Cópia de Estudo 2- VMNI, Oxigenioterapia

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Discussão 02- PEEP, Oxigenoterapia e VMNI
Oxigenoterapia
Oxigenoterapia é a administração de oxigênio como forma terapêutica, onde a pressão é superior a encontrada na atmosfera (21%). Atua e corrige a deficiência de oxigênio.
Objetivo
O objetivo global da terapia com oxigênio é manter uma adequada oxigenação tecidual enquanto minimiza o trabalho cardiopulmonar. Os objetivos clínicos específicos da terapia com oxigênio são: 
1. Corrigir a hipoxemia aguda documentada ou suspeitada
· Corrige por meio da elevação dos níveis alveolar e sanguíneo de oxigênio. 
2. Diminuir os sintomas associados a hipoxemia crônica
· Alem de melhor a hipoxemia, ele pode ajudar a aliviar os sintomas de algumas doenças pulmonares, ex. DPOC, a oxigenioterapia ajuda na dispnéia. Alem disso pode auxiliar na função mental em pacientes com hipoxemia crônica.
3. Diminuir a hipoxemia de carga de trabalho imposta ao sistema cardiopulmonar
· O sistema cardiopulmonar compensa a hipoxemia por meio do aumento da ventilação e do debito cardíaco. Onde o organismo não precisa trabalhar tanto para atingir a demanda de oxigênio necessária. 
Sinais clínicos da hipoxemia:
· Taquicardia
· Taquipneia
· Cianose
· Aparência geral aflita
· SaO2 abaixo de 90%
	SINAIS CLINICOS DA HIPOXEMIA
	ACHADO
	DE SEVERA A MODERADA
	SEVERA
	Respiratória
	Taquipneia
	Taquipneia
	
	Dispnéia
	Dispnéia
	
	Palidez
	Cianose
	Cardiovascular
	Taquicardia
	Taquicardia, eventual bradicardia, arritmia
	
	Hipotensão suave, vasoconstrição periférica
	Hipertensão e eventual hipotensão
	Neurológico
	Inquietude Desorientação
	Sonolência
	
	
	Confusão
	
	
	Aspecto angustiado
	
	
	Visão embaçada
	
	Dores de cabeça
	Visão em túnel 
	
	
	Perda de Coordenação
	
	
	Discernimento prejudicado
	
	
	Tempo lento de reação
	
	Cansaço
	Atividade maníaco-depressiva
	
	
	Coma
	Outros
	
	Braqueteamento ou hipocratismo digital 
DIRETRIZES DA PRÁTICA CLÍNICA DA AARC
	Indicação
	· Hipoxemia documentada, conforme evidenciada por:
	· PaO2 menor que 60mmHg ou uma SaO2 menor que 90% a ar ambiente
	· PaO2 ou SaO2 abaixo da faixa desejável para um especifica situação clinica
	· Situações de cuidado aguda nas quais a hipoxemia é suspeitada
	· Trauma severo
	· Infarto agudo do miocárdio 
	· Terapia de curta duração (P. ex., recuperação pós-anestésica)
	
	Contra-Indicações
	· Com poucas exceções, não existem contraindicações especificas para a terapia com oxigênio quando as indicações estão presentes
	· Entretanto, determinados aparelhos de liberação são contraindicados, tais como cânulas nasais e cateteres nasofaríngeos em pacientes pediátricos e recém-nascidos com obstrução nasal
	
	Precauções e/ou Possíveis Complicações
	· Uma PaO2 maior que 60 mmHg pode deprimir a ventilação em alguns pacientes com hipercapnia crônica.
	· Uma FiO2 maior que 0,5 pode causar atelectasia, toxicidade ao oxigênio e/ou depressão ciliar ou leucocitária.
	· Em bebes prematuros, uma PaO2 maior que 80 mmHg pode contribuir para retinopatia de prematuridade
	· Em bebes com determinadas lesões cardíacas congênitas, tais como coração esquerdo hipoplástico, uma alta PaO2 pode comprometer o equilíbrio entre os fluxos sanguineos sistêmicos e pulmonar.
	· Em bebes, o fluxo de oxigênio direcionado para a face pode estimular uma alteração no padrão respiratório.
	· Uma FiO2 aumentada por piorar a lesão pulmonar em pacientes com envenenamento por paraquat ou em pacientes que receberam bleomicina.
	· Durante uma broncoscopia a laser ou traqueostomia, uma mínima FiO2 deve ser utilizada para evitar uma inflamação intratraqueal.
	· O risco de incêndio é aumentado na presença de uma alta FiO2
	· Pode ocorrer contaminação bacteriana quando nebulizadores ou umidificadores são usados.
	
	Avaliação da Necessidade
	· A necessidade é determinada por medicação de inadequadas PaO2 e/ou SaO2, por métodos invasivos ou não invasivos e/ou pela presença de indicadores clínicos.
	
	Avaliação do Resultado
	· O Resultado é determinado pela avaliação clinica e fisiológica para estabelecer a conveniência da resposta do paciente a terapia.
	
	Monitoramento
	PACIENTE
	AVALIAÇÃO CLÍNICA, INCLUINDO STATUS CARDÍACO, PULMONAR E NEUROLÓGICO 
	· Avaliação de parâmetros fisiológicos (PaO2, SaO2, SpO2) em conjunto com a iniciação da terapia ou:
	Dentro de 12 horas de iniciação com FiO2 menor que o,40
	Dentro de oito horas com FiO2 de 0,40 ou maior (incluindo recuperação pós anestésica)
	Dentro de 72 horas no infarto agudo do miocárdio
	Dentro de duas horas para qualquer paciente com diagnostico de DPOC a principio
	Dentro de uma hora para recém nascido
	· Um protocolo de terapia com oxigênio é sugerido para diminuir o desgaste e assegurar a terapia apropriada
	EQUIPAMENTO
	· Todos os sistemas de liberação devem ser checados pelo menos uma vez por dia
	· Checagens mais freqüentes são necessárias em sistemas:
	Suscetíveis a variação na FiO2 (p. ex,. tenda, sistemas de misturas de alto fluxo)
	Aplicados a pacientes com vias aéreas artificiais
	Que liberam uma mistura de gás aquecido
	Aplicados a pacientes que estejam clinicamente instáveis ou que requeiram uma FiO2 maior que 0,50
	Com equipamento que fornece oxigênio suplementar a bebes recém nascidos ou prematuros
Efeitos fisiológicos:
· Melhora as trocas gasosas
· Vasodilatação arterial pulmonar
· Reduz a resistência das artérias
· Vasoconstrição sistêmica
· Reduz a sobrecarga de trabalho cardíaco 
Modos de administração
· Sistemas de baixo fluxo
· Sistemas de alto fluxo
· Sistemas com reservatório
Sistemas de baixo fluxo
· Fornecem oxigênio suplementar diretamente para as vias aéreas a um fluxo de 8 L/min ou menos. Como o fluxo inspiratório de adulto saudável excede 8 L/min, o oxigênio fornecido por um aparelho de baixo fluxo é sempre diluído com ar, o resultado é uma FiO2 baixa e variável.
· Os sistemas de baixo fluxo incluem a cânula nasal, cateter nasal e cateter transtraqueal
· CÂNULA NASAL: Aparelho plástico descartável que consiste em duas extremidades ou pontas de aproximadamente 1 cm de comprimento que estão conectadas por vários pés de tubulações de pequeno calibre para suprimento de oxigênio. O usuário insere as pontas diretamente dentro do vestíbulo nasal enquanto fixa a tubulação de suprimento diretamente a um fluxômetro ou a um umidificador de bolhas. Na maioria dos casos um umidificador é usado apenas quando o fluxo de entrada excede 4 L/min. 
· CATETER NASAL: Tubo plástico macio com vários pequenos orifícios na ponta. O terapeuta insere o cateter em uma das narinas até ficar atrás da úvula, e fixa no lado de fora com uma fita. Se colocado muito profundamente pode ocorrer engasgo ou deglutição do gás e aumenta a probabilidade de aspiração. Caso a profundidade seja colocado as cegas, deve-se medir do nariz ao lóbulo de uma das orelhas. 
· CATETER TRANSTRAQUEAL: É colocado cirurgicamente com um fio guia diretamente dentro da traquéia, entre o segundo e o terceiro anel traqueal. Uma tubulação padrão conectada diretamente a um fluxômetro fornece o fluxo da fonte de oxigênio. Não a necessidade de umidificador pelo fluxo ser muito baixo. Comparado com uma cânula nasal, um cateter transtraqueal necessita de 40 a 60% menos fluxo de oxigênio (PaO2).
	Fluxo de O2
	FiO2
	 1 Lpm
	25%
	2 Lpm
	29%
	3 Lpm
	33%
	4 Lpm
	37%
	5 Lpm
	41%
	6 Lpm
	45%
Cada litro por minuto de O2 aumenta 4% FiO2. 
Ex: Paciente com cânula de 4L/min tem uma FiO2 37% aproximadamente (21 + 16)
Problemas do sistema de baixo Fluxo
· Não se pode sentir nenhum fluxo de gás vindo da cânula: por ser devido ao fluxômetro estar desligado; vazamento do sistema.
· A válvula pop-off do umidificador está soando: por ser devido a obstrução distal ao umidificador; O fluxo está muito alto; Narina obstruída.
· O paciente relata dor no lábio ou na orelha: por ser devido a irritação ou inflamação causada pelas fitas de fixação.
· Respiração pela boca: pode significar narinas bloqueadas.
Sistemas com reservatório
· Os sistemas com reservatório incorporam ummecanismo para coletar e armazenar o oxigênio entre as respirações de um paciente. Os pacientes utilizam esse suprimento de reserva quando querem que o fluxo inspiratório exceda o fluxo de oxigênio de dentro do aparelho. Como a diluição do ar é reduzida, os aparelhos com reservatório geralmente fornecem uma FiO2 mais alta que os sistemas de baixo fluxo.
· Os sistemas com reservatório incluem: Cânulas com reservatório, máscaras e circuitos de não reinalação. 
· CÂNULA COM RESERVATÓRIO: Existem dois tipos de cânulas com reservatório, a com reservatório nasal e a pendente. A cânula de reservatório nasal funciona por meio do armazenamento de aproximadamente 20ml de oxigênio em um pequeno reservatório membranoso durante a exalação. O paciente recorre a esse oxigênio armazenado no inicio da inspiração. A quantidade de oxigênio disponível aumenta a cada respiração e diminui o fluxo necessário para um dada FiO2. Embora o aparelho seja confortável ao uso, muito pacientes fazem objeção a sua aparência e nem sempre podem concordar com a terapia prescrita. Muitos preferem a com reservatório pendente, onde da para esconder o reservatório abaixo das roupas, no entanto o aparelho tem um peso extra da parte pendente e pode causar desconforte auditivo e facial. 
A um baixo fluxo, as cânulas com reservatório podem reduzir o uso de oxigênio em torno de 50 a 75%. Para que esse aparelho funcione o paciente precisa inspirar e expirar pelo nariz para que o oxigênio seja armazenado no reservatório.
A umidificação não é necessária devido a ser baixo o fluxo e a prejudicar a membrana do reservatório de oxigênio. 
· MÁSCARAS COM RESERVATÓRIO: É o mais comum a ser utilizado. Existem três tipos de mascara com reservatório: mascara simples, mascara com reinalação parcial, máscara de não reinalação. 
A máscara simples é unidade plástica descartável projetada para cobrir tanto a boca como o nariz. O corpo da máscara em si coleta e armazena o oxigênio entre as respirações do paciente. O paciente exala diretamente através de buracos ou aberturas no corpo da máscara. Caso o fluxo de entrada de oxigênio cesse, o paciente pode obter o ar através desses orifícios e ao redor da margem da mascara.
A faixa de entrada de fluxo para uma mascara simples para um adulto é de 5 a 10 l/ml. Em geral, se um fluxo maior que 10 l/min for necessário para uma oxigenação satisfatória, o uso de um aparelho capaz de uma FiO2 mais alta deve ser considerado. A um fluxo menor que 5 l/min, o volume da mascara atua como espaço morto e causa uma reinalação de dióxido de carbono.
A FiO2 é variável conforme a fluxo de entrada de oxigênio, volume da máscara, grau de vazamento de ar e do padrão respiratório do paciente.
A diferença principal entre esses modelos é o uso das válvulas. Um reinalador parcial não tem válvula. Durante a inspiração, o oxigênio da fonte flui para dentro da mascara e passa diretamente para o paciente. Durante a exalação, o oxigênio da fonte entra na bolsa. Todavia, como não há válvulas separando a mascara e a bolsa, um pouco do gás exalado pelo paciente também entra na bolsa. Como ele advém do espaço morto anatômico, a porção inicial do gás exalado contem principalmente oxigênio e um pouco de dióxido de carbono. A medida que a bolsa se enche com oxigênio e gás do espaço morto, os últimos dois terços da exalação (com alta quantidade de dióxido de carbono) escapa através das aberturas de exalação da máscara. Contanto que o fluxo de entrada do oxigênio evite que a bolsa se colabe durante a inalação, a reinalação de dióxido de carbono é desprezível.
Embora ele possa fornecer uma FiO2 mais alta que uma máscara simples, o reinalador parcial descartável está sujeito a uma considerável diluição de ar. O resultado é a liberação de uma FiO2 moderada, porem variável, dependente dos mesmo fatores que estão envolvidos em uma máscara simples.
Uma máscara de não reinalação impede a reinalação com válvulas unidirecionais. Uma válvula inspiratória encontra-se no topo da bolsa, e válvulas expiratórias cobrem as aberturas de exalação sobre o corpo da máscara. Durante a inspiração, uma leve pressão negativa sobre a mascara fecha as válvulas expiratórias, impedindo a diluição do ar. Ao mesmo tempo, a válvula inspiratória no topo da bolsa se abre, fornecendo oxigênio ao paciente. Durante a exalação, a ação das válvulas inverte a direção do fluxo. Uma pressão levemente positiva fecha a válvula inspiratória, a qual impede que o gás exalado entre na bolsa. Simultaneamente, as válvulas expiratórias de mão única se abrem e desviam o gás exalado para a atmosfera. 
Como este é um sistema fechado, uma mascara de não reinalação livre de vazamentos, com válvulas competentes e fluxo suficiente para impedir o colabamento da bolsa durante a inspiração, pode liberar 100% de gás da fonte. Entretanto, modernas mascaras de não reinalação descartáveis normalmente não proporcionam muito mais do que 70% de oxigênio.
Grandes vazamentos de ar representam o principal problema. O escape de ar ocorre tanto ao redor do corpo da máscara como através da abertura de exalação (sem válvulas). Essa abertura de exalação é um aspecto de segurança comum projetado para permitir a respiração de ar caso a fonte de oxigênio falhe. Infelizmente, ela também permite a diluição de ar quando quer que o fluxo ou volume inspiratórios estejam altos. Embora um não reinalador descartável possa liberar uma concentração de oxigênio de moderada a alta, a FiO2 ainda varia com a quantidade de escape de ar e com o padrão respiratório do paciente.
· CIRCUITOS DE NÃO REINALAÇÃO COM RESERVATÓRIO: Um circuito de não reinalação funciona com os mesmos princípios dos modelos de uma máscara de não reinação, mas é mais versátil. Ao contrário das máscaras de não reinalação, esses sistemas podem fornecer uma faixa completa de FiO2 e liberar a concentração prescrita a pacientes tanto intubados como não intubados. Um típico circuito de não reinalação incorpora um sistema misturador para mesclar ar e oxigênio. A mistura de gases é aquecida e umidificada, de forma ideal com um umidificador aquecido servocontrolado. Em seguida, o gás flui através de uma tubulação de grande calibre para dentro de um reservatório de volume inspiratório, o qual inclui ima válvula de entrada à prova de falhas. O paciente respira através de uma via aérea fechada, nesse caso uma máscara com válvula uniderecionais. O tubo T com válvula também pode ser usado no cuidado de um paciente com um tubo endotraqueal ou um tubo de traqueostomia.
Sistemas de alto fluxo
· Os sistemas de alto fluxo fornecem uma dada concentração de oxigênio a um fluxo ideal ou excede o fluxo inspiratório do pico do paciente. Um sistema com admissão de ar ou com misturador é usado. Contanto que o fluxo liberado exceda o fluxo do paciente, ambos os sistemas podem assegurar uma FiO2 fixa. 
Regra prática: Para qualificar um aparelho de alto fluxo, um sistema deve fornecer pelo menos 60 l/min de fluxo total. Este critério para o fluxo é fundamental no fato de que o fluxo inspiratório de pico médio de um adulto durante a ventilação corrente é de aproximadamente três vezes o volume minuto. Como 20 l/min está próximo ao limite superior do volume minuto sustentável para pessoas que estão doentes, um fluxo de 3X20, ou 60 l/min, deve ser suficiente na maioria das situações. Em algumas raras circunstancias, o fluxo deve atingir ou exercer 100 l/min.
1. Para calcular a porcentagem de oxigênio de uma mistura de ar e oxigênio:
 %O2 = (Fluxo de ar x 21) + (Fluxo de O2 x 100)
 Fluxo total
2. Para calcular a relação ar/oxigênio necessária para obter uma dada porcentagem de oxigênio:
Litros de ar = (100 - %O2)
Litros de O2 (%O2 – 21)
3. Para calcular o fluxo de saída total de um aparelho de incorporação de ar (dado a entrada de oxigênio):
· Calcule a relação ar/oxigênio
· Adicione as partes da relação ar/oxigênio
· Multiplique somatório das partes da relação pelo fluxo de entrada de oxigênio
4. Multiplique o somatório das partes da relação pelofluxo de entrada de oxigênio
· Calcule o fluxo de oxigênio:
Fluxo de O2= Fluxo total x (%O2 – 21)
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· Calcule o fluxo de ar:
Fluxo de ar = fluxo total – fluxo de O2
Princípios de Misturas de Gases: Todos os sistemas de alto fluxo misturam ar ambiente com oxigênio para alcançar uma determinada FiO2.
Sistemas para incorporação de ar: Os sistemas para incorporação de ar direcionam uma fonte de oxigênio a alta pressão através de um pequeno bocal ou jato circundado por aberturas para acesso de ar. O tamanho do jato e das aberturas de acesso de um aparelho determina a relação ar/oxigênio e assim a FiO2 liberada. 
Os dois sistemas mais comuns de liberação de oxigênio nos quais a incorporação de ar é usada são a máscara de incorporação de ar (MIA) e o nebulizador de incorporação der ar.
Máscara de incorporação de ar: O uso de mascara de oxigênio para o fornecimento de uma FiO2 controlada por meio de uma incorporação de ar foi inicialmente relatada em 1941 por Barach e Eckman. O sistema forneceu uma FiO2 relativamente alta (maior que 40%) através do uso de aberturas ajustáveis de incorporação de ar que controlavam a quantidade de ar misturado ao oxigênio. Cerca de 20 anos mais tarde, Compbell desenvolveu uma máscara de incorporação que fornecia uma baixa de FiO2 controlada e chamou o aparelho de uma venti-máscara.
Como o nome venti-máscara sugere, o principio operacional por trás desses aparelhos tem sido freqüentemente atribuído ao principio de Venturi. Essa suposição está incorreta. Em vez de ter um verdadeiro tubo Venturi que incorpora o ar, estes aparelhos tem um simples orifício ou jato restrito pelo qual o oxigênio flui a uma alta velocidade. O ar é incorporado por forças de cisalhamento no limite do fluxo do jato, e não por baixas pressões laterais. Quanto menor o orifício, maior a velocidade do oxigênio e mais ar é incorporado.
Outros modelos de MIA podem variar o jato e o tamanho da abertura de incorporação para fornecer até mesmo uma faixa mais ampla de até 50% de FiO2. O colar de incorporação de aerossóis se ajusta sobre as aberturas de incorporação de ar.
Nebulizador de Incorporação de Ar: Nebulizadores de incorporação de ar ativados pneumaticamente tem a maioria das características da MIA, mas tem capacidades adicionais, incluindo umidificação adicional e controle de temperatura. A umidificação é alcançada por meio da produção de aerossóis no jato do nebulizador. O controle de temperatura é fornecido por um elemento aquecedor opcional. Em combinação, esses aspectos adicionais permitem a liberação de água particulada (em excesso de necessidades para temperatura corporal e pressão saturadas) para as vias aéreas.
Por causa da umidificação e do controle da temperatura adicionais, os nebulizadores com incorporação de ar tem sido o tradicional aparelho de escolha para a liberação de oxigênio para pacientes com vias aéreas traqueais artificiais. O oxigênio é tipicamente liberado com um tubo T ou uma máscara de traqueostomia. Uma alternativa é o uso de uma máscara de aerossol ou tenda facial para liberar uma mistura de oxigênio através de aerossóis a pacientes com vias aéreas superiores intactas.
Eles diferentemente da MIA, possuem um orifício fixo. Assim, as relações ar/oxigênio podem ser alteradas apenas pela variação do tamanho das aberturas de incorporação de ar. Nubulizadores descartáveis usualmente tem uma faixa continua de ajuste de 28 a 100%. Nebulizadores não descartáveis, menos comumente usados, tem ajuste de incorporação fixos, tais como 100%, 70% e 40%.
Como as MIAs fazem, os nebulizadores com incorporação de ar funciona como aparelhos de desempenho fixo apenas quando o fluxo de saída atinge ou excede a demanda inspiratória do paciente. Ao contrário das MIAs, no entanto, os nebulizadores com incorporação de ar não permitem fáceis aumentos no fluxo de saída do nebulizador por meio de um aumento na entrada de oxigênio. 
· Utiliza orifícios de tamanhos diferentes com fluxos de O2 variáveis para ajuste de FiO2. (ex: Mascara de Venturi)
Mascara de Venturi: É um sistema de alto fluxo, no qual o oxigênio passa por um orifício sob pressão, causando aspiração do ar ambiente para o interior da mascara.
Efeitos deletérios:
· Lesão na mucosa
· Lesão no endotélio capilar
· Diminuição da atividade domiciliar
· Irritação e ressecamento da mucosa
· Tosse seca e irritativa
Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI)
Indicação
· Insuficiência respiratória leve
· Insuficiência respiratória obstrutiva: exacerbação da DPOC, crise de asma, bronquiectasia, fibrose cística.
· Insuficiência respiratória restritiva: Doenças neuromusculares, tórax instável, obesidade mórbida (pneumonias, atelectasia, pós operatório, traumas).
· Edema agudo de pulmão cardiogênico
· Desmame precoce de ventilação mecânica invasiva
Objetivo
· Fornecer adequada troca gasosa e reduzir o trabalho da respiração
· Diminui a necessidade de intubação e suas complicações associadas
· Promove repouso parcial da musculatura respiratória
· Diminui a dispneia
· Diminuição gradual da frequência respiratória espontânea
· Aumento do volume alveolar ao final da expiração
· Diminuição da demanda ventilatória
· Melhora radiológica nos casos de infiltração intersticial 
· Aumento da PaO2 e Aumento da SaO2.
· Aumento da CRF
· Melhora da complacência pulmonar
· Reabsorção da água extravascular pulmonar
· Aumento da ventilação colateral
· Aumento do retorno venoso ao coração
	Vantagem
	Desvantagem
	Evitar a intubação
	Correção das alterações gasométricas mais lentamente
	Preserva as funções das vias aéreas superiores
	Exige experiência e dedicação da equipe
	Flexibilidade para conectar e desconectar a interface
	Consumo maior de tempo junto ao paciente
	Minimiza complicações relacionadas a ventilação mecânica
	Risco de vômitos e aspiração de conteúdo gástrico
	Diminui risco de infecções pulmonares
	Risco de distensão abdominal
	Menor necessidade de sedação
	Pode provocar ressecamento nasal, oral e de conjuntiva
	Preserva a fala e a deglutição
	Exige cooperação do paciente
	Menor incidência de barotrauma (lesão devido ao excesso de oxigênio)
Aplicação
· Necessita apenas de um ventilador de pressão positiva e interface 
Tipos de máscaras (interfaces)
· Máscara nasal: Pega apenas o nariz do paciente (muito usada)
Vantagem: Possibilita a fala e a deglutição; Menor possibilidade de aspiração; Maior facilidade de expectoração; Causa menor artofagia; Causa menos claustrofobia.
Desvantagem: Vazamentos pela boca; Adaptação difícil em pacientes sem dentes; Adaptação mais difícil em pacientes muito dispneicos.
· Máscara facial: Pega no nariz e boca (muito usada)
Vantagem: Impede vazamentos pela boca
Desvantagem: Não permite fala ou deglutição; Maior risco de aspiração; Maior risco de airofagia; Maior sensação de claustrofobia.
· Bocais: Sela o nariz e o paciente usa apenas a boca
· Máscara total: Pega toda a face
· Prongas nasais: Muito usada na pediatria e neonatal, muito parecido com óculos nasal
Monitoramento
· Oximetria de pulso
· Sinais vitais
· Gasometria arterial
· Mecânica respiratória
Modalidades ventilatórias
CPAP (Ventilação por pressão positiva continua nas vias aéreas) 
· Pode ou não ser enriquecido com oxigênio, depende do caso clínico. Oferece uma pressão contínua independente da fase do ciclo respiratório.
· O paciente vai precisar realizar certa força para expirar, vencendo a pressão contínua do aparelho. Sendo isso que gera os efeitos fisiológicos do mesmo.
· É a aplicação do PEEP – pressão positiva expiratória final
· PEEP fisiológico: 3 a 5 cmH2O
· Objetivo do PEEP: Aumentar a oxigenação arterial; Melhora a complascência pulmonar; Aumentar a CRF; Redistribui o liquido extravascular; Menor shunt intra-pulmonar.
BIPAP (Bilevel positive airway pressure)
· Possui duas pressões respiratórias- Inspiratória (IPAP) ou expiratória (PEEP ou EPAP)
Contra indicação da VMNI
· Parada respiratória
· Instabilidade cardiovascular
· Paciente não colaborador· Pós-operatório recente de cirurgia facial, esofágica ou gástrica
· Trauma/ Queimadura facial
· Risco de aspiração/ dificuldade de manipulação de secreções
· Alterações anatômicas da nasofaringe
EGAN
· VMNI passou a representar tanto a aplicação não invasiva de ventilação por pressão positiva quanto a aplicação não invasiva de pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP). 
· É administrada por uma mascara oral ou nasal.
Tipos de ventilação não invasiva: Ela pode ser fornecida por um ventilador de pressão negativa, por um ventilador de pressão positiva, ou por leito cinésico ou ainda pela aplicação de pressão abdominal intermitente, usando-se uma cinta pneumática.
· Cinta pneumática: É uma faixa de borracha que é enrolada ao redor do abdome, superior ao arco pélvico e inferior ao umbigo. Uma vez inflada, cinta comprime o abdome, empurra o diafragma em direção ao tórax e ajuda na exalação. Quando a cinta é desinflada, o abdome e o diafragma movem-se para baixo, facilitando a inspiração. Esse instrumento exige a força da gravidade para funcionar efetivamente e, por isso, o paciente deve estar sentado, em ângulo de 30 graus ou mais. A cinta pneumática é mais eficaz nos pacientes sem doença pulmonar primaria, mas especificamente aquelas com doença neuromuscular ou neurológica. Alem disso, seu funcionamento não parece ser satisfatória em pacientes emagrecidos. É necessária a presença de massa abdominal para que a cinta seja eficaz. Alguns pacientes com doenças neuromusculares ou neurológica e que tenham necessidade de um ventilador, por longos períodos, preferem usar a cinta pneumática na cadeira de rodas.
· Leito cinésico: O leito cinésico funciona pelo mesmo principio da cinta pneumática. Em dez de uma faixa de borracha infla e desinfla, o leito se move da posição de trendelenburg para a posição trendelenburg reversa, produzindo a exalação e a inspiração. Os leitos cinésicos eram usados nos anos 50 para desmamar pacientes do ventilador de pressão negativa e fornecer suporte em longo prazo a pacientes após uma poliomielite. Como a cinta pneumática, os leitos cinésicos funcionam melhor em pacientes sem doença pulmonar primária. O maior problema com os leitos cinésicos é o enjôo devido ao movimento, que impede alguns pacientes de tolerar o dispositivo apenas da ventilação adequada. Tanto a cinta pneumática quando o leito cinésico podem gerar volumes correntes na faixa de 4 a 6mL em pacientes adequadamente selecionados.
· Ventiladores de pressão negativa: Os ventiladores de pressão negativa fornecem ventilação não invasiva circundando a parede torácica com pressão negativa na inspiração. Essa pressão negativa eleva a parede, permitindo a inspiração. Ao ser liberada a pressão, a exalação ocorre passivamente por causa da reversão elástica do pulmão e da parede torácica. O primeiro ventilador elétrico de pressão negativa, conhecido como “pulmão de aço” envolvia todo o corpo, exceto a cabeça e o pescoço. Esse dispositivo e versões similares foram muito usados desde o final dos anos 20 até 60, durante a epidemia de poliomielite. Durante esse período, foi desenvolvida a couraça para o tórax. Esse dispositivo cobre só o tórax do pacientes. Outros projetos de pressão negativa foram desenvolvidos com o passar dos anos, incluindo o poncho e porta-lung. Entretanto, o interesse pela ventilação de pressão negativa diminuiu significadamente com o desenvolvimento dos ventiladores de pressão positiva e o uso expandido da ventilação não invasiva de pressão positiva. Alem disso, problemas com vazamento de ar, resfriamento por causa do movimento do ar pela superfície do corpo, dificuldade da aplicação e obstrução das vias aéreas superiores reduziram o uso da ventilação de pressão negativa.
· Ventiladores de pressão positiva: em 1780 a primeiro dispositivo a fornecer VNIPP, um aparelho com mascara, foi usado durante procedimento de reanimação. O uso clinico disseminado desse equipamento só começou, porem, com a introdução do respirador intermitente de pressão positiva 1947. Esse ventilador foi amplamente usado para enviar medicamentos aerolizados, mas sua aplicação diminuiu significativamente em meados de 1980, depois que um estudo clinico controlado e randomizado não demonstrou beneficio, em comparação a um simples nebulizador de pequeno volme, no tratamento de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Nessa época, foi sugerida a aplicação continua de pressão positiva nas vias aéreas por meio de uma marcara nasal (CPAP) com terapia para a apnéia do sono obstrutiva. As mascaras nasais também foram usadas no período noturno associadas a ventiladores de pressão positiva para fornecer repouso dos músculos respiratórios de pacientes com desordens neurológicas. Em 1989, a VNIPP foi usada com sucesso para dar suporte a oito de 10 pacientes com insuficiência respiratória aguda. Desde então, diversos estudos tem investigado o uso da VNIPP no tratamento de varias quadros clínicos. Desde os anos de 1990 houve progresso significativo na tecnologia da VNIPP e nos ventiladores para UTI, alem de avanços nas interfaces não invasivas dos pacientes.
Objetivos da e indicação para ventilação não invasiva por pressão positiva: 
Objetivos em terapia intensiva:
· Evitar intubação
· Reduzir mortalidade
· Reduzir incidência de pneumonia associada ao ventilador
· Aliviar sintomas
· Melhorar a troca gasosa
· Melhorar a sincronia entre paciente e ventilador
· Maximizar o conforto do paciente
· Reduzir o tempo de ventilação
· Reduzir o tempo de hospitalização
Objetivos em cuidados crônicos:
· Aliviar ou diminuir sintomas
· Melhorar a qualidade de vida
· Evitar a hospitalização
· Aumentar a sobrevida
· Melhorar a mobilidade
Seleção de Pacientes e Critérios de Exclusão para Ventilação Não Invasiva por Pressão Positiva:
A necessidade de assistência ventilatória deve ser estabelecida na seleção de pacientes para VNIPP nos cuidado intensivos. Geralmente, essa necessidade é estabelecida por sinais e sintomas de insuficiência respiratória e troca gasosa anormal. Os sinais e sintomas de insuficiência respiratória incluem o uso da musculatura acessória, respiração paradoxal, freqüência respiratória de 25rpm ou mais e a presença de dispnéia de moderada a intensa. A sensação de dispnéia devera ser pior do que o normal para portadores de DPOC. A troca gasosa anormal é confirmada quando PaCO2 for superior a 45mmHg com pH inferior a 7,35 ou relação PaCo2/FiO2 for inferior a 200.
Uma vez estabelecida a necessidade dessa assistência, devemos tratar dos critérios de exclusão. Esses critérios incluem: apneia, instabilidade hemodinâmica ou cardíaca, falta de cooperação do paciente, queimaduras faciais, traumas faciais, hipersecreção, alto risco de aspiração e anormalidades anatômicas que interferem com o envio do gás. A doença subjacente causando insuficiência respiratória aguda deve ser levada com consideração na seleção de pacientes para VNIPP. No tratamento intensivo é grande a evidencia de suporte do uso da VNIPP em pacientes com exacerbação da DPOC ou edema pulmonar agudo cardiogênico. A evidencia é menor para o suporte ao uso da VNIPP para outras indicações discutidas anteriormente; entretanto, seu uso na hipoxemia aguda, no desmame e em pacientes com DNI (pacientes que não devem ser intubados) está aumentando. Se os critérios de seleção forem atendidos e os de exclusão não existirem, a VNIPP será recomendada. 
Indicadores de Sucesso durante Ventilação Não Invasiva por Pressão Positiva:
Vários estudos identificaram indicadores de sucesso em potencial durante uma VNIPP. O resultado bem sucedido durante a VNIPP inclui a melhora da troca gasosa e a prevenção da intubação endotraqueal. O resultado bem sucedido também inclui a diminuição do tempo de hospitalização e a taxa de mortalidade. Entre os pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica, os fatores associados a sucesso durante a VNIPP incluem o mínimo vazamento de ar, a sincronia entre paciente e ventilador, redução na intensidade da doença e melhora rápida da PaCO2,pH e freqüência respiratória na linha de base. Os pacientes com DPOC e insuficiência respiratória aguda ou crônica terão menos probabilidade de tratamento bem sucedido com a VNIPP se houver pneumonia. Como a hipercapnia intensa e a acidose também intensa foram identificadas como indicadores de falha, estimula-se a instituição precoce da VNIPP. Melhora significativa em PaCO2 e no pH após 30 a 120 minutos de VNIPP é prognostico de sucesso. No uso da VNIPP para tratamento de insuficiência respiratória aguda parece haver uma “janela de oportunidade”. Essa janela começa com o inicio da insuficiência respiratória aguda e termina quando a intubação endocondral passa a ser necessária.
Equipamento usado na Aplicação de Ventilação Não invasiva por Pressão Positiva:
Uma vez confirmado que a VNIPP pode ser benéfica a um paciente, é preciso escolher as definições de interface do paciente, o ventilador, o modo de ventilação e as configurações iniciais. Todos esses fatores são importantes para determinar se a VNIPP será bem sucedida em um paciente. Esta seção discute o equipamento e os modos de ventilação usados na aplicação desse recurso.
A mascara nasal, a mascara facial e as peças bucais são os tipos mais comuns de interfaces de pacientes para a VNIPP. Entretanto, alguns pacientes se sentem mais confortáveis com a mascara facial total, com as mascaras nasais ou com Helmet (capacete). Todos esses tipos de dispositivos fornecem a interface entre o paciente e o ventilador. As mascaras faciais e nasais são as mais comuns no ambiente de cuidados intensivos. As mascaras nasais podem ser mais bem toleradas do que as faciais por pacientes com caustrofobia. Entretanto, as mascaras faciais são geralmente menos possíveis de vazamentos do que as nasais, pois cobrem o nariz e a boca. As peças bucais podem ser usadas para fornecer suporte durante o dia aos pacientes de UTI que exijam outras interfaces a noite.
Em geral, as máscaras nasais são triangulares e fabricadas para se ajustarem ao redor do nariz. O corpo desse dispositivo é feito de plástico duro e transparente. No fundo desse corpo plástico fica um material que acomoda a máscara ao redor do nariz. Essa material é feito de plástico mole ou é um manguito plástico preenchido com ar ou silicone. O melhor projeto é aquele com um lábio interno de plástico mole que, mediante aplicação de pressão positiva, força a máscara para ficar mais apertada junta a face. Usado junto com presilhas ao redor da cabeça, esse coxim forma uma vedação a vácuo ao redor do nariz. Todo cuidado deve ser tomado para não apertar as presilhas ao redor da máscara, pois a pressão em excesso na ponte nasal pode provocar necrose dos tecidos. O espaço ideal permite a inserção de dois dedos entre as presilhas e a face do paciente, e um pequeno vazamento ao redor da máscara pode ser tolerado. Peças de espuma anexas à terminação da máscara nasal e um repouso para a testa podem ajudar a prevenir a queda do coxim sobre a ponte nasal. O uso do tamanho adequado de ponte de espuma pode ajudar a obter o melhor ajuste e vedação. A máscara nasal correta deverá ter o coxim começando a um terço do caminho descendente do topo da ponte nasal e se ajustando firmemente ao redor das asas nasais, descansando sobre o nariz. A maioria dos pacientes se adapta facilmente as máscaras de tamanho pequeno e médio. Mascaras com ajuste inadequado permitem vazamento de ar para os olhos do paciente, à baixa tolerância. Se o ar vazar ao redor dos olhos, pode ser necessário usar uma mascara menor. Os pequenos vazamentos ao redor da boca não apresentam problemas por causa da compensação existente na maioria dos ventiladores.
As máscaras nasais variam de pequenas a grandes, em desenhos amplos e estreitos. Gabaritos para medição podem ser usados para identificar a máscara nasal de tamanho adequado. O uso de uma máscara nasal de tamanho adequado pode facilitar a tolerância do paciente a terapia. Comparadas as máscaras faciais, as nasais são propensas a vazamentos de ar, especialmente para os pacientes que respiram pela boca. Presilhas para o queixo podem ajudar a prevenir o vazamento oral em alguns pacientes pela tensão que ajuda a manter a boca fechada, entretanto, raramente funcionam de maneira satisfatória.
Desenhos alternativos de máscara nasais para promover mais conforto e tolerância também estão disponíveis. Um deles é a minimáscara nasal em forma de cunha que cobre a parte final do nariz. Outro modelo é a mascara nasal ou pronga nasal. Esta ultima é composta por coxins moles e arredondados que se ajustam diretamente as narinas. Um aparelho cefálico especialmente desenhando mantém os bicos no lugar. Esses dispositivos são usados mais frequentemente para fornecer CPAP nasal aos pacientes com doença crônica e que não toleram a mascara nasal ou que apresentam necrose da pele na ponte nasal. Com freqüência, os pacientes usam essa interface alternadamente com a máscara nasal ou facial. Modelos novos estão sempre lançados no mercado e o terapeuta deverá estar alerta sobre todos os modelos possíveis para assegurar a escolha da interface correta. 
As máscaras faciais são geralmente ovais e feitas de maneira similar às máscaras nasais. Uma máscara facial deverá se adaptar a um terço do caminho a partir do topo da ponte nasal, rodear o nariz e a boca e se apoiar abaixo do lábio inferior. Assim acontece com as máscaras nasais, o ajuste adequado e essencial para a aplicação bem sucedida da VNIPP. Se houver vazamento ao redor dos olhos, a probabilidade de falha será muito alta. Se a máscara for grande demais ou pequena demais, será difícil obter a vedação adequada. Um gabarito para medição do tamanho pode ser usado para escolher a máscara facial adequada. Todo cuidado deve ser tomado ao posicionar as presilhas, para evitar contato próximo aos olhos e que se aperte demasiadamente. Quando se aplica pressão exagerada para vedar a mascaram pode acorrer necrose dos tecidos na ponte nasal e nas bochechas de pacientes idosos. Uma vez adaptada a máscara, o aparelho cefálico e as presilhas mantém a máscara no lugar. Quando se usa uma máscara de reanimação com ventilador para terapia intensiva, cruzar as presilhas poderá ajudar a evitar o contato com as áreas ao redor dos olhos. Comparadas as mascaras nasais, as mascaras faciais estão associadas ao aumento no espaço morto, ao risco de aspiração e a claustrofobia. As máscaras faciais também interferem na expectoração das secreções, na comunicação e na alimentação. A maioria dos pacientes com máscaras nasais pode se comunicar e eliminar as secreções. Entretanto, se o problema for a ventilação, a máscara facial será a interface escolhida e deverá ser usada inicialmente em mais de 90% dos pacientes que precisam de VNIPP para tratamento de insuficiência respiratória aguda.
As máscaras faciais são especificamente desenhadas para uso com ventiladores ou de UTI ou não invasivos. As máscaras para ventiladores não invasivos possuem válvulas que evitam a asfixia se o ventilador falhar ou se os tubos de desconectarem. As máscaras faciais desenhadas para ventiladores de UTI não apresentam essa característica. Uma alternativa da máscara facial é a máscara total, que circunda toda a face. Uma cama mole e flexível ao redor das bordas dessa mascara forma uma vedação e evita o vazamento quando a mascara é pressurizada. A total face está disponível em tamanho único que permite aplicação rápida no pronto socorro ou na UTI. Uma vez que ela no obstrui a visão do paciente, ela pode ajudar aqueles que sofrem de claustrofobia quando usam outras máscaras faciais ou nasais. Entretanto, essa máscara não tem espaço morto muito grande.
A mais nova interface fácil para VNIPP, ainda não disponível nos EUA, é a Helmet. Embora pareça muito desconfortável, essa interface é, na opinião do autor, a mais confortável de todas. O único ponto de pressão para o paciente é a área axilar por onde duas tiram mantém o equipamento no lugar. Vários estudos recentes discutiram a eficácia do Helmet durante CPAP e VNIPP. Entretanto, também jáfoi demonstrado que o Helmet é mais eficaz para CPAP do que para VNIPP, mas, quando se aplica CPAP, a aplicação deve ser feita com fluxo continuo alto. Se a CPAP for aplicada por um ventilador por causa da capacidade do Helmet, haverá acumulo de Co2 e reinalação. Durante a VNIPP com o Helmet, o Co2 não é efetivamente eliminado em comparação a máscaras faciais.
Há poucos dados disponíveis na literatura para ajudar na escolha de uma interface para VNIPP. Um dos estudos comparou 30 minutos na máscara fácil, de máscara nasal e de dispositivos inseridos nas narinas aplicados em ordem aleatória a pacientes do hipercapnia. Os pesquisadores informaram que a mascara facial e os nasal pullows (inseridos no nariz) melhoram mais a ventilação do que a mascara nasal, mas que está ultima foi mais bem tolerada. O uso de uma mascara facial também foi associado ao aumento significativo no volume corrente, em comparação à máscara nasal. Esses achados confirmam que as máscaras faciais podem ser mais eficazes para pacientes no ambiente de UTI. Outros estudos com interfaces para VNIPP não são conclusivos quando a melhor abordagem, entretanto, cada um deles estudou apenas um pequeno numero de pacientes relativamente estáveis. Caso um paciente de UTI não possa tolerar uma máscara facial, deve-se tentar a máscara nasal antes de se aceitar falhar na ventilação.
Ventiladores Usados para Ventilação Não Invasiva por Pressão Positiva
Para a VNIPP são usados três tipos de ventiladores: Não invasivos, de cuidados críticos e portátil a volume. Entretanto, os ventiladores portátil a volume só são usados, geralmente, para VNIPP crônica. Esta seção descreve as diferenças entre os três tipos de ventiladores e os modos de ventilação.
Ventiladores Não Invasivos
Ventiladores não invasivos são elétricos em sua maioria, originados por ventoinha e controlados por microprocessadores. Esses dispositivos possuem desenho de circuito único para evitar gás continuo, porem com fluxo variável ao paciente. Um pequeno escape é necessário no circuito ou na interface do paciente para que esses ventiladores funcionem adequadamente. A vantagem mais importante dos ventiladores não invasivos sobre os demais é a habilidade de disparar e ciclar adequadamente na presença de vazamentos de pequenos a moderados. Isto é, todos esses ventiladores compensam os vazamentos. Fluxo e pressão são medidos no dispositivo e essa informação é usada pelo microprocessador para controlar a entrega de gás ao paciente. A resistência entre o paciente e o ventilador deve ser mantida baixa, de modo que a maquina possa detectar rapidamente as alterações no fluxo e na pressão. O uso de uma tubulação lusa com lúmen interno para conectar o ventilador ao paciente é importante para manter essa resistência baixa. Caso seja usado um umidificador aquecido, ele deverá fornecer baixa resistência ao fluxo de gás. Quando dispositivos de VNIPP são usados em terapia intensiva com pacientes que, caso contrario, precisariam de intubação, algumas características mínimas de desempenho devem ser cumpridas. Os ventiladores não invasivos por pressão positiva deverão fornecer freqüência mandatória de 30 rpm ou menos, pressão inspiratória de 30cmH2O, pressão positiva expiratória final (PEEP, ou pressão final positiva nas vias aéreas (EPAP)) de 15 cmH2O, FiO2 ideal de 0,21 para cerca de 1, potencial mínimo de reinalação e capacidades de antiasfixia. O ventilador deve ter alarme para desconexão de circuito, falta de energia e capacidade de bateria se for o caso. Oxigênio complementar deverá ser fornecido por alguma forma de dispositivo de mistura interna. A mistura de oxigênio em um circuito ou em um interface do ventilador resultará em FiO2 muito baixa. A FiO2 raramente é constante por causa dos níveis variáveis de fluxo que dependem dos esforços do paciente e dos vazamentos. A dificuldade de se obter uma FiO2 superior a 0,50 é uma limitação nítida ao tratamento de insuficiência respiratória hipoxêmica em alguns desses ventiladores. Todo cuidado deve ser tomado no uso de níveis de pressão baixos na linha de base. As definições de pressão baixa na linha de base tem sido associadas a reinalação significativa de dióxido de carbono. Esses relatórios sugerem o uso de 3 a 5 cmH2O de PEEP ou válvula para evitar a reinalação, para prevenir a reinalação de dióxido de carbono. A maioria dos novos ventiladores não invasivos sempre fornece pelo menor um nível mínimo de PEEP (3 a 4 cmH2O) para evitar a reinação de CO2.
Normalmente, os modos dos ventiladores não invasivos incluem CPAP, pressão de suporte (espontâneo) e pressão assistida/controlada (ciclada a tempo). Com CPAP não há aumento adicional na pressão para diminuir o trabalho respiratório quando o paciente inspira. Ele simplesmente respira em uma linha base elevada. O aumento na pressão das vias áreas durante a inspiração com pressão de suporte ou pressão assistida/ controlada é disparado pelo paciente ou pelo tempo. A pressão inspiratória positiva das vias aéreas (PIP) normalmente tem pressão limitada e com ciclagem a fluxo ou a tempo. Os ventiladores não invasivos mais recentes para uso em terapia intensiva possuem um controle gráfico. Esses gráficos são essenciais na insuficiência respiratória aguda para ajustar as definições do ventilador e assegurar a sincronia entre paciente e ventilador.
Ventiladores para Terapia Intensiva
Esses ventiladores estão sempre disponíveis e podem ser usados para VNIPP. Por serem equipamentos com circuito duplo e válvula de exalação separada, a reinalação de CO2 do circuito não é problema. Os ventiladores pra terapia intensiva possuem misturadores internos que permitem o envio preciso de FiO2 variando de 0,21 a 1,0. A habilidade de enviar uma fração exata de FiO2 em alta concentração pode ser a diferença entre sucesso e falha da VNIPP em pacientes gravemente hipoxêmicos. A maioria dos ventiladores da UTI fornece fluxos inspiratórios altos para atender à demanda inspiratória também elevada dos pacientes. Esses equipamentos também fornecem ampla monitorização e capacidade de alarme. Os alarmes, porem, podem se transformar em um transtorno durante os vazamentos de ar. O principal problema com a maioria dos ventiladores de UTI usados durante a VNIPP é a sua incapacidade de compensar os vazamentos. Esses vazamentos podem causar problemas no disparo e ciclagem e os ventiladores só deverão ser usados com máscara facial para limitar os vazamentos. O modo de ventilação mais usada nos equipamentos da UTI é o PSV (ventilação com pressão de suporte), que é limitado por pressão e tem ciclagem a fluxo. Um conceito importante nesse modo é o fato de que, uma vez atingido o nível de pressão, o fluxo começa a diminuir ate atingir um nível de fluo predeterminado, com ciclagem de respiração para exalação. Esse nível predeterminado de fluxo normalmente é representado por valor fixo, com 5 L/m, ou por uma porcentagem de pico de fluxo, em 25%. A ciclagem a fluxo do PSV pode causar problemas durante a VNIPP. Na presença de vazamentos de ar, o fluxo pode não diminuir ate um nível suficientemente baixo para a ciclagem da respiração para a expiração. Nesse caso, pode ser necessário que o paciente exale ativamente, aumentando a pressão das vias aéreas para alterar o ventilador para a exalação. Isso gera um trabalho respiratório desnecessário, levando a falha da VNIPP. Para corrigir esse problema na presença de vazamentos de ar, a inspiração pode ser de ciclagem a tempo em vez de fluxo, trocando-se o modo para pressão assistida/controlada. Na presença de vazamentos de ar, a ventilação limitada por pressão e com ciclagem a tempo (em vez de ciclagem a fluxo) melhora nitidamente a sincronia entre paciente e ventilador e o conforto do paciente. Essa ventilação limitada por pressão e com ciclagem a tempo melhora a tolerância do paciente a terapia quando houver vazamento de ar.
A outra opção disponível em muitos ventiladores de UTI mais recentes é o ajuste dos critérios de finalização. Isso significa ajuste da porcentagem do pico de fluxo inspiratórioque encerrará a respiração. Muitos ventiladores de UTI mais recentes permitem o ajuste de uma faixa entre 5%, 10%, 60%, 80% do fluxo máximo. Se o paciente precisar contrair os músculos acessórios de exalação para encerrar a respiração, será observado um pico na pressão das vias aéreas ao final da inspiração. Quando presente, a porcentagem para critérios de término será simplesmente aumentada até que o pico desapareça. O ajuste adequado desses critérios pode melhorar acentuadamente a sincronia entre paciente e ventilador durante a VNIPP.
Os modos de controle de volume também podem ser usados para fornecer VNIPP, embora isso não seja recomendado. Em vez de uma pressão alvo definida, como ocorre com os modos limitados por pressão, um volume corrente predeterminado é definido durante a ventilação a volume. Os vazamentos de ar durante a ventilação com controle de volume podem resultar em hipoventilação por causa da perda do volume corrente definido. 
Vários ventiladores de UTI, mais modernos, possuem modos de ventilação não invasiva já incorporados ao equipamento. Entretanto, a operação precisa desses modos é especificada pelos fabricantes. Em algumas máquinas, o modo VMIPP só permite que novos alarmes sejam ativados (pressão baixa, volume corrente baixo, etc) ou que outros alarmes sejam desativados. Em outras, existe certa compensação de vazamentos seja durante o disparo ou a ciclagem ou ambos. Como acontece com outros equipamentos, pode-se definir o tempo Maximo de inspiração durante a PSV. Essa característica é extremamente útil porque limita o tempo de inspiração mas não desativa a ciclagem a fluxo. Assim, seja qual for a situação identificada primeiro, o ventilador encerrará a respiração. É obrigatório explorar cuidadosamente as especificações desses modos de VNIPP nos ventiladores de UTI para se determinar a real alteração que ocorre no funcionamento da máquina. Cada ventilador de UTI funciona de maneira diferente em seu modo de VNIPP. 
Vários estudos demonstraram não haver diferença no sucesso ou na troca gasosa entre modos que operam com controle de volume e controle de pressão. Em dois desses estudos, os pacientes optaram pela PSV em lugar de volume assistido/controlado. A recomendação atual de uma conferencia internacional respiratória aguda (IRpA) é a seguinte: “A escolha do modo deverá se basear na experiência e familiaridade local, adaptada à etiologia e a intensidade do processo fisiológico responsável pela IRpA. Entretanto, em nossa experiência concluímos que a ventilação por pressão é a abordagem ideal de VNIPP em casos de insuficiência respiratória aguda.
No ambiente de cuidados crônicos, a ventilação por volume tem sido recomendada para pacientes com fraqueza neuromuscular. Essa ventilação pode permitir ao paciente um conjunto de respirações, esse processo pode aumentar o volume pulmonar próxima a capacidade inspiratória pulmonar, para melhorar o pico de fluxo da tosse e assim intensificar a eliminação da secreção. Em pacientes com força muscular limitada, a ventilação com controle de pressão não permite esse conjunto porque a pressão inspiratória é mantida constante, diferente da ventilação por volume, na qual o volume corrente enviado é constante. Entretanto, não há vantagem comprovada de um modo sobre o outro no ambiente de cuidados crônicos.
Umidificação
Durante a CPAP nasal, existe um aumento da resistência e da congestão nasal para pacientes com vazamentos pela boca, que podem ser aliviadas com aplicação de umidificador aquecido. Entretanto, o uso de umidificação fria de transposição (pass-over) não diminui significativamente a resistência nasal. O uso de unidade aquecida durante CPAP nasal em pacientes com apneia do sono e sintomas nasais (espirros, drenagem nasal, secura nasal e oral e obstrução nasal) melhorou muito a tolerância dos pacientes com essa terapia. Se os sintomas nasais estiverem presentes durante a VNIPP, o uso de umidificador aquecido deverá aliviar os sintomas e melhorar a tolerância. Uma vez que as vias aéreas superiores não sofrem derivação durante a VNIPP, a recomendação atual é a de não aplicar umidade em processos em curto prazo (inferiores a 1 dia) a menos que exista um vazamento de ar significativo. Entretanto, é difícil saber por quanto tempo o paciente vai precisar da VNIPP e por isso recomendaríamos o umidificador aquecido (para conforto do paciente, cerca de 30ºC) a todos os pacientes em tratamento com essa ventilação.
	Início de uma VNIPP- Ordem de execução
	1- Escolha um local com monitoramento adequado, tendo como base a gravidade da condiçãoo do paciente.
	2- Posicione o paciente em ângulo de ≥ 30 graus
	3- Selecione o ventilador e uma interface de tamanho adequado
	4- Conecte o ventilador à interface do paciente
	5- Ligue o ventilador
	6- Defina os parâmetros iniciais em um nível de suporte baixo: PEEP zero a 4 cmH2O, pressão ventilatória 2 a 4 cmH2O.
	7- Após definir esses parâmetros iniciais, mantenha a mascara na face do paciente ou peça a ele para segurar a máscara ate que esteja confortável com a aplicação da VNIPP
	8- Ajuste FiO2 ou o fluxo de oxigênio de entrada para SaO2 > 90%
	9-Após confirmar que o pacientes esta confortável com as definições iniciais, aumente a pressão de inspiração ate que o volume corrente atinja cerca de 4 a 6 mL/Kg do peso corporal ideal ou que os sinais de insuficiência respiratória melhores. Aumente PEEP para reduzir a falta de sindronia resultante do aprisionamento do ar ou para melhorar oxigenação. Ex para um paciente com 60kg: 4ml para 1 kg, X ml para 60kg.... Ou... 6 ml para 1kg, X ml para 60Kg
	10- Verifique a presença de vazamento de ar, ajuste a máscara conforme o necessário.
	11- Reavalie continuamente o paciente durante as primeiras 1 a 2 horas.
	Ajuste do ventilador Não Invasivo por Pressão Positiva
	TRATAMENTO
	AJUSTE
	RESULTADO ANTECIPADO
	PIP
	↑
	Volume corrente aumentado: ↑ ventilação e ↓ PaO2.
	
	↓
	Volume corrente diminuído: ↓ ventilação e ↑ PaO2.
	EPAP
	↑
	CRF aumentada, ↑ PaO2, ↓ Volume corrente.
Melhor sincronizar se houver PEEP intrínseca
	
	↓
	CRF diminuída: ↓ PaO2, ↑ volume corrente. Possível reinalação de Co2 se EPAP < 4cmH2O
	FiO2
	↑
	Aumento da PaO2.
Possível secura oral e nasal em virtude de alto fluxo de O2 titulado ou alto FiO2.
	
	↓
	Diminuição PaO2
	CONTROLE DE FREQUENCIA*
	↑
	Volume minuto aumentado em modos ciclado a tempo, ↓ PaCO2.
	
	↓
	Volume minuto reduzido em modos ciclado a tempo, ↑ PaCo2.
* O controle da freqüência é usado geralmente como reserva (backup) durante o modo ciclado a tempo espontâneo. Nesse caso, a freqüência é geralmente definida em 8 a 10 repetições/min e não se altera. 
Efeitos adversos
RELACIONADOS A MÁSCARA:
· Desconforto
· Eritema cutâneo facial
· Claustrofobia
· Ulceração da ponte nasal
· Exantema acneiforme
RELACIONADOS A PRESSÃO DO A OU AO FLUXO
· Congestão nasal
· Dor nos seios nasais ou ouvido
· Secura nasal ou oral
· Irritação dos olhos
· Distensão gástrica
DIVERSOS
· Vazamento de ar
COMPLICAÇÕES GRAVES
· Pneumonia por aspiração
· Hipotensão
· Pneumotórax
PEEP- Pressão Positiva Expiratória Final
Pressão positiva que vai se equilibrar com a pressão dos alvéolos e vai impedir que todo o ar saia.
A PEEP fisiológica: É uma resistência criada pela glote durante a expiração que impede que todo o ar saia, impedindo o colapso alveolar: 2 a 5cmH2O.
A PEEP Intrínseca e Auto PEEP: Ocorre uma hiperinsuflação dinâmica, ocorre o aumento do volume corrente e/ou taquipnéia. Há um aumento do tempo inspiratório e diminuição do tempo expiratório, o que causa diminuição do esvaziamento alveolar (quando inicia o ciclo antes do esvaziamento alveolar completo o que causa a hiperinsuflação). Ex: Barotrauma.
A PEEP Extrínseca: É uma resistência criada pela pressão positiva à saída de ar.
Como evitar o Auto-PEEP: Normalizar o pH (evitar alcalose respiratória), diminuir volume minuto, reduzir obstrução ao fluxo, modificação dos parâmetros ventilatórios (menor tempo inspiratório).
Objetivo: Melhorar a oxigenação quando ádificuldade nas trocas gasosas causando hipoxemia arterial.
Indicada: Quando a fração inspirada de oxigênio (FiO2) não possibilita uma PaO2 acima de 60mmHg, hipoxemia, função pulmonar deteriorada, melhorar a troca gasosa.
________Aumento da oxigenação arterial e melhora complacência pulmonar (capacidade do pulmão expandir); Aumento CRF (volume de ar que fica nos pulmões após expiração normal); Aumento do recrutamento alveolar; Aumento do volume alveolar e maior pressão interalveolar; Redistribuição da agua extra vascular; Diminuição da pré-carga (quantidade de volume que chega). Porque a pressão comprime os vasos que reduz o volume sanguíneo e diminui o retorno venoso. 
CRF: Está relacionado com a complacência pulmonar, quanto maior o nível pressórico da PEEP maior será o ganho no volume alveolar e na pressão intra alveolar. O aumento CRF mudará os níveis de pressão transpulmonar, tornando-a mais elevada nas bases do que nas ápices. O aumento do volume alveolar resulta em uma maior área de troca gasosa. Niveis de 10 cmH2O causam apenas aumento do volume alveolar e acima de 10 cmH2O pode ser observado recrutamento alveolar ( 30 cmH2O causa recrutamento total).
Redistribuição da água extravascular: PEEP faz com que o liquido seja drenado, o que diminui espaço entre alvéolo e capilar, melhorando a capacidade de difusão de oxigênio através da membrana alvéolo capilar.
Espaço morto e PEEP: O recrutamento alveolar resulta em distribuição da perfusão pulmonar, o que diminui o espaço morto fisiológico. Já a aplicação do PEEP em patologia unilateral, poderá resultar na compressão dos capilares e deslocamento do fluxo para áreas não ventiladas, causando aumento no espaço morto fisiológico que influencia na retenção de CO2 que aumenta a pressão alveolar e aumenta PaCo2.
Pontos de igual pressão: O deslocamento dos pontos de igual pressão para as regiões mais periféricas determina o colapso da VA e o aprisionamento de ar, causando a auto PEEP. A auto PEEP produz hiperinsuflação dinâmica que altera o raio da curvatura do diafragma, piorando a mecânica respiratória. A PEEP deslocará esses pontos para o centro, menor nível de oclusão das VA e melhora desinsuflação.
Para recrutamento alveolar: PEEP alta, porque dificulta o ar sair.
Para desinsuflação: PEEP baixa, o ar sai até igualar as pressões, assim o pulmão fecha fazendo desinsuflação. 
Efeitos cardíacos da PEEP: Reduz retorno venoso, menor debito cardíaco e menor PA (hipotensão), desinsuflação do ventrículo direito (menor pré carga e maior pós carga- aumenta pela resistência que ele tem que vencer); Pode dilatar pelo aumento da resistência vascular pulmonar, alteração da distensibilidade do ventrículo esquerdo (pelo desvio dos septos interventriculares).
RESUMÃO 
VENTILAÇÃO MECANICA NÃO INVASIVA
Objetivo da ventilação mecânica:
· Manutenção da ventilação alveolar
· Oxigenação adequada
· Manutenção de volume e capacidades pulmonares
· Diminuição do trabalho respiratório
VMNI consiste na utilização da pressão positiva, negativa, cinta pneumática, marca passo diafragmática e respiração glossofaríngea. A de pressão positiva é a mais utilizada nos hospitais por ser de fácil aplicação e necessitar apenas de um ventilador com pressão positiva e a interface.
A VMNI tem praticamente as mesmas indicações da VMI, no entanto precisa de um nível de consciência adequado para sua utilização. Ou seja, tenta-se atingir níveis melhor de pH, aumentar PaO2, diminuir ou ajustar PaCO2, diminuir trabalho respiratório.
Segundo o Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, a VMNI é indicada e utilizada caso:
· Desconforto respiratório com uso de musculatura acessória e/ou respiração paradoxal
· pH menor que 7,35 e PaCo2 (pressão de gás carbônico, normal 35 a 45) maior que 45 mmHg 
Segundo o Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, a VMNI é contraindicada caso:
· Parada Cardiorrespiratória 
· Instabilidade hemodinâmica
· Traumas ou pós operatórios de cirurgias faciais
· Queimaduras ou malformações faciais
· Confusão mental ou não colaboração do paciente
· Risco de broncoaspiração
Devemos monitorar durante a VMNI: SaO2; Sinais vitais; Níveis pressóricos; Alteração no volume inspirado; Níveis Gasométricos
Complicações durante a aplicada da VMNI:
RELACIONADOS A MÁSCARA: vazamento, lesão cutânea, lesão de córnea, cefaléia, otalgia, distensão gástrica, artofagia.
RELACIONADOS A PRESSÃO POSITIVA: Hipotensão, Hiperinsuflação dinâmica, Pneumotórax.
RELACIONADOS AO MODO VENTILATÓRIO: Ciclagem, tempo inspiratório prolongado, ventilação alveolar insuficiente, assincronia paciente e ventilador, trabalho respiratório aumentado, reinação de CO2.
Cuidados a serem tomar na VMNI: Adequada assepsia dos circuitos e umidificação aquecida, evidenciando também cuidados com o material do paiente e com a utilização de luvas no manuseio e na lavagem das mãos antes e depois dos cuidados.
Critérios de interrupção da VMNI: Instabilidade hemodinâmica, alteração do nível de consciência, necessidade de intubação orotraqueal conforme o julgamento da equipe médica, aspiração do conteúdo gástrico, não adaptação do paciente a VMNI em um período de até 1 hora após o inicio do método, ocorrência de complicações como lesão de pele ou conjuntiva.
Modalidades ventilatórias: 
Não possuem sensibilidade ao escape de ar podendo aumentar o trabalho respiratório...
· CPAP (pressão positiva continua nas vias aéreas), onde ela necessita da total independência do paciente para respirar.
· PCV (pressão de ventilação controlada), onde é aplicada quando o doente não realiza esforço adequado para gerar uma incursão respiratória.
· PSV (pressão de suporte ventilatório), somada com a CPAP ocorre quando o aparelho percebe uma alteração decrescente do fluxo inspiratório e a válvula inspiratória permite então uma expiração.
· NPPV (ventilação por pressão positiva com volume limitado) decorre de varias pressões de acordo com o volume corrente do paciente. 
· PAV (ventilação proporcional assistida) demanda volumes e pressões diferenciadas proporcionais ao esforço do doente, podendo sua interação ser aperfeiçoada com o aparelho, sendo também utilizada por ventiladores específicos. 
· BIPAP (pressão positiva de dois níveis) demanda de dois níveis pressóricos nas vias aéreas, semelhante à associação do modo PSV e CPAP.
CPAP
É aplicada a partir de um gerador de fluxo contínuo, induzindo uma pressão continua na qual o volume corrente do paciente permanece de acordo com o esforço respiratório. O objetivo é aumentar a pressão na via aérea para alcançar maiores volumes pulmonares, melhorando a relação ventilação/perfusão. 
Pode ser aplicado em um ventilador convencional no modo espontâneo ou em um especifico para VMNI no modo CPAP.
Como efeitos fisiológicos podemos encontrar distensão dos alvéolos, prevenção de colapso alveolar e reabertura/recrutamento de alvéolos colapsados. 
Alguns aparelhos de ventilação invasiva convencional possuem o modo CPAP com a programação da freqüência respiratória de zero no SIMV, devendo-se também programar a pressão de PEEP (CPAP) necessária, alem da fração inspirada de oxigênio (FiO2). Nos aparelhos mais novos há o modo espontâneo, ajustando-se apenas CPAP e FiO2. Nos aparelhos específicos de ventilação não invasiva já há o modo CPAP ou espontâneo, onde se deve ajustar a pressão positiva aplicada a fração inspirada de oxigênio necessárias ao doente.
BIPAP
Necessita-se de um ventilador mecânico especifico para a sua utilização. Nessa modalidade, a pressão inspiratória é denominada IPAP e a pressão expiratória é denominada EPAP.
Modalidades:
Mandatória controlada: iniciada e finalizada exclusivamente pelo ventilador
Mandatória assistida/controlada: Deflagrada de forma mista pelo paciente ou pelo ventilador
Espontânea: O paciente determina o inicio e o fim da ventilação.
Ciclagem a volume: utilizada em pacientes com alteração de impedância respiratória.
Pressão de suporte: Eficaz no conforto e diminuição do trabalho respiratório
Ciclagem a tempo com pressãocontrolada: Sem contra indicação.
A BIPAP atua na via aérea como a pressão de suporte, ou seja, ao se predeterminar dois níveis pressóricos há um valor constante durante a fase inspiratória, de forma assistida, sendo o término do ciclo inspiratório determinado por fluxo. O tempo inspiratório, o volume, a freqüência respiratória e o fluxo são determinados pela impedância do sistema respiratório do doente. 
Como efeitos fisiológicos desta modalidade podemos encontrar uma diminuição do trabalho respiratório, pois a pressão positiva imposta a via aérea durante a fase inspiratória auxilia na ventilação com conseqüente diminuição de PaCo2, auxiliando na diminuição do esforço inspiratório. Na fase expiratória há manutenção da abertura alveolar, com conseqüente recrutamento e melhora da troca gasosa.
Como parâmetros, o II Consenso Brasileiro de VM preconiza iniciar a IPAP com pressão menor que 25cmH2O de pressão de pico para obtenção de um volume corrente entre 8 e 10 ml/kg, obtendo-se uma freqüência respiratória inferior a 28 rpm. O EPAP pode ser ajustado com valor de PEEP entre 5 e 9 cmH2O.
Os alarmes de pressão inspiratória máxima e mínima, PEEP mínima, volume corrente e volume minuto mínimo devem ser ajustados e reavaliados.
Os valores devem ser aumentados conforme a saturação do paciente e gasometria.
Interfaces:
· Máscara nasal: Pega apenas o nariz do paciente (muito usada)
Vantagem: Possibilita a fala e a deglutição; Menor possibilidade de aspiração; Maior facilidade de expectoração; Causa menor artofagia; Causa menos claustrofobia.
Desvantagem: Vazamentos pela boca; Adaptação difícil em pacientes sem dentes; Adaptação mais difícil em pacientes muito dispneicos.
· Máscara facial: Pega no nariz e boca (muito usada)
Vantagem: Impede vazamentos pela boca
Desvantagem: Não permite fala ou deglutição; Maior risco de aspiração; Maior risco de airofagia; Maior sensação de claustrofobia.
· Bocais: Sela o nariz e o paciente usa apenas a boca
· Máscara total: Pega toda a face
· Prongas nasais: Muito usada na pediatria e neonatal, muito parecido com óculos nasal
OXIGENIOTERAPIA
De baixo fluxo: neste sistema, tanto o fluxo de O2 como a capacidade do reservatório são insuficientes para atingir a ventilação total do paciente. Com isso, uma quantidade variável de ar ambiente é aspirada de força direta, sendo a mistura alterada pelo padrão ventilatório, dificultando o controle da FiO2.
De alto fluxo: O fluxo e o reservatório de O2 são suficientes para atender a demanda da ventilação do paciente. Os sistemas utilizados baseiam-se no efeito Venturi, no qual o fluxo rápido de um gás, ao passar por um orifício estreito, gera uma pressa subatmosférica que aspira volumes variáveis de ar ambiente, alterando a mistura inalada. Essas máscaras faciais ou de traqueostomia apresentam diversas opções de orifícios variais que, combinadas com fluxo de O2 pré estabelecido, possibilitam um ajuste mais preciso de FiO2, independente do padrão ventilatório.
Interfaces:
BAIXO FLUXO: FiO2 mais variável e baixa.
Cânulas nasal: São empregados em pacientes que requer baixa ou média concentração de oxigênio. Mais utilizado na pediatria
Cateter nasal: São empregados em pacientes que requer baixa ou média concentração de oxigênio. Mais utilizado em adultos.
Cateter Transtraqueal ou nasofaringeo: Se mede da narina ao lóbulo da orelha e introduz em uma das narinas ficando atrás da úvula.
COM RESERVATÓRIO: FiO2 mais alta 
Cânula com reservatório: Pode ser reservatório nasal ou pendente onde permanece 20ml de O2 retido, onde ele é inspirado logo no inicio do ciclo.
Máscara com reservatório: A mascara simples é plástica, descartável e cobre a boca e o nariz. O corpo da mascara armazena o O2 entre as inspirações do paciente. A expiração se dá através de orifícios contidos na lateral do corpo da máscara. É indicada para emergência e terapia de curto prazo que requerem concentração de oxigênio de moderada a elevada. A mascara de reinalação parcial e a de não reinalação possuem uma bolsa reservatória flexível de 1 L que pode produzir concentrações elevadas de oxigênio. A diferença entre esses métodos é que a mascara de reinalação parcial possui uma válvula que permite que o oxigênio flua para o interior da mascara durante a inspiração e, durante a expiração, seja direcionado para saco reservatório juntamente com o gás carbônico expirado que escapa a medida que o resevatório é preenchido com O2. A mascara de não reinalação impede a reinalação através de uma válvula uniderecional que se localiza na parte superior da bolsa enquanto na mascara uma válvula expiratória direciona o ar expirado para o exterior desta. É indicada para emergências e terapias de curto prazo que requerem concentração de O2 de elevada a moderada.
ALTO FLUXO:
A mascara de Venturi é indicada para administração de oxigênio em doses reguladas de FiO2 (fluxo de 4 a 15 ml/min; concentração de O2 entre 24 e 50%). Ela constitui o método mais seguro e exato para liberar a concentração necessária de oxigênio, sem levar em consideração a profundidade ou freqüência respiratória.
A mascara de Venturi exerce o principio de Bernoulli na captação de ar e faz com que a pressão do jato seja constante na mistura. Este Fenômeno físico é baseado na velocidade rápida do oxigênio movendo-se através de um orifício estreito, que produz uma força, em torno do qual é criado um gradiente de pressão subatmosférido se comparado aos gases em sua volta. Essa diferença de pressão permite que o ar do ambiente penetre até que a pressão seja equalizada, sendo o fluxo então gerado pelo próprio paciente.
È importante ressaltar que a obstrução na exaustão pode aumenta a pressão retrógrada e alterar o fluxo de gases. Alem disso, injetor pode tornar-se obstruído por partículas de água, e é por isso que os aparelhos de aerossol não devem ser usados nestes equipamentos.