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EVOLUÇÃO OBSTÉRICA PÓS PARTO
08:40h: Paciente em 5° DPO (ou DPPI) de Cesariana nesta unidade, seguindo tratamento de HAS. Consciente, orientada em tempo e espaço, calma no leito, sono e repouso preservados, pupilas isocóricas, eupneica, respirando espontaneamente em ar ambiente (ou com oporte de O²). AVP em MSE. Expansão torácica simétrica, sem deformidade torácica. Mamas simétricas sem deformidades, com produção de lactação excessiva (ou em pouca quantidade). AP: murmúrios vesiculares presentes (ou MV+), AC: BCNF 2T. Sob aferição dos SSVV: afebril, normotensa, normosfigmica, abdome globoso (ou plano), flácido, RHA+, indolor a palpação. FO limpa e seca (SIC) (ou com secreção, se tiver tem que colocar qual aspecto: sangue sanguinolento, purulento, seroso). Sangramento (ou lóquios) transvaginal seroso (ou rubros – muita quantidade, serosos – média quantidade ou brancos – quase finalizando por volta de 6 sem.). Dieta via oral com boa aceitação, relata diurese (ou diurese por SVD e anotar o débito urinário vendo na bolsa coletora) e evacuações presentes e normais (se estiver ausente colocar quantos dias). Avaliação cutânea apresentando pele e mucosas hipocoradas, sem sinais de edemas em MMII. Sem queixas álgicas (se tiver, relatar. Ex: se tiver com cefaleia, relata aqui no final). Mantida sob orientação e cuidados de enfermagem. ACD. De enfermagem -------------- .
DPO – Dia de Pós Operatório
DPPI – Dia de Pós Parto Imendiato
AVP: Acesso Venoso Periférico
MSE: Membro Superior Esquerdo
BCNF 2T: Bulhas Cardíacas Normofonéticas em 2 Tempos
SSVV: Sinais Vitais
RHA+: Ruídos Hidroaéreos presentes
FO: Ferida Operatória
SIC: Segundo Informação do Cliente (toda vez que colher uma informação e você não ver, coloca-se SIC entre parêntese)
SVD: Sonda Vesical de Demora
MMII: Membros Inferiores