Trauma Abdominal

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TRAUMA ABDOMINAL
Gabriel Bomfim
6º Período
UNIT
PENETRANTE x CONTUSO
TRAUMA ABDOMINAL
TIPOS
TRAUMA ABDOMINAL
ÓRGÃOS ACOMETIDOS
Trauma Contuso
Baço (40-50%)
Fígado (35-45%)
Delgado (5-10%)
Trauma Penetrante
PAF: Delgado (50%)
 Cólon (40%) 
 Fígado (30%)
 Vasos (25%)
Arma Branca: Fígado (40%)
 Delgado (30%)
 Diafragma (20%)
 Cólon (15%)
TRAUMA ABDOMINAL 
PENETRANTE
PAF
PERFURAÇÃO POR ARMA DE FOGO
Delgado 50%
Cólon 40%
Fígado 30%
Vasos 25%
LESÃO POR ARMA DE FOGO
Exploração Cirúrgica: Violação da Cavidade Peritoneal
- 90%: Lesões Parede Anterior – Laparotomia – ATLS
- Lesão de Flanco e Dorso 
Paciente Estável Hemodinamicamente – Tomografia
Tomografia de Abdome com Reconstrução Tridimensional 
Verificar Lesões de: Cavidade Peritoneal, Retroperitôneo, Coluna, Medula e Pelve
FAB
FERIMENTO POR ARMA BRANCA
Fígado 40%
Delgado 30%
Diafragma 20%
Cólon15%
Exploração Digital
- Dorso ou Flanco
Exame Físico Difícil
TC de Abdome com Triplo Contraste
Oral: Duodeno Retro
Endovenoso: Vaso Retro
Retal: Reto Retro
LESÃO POR ARMA BRANCA
LESÃO POR ARMA BRANCA
EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA
HIPOTENSÃO PERITONITE EVISCERAÇÃO
(CHOQUE)
PAF
FAB
Laparotomia Exploradora
Choque
Peritonite 
Evisceração
Laparotomia Exploradora
SIM
NÃO
Exploração da Ferida
Penetrou na Cavidade
Internamento
Exame Físico Seriado
Hemograma 8/8h
Hb < 3g/dL ou Leucocitose
SIM
NÃO
Choque 
Peritonite
TC
TRAUMA ABDOMINAL 
PENETRANTE
Lesão em Transição Toraco-Abdominal?
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
Avaliação de Pacientes sem Indicação de Laparotomia imediata:
(E possíveis lesões no diafragma e estruturas abdominais superiores) 
Toracoscopia
Laparoscopia
DPL
TC
TRAUMA ABDOMINAL 
CONTUSO
TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
Instável
LPD? FAST?
Estável 
FAST, TC de abdome
Quando indicar a Laparotomia?
-Peritonite x Retro ou Pneumoperitôneo x Lesões Específicas
INSTÁVEL x ESTÁVEL
(Hemodinamicamente)
	PS: Não é Importante	CINTO DE SEGURANÇA	ARREIOS DE OMBRO	AIR BAG
	MECANISMOS	Compressão
Hiperflexão 
	Deslizando sob o assento cinto ("submarino")
Compressão
	Contato
Contato / Desaceleração
Flexão 
(sem restrições)
Hiperextensão 
(sem restrições)
	LESÕES	Rasgo/Avulsão do Mesentério 
(Cabo da Caçamba ou Alça de Balde)
Ruptura do Delgado ou dois pontos
Trombose da a. ilíaco ou aorta abdominal
Chance de fratura de vértebra lombar
Lesão Pancreática ou Duodenal	Ruptura da parte superior vísceras abdominais
Lágrima íntima ou trombose em inominada, carótida, subclávia ou vertebral artérias
Fratura ou deslocamento de espinha cervical
Fraturas de costela
Contusão pulmonar
	Abrasões no rosto e nos olhos
Lesões cardíacas
Fraturas da coluna vertebral
TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
SINAL DO CINTO DE SEGURANÇA
2 Cenários: 
1º) Paciente Orientado
Cooperativo, sem lesões em outros sistemas
2º) Situações Críticas 
Ex: Coma, TCE grave, Intoxicação, Lesões Multissistêmicas 
Exames Complementares
Ex: Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)
Vítimas de TCE, IOT, Intoxicações Exógenas, Comatosos
TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
LAPAROTOMIA
EXPLORADORA
Trauma Abdominal Contuso com Hipotensão e:
FAST Positivo + 
Evidência de Sangramento Intraperitoneal
Hipotensão sem outra Fonte de Sangramento
Trauma Abdominal Penetrante com:
Hipotensão + Ferida que Penetre a Fáscia Anterior
PAF que atravesse a Cavidade Peritoneal
Sangramentos de Estômago, Reto ou Trato Genito-Urinário 
TRAUMA ABDOMINAL 
LAPAROTOMIA EXPLORADORA
INDICAÇÕES
Vômitos com Sangue, Fezes com Sangue, Urina com Sangue
Outras
Evisceração
Peritonite
Pneumoperitônio
Ar na Cavidade Retroperitoneal
Ruptura do Diafragma
TRAUMA ABDOMINAL 
LAPAROTOMIA EXPLORADORA
INDICAÇÕES
TC com CONTRASTE
Ruptura de TGI
Lesão Intraperitoneal da Bexiga
Lesão no Pedículo Renal 
Lesão Parenquimatosa Visceral
FAST
Positivo
DPL
Aspiração de: 
 Conteúdo Gastrointestinal
 Fibras Vegetais
 Bile 
 Sangue > 10 cc + Anormalidade Hemodinâmica
TRAUMA ABDOMINAL 
LAPAROTOMIA EXPLORADORA
INDICAÇÕES 
Trauma abdominal contuso com: Hipotensão, FAST Positivo + ou Evidência de Sangramento Intraperitoneal ou sem outra Fonte de Sangramento
Hipotensão com uma ferida abdominal que penetra na fáscia anterior
Ferimentos por arma de fogo que atravessam a região peritoneal cavidade
Evisceração
Sangramento do Estômago, Reto ou Trato Geniturinário após Penetração Trauma
Peritonite
Ar Livre, Ar Retroperitoneal ou Ruptura do Hemidiafragma
TC com contraste aprimorado que demonstra trato gastrointestinal rompido, intraperitoneal lesão na bexiga, lesão no pedículo renal ou lesões lesão parenquimatosa visceral após contusão ou trauma penetrante
Trauma abdominal contuso ou penetrante com aspiração de conteúdo gastrointestinal, fibras vegetais, ou bílis de DPL, ou aspiração de 10 cc ou mais de sangue em hemodinamicamente pacientes anormais
LAPAROTOMIA EXPLORADORA
FAST ou DPL 
Única Contra-Indicação para esses estudos é a Indicação de Laparotomia Coexistente* 
TRAUMA ABDOMINAL 
CONTRA-INDICAÇÕES
INDICAÇÃO DE 
LAPAROTOMIA
FAST
 DPL 
LAVADO 
PERITONEAL 
DIAGNÓSTICO
(DPL)
- Relizado para identificar Hemorragia 
- Pode alterar exames subsequentes do paciente (Ex: TC e FAST)
- Requer Tratamento de Descompressão Gástrica e Urinária para prevenção de complicações
- Mais Útil em Pacientes que possuem Anormalidade Hemodinâmica, por:
Contusão Abdominal
Trauma Penetrante com Múltiplas Trajetórias Tangenciais Cavitárias ou Aparentes
- Pacientes Hemodinamicamente Normais
Realizar DPL quando TC indisponível (e necessidade avaliação abdominal)
- Quando TC e/ou FAST Disponíveis: DPL é raramente usado
É invasivo e requer experiência cirúrgica
CONTRA INDICAÇÕES RELATIVAS: 
Operações Abdominais, Obesidade Mórbida, Cirrose Avançade e Coagulopatia Preexistente
TRAUMA ABDOMINAL
LAVADO PERITONEAL 
TÉCNICAS:
Aberta, Semi-Aberta, Infraumbilical Fechada (Seldinger) 
Aceitável nas mãos de médicos treinados
Fraturas Pélvicas: Abordagem Supraumbilical Aberta 
Evitar entrar em um Hematoma Pré-Peritoneal Anterior - Hematoma pélvico
Gravidez Avançada: Abordagem Supraumbilical Aberta
Evitar danos no útero aumentado
ACHADOS QUE INDICAM A LAPAROTOMIA
- Aspiração de Conteúdo Gastrointestinal, Fibras Vegetais ou Bile no DPL
- Aspiração de 10 cc ou + de Sangue em Pacientes Hemodinamicamente Anormais
TRAUMA ABDOMINAL
LAVADO PERITONEAL 
INCISÃO INFRAUMBILICAL
Caso não se aspire 10mL, introduzir 1.000 mL SF 0,9% Aquecido
OBS: Contra indicada em Fraturas de Pelve e Gravidez 
LPD (98% de sensibilidade – Sangue)
Positivo: 10-15 mL Sangue
 100.000 Hemácias / Campo
 500 Leucócitos 
 Presença de Bile, Fezes e Amilase
 Bactérias presentes
 Fibras alimentares
LAVADO PERITONEAL
OBS: Não Avalia o Retroperitônio
LPD 
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
Hemorragia intraperitoneal identificada no LPD
FAST
FOCUSED ASSESSMENTE WITH SONOGRAPHY FOR TRAUMA
VANTAGENS
Exame Repetível 
Também pode detectar Tamponamento Pericárdico
Inclui 4 Regiões: 
Saco Pericárdico, Fossa Hepatorenal, Esplenorrenal e Pelve ou Bolsa de Douglas
Detecta Hemoperitônio
OBJETIVO: Identificar Líquido Livre na Cavidade 
Quantidade de Líquido > 250mL 
Qual Líquido pode ser Encontrado?
TRAUMA ABDOMINAL
FAST
(um dos fatores não hipovolêmicos que causa hipotensão)
FAST
Focused Assessment with Sonography for Trauma
Avaliação Focada com Sonografia para Trauma
E-FAST
FAST ESTENDIDO
ATLS 10 não cita o FAST Estendido 
(Café com Leite / Juvenil)
A. FAST
B. E-FAST
TOMOGRAFIA
TRAUMA ABDOMINAL
Fornece Informações sobre a Lesão e Extensão de Órgãos
Pode diagnosticar Lesões Retroperitoneais 
Avalia Órgãos pélvicos de Difícil Avaliação no Exame Físico, FAST e DPL
OBS: 
- Pode falhar em alguns Aspectos Gastrointestinais, Lesões Diafragmáticas e Pancreáticas
- Na falta de Lesões Hepáticas ou Esplênicas,a presença de Líquido na Cavidade Abdominal sugere Lesão no TGI e/ou Mesentério
TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
TOMOGRAFIA
DESVANTAGENS
Requer o transporte o paciente para o Scanner (Remover da Área de Ressuscitação)
Administrar contraste IV (+ Alergias)
Exposição à Radiação
Procedimento Demorado (para Urgência)
CONTRA INDICAÇÕES RELATIVAS
Tempo de Espera
Falta de Cooperação do Paciente que não pode ser sedado com segurança
Alergia a contraste
OBS! Não se pode fazer TC em Paciente Hemodinamicamente Instável
TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
TOMOGRAFIA
Avalia Lesões de Estruturas Retroperitoneais
Ex: Duodeno, Cólon Descendente ou Ascendente, Reto, Trato Biliar e Pâncreas
Não pode imediatamente causar peritonite e não pode ser detectado no DPL ou FAST
Quando uma lesão de uma destas estruturas é suspeita realizar:
TC com contraste ou 
Estudos de Contraste Intravenosos (Gastrointestinais e Pancreáticos podem ser úteis)
OBS: O cirurgião que em última análise, se preocupa com o paciente irá orientar estes estudos.
TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
TOMOGRAFIA
ATLS
HEMODINÂMICA DO PACIENTE
INSTABILIDADE (Hemodinâmica)
PAs < 90 mmHG
FC > 100 bpm
Medidas de Ressucitação
Ex: Administração Rápida de 2L de Cristalóide, seguida de Transfusão Sanguínea
Trauma Abdominal + Instabilidade Hemodinâmica + Sinais de Irritação Peritoneal
CONDUTA: Laparotomia Exploradora
Após Medidas de Ressucitação
NÃO FAZER TC
		DPL	FAST	TC
	VANTAGENS	- Determinação operatória precoce
- Realizado rapidamente
- Pode detectar lesões intestinais
- Não precida de Transporte 	- Determinação operatória precoce
- Realizado rapidamente
- Não precisa de Transporte 
- Repetível
	- Diagnóstico Anatômico
- Não invasivo
- Repetivel
- Visualiza estruturas retroperitoneais
- Visualiza ossos e tecidos moles
- Visualiza ar extraluminal
	DESVANTAGENS	- Invasivo
- Risco de Complicações
- Requer Descompressão Gástrica e Urinária 
- Não repetível
- Interfere a avaliação de TC ou FAST posteriores
- Baixa especificidade
- Pode faltar lesões no diafragma	- Depende do operador
- Distorção de Imagens por ar intestinal e subcutâneo
- Pode faltar diafragma, intestino, pâncreas
- Não avalia completamente o retroperitônio
- Não visualiza ar extraluminal
- Habitus corporal pode limitar a clareza da imagem	- Maior Custo e Mais Tempo
- Exposição a Radiação e contraste IV 
- Pode faltar lesões no diafragma
- Pode perder lesões de intestino e pâncreas
- Requer Transporte da Área de Ressucitação
	INDICAÇÕES	- Trauma Abdominal Contuso, com:
Hemodinâmica Anormal
- Trauma Abdominal Penetrante
Sem outras indicações de Laparotomia imediata
(Se TC e/ou FAST Indisponíveis)	- Trauma Abdominal Contuso, com:
Hemodinâmica Anormal 
- Trauma Abdominal Penetrante
Sem outras indicações de Laparotomia imediata	- Trauma Abdominal Penetrante ou Contuso 
Hemodinâmica Normal
• Trauma Penetrante em Dorso / Flancos
Sem outras indicações para Laparotomia imediata
EXAME
FÍSICO
TRAUMA ABDOMINAL
Sinais Sugestivos de Lesão Abdominal
Fraturas de Costelas Inferiores
Equimose de Parede Abdominal
Ferimentos na Parede Abdominal, Dorso e Tórax
Sangramento pela Uretra, Vagina ou Reto
TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO
SINAIS DE LESÃO ABDOMINAL
EXAME RETAL
Avalia Tônus ​​Esfincteriano e Integridade da Mucosa Retal 
Identifica Fraturas Palpáveis ​​da Pelve
Feridas Penetrantes - Exame Retal é usado para avaliar:
-Tom Esfincteriano
- Sangue Bruto (pode indicar uma perfuração intestinal)
TRAUMA ABDOMINAL 
TOQUE RETAL 
OBRIGATÓRIO NO TRAUMA ABDOMINAL
Pode haver Laceração da Vaginal, por:
Fragmentos Ósseos de Fratura Pélvica 
Feridas Penetrantes
INDICAÇÕES
Suspeita de Lesão (como a Laceração Perineal Complexa) 
Fratura Pélvica ou Transpélvica
Ferimento de bala
MENTRUAÇÃO: Verificar Absorventes Internos, DIU – Pode haver perfuração
TRAUMA ABDOMINAL 
EXAME VAGINAL
TRAUMA ABDOMINAL 
EVISCERAÇÃO
NÃO fazer tentativas para por as vísceras de volta
(Risco de Lesão devido a fragilidade Tecidual)
Proteger as Vísceras Externas
Ex: Material Plástico + Curativo com Gases Algodoadas
Intervenção Cirúrgica
TRAUMA ABDOMINAL 
EVISCERAÇÃO
NÃO retirar objeto no Pré-Hospitalar 
(Apenas no Centro Cirúrgico)
Estabilizar o Objeto
Pode ser necessária cortar alguns objetos
Intervenção Cirúrgica 
TRAUMA ABDOMINAL 
EMPALAMENTO
EXAMES COMPLEMENTARES
TRAUMA ABDOMINAL
Laparoscopia Diagnóstica
Método aceitável para avaliar paciente hemodinamicamente normal, com:
Penetração de Lesão Tangencial
- Indicado quando não há indicação de Laparotomia
Laparoscopia é útil para diagnosticar Lesão do Diafragma e a Penetração Peritonial
A Necessidade de Anestesia Geral limita sua utilidade
TRAUMA ABDOMINAL
LAPAROSCOPIA OU TORACOSCOPIA
Paciente Consciente sem Dor Pélvica ou Abdominal não quer RX
Avalia:
Pneumotórax e Hemotórax Associado
Pneumoperitônio
Visualização de Corpos Estranhos
Marcadores Radiopacos: Pode possibilitar a Entrada e Saída de Projéteis 
 (TC bem Melhor)
TRAUMA ABDOMINAL
RADIOGRAFIA
TRAUMA ABDOMINAL
SONDA NASOGÁSTRICA
INDICAÇÕES
- Alívio da doença gástrica aguda dilatação 
- Descompressão do Estômago antes de realizar DPL (se necessário)
Tubos gástricos podem reduzir a incidência de aspiração nesses casos
- Fraturas Faciais Graves ou Suspeita de Fratura Basilar do Crânio
Impedir a passagem para o tubo nasal através da placa Cribriforme no cérebro
DESVANTAGENS
Podem desencadear vômitos em um paciente com reflexo de vômito ativo
ACHADOS
Presença de sangue no conteúdo gástrico sugere lesão: Esôfago ou TGI Superior 
 (Se Fontes Naso/Oro Fatíngeas forem excluídas) 
FUNÇÕES NA URGÊNCIA
Aliviar a Retenção
Identificar o Sangramento
Permitir Monitorização do Débito Urinário como índice de tecido perfusão
Descomprimir a bexiga antes do DPL (se realizada)
OBS: Bexiga cheia melhora as imagens pélvicas do FAST
Se o FAST estiver sendo considerado, esperar para colocar depois desse teste 
Hematúria Bruta: indicação de Cateter Urinário no trauma 
Sua ausência não exclui uma lesão no trato geniturinário
TRAUMA ABDOMINAL
CATÉTER URINÁRIO
Confirmar se Uretra está intacta antes de colocar Cateter urinário - Reduz o risco de piorar uma suposta Lesão Uretral
 Hematoma Uretral e Perineal sugerem lesão de uretra
 Interrupção da Uretra requer a inserção de um tubo suprapúbico pela especialista 
(já existente)
ESTUDOS DE CONTRASTE
Pode ajudar no diagnóstico de lesões suspeitos, mas não deve atrasar o atendimento de pacientes anormais hemodinamicamente
URETOGRAFIA: antes da inserção de um cateter urinário, quando uma lesão uretral é suspeita
CISTOGRAFIA: avaliar ruptura da bexiga peritoneal intraperitoneal ou extra
UROGRAFIA EXCRETORA
OBS: Lesões do Sistema Urinário são melhor avaliadas na TC + Contraste
CONTRASTES GASTROINTESTINAIS
ESTUDOS DE CONTRASTE
INDICAÇÕES 
Quando o Paciente:
TRAUMA ABDOMINAL
UROGRAFIA RETRÓGRADA
É incapaz de Urinar
Requer um Ligante Pélvico
Sangue no Meato Uretral
Hematoma Escrotal 
Equimose Perineal
LESÕES
ESPECÍFICAS
TRAUMA ABDOMINAL
LESÕES NO DIAFRAGMA
Radiografia de Tórax: pode haver elevação ou "desfocagem“ hemidiafragma, hemotórax, um gás anormal sombra que obscurece o hemidiafragma ou uma lesão gástrica tubo posicionado no peito. 
No entanto, RX de Tórax pode ser normal em uma pequena porcentagem de pacientes.
Suspeita de Lesão Diafragmática: qualquer ferida penetrante de toracoabdomen 
Confirmar com Laparotomia, Toracoscopia ou Laparoscopia
- Hemidiafragma Esquerdo é mais frequentemente lesionado
Lesão Comum: 5 - 10 cm de comprimento
 Envolve o Hemidiafragma Esquerdo Póstero-Lateral
Acidentes Automobilísticos
Impacto Frontal Colisões de Veículos 
Pacientes que sofrem golpes diretos no abdômen Ex: Trauma no Guidão da Bicicleta
SUSPEITE DE LESÕES DUODENAIS: Aspirado Gástrico com SangueAr Retroperitoneal na Radiografia Abdominal ou TC
LESÕES DUODENAIS
CONDUTAS
Radiografia de Gastrointestinal Superior
Tomografia de Duplo Contraste 
Laparotomia Emergência
LESÕES PANCREÁTICAS
Muitas vezes resultam de uma Contusão Epigástrica Direita 
Compressão do pâncreas contra a coluna vertebral
Nível de Amilase 
Normal: não exclui grande Trauma Pancreático
Elevada: sugestiva de alteração pancreática
TC Duplo Contraste
Pode não identificar trauma pancreático significativa no período após a lesão imediata (até 8 horas)
Pode ser repetida, ou outra imagem de pâncreas realizados, se a lesão é suspeita
Exploração Cirúrgica do Pâncreas
Podem ser garantida na sequência de estudos de diagnóstico equívocos
LESÃO RENAL
Contusões, Hematomas e Equimoses de Dorso ou flanco são marcadores de lesão renal subjacente potencial 
Garante uma avaliação (CT ou PIV) do Trato Urinário
Hematúria Bruta: Indicação para a Avaliação Imaginológica do Trato Urinário 
Hematúria e Hematúria Microscópica
Em pacientes com um episódio de choque são marcadores para o aumento do risco de ferimentos abdominais renais 
TC Abdominal com Contraste IV 
Pode averiguar a presença/extensão de Lesão Renal Romba, que geralmente pode ser tratada conservadoramente
OBS: Trombose da Artéria Renal e Interrupção do Pedículo Renal Secundária a Desaceleração
São lesões raras em que hematúria podem estar ausente, embora o paciente pode ter dor abdominal grave
Com qualquer lesão, uma IVP, CT, ou arteriografia renal pode ser útil no diagnóstico. 
Fratura Pélvica Anterior: normalmente está presente em pacientes com lesões da uretra
Perturbações uretrais são divididas entre aquelas acima (posterior) e abaixo (anterior) do diafragma urogenital:
Lesão de Uretra Posterior: geralmente associada a lesões e fracturas pélvicas multisistema
Lesão de Uretra Anterior: resultados de lesão da uretra de um impacto de forquilha e pode ser isolado de uma lesão
LESÕES GENITO-URINÁRIAS
LESÕES DE VÍSCERAS OCAS
SUSPEITAR DE LESÕES INTESTINAIS
Sinal do Cinto de Segurança: Equimose Linear na Parede Abdominal 
Fratura Distração Lombar : vista no raio-x
Embora alguns pacientes têm dor e sensibilidade abdominal precoce, o diagnóstico de lesões víscera oca pode ser difícil, uma vez que nem sempre estão associadas com hemorragia
Geralmente resulta da desaceleração súbita com rasgamento posterior perto de um ponto fixo de fixação, particularmente se o cinto de segurança do doente foi posicionado de forma incorreta
LESÕES DE ÓRGÃO SÓLIDO
Lesões do Fígado, Baço e Rim 
Podem resultar em indicações para Laparotomia de urgência:
- Choque
- Anormalidade Hemodinâmica
- Provas de Hemorragia Contínua
Lesões de Órgãos Sólidos em Pacientes Estáveis (Hemodinamicamente):
Muitas vezes pode ser gerenciado conservadoramente
Admitir esses pacientes, Avaliação do Cirurgião é essencial
Lesão víscera oca concomitante ocorre em menos de 5% dos pacientes diagnosticados inicialmente com lesões de órgãos sólidos isolados.
ÚTERO: 20 semanas – ao nível da Cicatriz Umbilical
Aliviar Compressão Veia Cava/ Aorta
Decúbito Lateral Esquerdo (10 – 15 ºC de Inclinação)
Elevar Perna Direita
Manusear o Útero Manualmente
TRAUMA ABDOMINAL
GESTANTES
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
Transporte Rápido
(Medida mais eficiente no Trauma Abdominal)
Atentar a:
Hipotensão
Choque Hipovolêmico
Palpação da Pelve: única vez (com Cuidado)
TRAUMA ABDOMINAL
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
FOCO HEMORRÁGICO DESCONHECIDO
HEMORRAGIA ABDOMINAL
(Até que se prove o Contrário)
(Trauma)