Neoplasias pulmonares

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Neoplasias pulmonares
Julia Muniz Bernardi
neoplasias benignas
Hamartoma condroide
· É a neoplasia benigna mais comum nos pulmões, sendo, normalmente, um achado incidental
· Macro: Crescimento expansivo, lesão bem delimitada e necrose e hemorragias ausentes, com localização periférica
· 
· Micro: Presença de epitélio respiratório e tecido cartilaginoso, formando tumoração com esses tecidos desorganizados 
· Normalmente é assintomático e a conduta é expectante 
Adenoma pulmonar
· Muito raro 
· Pode ser confundido com adenocarcinoma 
neoplasias malignas
· Carcinoma não pequenas células
· Carcinoma de células escamosas: muito associado ao tabagismo
· Adenocarcinoma
· Carcinoma sarcomatoso
· Carcinoma neuroendócrino de grandes células SOE
· Carcinoma de pequenas células: Normalmente são tumores neuroendócrinos e são muito associados ao tabagismo
· Carcinomas mistos: Sendo que os mais frequentes são os CCE+ adenocarcinoma e CCE+ carcinoma de células pequenas
· Imunohistoquimica: define sitio, prognostico, tratamento
etiopatogÊNESE
· Tabagismo: Leva-se em consideração para uma carga tabágica de mais de 20 maços/ano
· DPOC: Devido a inflamação crônica
· Exposição industrial: Urânio e asbesto, principalmente, sendo que esses fatores de risco são potencializados quando associados ao tabagismo
· Poluentes
· HIV
· Fibroses/cicatrizes de doenças prévias: Esse fator está mais relacionado ao adenocarcinoma
· História familiar (mutações hereditárias) e mutações de novo:
· Oncogene K-RAS: 
· Proteina RAS modificada: Aumento da proliferação celular e motilidade celular e diminuição da diferenciação e apoptose
· 20-30% dos carcinomas de não pequenas células pulmonares, sendo mais comum nos adenocarcinomas e fumantes
· Mutação indica pior prognóstico e pode ser utilizado como alvo terapêutico
· Oncogene EGFR (Receptor do fator de crescimento epidérmico):
· Trata-se de um gene anti-apoptótico, permitindo que a célula permaneça mais tempo, aumente de tamanho e aumente a proliferação celular, o que pode levar a um maior risco de mutação e desenvolvimento de uma neoplasia
· Mais comum em adenocarcinomas em não fumantes, principalmente aos subtipos micropapilar e de crescimento lepídico
· Pode ser um alvo terapêutico e também tem valor prognostico
· Oncogene ALK (Anaplastic Lymphoma kinase):
· É um receptor transmembrana tirosina-quinase da superfamília de receptores da insulina, e induzem a crescimento celular
· Mutação se da pela inversão do braço curto do cromossomo 2
· É o menos frequente das mutações e esta mais associado ao adenocarcinoma em não tabagistas ou com história de tabagismo discreto
· Observar que todas as mutações estão mais relacionadas ao adenocarcinoma
adenocarcinoma
· Acomete, principalmente, mulheres jovens tabagistas ou não
· É a neoplasia pulmonar mais prevalente
· Localização: Periférica Dx por vídeotoracoscopia com bx ou punção por agulha grossa guiado por TC, quando central, geralmente, está associado ao tabagismo
· Pode ser solitário ou múltiplo 
· Se origina de pneumócitos tipo 2 e células colunares não ciliadas, formando células epiteliais glandulares
· Relacionado a cicatrizes e fibroses prévias
· As metástases são precoces e podem ser o primeiro achado para dx, sendo que os principais locais de metástase são: Adrenais, fígado, ossos e cérebro (AFOC)
· Micro: 
· Adenocarcinoma in situ: ≤3 cm, com crescimento lepídico sem invasão, podendo ser mucinosos ou não 
· Adenocarcinoma in situ com crescimento lepídico: As células neoplásicas proliferam revestindo o alvéolo e não a invasão de pleura, estroma e vasos 
· Adenocarcinoma in situ com crescimento lepídico mucinoso: As células neoplásicas são produtoras de mucina evidenciada pela coloração com PAS
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· Adenocarcinoma minimamente invasivo: ≤3 cm, com predominância de crescimento lepídico e invasão ≤5 mm
· Adenocarcinoma invasor: Pode ser com predominância de crescimento lepídico (≥5mm de invasão), papilar, acinar, micropapilar e sólido
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· No adenocarcinoma invasor esses tipos de crescimento podem estar presentes concomitantemente, e o patologista tem que especificar qual o tipo mais predominante
· Macro: lesão com superfície de corte homogênea, sólida e de coloração marfim, as vezes com aspecto translucido devido a produção de muco e com localização periférica. 
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· Imunohistoquímica: CK5/6 -, P40-, P63- , CK7+, CK20+, TTF-1 +, Napsina A + e mucina +
A napsina A e TTF-1 são marcadores específicos do tecido pulmonar, então eles estando positivos, garantem que se trata de um adenocarcinoma com sítio primário pulmonar. Por que a dúvida sobre o sítio primário? O adenocarcinoma pode surgir em outros órgãos que frequentemente tem metástase para pulmão, como mama, próstata, cólon e estômago
carcinoma de células escamosas
· Acomete, principalmente, homens e tabagistas
· Localização: Central (brônquios fonte)
· Etiopatogênese: 
· Tabagismo Metaplasia escamosa nos brônquios Displasia leve Displasia acentuada (carcinoma in situ) Carcinoma de células escamosas 
· Crescimento lento, com metástase, inicialmente, para linfonodos regionais e a disseminação hematogênica é tardia
· Macro: Varia de pequenas tumorações endobrônquicas obstrutivas até grandes massas que sofrem cavitação e hemorragia, por causa da necrose frequente. A massa apresenta crescimento invasivo para as estruturas adjacentes
· Dx: Broncoscopia com biópsia
· Micro: Proliferação de células epiteliais escamosas atípicas com formação de pontes intercelulares e ceratinização, podendo formar as pérolas córneas (círculo vermelho) e crescimento infiltrativo no parênquima pulmonar (círculo amarelo)
· 
· CCE bem diferenciado Presença de ceratinização
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· CCE pouco diferenciado, formado por ninho de células com núcleo hipercromático e citoplasma escasso, na periferia, e células poligonais com citoplasma amplo e eosinofílico, no centro
· Imunohistoquímica: CK5/6+, p40+, P63+, CK7-, CK20-, TTF1-, NAPSINA A – e mucina -
· Muitas vezes a coloração com HE não é suficiente para dizer se é um CCE ou um adenocarcinoma, pois as células são mais indiferenciadas. A partir disso, utiliza-se da imunohistoquímica para definir a histogênese. Caso seja um CCE não é possível para imunohistoquímica definir se o sítio primário é o pulmão, pois ele não possui nenhum marcador histoquímico do tecido pulmonar
carcinoma neuroendócrino de grandes células
· Tumor neuroendócrino de alto grau 
· Também está associado ao tabagismo
· Localização: periférica, lobos superiores
· Massas grandes, circunscrita, com necrose, podendo invadir pleura
· Formado por células grandes, muito indiferenciadas com aspecto organoise, trabecular, padrão de crescimento em rosetas ou células em paliçadas com extensa área de necrose
· Imunohistoquímica: cromogranina+ sinaptofisina +, CD56+
carcinoma de células pequenas
· Masculino, 60 anos, muito associado ao tabagismo
· Possui pior prognostico, pois é muito agressivo, dx é tardio e, raramente, é ressecável.
· Tumor neuroendócrino de alto grau
· Tem envolvimento precoce de linfonodos hilares, mediastinais e na medula óssea
· Localização: Central (brônquios fonte)
· Normalmente se origina de células basais do epitélio brônquico com diferenciação neuroendócrina, podendo ter secreção hormonal(ACTH, calcitonina, PTH, gonadotrofina, ADH), estando muito relacionado às síndromes paraneoplásicas
· Imunohistoquímica: cromogranina+ sinaptofisina +, CD56+ e TTF-1+
· Macro: 
· 
· Localização central com infiltração ao longo dos brônquios 
· Micro: Formado por células pequenas e uniformes, com núcleo denso (redondo ou oval), cromatina difusa, nucléolo pouco evidente e citoplasma escasso (parecem linfócitos). Apresenta um alto índice mitótico
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· A presença do efeito azzopardi é muito sugestivo de carcinoma de pequenas células, que consiste na parede vascular ficar basofílica em virtude da incrustação de DNA das células tumorais necróticas
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tumores neuroendócrinos de baixo grau
· Antigamente denominados de tumores carcinoides 
· Originados de células neuroendócrinas do pulmão
· Nãotem preferencia por gênero e nem tem relação com tabagismo e acomete indivíduos jovens (<40 anos)
· Quadro clínico: 
· Obstrução brônquica, hemoptise (ulceração da mucosa) 
· Síndrome carcinoide: Presente quando há produção de aminas vasoativas e serotonina, caracterizada por diarreia, vasodilatação cutânea e broncoespasmo
· A maioria dos carcinoides não apresenta atividade secretora e nem metástase para locais distantes, seguindo um curso relativamente benigno por um longo tempo e sendo passíveis de ressecção.
· Macro: Pode ser central ou periférico. Quando centrais, crescem como massas que geralmente se projetam para a luz bronquial e que são recobertas por mucosa intacta. Raramente excede 3-4cm e a maioria fica confinada aos brônquios principais
· Micro: Histologicamente, é composto por arranjos organoides, trabeculares, em paliçada, faixas ou rosetas separadas por estroma fibrovascular delicado. Os carcinoides típicos têm <2 mitoses por dez campos e não exibem necrose, enquanto os atípicos possuem de 2 a 10 mitoses por dez campos e/ou focos de necrose
· 
· Imunohistoquímica: cromogranina+ sinaptofisina +, CD56+ e TTF-1-
carcinoma de células gigantes
· O tumor é indiferenciado e tem comportamento altamente agressivo, evoluindo rapidamente para óbito
· Lesão é peridérica, subpleural e não se associa a segmento brônquico, tendência a formar grandes massas com áreas de necrose e hemorragia
· Na microscopia de luz não apresenta arranjo característico, não há snais de diferenciação escamosa nem formação de estruturas glandulares, o que já é observado na microscopia eletrônica 
· Formam ninhos de células separadas por escasso tecido conjuntivo 
· Dx: feito apenas quando p63- e TTF1-
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carcinoma sarcomatoide
· Encontrado em fumantes, localização preferencial periférica e nos lobos superiores
· 10% células fusiformes, células gigantes ou ambas, podendo ter áreas de carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou áreas indiferenciadas de carcinoma de células não pequena
aspectos clínicos
· Evolução arrastada com perda ponderal e poucos sintomas associados, os quais, normalmente, são causados pelo efeito de massa que exercem e serão diferenciados, quanto a localização
· Centrais: Antes de provocar obstrução brônquica, são oligossintomáticos, com desenvolvimento de tosse seca por irritação da mucosa. Quando há obstrução parcial, pode haver hiperinssuflação pulmonar por mecanismo valvular e com obstrução completa ocorre atelectasia pulmonar. Além disso, ulcerações, necrose do tumor e dificuldade de drenagem das secreções brônquicas predispõe infecções pulmonares. Nas fases avançadas pode ter invasão do mediastino e acometimento de estruturas que passam ali como nervo frênico, VCS e esôfago
· Periféricos: Normalmente, causam sintomatologia quando atingem a pleura ou um brônquio. Podem invadir estruturas adjacentes como costelas e vertebras. Quando estão localizados no ápice pulmonar podem causar Síndrome de Horner por compressão extrínseca do plexo simpático cervical, caracterizado, por um quadro clínico de ptose palpebral, enoftalmia, anidrose e miose do mesmo lado da lesão. 
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· Metástases ocorrem para linfonodos do hilo pulmonar, linfonodos cervicais e abdominais, pleura e pericárdio. Metástases hematogênicas ocorrem no fígado, ossos, cérebro e suprarrenais
· Dx: manifestações clinicas e exames complementares (TX e TC), broncoscopia, biopsia de lavado e exame citológico de escarro ou de material obtido por punção aspirativa
síndromes paraneoplásicas
· As síndromes paraneoplásicas são manifestações extrapulmonares não relacionadas a metástases que, no caso do câncer de pulmão, geralmente se relaciona ao carcinoma de células pequenas.
· Carcinomas de pulmão podem se associar a várias síndromes paraneoplásicas devido a produção de alguns hormônios. Os hormônios são:
· ADH: induz hiponatremia. Carcinoma de células pequenas
· ACTH: induz síndrome de Cushing. Carcinoma de células pequenas
· PTH e PgE: hipercalcemia. Carcinoma de células escamosas
· Calcitonina: hipocalcemia 
· Gonadotrofinas: ginecomastia 
· Serotonina e bradicinina: associadas à síndrome carcinoide. Mais comum em tumores carcinoides
· Outras manifestações sistêmicas:
· Síndrome miastênica de Lambert-Eaton: fraqueza muscular causada por autoanticorpos contra canais de cálcio neuronais
· Neuropatia periférica: geralmente é puramente sensorial
· Anormalidades dermatológicas: acantose nigricans
· Anormalidades hematológicas: reações leucemioides (síndrome de Trousseau)
· Osteoartropatia pulmonar hipertrófica: associada ao baqueteamento digital
estadiamento tumoral
· Sistema TNM, T-tamanho do tumor, N-metastases em linfonodos regionais ou a distância, M-metastases a distancia
· 
tumores metastáticos
· Os pulmões são sedes frequentes de metástases: Carcinomas de estômago, cólon, mama, próstata, tumores ósseos, sarcomas, melanoma e coriocarcinoma, fígado, cérebro
· Normalmente formam massas arredondadas e múltiplas e de tamanhos variados, outras vezes, ocorre infiltração intersticial por invasão dos linfáticos peribrônquicos ou dos septos conjuntivos (linfangite carcinomatosa