Prévia do material em texto
361 O�gênero�Yersinia�pertence�ao��lo�Proteobacteria,�classe� Gammaproteobacteria,�ordem�Enterobacteriales e� fam�lia� Enterobacteriaceae.�Considerando-se�as�publicações�até�abril� de�2014�sabe-se�que,�o�gênero�é�composto�por�18�espécies� que�foram�isoladas�de�fontes�cl�nicas�e�não�cl�nicas.�As�três� espécies�comprovadamente�patogênicas�para�o�homem�são� Y.�pestis,�Y.�enterocolitica e�Y.�pseudotuberculosis.�Enquanto� Y.�pestis�causa�infecções�sistêmicas�graves�conhecidas�como� peste�bubônica,�peste�pneumônica�e�peste�septicêmica,�as� espécies�Y.�enterocolitica e�Y.�pseudotuberculosis�geral- mente�causam�uma�gastroenterite�autolimitada�denominada� yersiniose.�Entretanto,�em�casos�mais�raros�representantes� dessas�duas�espécies�podem�causar� linfoadenite�mesenté- rica�e�septicemia.�Y.�ruckeri�é�um�importante�pat�geno�de� peixes.�As�espécies�Y.�intermedia,�Y.� frederiksenii,�Y.�kris- tensenii,�Y.�aldovae,�Y.�rohdei,�Y.�mollaretii�e Y.�bercovieri� são�consideradas�como�ambientais,�mas�podem�atuar�como� pat�genos�oportunistas,�uma�ve��que�todas�essas�espécies,� com�exceção�de�Y.�aldovae�foram�isoladas�de�pacientes�com� gastroenterites.�As��ltimas�sete�espécies�mencionadas�são� também�conhecidas�como�Y.�enterocolitica-like.�As�espécies Y.�aleksiciae,�Y.�massiliensis, Y. similis,�Y�nurmii,Y.�pekkane- nii�e Y.�entomophaga�foram�descritas�há�pouco�tempo.�Com� exceção�Y.�entomophaga�que�foi�isolada�de�larvas�de�insetos,� as�demais�cinco�espécies�foram�isoladas�do�ambiente�e�de� alimentos.�Recentemente,�uma�nova�espécie�de�Yersinia, denominada Y.�wautersii,�isolada�a�partir�de�humanos,�ani- mais�e�água�foi�descrita.�Devido�ao�seu�recente�isolamento,� pouco�se�sabe�sobre�a�biologia,�patogênese�e�epidemiologia� dessas�espécies�mais�recentemente�descritas.�Ao�contrário,�Y. enterocolitica,�Y.�pseudotuberculosis e Y.�pestis�por causarem doenças�de�importante�signi�cado�cl�nico�e�epidemiol�gico� em�humanos�e/ou�animais�são�as�espécies�do�gênero�mais� estudadas�e�melhor�caracteri�adas. Os�membros�do�gênero�Yersinia possuem um conteúdo de�G+C�de�46�a�50%.�Comparando-se�os�genomas�tem-se� Gênero Juliana Pfrimer Falcão Roberto Antonio de Souza que�a�similaridade�entre�as�diferentes�espécies�varie,�usu- almente,�de�55�a�74%,�com�exceção�de�Y.�pestis e Y.�pseu- dotuberculosis�que�possuem�mais�de�90%�de�similaridade� entre�si.�Vale�ressaltar�que,�apesar�da�alta�similaridade�ge- nômica�entre�Y.�pseudotuberculosis�e Y.�pestis�essas�não�são� classi�cadas�como�uma��nica�espécie�devido�as�marcantes� diferenças�das�doenças�que�causam,�modo�de�transmissão� e�patogênese�de�cada�espécie.�As�espécies�pertencentes�ao� gênero�Yersinia�possuem�relação�genômica�de�10�a�32%�com� os�demais�membros�da�fam�lia�Enterobacteriaceae. Yersinia�spp.�é�um�bacilo�Gram-negativo�não�formador� de�esporos.�O�bacilo�é�menor�que�os�demais�membros�da� fam�lia�Enterobacteriaceae�medindo�de�0,5�a�0,8��m�de� diâmetro�e�de�1�a�3��m�de�comprimento�e�tende�a�crescer� mais�lentamente.�Com�exceção�de�Y.�pestis e Y.�pekkanenii que�são�im�veis�e�Y.�ruckeri�que�apresenta�motilidade�va- riável,� todos�os�outros�membros�do�gênero�são�m�veis�a� temperatura�de�25�C,�pela�presença�de��agelos�peritr�quios� ou�peripolares,�e�im�veis�a�37�C.� As�bactérias�do�gênero�Yersinia�são�anaer�bias�faculta- tivas,�fermentam�a�glicose�com�produção�de�ácido,�mas�sem� produção�de�gás,�são�catalase�positiva,�oxidase�negativa,�não� são�hemol�ticas�em�ágar�sangue�de�carneiro�a�5%�e�multipli- cam-se�em�uma�ampla�faixa�de�temperatura,�variando�de�4�a� 43�C,�embora�as�condições��timas�de�multiplicação�in�vitro sejam�observadas�entre�25�e�28�C.�A�habilidade�de�replicar- -se�a�4�C�apresenta�uma�grande�importância�para�bancos�de� sangue,�haja�vista�a�existência�de�doadores�de�sangue�com� bacteremia�assintomática.� Um�quadro�de�diferenciação�fenot�pica,�apresentado�na� Tabela�44.1,�é�utili�ado�para�a� identi�cação�das�espécies� desse�gênero�bacteriano.�A�atividade�bioqu�mica�de�alguns� dos�testes�é� temperatura-dependente�e�são� in�vitro�melhor� expressos�a�temperatura��tima�de�25-29oC�do�que�a�35-37oC.� Portanto,�é�recomendável�que�a�identi�cação�fenot�pica�das� espécies�de�Yersinia�seja�reali�ada�sob�incubação�a�25-28�C. A�maioria�das�linhagens�de�Yersinia�multiplica-se�nos� meios�de�cultura�usados�na�rotina�laboratorial,�como�ágar� sangue,�ágar�chocolate,�ágar�Salmonella-Shigella� (SS)�e� ágar�MacConkey�quando�incubados�a�37�C�em�condições� de�aero�lia,�mas�podem�ser�suplantadas�por�outras�bactérias� em�amostras�de�origem�cl�nica�e,�principalmente,�de�origem� booksmedicos.org 362 apresentam�centro�côncavo�e�vermelho,�circundado�por�uma� borda�transparente,�dando�o�aspecto�de�“olhos�de�touro”.� Entretanto,�algumas�linhagens�de�Y.�pseudotuberculosis e Y.�bercovieri�podem�ser�inibidas�quando�cultivadas�em�ágar� CIN.�Para�o�isolamento�de�Y.�pestis�a�partir�de�fontes�não�es- téreis,�tanto�o�ágar�CIN�quanto�o�ágar�MacConkey�são��teis.� Por�se�fastidiosa,�Y.�pestis�requer�L-metionina,�L-isoleucina,� L-valina�e�L-fenilalanina�para�crescimento�in�vitro. Dentre�as�espécies�de�Yersinia�comprovadamente�pa- togênicas�para�o�homem,�Y.�enterocolitica�é�a�espécie�mais� comum�e�mais�estudada.�Trata-se�de�um�micro-organismo� psicrotr��co�e�bastante�heterogêneo�em�suas�caracter�sticas� bioqu�micas�e�sorol�gicas. ambiental.�Nesses�meios�de�cultivo,�as�colônias�são�muito� pequenas,�arredondadas,�opacas,�incolores,�medindo�aproxi- madamente�1�mm�de�diâmetro�ap�s�24�horas�de�incubação.� O�uso�de�outros�meios�de� isolamento�de�enterobactérias� como�ágar�SS-desoxicolato,�ágar�Hektoen�entérico�(HE),� ágar�eosina-a�ul�de�metileno�(EMB)�e�ágar�xilose-lisina- -desoxicolato�(XLD)�não�fornece�nenhuma�vantagem�para� o�isolamento�de�Y.�enterocolitica�e�para�a�diferenciação�das� demais�espécies�de�Yersinia dos outros micro-organismos presentes�na�microbiota�fecal�normal. Devido�à�sua�habilidade�de�fermentar�sacarose�e�ao�fato� de�crescer�mais�lentamente�que�os�demais�membros�da�fa- m�lia�Enterobacteriaceae,�é�recomendável�o�uso�de�um�meio� de�cultura�seletivo�para�o�cultivo�das�espécies�de�Yersinia oriundas�de�s�tios�não�estéreis.�O�meio�seletivo�usualmente� utili�ado�para�o�isolamento�de�Y.�enterocolitica�e Y.�entero- colitica-like�é�o�ágar�CIN�(cefsulodina-irgasan-novobiocina).� As�colônias�t�picas�desses�micro-organismos�em�ágar�CIN� - - - - - - V - - - - V - - - + + - - - - + - - + - + - - V + + - - - - + - - + - - - - - + + + V - + V - + - + - V V - + + + + + + + - + + + + + + + + + + + V + V - + + + - + + - + + - V - + - - - - + - + + - + + - V - + - ND - - + - V + - + + + - V + - - - + - - - + - + V - - + + - - + - + V + + V + + - - - + - - + - + - + + - + + - - - + V - + - + - - + - V - V - + + - - - - - - - - - + + - + V + + + + - + - + + V + - + - ND + - ND + - (+) - - - - - + - - ND - - ND - - + - - - - + - ND - + + - ND + - + + - - + a�incubação�a�25ºC�por�48�horas,�exceção�são�os�carboidratos�para�os�quais�as�leituras�são�feitas�por�até�7�dias,�se�permanecendo�negativas;�+,�≥�90%�de� amostras�positivas;�-,�≥�90%�de�amostras�negativas;�(+);�fracamente�positiva;�V�(variável),�11�a�98%�de�amostras�positivas;�ND,�não�realizado;�b pode ser separada fenotipicamente de apenas pela atividade de lisina descarboxilase, é lisina descarboxilase positiva e é nega- tiva. Fonte: Hurst et al., 2011; Murros-Kontiainen et al., 2011a; Murros-Kontiainen et al., 2011b; Souza et al., 2011. booksmedicos.org 363 Atualmente,�são�reconhecidos�seis�biotipos�de�Y.�ente- rocolitica�divididos�de�acordo�com�o�comportamento�desse� micro-organismo�frente�a�diferentes�substratos,�conforme� especi�cado�na�Tabela�44.2. Os�biotipos�1B,�2,�3,�4�e�5�incluem�linhagens�compro- vadamente�patogênicas�para�humanos�e�animais,�enquanto�o� biotipo�1A�consiste,�majoritariamente,�de�linhagens�de�ori- gem�ambiental�e�consideradas�não�patogênicas.�Entretanto,� dado�ao�considerável�n�mero�de�relatos�sobre�o�isolamento� de Y.�enterocolitica�1A�a�partir�de�espécimes�cl�nicos,�pode- -se�inferir�que�esse�biotipo�possui�um�certo�potencial�pato-gênico,�embora�o�exato�mecanismo�de�patogenicidade�das�li- nhagens�pertencentes�ao�biotipo�1A�seja�ainda�desconhecido.� O�esquema�antigênico�de�Y.�enterocolitica� inclui�76� ant�genos� somáticos�e�44�ant�genos� flagelares�que� são� compartilhados�com�as�outras�espécies�de�Yersinia, com exceção�de�Y.�pestis e Y.�pseudotuberculosis.�No�entanto,�s�� a�caracteri�ação�dos�ant�genos�somáticos�é�utili�ada�para�o� diagn�stico�em�laborat�rios�de�rotina. Adicionalmente,�Y.�enterocolitica�pode�ser�classi�cada� quanto�à�sensibilidade�a�diferentes�fagos.�No�esquema�para� fagotipagem�existem�nove�fagotipos:�II,�VIII,�IX a ,�IX b ,�XI,� X,�X 3 ,�X � �e�X o .�� Y.�enterocolitica�pode�ainda�ser�dividida�em�duas�su- bespécies�com�base�na�sequência�do�gene�16S�rRNA�e�em� valores�de�hibridação�DNA-DNA.�Y.�enterocolitica�subespé- cie enterocolitica�compreende�as�linhagens�pertencentes�ao� biotipo�1B,�enquanto�Y.�enterocolitica�subespécie�paleartica alberga�as�linhagens�pertencentes�aos�biotipos�1A,�2,�3,�4�e�5.� Y.�enterocolitica�é�um�micro-organismo�encontrado�em� todo�o�mundo�e�amplamente�distribu�do�tanto�em�ambientes� terrestres�quanto�aquáticos.�Do�ponto�de�vista�geográ�co,�Y. enterocolitica�é�mais�comum�nos�pa�ses�escandinavos.� Essa�bactéria�já�foi�isolada�a�partir�de�fontes�ambientais� como�lagoas,�lagos,�esgoto�e�solo.�Entretanto,�a�maioria�dos� micro-organismos�encontrados�no�ambiente�não�possui�os� fatores�de�virulência�clássicos�de�Y.�enterocolitica.� Alimentos,�como�carnes,�sorvetes�e�leite,�também�têm� sido�frequentemente�relacionados�à�transmissão�de�Y.�ente- rocolitica,�embora�a�maioria�dos�isolados�dessas�fontes�não� pertença�aos�biossorogrupos�reconhecidamente�patogênicos.� Roedores,�cães,�gatos,�aves�e,�principalmente,�su�nos�são� os�reservat�rios�de�Y.�enterocolitica�e�constituem,�dessa�for- ma,�fontes�de�infecção�para�o�homem.�Os�su�nos�são�a��nica� espécie�animal�na�qual�o�biossorogrupo�4/O:3,�variedade� de Y.�enterocolitica�mais�comumente�associada�a�doenças� humanas,�tem�sido�isolado�com�frequência.� Há�uma�grande�correlação�entre�biossorogrupos�de�Y. enterocolitica�e�comportamento�patogênico.�A�maioria�dos� isolados�cl�nicos�de�Y.�enterocolitica�pertence�a�relativa- mente�poucos�biossorogrupos.�Os�biossorogrupos�1B/O:8;� 2/O:9;�2/O:5,27;�3/O:1,2,3;�3/O:5,27�e,�principalmente,�o� biossorogrupo�4/O:3�estão�relacionados�a�maioria�dos�casos� de�infecção�humana.� As�relações�entre�biotipos,�sorogrupos,�hospedeiros�e� distribuição�geográ�ca�dos�principais�biossorogrupos�de�Y. enterocolitica�podem�ser�vistas�na�Tabela�44.3. O�sorotipo�O:3�é�o�mais� frequentemente� isolado�de� humano�e�a�maioria�desses�isolados�pertencem�ao�biotipo� 4.�Por�outro�lado,�o�biotipo�1B�é�usualmente�associado�a� isolados�de�pacientes�nos�Estados�Unidos,�embora�esse� biotipo�também�tenha�sido�identi�cado�na�Europa,��frica,� �sia�e�Austrália.� No�Brasil�já�foi�relatado�o�isolamento�de�Y.�enteroco- litica�dos�biossorogrupos�4/O:3;�1A/O:5;�2/O:5;�3/O:5,27;� 1A/O:6,30�e�1A/O:8,19�a�partir�de�fontes�humanas.� A capacidade de Y.�enterocolitica�de�causar�doença�está� relacionada�a�um�conjunto�de�fatores�de�virulência�codi�ca- dos�tanto�por�genes�plasmidiais�contidos�no�plasm�deo�de� Lipase + + - - - - Esculina + - - - - - Salicina + - - - - - Indol + + (+) - - - Xilose + + + + - V Trealose + + + + + - Redução de nitrato + + + + + - DNase - - - - + + Pirazinamidase + - - - - - a+,�≥�90%�de�amostras�positivas;�-,�≥�90%�de�amostras�negativas;�(+);�fracamente�positiva;�V�(variável),�11�a�98%�de�amostras�positivas Fonte: Schriefer e Petersen, 2011. booksmedicos.org 364 virulência�pYV�(plasmid�for�Yersinia�virulence)�quanto�por� genes�cromossomais.�Tomados�em�conjunto,�esses�fatores� garantem�à�bactéria�a�capacidade�de�coloni�ar�o�hospedeiro� e�escapar�de�sua�resposta�imune�inespec��ca.� O�plasm�deo�pYV�(plasmid�for�Yersinia�virulence),�tam- bém�conhecido�como�pCD1�(plasmid�of�calcium�dependen- ce),�é�um�plasm�deo�de�elevado�peso�molecular�(70�a�75�kb)� e�carreia�os�principais�genes�relacionados�a�s�ntese�de�prote- �nas�que�exercem�importantes�funções�na�virulência�desses� micro-organismos.�O�plasm�deo�pYV�é�encontrado�apenas� em Y.�enterocolitica, Y.�pseudotuberculosis e Y.�pestis. Os�fatores�de�virulência�em�linhagens�patogênicas�de�Y. enterocolitica�incluem�prote�nas�de�membrana�externa�com� propriedade�de�adesão�e�invasão,�um�sistema�de�secreção�do� tipo�III�(TTSS),�prote�nas�efetoras,�uma�enterotoxina�do�tipo� termoestável�e�sistemas�de�captura�de�ferro,�entre�outros.� O�plasm�deo�pYV�codi�ca�uma�adesina�de�44-47�kDa� denominada YadA (Yersinia�adhesin�A).�YadA�é�considera- da�a�principal�adesina�de�Yersinia�spp.�e�é�uma�prote�na�de� membrana�externa�que�se�apresenta�sob�a�forma�de��brilas� que�recobrem�toda�a�superf�cie�da�bactéria�e�indu��a�ade- são�da�bactéria�ao�muco� intestinal,�colágeno,� laminina�e� �bronectina�e,�posteriormente,�a�internali�ação�por�endoci- tose.�Além�de�participar�dos�processos�de�adesão�e�invasão� da�mucosa�intestinal,�YadA�inibe�a� resposta� imune�inata� do�hospedeiro,�conferindo�resistência�à�ação�do�sistema� complemento. A�invasão�de�células�epiteliais�por�Yersinia�requer�tam- bém�dois�genes�cromossomais,�denominados�inv (invasion)� e ail (adhesion�invasion�locus).� O�gene�inv�codi�ca�uma�prote�na�de�membrana�externa� de�91�kDa�em�Y.�enterocolitica�denominada�Inv.�Inv�é�res- ponsável�pela�adesão�de�Y.�enterocolitica�às�células�epiteliais� do��leo�nos�estágios�iniciais�da�infecção�por�meio�da�inte- ração�com�uma�β-1-integrina.�Esse�gene�é�funcional�apenas� em Y.�enterocolitica e Y.�pseudotuberculosis.�A�clonagem�do� gene inv em E. coli�K12�torna�essa�bactéria�capa��de�invadir� células�HeLa.� Como�a�expressão�do�gene�inv�é�maior�a�25�C�do�que�a� 37�C,�havia�d�vidas�quanto�à�sua�expressão�na�temperatura� do�corpo�humano�e,�consequentemente,�quanto�ao�seu�papel� na� infecção�intestinal.�Essas�d�vidas�foram�praticamente� afastadas�quando�se�demonstrou�que�Inv�pode�ser�detectada� na�superf�cie�da�célula�bacteriana�presente�nas�placas�de� Peyer�e�que�sua�expressão�poderia�ocorrer�a�37�C,�desde�que� o�pH�fosse�ajustado�para�um�valor�de�5,5.� O�gene�ail�codi�ca�uma�prote�na�de�superf�cie�de�17� kDa�denominada�Ail.�Essa�invasina�medeia�a�adesão,�a�inva- são�e�a�resistência�aos�efeitos�bactericidas�do�complemento� nos�biotipos�1B,�2,�3,�4�e�5�de�Y.�enterocolitica�e�também�em� Y.�pseudotuberculosis.�Entretanto,�esse�gene�já�foi�detectado� em�algumas�linhagens�de�Y.�enterocolitica pertencentes ao biotipo�1A.�Ail�é�uma�invasina�menos�potente�que�Inv�e�sua� 1A O:5; O:6; O:18; O:30; O:46; O:78 Homem e animais Em todo o mundo 1B O:4,32 Homem Estados Unidos 1B O:8 Homem, suínos, roedores selvagens Europa, Japão, América do Norte 1B O:13 Homem, macacos América do Norte 1B O:18 Homem Estados Unidos 1B O:20 Homem, roedores, macacos Estados Unidos 1B O:21 Homem América do Norte 2 O:5,27 Homem, suínos, cães, macacos Austrália, Europa, Japão, América do Norte 2 O:9 Homem, suínos, bovinos, cabras, cães, gatos e roedores Austrália, Canadá, Europa, Japão 3 O:1,2,3 Homem, chinchila Europa, Estados Unidos 3 O:3 Homem, suínos, cães, coelhos, roedores Japão, Coreia 3 O:5,27 Homem, suínos, cães, macacos Austrália, Europa, Japão, América do Norte 3 O:9 Homem, suínos, bovinos, cabras, cães, gatos e roedores Austrália, Canadá, Europa, Japão 4 O:3 Homem, porcos, cães, gatos, roedores Europa, Japão, África do Sul, América do Norte, Brasil 5 O:2,3 Coelhos, cabras, ovelhas, lebres, macacos, equinos Europa, Austrália Fonte: Fredriksson-Ahomaa, 2007. booksmedicos.org 365 expressão�é�melhor�a�37�C.�A�clonagem�de�ail�também�torna� E. coli�K12�invasora.� O�plasm�deo�pYV�carreia�genes�responsáveis�pela�co- di�cação�de�um�conjunto�de�prote�nas�denominadas�Yops� (Yersinia�outer�membrane�proteins)�que�são�responsáveis� tanto�pela�construção�da�maquinaria�funcional�de�um�sistema� de�secreção�do�tipo�III�(TTSS),�também�conhecido�como�in- jectiossoma�ou�Yersinia�secretion�system�(Ysc),�quanto�pela�injeção�direta�de�prote�nas�regulat�ria�no�citosol�da�célula�do� hospedeiro.�Além�de�Y.�enterocolitica,�o�TTSS�é�encontrado� também�em�Y.�pseudotuberculosis e Y.�pestis. As�Yops�podem�ser�divididas�em�dois�grupos.�O�primei- ro�grupo,�formado�por�YopB�e�YopD,�participa�da�formação� de�um�poro�na�membrana�citoplasmática�da�célula-alvo�do� hospedeiro.�O�segundo�grupo�é�constitu�do�pelas�prote�nas� YopH,�YopE,�YopO,�YopP,�YopT,�e�YopM�que�são�injetadas� no�citosol�da�célula,�onde�exercem�funções�efetoras�diversas.� A�Tabela�44.4�apresenta�as�principais�Yops�de�Y.�enterocoli- tica�e�suas�respectivas�funções. Em�conjunto,�as�Yops�efetoras�formam�um�potente�sis- tema�de�proteção�da�bactéria,�conferindo-lhe�a�capacidade� de� resistir� à� resposta� imune� inespec�fica�do�hospedeiro� (Figura�44.1). As� sorovariedades�patogênicas�de�Y.�enterocolitica expressam�uma�enterotoxina�termoestável�denominada�Yst� (Yersinia�stable�toxin)�que�é�codi�cada�pelo�gene�yst.� Yst�é�hom�loga�às�enterotoxinas�encontradas�em�E. coli�enterotoxigênica�(ETEC)�e�Vibrio�cholerae�não�O1�e�é� sinteti�ada�como�uma�pré-prote�na�de�71�aminoácidos�com� os�18�aminoácidos�da�região�aminoterminal�correspondendo� a�uma�sequência�sinal�que�é�removida�durante�a�secreção.� Como�mais�23�aminoácidos� são� removidos�durante�ou� depois�da�secreção,�a�prote�na�madura�contém�somente�30� aminoácidos. Yst�é�responsável�pela�diarreia�apresentada�pelos�pa- cientes�infectados�com�Y.�enterocolitica.�Yst�é�hom�loga�à� toxina�STa�de�ETEC�e�à�guanilina�do�rato,�que�é�um�ativador� end�geno�da�guanilato�ciclase�intestinal.�Assim�como�STa,� Yst�estimula�a�s�ntese�do�GMP�c�clico�na�borda�em�escova� da�mucosa�intestinal,�levando�à�diarreia.� A�expressão�de�Yst�é�melhor�a�30�C�do�que�a�37�C.� Entretanto,�a�s�ntese�dessa�prote�na�ocorre�de�maneira�con- siderável�a�37�C�em�condições�aumentadas�de�pH�e�osmola- ridade�do�meio�de�cultura.� Além�da�prote�na�Yst,�foi�caracteri�ada�outra�entero- toxina�denominada�YstB,�codi�cada�pelo�gene�ystB,�que� acredita-se�também�causar�diarreia. As�linhagens�comprovadamente�patogênicas�de�Y.�en- terocolitica�podem�ser�divididas�em�dois�grupos:�linhagens� com�menor�virulência�(biotipos�2,�3,�4�e�5)�e�linhagens�al- tamente�virulentas�(biotipo�1B).�A�principal�diferença�entre� os�dois�grupos�é�a�produção�de�um�sider�foro,�denominado� yersiniabactina,�pelas�linhagens�com�alta�virulência.� Os�genes�responsáveis�pela�codi�cação�desse�sider�- foro�estão�contidos�na�chamada�ilha�de�alta�patogenicidade� (HPI)�presente�no�cromossomo�de�Y.�enterocolitica�1B� e� também�no�cromossomo�de�algumas� linhagens�de�Y. pseudotuberculosis.� A�yersiniabactina�possui�alta�a�nidade�pelo�ferro�e�é� capa��removê-lo�de�várias�prote�nas�eucari�ticas�e�utili�á-lo� para�sua�multiplicação.� YopN Regulatória Controle da secreção de Yops YopB Translocadora Formação do poro YopD Translocadora Formação do poro YopH Efetora Despolimerização da actina. Prevenção da fagocitose. Antagoniza importantes rotas sinalizadoras para a imunidade inata e adaptativa. YopE Efetora Despolimerização�da�actina.�Prevenção�da�fagocitose.�Inibe�a�produção�de�citocinas�pró-in�amatórias. YopT Efetora Despolimerização da actina. Prevenção da fagocitose. YopO Efetora Despolimerização da actina. Prevenção da fagocitose. YopP Efetora Inibição�da�produção�de�TNF-α�por�macrófagos�e�IL-8�por�células�epiteliais�e�endoteliais.�Indução�da�apoptose�de�mac- rófagos.�Redução�do�recrutamento�de�monócitos�e�neutró�los�para�o�sítio�de�infecção.� YopM Efetora Função�ainda�não�totalmente�de�nida.�Possivelmente,�afeta�a�transcrição�de�genes�relacionados�ao�ciclo�e�crescimento� celular. Interação com quinases citoplasmáticas. Redução da produção de IL-10 e IL-8. Fonte:�Fàbrega�e�Vila,�2012. booksmedicos.org 366 Os�demais�biotipos�de�Y.�enterocolitica�utili�am-se�de� sider�foros�ex�genos�para�promover�a�captura�de�ferro. Adicionalmente�aos�fatores�de�virulência�acima�citados,� Y.�enterocolitica�também�produ��outros�fatores�que�contri- buem�para�sua�virulência.� A�produção�de�f�mbrias�que�participam�da�aderência�da� bactéria�ao�epitélio�intestinal�e�a�s�ntese�da�en�ima�urease,�a� qual�hidrolisa�a�ureia�para�formar�ácido�carbônico�e�amônia,� permitindo�à�bactéria�escapar�da�barreira�ácida�estomacal�e� causar�doença�são�também�fatores�importantes�para�a�viru- lência�de�Y.�enterocolitica.� Outro�fator�de�virulência�em�Y.�enterocolitica�é�a�re- gulação�térmica�da�s�ntese�do�lipopolissacar�deo�(LPS).�Ao� multiplicar-se�a�25�C,�Y.�enterocolitica�possui�um�LPS�liso,� enquanto�a�37�C�apresenta�células�rugosas.�O�LPS�liso�es- timula�a�virulência�por�aumentar�a�hidrofobicidade�e,�dessa� maneira,�facilita�a�passagem�da�bactéria�através�do�muco� que�forra�o�epitélio�intestinal.�Por�outro�lado,�o�LPS�rugoso� oculta�prote�nas�de�superf�cie�associadas�à�virulência�tais� como�Ail�e�YadA,�requeridas�numa�fase�tardia�da�infecção.� A�morfologia�rugosa�do�LPS�a�37�C�aumenta�as�chances�de� a�bactéria�sobreviver�nos�tecidos,�pois�lhe�permite�expor�na� superf�cie�seus�determinantes�de�virulência�apenas�no�per�- odo�apropriado�da�infecção.� Na�infecção�por�linhagens�enteropatogênicas�de�Yersinia spp.�ocorre�uma�relação�primorosamente�afinada�entre�a� temperatura�e�as�caracter�sticas�de�virulência�da�bactéria.�A� expressão�dos�determinantes�de�virulência�é�temperatura-de- pendente.�Enquanto�os�genes�plasmidiais�são�normalmente� expressos�a�37�C�os�genes�cromossomais�são�usualmente� expressos�a�25�C. Para�causar� infecção,�o�micro-organismo�precisa�em� primeiro�lugar�adaptar�seus�ant�genos�de�superf�cie�codi�ca- dos�a�25�C�para�resistirem�ao�aumento�de�temperatura�que�é� encontrado�no�organismo�do�hospedeiro.�Como�são�ingeridas� normalmente�a�partir�de�fontes�de�origem�alimentar�fria,�as� linhagens�virulentas�utili�am�determinantes�mediados�por� genes�cromossomais,�expressos�a�baixas�temperaturas�para� estabelecer�a�coloni�ação.�A�aclimatação�à�temperatura�das� células�dos�mam�feros�resulta�no�aparecimento�de�outros� determinantes�cromossomais�e�de�vários�determinantes�plas- Figura 44.1 Yersinia YopO/YpkA YopT YopP/YopJ YopE YopH YopBD poro Integrinas FM P IM Inv ADP ATP Injeção de Yops Yops Yersinia YopH YopT YopOYopP YopM SycD YopD YopE SycT ATPase SycE YopB, YopM Macrófago YadA Injectiossoma SycT booksmedicos.org 367 midiais�que�são�gradualmente�expressos�para�contrabalançar� os�mecanismos�de�defesa�do�hospedeiro.�Esse�ciclo�quente- -frio�de�transmissão�se�completa�quando�os�microabscessos� das�criptas�intestinais�se�rompem,�possibilitando�à�bactéria� ter�acesso�novamente�ao�meio�ambiente�através�das�fe�es,� contaminando�alimentos�e�água.� O�cálcio�tem�importante�papel�in�vitro, pois sua presen- ça�no�meio�de�cultura�inibe�completamente�a�secreção�das� Yops,�mas�o�eventual�papel�que�desempenha�in�vivo�não�é� bem�conhecido.���poss�vel�que�esse�elemento�interaja�com� a�prote�na�YopN,� favorecendo�o� fechamento�do�poro�de� translocação.� A�infecção�causada�por�Y.�enterocolitica�é,�em�geral,� adquirida�pela�ingestão�de�água�ou�alimentos�contaminados� com�o�micro-organismo.�Menos�frequentemente,�a�infecção� pode�se�dar�por�contato�direto�com�animais�doentes�e�até� mesmo�por�transfusão�de�sangue.�As�infecções�resultantes�de� transfusão�apresentam�mortalidade�elevada.�A�capacidade�de� Y.�enterocolitica�em�crescer�a�4�C�facilita�sua�disseminação.� A�dose�infectante�por�via�fecal-oral�é�em�torno�de�106 UFC/mL�e�o�per�odo�de�incubação�varia�de�quatro�a�sete� dias.�Em�indiv�duos�com�hipoacidose�gástrica,�a�dose�infec- tante�pode�ser�menor�o�que�comprova�a�importância�do�suco� gástrico�como�uma�barreira�para�a�infecção. Ap�s�sua�ingestão,�Y.�enterocolitica�migra�através�do� estômago�e�coloni�a�o�trato�intestinal,�particularmente�a� região�do��leo�terminal�e�do�colo�proximal.�Assim,�a�maioria� dos�efeitos�patol�gicos�e�das�manifestações�cl�nicas�ocorre� nessas�regiões.�Em�seguida,�as�bactérias�aderem�aos�fol�- culos�linfoides�intestinais�das�placas�de�Peyer�e�penetram�na�mucosa�intestinal�através�das�células�M.�Essa�adesão�às� células�M�das�placas�de�Peyer�é�mediada�pelas�prote�nas� Inv,�Ail�e�YadA.�Uma�ve��internali�adas,�as�bactérias�são� transportadas�através�da�barreira�epitelial�e�expelidas�do�lado� basolateral�das�células�M.�Ap�s�penetrar�no�epitélio�intesti- nal,�os�micro-organismos�coloni�am�as�placas�de�Peyer�e�a� lâmina�pr�pria,�causando�a�destruição�locali�ada�dos�tecidos. Provavelmente,�nos�estágios�iniciais�da�infecção,�as�bac- térias�são�fagocitadas�por�macr�fagos.�No�interior�dos�ma- cr�fagos,�as�bactérias�multiplicam-se�e�são�transportadas�aos� linfonodos�mesentéricos,�causando�uma�resposta�in�amat�ria� que�desencadeia�a�dor�abdominal.�Caso�consigam�escapar� dos�linfonodos�e�cair�na�corrente�sangu�nea,�as�bactérias�al- cançarão��rgãos�mais�distantes,�sempre�mostrando�tropismo� por�tecidos�linfoides,� locali�ando-se�preferencialmente�no� ret�culo-endotelial�do�f�gado�e�do�baço.�Quando�o�micro- -organismo�invade�a�circulação,�podem�ocorrer�lesões�supu- rativas�em�vários��rgãos,�como�meninges,�f�gado�e�pulmões. Uma�ve��nas�placas�de�Peyer,�linfonodos�mesentéricos,� f�gado�e�baço,�Y.�enterocolitica�replica-se�extracelularmente,� levando�à�formação�de�microabscessos.�No�interior�dessas� lesões,�a�bactéria�forma�microcolônias�e�parece�ser�resistente� à�fagocitose�por�macr�fagos�e�neutr��los.� Baseado�nas�observações�de�penetração�através�das� paredes�intestinais�e�subsequente�multiplicação�no�sistema� ret�culo-endotelial�pode-se�considerar�Y.�enterocolitica um micro-organismo�invasor�como�Salmonella�spp.,�Shigella spp.�e�alguns�patotipos�de�E. coli (Figura�44.2). A�enterocolite�é�a�forma�mais�frequente�de�yersiniose,� ocorrendo�em�75%�dos�pacientes�infectados.�Os�sintomas�in- cluem�diarreia,�febre�e�dores�abdominais�que�duram�de�uma� a�três�semanas.�As�fe�es�podem�conter� leuc�citos�e,�mais� raramente,�sangue.�Histologicamente,�surgem�ulcerações� da�mucosa�do��leo�terminal,�lesões�necr�ticas�nas�placas�de� Peyer�e�aumento�de�tamanho�dos�n�dulos�linfáticos�mesen- téricos�em�decorrência�da�interação�das�Yops�com�as�células� epiteliais,�macr�fagos�e�neutr��los. A maioria dos pacientes com os sinais e sintomas acima é�constitu�da�de�crianças�abaixo�de�cinco�anos�de�idade.�Em� crianças�maiores�e�em�adolescentes,�o�quadro�cl�nico�pode� sugerir�uma�apendicite�aguda,�com�dor�abdominal�no�qua- drante�inferior�direito,�febre�e�ausência�de�diarreia.� Embora�a�maioria�dos�epis�dios�de�enterocolite�regri- da�espontaneamente�sem�sequelas�permanentes,� infecções� causadas por Y.�enterocolitica�são�notáveis�devido�à�grande� variedade�de�complicações�imunol�gicas,�como�artrite�rea- tiva,�eritema�nodoso,�glomerulonefrite�e�tireoidites,�que�tem� sido�relatadas�posteriormente�à�infecção�aguda.� Dentre�essas�complicações,�a�artrite�reativa�ou�s�ndro- me�de�Reiter�é�a�mais�bem�reconhecida.�Essa�manifestação� p�s-infecção�é�infrequente�em�pacientes�abaixo�de�10�anos� de�idade,�afeta�homens�e�mulheres�na�mesma�proporção�e� é�mais�frequente�em�pa�ses�escandinavos,�nos�quais�o�soro- tipo�O:3�e�o�ant�geno�leucocitário�humano�HLA-B27�são� especialmente�prevalentes.�As�articulações�mais�envolvidas� são�joelhos,�torno�elos,�dedos�dos�pés�e�das�mãos,�pulsos�e� cotovelos.�A�artrite�é�usualmente�migrat�ria�e�as�articulações� são�afetadas�uma�ap�s�a�outra.�O�l�quido�sinovial�contém� elevado�n�mero�de�células� inflamat�rias,�especialmente� polimorfonucleares�e�apresenta-se�estéril,�embora�usual- mente�contenha�ant�genos�bacterianos.�A�duração�da�artrite� é�geralmente�menor�que�três�meses,�embora�alguns�pacientes� possam�apresentar�sintomas�por�muitos�anos�ap�s�o�primei- ro�epis�dio�agudo�de�artrite�reativa.�Muitos�pacientes�com� artrite�reativa�também�possuem�sintomas�extraintestinais,� incluindo�uretrite,�in�amação�ocular�e�eritema�nodoso.� O�eritema�nodoso�ocorre�predominantemente�em�mu- lheres�e�não�está�associado�ao�ant�geno�leucocitário�humano� HLA-B27,�embora�essa�manifestação�seja�comumente�acom- panhada�de�artrite�reativa.� Em�alguns�casos,�principalmente�quando�associados� a�pacientes�com�diabetes,�câncer�e�hemocromatose,�pode� haver�septicemia�posterior�à�enterocolite�causada�por�Y. enterocolitica.� A maioria dos casos de gastroenterite causados por Y. enterocolitica�é�geralmente�autolimitada�e�não�necessita�de� tratamento.�Contudo�o�tratamento�se�fa��necessário�em�casos� booksmedicos.org 368 de�doenças�sistêmicas,�especialmente�em�pacientes�imunos- suprimidos.�Nesses�casos,�as�opções�de�tratamento�incluem� sulfametoxa�ol-trimetoprima�ou��uoroquinolonas.� De�modo�geral,�Y.�enterocolitica�permanece�sens�vel� à�maioria�dos�antimicrobianos�utili�ados.�Entretanto,�esse� micro-organismo�produ��duas�diferentes�β-lactamases.�A� lactamase�A�é�uma�en�ima�constitutiva�de�amplo�espectro� e�a�lactamase�B�é�uma�cefalosporinase�indu��vel�que�não�é� inibida por inibidores de β-lactamases.�Entretanto,�diferen- ças�na�sensibilidade�aos�β-lactâmicos�são�encontradas�nos� diferentes�biotipos�de�Y.�enterocolitica.�A�maioria�das�linha- gens�pertencentes�ao�biotipo�4�são�sens�veis�à�amoxicilina/ clavulanato�e�às�cefalosporinas�de�3ª�geração,�mas�são�re- sistentes�à�ampicilina,�carbenicilina,�ticarcilina�e�cefalotina.� Em�contraste,�alguns�sorogrupos�das�linhagens�do�biotipo�2� e�a�maioria�do�biotipo�3�são�sens�veis�tanto�à�carbenicilina� e�ticarcilina,�mas�resistentes�à�amoxicilina�e�ácido�clavulâ- nico.�Por�outro�lado,�linhagens�pertencentes�ao�biotipo�1B� apresentam�elevadas�taxas�de�sensibilidade�a�ampicilina�e� amoxicilina/ácido�clavulânico,�mas�resistência�à�carbenicili- na,�ticarcilina�e�cefalotina,�enquanto�linhagens�do�biotipo�1A� são�resistentes�à�amoxicilina�e�ácido�clavulânico.�Embora�as� en�imas�acima�citadas�con�ram�resistência�a�alguns�β-lactâ- micos, Y.�enterocolitica�permanece�uniformemente�sens�vel� às�cefalosporinas�de�espectro-estendido. Comparativamente�a�Y.�enterocolitica, Y.�pseudotuber- culosis�é�uma�espécie� fenotipicamente�mais�homogênea.� Contudo,�Y.�pseudotuberculosis�ainda�pode�ser�dividida�em� quatro�biotipos�frente�a�sua�resposta�quanto�à�assimilação� de�citrato�e�fermentação�de�melibiose�e�ra�nose,�conforme� especi�cado�na�Tabela�44.5. O�esquema�antigênico�para�a�sorotipagem�de�Y.�pseu- dotuberculosis�consiste�de�15�ant�genos�somáticos�(O:1�a� O:15),�sendo�os�sorogrupos�O:1�e�O:2�subdivididos�em�três� subtipos�(a,�b�e�c)�e�os�sorogrupos�O:4�e�O:5�subdivididos� nos�subtipos�a�e�b. Diferentemente�de�Y.�enterocolitica,�não�existe�uma� correlação�direta�entre�biotipos�de�Y.�pseudotuberculosis e patogenicidade.�Contudo,�as�linhagens�melibiose�positivas� (biotipos�1�e�4)�mostram-se�mais�patogênicas�que�as�linha- gens�melibiose�negativas�(biotipos�2�e�3).� Y.�pseudotuberculosis�também�é�amplamente�encontra- da�na�nature�a.�Seus�principais�reservat�rios�são�roedores,� pássaros,�su�nos�e�ruminantes.� Figura 44.2 Y. enterocolitica Y. pseudotuberculosis Yersinia Célula intestinal Invasão de células M Células M Invasão de células epiteliais Macrófago • Formação do poro na membrana do macrófago • Inibição da fagocitose • Inibição da produção de TNF • Apoptose do macrófago • Liberação da bactéria Disseminação local e sistêmica booksmedicos.org 369 Os�sorotipos�de�Y.�pseudotuberculosis�diferem�em�sua� distribuição�geográfica�e�em�seus�nichos�ecol�gicos.�Os� sorotipos�O:1b�e�O:3� tem�sido� isolados�de�pacientes�no� Canadá,�enquanto�os�sorotipos�O:1a,�O:1b�e�O:3�tem�sido� mais�frequentemente�encontrados�em�humanos�na�Europa.� No�Extremo�Oriente,�os�sorotipos�O:1b,�O:2a,�O:2b,�O:3,� O:4a,�O:4b,�O:5a�e�O:5b,� tem�sido�isolados�de�espécimes� cl�nicos,�principalmente�os�sorotipos�O:4b�e�O:5b.� A�relação�entre�patogenicidade�e�propriedades�soro- l�gicas�de�Y.�pseudotuberculosis ainda permanece pouco compreendida.�Entretanto,�os�sorogrupos�O:1�a�O:5�são�mais� frequentemente�isolados�de�humanos,�enquanto�dos�sorogru- pos�O:6�a�O:15�tem�sido�mais�isolados�de�animais�selvagens� e�de�amostras�ambientais.� No�Brasil,�foi�relatado�o�isolamento�de�Y.�pseudotuber-culosis�pertencentes�ao�bio-sorogrupos�1/O:1a�e�2/O:3�todos� obtidos�de�material�cl�nico�animal. Apesar�de�infecções�causadas�por�Y.�pseudotuberculosis terem�sido�relatadas�em�todos�os�continentes,�sua�incidência� é�menor�que�das�infecções�causadas�por�Y.�enterocolitica.� A�maioria�das�infecções�é�esporádica�e�os�surtos�são�raros.� Y.�pseudotuberculosis�é�muito�similar�à�Y.�enterocolitica em�relação�à�maioria�dos�seus�fatores�de�virulência.�As�prin- cipais�diferenças�entre�essas�duas�espécies�são�a�ausência�de� Yst em Y.�pseudotuberculosis�e�o�fato�de�que�YadA�parece� ser�dispensável�para�a�virulência�de�Y.�pseudotuberculosis.� Somente Y.�pseudotuberculosis�produ��uma�toxina�su- perantigênica�conhecida�como�YPM�e�codi�cada�pelo�gene� ypm.�Foi�con�rmado�experimentalmente�que�YPM�é�um� fator�de�virulência�que�exacerba�a�toxicidade�de�Y.�pseudo- tuberculosis�em�infecções�sistêmicas,�mas�não�em�gastroen- terites.�As�linhagens�de�Y.�pseudotuberculosis produtoras de YPM�podem�ser�separadas�em�três�grupos,�de�acordo�com� a�produção�de�três� tipos�diferentes�de�YPM,�denominados� YPMa,�YPMb�e�YPMc. A�combinação�de�YPMa,�HPI�e�pYV�é�essencial�para�a� patogenicidade de Y.�pseudotuberculosis. A�presença�ou�ausência�de�HPI�e�pYV�e�o�tipo�de�YPM� produ�ido�levaram�a�divisão�desse�micro-organismo�em�seis� subgrupos,�conforme�descrito�na�Tabela�44.6. Como�já�mencionado,�a�infecção�causada�por�Y.�entero- colitica ou por Y.�pseudotuberculosis�é�devida�tanto�a�fatores� de�virulência�comuns�às�duas�espécies�quanto�a�fatores�espé- cie-espec��cos.�A�Tabela�44.7�tra��de�forma�esquemati�ada� os�fatores�de�virulência�encontrados�nessas�duas�espécies�de� Yersinia,�bem�como�a�função�de�cada�um�deles. Como�é�esperado,�devido�à�alta�similaridade�entre�os� fatores�de�virulência�de�Y.�enterocolitica e Y.�pseudotuber- culosis�a�patogênese�e�doenças�causadas�por�essas�duas�bac- térias�são�muito�semelhantes.�Contudo,�pequenas�diferenças� merecem�ser�salientadas. Melibiose + - - + Citrato - - + - Ra�nose� - - - + a+,�≥�90%�de�amostras�positivas;�-,�≥�90%�de�amostras�negativas Fonte: Schriefer e Petersen, 2011. 1 Extremo Oriente Alta + - - + + 2 Extremo Oriente, Ocidente Alta - - - + + 3 Extremo Oriente Alta + - - - + 4 Extremo Oriente Não patogênica - + - - - 5 Extremo Oriente, Ocidente Baixa - - + + + 6 Extremo Oriente, Ocidente Alta - - - - + Fonte: Fredriksson-Ahomaa, 2007. booksmedicos.org 370 Enquanto�Y.�enterocolitica�está�mais�associada�a�entero- colites,�Y.�pseudotuberculosis�apresenta�uma�maior�tendência� a�causar�linfoadenite�mesentéricas�e�septicemias.�Ademais,� Y.�enterocolitica�causa�diarreia�especialmente�em�crianças� abaixo�de�cinco�anos�e�Y.�pseudotuberculosis causa gastroen- terites�principalmente�em�adultos�jovens�do�sexo�masculino.� Apesar�da�maioria�dos�casos�de� infecções� intestinais� causadas por Y.�pseudotuberculosis em pacientes imunocom- petentes�ser�autolimitada�e�necessitar�apenas�de�suporte�hi- droeletrol�tico,�pacientes�com�septicemia�devem�ser�tratados� com�ampicilina,�estreptomicina�ou�tetraciclina.���importante� relatar,�que�embora�raros,�os�casos�de�septicemia�causados� por Y.�pseudotuberculosis�apresentam�uma�taxa�de�mortali- dade�de�75%,�mesmo�com�o�uso�de�antibi�ticos.� Y.�pseudotuberculosis�é�suscet�vel�a�penicilinas�devido� à�sua�incapacidade�de�produ�ir�β-lactamases.� O�agente�da�peste�ou�praga,�Yersinia�pestis�(previamente� denominado Bacterium�pestis, Bacillus�pestis e Pasteurella� pestis),� foi� identificado�pela�primeira�ve��em�1894�por� Alexandre�J.�Yersin�a�partir�de�material�cl�nico�aspirado� de�linfonodos�de�v�timas�fatais�de�peste�durante�a�Terceira� Pandemia�de�Peste�em�Hong�Kong.�Posteriormente,�ele�mes- mo�demonstrou�que�camundongos�e�ratos�inoculados�com� culturas�puras�desse�cocobacilo�Gram-negativo�produ�iam� sintomas�semelhantes�aos�sintomas�da�peste�e�evolu�am�para� morte.�Quatro�anos�mais�tarde,�em�1898,�enquanto�investi- gavam�o�avanço�da�epidemia�de�peste�na��ndia,�Paul-Louis� Simond�e�Masanori�Ogata�demonstraram,�independente- mente,�a� importância�da�pulga�como�vetor�de�transmissão� da�doença�entre�roedores�e�humanos. A�peste�ou�praga,�umas�das�mais�devastadoras�doenças� da�hist�ria�humana,�é�causada�por�Y.�pestis�e�é�primaria- mente�uma�doença��oon�tica�que�afeta�roedores�e�outros� mam�feros�selvagens.�Usualmente,�a�peste�é�transmitida�pela� picada�de�pulgas�infectadas�com�o�micro-organismo.�Embora� raramente�a�infecção�também�possa�ocorrer�pelo�contato�di- reto�ou�ingestão�da�bactéria,�essas�rotas�de�transmissão�não� apresentam�importância�na�manutenção�de�Y.�pestis em seus reservat�rios�animais.�Consequentemente,�a�manutenção�da� peste�na�nature�a�é�absolutamente�dependente�do�ciclo�de� transmissão�entre�pulgas�e�mam�feros.� Embora� sejam� reportadas�mais�de�200�espécies�de� mam�feros�naturalmente� infectadas�por�peste,�os� roedo- res�são�os�hospedeiros�mais� importantes�de�Y.�pestis.�O� vetor� de� transmissão�mais� comum�e�eficiente�é� a�pul- ga Xenopsylla� cheopis,� entretanto,�outras� espécies� de� pulga�como�Xenopsylla�brasiliensis, Xenopsylla�astia, Xenopsylla�vexabilis, Nosopsyllus� fasciatus, Oropsylla� montanus, Oropsylla�silantiewi, Ctenophilus� tesquorum e Rhadinopsylla�ventricosa�também�podem�transmitir�a�peste.� Y.�pestis� recebeu�vários� nomes�ao� longo�da� hist�- ria;�Bacterium�pestis�até�1900,�Bacillus�pestis�até�1923,� Pasteurella�pestis�até�1969�e��nalmente�Y.�pestis�em�1970.� Contudo,�uma�análise�molecular�reali�ada�por�Achtman�et� al.�(1999)�sugere�que�esse�micro-organismo�emergiu�como� yop Resistência�à�fagocitose + + yadA Adesão e invasão + (+) inv Adesão e invasão + + ail Adesão e invasão Resistência ao complemento + + - + yst Secreção�de��uidos�no�intestino + - myf Adesão + - psa Adesão e resistência ao complemento - + ypm Aumento da toxicidade em infecções sistêmicas - + HPI Síntese de sideróforos + + ure Hidrólise da ureia + + rfb Síntese do LPS + + (+) Presente, mas parece ser dispensável para a virulência de booksmedicos.org 371 um�clone�de�Y.�pseudotuberculosis�entre�1.500�e�20.000�anos� atrás.�Entretanto,�a�proposta�de�reclassi�cação�de�Y.�pestis como�uma�subespécie�de�Y.�pseudotuberculosis�não�tem�sido� implementada�devido�à�importância�hist�rica�de�Y.�pestis, bem�como�às�considerações�de�segurança�de�sa�de�p�blica� associadas�à�peste�e�também�às�marcantes�diferenças�nas� infecções�causadas�por�Y.�pestis e Y.�pseudotuberculosis. Y.� pestis� é� dividida�nas�biovariedades�ou�biotipos� Antiqua,�Medievalis,�Orientalis� e�Microtus.�As�quatro� biovariedades�de�Y.�pestis�podem�ser� identi�cadas�por�sua� habilidade�de�fermentar�glicerol�e�arabinose�e�redu�ir�nitrato,� conforme�especi�cado�na�Tabela�44.8. A�biovariedade�Antiqua�é� residente�na��frica�e�des- cendente�da�bactéria�que�causou�a�Praga�de�Justiniano.�A� biovariedade�Medievalis�encontra-se�na��sia�Central�e�foi� responsável�pela�“Morte�Negra”.�A�biovariedade�Orientalis� originada�na�China�Meridional�está�mundialmente�dissemi- nada�e�é�responsável�pela�peste�moderna.�As�linhagens�de� Y.�pestis�pertencentes�as�esses�três�biotipos�não�apresentam� diferenças�em�sua�virulência�ou�patologia�em�animais�e� humanos.� Em�2004,�Zhou� et� al.� propuseram�uma� nova�bio- variedade�denominada�Microtus� encontrada�na�China.� Diferentemente�das�três�biovariedades�anteriores,�a�biova- riedade�Microtus�apresenta�um�per�l�genômico�que�a�torna� pouco�virulenta�para�humanos�devido�à�perda�de�alguns� genes�e�ao�aparecimento�de�pseudogenes�associados�à�viru- lência�de�Y.�pestis. Atualmente,�a� infecção�humana�por�Y.�pestis�é� rara� e,�usualmente,�associada�ao�contato�com�roedores�e�suas� pulgas.� Y.�pestis�foi�responsável�por�três�pandemias�ao�longo�da� hist�ria�humana.�A�primeira�delas,�denominada�“Praga�de� Justiniano”,�ocorreu�entre�os�anos�541�e�767�e�foi�importada� da��frica�Central�e�Oriental�para�o�Egito�de�onde�se�espa- lhou�para�todos�os�pa�ses�ao�redor�do�Mar�Mediterrâneo.�A� primeira�pandemia�de�peste�apresentou�uma�taxa�de�morta-lidade�estimada�entre�15�e�40%.� A�segunda�pandemia�conhecida�como�“Morte�Negra”�e� as�subsequentes�epidemias�ocorridas�entre�o�século�XIV�e� in�cio�do�século�XIX�d.C.�foram�importadas�da��sia�Central� e�espalharam-se�a�partir�do�Mar�Cáspio�para�toda�a�Europa.� A�“Morte�Negra”�foi�responsável�pela�morte�de�aproxima- damente�28�milhões�de�pessoas�na�Europa�(30-40%�popu- lação).�Um�marco�importante�ocorrido�durante�a�segunda� pandemia�de�peste�foi�o�surgimento�de�pol�ticas�sanitárias�e� novas�práticas�médicas�que�visavam�o�controle�da�doença.� A�terceira�pandemia�de�peste�teve�in�cio�em�meados�do� século�XIX�na�prov�ncia�chinesa�de�Y�nnan�e�espalhou-se� globalmente�por�via�mar�tima�a�partir�de�Hong�Kong�em� 1894,�mesmo�ano�em�que�Y.�pestis�foi�descrita�por�Alexandre� J.�Yersin.�A�taxa�de�mortalidade�e�de�disseminação�asso- ciadas�à�terceira�pandemia�de�peste�são�consideravelmente� menores�quando�comparadas�às�duas�pandemias�anteriores,� devido,�principalmente�ao�advento�de�pol�ticas�efetivas�de� sa�de�p�blica�e�ao�uso�de�antibi�ticos,�a�partir�de�1950.� Atualmente,�a�peste�permanece�en�o�tica�em�partes�da� �frica,�Américas�de�Norte�e�Sul�e��sia�e�mais�de�90%�dos� casos�ocorrem�na��frica.�O�aumento�do�n�mero�de�casos� de�peste�em�humanos�e�o�reaparecimento�de�epidemias�em� alguns�pa�ses�como�Malawi,�Moçambique�e��ndia�levam�à� categori�ação�da�peste�como�uma�doença�reemergente. Y.�pestis assim como�Y.�pseudotuberculosis e�Y.�entero- colitica,�carreia�um�plasm�deo�de�virulência�de�aproxima- damente�70�kb�chamado� low-calcium�response�plasmid ou plasmid�for�Yersinia�virulence�(pYV)�que�codi�ca�prote�nas� de�um�sistema�de�secreção�do�tipo�III�e�também�prote�nas� envolvidas�na�invasão,�sobrevivência�e�multiplicação�nos� tecidos�linfoides�do�hospedeiro.�Entretanto,�essas� três�es- pécies�diferem�consideravelmente�na�sua�capacidade�de� invasão.�Enquanto�Y.�pseudotuberculosis e�Y.�enterocolitica podem�penetrar�na�mucosa�gastrintestinal�e�infectar�tecidos� subjacentes,�Y.�pestis�por�ser�injetada�diretamente�no�corpo� através�da�picada�da�pulga�não�necessita�de�mecanismos� para�penetrar�em�qualquer�superf�cie�corporal.� Adicionalmente�ao�plasm�deo�pYV,�Y.�pestis possui dois plasm�deos�denominados�pFra�ou�pMT1�e�pPst�ou�pPCP1.�O� plasm�deo�pPst,�de�9,5�kb�e�com�cinco�genes,�codi�ca�entre� Antiqua + + + Medievalis + - + Orientalis - + + Microtus + - - a+,�≥�90%�de�amostras�positivas;�-,�≥�90%�de�amostras�negativas Fonte: Schriefer e Petersen, 2011. booksmedicos.org 372 outras�prote�nas�um�ativador�de�plasminogênio,�denominado� Pla,�que�degrada�a��brina�e�outras�prote�nas�extracelulares�e� facilita�a�propagação�do�micro-organismo�a�partir�do�s�tio�de� inoculação�e�também�codi�ca�uma�bacteriocina�denominada� pesticina�que�é�importante�para�a�captação�de�ferro�por�Y. pestis�nos�hospedeiros.�Por�outro�lado,�o�plasm�deo�pFra,�de� 110�kb�e�115�genes,�codi�ca�entre�outras�prote�nas�um�ant�- geno�capsular�antifagoc�tico�denominado�F1�e�a�fosfolipase� D,�ambos�relacionados�à�transmissão�da�peste.�A�habilidade� de Y.�pestis�coloni�ar�e�multiplicar-se�no�intestino�de�pulgas� é�dependente�da�fosfolipase�D�que�é�codi�cada�pelo�gene� ymt�presente�no�plasm�dio�pFra. Algumas�das�caracter�sticas�de�Y.�pestis,�Y.�pseudotuber- culosis e Y.�enterocolitica�são�comparadas�na�Tabela�44.9. A� infecção�por�Y.�pestis�manifesta-se�primariamen- te�sob�as� formas�bubônica,�pneumônica�ou�septicêmica.� Complicações�como�septicemia�e�pneumonia�podem�surgir� como�consequência�de�um�tratamento�atrasado.�A�infecção� pode�ser�adquirida�de�duas�maneiras:�pela�picada�de�pulgas� contaminadas�que�injetam�a�bactéria�nos�humanos�ou�de� maneira�direta�em�que�a�transmissão�humano-humano�ocorre� por�aeross�is. A�forma�bubônica�que�causa�a�peste�bubônica�ou�peste� negra�é�a�manifestação�cl�nica�mais�comum�e�de�maior� ocorrência.�Y.�pestis�é� injetada�subcutaneamente�nos�hu- manos�pela�picada�de�pulgas�contaminadas�por�tal�bactéria,� sendo�os�reservat�rios�dessas�pulgas,�ratos�e�outros�animais� selvagens.�Subsequentemente,�Y.�pestis�provavelmente�mi- gra�do�local�de�inoculação�para�os�linfonodos�regionais�via� macr�fagos,�sobrevivendo�e�multiplicando-se�no�seu�inte- rior.�Essa�disseminação�de�Y.�pestis�necessita�do�ativador�de� plasminogênio�denominado�Pla,�codi�cado�pelo�plasm�dio� pPst,�que�ativa�o�plasminogênio�de�mam�feros,�degrada�o� complemento�e�outras�prote�nas�extracelulares�e�facilita�a� propagação�do�micro-organismo�a�partir�do�s�tio�de�inocu- lação.�Em�seguida�há�uma�maciça�proliferação�extracelular� do�micro-organismo,�resultando�em�uma�extensa�resposta� in�amat�ria�nos� linfonodos�caracteri�ada�por�edema,�ou� bulbo.�Posteriormente�a�essa�exacerbada�multiplicação,�um� grande�n�mero�de�bactérias�chegará�a�corrente�sangu�nea�o� que�acarretará�em�um�alto�grau�de�bacteremia�e�causará�uma� infecção�sistêmica�altamente�letal�se�não�tratada�rapidamente� com�antibi�ticos.�Pessoas�com�peste�bubônica�geralmente� desenvolvem�necrose�nos�vasos�sangu�neos�periféricos,�o� que�confere�a�pele�uma�aparência�enegrecida�e�que�justi�ca� os�nomes�populares�de�“peste�negra”�ou�“morte�negra”�da- dos�a�essa�doença.� Como�já�mencionado,�a�peste�bubônica�é�a�forma�clássi- ca�da�doença.�Os�pacientes�apresentam�febre,�dor�de�cabeça,� calafrios�e�linfonodos�extremamente�inchados�e�dolorosos,� conhecidos�como�bubões,�ap�s�2�a�6�dias�de�contato�com�o� micro-organismo.�Queixas�gastrintestinais�como�náuseas,� vômitos�e�diarreias� também�são�comuns.�Os�bubões�são� tipicamente�encontrados�nas�regiões�inguinal�e�femoral,�mas� podem�ocorrer�em�outras�áreas,�dependendo�do�s�tio�inicial� de�infecção.�A�mortalidade�para�casos�de�peste�bubônica�não� tratada�varia�de�40�a�70%,�enquanto�as�formas�septicêmicas� e�pneumônicas�não�tratadas�são,�geralmente,�fatais.� A�forma�septicêmica�primária�de�peste�é�de�nida�como� a�manifestação�cl�nica�que�ocorre�em�pacientes�com�he- mocultura�positiva�para�Y.�pestis,�mas�sem�linfoadenopatia� palpável.�Clinicamente,�assemelha-se�a�septicemias�causadas� por�outros�micro-organismos�Gram-negativos.�Os�pacientes� geralmente�apresentam�febre,�calafrios,�dores�de�cabeça,� mal-estar�e�desordens�gastrintestinais.�A�taxa�de�mortalidade� para�pessoas�com�a�forma�septicêmica�de�peste�é�alta,�pr�- xima�a�100%�sem�tratamento�e�com�tratamento�varia�de�30� a�50%�ou�até�maior,�provavelmente�porque�os�antibi�ticos� usados�para�o�tratamento�de�sepse�não�diferenciada�não�são� e�ca�es�contra�Y.�pestis.� A�forma�pneumônica�da�doença�é�rara,�mas�é�a�forma� mais�fatal�da�doença.���disseminada�através�de�got�culas� respirat�rias�pelo�contato�com�indiv�duos�infectados.�Essa� forma�progride�rapidamente�de�um�estado�febril�semelhante� a�um�resfriado�para�uma�pneumonia�severa�com�tosse�e�pro- Rota de infecção Ingestão de alimentos e/ou água contami- nados Ingestão de alimentos e/ou água contami- nados Picada de pulga Inalação de aerossóis Tipo de infecção Localizada no íleo e/ou nos linfonodos mesentéricos; raramente sistêmica Localizada no íleo e/ou nos linfonodos mes- entéricos; pode tornar-se sistêmica Sistêmica Plasmídeos de virulência pYVa (70 a 75 kbp) pYV (70 a 75 kbp) pYV (70 a 75 kbp) pPCP1b (9,5 kbp) pMT1c (110 kbp) Habilidade de invadir cultura de células de mamíferos Sim Sim Não a também conhecido como pCD1; b também conhecido como pPla ou pPst; c também conhecido como pFra booksmedicos.org 373 dução�de�escarro�sanguinolento.�O�per�odo�de�incubação�da� forma�primária�da�peste�pneumônica�é�entre�um�e�três�dias. O�diagn�stico�cl�nico�da�peste�é�geralmente�baseado� nos�sintomas�do�paciente�e�na�hist�ria�de�exposição�a�pulgas� e/ou�roedores�em�áreas�endêmicas,�enquanto�o�diagn�stico� laboratorial�é�baseado�em�evidências�bacteriol�gicas�e/ou� sorol�gicas.�Entretanto,�o� tratamento�não�deve�esperar�o� resultado�laboratorial�se�o�cl�nico�suspeitar�de�infecção�por� Y.�pestis. A�estreptomicina�é�o�antibi�tico�de�escolha�para�o�tra- tamento�de�peste.�Pelo�fato�de�ser�bacteriol�tico,�deve�ser� administrado�com�cautela�para�prevenir�o�choque�endot�-xico.�Tetraciclinas�são�utili�adas�para�terapia�pro�lática�e� cloranfenicol�é�recomendado�para�o�tratamento�de�meningite� causada por Y.�pestis.�Enquanto,�o�micro-organismo�é�sus- cept�vel�a�penicilinas�in�vitro�esses�antibi�ticos�são�conside- rados�ine�ca�es�in�vivo.�O�uso�de�ceftriaxona,�doxiciclina,� ciprofloxacino,�ofloxacino�e�aminoglicos�deos� também� pode�ser�considerado�como�alternativas�para�o�tratamento.� Há�somente�dois�relatos�na�literatura�de�isolados�humanos� resistentes às drogas usadas no tratamento de peste, ambos ocorridos�em�Madagascar�em�1995.�No�primeiro�deles,�o� micro-organismo�foi�resistente�à�estreptomicina,�cloranfe- nicol,�tetraciclina,�sulfametoxa�ol,�ampicilina�e�canamicina� e�no�segundo,�o�micro-organismo�foi�resistente�apenas�à� estreptomicina. Uma�vacina�originada�de�linhagens�mortas�de�Y.�pestis foi�usada�desde�1890�em�pessoas�expostas�a�alto�risco�de� contaminação�por�peste.�Essa�vacina�mostrou-se�efica�� somente�na�proteção�contra�a�forma�bubônica�da�doença.� Ademais,�as� reações�adversas�eram�comuns�e,�às�ve�es,� severas�e�eram�necessárias�doses�de�reforço�a�cada�2�anos� para� manutenção�da� imunidade.�Por� isso,� a�vacina� foi� descontinuada�a�partir�de�1999.�Outra�vacina�originada�de� uma�linhagem�atenuada,�EV76,�está�em�uso�em�humanos� em�algumas�partes�do�mundo,�mas�não�está�dispon�vel�co- mercialmente.�Mais�recentemente,�as�prote�nas�de�origem� plasmidial�LcrV�e�F1�de�Y.�pestis tem sido consideradas como�potenciais�candidatas�a�serem�usadas�conjuntamente� no�desenvolvimento�de�uma�nova�vacina�que�se�encontra�na� fase�de�testes�cl�nicos.� • Y.�frederiksenii,�Y.�kristensenii,�Y.�intermedia,�Y.�molla- retii,�Y.�bercovieri,�Y.�rohdeie Y.�aldovae:�são�conside- radas�sobretudo�espécies�ambientais,�mas�acredita-se� que�alguma�das�espécies�possam�atuar�como�pat�genos� oportunistas.�Todas�as�espécies�acima�mencionadas� foram�isoladas�de�material�clinico�de�humanos,�com� exceção�de�Y.�aldovae.�Entretanto,�pela�ausência�usual� dos�marcadores�de�virulência�clássicos�encontrados�em� Y.�enterocolitica�essas�espécies�não�são�muito�estudadas,� bem�como,�o�potencial�patogênico�dessas�ainda�não�está� bem�caracteri�ado. Essas�sete�espécies�acima�menciona- das�são�também�conhecidas�como�Y.�enterocolitica-like e�foram�diferenciadas�de�Y.�enterocolitica por estudos de hibridação�DNA-DNA�e�por�seus�comportamentos�dis- tintos�frente�a�testes�de�fermentação�de�açucares�e�outras� caracter�sticas�fenot�picas. • Y.�frederiksenii:�foi� isolada�de�água�doce,�esgoto,�solo,� alimento,�humanos�doentes�e/ou�saudáveis,�peixe,�roedo- res�selvagens�e�animais�domésticos.�Para�Y.�frederiksenii três�espécies�genômicas� foram�descritas�e� essas� são� indistingu�veis�baseado�em�caracter�sticas�fenot�picas.� Vários�estudos�caracteri�aram�Y.�frederiksenii�como uma espécies�geneticamente�muito�heterogênea.�Os�sorogru- pos�mais�comumente�encontrados�são�os�O:16,�O;1�e� O:2.� • Y.�kristensenii:� foi� isolada�de�alimentos,�animais,�hu- manos�doentes�e/ou�saudáveis�e� também�do�ambiente.� Os�sorogrupos�de�maior�ocorrência�são�os�O:12,�O:28�e� O:11. • Y.� interm�dia: � foi� detectada� em� alimentos,� água� doce,animais�selvagens�e�domésticos,�além�de�humanos� doentes�e/ou�saudáveis.�Os�sorogrupos�O:4�e�O:17�fo- ram reportados como os predominantes, entretanto, essa a�rmativa�é�duvidosa�uma�ve��que�um�grande�n�mero� de�linhagens�de�Y.�intermedia�não�é�tipável�pelo�esquema� sorol�gico�utili�ado�na�sorotipagem�de�Y.�enterocolitica- -like e Y.�enterocolitica. • Y.�mollaretii�e�Y.�bercovieri:�foram�primeiramente�isola- das�do�ecossistema�terrestre�e�foram�descritas�inicialmen- te como Y.�enterocolitica�biogrupos�3A�e�3B,�respectiva- mente.�A�maioria�das�linhagens�foram�isoladas�de�fontes� ambientais�e�alimentos,�sobretudo�de�vegetais�crus,�mas� algumas�foram�isoladas�de�material�cl�nico�de�humanos,� principalmente�de�fe�es�de�indiv�duos�saudáveis�e�de� pacientes�com�diarreia.�Entretanto,�não�há�evidências� que�essas�espécies�são�patogênicas�para�humanos.�A� frequente�ocorrência�dessas�em�solos,�água,�alimentos� e�ambiente�sugerem�a�essas�um�caráter�saprof�tico,�o� que�é�reforçada�pela�ausência�de�fatores�de�virulência� clássicos�nessas�espécies.�Fenotipicamente,�essas�duas� espécies�são�mais�semelhantes�entre�si�em�comparação� com�as�outras�espécies�de�Yersinia�e,�são�mais�pr�ximas� �logeneticamente�de�linhagens�de�Y.�enterocolitica dos biotipos�3�e�4.� • Y.�rohdei:�foi�isolada�de�fe�es�de�cachorros�e�de�huma- nos,� incluindo�pacientes�com�diarreia�e,�de�água.�Até� o�momento�não�se�sabe�ao�certo�se�Y.�rohdei causou infecções�em�humanos,�mas�dados�sugerem�que�o�ha- bitat�natural�dessa�espécie�é�a�água�e�seu�isolamento�de� cachorros�e�humanos�é�apenas�ocasional.�O�isolamento� de�alimentos�ainda�não� foi� reportado�até�o�presente� momento. • Y.�aldovae:�foi�isolada�somente�em�ambientes�aquáticos�e� solo.�Não�existem�relatos�de�seu�isolamento�em�humanos� e�animais.�Os�sorogrupos�de�maior�ocorrência�são�os� O:17,�O:6,31,�O:6,30,�O:�7,8,�O:21�e�O:22. • Y.�ruckeri:�causa�uma�séria�doença�em�trutas�conhecida� como�“doença�da�boca�vermelha”�ou�“boca� rosa”�ou� booksmedicos.org 374 “garganta�vermelha”,�mas�não�causa�doença�em�huma- nos.�Também�há�relatos�dessa�bactéria�como�agente�cau- sal�de�septicemia�fatal�em�carpas�e�outros�peixes.�Essa� bactéria�foi�detectada�em�ecossistemas�de�água�doce�nos� Estados�Unidos,�Canadá,�Austrália,��frica�do�Sul,�vários� pa�ses�europeus�e�mais�recentemente�no�Brasil.� • As�espécies�Y.�aleksiciae,�Y.�massiliensis, Y. similis, Y nurmii,Y.�pekkanenii�e Y.�entomophaga�foram�descritas� há�pouco�tempo.�Com�exceção�Y.�entomophaga�que�foi� isolada�de�larvas�de�insetos,�as�demais�cinco�espécies�fo- ram�isoladas�do�ambiente�e�de�alimentos.�Recentemente,� uma�nova�espécie�de�Yersinia, denominada Y.�wautersii, isolada�a�partir�de�humanos,�animais�e�água�foi�descrita.� Pelo�fato�de�tais�espécies�terem�sido�recentemente�descri- tas�e�de�haver�um�baixo�n�mero�de�isolados�reportados,� pouco�se�sabe�sobre�a�epidemiologia�e�outras�caracter�s- ticas�dessas�espécies. 1.� Achtman�M,�Zurth�K,�Morelli�G,�Torrea�G,�Guiyoule�A,� Carniel�E.�Yersinia�pestis,�the�cause�of�plague,�is�a�recently� emerged�clone�of�Yersinia�pseudotuberculosis.�Proceedings� of�the�National�Academy�of�Science�of�the�United�States�of� America,�1999;�96:14043-14048. 2.� Bottone�EJ.�Yersinia�enterocolitica:�the�charisma�continues.� Clinical�Microbiology�Reviews.�1997;10:257-276. 3.� Cornelis�GR.�Yersinia�type�III�secretion:�send�in�the�e�ector.� The�Journal�of�Cell�Biology.�2002;158:401-408.� 4.� Drummond�N,�Murphy�BP,�Ringwood�T,�Prentice�MB,�Buck- ley�JF,�Fanning�S.�Yersinia�enterocolitica:�a�brief�review�of� the�issues�relating�to�the��oonotic�pathogen,�public�health� challenges,�and�the�pork�production�chain.�Foodborne�Patho- gens�and�Disease.�2012;9:197-189. 5.� Fàbrega�A,�Vila�J.�Yersinia�enterocolitica:�pathogenesis,�viru- lence�and�antimicrobial�resistance.�Enfermedades�Infecciosas� y�Microbiolog�a�Cl�nica.�2012;30:24-32.� 6.� Fredriksson-Ahomaa�M.�Yersinia�enterocolitica�and�Yersinia� pseudotuberculosis.�In:�Sinjee�S�(ed.).� Infectious�Disease:� Foodborne�Diseases.�Totowa:�Human�Press;�2007;79-113.� 7.� P r en t i ce � MB, � Raha l i son � L . � P l ague .The � Lance t .� 2007;369:1196-1207. 8.� Robins-Browne�RM.�Yersinia�enterocolitica.�In:�Doyle�PM,� Beuchat�LR,�Montville�TJ�(eds.).�Food�Microbiology.�Boca� Raton:�ASM�Press;�2001;215-245.� 9.� Schriefer�ME,�Petersen�JM.�Yersinia.�In:�Versalovic�J,�Carrol� KC,�Funke�G,�Jorgensen� JH,�Landry�ML,�Warnock�DW� (eds.).�Manual�of�Clinical�Microbiology.�Washington�DC:� ASM�Press.�2011;627-638. 10.� Sulakvelid�e,�A.�Yersiniae�other�than�Y.�enterocolitica,�Y.� pseudotuberculosis,�and�Y.�pestis:� the�ignored�species.�Mi- crobes�and�Infection.�2000;2:497-513. 11.� Zhou�D,�Tong�Z,�Song�Y,�Han�Y,�Pei�D�et�al.�Genetics�of� metabolic�variations�between�Yersinia�pestis�biovars�and�the� proposal�of�a�new�biovar,�Microtus.�Journal�of�Bacteriology.�2004;�186:�5147-5152. booksmedicos.org