Aula 4 - Anemias macrocíticas (megaloblastica) e microcíticas hipocrômicas (anemia ferropriva e das doenças crônicas)

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Letícia Morais | Hematologia – Aula 4: Anemias macrocíticas (megaloblástica) e microcíticas hipocrômicas (anemia ferropriva e das doenças crônicas)
HOFFBRAND, A.V.; MOSS, P.A.H. Fundamentos em hematologia. 6ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 454 p. CAPÍTULOS 2, 3, 5.
CAPÍTULO 2 – ERITROPOESE E ASPECTOS GERAIS DA ANEMIA
► Principais adaptações à anemia ocorrem no sistema cardiovascular (↑volume sistólico e taquicardia) e na curva de dissociação de oxigênio da hemoglobina.
► Presença ou ausência de sinais clínicos podem ser consideradas de acordo com quatro fatores principais: velocidade de instalação da anemia, intensidade da anemia, idade e curva de dissociação de oxigênio da hemoglobina.
Figura 1: Sintomas da anemia
Figura 2: Sinais da anemia
CLASSIFICAÇÃO E ACHADOS LABORATORIAIS DA ANEMIA
Índices hematimétricos: divide anemias em microcíticas, normocíticas e macrocíticas e sugere natureza do defeito primário (indicando anomalia subjacente antes que desenvolva anemia).
Contagem de leucócitos e plaquetas: contagens fazem distinção entre anemia “pura” e “pancitopenia”, que sugere defeito mais geral da medula óssea ou destruição geral de células.
Tabela 1:Anemia x contagem
	Anemias causadas por hemólise ou hemorragia
	Neutrofilia e Trombocitose
	Infecções e leucemias
	Leucocitose com possível presença de leucócitos anormais e precursores de neutrófilos
Contagem de reticulócitos: se eleva na anemia devido ao aumento de EPO e refletir intensidade da anemia. Aumento mais evidente quando houver tempo para desenvolvimento de hiperplasia eritroide na MO, como na hemólise crônica.
CAPÍTULO 5 – ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS E OUTRAS ANEMIAS MACROCÍTICAS
Anemias macrocíticas são caracterizadas por eritrócitos macrocíticos (VCM > 98 fL), tendo várias causas e podendo ser subdividas em megaloblásticas, de acordo com aspecto dos eritroblastos em desenvolvimento na MO. 
Na anemia megaloblástica, os eritroblastos na MO mostram anormalidade característica (atraso da maturação do núcleo em relação ao citoplasma). O defeito responsável é síntese defeituosa de DNA, causada por deficiência de vitamina B12 ou folato.
Vitamina B12: encontrada em alimentos de origem animal (fígado, carne, peixe, laticínios). No organismo humano, se liga à proteína plasmática transcobalamina que a entrega na MO e outros tecidos, sendo que a deficiência deste transportador pode resultar em anemia megaloblástica. Atua como coenzima, auxiliando em reações fundamentais. Sua deficiência evita desmetilação do metil-THF, resultando em privação de dTMP e dTTP.
► A deficiência de vitamina B12 pode ser provocada por anemia perniciosa ou pelo veganismo, gastrectomia e doenças do intestino delgado. Leva ao menos 2 anos para desenvolver-se. A deficiência severa pode causa neuropatia progressiva.
Folato: Necessário em várias reações bioquímicas envolvendo transferência de unidades de carbono em interconversões de aminoácidos, bem como na síntese de precursores purínicos de DNA. Supõe-se que sua deficiência resulte em anemia megaloblástica por inibir síntese de timidilato (passo limitante da síntese de DNA).
► Deficiência de folato decorre da dieta pobre em folato, isolada ou em combinação com uma condição em que haja aumento de utilização ou má absorção de folato.
Aspectos clínicos da anemia megaloblástica
► Instalação insidiosa com sinais e sintomas gradativamente progressivos de anemia.
► Paciente pode apresentar icterícia leve → excesso de catabolismo de Hb resultante do aumento da eritropoese ineficaz na MO.
Figura 3: Sintomas da anemia megaloblástica
► Deficiência de folato ou B12 na mãe predispõe a Defeitos do Tubo Neural (DTN) no feto. Ainda, é comum observar esterilidade em homens e mulheres.
Achados laboratoriais da anemia megaloblástica 
Anemia é macrocítica (VCM > 98 fL), macrócitos ovais, reticulopenia, leucopenia e trombocitopenia. Vários neutrófilos apresentam núcleo hipersegmentado e a MO é hipercelular. Eritroblastos são grandes, com ausência de maturação e hemoglobinização normal. Metamielócitos gigantes e com forma anormal são característicos. Para mais, bilirrubina sérica não conjugada e desidrogenase láctica estão aumentadas devido ao aumento da destruição celular na MO.
Tratamento: suplementação de ácido fólico e/ou vitamina B12. Após 24-48h do tratamento, paciente apresenta aumento de apetite e bem-estar eufórico. Como profilaxia, deve-se administrar periodicamente vitamina B12 em pacientes com gastrectomia total ou ressecção ileal. Durante a gravidez, ácido fólico deve ser administrado, assim como para paciente em dialise crônica, com anemia hemolítica severa e com mielofibrose primaria, além de crianças prematuras.
CAPÍTULO 3 – ANEMIAS HIPOCRÔMICAS
ASPECTOS NUTRICIONAIS E METABÓLICOS DO FERRO
A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia em todo o mundo. Características da anemia resultante (microcítica e hipocrômica) são os índices VCM e HCM reduzidos, além da distensão sanguínea apresentar eritrócitos microcíticos e hipocrômicos, sendo estes efeitos decorrentes de defeitos na síntese de Hb.
O corpo humano apresenta capacidade limitada de absorção de ferro pelo TGI e em regiões subdesenvolvidas, a ingestão de ferro costuma ser insuficiente desde a infância. 
Distribuição e transporte de ferro no organismo
► Transporte mediado por 3 proteínas: transferrina, Receptor 1 de Transferrina (TfR1) e ferritina.
► Quando eritrócitos são destruídos, ferro é liberado da Hb, entra no plasma, sendo “reciclado”.
► Ferro é adquirido pela dieta (fígado, ovos e laticínios), sendo absorvido, em sua maioria, no duodeno e um pouco no jejuno.
► Quando ferro plasmático está aumentado e transferrina está saturada, aumenta a quantidade de ferro transferida às células parenquimatosas do fígado, dos órgãos endócrinos, pâncreas e coração.
ABSORÇÃO DE FERRO
► Parte do ferro orgânico da dieta é absorvida como heme e parte é transformada em ferro inorgânico no intestino.
► Quantidade diária de ferro necessária para compensar perdas do organismo e crescimento varia com idade e sexo, sendo máxima na gravidez, adolescência e mulheres que menstruam.
DEFICIÊNCIA DE FERRO
Aspectos clínicos
► Só ocorre anemia quando já há depleção completa dos depósitos reticuloendoteliais de hemossiderina e ferritina. 
► Paciente apresenta sinais e sintomas gerais de anemia, além de glossite indolor, estomatite angular, unhas friáveis ou em colher (coiloníquia), disfagia e perversão do apetite.
► Em crianças, deficiência de ferro provoca irritabilidade, má função cognitiva e menor desenvolvimento psicomotor.
Figura 4: Causas de deficiência em ferro
ACHADOS LABORATORIAIS
TRATAMENTO
► Causa subjacente deve ser tratada.
► Administração de ferro: corrigir anemia e repor depósitos.
► Ferro pode ser administrado VO ou parenteral, a depender do caso.
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
► Anemia provocada por doenças crônicas inflamatórias, infecciosas ou não ou por doenças malignas, como carcinoma, linfoma e sarcoma.
Aspectos característicos
► Índices normocrômicos, normocíticos ou levemente hipocrômicos (VCM raramente < 75 fL) e morfologia inexpressiva dos eritrócitos.
► Anemia leve e não progressiva (Hb raramente < 9 g/dL).
► Ferro sérico e TIBC reduzidos.
► Ferritina sérica normal ou alta.
► Depósitos normais de ferro na MO, entretanto redução de ferro no eritroblastos.
► Anemia corrigida somente com sucesso do tratamento da doença basal.
► Injeções de EPO melhoram anemia na maioria dos casos.
► Em muitas condições, complicada com anemia resultante de outras causas.
Gerais
Palidez das mucosas
Hipercinese circulatória com taquicardia, pulso amplo, cardiomegalia e sopro sistólico
Específicos
Coiloníquia (anemia ferropriva)
Icterícia (anemia hemolítica e megaloblástica)
Insuficiência cardiaca (idosos)
Úlceras de perna (anemia farciforme e hemolitica)
Deformidade óssea (talassemia maior)
Glossite
Estomatite angular
Sintomas leves de má-absorção
↓Peso 
Alterações epiteliais
Perda crônica de sangue
↑Demanda
Dieta pobre
Má-absorção
DispneiaFraqueza
Palpitações
Cefaleia
Letargia
Idosos: insuficiencia cardiaca, angina, claudicação intermitente e confusao mental