar do tempo, a sutura, perde a sua função e passa a ser apenas mais um meio de ajuntamento de bactérias e restos alimentares na cavidade oral -> Por isso removemos os pontos em torno de uma semana a 10 dias
· Às vezes na hora da sutura, não ocorre a síntese adequadamente, com isso, podemos remover esses pontos antes mesmo de completar os 7 dias, pois esses pontos, começam a incomodar o paciente, pois ficam frouxos, e deixam de ter a função de ajuntar os tecidos, deixando-os em posição
· Não necessariamente, devemos remover todos os pontos todos juntos, pois pode ser que algum ponto comece a cair e incomodar o paciente, com isso removemos estes e deixamos os outros ate que se complete os 7 dias necessários para o total fechamento do campo operatório
· A sutura serve de barreira mecânica contra os microrganismos, bactérias e restos alimentares, para que os mesmos não entrem no alvéolo “vazio”, causando assim uma infecção no tecido
· Princípios de uma boa síntese:
- Correta assepsia;
- Perfeita hemostasia;
- Bordas retas, regulares e nítidas;
- Ausência de hematoma Pois o hematoma perde a vascularização e com isso leva o tecido a necrose;
- Técnica delicada Borda vestibular mais delicada do que a palatina, com isso na hora da inserção da agulha, devemos realizar o movimento de curvatura da agulha no tecido, para impedir que o mesmo se rasgue durante a sutura;
- Tração moderada/Tensão Tensão suficiente para manter o retalho em posição, impedindo que o retalho fique muito apertado ou um pouco frouxo, para impedir que o retalho sofra uma força a mais e acabe não sofrendo o processo de reparação e cicatrização, pela falta de nutrição sanguínea durante o pós-operatória;
- Coaptação plano a plano Suturas internas, onde a cirurgia é mais profunda, envolvendo outros tipos de tecidos, não só o superficial, que é o nosso caso, aqui na odonto
· Pontos em número suficiente É variável, pois depende de vários fatores, como a hemostasia, tamanho da incisão, quantidade de tecido. Não podemos fazer em excesso, e nem deixar faltando, pois o fio de sutura é um corpo estranho e favorece o acúmulo de biofilme, com isso o risco de infecção da loja cirúrgica, aumenta muito nessa etapa
· Indicação do tipo da sutura Sutura mais apropriada para o lugar onde a cirurgia foi realizada
Necessidades básicas para cirurgia:
· Visibilidade:
- acesso apropriado 
- iluminação suficiente 
- campo cirúrgico seco 
- auxílio adequado 
Diérese: 
· Diérese dos tecidos moles:
- incisão 
- corte ou secção 
- divulsão
· Diérese dos tecidos duros
- osteotomia
- ostectomia
Diérese dos tecidos moles:
Incisão: 
· Manobra cirúrgica na qual os tecidos são separados pela penetração da lâmina cortante do bisturi 
· Instrumental: principal e acessório 
· Principal: bisturi (cabo e lâmina), lâminas (número 10, 11, 12, 12D, 15 e 15C),faca, bisturi elétrico (cortam mesmo não encostando na pele, apenas estando próximo -> devido ao calor), laser
· Acessório: pinça
· Finalidades das incisões: 
- Incisional: extração 
- Excisional: remover uma lesão/tecido -> biópsia 
- Plástica: fechamento de uma fístula -> não muito comum 
· Requisitos para uma boa incisão:
- conhecimento anatômico da região: freio labial, nervo mentoniano 
- deve ser ampla 
- boa irrigação 
- nitidez 
- repousar sobre tecido ósseo íntegro 
- inclinação da ponta ativa da lâmina: penetrar perpendicular com inclinação de 45º. Sair perpendicular
- deve acompanhar as linhas e rugas da face -> “linhas de Langer”
CLASSIFICAÇÃO DA SÍNTESE:
· Quanto à localização:
- superficial ou profunda
- quando incisionamos mais de um plano na cirurgia, onde iremos além do tecido conjuntivo, chegando no tecido muscular e outros tecidos 
- não será removida
- fios de sutura absorvível
· Quanto à forma de reunir os tecidos:
- em massa (A)
- por planos (B)
- aqui iremos suturar camada por camada, pele com pele, tecido com tecido
 (
A
B
)
· Técnica de síntese - Blair Donati: 
- técnica mista 
· Quanto à permanência dos fios:
- transitória
- definitiva
· Quanto à disposição dos fios: 
- interrompida (pontos separados) 
- contínuas 
· Quanto ao material utilizado:
· 
· Fios absorvíveis:
- Catgut (natural)
- Poliglactina (sintético)
- PGA (acidopoliglicolico/sintético)
· Fios não absorvíveis:
- Seda
- Nylon (grande maioria) 
- Algodão
- Poliéster
FIOS DE SUTURA:
· Diâmetro do material (1-0 a 12-0)
- menor diâmetro –> menor resistência a tração
- quando maior o diâmetro, mais fino será o fio 
· Tamanho adequado minimiza o trauma
· Deverá ser resistente igualmente ao tecido onde foi colocado
· Indicação:
- 1-0 a 4-0: cirurgia geral
- 5-0 a 7-0: vasos e regiões delicadas
- 8-0 a 12-0: oftalmologia / microcirurgias
AGULHAS CIRÚRGICAS (sutura):
· Hastes delgadas de aço inoxidável, compostas por uma extremidade (ponta), um corpo, e um olho ou uma conexão final serrilhada
- agulha presa ao material –> fio
- agulha para montar o material –> fio
· Tamanho das agulhas:
- mais usado na odontologia: meio circulo e 3/8
· Tipo de agulhas:
- ponta cilíndrica
- ponta romba –> triângulo voltado para baixo
- ponta cortante
- ponta espatular
· Forma da ponta ativa da agulha:
- atraumática -> poder de corte maior, com isso o trauma ao tecido do paciente é menor, pois não precisamos fazer muito esforço para a passagem da agulha
- cilíndrica 
Instrumental para sutura:
· Pinça porta agulha
· Agulha e fio (montado ou para montar)
· Pinça para tecido (Adson/Dietrich)
· Pinça auxiliar (anatômica e clinica) e hemostática 
· Tesouras
· Cabo de bisturi e lâmina de bisturi nº15
TÉCNICA DE SUTURA:
· Colocação da agulha na pinça porta-agulha
· Manipulação e apresentação das bordas da ferida
· Sentido da sutura
· Transfixação das bordas da ferida
· Confecção da confecção do nó
· Técnica da secção do fio
Quanto aos pontos empregados:
· Nó cirúrgico -> entrelaçamento feito entre as extremidades do fio, a fim de uni-las e fixá-las, de forma delicada, não devendo causar isquemia dos tecidos
· Simples
· Nó de Cirurgião
· Nó Triplo 
Requisitos das incisões: 
· Triangular - Monoangular alta - Portland:
- forma um ângulo 
- indicada para: cirurgias periapicais, remoção de raízes residuais... -> no terço apical
· Trapezoidal – Biangular alta – Wasmund:
- dois ângulos 
- mesmas características da triangular 
- indicada para: cirurgias periapicais, remoção de raízes residuais... -> no terço apical 
· Triangular – Biangular baixa – Novak: 
- indicada para: cirurgias apicais 
· Semilunar – Partsch: 
- incisão alta 
- pelo menos 5mm -> para ser alta 
· Ochsenbein & Luebke 
· Incisão tipo envelope 
· Incisão tipo envelope – linear 
PRINCÍPIOS CIRÚRGICOS E MANOBRAS CIRÚRGICAS FUNDAMENTAIS:
· Corte ou secção: 
- manobra cirúrgica na qual os tecidos são separados, cortando-os ou separando-os co pontas ativas de tesouras 
· Divulsão: 
- separação dos tecidos, sem incisá-los ou cortá-los tesouras com pontas rombas (Metzembaum)
- entra com a tesoura fechada, abre a tesoura no interior dos tecidos e sai com a tesoura aberta
· Sindesmotomia: 
- “descolamento do tecido do dente”
- ato de romper as fibras do ligamento gengival que se inserem na região de colo dental
- feita depois da incisão, mas pode ser feita antes desse procedimento, porém, o risco de um trauma no tecido se torna ainda maior, quando realizamos essa etapa antes da incisão, com isso a melhor escolha sempre será realiza-lá após a incisão do tecido
- materiais: descolador de Molt, holemback 3s e espátula 7
· Retalho: 
- são aqui incluídos porque nada mais são do que conseqüências das incisões 
- indicação para realização do retalho:
· Melhor acesso e visibilidade 
· Maior campo operatório 
· Remoção de tecido ósseo 
· Proteção de tecidos moles e tecido ósseo 
· Melhorar cicatrização 
- requisitos: 
· Tamanho adequado para uma boa visualização do campo operatório 
· Nutrição -> como receberá o suprimento sanguíneo para o processo de regeneração e com isso não levar o dente a necrose
· Mobilidade para que seja possível afastar o tecido mole durante a cirurgia
- prevenção da necrose do retalho: 
· Base maior que a extremidade -> irrigação
· Lados convergente para extremidade
· Suprimento sanguíneo
· A base do retalho não deve ser traumatizada, pois se isso ocorrer há uma grande chance de uma exposição ou até mesmo uma contração cicatricial, expondo o tecido ósseo
· Base do retalho deve ser 2X maior que a altura do retalho
- LEMBRANDO QUE PARA UMA BOA CICATRIZAÇÃO, SEMPRE REPOUSAR A INCISÃO EM TECIDO ÓSSEO SÁDIO!!
Diérese dos tecidos duros:
- quando um tecido mineralizado, dente ou tecido ósseo é seccionado ou removido parcial ou totalmente
· Osteotomia:
- desgaste de tecido ósseo
- pressão manual
- instrumentos rotatórios
· Ostectomia
- remoção de um fragmento de tecido ósseo
- pressão manual
- instrumentos rotatórios
- TODA OSTECTOMIA É UMA OSTEOTOMIA, PORÉM, UMA OSTEOTOMIA, NUNCA SERÁ UMA OSTECTOMIA.