dislipidemiasuna_20190426093918

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Fármacos utilizados nas
dislipedimas
Fernanda D. Tomé
Dislipidemias
	É a presença de níveis elevados ou anormais de lipídios e/ou lipoproteínas na corrente sanguínea.
	Risco aterogênico
	Doenças cardiovasculares
*
*
Lipoproteínas: estrutura e função
núcleo apolar:
triglicerídes + colesterol livre/ esterificado
	 Estrutura básica:
Fosfolipídio
Colesterol 
não esterificado
Apoproteína
superfície polar
	 Responsáveis pelo transporte dos lipídeos no Plasma
Interação ptn-R
Estabilidade
Cofatores metabolismo
*
Lipoproteínas: estrutura e função
	Classes:
Quilomicrons
Maiores e menos densas, transportam os Ts e o C do trato GI para os tecidos onde são clivados pela lipoproteína lipase, com captação de ac. graxos livres. Os remanescentes dos quilomícrons são captados pelo fígado, onde o C é armazenado, oxidado a ac. biliares ou secretado no plasma nas lipoproteínas. 
VLDL
Densidade muito baixa, são secretadas pelo fígado e transportam os Ts sintetizados neste orgão.
 
LDL
Densidade baixa, ricas em colesterol e são captados por endocitose através de receptores de LDL. 
HDL
Densidade alta, que absorvem o colesterol derivado da degradação celular dos tecidos (incluindo artérias), transferindo-o para as VLDLs e LDLs. 
*
Via Metabólica: lipídeos
*
Valores de referência para diagnóstico das Dislipidemias em adultos >20 anos
*
Aterogênese
As partículas de LDL se depositam entre as células endoteliais e a camada de lâmina elástica do endotélio vascular. Uma parte dos lipídios das LDLs se oxidam atraindo os macrófagos. Estes as fagocitam, originando as células esponjosas.
*
Aterogênese
Os macrófagos captam a LDL oxidada formando as células esponjosas 
Macrófago
Célula Espumosa
Espécies ativas do oxigênio
Vitaminas
LDL oxidada
LDL
H2O2, etc.
E, C, A
-
+
*
Aterogênese
As células endoteliais da parede da artéria são danificadas, ou mecanicamente ou por citotoxicidade pelas LDLs oxidadas ou pelas células esponjosas, causando exposição da área afetada e agregação plaquetária. Ocorre proliferação e migração das células musculares lisas. 
*
Aterogênese
Os tracilgliceróis e colesterol intracelular são liberados e se acumulam. Ocorre a secreção de material fibroso que forma uma capa. As células começam a morrer. 
*
Aterogênese
Com o avanço da lesão, o tecido morre. Ocorre calcificação. A ruptura e a hemorragia da placa nos vasos coronários, causam a formação do trombo, que reduzem o calibre dos vasos criando a estenose. A oclusão dos vasos provoca o infarto ou derrame. 
*
Placa de Ateroma
Acumulo de lipídios modificados
Ativação das células endoteliais
Migração das células inflamatórias
Ativação das células inflamatórias
Recrutamento das células musculares lisas
Proliferação e síntese da matriz
Formação da capa fibrosa
Ruptura da placa
Agregação das plaquetas
Trombose
*
Placa de Ateroma
	Fatores que desestabilizam a placa
Cigarro
Álcool
Radicais Livres
Pressão Arterial elevada
*
Consequências da Aterosclerose
*
Consequências da Aterosclerose
Doença Arterial Coronária (DAC)
 Angina de peito
 Insuficiência Cardíaca
 Arritmias
 Infarto agudo do miocárdio (IAM)
Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Doença Vascular Periférica
*
Aterosclerose
	Evolução lenta 
	Vários fatores aceleram sua evolução
	Os sintomas aparecem geralmente apenas quando ocorre importante obstrução do vaso
	Não existe terapêutica curativa
	A abordagem consiste na identificação e correção dos fatores de risco
	O tratamento invasivo é feito apenas quando a obstrução é severa, pois ele não impede a progressão da doença
*
Fumo
Doença Arterial Coronariana
 Fatores de Risco Coronariano Clássicos
LDL elevado
 Hipertensão 
Diabetes (RI) 
Fatores
Trombogênicos
 Aterosclerose 
DAC
TG elevados 
Obesidade
HDL baixo
Evento Coronariano
Hist. Familiar 
Idade 
Dieta gordurosa 
Novos Fatores e 
Marcadores de Risco
Homocisteína / Lp(a)
Fibrinogênio / PCR(as)
*
Dislipidemias
	Classificação
Laboratorial	Hipercolesterolemia isolada	Elevação isolada do CT, geralmente aumento do LDL-C
	Hipertrigliceridemia isolada	Elevação isolada dos TG, por aumento do VLDL e/ou QM 
	Hiperlipidemia Mista	Valores aumentados de CT e TG
	HDL-C Baixo	c/ ou s/ aumento de LDL ou TG
	Classificação Etiológica	Dislipidemias primárias	Causas genéticas
	Dislipidemias Secundárias	Apresenta causa secundária
*
Dislipidemias Primárias
Doenças
Humanas
 
Incidência na população
LDL-C no plasma
Mg/dl
Produto do gene envolvido
Atividade do LDLR
FH 
(Familial Hypercholesterolemia)
Heterozigoto
1 : 500
300
Receptor de LDL 
Receptores não funcionais
Homozigoto
1 : 1 milhão
650
FDB
 (Familial ligand defective apo B-100)
Heterozigoto
1: 1000
270
ApoB-100
Diminuição da capacidade de ligação de LDLR
Homozigoto
< 1 : 1 milhão
320
ARH 
(Autossomal recessive hypercholesterolemia)
 
< 1 : 10 milhões
470
ARH
Localização alterada de receptores no fígado
Sitosterolemia
 
< 1 : 10 milhões
100 a 600
ABCG5 e/ou ABCG8
Supressão de transcrição do gene 
*
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
XANTOMA TENDINOSO
*
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA 
XANTOMA ERUPTIVO
*
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA 
XANTOMA TUBEROSO
*
XANTELASMA PALPEBRAL
(XANTOMA PLANO)
ARCO CÓRNEO LIPÍDICO
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
*
Dislipidemias Secundárias
 Três grupos:
 Dislipidemia secundária a doença
 Dislipidemia secundária a medicamentos
 Dislipidemia secundária a hábitos de vida inadequados
*
Dislipidemias Secundárias
*
Dislipidemias Secundárias
*
Dislipidemias Secundárias
	 Mudança no Estilo de Vida
	 Medicamentos
Terapêutica
*
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
Terapia Nutricional
Dieta para Hipercolesterolemia
Dieta para Hipertrigliceridemia
Exercício Físico
Tabagismo
*
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
*
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
	Colesterol Alimentar
Influencia diretamente os níveis de colesterol
Encontrado apenas em alimentos de origem animal
Possui menor efeito sobre a colesterolemia, se comparado à gordura saturada
Para reduzir, restringir:
Consumo de vísceras (fígado, miolos, miúdos)
Leite integral e seus derivados
Biscoitos amanteigados, croissants, folhados
Sorvetes cremosos, embutidos, frios, pele de aves,
Frutos do mar, gema de ovo (225mg/unidade).
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Mudança do Estilo de Vida (MEV)
	Ácidos Graxos Saturados
Elevam a colesterolemia por reduzirem receptores celulares B-E, inibindo a remoção do LDL-C pelo fígado
Permite, ainda, maior entrada de colesterol nas partículas LDL
Principal causa alimentar de elevação do colesterol plasmático
Para reduzir, restringir:
Gordura animal (Carnes gordurosas, leites e derivados)
Polpa de coco, óleo de dendê e coco no preparo de alimentos
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Mudança do Estilo de Vida (MEV)
	Ácidos Graxos Insaturados
Ômega-6 (linoléico e araquidônico); ômega-9 (oléico) e ômega-3 (-linoléico, eicosapentaenóico-EPA, docohexaenóico-DHA)
Substituição dos ácidos graxos saturados por ácidos graxos poliinsaturados reduz o CT e o LDL-C:
Menor produção e maior remoção de LDL
Diminuição da proporção de colesterol no LDL-C
Possuem o inconveniente de baixarem o HDL-C e induzir maior oxidação lipídica
Ômega-3 diminui o TG por diminuir a secreção hepática do VLDL;
Fontes:
Óleos vegetais, oliva, canola, azeitona, abacate, castanhas, nozes, amêndoas, peixes de água fria
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Mudança do Estilo de Vida (MEV)
	Ácidos graxos trans
Sintetizados durante a hidrogenação dos óleos vegetais na produção das margarinas
Pela semelhança estrutural com ácidos saturados, provoca elevação da colesterolemia com aumento do LDL-C e redução do HDL-C
Quanto mais dura a margarina, maior concentração de gordura trans
Outras fontes: óleos e gorduras hidrogenadas, shortenings (gorduras industriais presentes em sorvetes, chocolates, pães recheados, molhos para salada, maionese, cremes para sobremesa e óleos para fritura industrial)
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Mudança do Estilo de Vida (MEV)
	Fibras
Carboidratos complexos, não absorvidos pelo intestino, com ação reguladora da função gastro-intestinalPodem ser solúveis ou insolúveis (em água)
As fibras solúveis reduzem o tempo de transito intestinal e ajudam na remoção do colesterol, a saber: Pectina (frutas), gomas (aveia, cevada, feijão, grão de bico, lentilha, ervilhas).
As insolúveis não atuam sobre a colesterolemia mas produzem saciedade (trigo, grãos, hortaliças).
Recomendação: 20 a 30 g/dia, sendo 25% (6g) de fibra solúvel
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Mudança do Estilo de Vida (MEV)
	Fitosteróis
Desempenham função análoga ao colesterol em vegetais
Beta-sitosterol é o principal
Diminuem a absorção de colesterol por competirem pelo sítio nas micelas no intestino
Ingestão de 3-4g/dia diminui LDL-C em 10-15%
Uma dieta balanceada em vegetais fornece em média 200-400mg/dia;
Não influenciam os níveis de HDL-C e TG
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Mudança do Estilo de Vida (MEV)
	Soja
O benefício estaria nas isoflavonas (efeito sobre os lípides plasmáticos, antioxidantes, antiproliferativos e sobre a formação de trombos)
Um produto contendo soja deve conter 6,25g de proteínas de soja ou mais, <3g de gordura total, <1g de gordura saturada e <20mg de colesterol;
O consumo de produtos com essas características pode ser usado para diminuição do LDL-C
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Mudança do Estilo de Vida (MEV)
	Café
Possuem duas substâncias denominadas cafestol e kahweol que elevam o colesterol sérico
A água quente extrai dos grãos essas substâncias
Recomenda-se o uso de filtro de papel, que as retém
Café com coador de pano as contém
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Mudança do Estilo de Vida (MEV)
	Antioxidantes
Flavonóides, vitaminas C e E e carotenóides;
Recomendação: Não há evidências de que vitaminas antioxidantes previnam manifestações clínicas da aterosclerose, portanto essas não são recomendadas
Uma alimentação rica em frutas e vegetais certamente fornecerá doses apropriadas dessas substâncias o que contribuirá para a manutenção da saúde
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Mudança do Estilo de Vida (MEV)
*
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
	Álcool
Não se recomenda o consumo de álcool para prevenção da aterosclerose
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Mudança do Estilo de Vida (MEV)
	Dieta para Hipertrigliceridemia
Pacientes com níveis muito elevados de TG e quilomicronemia devem reduzir a ingestão de gordura total da dieta
Na Hipertrigliceridemia secundária ao diabetes ou obesidade recomenda-se redução da ingesta calórica, restrição de carboidratos e compensação do diabetes
Recomenda-se restrição total de álcool
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Mudança do Estilo de Vida (MEV)
	Exercício Físico
Recomendação: sessões de em média 40min de atividade física aeróbica, 3 a 6 vezes por semana
Zona alvo 60% a 80% da freqüência cardíaca máxima (200-idade)
Atividades de aquecimento, alongamento e desaquecimento
Incluir componente que aprimore força e flexibilidade
*
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
	Tabagismo
Fator de risco independente para aterosclerose
Recomenda-se abordagem cognitivo-comportamental:
Detecção de situações de risco de recaídas
Desenvolvimento de estratégias de enfrentamento
Farmacoterapia pode ser um apoio
Adesivos de nicotina, goma de mascar;
Bupropriona
Nortriptilina
*
Tratamento Farmacológico
	Estatinas
	Fibratos
	Resinas de Troca Iônica
	Ezetimibe
	Ácido nicotínico
	Ômega-3
	Orlistat
Quando e quem tratar?
	Sexo
	Idade
	Doença vascular cerebral (AVE e AIT)
	Hipertensos e fumantes
	Diabetes tipo 2 (alto risco CP)
	IAM ou revascularização
	Doença vascular peiférica
*
*
	
CATEGORIA DE RISCO	META LDL (mg/dL)	META não HDL (mg/dL)
	LIMIAR PARA TERAPIA FARMACO
	Risco muito elevado	
< 70	
<100	NENHUM
	CP por atereoclerose:
	Diabetes
	SCA
	Síndrome metabólica
	Vários fatores de risco
	Risco alto
CP ou equivalente	<100	<130
	NENHUM
	Risco moderado-alto	 
<100
	
<160
	2 + FR
Risco de 10 anos(<10-20%)	> 130 (100-129)
	Risco moderado	 
<160	> 160
	2 + FR
Risco de 10 anos( <10%)	<130
	0-1 Fator de risco	<160
	<160
	> 190 (160-189)
Tto hipertrigliceredemia
	Redução de peso, 
	Restrição e álcool
	Exercício físico
	Aumentar a dose de estatina niacina
*
*
Tratamento Farmacológico
 Estatinas
 Medicamentos de escolha para se reduzir o LDL-C em adultos. 
 Mais potentes: atorvastatina, sinvastatina e rosuvastatina
 Doses altas: TG VLDL
 Outras: lovastatina, mevastatina, pitavastatina e fluvastatina
Pró-farmaco: sinvastatina e lova
*
Tratamento Farmacológico
	Vastatinas ou Estatinas
Inibidores da HMG-CoA redutase que é a enzima que limita a velocidade na biossíntese de colesterol. 
Receptores LDL
Endotélio: NO
Estabilidade da placa
Anti-inflamatório
Oxidação das lipoptn
Coagulação
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Tratamento Farmacológico
	 Estatinas Definição de dose
*
Tratamento Farmacológico
	 Estatinas
Estatinas
	Atorvastatina e rosuvastatina: ½ vida longa
 
	Sinvastatina, lovastatina, pravastatina e fluvostatina: tomar ao deitar
	Sinvastatina associada sequestradores de ác biliares, niacina: dose 20 mg
	Sinvas, atorvas e lovas: aprovadas para 11 anos de idade
*
*
Tratamento Farmacológico
	 Estatinas
*
Tratamento Farmacológico
	Estatinas: A miotoxicidade
Mialgias: Dor, sensibilidade e fraqueza musculares sem elevação de Creatinina Kinase
Miopatia: Dor, sensibilidade e fraqueza musculares acompanhadas de elevação da CK em até 10 vezes; biópsia demonstra necrose e regeneração da fibra muscular
Miosite:Pode ocorrer com ou sem elevação da CK e geralmente é auto-limitada; Fraqueza muscular e biópsia revela alteração do tamanho da fibra com evidência de necrose e infiltrado inflamatório
Rabdomiólise: Síndrome resultante da destruição de músculos esqueléticos; Doença aguda, fulminante, potencialmente fatal.
Dores musculares, mioglobinemia, mioglobinúria (urina alaranjada), elevação de CK (+100 vezes), IRA.
Diálogo científico, ano 1, vol.1, n.2, out. 2003, p.14.
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Tratamento Farmacológico
*
Tratamento Farmacológico
	 Fibratos
Aumentam a atividade da lipase lipoprotéica, diminuindo os níveis de TG e VLDL, ao aumentar sua eliminação
LDL
HDL (Apo)
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Tratamento Farmacológico
	 Fibratos
Fenofibrato: mais efetivo HDL
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Tratamento Farmacológico
Fibratos
 Indicados no tratamento da hipertrigliceridemia endógena quando houver falha das MEV ou quando esta for muito elevada (>500mg/dL).
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Tratamento Farmacológico
	 Sequestradores de Ac. Biliares
	 Capturam o colesterol na luz intestinal diminuindo sua absorção e interrompendo a circulação entero-hepática
	 Não reduzem a absorção dos triglicerídeos podendo, inclusive aumentÁ-la, sobretudo em pacientes com hipertrigliceridemia
	 Reduzem o LDL-C de forma dose-dependente
	 Colestiramina (Questran Light®)
	 Colestipol
	2ª opção: associação com estatinas
	Indicação: crianças
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Tratamento Farmacológico
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Tratamento Farmacológico
	 Resinas de troca iônica: 
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Tratamento Farmacológico
	 Ezetimiba (Ezetrol®)
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	Vytorin®
Ezetimiba + Sinvastatina
Segurança do uso associado com Fibratos não estabelecida
Não utilizar com resinas de troca iônica
Tratamento Farmacológico
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Tratamento Farmacológico
	 Ácido Nicotínico
 Reduz nos hepatócitos a mobilização celular de ácidos graxos, reduzindo a síntese e acoplamento dos TG às apo B-100; 
 Aumenta a degradação celular hepática de VLDL e LDL, reduzindo a concentração plasmática de VLDL-C e LDL-C
 Diminui o LDL-C de 5-25%, aumenta o HDL em 15-35% e diminui os TG em 20-50%.
 Dose: 2 a 6 g/dia conforme o efeito ou tolerância; 2-3x ao dia
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Tratamento Farmacológico
	 Ácido Nicotínico
 Efeitos adversos: Rubor facial, hiperglicemia, hiperuricemia e alterações no trânsito intestinal
 No Brasil  ACIPIMOX, derivado do ácido nicotínico 
 Interações: potencializa a hipotensão ortostática causada por antihipertensivos, diminui a efetividade de hipoglicemiantes
 Alternativa aos fibratos e estatinas ou em associação com esses fármacos em portadores de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou dislipidemia mista;
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Tratamento Farmacológico
	 Ômega-3
 Diminuem a produção de VLDL no fígado
 Tem atividade antitrombótica e, por isso, interage com anticoagulantes aumentando o risco de hemorragias;
 Dose mínima de 4g/dia
 Podem ser usados como adjuvantesaos fibratos nas hipertrigliceridemias ou como alternativa em pacientes intolerantes;
Composição:
Cada cáps.: ácido eicosapentaenóico (EPA) 180mg, ácido docosaexaenóico (DHA) 
120mg, tocoferol 2mg por 1.000mg.
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Tratamento Farmacológico
	 Orlistat
 Inibidor das lipases intestinais. Atua ligando-se covalentemente aos sítios catalíticos das lipases gástrica e pancreática.
 Diminui a absorção de triglicerídeos ingeridos em 30%
 Dose recomendada de 360 mg/dia
 Não se conhece definitivamente o papel do seu uso na prevenção da aterosclerose
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Tratamento Farmacológico
 Ácido Acetil Salicílico
 Nas doses de >100mg/dia deve ser prescrito para indivíduos que se encontrem sob alto risco de eventos cardiovasculares (prevenção secundária, diabéticos ou risco absoluto >20% em 10 anos)
 Inibidores da ECA
 Devem ser prescritos para indivíduos em prevenção secundária, principalmente os que apresentam disfunção ventricular esquerda ou para diabéticos que apresentem algum FR associado ou nefropatia
 Beta-bloqueadores
 Diminuem o risco de reinfarto e mortalidade em indivíduos que sofreram infarte. Devem ser prescritos para indivíduos que sofreram IAM.
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Dislipidemias em grupos especiais
	Idosos (>70 anos)
Atenção especial às dislipidemias secundárias
Estatinas mostram alta eficácia nessa faixa etária
Prevenção primária, dados ainda não disponíveis
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Dislipidemias em grupos especiais
	Mulheres pós-menopausa
Não há indicação de TRH com objetivo de prevenir eventos clínicos relacionados à aterosclerose
Em mulheres sob TRH por indicação ginecológica não indicação cardiológica de suspensão do uso
As estatinas são o tratamento de escolha em mulheres sob risco