OLHOS Base da palogia em veterinaria

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Fig. 20-54 Cistomatose ceruminosa felina, aurícula, gato Abyssinian.
A, Nódulos múltiplos cinza-escuros, azuis ou pretos, se estendendo a partir da superfície côncava da
aurícula são característicos da cistomatose ceruminosa felina, uma dilatação cística e hiperplasia das
glândulas ceruminosas. B, Células epiteliais escamosas achatadas revestem a superfície do cisto. O
lúmen está cheio de cerume cinza. Coloração H&E.
(A cortesia de B. Moyes e do Dr. B. Milleson, Briarglen Veterinary Clinic, Tulsa, OK; B cortesia de Dr. B.L. Njaa, Center
for Veterinary Health Sciences, Oklahoma State University.)
Olho
Devido à sua localização anatômica superficial e à transparência de seu polo
anterior, o olho é o único órgão capaz de ser examinado diretamente em grande
detalhe pelo clínico. Como resultado, a avaliação das lesões macroscópicas do olho é
realmente da alçada do médico clínico e, principalmente, do clínico oftalmologista. A
terminologia da patologia oftálmica é idêntica à utilizada na oftalmologia clínica,
que infelizmente é complexa e aparentemente desenvolvida para intimidar qualquer
um, exceto os mais determinados.
O exame do bulbo do olho é realmente uma análise de post mortem em menores
proporções. O desenvolvimento embrionário, as reações gerais às lesões e doenças
específicas diferem entre a córnea, úvea e retina da mesma maneira que diferem
entre o pulmão, fígado e rim. Portanto, é de praxe considerar as doenças dos olhos
como uma série de tópicos relativamente separados, definidos por meio da porção
anatômica do olho em questão. Certamente, existem doenças que acometem o olho
como um todo, mas são a minoria.
O bulbo do olho de todos os mamíferos adultos tem uma anatomia geral similar,
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representada na Figura 20-55. Trata-se de uma câmera biológica esférica com uma
elaborada lente de foco automático que deriva do ectoderma superficial e uma placa
de filme absorvente de luz (retina) criada por um crescimento de neurônios
especializados para fora do cérebro. Todas as outras estruturas no interior e ao redor
do bulbo do olho estão lá simplesmente para assegurar o funcionamento ideal da
córnea, do cristalino e da retina.
Fig. 20-55 Diagrama esquemático da anatomia do olho.
(Modificado de Kumar V, Abbas AK, Fausto N: Robbins & Cotran pathologic basis of disease, 7ª ed, Filadélfia, 2005,
Saunders; e Slatter D: Fundamentals of veterinary ophthalmology, 3ª ed, Philadelphia, 2001, Saunders.)
O olho se desenvolve como um tentáculo de tecido cerebral que alcança a região
externa logo abaixo da pele superficial do embrião em desenvolvimento. O propósito
do olho é reunir informações sensoriais na forma de fótons de luz, que são absorvidos
por neurônios especificamente adaptados para converter a luz em energia elétrica.
Para facilitar o acesso desses fótons aos neurônios fotossensíveis da retina, o
ectoderma superficial, que normalmente formaria a pele comum, sofre um processo
de diferenciação especializada, dando origem à córnea e ao cristalino à medida que o
tentáculo de tecido cerebral se aproxima dessa superfície. Mais detalhes sobre essa
embriogênese serão discutidos em seções posteriores deste capítulo.
Os detalhes da anatomia ocular podem ser encontrados em qualquer livro de
histologia; contudo, existem algumas características específicas que são
particularmente relevantes para a patologia ocular. Algumas das características mais
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importantes estão enfatizadas a seguir:
1. O bulbo do olho é uma esfera selada e preenchida por fluido, que está protegida
das influências nocivas por meio de uma órbita óssea, pálpebras móveis, uma
estrutura externa espessa e fibrosa de córnea e esclera, e uma série de junções
ocludentes epiteliais e vasculares no interior da úvea e retina, referida como
barreira hemato-ocular.
2. Embora a anatomia e a fisiologia do bulbo do olho sirvam para protegê-lo das
inúmeras lesões que afetam outras partes do corpo, esses mesmos aspectos únicos
o tornam extremamente suscetível à propagação da lesão, uma vez que suas
defesas tenham sido superadas. O meio fluido no interior do bulbo do olho
permite a difusão de agentes infecciosos e dos mediadores químicos da
inflamação por todo o bulbo do olho. Os mesmos mecanismos de defesa que
previnem a entrada de vários tipos de agentes biológicos ou químicos também
impedem a drenagem dos metabólitos nocivos sintetizados na lesão e inflamação
tecidual.
3. Para uma função visual adequada, requer-se que a precisa relação anatômica
entre as partes constituintes do bulbo do olho seja mantida. Pequenas mudanças
nessa relação, que seriam insignificantes na maioria dos outros tecidos, podem
ter resultados devastadores no interior do órgão. Exemplos comuns incluem a
cegueira resultante de um acúmulo mínimo de exsudato seroso atrás da retina
(deslocamento seroso da retina), ou o acúmulo de fluido de edema no interior da
córnea, que altera significativamente sua clareza até o ponto de causar cegueira.
Muitos dos tecidos críticos dentro do bulbo do olho não suportam nem as
mínimas mudanças associadas à inflamação ou à reparação da ferida, as quais,
em outros tecidos, seriam insignificantes.
4. A maioria dos tecidos visualmente críticos do interior do bulbo do olho tem uma
capacidade regenerativa insignificante. Alguns, como a retina adulta, são
essencialmente pós-mitóticos e não têm a menor capacidade de se regenerar.
Outros, tais como o cristalino e a córnea, apresentam uma capacidade de
regeneração limitada, contudo ela nunca recria uma réplica estrutural ou
funcional perfeita do tecido original. Muitas das lesões intraoculares
significativas estão relacionadas a eventos de reparação da ferida (proliferação
epitelial, angiogênese e fibrose), que são eventos desejáveis na maioria dos
tecidos, mas que causam graves deficiências funcionais no bulbo do olho.
5. Diferentemente de outros tecidos, o olho não tem essencialmente nenhuma
capacidade de reserva. Em muitos tecidos, lutamos para determinar se a lesão é
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ou não “funcionalmente significativa”. Provavelmente não existe algo como
“lesão funcionalmente insignificante” dentro do globo. Cada foco único de
necrose, inflamação ou cicatriz seguramente tem uma consequência visual,
mesmo que o grau de deficiência não seja facilmente mensurado.
6. A visão requer que a córnea, o cristalino e o meio fluido no interior do bulbo do
olho permaneçam opticamente límpidos. Isso significa que acúmulo de exsudato
ou mudanças na propriedade refrativa relacionadas a condições, como edema e
fibrose, são extremamente danosos, mesmo que essas reações à lesão possam ser
benéficas para a sobrevivência do próprio órgão. Não há propósito em ter um
bulbo do olho que tenha sobrevivido, mas perdido a visão.
7. A lesão ocular bystander ocorre quando o dano a qualquer componente do bulbo
do olho “transborda” e afeta outras partes. Exemplos incluem os seguintes:
• Efusão inflamatória de uma coroidite, que pode causar deslocamento da retina
• Alteração na composição e no fluxo do humor aquoso, que pode levar à catarata
• Organização do exsudato intraocular, que pode causar deslocamento da retina por
tração, ou glaucoma secundário a um bloqueio pupilar ou sinequia anterior
periférica
• Mediadores químicos da reparação da ferida na uveíte crônica que estimulam as
membranas fibrovasculares pré- iridianas e a vascularização do estroma
corneano.
Estrutura e função
Córnea
A córnea é o terço anterior da túnica fibrosa que fornece sustentação estrutural para
a retina e úvea. Ela é um sanduíche de três camadas de aproximadamente 1 mm de
espessura. Possui um centro espesso composto de fibrilas de colágeno densamente
compactadas, com sua superfície anterior revestida por um epitélio escamoso
estratificado derivado do ectoderma superficial fetal. Sua superfície mais interna
(posterior) é revestida por uma única camada de células epiteliais cuboides,
conhecida como endotélio corneano, que é derivado do mesênquima periocular (Fig.
20-56). O epitélio corneano tem a espessura de seis a 10 células e um tempode
renovação (turnover) de cinco a sete dias. O endotélio corneano adulto da maioria dos
mamíferos domésticos não se replica.
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Fig. 20-56 Córnea normal, cão.
Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
A córnea é uma adaptação da pele. Essas adaptações da epiderme são designadas
especificamente para torná-la transparente. O epitélio superficial difere da pele
normal no sentido de que não há ceratinização, pigmentação, folículos pilosos ou
glândulas anexas. O estroma da córnea assemelha-se à derme; contudo, não possui
vasos sanguíneos, folículos pilosos e leucócitos. Possui poucas células semelhantes aos
fibroblastos (ceratócitos) e organização extremamente regulamentada das fibrilas de
colágeno. Essas fibrilas são dispostas em lamelas compactas com um espaço entre
elas que corresponde ao comprimento da onda da luz visível. Assim, a córnea permite
a entrada de luz sem que haja dispersão. Para facilitar essa dificultosa passagem, o
estroma da córnea é mantido em estado desidratado quando comparado à maioria
dos outros tecidos. Esse estado é mantido de forma passiva por meio das junções
intercelulares no interior do epitélio e do endotélio corneano, que eliminam a água
do filme lacrimal e da câmara anterior, respectivamente. É também mantido pela
remoção ativa de eletrólitos (e consequentemente de água) por meio de bombas de
membrana dependentes de energia no interior do endotélio corneano, e em menor
grau no epitélio sobrejacente. A córnea avascular pode existir nesse estado
anatômico e fisiológico altamente privilegiado contanto que seu “sistema de suporte”
esteja funcionando apropriadamente. Ela deve ser protegida da dessecação e
irritação por meio das pálpebras com funcionamento adequado e da secreção
lacrimal, nutrida pelo filme lacrimal, que é bioquimicamente normal e produzido em
quantidade suficiente, e reposta por células germinativas residentes na conjuntiva e
esclera adjacentes. A falha em qualquer um desses sistemas de suporte resultará em
uma descompensação da córnea, vista clinicamente tanto como uma necrose quanto
como a reversão da córnea para um estado mais semelhante à pele, o qual, embora
mais resistente, é, infelizmente, mais opaco.
Úvea
A úvea é a túnica vascular do bulbo do olho. É formada pela íris, corpo ciliar e
coroide. Também inclui o estroma pigmentado e os músculos da íris e do corpo ciliar,
e uma camada refletora, conhecida como zona tapetal, que está enterrada na coroide
dorsal de todos os animais domésticos, com exceção do porco. Faz fronteira com as
cavidades cheias de líquido do bulbo do olho: câmara anterior, câmara posterior e
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corpo vítreo. Exteriormente, a úvea é circundada pela esclera.
A úvea é formada, em parte, pelo neuroectoderma da vesícula óptica primária e,
em parte, pelo mesênquima periocular. Sua função primária é fornecer nutrientes
para o cristalino avascular e para a metade externa da retina. Sua estrutura geral é
semelhante à lâmina própria de vários órgãos tubulares, como o intestino ou o trato
reprodutor. É rica em tecido fibroso, nervos, vasos sanguíneos e melanócitos.
Entretanto, ao contrário da lâmina própria de outros tecidos, ela não apresenta
linfócitos ou plasmócitos residentes. Embora a vascularização da úvea esteja em
comunicação livre com a vascularização sistêmica, o acesso de agentes infecciosos ou
células tumorais ao bulbo do olho por meio dessa estrutura é evitado por uma série
de junções ocludentes estrategicamente posicionadas, que são coletivamente
denominadas barreira hemato-ocular (ver discussão posterior na seção Mecanismos
de Defesa).
Cristalino
O cristalino é um acúmulo de células epiteliais alongadas transparente, biconvexo e
avascular, suspenso no interior da abertura pupilar. Sua forma e elasticidade variam
grandemente entre as espécies e em função da idade. Está circundado pela cápsula do
cristalino, uma membrana basal espessa (predominantemente formada por colágeno
tipo IV) produzida durante a vida pelo epitélio do cristalino. Ao longo da superfície
anterior, o epitélio germinativo forma uma camada única de células epiteliais
cuboides logo abaixo da cápsula. Não há epitélio na superfície posterior do cristalino.
Próximo ao equador da estrutura, essas células epiteliais migram para o interior e se
alongam para dar origem às suas fibras. Com o alongamento, as células perdem
grande parte de suas organelas citoplasmáticas e, eventualmente, seus núcleos. Elas
desenvolvem complexas interdigitações do tipo “bola e soquete” em suas membranas
plasmáticas e inúmeras junções comunicantes (gap), as quais permitem que cada fibra
esteja firmemente aderida umas às outras.
Ao longo da vida, novas fibras são recrutadas a partir das células germinativas
do epitélio do cristalino, mantendo, dessa maneira, seu crescimento. O
desenvolvimento efetivo é parcialmente contrabalançado por um progressivo
aumento na densidade do centro do cristalino (núcleo do cristalino), formado pelas
fibras mais antigas. Gradualmente, o aumento no número de fibras envelhecidas no
interior do núcleo do cristalino, em progressiva expansão, torna-o menos
transparente (a chamada esclerose nuclear) e flexível. Desse modo, pelo menos em
algumas espécies, há uma perda na capacidade de foco (acomodação) com o avançar
da idade.
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O objetivo do cristalino é refratar a luz que passou pela córnea e focá-la na
retina. Para que isso aconteça, o cristalino obviamente deve permanecer
transparente e na posição apropriada no interior da abertura pupilar. Sua
transparência depende de sua estrutura altamente regimentada, da escassez de
organelas citoplasmáticas, do muito preciso caráter molecular de suas proteínas
intracelulares cristalinas e da manutenção de seu crítico estado de desidratação. Essa
desidratação é primariamente mantida pela excreção de eletrólitos por meio de uma
ativa bomba sódio-potássio dependente de adenosina trifosfato, localizada
principalmente no epitélio anterior do cristalino.
A localização do cristalino no interior da abertura pupilar (com a íris apoiada em
sua superfície anterior, e sua superfície posterior encravada na depressão da
superfície anterior do vítreo) é mantida por um anel de fibras transparentes
semelhante à elastina (zônulas do cristalino ou fibras zonulares) que se estica da
cápsula do cristalino até o epitélio ciliar não pigmentado. O arranjo exato dessas
fibras varia grandemente entre as espécies. As contrações e os relaxamentos dos
músculos ciliares alteram a tensão exercida nessas fibras e permitem que o cristalino
mude seu formato ou sua posição, conseguindo, assim, o foco.
A saúde do cristalino depende quase que exclusivamente de um humor aquoso
responsável por fornecer nutrientes e remover metabólitos. Primariamente, o
metabolismo do cristalino é via glicólise anaeróbica. A glicose chega pelo humor
aquoso e é absorvida por meio da cápsula do cristalino, que é impermeável à maioria
das outras substâncias. Essa particularidade metabólica é vital para o entendimento e
desenvolvimento da catarata diabética (ver discussão posterior).
Retina e humor vítreo
A retina é a razão da existência do bulbo do olho por inteiro. A córnea, o cristalino, o
trato uveal e a esclera são simplesmente um “elenco coadjuvante” que permite à
retina exercer sua função de converter fótons de luz visíveis em impulsos elétricos,
que serão transmitidos para o córtex visual do cérebro. É o mais fascinante dos
tecidos oculares, mas, ao mesmo tempo, é o único que pouco podemos influenciar. É
uma das tristes realidades das doenças oculares: somos muitas vezes meros
espectadores, capazes de enxergar a evidência de uma doença da retina ativa ou
prévia, mas com praticamente nenhuma capacidade de influenciá-la. Mais
frequentemente, no momento da avaliação clínica, o olho já está cego devido ao
deslocamento da retina, à doença hereditária do fotorreceptor ou aos efeitos
devastadores do glaucoma.
A retina é, literalmente, uma evaginação do tecido cerebral. É formada a partir
do neuroectoderma da metade anteriorda vesícula óptica primitiva. À medida que a
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vesícula óptica se invagina para formar o cálice óptico, o neuroectoderma da futura
retina é empurrado em aposição ao neuroectoderma da metade posterior da vesícula
óptica, que formará o epitélio pigmentado da retina (EPR). O desenvolvimento
apropriado da retina requer tal proximidade com o epitélio pigmentado da retina.
Essa dependência entre as duas estruturas é mantida durante toda a vida. É
impossível revisar todos os aspectos significativos da bem complexa estrutura e
função da retina aqui; contudo, vamos enumerar aqueles que são mais importantes
para a compreensão das doenças que a afetam:
1. Macroscopicamente, a retina assemelha-se a uma membrana vascularizada
levemente opaca, lembrando lenços de papel, apoiada contra o EPR, coroide e
esclera por um humor vítreo com consistência de gel. Na verdade, ela não está
fixada ao EPR e/ou à coroide, com exceção no disco óptico e em sua região mais
periférica, onde se torna contínua com o epitélio da parte plana do corpo ciliar
(o local de transição é conhecido como orla ciliar da retina, ora ciliaris retinae).
2. A retina consiste em três camadas de neurônios (células ganglionares, camada
nuclear interna e camada nuclear externa) separadas por camadas acelulares
criadas pela mistura dos axônios e dendritos desses neurônios. A camada mais
interna, adjacente ao corpo vítreo, é a camada de fibras nervosas. É composta
por axônios de células ganglionares que, à medida que deixam o bulbo do olho,
transformam-se no nervo óptico. Normalmente, o EPR é listado como a camada
mais externa da retina. Contudo, é derivado da metade posterior da vesícula
óptica e não está diretamente envolvido na visão. Anatômica e funcionalmente,
o EPR é considerado como parte da coroide. A combinação da retina, EPR,
coroide e zona tapetal, responsável pela aparência oftalmoscópica do polo
posterior do bulbo do olho, é conhecida como fundo do olho (Fig. 20-57).
3. A camada nuclear externa é formada pelos corpos celulares dos fotorreceptores,
que são células especializadas contendo pigmentos fotoativos responsáveis pela
conversão da luz em impulsos elétricos. Eles estão embutidos em fendas presentes
na superfície do EPR adjacente, contudo não existem junções celulares. Esse
íntimo contato é essencial para permitir que o EPR remova os metabólitos
produzidos e forneça nutrientes para os fotorreceptores que são metabolicamente
exigentes. O espaço potencial existente entre os fotorreceptores e o EPR é o
resquício do lúmen da vesícula óptica primária. Ali se acumulam hemorragia,
fluido de edema e exsudato inflamatório, resultando em deslocamento exsudativo
da retina.
4. A metade interna (vítrea) da retina, na maioria das espécies, é alimentada por
vasos sanguíneos que entram no bulbo do olho por meio do nervo óptico. Ao
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contrário, a camada nuclear externa, os fotorreceptores e o EPR são totalmente
dependentes da difusão de nutrientes a partir da coroide adjacente. A separação
da retina do EPR resulta em uma rápida degeneração isquêmica dos
fotorreceptores, e eventualmente da camada nuclear externa. Em cavalos, nos
quais os vasos sanguíneos da retina são quase ausentes, a hipótese é que a retina
conta quase que completamente com a difusão coroidal para obter os nutrientes,
e as consequências de um deslocamento da retina, devem ser, portanto, ainda
mais devastadoras.
5. O nervo óptico é a continuação da camada de fibras nervosas dos axônios das
células ganglionares para o interior do cérebro e utiliza o tubo preexistente
formado pelo pedúnculo óptico embrionário. Os axônios das células ganglionares
saem do bulbo do olho por meio de inúmeras perfurações, conhecidas como
lâmina crivosa, na esclera do polo posterior do bulbo do olho. Na maioria das
espécies, os axônios tornam-se mielinizados, a partir da lâmina crivosa, quando
deixam o bulbo do olho. A combinação de mielina, axônios e glia de suporte no
lado vítreo da lâmina crivosa forma o disco óptico. A quantidade de mielina e a
distância entre as fibras mielinizadas e a retina são responsáveis pela aparência
oftalmoscópica do disco óptico, que varia entre as espécies (Fig. 20-58). Em cães,
a mielina estende-se muitos milímetros para dentro (anterior) da lâmina crivosa
e isso é responsável pela proeminência do disco óptico nessa espécie. Como o
nervo óptico é mais um trato cerebral do que um verdadeiro nervo periférico, a
mielina é mantida pelos oligodendrócitos em vez das células de Schwann (Cap.
14).
6. A visão requer que a luz reunida e refratada pela córnea seja focada pelo
cristalino nos fotorreceptores. A luminosidade passa pelos dois terços internos
minimamente absortivos da retina, de modo que a maioria pode ser absorvida
pelos pigmentos presentes nos fotorreceptores. O sinal elétrico gerado pela
ativação do fotopigmento é transmitido de forma gradual da camada nuclear
externa para os neurônios da camada nuclear interna, então para as células
ganglionares, e finalmente, via camada de fibras nervosas, para o nervo óptico e
cérebro. O número de fotorreceptores “alimentando” uma única célula
ganglionar modifica-se bastante entre as espécies, e é uma das variáveis que
determinam a acuidade visual e a eficácia da visão com pouca luz. Os fótons não
absorvidos na passagem inicial pelos fotorreceptores serão, em todos os animais
domésticos, exceto o porco, refletidos de volta pelos cristais citoplasmáticos
embutidos no interior da zona tapetal para estimularem os fotorreceptores pela
segunda vez. Portanto, acredita-se que a zona tapetal seja uma adaptação da
coroide para aumentar a eficiência da visão em pouca luz.
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Fig. 20-57 Retina normal de mamífero.
(De Kierszenbaum AL: Histology and cell biology: an introduction to pathology, St Louis, 2002, Mosby.)
3198
Fig. 20-58 Disco óptico normal, cão.
A densa túnica fibrosa da esclera fica fenestrada para permitir a saída do nervo, criando a lâmina
crivosa (seta). Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
O humor vítreo é uma massa gelatinosa opticamente límpida que preenche o
interior do bulbo do olho da parte de trás do cristalino até a retina. É formado,
aproximadamente, por 99% de água, com colágeno e ácido hialurônico perfazendo a
maioria do 1% restante. Pouco se sabe a respeito da produção e renovação (turnover)
do humor vítreo. Acredita-se que seja predominantemente formado pela secreção das
células não neuronais da retina e do epitélio não pigmentado do corpo ciliar. O
humor vítreo contém apenas pequena quantidade de células semelhantes a
histiócitos, conhecidas como hialócitos, e uns poucos fibroblastos. Ao longo da
superfície anterior do humor vítreo está uma depressão superficial conhecida como
fossa hialoide, onde repousa a superfície posterior do cristalino. A superfície anterior
do humor vítreo sofre condensação para formar a membrana hialoide anterior, que
separa o humor vítreo do humor aquoso. Aparentemente, o humor vítreo é
responsável principalmente pela manutenção da forma do bulbo do olho e auxilia na
manutenção da retina em sua posição normal, contra o EPR e a coroide.
Pálpebras, conjuntiva e órbita
O tema central da oftalmologia é o grau em que a apropriada função ocular conta
com a habilidade dos tecidos visuais críticos, tais como a retina e o cristalino, que
funcionam graças a um ambiente cuidadosamente controlado e protegido. O olho é,
dessa maneira, inteiramente dependente em uma longa lista de fatores de um “elenco
coadjuvante” para proteger os sensíveis tecidos visuais do ambiente externo. A
primeira linha de defesa é composta das pálpebras, da conjuntiva e dos ossos da
órbita, os quais formam uma parede ao redor do bulbo do olho. Essa barreira
protetora permite a passagem da luz e nutrientes, mas não de inúmeros elementos do
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ambiente externo que poderiam causar danos a esse órgão tão sensível.
Da perspectiva de um patologista, as doenças das pálpebras, conjuntiva e órbita
são muito menos intrigantes do que aquelas que acometem o bulbo doolho como um
todo. Contudo, sob uma perspectiva clínica, as doenças das pálpebras e da conjuntiva
compõem a maior parte das doenças nas quais os primeiros cuidados veterinários
sejam suficientes para o diagnóstico e o tratamento.
Pálpebras
O epitélio das pálpebras se desenvolve a partir do ectoderma superficial adjacente à
córnea. Após separação da vesícula do cristalino, o ectoderma superficial readquire
continuidade para formar a córnea. O ectoderma na periferia da córnea, então,
migra sobre a superfície da córnea embrionária, acompanhado de um mesênquima
periocular subjacente para formar as pálpebras. O ectoderma forma o epitélio
superficial e as glândulas; o mesênquima periocular acompanhante forma a derme
mais profunda e os músculos da pálpebra. Esses brotos palpebrais em crescimento
fundem-se sobre a córnea central. O tempo de fusão varia com a espécie. Em cães e
gatos, ela persiste por aproximadamente duas semanas após o nascimento e provém
à córnea imatura um ambiente seguro e estéril, onde completará seu
desenvolvimento embrionário.
As pálpebras maduras são dobras de pele móveis que deslizam na superfície da
córnea sobre um filme de fluido e muco conhecido como filme lacrimal. O movimento
de piscar tem a função de distribuir esse filme protetor sobre a superfície da córnea e
remover indesejáveis debris particulados da superfície da córnea. Cada pálpebra
apresenta uma superfície anterior de pele com pelos, com todas as glândulas anexas
vistas na pele de qualquer outro lugar. A derme é modificada pela adição de músculos
estriados (músculo orbicular do olho e músculo levantador). A superfície interna da
pálpebra, que se apoia contra a córnea, é coberta por uma membrana mucosa
denominada conjuntiva palpebral (ver a seção seguinte Conjuntiva). O local de
transformação da pele para mucosa palpebral, na margem da pálpebra, é
caracterizada pela presença de uma fileira de glândulas sebáceas modificadas e
grandes, conhecidas como glândulas tarsais, e pela emergência de inúmeras fileiras de
grandes pelos modificados, que são os cílios palpebrais. As glândulas tarsais
contribuem com um componente lipídico para o filme lacrimal, que auxilia na
dispersão do componente aquoso do filme lacrimal e previne a evaporação. Os cílios
são maiores e mais numerosos ao longo da margem da pálpebra superior; eles são
pouco frequentes ou podem estar ausentes na pálpebra inferior.
Conjuntiva
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A conjuntiva é uma membrana mucosa que se estende da margem palpebral até a
periferia da córnea. A parte da conjuntiva que reveste a superfície posterior da
pálpebra é a conjuntiva palpebral, e a parte fixada à superfície do bulbo do olho,
contínua com a córnea periférica no limbo, é a conjuntiva bulbar.
A conjuntiva palpebral apresenta um epitélio escamoso estratificado não
ceratinizado, próximo à sua origem na margem da pálpebra, mas rapidamente torna-
se um epitélio estratificado colunar com numerosas células caliciformes. Na base da
pálpebra, ela é refletida de volta sobre a superfície da esclera. Agora com o nome de
conjuntiva bulbar, ela se estende sobre o bulbo do olho até a periferia da córnea. No
epitélio da conjuntiva bulbar, não há células caliciformes. Ele se torna contínuo com
o epitélio corneano, no limbo. Na junção entre a conjuntiva bulbar e o epitélio
corneano há uma população de células germinativas, que são as células replicativas
permanentes do epitélio corneano, as quais são fonte do epitélio de reposição nos
casos de ulceração corneana persistente. Elas são fontes de substituição das células
epiteliais da córnea nos casos de ulceração persistente da córnea.
O espaço entre a conjuntiva bulbar e a palpebral é o saco conjuntival. O espaço
entre as pálpebras superior e inferior é conhecido como fissura palpebral. O limite
medial (nasal) da fissura palpebral (onde as pálpebras superior e inferior se juntam)
é o canto medial. A margem lateral (temporal) da fissura palpebral é conhecida como
canto lateral. É a fissura palpebral que determina o que a maioria das pessoas
considera como “a forma do olho”, que apresenta uma considerável importância na
reprodução de cães de raça pura. A manipulação genética com relação ao formato do
olho sem os devidos cuidados é a responsável pela frequência de algumas das doenças
das pálpebras mais comuns (ver discussão posterior sobre entrópio e ectrópio na
seção Distúrbios da Pálpebra).
A lâmina própria da conjuntiva bulbar e palpebral assemelha-se à lâmina
própria de qualquer outra membrana mucosa. Ela tem uma abundância de muitos
vasos sanguíneos, tecido conjuntivo frouxo, números variados de linfócitos,
plasmócitos, tecido linfoide difuso e nódulos linfoides (tecido linfoide associado à
mucosa, MALT). O MALT responde imunologicamente à flora microbiana no interior
do saco conjuntival. Em pacientes com conjuntivite crônica, os nódulos linfoides são
geralmente visíveis macroscopicamente, indicando a intensidade e a duração da
resposta do MALT ao estímulo antigênico.
A conjuntiva ventral, quando se transforma de conjuntiva palpebral para
conjuntiva bulbar, sofre uma especialização adicional na forma da terceira pálpebra
ou membrana nictante. Essa grande dobra de conjuntiva sobressai do canto ventral-
medial sobre a superfície anterior da córnea e contém uma placa sustentadora
central de cartilagem e um estroma de tecido fibroso denso, contendo uma glândula
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lacrimal acessória. Tanto a superfície anterior quanto a posterior são revestidas por
um epitélio escamoso estratificado não ceratinizado. Na maioria das espécies
domésticas, seu movimento é passivo, servindo para cobrir o bulbo do olho e prover
um nível extra de proteção quando o órgão é retraído dentro da órbita pelo músculo
retrator do bulbo.
Órbita
A órbita é a fossa óssea que circunda grande parte do bulbo do olho, com exceção da
córnea, e separa o bulbo do olho do cérebro. Ao longo de sua borda posterior existem
numerosos forames por onde vasos sanguíneos e nervos chegam ou saem do bulbo do
olho. A órbita é formada pela fusão de cinco a sete ossos, dependendo da espécie. É
uma estrutura óssea completa, com exceção em cães, gatos e suínos, nos quais o teto
dorsal da órbita é formada apenas pelo ligamento supraorbitário, que se estende do
osso frontal ao osso zigomático, deixando a órbita dorsal incompleta. A órbita
contém não apenas o bulbo do olho por si só, mas também músculos extraoculares,
gordura abundante, glândula lacrimal, glândula salivar zigomática e todos os
músculos e nervos que respaldam essas estruturas.
A glândula lacrimal é uma estrutura salivar serosa especializada, presente na
órbita, dorsolateral ao bulbo do olho. Juntamente com a glândula histologicamente
similar da terceira pálpebra, é responsável pela produção do componente seroso da
lágrima. Ela drena por meio de 15 a 20 pequenos ductos excretores na parte lateral
do fórnix do saco conjuntival superior.
Não está claro o quanto de interdependência há entre o desenvolvimento
embrionário ocular e orbitário. Por um lado, animais com microftalmia grave
frequentemente têm uma órbita relativamente normal, mas, em geral, há alguma
redução em tamanho e distorção do formato. É possível que o momento crítico seja o
estágio da embriogênese no qual o bulbo do olho em desenvolvimento é danificado e,
subsequentemente, atrofiado (lembre-se de que a maioria dos casos de microftalmia
em animais domésticos é “secundária” e resulta de atrofia in utero em vez de uma
verdadeira hipoplasia).
Portas de entrada
Córnea
As portas de entrada da córnea estão listadas no Quadro 20-5. Lesões na córnea
podem surgir de uma homeostase alterada da superfície da córnea, uma lesão
penetrante através do epitélio superficial, secundárias a uma lesão no endotélio
3202
corneano, ou raramente pela migração para a córnea a partir dos vasos sanguíneos
do limbo. Independentemente da rota de entrada, praticamente todas as doenças
corneanas significativas refletem uma lesão do estroma, caso essa lesão tenha sido
uma lesão primária ou simplesmente uma consequênciada agressão ao epitélio
superficial ou ao endotélio da córnea.
Quadro 20-5 Portas de Entrada da Lesão da Córnea
Destruição do epitélio da córnea
Dessecação
Trauma
Lesão química
Penetração do estroma da córnea
 
Difusão dos vasos sanguíneos do limbo no estroma
 
Lesões do endotélio da córnea
Glaucoma
Luxação do cristalino
Lesão mediada por leucócitos
Úvea
As portas de entrada da úvea estão listadas no Quadro 20-6. Micróbios e outros
agentes agressores entram na úvea via corrente sanguínea (hematógena), lesões
penetrantes, humor aquoso ou humor vítreo. A entrada hematógena é usada por
toxinas, agentes infecciosos e neoplasias metastáticas. Danos aos próprios vasos
sanguíneos (trombose, oclusão por êmbolos neoplásicos) podem causar lesões
isquêmicas. Lesões penetrantes fornecem aos agentes infecciosos uma entrada para
dentro de uma ou mais das câmaras oculares, causando lesão uveal ou pela produção
de toxinas ou (mais frequente) pela estimulação de uma resposta inflamatória uveal.
Danos que causam ruptura do cristalino podem iniciar uma uveíte facoclástica (ver
discussão posterior). Os mediadores químicos da inflamação liberados de uma córnea,
cristalino ou retina lesionados difundem-se dentro e por meio do humor aquoso e
3203
vítreo, dando oportunidade para lesões adicionais em tecidos contíguos.
Quadro 20-6 Portas de Entrada da Lesão da Úvea
Hematogênica
Toxinas
Agentes infecciosos
Êmbolos neoplásicos
Lesão penetrante em uma ou mais câmaras oculares através do humor
aquoso ou vítreo
Difusão de mediadores químicos da inflamação
Cristalino
As portas de entrada para o cristalino estão listadas no Quadro 20-7. Embora o
cristalino seja ocasionalmente lesionado por meio de agressão perfurante direta (ver
discussão posterior sobre uveíte facoclástica na seção Uveíte Induzida pelo Cristalino)
ou seja deslocado por um trauma brusco (luxação do cristalino), a vasta maioria das
lesões à estrutura está relacionada a defeitos na nutrição do cristalino. Isso envolve
um aporte inadequado de nutrientes, devido ao fluxo defeituoso de humor aquoso, ou
humor aquoso quimicamente anormal. Esse humor aquoso pode conter metabólitos de
necrose intraocular ou inflamação ou níveis excessivos/deficientes de um composto
químico específico. Exemplos comuns incluem as cataratas causadas por níveis
excessivos de glicose em animais com diabetes melito e cataratas associadas à
hipocalcemia sistêmica. Alterações degenerativas no cristalino também são
observadas em cães com desordens hereditárias nos fotorreceptores (denominadas
atrofia progressiva da retina), provavelmente causadas pela difusão de metabólitos
tóxicos dos fotorreceptores em degeneração. As cataratas hereditárias isoladas em
cães são o tipo mais frequente de catarata visto na prática veterinária, mas sabe-se
praticamente nada a respeito da patogênese bioquímica específica.
Quadro 20-7 Portas de Entrada da Lesão do Cristalino
Radiação
Luz
Terapia (raios X, tratamento do câncer)
3204
Exposição acidental ou incidental
Perfuração
Através da córnea
Através da esclera
Através de organismos adaptados ao cristalino
Trauma abrupto
Ruptura da cápsula do cristalino
Deslocamento do cristalino
Através do humor aquoso
Composição química alterada
Alteração do volume e/ou fluxo
Toxinas
• Mediadores inflamatórios
• Produtos químicos
• Biotoxinas
Dentre as mais exóticas causas de lesões do cristalino estão as lesões causadas
por radiação terapêutica, choque elétrico, incluindo ser atingido por raios e corpos
estranhos metálicos penetrantes intracristalinos. Dietas não balanceadas, exposição
excessiva à luz solar e migração parasitária são causas comuns de catarata em
algumas espécies não mamíferas (especialmente peixes), mas raramente têm sido
relatadas nos mamíferos domésticos. Catarata tem sido relatada em filhotes de cães e
lobos alimentados com sucedâneo de leite comercial e em filhotes de gatos
alimentados com um sucedâneo de leite para felinos. O desenvolvimento da catarata
foi atribuído a uma deficiência de arginina na dieta, embora a precisa natureza da
deficiência nutricional não tenha sido identificada em todos os casos.
Devido ao cristalino ser avascular e circundado por uma cápsula colágena densa,
ele é relativamente impenetrável à entrada de agentes infecciosos por qualquer via
do bulbo do olho. A rara exceção em mamíferos domésticos para a cápsula do
cristalino é ela ser um alvo aparentemente específico para uma aspergilose sistêmica,
e supostamente por outras espécies de fungos filamentosos, ocorrendo como uma
sequela da abomasite micótica em bezerros ou de micoses oportunistas em cães
imunossuprimidos por quimioterapia contra câncer. Esses fungos apresentam um
3205
tropismo por membranas basais presentes por todo o organismo, incluindo a cápsula
do cristalino. Em coelhos, a cápsula do cristalino é frequentemente penetrada pelo
protozoário Enchephalitozoon cuniculi, que causa ruptura espontânea do cristalino. Em
peixes, cataratas induzidas pela penetração intracristaliniana seletiva por larvas de
fascíola são extremamente prevalentes. Inúmeras doenças virais, particularmente a
diarreia viral bovina, estão ocasionalmente associadas à catarata congênita como
uma consequência de infecção sistêmica generalizada no útero antes da formação da
barreira hemato-ocular.
Retina e corpo vítreo
Já foi dito que qualquer coisa em notável excesso ou deficiência é nociva. Essa
declaração é particularmente aplicável à retina, a qual, apesar de seu nicho
intraocular abrigado, provavelmente é agredida por uma maior gama de estímulos
nocivos chegando por uma maior variedade de rotas do que em qualquer outro tecido
do corpo.
As portas de entrada para a retina estão listadas no Quadro 20-8. Ela pode ser
lesionada pela luz e outros tipos de radiação que cheguem por meio da córnea e
cristalino, por disseminação hematógena de agentes químicos ou infecciosos, por
objetos perfurantes através da córnea ou da esclera e por micro-organismos que
cheguem via nervo óptico. Como a retina é parte do cérebro, ela é suscetível à
maioria das doenças infecciosas, degenerativas e metabólicas do cérebro, incluindo as
doenças de acúmulo. A frequência exata do envolvimento da retina em doenças que
afetam primariamente o cérebro é desconhecida, mas o risco parece ser bem baixo.
Quadro 20-8 Portas de Entrada da Retina
Hematogênica
Infecciosa
Tóxica
Hipertensão vascular
Trombose/tromboembolismo
Metástase
Traumática
Perfuração
Trauma abrupto
3206
Transcorneana
Luz
Radiação terapêutica
Vítreo
Metabólitos da endoftalmite
Deslocamento por tração
Liquefação
Glaucoma
Coroide
Deslocamento exsudativo
Epitélio pigmentado da retina (EPR)
Doença do EPR (síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, atrofia retiniana progressiva central)
Nervo óptico
Retinopatia por morte retrógrada
Infecção retrógrada
Malignidade retrógrada
Genética
Síndrome da atrofia retiniana progressiva canina
• Displasia retiniana primária
A retina é sensível às lesões causadas por mediadores químicos da inflamação e
produtos tóxicos de agentes infecciosos presentes no humor vítreo e é extremamente
sensível ao aumento da pressão intraocular. Especialmente em cães de raça pura,
também existe uma enorme lista de defeitos hereditários no metabolismo dos
fotorreceptores, que resultam na destruição progressiva dos fotorreceptores e seus
núcleos.
As causas mais importantes e frequentes de danos são aquelas relacionadas ao
deslocamento da retina (ver discussão posterior), aumento da pressão intraocular,
hipertensão vascular e doenças nos fotorreceptores determinadas geneticamente. É
importante observar essa lista em perspectiva. Apesar das muitas possibilidades de
3207
potenciais estímulos nocivos e inúmeras rotas pelas quais eles podem atingir a retina,
as doenças relacionadas a essa estrutura são, na verdade, pouco comuns.
Pálpebras, conjuntiva e órbita
Pálpebras
A superfície externa das pálpebras é formada por pele, sendo, portanto, suscetível às
mesmas doenças da epiderme de qualqueroutra parte do corpo. Para a pele
palpebral, as portas de entrada são as mesmas da pele de outros locais:
1. Através da superfície da pele ou das glândulas anexais pela colonização de
agentes infecciosos adaptados ao nicho
2. Lesões penetrantes
3. Localização hematogênica
Conjuntiva
A conjuntiva é uma membrana mucosa similar em estrutura às outras membranas
mucosas e, portanto, é suscetível à mesma gama de lesões físicas e químicas que as
afetam. As vias de entrada são previsíveis:
1. Colonização da superfície epitelial por agentes infecciosos adaptados ao nicho
2. Absorção de estímulos antigênicos prejudiciais por um epitélio intacto
3. Implantação através de lesão penetrante
4. Lesão física ou química direta na superfície epitelial, permitindo infecção
oportunista
5. Localização hematogênica
Órbita
As portas de entrada da órbita são:
1. Fraturas orbitais decorrentes de traumas externos
2. Extensão da doença inflamatória ou neoplásica originária da gengiva ou
cavidade nasal
3. Extensão de doença inflamatória ou neoplásica intraocular pela esclera
4. Extensão direta de foco inflamatório ou neoplásico da conjuntiva ou pálpebra
5. Lesões penetrantes através da pele ou ascendente através da boca, ou ainda
corpos estranhos migrantes implantando agentes infecciosos
3208
6. Localização hematogênica de micro-organismos, neoplasias e influxo de
anticorpos em doenças imunomediadas (músculo, glândula lacrimal)
7. Extensão da calota craniana através do nervo óptico ou de um dos outros
forames; isto é raro
Dentre essas portas de entrada, a celulite orbitária infecciosa resultante da
penetração de corpo estranho ou a migração de celulite da raiz do dente são as mais
comuns. Em cães e gatos, a disseminação do carcinoma osteolítico nasal, carcinoma
de células escamosas oral ou do melanoma maligno para a órbita é relativamente
frequente. No gado, a órbita é um local frequente para o linfoma metastático
maligno naqueles animais que sobrevivem por tempo suficiente com a doença.
Mecanismos de defesa
Córnea
A defesa da córnea contra as agressões é realizada por meio de sua localização
anatômica bem protegida, por diversos reflexos e pelo filme lacrimal (Quadro 20-9).
A proteção passiva (anatômica) é fornecida pelas pálpebras, pelos cílios e pela órbita
óssea. Diversos reflexos são ativados por estímulos mecânicos das pálpebras, cílios ou
pela própria córnea. O reflexo de piscar faz com que as pálpebras se fechem quando
elas ou os cílios são estimulados por meio do contato com qualquer material sólido ou
até mesmo uma forte corrente de ar. O reflexo de ameaça faz com que as pálpebras
pisquem quando há uma percepção visual de uma ameaça ao bulbo do olho. O reflexo
corneano faz com que as pálpebras se fechem quando a própria córnea é irritada por
um estímulo externo. O reflexo de retração do bulbo do olho para dentro da órbita,
com o subsequente deslize da terceira pálpebra para cobrir a córnea, ocorre em
resposta a trauma corneano.
Quadro 20-9 Defesas da Córnea Contra Infecções
Epitélio da córnea intacto
• Lavagem constante da superfície da córnea
• Lágrimas ricas em substâncias antimicrobianas (p. ex., imunoglobulina A, lisozima e lactoferrina)
• Muco da superfície inibe a colonização bacteriana
Leucócitos
• Presentes em pequenas quantidades dentro do filme lacrimal
• Rápido recrutamento de capilares no limbo
3209
O filme lacrimal é uma secreção serosa produzida pela glândula lacrimal e pela
glândula da terceira pálpebra, com contribuição das células caliciformes da
conjuntiva e inúmeras glândulas acessórias presentes na lâmina própria da
conjuntiva. Ele não apenas fornece a maioria dos nutrientes para a córnea avascular,
como provém uma cobertura mucosa para evitar a evaporação do fluido protetor,
substâncias químicas antibacterianas solúveis e uma ação de lavagem para proteger a
córnea contra a colonização de bactérias e fungos que habitam o saco conjuntival.
Úvea
O trato uveal, como qualquer outra lâmina própria, está em livre comunicação com o
sangue periférico e, portanto, não está protegido contra qualquer agente nocivo
presente na circulação. Ele está protegido contra agressões físicas (como a maioria
das partes do bulbo do olho) pela espessa túnica fibrosa da esclera e pela órbita
óssea.
Entretanto, as lesões diretas na úvea parecem ser menos importantes para o
bulbo do olho do que a disseminação de uma doença uveal para outras partes do olho
que são menos capazes de resistir a uma agressão ou de se regenerar (em particular,
o cristalino e a retina). A proteção de outras partes do bulbo do olho contra
inflamação da úvea baseia-se em dois mecanismos principais: a barreira hemato-
ocular e o fenômeno imunológico exclusivo conhecido por desvio imune da câmara
anterior.
A barreira hemato-ocular é criada pelas junções ocludentes entre as células
endoteliais da íris e dos vasos sanguíneos da retina, e junções ocludentes entre as
células epiteliais adjacentes do epitélio ciliar não pigmentado interno e o epitélio
pigmentado da retina. A menos que o dano à úvea seja tão grave a ponto de causar
uma ruptura dessas junções, elas previnem que grande parte das substâncias químicas
e agentes infecciosos tenha acesso aos vulneráveis tecidos intraoculares, como o
cristalino e a retina.
A localização dessa barreira é importante para a compreensão das diferentes
reações às lesões pelas diferentes partes do trato uveal. Por exemplo, a presença das
junções ocludentes entre as células do EPR é extremamente importante para evitar
que o exsudato proveniente da coroide ganhe acesso ao espaço sub-retiniano. O
acúmulo de fluido sub-retiniano pode causar um deslocamento da retina que
colocaria em risco a visão. Assim, a barreira hemato-ocular nesse local fornece uma
importante proteção.
Na câmara anterior, entretanto, a situação é um tanto diferente. Aqui, a barreira
está ao nível das células endoteliais da íris. Durante qualquer inflamação substancial,
3210
essa barreira é rompida como parte do aumento da permeabilidade vascular inerente
a qualquer inflamação aguda. Isso permite que agentes infecciosos, mediadores
inflamatórios e leucócitos inundem o interior do estroma da íris. Como a íris não tem
“barreira” ao longo de sua superfície anterior, esses agentes, células e substâncias
químicas rapidamente difundem-se para o humor aquoso da câmara anterior. A partir
daí, eles podem dispersar-se por todo o bulbo do olho e danificar o cristalino ou até
mesmo a retina.
O desvio imune associado à câmara anterior (ACAID) é uma resposta imune
especializada pela qual os agentes infecciosos e muitos outros antígenos introduzidos
na câmara anterior causam apenas uma resposta imune altamente controlada, que
efetivamente elimina o antígeno provocador, embora produzindo mínima lesão
bystander ao tecido que poderia ameaçar os tecidos oculares mais próximos. O ACAID
protege o olho de lesões imunomediadas de antígenos específicos originadas de uma
reação de hipersensibilidade tardia (RHT). O olho não contém tecido linfoide. Para
iniciar uma resposta imune, os antígenos no interior da câmara anterior devem
primeiramente ser capturados pelas células apresentadoras de antígenos
intraoculares, sair do bulbo do olho pelos caminhos de fluxo de saída normais do
humor aquoso, e alcançar a zona marginal do baço. Aqui, as células T antígeno-
específicas são ativadas para diferenciarem-se em células reguladoras, que interferem
na indução da RHT, abafando-a e poupando o olho de uma inflamação induzida por
ela.
Cristalino
As defesas do cristalino contra as agressões são quase puramente passivas. Elas são a
túnica fibrosa da córnea e da esclera, a órbita óssea, as pálpebras e uma cápsula
colagenosa espessa e elástica do cristalino.
Retina e corpo vítreo
A retina e o corpo vítreo, como o cristalino, baseiam-se predominantemente em seu
nicho intraocular protegido, e como o cristalino, seus mecanismos de defesa ativos
são insignificantes. Eles estão protegidos da maioria das lesões físicas e químicas pela
órbita óssea, estruturafibrosa da córnea e esclera, pela úvea, e de doenças
infecciosas (e, de certa maneirarma, de tóxicos e metabólitos) pela barreira hemato-
ocular criada pelas junções ocludentes entre as células do EPR e pelas junções
ocludentes do endotélio vascular da retina. A retina não tem necessariamente
nenhuma defesa contra agentes infecciosos, radiação ou substâncias químicas nocivas
que chegam por meio do humor vítreo. A lesão isquêmica é a principal ameaça à
viabilidade da retina. Ela está protegida por um sistema vascular autorregulatório
3211
que permite à perfusão da retina manter-se relativamente normal, apesar de amplas
flutuações na pressão sanguínea sistêmica. A retina lesionada também sintetiza
fatores de crescimento angiogênicos e possui um poderoso sistema de retirada de
resíduos para contrapor-se aos efeitos danosos de neurotoxinas excitatórias, óxido
nítrico e outros metabólitos potencialmente nocivos da isquemia. A retina e o corpo
vítreo não apresentam fagócitos residentes ou qualquer outro componente celular do
sistema imunológico.
Pálpebras, conjuntiva e órbita
Pálpebras
Como a pele em qualquer outro lugar, as defesas das pálpebras contra lesões incluem
defesas estruturais e celulares, incluindo pelos, ceratina, junções ocludentes epiteliais
e um potente sistema imune dérmico superficial e intraepitelial (ver discussão na
seção sobre a pele). Como a epiderme, elas se tornam suscetíveis às doenças
infecciosas quando esses mecanismos de defesa estão comprometidos por umidade
excessiva, doença metabólica ou danos mecânicos. A pálpebra é suscetível a todas as
mesmas doenças infecciosas, nutricionais e imunes observadas na pele em qualquer
outra localização.
Conjuntiva
A conjuntiva é protegida da maioria das agressões físicas e químicas pela pálpebra e
pelo filme lacrimal. Ela possui junções ocludentes entre as células epiteliais para
prevenir o acesso fácil de agentes infecciosos e químicos à lâmina própria subjacente.
É capaz de rápida replicação no evento de uma agressão, e prontamente sofre
metaplasia escamosa como um mecanismo de sobrevivência adaptativa em resposta
a qualquer tipo de irritação crônica leve. O sistema imune residente da mucosa
(MALT) funciona de maneira semelhante ao sistema imune em outros sítios mucosos,
como, por exemplo, o trato respiratório superior, pulmões (tecido linfoide associado
aos brônquios, BALT) e o trato gastrointestinal (tecido linfoide associado ao
intestino, GALT) (Cap. 13).
Respostas às lesões
Córnea
As lesões ao epitélio corneano ocorrem a partir de agressões químicas ou físicas, a
partir de deficiências na quantidade e na qualidade do filme lacrimal ou pela
colonização do epitélio corneano por agentes infecciosos especificamente adaptados
3212
a esse nicho ambiental. Exemplos comuns desses tipos de agressões incluem a abrasão
da córnea por cílios incorretamente posicionados ou por pálpebras estruturadas
impropriamente, irritação por plantas ou outros tipos de corpos estranhos presentes
no saco conjuntival ou laceração causada durante uma briga ou uma corrida em mata
fechada. A córnea também é muito suscetível às mudanças na quantidade e qualidade
do filme lacrimal, que podem ser o resultado de uma doença primária da glândula
lacrimal ou de uma dessecação causada pelo aumento do bulbo do olho ou
impedimento do fechamento das pálpebras.
O endotélio corneano pode ser danificado pelo aumento da pressão intraocular
(glaucoma), danos mecânicos devido ao deslocamento anterior do cristalino ou lesão
mediada por leucócitos (chamada de endotelialite corneana).
O estroma da córnea é mais frequentemente agredido por sequelas de um dano
epitelial. Ele pode também ser diretamente danificado por agressões lacerativas e
penetrantes, implantação de agentes infecciosos subsequente a uma agressão
penetrante ou, raramente, pela percolação de agentes químicos e infecciosos para o
interior do estroma corneano a partir dos vasos sanguíneos do limbo. Danos ao
endotélio corneano também afetarão o estroma, permitindo ao desidratado, mas
fortemente hidrofílico estroma, absorver fluido do humor aquoso. Isso resulta em
edema corneano e substancial dificuldade visual (Quadro 20-10).
Quadro 20-10 Causas do Edema Corneano
Lesões do epitélio da córnea
• Resultando em absorção osmótica de água do filme lacrimal
Lesões do epitélio da córnea decorrentes de:
• Luxação anterior do cristalino
• Aumento da pressão intraocular (glaucoma)
• Distrofia corneana endotelial primária
• Destruição inflamatória imunomediada
Inflamação da córnea
• Crescimento corneano e estromal de vasos sanguíneos novos e permeáveis
A grande maioria das lesões na córnea encontradas na prática clínica resulta de
lesão epitelial devido à trauma ou dessecação. Quase todas as doenças da córnea
listadas nos livros didáticos refletem um ou mais de três processos patológicos:
metaplasia cutânea adaptativa em resposta à irritação leve, necrose estromal e/ou
3213
epitelial e reparo (reparação da ferida) (Quadro 20-11). Às variadas manifestações
clínicas desses três processos fundamentais são também dadas nomenclaturas clínicas
específicas, que servem mais para confundir do que para esclarecer.
Quadro 20-11 Respostas da Córnea às Lesões Superficiais
Metaplasia adaptativa
Ceratinização
Formação de interdigitações em forma de rede (rete ridge)
Pigmentação epitelial e estromal
Fibrose estromal superficial e vascularização do limbo
Ulceração superficial
Edema
Retorno ao normal através da regeneração epitelial
Ulceração profunda
Edema
Inflamação (principalmente neutrofílica)
Lise estromal mediada por neutrófilos
Reparo estromal através do crescimento de fibroblastos e vasos sanguíneos do limbo
Retorno ao normal através da regeneração epitelial após remodelagem estromal
Metaplasia Cutânea Adaptativa devido à Irritação Leve Persistente
A resposta comum da córnea frente a uma irritação leve persistente é a metaplasia
cutânea, que consiste em uma combinação de ceratinização, hiperplasia epitelial,
pigmentação epitelial, fibrose subepitelial e vascularização (Figs. 20-59 e 20-60). Em
resumo, uma córnea que é desafiada a se adaptar frente a um quadro de irritação
leve persistente, o faz invocando sua origem genética como pele, e passa a se
assemelhar à pele de todas as maneiras, com exceção da aquisição de folículo piloso.
Nem todos os exemplos de metaplasia cutânea envolvem todo o leque de alterações
adaptativas; é possível, por exemplo, ter ceratinização sem a presença de
pigmentação, ou uma metaplasia epidérmica sem o acompanhamento de fibrose e
vascularização do estroma. Isso vai depender da natureza da irritação. As causas mais
comuns para tal adaptação incluem dessecação crônica e irritação mecânica
decorrente de doenças palpebrais, como o entrópio ou posicionamento e direção
anômalos dos cílios. A dessecação pode ser resultado de uma produção deficiente de
3214
lágrimas, como a ceratoconjuntivite seca, de uma distribuição incorreta da lágrima
devido a uma estrutura ou função incorreta das pálpebras, ou devido ao aumento
ocular, que impede o fechamento das pálpebras. Como a córnea pode existir em seu
estado privilegiado somente porque ela é constantemente banhada em um filme
lacrimal protetor e nutritivo, a remoção parcial ou completa desse filme lacrimal
representa um desafio significativo para a homeostasia da córnea. Se a mudança
ocorrer lentamente, a córnea se adaptará bem-sucedidamente por meio da
metaplasia cutânea. Se a dessecação ocorrer muito rapidamente, então a córnea
provavelmente sofrerá ulceração.
Fig. 20-59 Metaplasia cutânea da córnea, ceratoconjuntivite seca, córnea, cão.
A opacidade corneana difusa (setas) é causada por uma combinação de hiperplasia epitelial e
ceratinização, bem como cicatrização estromal e vascularização.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
3215
Fig. 20-60 Metaplasia cutânea da córnea, ceratoconjuntivite seca, córnea, cão.
Dessecação crônica causou hiperplasia epitelial adaptativa (E), pigmentação epitelial e estromal(setas) e cicatriz estromal. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
A metaplasia cutânea é um evento complexo que, provavelmente, reflete a falha
das células epiteliais da conjuntiva e do estroma em adquirirem um fenótipo
corneano à medida que crescem em direção ao centro da córnea para substituir o
tecido da córnea danificado. O epitélio corneano tem um número finito de ciclos
replicativos. Lesões persistentes que excedem a capacidade replicativa do epitélio da
córnea por si mesmo vão requerer crescimento das células germinativas que residem
na conjuntiva bulbar do limbo. Da mesma maneira, o estroma danificado da córnea
frequentemente necessitará recrutar fibroblastos da lâmina própria adjacente da
conjuntiva ou esclera. Os sinais químicos necessários para induzir o tecido
conjuntival ou da esclera a passar por um processo de maturação para uma estrutura
“corneana” mais apropriada permanecem desconhecidos.
Algumas das lesões da metaplasia cutânea são reversíveis, embora ocorram
muito lentamente. A fibrose do estroma, entretanto, é uma alteração permanente e o
estroma da córnea nunca mais irá recuperar sua completa transparência (ver
posteriormente a discussão sobre reparação de feridas corneanas). É fácil pensar na
metaplasia cutânea da córnea como um evento patológico não desejável, mas, na
verdade, é uma resposta poupadora do olho frente a uma alteração patológica no
ambiente corneano. A falha no processo de metaplasia cutânea poderá levar à
desintegração da córnea e à subsequente destruição de todos os tecidos intraoculares.
Entidades clínicas caracterizadas por metaplasia cutânea corneana incluem
3216
ceratite pigmentar (dessecação da córnea em cães braquicefálicos), ceratoconjuntivite
seca, ceratopatia em faixa secundária por defeito de fechamento da pálpebra, ceratite
crônica secundária por irritação das pálpebras ou cílios, e dessecação corneana
crônica como consequência de um glaucoma crônico.
Necrose do Epitélio e/ou do Estroma
Agressões à córnea que ocorrem muito rapidamente ou com muita gravidade para
permitir uma metaplasia cutânea resultarão na necrose da córnea. Devido à maioria
das lesões ser de origem externa, o epitélio da córnea é mais comumente afetado. O
resultado comum é a ulceração da córnea. As causas são numerosas, incluindo
dessecação rápida progressiva, lesão mecânica grave, lesão por substâncias químicas
exógenas e algumas doenças infecciosas causadas por agentes adaptados ao nicho,
como herpesvírus em gatos e Moraxella bovis no gado.
Seguindo uma perda do epitélio em toda a sua espessura, há uma absorção
osmótica imediata da água presente no filme lacrimal para o interior do estroma
anterior, resultando em um edema superficial focal do estroma, que é a característica
clínica marcante da ulceração da córnea. A absorção da água aumenta o espaço entre
as fibras de colágeno presentes no estroma e resulta no aumento da dispersão de luz
que, clinicamente, aparece como opacidade da córnea. Colorir o filme lacrimal com
corantes solúveis em água, como a fluoresceína, é uma técnica de diagnóstico clínico
muito comum para ressaltar o edema no estroma. Em poucas horas após a lesão, o
processo de reparação inicial começa e os neutrófilos do filme lacrimal também são
absorvidos pela córnea (Fig. 20-61). Em baixo número “fisiológico”, eles auxiliam na
defesa da córnea desnuda contra as infecções oportunistas, fornecem fatores de
crescimento para subsequente reparação da ferida e ajudam com uma pequena
quantidade de desbridamento do estroma corneano necessário à reparação da ferida.
Caso o ferimento seja infectado e os neutrófilos migrem do filme lacrimal e do limbo
em grandes números, suas enzimas líticas criarão suficientes danos bystander,
resultando na destruição do estroma, conhecida como ceratomalacia supurativa (Fig.
20-62).
3217
Fig. 20-61 Reparo inicial, úlcera superficial, córnea, cão.
O epitélio da córnea (seta) desliza pela superfície do estroma intacto que, agora, possui coloração
pálida substancial e separação das fibras de colágeno típica de edemas. Numerosos neutrófilos
migraram do filme lacrimal para o estroma. Os neutrófilos, embora necessários para a moderação, têm
o potencial de causar digestão enzimática do estroma (ceratomalacia), além de serem fontes de fatores
de crescimento fibroblástico e angioblástico. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Fig. 20-62 Ceratomalacia supurativa, bulbo do olho enucleado, cavalo.
Uma laceração inicial na córnea foi infectada por Pseudomonas spp. A infecção resultou em
destruição proteolítica do estroma, causada principalmente pela liberação de enzimas digestivas dos
neutrófilos no exsudato inflamatório (metade inferior da pupila). A reparação resultará em grandes
quantidades de cicatrizes estromais.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Lesões à córnea de grande magnitude resultam em úlceras profundas com
substancial perda de estroma, até mesmo ao ponto do desaparecimento de todo o
estroma exterior à lâmina limitante posterior (membrana de Descemet). Isso é mais
comumente visto em úlceras contaminadas com bactérias de progressão rápida,
resultando em ceratomalacia induzida por neutrófilos. Conhecidas como úlceras
derretidas, elas podem progredir, em apenas um ou dois dias, para a dissolução de
toda a espessura do estroma. A lâmina limitante posterior (membrana de Descemet) é
a última barreira. Ela vai se protuberar anteriormente no defeito criado pela perda
da sobrecamada de estroma e epitélio para criar uma descemetocele (Fig. 20-63). Na
maioria dos casos, essa frágil membrana (lâmina limitante posterior) rompe-se,
resultando em uma úlcera perfurada que leva a uma perda de fluido da câmara
anterior e à forte probabilidade de ocorrer um prolapso da íris. O prolapso também
3218
pode ser o resultado de um trauma perfurante na córnea.
Fig. 20-63 Úlcera profunda central na córnea (U) (com descemetocele e prolapso precoce da íris),
cão.
Observe o edema corneano difuso (aparência cinza difusa), causado principalmente pela inibição de
líquido lacrimal, com alguma contribuição vinda de vasos sanguíneos crescendo (angiogênese) na
córnea lesionada, como parte da reparação da ferida (a “borda em escova” vermelha circunferencial
do limbo [seta]).
(Cortesia de Dr. J. Wolfer, Islington Animal Clinic.)
Ceratite é um termo clínico comum indicativo de inflamação da córnea. Devido à
córnea normal ser avascular, uma inflamação verdadeira não pode ocorrer até
tardiamente ao processo da doença, após a córnea lesada ser vascularizada como
parte da reparação da ferida (ver discussão posterior). Apesar de tudo, as úlceras na
córnea são muito suscetíveis às infecções oportunistas a partir da flora conjuntival
normal ou dos organismos do ambiente. É provável que isso seja verdade para os
casos de ceratite micótica em cavalos, especialmente quando é dada à infecção
fúngica uma vantagem desleal em função do uso incorreto de antibióticos e/ou
corticosteroides no manejo de pequenas lacerações na córnea. A presença desses
organismos na córnea resulta em uma marcante aceleração da migração leucocitária
do filme lacrimal e dos vasos sanguíneos do limbo. Embora esses leucócitos sejam
eficientes na eliminação do agente infeccioso, normalmente causam lesões bystander
ao estroma ou ao epitélio, resultando em atraso na reparação da ferida e aumento da
cicatriz.
Reparo (Reparação da Ferida)
Aquelas lesões limitadas a apenas uma porção da espessura epitelial serão
3219
rapidamente reparadas por deslizamento epitelial e eventual regeneração mitótica. É
pouco provável que tais lesões recebam cuidados veterinários. Defeitos mais
profundos que envolvem toda a espessura do epitélio, e que também variam de
profundidade no estroma, iniciam uma série de eventos estereotípicos clinicamente
significativos, facilmente observados na prática clínica, e tratáveis tanto pela
intervenção clínica quanto cirúrgica. Como a córnea é um tecido opticamente claro e
prontamenteacessível para uma contínua observação seguida de uma lesão, é o
modelo favorito para o estudo in vivo dos eventos básicos da reparação de feridas em
tecido de mamíferos. Sob uma perspectiva clínica pragmática, a grande maioria das
lesões da córnea encontradas na prática clínica já passou pela fase inicial da lesão, e
se encontra na fase de reparação da ferida. Se a reparação não for suficiente, uma
gama de agentes antimicrobianos, procedimentos cirúrgicos e agentes químicos que
modificam a resposta da reparação de feridas é comumente utilizada.
A maioria dos modelos de reparação de feridas da córnea utiliza lesões epiteliais
leves não sépticas e controladas. A sequência de eventos e a sinalização bioquímica
envolvidas em tais lesões não são necessariamente as mesmas daquelas lesões
corneanas massivas que ocorrem naturalmente, com subsequente infecção observada
na prática veterinária. Contudo, esses modelos cuidadosamente controlados fornecem
as únicas informações disponíveis.
Seguindo a destruição de toda a espessura de uma porção do epitélio da córnea,
a sequência de eventos está descrita na Figura 20-64. Resumidamente, as células
epiteliais lesionadas liberam citocinas, como a interleucina-1 e o fator de crescimento
derivado de plaquetas (PDGF). Minutos após a lesão epitelial letal, esses mediadores
químicos causam necrose e/ou apoptose das células do estroma em uma região bem
superficial do estroma. Ao mesmo tempo, as células epiteliais lesionadas localizadas
na margem da úlcera liberam o fator de crescimento epidérmico (EGF), fator de
crescimento de ceratócitos (KGF) e fator de crescimento de hepatócito (HGF) para
estimular a migração e a proliferação epitelial. Além disso, a produção desses fatores
de crescimento é regulada no filme lacrimal. O aumento do EGF e de outros fatores
de crescimento resulta no achatamento e deslocamento de células epiteliais
suprabasilares do epitélio intacto adjacente. Essas células dissolvem suas junções
intercelulares e migram por meio da superfície exposta do estroma, aderindo-se a
uma estrutura temporária de fibrinonectina e outras moléculas de adesão (Fig. 20-
65). Desde que o estroma subjacente seja saudável o suficiente para suportar a
migração epitelial, um número excessivo de neutrófilos não está presente, e caso o
evento que causou a lesão original na córnea não esteja ativo, essas células epiteliais
deslizarão com notável velocidade (até 1 mm por dia) por meio da superfície desnuda
numa tentativa de fechar o defeito. Existem muitas outras citocinas e moléculas de
3220
adesão envolvidas no deslizamento e na regeneração epitelial da córnea, sugerindo
que o selamento rápido do defeito deva ser extremamente importante. O fechamento
do defeito, mesmo por uma fina camada de epitélio, cessa o recrutamento continuado
de neutrófilos, que são responsáveis pela ceratomalacia, fibroplasia do estroma
prejudicial à visão e vascularização a partir do limbo. O fechamento do defeito na
córnea também impede um futuro edema e limita o acesso de agentes infecciosos
potencialmente danosos.
Fig. 20-64 Diagrama esquemático da cascata de reparação da ferida corneana.
HGF, Fator de crescimento de hepatócitos; IL-1, interleucina-1; KGF, fator de crescimento de
ceratócitos; PDGF, fator de crescimento derivado de plaquetas; TGF-β, fator transformador do
crescimento-β.
(Redesenhado de Klenkler B, Sheardown H: Exp Eye Res 79:677-688, 2004.)
3221
Fig. 20-65 Migração de células epiteliais da córnea (deslizamento epitelial), reparo inicial da
ferida, córnea, cão.
As células do epitélio da córnea estão migrando (deslizando) para cobrir a úlcera na córnea (seta). O
estroma está edematoso (S) e apresenta poucos neutrófilos derivados do filme lacrimal. Coloração
H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Retardatariamente, atrás da ativação e do deslizamento epitelial, que ocorrem
dentro de minutos a horas após a lesão, está a reconstrução do estroma lesionado, a
qual tem início após poucos dias. Ainda não está claro como a córnea reconhece a
necessidade de uma reconstrução do estroma. Há alguns casos em que mesmo um
defeito profundo do estroma não inicia o crescimento de fibroblastos e de vasos
sanguíneos para a reconstrução do estroma. Em vez disso, o epitélio apenas desliza
sobre qualquer pequena quantidade de estroma normal remanescente. Isso resulta em
uma opticamente clara, mas precariamente fina, córnea reparada (Fig. 20-66). A
migração de neutrófilos do filme lacrimal e do limbo para o interior da ferida na
córnea é um estímulo poderoso para o recrutamento tanto de vasos sanguíneos
quanto de fibroblastos do limbo. Aproximadamente 12 horas após uma lesão leve,
tem início a imigração de neutrófilos em resposta a fatores quimiotáticos liberados
pelo epitélio e estroma lesionados. Esse atraso no recrutamento neutrofílico
possivelmente permite que o epitélio deslize e sele pequenos defeitos, evitando,
assim, uma imigração excessiva de neutrófilos (e suas consequências negativas
delineadas posteriormente). A estimulação adicional de uma fibroplasia e
angiogênese do estroma ocorre a partir da liberação de fatores de crescimento como
PDGF, fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) e fator transformador de
crescimento-β (TGF-β) pelo epitélio lesionado, pelos neutrófilos que migraram e
pelos ceratócitos do estroma lesionado. A lesão não apenas estimula a ativação e a
migração de fibroblastos e angioblastos do limbo, mas também altera a morfologia e
a atividade dos fibroblastos residentes do estroma (ceratócitos). Essas células sofrem
metaplasia miofibroblástica, tornam-se móveis e contráteis, e produzem grandes
3222
quantidades de diversas proteínas de matriz, fatores de crescimento e
metaloproteinases essenciais para o remodelamento do estroma.
Fig. 20-66 Descemetocele crônica, córnea, cão.
À direita, no local da antiga úlcera corneana profunda, o epitélio foi reparado pela migração
(deslizamento) de células epiteliais da córnea na úlcera, com subsequente hiperplasia epitelial e
retorno do epitélio da córnea para seu estado normal ou até em maior espessura. No entanto, como
não há substituição ou remodelagem do estroma (à direita), o epitélio foi posicionado diretamente
sobre a superfície da lâmina limitante posterior (membrana de Descemet), em vez de sobre o estroma
fibroso reconstituído. Este processo é um processo de reparação da ferida “sem sucesso”, pois a
córnea “reparada”, sem estroma, é frágil demais para sobreviver. Coloração tricrômica de Masson.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Os eventos histológicos da reconstrução do estroma após uma significativa lesão
são menos complicados que as inúmeras sinalizações bioquímicas envolvidas. As
lesões leves ao estroma são reparadas por aumento in situ e proliferação lenta dos
ceratócitos residentes, que sofrem metaplasia fibroblástica. Contudo, após uma
agressão significativa no estroma, o reparo utilizando apenas os
ceratócitos/monócitos locais não é adequado. Esse reparo deve aguardar a chegada
de reforços na forma de fibroblastos e vasos sanguíneos provenientes do limbo.
Histologicamente, o aumento e a hipercromasia dos fibroblastos e dos angioblastos
do limbo são visíveis dentro de um ou dois dias após a lesão, mas migração detectável
não é evidente até aproximadamente quatro dias. Os fibroblastos e vasos sanguíneos,
precedidos por um halo de edema e proteólise do estroma, migram a uma velocidade
3223
máxima de 1 mm por dia até atingirem o local da lesão (Fig. 20-67). Aqui, eles
reconstroem o estroma lesionado para fornecer uma estrutura apropriada para a
migração, adesão e eventual normalização do epitélio. Com o tempo, essa matriz
fibroblástica-angioblástica de tecido de granulação sofre maturação, assemelhando-se
histologicamente ao estroma normal. Entretanto, ela nunca será apta a replicar a
estrutura lamelar bem específica do estroma normal até mesmo com uma reparação
da ferida ideal do estroma. A claridade da córnea é permanentemente prejudicada.
Fig.20-67 Reparação da ferida normal, córnea, cão.
Depois da ulceração superficial (seta) que tinha danificado tanto o epitélio quanto o estroma
superficial, o estroma é reparado e volta ao funcionamento normal através da invaginação de vasos
sanguíneos e fibroblastos (reparação da ferida) do limbo (a borda da cicatrização é indicada pela ponta
da seta). Este reparo do estroma é normalmente um pré-requisito para a regeneração epitelial após
uma grande ulceração na córnea. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
É válido mencionar aqui que o crescimento lamelar dos vasos sanguíneos do
limbo para o terço médio de um estroma corneano perfeitamente normal ocorre
como um efeito bystander da uveíte crônica (ver a seção Respostas Tardias à Lesão).
Resumindo, os eventos de reparação da ferida no epitélio e no estroma são
estimulados por interações complexas de dúzias de fatores de crescimento, moléculas
de adesão e outros sinais químicos. O modo como esses fatores interagem está longe
de ser entendido. Está claro que as respostas celulares são influenciadas não somente
pelo tipo de substâncias químicas que estão presentes, mas também pelo contexto
pelo qual são introduzidas. A ação deflagrada por qualquer um desses mediadores é
influenciada por outros presentes no ambiente, quando os mediadores são produzidos
com relação ao processo de reparação da ferida, e por quais células são o alvo (Fig.
20-68).
3224
Fig. 20-68 Diagrama esquemático do processo de reparação de ferida na córnea.
O resultado do processo de reparação da ferida na córnea depende, parcialmente, do equilíbrio entre
os fatores de crescimento originários do filme lacrimal, epitélio lesionado e estroma, além dos
leucócitos imigrantes. EGF, Fator de crescimento epidérmico; FGF, fator de crescimento de
fibroblastos; HGF, fator de crescimento de hepatócitos; KGF, fator de crescimento de ceratócitos;
PDGF, fator de crescimento derivado de plaquetas; TGF-β, fator transformador de crescimento-β;
VEGF, fator de crescimento endotelial vascular.
Úvea
Inflamação Uveal
A nomenclatura da inflamação uveal é a mesma utilizada na oftalmologia clínica
(Quadro 20-12). Hipópio é o acúmulo de neutrófilos e fibrina que se depositam
ventralmente no interior da câmara anterior (Fig. 20-69). A inflamação da íris e do
corpo ciliar é normalmente referida como uveíte anterior, embora o termo iridociclite
também seja igualmente apropriado. A inflamação limitada à coroide é denominada
coroidite; a inflamação limitada ao vítreo chama-se hialite; a inflamação ao longo do
trato uveal é conhecida como pan-uveíte; e a inflamação envolvendo o trato uveal e
as cavidades oculares adjacentes (câmara anterior, câmara posterior e humor vítreo)
é a endoftalmite. A inflamação que se espalha acometendo também a esclera é
conhecida como pan-oftalmite. Embora esses termos sejam amplamente utilizados na
oftalmologia clínica, na realidade a túnica vascular no interior do bulbo do olho é
uma estrutura unificada, e, na prática, todos os exemplos clinicamente significativos
de inflamação uveal, em certo grau, envolvem todas as porções da úvea, e têm pelo
menos uma pequena quantidade de efusão para o interior das câmaras oculares. Além
do mais, o bulbo do olho é uma esfera selada preenchida com fluido, assim os
mediadores inflamatórios ou os produtos tóxicos de agentes infecciosos são mais
3225
propensos a serem disseminados para dentro do bulbo do olho. Assim, de uma
perspectiva puramente histológica, praticamente todos os casos de uveíte podem ser
corretamente classificados como endoftalmite.
Quadro 20-12 Correlações Clínico-histológicas da Uveíte
O trato uveal responde a estímulos inflamatórios, assim como outros tecidos. As manifestações
macroscópicas detectáveis pelo exame clínico são:
• Dilatação aquosa: o aumento no teor de proteína dentro do humor aquoso aumenta a dispersão
de luz
• Inchaço da íris e alteração da cor: hiperemia estromal da íris, edema e acúmulo de leucócitos
• Vermelhidão da conjuntiva: hiperemia dos vasos sanguíneos superficiais e profundos da
conjuntiva em resposta aos agentes vasoativos gerados pela uveíte nas proximidades
• Hipópio: acúmulo de neutrófilos e fibrina que se acomoda ventralmente dentro da câmara
anterior
• Precipitados ceráticos: pequenos aglomerados de macrófagos e/ou neutrófilos aderentes ao
endotélio da córnea
• Vascularização do estroma médio corneano periférico: inflamação persistente resulta na geração
de fatores de crescimento angiogênicos suficientes para estimular a migração “acidental” de
vasos sanguíneos do limbo para a córnea periférica
Fig. 20-69 Hipópio (bilateral), peritonite infecciosa felina, gato.
Há uma mistura de fibrina e neutrófilos (opacidade cinza-esbranquiçada) presente na câmara anterior
dos olhos.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Outra fonte de confusão entre a terminologia histopatológica e a clínica é uma
consequência da identificação dos leucócitos predominantes no exsudato. Como é
verdade nas lesões presentes em muitos outros tecidos, a avaliação histopatológica
3226
subestima o número dos granulócitos, que migram rapidamente, e é iludida pelo
gradual acúmulo de leucócitos mononucleares não emigrantes. Os neutrófilos
rapidamente se acumulam no interior do humor aquoso e do humor vítreo, onde
podem ser detectados por exames clínicos e citológicos. A menos que se liguem à
fibrina, esses leucócitos são removidos durante o processamento histológico, deixando
somente a população predominantemente mononuclear no interior do estroma da
úvea. Isto não é exclusivo do bulbo do olho: a mesma oportunidade de confusão existe
na correlação das lesões citológicas e histológicas nas doenças articulares
imunomediadas, rinite crônica e piometra (entre outras).
Causas de Uveíte
A uveíte pode ser iniciada por uma ampla série de infecções, respostas imunes e
trauma. Os tecidos do bulbo do olho normalmente atuam como uma unidade
integrada; dessa maneira, a lesão a uma parte do bulbo do olho quase sempre
apresenta pelo menos alguma influência na saúde das outras partes do órgão. Por ser
preenchido por fluido, o bulbo do olho permite que mensageiros químicos produzidos
em uma parte dele sejam absorvidos por outro tecido intraocular mais distante. O
estroma da íris, em particular, é altamente reativo, pois apresenta uma livre
comunicação entre ele e o humor aquoso. Qualquer toxina, mediador químico da
inflamação ou fator de crescimento secretado no humor aquoso será absorvido pela
íris, fazendo com que essa parte do trato uveal reaja (ver discussão posterior sobre a
membrana fibrovascular pré-iridiana na seção Respostas Tardias à Lesão).
A maioria das causas infecciosas da uveíte são respostas oculares às doenças
sistêmicas virais, bacterianas ou parasitárias, nas quais o trato uveal é apenas um dos
muitos tecidos afetados. A endoftalmite, como única manifestação de uma doença
infecciosa, é normalmente observada apenas como a sequela de uma agressão
penetrante ou úlcera perfurada que permite a entrada de organismos ambientais no
interior do bulbo do olho. Não existem causas virais de endoftalmite, embora existam
algumas infecções virais sistêmicas que causam vasculite ou retinite e que resultam
em uma resposta inflamatória uveal. A migração errátil de larvas de nematoides ou
trematoides ocasionalmente causará endoftalmite, assim como a colonização ocular
por uma variedade de protozoários que causam doenças sistêmicas (em particular
toxoplasmose e encefalitozoonose). O envolvimento da úvea nas micoses e
prototecoses sistêmicas é particularmente comum em animais de determinadas
regiões geográficas.
A uveíte imunomediada é um achado particularmente frequente. Em apenas
poucos casos há uma compreensão razoável da patogênese, como na síndrome
uveodermatológica e na uveíte facoclástica (ver discussão posterior). Na grande
3227
maioria, há uma endoftalmite linfoplasmocítica crônica sem a identificação de um
agente infeccioso e uma resposta clínica moderadamentebem-sucedida à terapia
imunossupressora (ver discussão posterior sobre uveíte linfonodular idiopática na
seção Doenças da Úvea). Claramente, a lesão é o resultado de uma resposta
imunológica, mas não se sabe se tal lesão reflete uma doença primária
imunomediada, ou simplesmente uma resposta a um agente infeccioso esquivo que
desapareceu há um bom tempo.
O trauma ocular é uma causa frequente de endoftalmite transitória. A úvea
também irá responder a sinais nervosos aferentes e a fatores químicos liberados da
córnea lesionada. Assim, com qualquer ulceração na córnea ou ceratite significativa,
espera-se ter pelo menos uma uveíte anterior leve.
Resposta Imediata à Lesão: Uveíte
Devido ao trato uveal ter um estroma fibrovascular semelhante à lâmina própria do
intestino ou da derme da pele, ele passa por todas as reações inflamatórias usuais.
Não há nada de único nessas reações. Entretanto, o que é único é a importância das
consequências dessa inflamação para as outras regiões do bulbo do olho.
Respostas Tardias à Lesão
O que é mais peculiar a respeito da uveíte não é a característica macroscópica ou
microscópica da própria reação inflamatória, mas sim as consequências dessa
inflamação para as porções adjacentes do bulbo do olho. Esses efeitos bystander, que
incluem sinéquias anterior e posterior, deslocamento da retina, catarata,
vascularização da córnea, membrana fibrovascular pré-iridiana e glaucoma, são
clinicamente significativos e são os alvos frequentes da intervenção terapêutica.
As sinéquias são aderências entre a íris pegajosa e inflamada e/ou o cristalino ou
a córnea. A aderência à superfície capsular anterior do cristalino (no bulbo do olho
normal, a íris repousa sobre a cápsula do cristalino) é conhecida como sinéquia
posterior. Inicialmente, a aderência é fibrinosa, mas se for permitida sua persistência,
ela se tornará uma firme aderência fibrosa. Se ela for suficientemente extensa ao
redor da margem pupilar (i.e., abordando toda a circunferência da pupila), ocorrerá
uma significativa dificuldade no fluxo de vazão do humor aquoso desde a câmara
posterior à câmara anterior (bloqueio pupilar) e um inevitável glaucoma secundário.
A pressão aumentada no interior da câmara posterior na presença de uma sinéquia
posterior circunferencial resulta no encurvamento anterior da íris, conhecido como
íris bombé (Fig. 20-70, A).
3228
Fig. 20-70 Sinéquia posterior, bloqueio pupilar e íris bombé, olho, corte sagital, cão.
A, A íris aderiu ao cristalino, criando um bloqueio pupilar e subsequente íris bombé. Exsudato
nebuloso (E) preenche o corpo vítreo, e seu acúmulo no espaço sub-retiniano provocou o
deslocamento completo da retina (setas). Essas mudanças ocorreram em consequência da perfuração
da córnea e endoftalmite séptica secundária. B, Mesmo bulbo do olho de A. A efusão serosa da
coroide causou o deslocamento da retina (setas), que apresenta graves complicações para a
sobrevivência da retina. Lesões adicionais incluem sinéquia posterior, íris bombé, aderências ciliar-
cristalinianas e catarata circunferencial cortical. A combinação de sinéquia posterior, bloqueio pupilar,
íris bombé e sinéquia anterior periférica secundária é uma sequência extremamente comum na
patogênese do glaucoma secundário à uveíte. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
A sinéquia anterior é uma aderência iridocorneana focal a difusa. Como
normalmente a íris não está próxima à córnea, a sinéquia anterior é muito menos
prevalente do que a sinéquia posterior. Ela é mais comumente observada como uma
sequela do prolapso da íris, na qual a íris flexível é literalmente “sugada” para
dentro do defeito na córnea, onde então se torna ancorada por fibrina e
posteriormente por uma fibrose. A sinéquia anterior periférica comumente
acompanha a íris bombé e a membrana fibrovascular pré-iridiana (ver discussão
posterior).
O deslocamento da retina é uma sequela comum da uveíte e/ou da endoftalmite,
e ocorre por um de dois mecanismos. A permeabilidade vascular aumentada no
interior da coroide resulta na efusão de fluido e células para dentro do espaço sub-
retiniano, resultando no denominado deslocamento exsudativo (Fig. 20-70, B). A
retina normal não está, de fato, aderida ao EPR. O fluido que deixa a coroide durante
a inflamação se acumulará preferencialmente no espaço potencial entre a retina e o
3229
EPR, pois sua única alternativa seria tentar escapar pela densa estrutura fibrosa da
esclera. Alternativamente, a substituição do exsudato fibrinoso por tecido fibroso no
interior do corpo vítreo pode resultar no deslocamento por tração. As consequências
visuais imediatas e tardias do deslocamento da retina serão discutidas posteriormente
(ver discussão na seção Doenças da Retina). Caso exista um grande crescimento
fibrovascular como consequência da organização do exsudato vítreo, o tecido
fibrovascular em maturação rotineiramente cria uma densa membrana por meio da
superfície anterior do humor vítreo (exatamente posterior ao cristalino). Essa
membrana ciclítica está ancorada no epitélio ciliar e geralmente incorpora o
remanescente da retina deslocada.
As cataratas são sequelas frequentes da uveíte; entretanto, o mecanismo exato
não é bem entendido. Nós sabemos que o cristalino avascular é inteiramente
dependente do humor aquoso para o recebimento de nutrientes e remoção dos
detritos metabólitos. Em olhos com uveíte, há uma queda notável na produção de
humor aquoso (hipotensão ocular é uma das características clínicas da uveíte),
resultando em “desnutrição” do cristalino. Presume-se que o cristalino também seja
suscetível à lesão por mediadores da inflamação e outros produtos tóxicos do humor
aquoso de olhos inflamados.
A endotelialite da córnea é caracterizada por uma infiltração de neutrófilos e/ou
linfócitos no endotélio da córnea (Fig. 20-71). É normalmente observada em globos
oculares com outras lesões da uveíte crônica, mas é a lesão histológica mais óbvia de
uma uveíte que, às vezes, tem quase desaparecido (pelo menos histologicamente) de
outras partes do bulbo do olho. Ela é muito mais prevalente no bulbo do olho de
felinos acometidos pela peritonite infecciosa felina (PIF) e uveíte idiopática
linfonodular que em quaisquer outros. Sua patogênese é desconhecida. Já foi uma
lesão comum observada como uma sequela tardia da vacinação com vacina viva
modificada contra o adenovírus canino tipo 1 e, ocasionalmente, a hepatite
adenoviral canina. Anticorpos fixadores do complemento contra o vírus estavam
presentes no endotélio como resultado de uma infecção viral prévia, resultando na
atração de neutrófilos e subsequente lesão bystander ao endotélio. Se os danos
endoteliais fossem de magnitude suficiente, o resultado seria o desenvolvimento de
um grave, e algumas vezes permanente, edema corneano, comumente referido como
olho azul.
3230
Fig. 20-71 Endotelialite corneana, córnea, gato.
Neutrófilos (setas) aderidos e acumulados sobre e no interior do endotélio da córnea. Quando em
grande número, eles separam as células endoteliais da lâmina limitante posterior (membrana de
Descemet) adjacente (ponta de seta). Este é um caso de complicação frequente da uveíte anterior dos
gatos e, principalmente, dos gatos com peritonite infecciosa felina. Os leucócitos podem ser,
predominantemente, neutrófilos ou linfócitos, dependendo da patogênese e da duração da uveíte.
Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
A membrana fibrovascular pré-iridiana se refere a uma camada de tecido de
granulação na superfície anterior da íris. Ela é formada pelo brotamento e migração
de capilares do estroma da íris e recrutamento de fibroblastos como uma resposta
rotineira às citocinas mediadoras da reparação da ferida (Fig. 20-72). Não é diferente
do tecido de granulação encontrado em qualquer outro local no corpo, mas na típica
forma ocular, ele alcança uma significância especial no interior do bulbo do olho.
Caso o tecido de granulação realize a migração por meio da face anterior docristalino, ele cria um bloqueio pupilar resultando em glaucoma secundário.
Alternativamente, esse tecido de granulação também pode migrar pela face anterior
do ângulo de filtração para criar uma sinequia anterior periférica, e mais uma vez
causar glaucoma secundário (Fig. 20-73). Como em qualquer tecido de granulação
imaturo, ele também está suscetível à hemorragia e é uma frequente causa de
hemorragia da câmara anterior, conhecida como hifema. A reparação da ferida após
uma uveíte é apenas um dos inúmeros mecanismos existentes para o
desenvolvimento da membrana fibrovascular pré-iridiana, que está descrita em mais
detalhes na seção Glaucoma.
3231
Fig. 20-72 Membrana fibrovascular pré-iridiana, íris, cão.
A membrana fibrovascular pré-iridiana (entre as setas) é formada por fibroblastos e capilares em
proliferação que cresceram para fora do estroma da íris e aderiram à superfície anterior da íris
(representada aqui por uma camada fina de melanócitos pigmentados [entre as pontas de seta]). Essas
membranas formam-se em resposta aos fatores de crescimento do humor aquoso, originários de várias
fontes de neoplasias intraoculares, ou seguidos do deslocamento da retina ou uveíte crônica.
Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Fig. 20-73 Membrana fibrovascular pré-iridiana madura, íris, cão.
Uma camada de tecido de granulação maduro (membrana fibrovascular pré-iridiana) aderiu à
superfície anterior da íris. A contração da membrana madura distorceu a forma da íris e provocou sua
aderência à superfície posterior da córnea (sinéquia anterior periférica). Se for extensa, a sinéquia
anterior resultará em um quadro de glaucoma secundário. Coloração H&E.
3232
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
A vascularização do estroma médio da córnea é uma pista extremamente comum
e clinicamente útil apontando para a presença de uma uveíte crônica. Os vasos
crescem internamente a partir do limbo. Não tem uma significância funcional
conhecida e aparenta ser uma lesão meramente acidental, porque os vasos
sanguíneos do limbo respondem aos fatores de crescimento angiogênicos sendo
produzidos no bulbo do olho como parte da inflamação em andamento e do reparo.
O termo phthisis bulbi se refere a um bulbo do olho encolhido, desorganizado em
estágio final. Não é apenas uma sequela, mas a uveíte grave é a causa mais comum.
Cristalino
A resposta histológica estereotípica do cristalino a uma lesão é o inchamento
hidrópico de suas fibras lesionadas, desintegração das fibras resultando em liquefação
cortical e esforços fracassados de regeneração. Essa combinação de alterações é
essencialmente idêntica, independentemente da patogênese. Todas elas resultam na
opacificação do cristalino, sendo referida pelo termo genérico catarata.
Na oftalmologia clínica, as cataratas são extensamente subclassificadas pela
localização no interior do cristalino, pela idade de início, pela aparência
macroscópica ou pelo estado de progressão. Isso dá origem a uma complicada lista de
adjetivos puramente descritivos que não refletem em nada a patogênese. Esse modo
de classificação, usado principalmente quando se trata de uma catarata hereditária
em cães, assegura que os dados que estão sendo coletados sobre a frequência ou o
comportamento da catarata em uma raça específica estão de fato referindo-se à
mesma doença.
As alterações microscópicas estereotipadas da catarata (Figs. 20-74 e 20-75) são
várias combinações dos itens a seguir, listados em ordem de frequência:
1. Fragmentação e liquefação das fibras corticais, criando glóbulos esféricos de
proteína de cristalino desnaturada, conhecidos como glóbulos de Morgagni.
2. Edema hidrópico das células, conhecido como células em balão, na tentativa, mas
falhando, de regenerar.
3. Hiperplasia e metaplasia fibrosa do epitélio do cristalino; a hiperplasia epitelial
pode criar um espessamento na forma de placas com ou sem metaplasia
fibroblástica.
4. Migração epitelial do cristalino posterior; o epitélio do cristalino migra da
região equatorial para jazer embaixo da cápsula posterior do cristalino; o
3233
cristalino normal em um adulto não apresenta epitélio posterior à região do
equador.
5. Alterações mais variáveis incluem o edema do cristalino na catarata aguda,
encolhimento do cristalino com enrugamento da cápsula do cristalino na
catarata avançada (“hipermadura”) e mineralização intracristaliniana.
Fig. 20-74 Catarata, cristalino, cão.
Há hiperplasia epitelial do cristalino com metaplasia fibroblástica, formação de células em balão
(setas) e glóbulo de Morgagni (ponta de seta). Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
3234
Fig. 20-75 Catarata cortical anterior, cristalino, peixe.
Observe a proliferação epitelial do cristalino, metaplasia fibroblástica e células em balão proeminentes
(setas).
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
O cristalino é capaz de apresentar respostas adicionais às lesões além daquelas
associadas à catarata, mas estas são muito menos frequentes. Como discutido na
seção uveíte facoclástica, a ruptura da cápsula do cristalino permite que o epitélio
regenerativo do cristalino escape de dentro do cristalino, passe por um processo de
metaplasia fibroblástica e migre para o interior das câmaras anterior e posterior, às
vezes com consequências devastadoras. O mesmo tipo de proliferação pode complicar
a cirurgia de catarata, produzindo placas espessas de células epiteliais semelhantes a
fibroblastos, que são esteticamente desagradáveis e reduzem a acuidade visual.
3235
Retina e corpo vítreo
A patologia geral da retina assemelha-se à do cérebro. Os elementos neuronais da
retina adulta dos mamíferos superiores não se regeneram; entretanto, os segmentos
externos dos fotorreceptores têm uma rápida taxa de renovação (turnover) e suas
atividades metabólicas estão entre as mais altas do corpo. Desde que o corpo celular
na camada nuclear externa permaneça viável, os fotorreceptores podem se regenerar
rapidamente.
O EPR permanece mitoticamente ativo durante toda a vida. Como qualquer
outro epitélio, repara-se por si mesmo, primeiro deslizando células viáveis para o
local onde outras foram perdidas, e, então, por mitose. A metaplasia fibroblástica é
comum (ver discussão posterior).
Os elementos gliais da retina, em particular os astrócitos que residem dentro da
camada nuclear interna (células de Müller), são extremamente robustos e capazes de
proliferação. O reparo da maioria dos casos de necrose da retina ocorre
primariamente pela proliferação das células de Müller, que eventualmente formam
uma densa cicatriz glial, às vezes com a contribuição das células migradoras do EPR,
que também sofrem processo de metaplasia fibroblástica (Fig. 20-76).
Ocasionalmente, os astrócitos se proliferam ao longo da face da retina em contato
com o corpo vítreo, formando uma membrana fibroglial pré-retiniana. Membranas
sub-retinianas (entre os fotorreceptores e o EPR) de aparência microscópica similar
são vistas no deslocamento crônico e se originam das células de Müller que migraram
ou do epitélio pigmentado da retina que sofreu metaplasia fibroblástica.
Fig. 20-76 Atrofia retiniana (avançada), retina, cão.
Há uma perda quase que total das camadas da retina, incluindo fotorreceptores, deixando apenas
alguns vasos sanguíneos sobreviventes e células gliais. A impressão da fibrose retiniana é resultado,
principalmente, da astrocitose fibrosa originária da camada nuclear interna. A lesão pode ser o
estágio final de quase todas as retinites graves ou necroses da retina (incluindo deslocamento da
retina, hipertensão da retina, glaucoma ou trauma). C, Coroide; S, esclera. Coloração H&E.
3236
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
A grande maioria de lesões da retina cai nas três categorias a seguir:
1. Inflamação como resultado da extensão de encefalite ou endoftalmite. A
inflamação, tendo especificamente a retina como alvo, é algo extremamente
incomum. O caráterda inflamação dentro da retina é exatamente o mesmo
quando dentro do cérebro: necrose neuronal, manguito perivascular e gliose.
Entretanto, o que difere é a sua suscetibilidade ao deslocamento exsudativo da
retina. Fluido e células que escapam dos vasos inflamados da retina são
propensos a se acumularem no espaço sub-retiniano e resultam na separação dos
fotorreceptores do EPR e da vasculatura coroidal (Fig. 20-77). Portanto, os
fotorreceptores estão propensos à necrose, não apenas por causa dos metabólitos
da inflamação, mas também pela isquemia e outras formas de desnutrição
resultante de seu deslocamento anatômico com relação ao EPR (lembrando que o
fornecimento de nutrientes para os fotorreceptores é inteiramente dependente de
seu íntimo contato com o EPR e sua proximidade com a coroide). Danos graves
aos fotorreceptores ocorrerão dentro de dias.
2. Degeneração não inflamatória do fotorreceptor a partir de doença metabólica
hereditária, deslocamento da retina ou toxicidade. Histologicamente, quase todas
essas doenças que acometem os fotorreceptores são indistinguíveis uma das
outras. As mudanças são as mesmas, independentemente de se a lesão tem
origem em deficiências metabólicas presentes ao nascimento (especialmente as
inumeráveis displasias hereditárias dos fotorreceptores em cães de raça pura),
exposição excessiva à luz ou outra radiação, ou substâncias químicas tóxicas.
3. Destruição dos elementos neuronais da retina interna (camada de fibras
nervosas, células ganglionares e camada nuclear interna) como resultado de um
glaucoma. A patogênese da destruição retiniana interna e da destruição do nervo
óptico permanece como grande fonte de controvérsia, e provavelmente varia
entre as espécies e com o tipo de glaucoma. O dano é, em parte, devido ao
colapso da retina induzido pela pressão e até mesmo de vasos sanguíneos da
coroide, e, por outro lado, devido à interferência induzida pela pressão no fluxo
axoplásmico de nutrientes dentro do nervo óptico e camada de fibras nervosas
(ver a seção Glaucoma).
3237
Fig. 20-77 Retinite, necrose retiniana (com deslocamento da retina exsudativo), criptococose,
retina, cão.
Cryptococcus neoformans (setas) são numerosos no exsudato sub-retiniano. Uma mistura de fibrina,
leucócitos e organismos substituiu uma parte da retina e criou um exsudato focal pré-retiniano.
Coloração por reação com o ácido periódico de Schiff.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Deslocamento da Retina
A retina neurossensorial (não incluindo o EPR) encontra-se fisicamente ancorada
apenas na orla ciliar e no disco óptico. É mantida em aposição ao EPR, em parte pela
presença física do humor vítreo com consistência como a de gel, e em parte pelas
forças de membrana relacionadas intrincadas interdigitações entre os fotorreceptores
e as fendas superficiais do EPR. O espaço potencial entre os fotorreceptores e o EPR é
o remanescente do lúmen da vesícula óptica primária e persiste por toda a vida. O
deslocamento da retina (algumas vezes referido como separação da retina por aqueles
que corretamente consideram que a retina nunca está realmente colada) é uma
frequente e grave complicação de inúmeras doenças oculares. O deslocamento pode
ser focal ou mais difuso. A distância da separação entre os fotorreceptores e o EPR
pode ser quase imperceptível (denominada deslocamento raso) ou a retina inteira
pode estar separada e suspensa no humor vítreo (Fig. 20-78), sustentada apenas pela
sua ligação com o corpo ciliar e o nervo óptico (denominada deslocamento em glória
da manhã, em função de sua semelhança a uma flor tubular quando observada por
exame clínico por meio da pupila).
3238
Fig. 20-78 Deslocamento da retina (completo), bulbo do olho, corte sagital, cão.
A efusão serosa do crescimento do linfoma metastático (L) dentro da coroide e do espaço sub-
retiniano provocou o deslocamento completo da retina (setas). Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Os tipos mais frequentes de deslocamento da retina são:
1. Deslocamento da retina exsudativo: acúmulo de exsudato fibrinoso, seroso ou
celular (ou hemorragia) no interior do espaço sub-retiniano em consequência de
coroidite, retinite ou hipertensão vascular retiniana (Fig. 20-78).
2. Deslocamento da retina hematogênico: vazamento de corpo vítreo liquefeito
para dentro do espaço sub-retiniano por meio de quebras traumáticas ou
degenerativas na retina periférica. Isso pode ocorrer secundariamente a um
trauma ou lesão muito frequente relacionada à idade, conhecida como
degeneração microcistoide periférica da retina (Fig. 20-79).
3. Deslocamento da retina tracional: maturação da hemorragia ou da fibrina no
interior do corpo vítreo, que traciona a retina para longe da coroide. À medida
que ocorre a maturação, a combinação de tecido fibroso, fibrina e retina
deslocada repousa como uma membrana se esticando do corpo ciliar para o
corpo ciliar por meio da superfície posterior do cristalino, uma lesão conhecida
como membrana ciclítica.
3239
Fig. 20-79 Deslocamento da retina (traumático), bulbo do olho, corte sagital, cão.
O deslocamento foi causado pelo acúmulo de hemorragia sub-retiniana na câmara posterior. A retina
(setas) permanece fixada apenas nos locais de fixação anatômica verdadeira: disco óptico e sua junção
com a parte plana do corpo ciliar.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
O deslocamento da retina é imediatamente significativo, porque a imagem sobre
ela está fora de foco; contudo, o mais grave é a rapidez com que os fotorreceptores
são danificados. Os segmentos externos dos fotorreceptores, responsáveis pela
absorção da luminosidade e geração dos sinais elétricos, são perdidos dentro de duas
semanas após o deslocamento raso experimentalmente induzido com solução salina
(Fig. 20-80). As evidências histológicas e clínicas na doença natural sugerem que essa
degeneração ocorra muito mais rapidamente (em poucos dias no máximo) na
presença de metabólitos tóxicos da inflamação, ou quando a distância entre a retina e
o EPR é muito grande. Os segmentos internos dos fotorreceptores e os corpos
celulares na camada nuclear externa são mais resistentes à lesão e podem
permanecer viáveis por meses (Fig. 20-81).
Fig. 20-80 Deslocamento da retina (seroso), retina, cão.
3240
Debris eosinofílicos floculares (D), a contraparte histológica do exsudato seroso, empurraram a retina
para longe do epitélio pigmentado da retina (EPR). Há hipertrofia (setas) do EPR, degeneração de
fotorreceptores e perda focal de neurônios da camada nuclear externa. A hipertrofia do EPR ocorre
poucas horas após o deslocamento. A rapidez do progresso da degeneração fotorreceptora depende
da magnitude do deslocamento e da toxicidade do fluido dentro do espaço sub-retiniano. Coloração
H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Fig. 20-81 Deslocamento da retina (crônica), retina, cão.
Há hipertrofia do epitélio pigmentado da retina (setas), com perda de núcleos da camada nuclear
externa, bem como a desintegração de fotorreceptores. Nessa fase, a perda da visão desta parte da
retina é irreversível. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
As consequências retinianas do deslocamento provavelmente variam entre as
espécies, dependendo do quão presente a vascularização intrínseca da retina está.
Praticamente não há informação publicada a respeito, mas a retina quase avascular
de cavalos deve ser muito mais suscetível a uma lesão isquêmica em toda a sua
espessura do que a retina bem vascularizada de cães ou gatos (em que a metade
interna da retina permanece não afetada pelo deslocamento).
Em todas as espécies, a retina deslocada produz uma variedade de fatores de
crescimento angiogênicos, presumivelmente na tentativa de aumentar seu próprio
suprimento sanguíneo. Entretanto, em espécies outras, que não os primatas, há
poucas evidências da estimulação de angiogênese da retina. Em vez disso, esses
fatores de crescimento percolam pelohumor vítreo e são absorvidos para dentro do
estroma da íris, onde estimulam a produção da membrana fibrovascular pré- iridiana.
O resultado é um substancial risco de glaucoma secundário, tanto em função de um
bloqueio pupilar quanto por uma oclusão do ângulo de filtração (ver a seção
Glaucoma).
Pálpebras, conjuntiva e órbita
3241
Pálpebras
As respostas das pálpebras às lesões, o espectro dos agentes potencialmente
agressores e a suscetibilidade à neoplasia são exatamente as mesmas para a pele, e
não serão discutidas profundamente.
Embora as respostas da pálpebra aos danos, por si mesmas, possam ser idênticas
àquelas da pele em outro lugar, pode haver consequências específicas para outras
partes do bulbo do olho, particularmente a conjuntiva e córnea próximas. Pode
ocorrer uma disseminação direta de inflamação ou neoplasia da pálpebra para a
conjuntiva próxima ou até mesmo para a córnea. A distorção física da pálpebra por
inflamação, cicatriz ou neoplasia pode interferir na capacidade da pálpebra em
distribuir o filme lacrimal, ou proteger apropriadamente a córnea de lesão. A própria
pálpebra anômala pode até causar dano mecânico por raspar na córnea que ela era
designada a proteger.
Existem apenas poucas doenças inflamatórias e neoplasias com uma predileção
pela pálpebra, sendo que estas serão discutidas posteriormente em doenças
específicas. É apropriado ser cético quando tentar provar uma causa infecciosa para
blefarite em qualquer espécie. Há uma tendência em assumir que qualquer agente
infeccioso isolado de swabs coletados da margem das pálpebras ou da expressa
secreção das glândulas tarsais deve ser a causa da blefarite. Isso é uma falha lógica,
porque, ordinariamente, esses mesmos organismos são prontamente isolados do saco
conjuntival ou da margem palpebral de animais perfeitamente saudáveis.
Conjuntiva
A reação da conjuntiva às lesões é a mesma observada em qualquer outra membrana
mucosa. Ela apresenta um pequeno espectro de resposta, e raramente um diagnóstico
etiológico pode ser feito por meio da avaliação histológica de uma biópsia
conjuntival. O epitélio responde a uma lesão aguda com ulceração. Com uma lesão
leve crônica, ocorre metaplasia escamosa. Nos animais com conjuntiva pigmentada,
a irritação crônica também estimula a hiperpigmentação, assim como ocorre na pele.
Caso haja dessecação, as áreas de metaplasia escamosa frequentemente encontram-se
ceratinizadas.
A lâmina própria subjacente responde, em geral, com um típico acúmulo
linfoplasmocítico, com o desenvolvimento de nódulos linfoides hiperplásicos caso a
estimulação seja persistente. Os neutrófilos raramente são numerosos no tecido; de
qualquer modo, se presentes, são normalmente encontrados migrando por meio do
epitélio em rota para o saco conjuntival, onde irão combater o agente infeccioso que
possa estar presente na condição de patógeno oportunista. Os eosinófilos
3242
ocasionalmente estão presentes na conjuntivite alérgica pobremente definida em
cães, gatos e cavalos. Estão, em grande número, nos mais discretos granulomas
colagenolíticos em cavalos com habronemíase.
Procurar por agentes infecciosos específicos em cortes da conjuntiva é
geralmente uma perda de tempo. É fato que algumas doenças virais ou infecções por
clamídias possam deixar rastros específicos na forma de corpúsculos de inclusão, mas
estes estão usualmente presentes apenas no curso inicial da doença, antes que a lesão
seja avaliada por meio do raspado conjuntival ou biópsia.
Órbita
Não existe nada específico com relação à reação do tecido orbitário à lesão. Cada um
de seus constituintes (osso, gordura e músculo) reage de maneira idêntica àquela nos
mesmos tipos teciduais em outros lugares. Como tem sido um tema recorrente em
discussões sobre doenças em outras partes do bulbo do olho e anexos, um episódio em
um local quase sempre provoca consequências significativas para outras partes do
bulbo do olho, como:
1. Acúmulo de fluido, exsudatos celulares ou células tumorais na órbita, resultando
na protrusão do bulbo do olho (exoftalmia) com risco de ulceração da córnea
secundária à dessecação.
2. Destruição do tecido orbitário e perda de tecido adiposo a partir da emaciação
tendo efeito oposto; o bulbo do olho afunda na órbita, criando o risco de
entrópio secundário e subsequente irritação na córnea.
3. Lesões aos músculos extraoculares, resultando no posicionamento anormal do
bulbo do olho, predispondo a córnea à ulceração em função de trauma palpebral
ou dessecação.
4. Danos significativos ao funcionamento da glândula lacrimal, causando lesões à
córnea por dessecação.
5. Lesões orbitárias que preenchem os espaços, particularmente as neoplasias, as
quais podem causar danos ao nervo óptico, resultando em cegueira.
Distúrbios em animais domésticos
Anomalias do bulbo do olho como um todo
O bulbo do olho tem uma embriogênese complexa envolvendo interações
cuidadosamente orquestradas do neuroectoderma, ectoderma superficial e
3243
mesênquima periocular durante toda a embriogênese, e em carnívoros até a quinta
ou sexta semana após o nascimento. Assim, a oportunidade para erros no
desenvolvimento é então substancial. Também significa que, especialmente nos
carnívoros, nem todos os erros de desenvolvimento são necessariamente congênitos.
Como o bulbo do olho não é essencial para a sobrevivência pós-natal, até mesmo
anomalias graves são encontradas com uma considerável frequência. Práticas de
cruzamentos seletivos têm aumentado o número das anomalias oculares. Aquelas que
são importantes ou prevalentes serão discutidas nas seções que tratam das doenças de
um segmento afetado específico do bulbo do olho.
Como uma base para a compreensão das anomalias oculares, elas são
convenientemente divididas em falhas da indução inicial, falhas no remodelamento e
falhas tardias em atrofia. Estão inclusas nesta seção somente as anomalias na fase
inicial da indução, que afetam o olho como um todo. As anomalias menores, que
resultam de defeitos tardios no remodelamento ou atrofia, serão discutidas nas seções
destinadas às doenças dos componentes oculares mais gravemente afetados.
A formação dos olhos começa na fase inicial da gestação como uma excrescência
a partir do prosencéfalo primitivo. Essa vesícula óptica primitiva cresce para fora do
cérebro em direção ao ectoderma superficial sobrejacente, permanecendo conectada
ao cérebro pelo pedúnculo óptico. À medida que a vesícula óptica primitiva se
aproxima do ectoderma sobrejacente, ela induz um espessamento focal naquele
ectoderma, conhecido como placoide do cristalino. Esse espessamento placoide separa-
se do ectoderma superficial e sofre invaginação para formar uma vesícula óptica
esférica. Conforme o cristalino empurra na direção da vesícula óptica, a vesícula
colapsa sobre ela mesma para dar origem ao cálice óptico com duas camadas (Fig.
20-82). Quando a vesícula do cristalino se separa do ectoderma superficial, este se
recompõe sobre o cristalino e forma o futuro epitélio da córnea. A presença do
epitélio parece agir como um ímã atraindo uma ou mais ondas de mesênquima
periocular que virão a formar o estroma e o endotélio da córnea primitiva. Esse
mesênquima tem origem na crista neural, e, eventualmente, também forma a esclera,
o estroma da úvea e a bem desenvolvida, mas transitória, rede de vasos sanguíneos
3244
intraocular (artéria hialoide e túnica vascular cristaliniana) que irão nutrir o
desenvolvimento da retina e do cristalino em formação (Fig. 20-83). As pálpebras, os
músculos extraoculares, a glândula lacrimal e a órbita são formados mais ou menos
independentes do bulbo do olho, e, de maneira geral, não são afetados pelas doenças
que prejudicam o desenvolvimento do próprio olho.
Fig. 20-82 Diagrama esquemático da formação da vesícula óptica primária e do cálice óptico.
Observe que a fissura óptica está presente, pois o cálice óptico não sofreu fusão de sua porção
inferior. A, Formação da vesícula do cristalino e do cálice óptico com a presença da fissura óptica ou
coroidal inferior.Mesênquima circunda a vesícula do cristalino em invaginação. B, O ectoderma
superficial forma a vesícula do cristalino com um interior oco. Observe que o cálice óptico e o
pedúnculo óptico têm origem no ectoderma superficial. EPR, Epitélio pigmentado da retina.
(De Cook CS, Sulik K, Wright K: Embryology. In Wright KW, ed: Pediatric ophthalmology and strabismus, St Louis, 1995,
Mosby.)
Fig. 20-83 Bulbo do olho fetal, idade gestacional de 34 dias, cão.
O mesênquima periocular está se organizando para formar a coroide e a esclera. A câmara anterior foi
3245
formada, mas o lábio anterior do cálice óptico ainda não foi dobrado para dentro para induzir a
formação da íris e corpo ciliar. O cristalino relativamente grande está circundado por uma túnica
vascular derivada da artéria hialoide e membrana pupilar. EPR, Epitélio pigmentado da retina.
Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Anoftalmia é uma condição muito rara na qual não há desenvolvimento
detectável mesmo da vesícula óptica primária. Geralmente é bilateral. A grande
maioria dos casos clinicamente diagnosticados como “anoftalmia” são, na verdade,
casos de microftalmia grave, e alguns vestígios do bulbo do olho são encontrados
dentro da órbita.
A microftalmia é a presença de um bulbo do olho desorganizado e em miniatura
dentro de uma órbita de tamanho relativamente normal. Na grande maioria dos
casos, a anomalia não reflete uma malformação primária, mas uma involução após
algum tipo de lesão exógena ao bulbo do olho, que até aquele estágio era normal em
seu desenvolvimento. Isso inclui trauma, lesão isquêmica e infecção in utero. Esse tipo
de bulbo do olho pode ter pequenas proporções; normalmente, é um pequeno nódulo
pigmentado no meio de uma grande quantidade de gordura e músculos ainda
presente no interior da órbita (Fig. 20-84). Microscopicamente, as reminiscências
mais duráveis do bulbo do olho previamente normal e, portanto, mais reconhecíveis
são os processos ciliares pigmentados. Caso estejam presentes, pode-se ter certeza de
que o bulbo do olho alcançou um estágio razoavelmente avançado de seu
desenvolvimento embrionário antes de entrar em regressão.
3246
Fig. 20-84 Microftalmia, bulbo do olho e órbita, bezerro.
Observe que a órbita (à direita) permanece relativamente normal, provavelmente indicando que o
desenvolvimento inicial do bulbo do olho está normal e que o tamanho pequeno atual (na lâmina de
bisturi, à esquerda) é resultado de lesão in utero e subsequente atrofia (indicando a tão famosa
microftalmia secundária, em vez de falha primária do desenvolvimento ocular).
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
O olho cístico congênito resulta de uma falha na invaginação da vesícula óptica
primária influenciada pelo cristalino em desenvolvimento.
A ciclopia e a sinoftlamia são clinicamente observadas como um bulbo do olho
único presente na linha média, e, na prática, sempre ocorrem em animais com outras
anomalias maiores no desenvolvimento. Elas refletem falha da divisão do primórdio
óptico muito primitivo em duas vesículas e pedúnculos ópticos simetricamente
pareados (ou talvez uma subsequente fusão), que, portanto, resultam em um único
bulbo do olho na linha média. A maioria dos exemplos tem algum grau de duplicação
das estruturas intraoculares, como a retina ou o cristalino, e são adequadamente
denominados sinoftalmia (Fig. 20-85). Como uma anomalia de desenvolvimento
ocorre de modo natural, a ciclopia e/ou sinoftalmia são extremamente raras.
Contudo, ovelhas em pastagens da leguminosa alpina Veratrum californicum durante o
15° dia de gestação darão à luz cordeiros com essa malformação. A ingestão da planta
antes do 15° dia de gestação resulta em morte fetal, mas sem anomalias. A ingestão
após o 15° dia resulta em diversas anomalias esqueléticas e fenda palatina, mas os
globos oculares estão aparentemente normais. Lesões oculares semelhantes foram
experimentalmente induzidas em cabras e gado.
3247
Fig. 20-85 Sinoftalmia, bulbo do olho, bezerro.
A, Este bulbo do olho fusionado tem dois cristalinos, duas córneas e uma duplicação parcial da retina.
B, Corte horizontal do bulbo do olho fusionado revelando dois cristalinos, mas uma retina fusionada e
compartilhada na linha média.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
O coloboma é a anomalia de desenvolvimento menos grave que afeta o olho
como um todo. Quando utilizada nesse contexto, a palavra se refere a um defeito no
fechamento da fissura óptica, que é um canal normal no assoalho do cálice óptico que
permanece aberto tempo suficiente para permitir a entrada dos vasos sanguíneos que
formam a artéria hialoide e a túnica vascular cristaliniana. Normalmente, essa
fissura se fecha durante o terço final da gestação, persistindo no máximo próxima ao
polo posterior do bulbo do olho, exatamente ventral ao disco óptico. Caso persista
por muito tempo, há possibilidade de a retina em desenvolvimento acidentalmente
crescer por fora através desse defeito (i.e., coloboma) formando um cisto retrobulbar
revestido pelo neuroectoderma retiniano (Fig. 20-86). Essa lesão é famosa por sua
ocorrência como uma das marcas características da anomalia do olho do Collie.
Esporadicamente, esse mesmo defeito ocorre em outras raças de cães e também em
cavalos, gado e gatos. Em gado da raça Charolês, o coloboma no disco óptico ou
3248
próximo a ele é uma característica hereditária autossômica dominante com
penetrância incompleta.
Fig. 20-86 Coloboma polar posterior, anomalia do olho do Collie, bulbo do olho, corte sagital,
cão.
A falha no fechamento de grande parte da fissura óptica posterior permitiu a evaginação (seta) da
retina em desenvolvimento, adjacente ao nervo óptico. A retina saliente está coberta pela esclera. Este
resultado impediu a formação local adequada da esclera e da coroide, ocasionando a denominada
ectasia da esclera. Esse tipo de bulbo do olho sempre apresenta hipoplasia coroidal.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
O fechamento gradual da fissura óptica parece ser orquestrado por fatores
solúveis liberados pelo epitélio pigmentado da retina, que se desenvolve a partir do
neuroectoderma da camada posterior do cálice óptico primitivo. Como tais colobomas
são mais comumente encontrados em animais com diluição da cor, acreditamos que a
sinalização química apropriada está de alguma maneira relacionada à aquisição
adequada de pigmentos (ou capacidade de produção de pigmentos) por esse
neuroectoderma (ver posteriormente na seção Hipoplasia Coroidal).
Doenças do bulbo do olho como um todo
Glaucoma
O glaucoma não é simplesmente uma doença, mas um grupo de doenças que
compartilham características fisiológicas e estruturais específicas. É uma síndrome
3249
clínica caracterizada por um aumento sustentado da pressão do fluido intraocular,
que é prejudicial à saúde do nervo óptico e da retina, resultando em perda da visão e
eventual cegueira. O glaucoma causa mudanças em praticamente todos os tecidos
presentes no bulbo do olho, mas as alterações na retina e no nervo óptico são as mais
importantes. Essa síndrome é mais prevalente em cães, seguidos pelos gatos e
cavalos. É raramente documentada em outras espécies, mas, indubitavelmente, existe
em todas elas. O glaucoma é extremamente prevalente como uma causa de dor ocular
e cegueira em cães, e é de longe a principal razão para a remoção cirúrgica do bulbo
do olho (enucleação). É relativamente menos comum em gatos, mas mesmo assim
continua sendo a principal causa de enucleação nessa espécie. Sua frequência em
cavalos pode estar amplamente subestimada por causa de sua apresentação clínica
variável nessa espécie, e porque a pressão ocular não é rotineiramente mensurada em
cavalos.
Teoricamente, o glaucoma pode resultar de um aumento na produção do humor
aquoso ou de uma diminuição em sua remoção. Em termos práticos, entretanto, todos
os casos de glaucoma em animais domésticos resultam do bloqueio da saída de humor
aquoso. Normalmente,o glaucoma é classificado como primário ou secundário. O
glaucoma primário se refere àqueles casos sem a presença de nenhuma doença
intraocular adquirida conhecida que poderia justificar o aumento na pressão. A
grande maioria desses casos resulta de erros no desenvolvimento da estrutura e
função das vias de drenagem do humor aquoso. O glaucoma secundário se refere
àqueles casos em que existem alterações como luxação do cristalino, bloqueio pupilar
ou neoplasia intraocular que justifica o bloqueio do fluxo de saída do humor aquoso.
O humor aquoso, que preenche as câmaras anterior e posterior, é um fluido
transparente com baixos níveis de proteína, apenas um pouco mais denso que a
água. É produzido continuamente por uma combinação de filtração do plasma e
secreção ativa pelo epitélio ciliar. Sua composição química varia entre as espécies,
mas sempre vai apresentar baixa concentração de proteína total (aproximadamente
5% da proteína total do plasma), porém uma concentração de aminoácidos 50%
maior do que a do plasma. Ele contém glicose e eletrólitos em concentrações
3250
aproximadamente equivalentes às observadas no plasma. O humor aquoso produzido
no corpo ciliar circula pelo cristalino para fornecer nutrientes e remover os
metabólitos, entra na câmara anterior por meio da pupila, circula no interior da
câmara anterior para nutrir o endotélio e o estroma da córnea e, então, sai por
espaços semelhantes a fendas na junção entre a córnea periférica e a íris. Esse ângulo
iridocorneano estende-se circunferencialmente ao redor do globo e, normalmente,
apresenta uma grande capacidade de reserva para acomodar as flutuações na
produção do humor aquoso, o que confere uma boa margem de segurança contra o
desenvolvimento do glaucoma secundário ao bloqueio parcial do fluxo de saída do
humor aquoso, devido ao acúmulo de sangue ou debris inflamatórios.
A manutenção da pressão do fluido intraocular é um equilíbrio entre a produção
do humor aquoso e seu fluxo de saída e, nos animais domésticos, é influenciada
principalmente pela resistência a esse fluxo. A taxa de produção varia de 2,5 μL por
minuto em cães até 15 μL por minuto em gatos. A via de escoamento, fluxo de saída,
é por meio do ângulo iridocorneano e mais especificamente por uma série de
perfurações no tecido conjuntivo da córnea periférica, esclera e estroma da íris que
forma o retículo trabecular. A anatomia microscópica dessa via de escoamento varia
entre as espécies, mas, de modo geral, é bem semelhante quanto ao desenho.
O retículo trabecular é uma série de peneiras mesenquimais que ocupa o ângulo
iridocorneano e se estende circunferencialmente ao redor do bulbo do olho.
Embriologicamente, é formado por meio da rarefação do mesmo mesênquima que
forma o estroma da íris. Nos carnívoros, esse remodelamento continua por diversas
semanas após o nascimento (Fig. 20-87). Esta área de mesênquima perfurado recebe
o nome de fenda ciliar. Ela é circundada externamente pela esclera, posteriormente
pelos músculos do corpo ciliar e internamente pelo estroma da íris. Sua borda
anterior, separando-a da câmara anterior, é formada pelo ligamento pectinato. Com
auxílio de instrumentos adequados (gonioscópio), o ligamento é visualizado através
da córnea como uma série de cordões ramificados semelhantes a uma teia de aranha
(carnívoros), ou uma folha fenestrada (ungulados), esticando-se da terminação da
lâmina limitante posterior (membrana de Descemet) até a porção anterior da raiz da
3251
íris (Fig. 20-88).
Fig. 20-87 Bulbo do olho neonatal normal, fenda ciliar imatura, retículo trabecular e estroma da
íris, cão.
O retículo trabecular se desenvolve por rarefação e remodelagem desta fenda ciliar durante algumas
semanas com a maturação normal. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Fig. 20-88 Fenda ciliar adulta normal, retículo trabecular e outras partes da via de drenagem,
gato.
As setas indicam a via predominante do escoamento do humor aquoso em carnívoros. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Ultraestruturalmente, o retículo trabecular é uma série de feixes de tecido
conjuntivo coberto (completamente ou não, dependendo da espécie) por uma única
camada de células endoteliais trabeculares conectadas umas às outras por um
delicado rebento citoplasmático. As células são fagocíticas e importantes na regulação
do escoamento do humor aquoso. Grande parte deste fluxo ocorre por meio de
movimentos transcelulares de vesículas pinocitóticas por meio do citoplasma do
3252
endotélio trabecular.
Na maioria das espécies, a porção funcionalmente mais significativa do retículo
trabecular está no estroma periférico profundo da córnea e na esclera interna, sendo
conhecida como parte corneoescleral do retículo trabecular. O humor aquoso que
passa por meio dessa porção do retículo então entra em uma grande rede de veias
conhecida como seio venoso da esclera, que está encravado na periferia da esclera. O
humor aquoso que adentra essas veias volta para a circulação sistêmica. Uma
pequena porcentagem do humor aquoso que entra no ângulo de filtração sai através
de uma rota mais posterior, conhecida como parte uveoescleral do retículo
trabecular, percolando para dentro das veias do corpo ciliar e da coroide em lugar do
seio venoso da esclera (Fig. 20-88). A proporção de humor aquoso que deixa o bulbo
do olho por esta rota mais posterior varia entre as espécies: 3% nos gatos, 15% nos
cães e uma porcentagem bem maior (mas indeterminada) nos cavalos. Diferenças na
proporção de fluido que deixa o bulbo do olho por rotas diferentes podem explicar as
diferentes suscetibilidades aos diferentes tipos de glaucomas entre os animais
domésticos, além de criar o potencial para os diferentes tipos de intervenções
terapêuticas.
Essas vias de escoamento não são apenas canais passivos por onde o humor
aquoso pode fluir. Existe uma importante resistência fisiológica a esse fluxo de saída
responsável pela manutenção da pressão intraocular normal. Os exatos componentes
anatômicos e fisiológicos dessa resistência do fluxo de saída permanecem definidos de
maneira incompleta, mas incluem uma importante contribuição das células
endoteliais, que revestem os feixes de colágeno do retículo trabecular, das
glicosaminaglicanas embutidas na matriz, que dão sustentação a essas células
endoteliais, e da pressão sanguínea no seio venoso da esclera.
As lesões clínicas (macroscópicas) do glaucoma estão relacionadas aos efeitos
secundários do aumento da pressão sobre os vários componentes do bulbo do olho.
Embora o aumento da pressão seja o resultado da obstrução do fluxo de saída na
câmara anterior, a elevação da pressão é distribuída através do meio fluido do bulbo
do olho e, assim, os efeitos são, então, sentidos por todas as partes do órgão. Esses
3253
efeitos são os mesmos, independentemente da patogênese do glaucoma, e podem
variar de acordo com a rapidez com que se instalam, a magnitude da elevação da
pressão e a duração dessa elevação. Eles também são influenciados pela idade do
paciente e pela espécie. A mais óbvia das mudanças macroscópicas incluem aumento
ocular, turvação da córnea devido ao edema, dilatação pupilar e escavação do disco
óptico. As alterações microscópicas mais frequentes no glaucoma estão listadas no
Quadro 20-13.
Quadro 20-13 Lesões Histológicas Mais Frequentes no Glaucoma
Atrofia da camada de fibras nervosas e camada de células ganglionares da retina
Perda de neurônios da camada nuclear interna
Colapso do retículo trabecular
Edema da córnea
Catarata
Atrofia do nervo óptico
Escavação do disco óptico
Atrofia dos processos ciliares
Estrias corneanas
Alterações Morfológicas Secundárias ao Glaucoma
A buftalmia (megaloglobus) é o estiramento ocular secundário ao aumento da pressão
intraocular. É mais comum em cães e menos em cavalos (Fig. 20-89).
Histologicamente, a esclera torna-se fina e a câmara anterior cresce em sua dimensão
anteroposterior. O aumento é significativo, porque provavelmente causa dore
impede o fechamento das pálpebras sobre a córnea, resultando no dessecamento da
córnea que pode levar ou à metaplasia cutânea ou à ulceração (dependendo da
velocidade de instalação e da gravidade da dessecação).
3254
Fig. 20-89 Glaucoma primário bilateral (hereditário), olho, coelho.
Os olhos estão protuberantes e apresentam uma opacidade acinzentada difusa da córnea típica de
edema. O alargamento ocular distinto produzido pelo glaucoma da exoftalmia causada por massa
retrobulbar foi baseado na avaliação clínica da pressão intraocular, na capacidade de empurrar o
bulbo do olho mais profundamente para dentro da órbita (retropulsão) e na presença ou ausência de
uma massa orbitária como detectado por radiografia ou outras técnicas de imagem.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
O edema corneano desenvolve-se quando a pressão no humor aquoso excede a
capacidade da bomba de sódio dentro do endotélio da córnea (em cães, cerca de
40 mm Hg). Um edema da córnea mais grave então se desenvolve como resultado de
lesão induzida pela pressão àquele epitélio, e esta pode se tornar permanente se a
lesão for extensa o bastante para exceder a capacidade de a estrutura reparar-se por
si mesma por meio do deslizamento, normalmente quando há uma perda de mais de
50% das células endoteliais da córnea. O edema corneano secundário ao glaucoma é
muito mais frequente em cães do que em gatos, por motivos que permanecem
inexplicados.
As estrias corneanas são quebras na lâmina limitante posterior (membrana de
Descemet) que ocorrem secundariamente ao estiramento da córnea. Elas são visíveis
ao exame clínico como tratos em forma de serpentinas de profunda opacidade no
estroma da córnea.
A atrofia da íris e dos processos ciliares ocorre tardiamente no curso do
glaucoma, provavelmente como uma consequência de uma isquemia crônica induzida
3255
pelo aumento da pressão. A atrofia da íris faz com que a dilatação pupilar inicial
fisiológica, típica do glaucoma, torne-se permanente. A atrofia dos processos ciliares
eventualmente leva a uma normalização da pressão intraocular e até eventual
hipotonia, vista como parte de glaucomas muito avançados.
As cataratas são comuns em glaucomas, presumivelmente como resultado da
estagnação do fluxo de humor aquoso, que resulta em uma distribuição inadequada de
nutrientes para o cristalino e uma falha na remoção dos metabólitos produzidos pelo
mesmo.
A luxação do cristalino provavelmente resulta do estiramento das zônulas
secundário ao aumento ocular. A mudança degenerativa induzida por pressão nas
zônulas é outra possibilidade. A luxação pode ser para o interior da câmara anterior
ou para o interior da câmara posterior. A luxação para dentro da câmara posterior
requer que o humor vítreo já tenha sido liquefeito, uma sequela comum da
inflamação que pode ter precedido o glaucoma, e também ocorre como uma sequela
do próprio glaucoma. Nos bulbos dos olhos com liquefação do humor vítreo, se o
cristalino deslocado se move anterior ou posteriormente parece ser simplesmente
uma questão do acaso.
A degeneração da retina é a mudança secundária mais importante no glaucoma e
é contra a qual os esforços terapêuticos são mais direcionados. É muito importante
porque causa cegueira como resultado de dano nas células ganglionares, que não são
capazes de regenerar-se, mesmo se o glaucoma estiver finalmente sob controle. A
exata patogênese das mudanças características da retina e do nervo óptico
provavelmente varia entre espécies e entre os diferentes tipos de glaucoma. Pelo
menos alguns dos fatores contribuintes incluem:
1. Lesão isquêmica induzida pela pressão após colapso dos vasos sanguíneos da
retina, nervo óptico ou coroide, em resposta ao aumento de pressão no humor
vítreo.
2. Interferência na nutrição das células ganglionares por meio do distúrbio no fluxo
axoplásmico causado pela compressão induzida pela pressão nos axônios que
passam pela lâmina crivosa.
3. Danos diretos às células ganglionares pela elevada produção local de
3256
aminoácidos excitatórios, particularmente o glutamato, pelo nervo óptico e
retina lesionados.
Caracteristicamente, a degeneração causa uma atrofia na camada de fibras
nervosas e nas células ganglionares, com posterior perda de neurônios da camada
nuclear interna. Os astrócitos robustos presentes na camada nuclear interna (células
de Müller) permanecem intactos. Na clássica atrofia glaucomatosa da retina, a
camada nuclear externa e os fotorreceptores permanecem sem ser afetados por anos
(Fig. 20-90). Esse padrão de “atrofia retiniana interna” que poupa a camada nuclear
externa e os fotorreceptores é praticamente exclusivo do glaucoma (lembrando que
os fotorreceptores são alvos nas retinopatias hereditárias, nutricionais e tóxicas).
Entretanto, em cães com glaucoma de alta pressão, também é comum observar a
destruição até mesmo das porções externas da retina. Essa destruição, às vezes, ocorre
de maneira rápida, possivelmente em resposta ao colapso induzido pela pressão dos
vasos sanguíneos superficiais da coroide (coriocapilares), responsáveis pela nutrição
dos fotorreceptores e da camada nuclear externa. Nesses casos, também há a necrose
do EPR.
Fig. 20-90 Atrofia retiniana, glaucoma, retina, cavalo.
Há perda de densidade na camada de fibra nervosa e perda de quase todas as células ganglionares
(topo), mas excelente preservação da camada nuclear externa e fotorreceptores. As alterações
microscópicas da retina nos casos de glaucoma variam de acordo com a gravidade e duração e com as
espécies afetadas. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
As mudanças no nervo óptico estão entre as lesões mais controversas vistas no
glaucoma. Muitas dessas controvérsias estão centradas sobre se as mudanças no
3257
nervo óptico são apenas uma consequência do glaucoma ou se ocorrem
independentemente da alteração na pressão. A resposta provavelmente varia com a
espécie e com o tipo de glaucoma a ser considerado. A situação é bastante confusa
por extrapolações descuidadas de resultados obtidos em pesquisas sobre o glaucoma
em seres humanos. O glaucoma em seres humanos é substancialmente diferente
daquele visto na maioria dos animais domésticos. As mudanças microscópicas no
nervo óptico incluem a degeneração dos axônios (degeneração walleriana),
astrogliose secundária à perda das células ganglionares e deslocamento posterior da
lâmina crivosa induzida pela pressão. A escavação do disco óptico é quase
patognomônica para glaucoma. Ela pode ocorrer muito rapidamente como resultado
do deslocamento posterior da lâmina crivosa induzido pela pressão, ou mais
lentamente como resultado da atrofia do próprio nervo óptico a partir da perda de
axônios (Fig. 20-91).
Fig. 20-91 Escavação do disco óptico, glaucoma, olho, cão.
A patogênese exata da escavação em resposta à pressão intraocular aumentada provavelmente envolve
muitos mecanismos e varia de espécie para espécie e entre os diferentes tipos de glaucoma. Coloração
H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
A Classificação do Glaucoma
Glaucoma Primário
Os glaucomas primários são aqueles que ocorrem sem nenhuma contribuição
significativa de uma doença de qualquer outro lugar dentro do bulbo do olho. São
3258
subdivididos nos casos nos quais há uma malformação detectável no retículo
trabecular (goniodisgenesia) e nos casos em que não existem lesões histológicas
primárias (glaucoma de ângulo aberto). Uma proporção mínima desses casos são
glaucomas verdadeiramente congênitos, nos quais os sinais clínicos da enfermidade
são evidentes nas primeiras poucas semanas de vida. Entretanto, a grande maioria
não tem um aumento da pressão clinicamente detectável ou sinais clínicos
relacionados ao glaucoma até a meia-idade ou mesmo mais velho. As razões para
esse atraso do estabelecimento clínico da doença são desconhecidas.
Goniodisgenesia
Goniodisgenesia é um termo geral que denota o desenvolvimento imperfeito do
retículo trabecular. Ele reflete o incompletoremodelamento da massa sólida do
mesênquima da câmara anterior que origina o estroma da córnea e da úvea anterior.
Nos carnívoros, grande parte desse remodelamento ocorre durante as primeiras
semanas de vida e envolve a rarefação do que era anteriormente uma massa sólida
de mesênquima. No glaucoma congênito verdadeiro, pode praticamente não haver
rarefação (denominada hipoplasia trabecular); contudo, na grande maioria dos casos,
há um desenvolvimento razoavelmente completo do retículo trabecular e de outras
partes do sistema de drenagem. A anomalia histológica mais comum é a falha de um
remodelamento adequado da parte mais anterior do retículo trabecular, resultando
no que parece ser um ligamento pectinato anormal sólido ou imperfurado (Figs. 20-
92 e 20-93). A grande maioria ocorre como doença hereditária em cães de raça pura,
com pelo menos 20 raças diferentes conhecidas como sendo afetadas. A correlação
entre a gravidade da goniodisgenesia e a frequência de glaucoma varia entre as
raças. Às vezes, é um quadro pouco definido, o que sugere a existência de outros
fatores, talvez funcionais em vez de morfológicos, envolvidos na patogênese do
glaucoma.
3259
Fig. 20-92 Goniodisgenesia, glaucoma primário, cão.
Observe a ausência de um ligamento pectinato normal. A lâmina limitante posterior (membrana de
Descemet) (ponta de seta) insere-se diretamente em uma ampla faixa de estroma (seta) contínua com
o estroma da íris. O restante do retículo trabecular está microscopicamente normal. Coloração por
reação do ácido periódico de Schiff.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Fig. 20-93 Goniodisgenesia, glaucoma primário, cão.
Observe a hipoplasia quase completa do retículo trabecular, resultado de uma pausa profunda na
remodelagem do mesênquima dentro da fenda ciliar. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
As razões para o atraso no estabelecimento dos sinais clínicos do glaucoma,
frequentemente cinco anos ou mais, não são bem compreendidas. Podem existir
mudanças relacionadas à idade na composição dos componentes da matriz do retículo
trabecular ou no posicionamento do cristalino que resultam em uma pequena
diminuição do fluxo de escoamento do humor aquoso. Essa pequena redução
normalmente seria insignificante, mas pode ser crítica para um cão que já tem uma
3260
deficiência na drenagem do humor aquoso. Alternativamente, mudanças adquiridas,
como a membrana fibrovascular pré-iridiana, ou pequenos infiltrados celulares
associados a uma uveíte normalmente insignificante, podem ser a “gota d’água” que
desencadeia o glaucoma nesses animais predispostos. Não existe uma razão para
presumir que os eventos desencadeadores do glaucoma sejam os mesmos em todos os
animais.
Glaucoma primário de ângulo aberto
Alguns exemplos de glaucoma primário em cães, gatos e cavalos ocorrem em bulbos
dos olhos nos quais não está presente uma anormalidade visível na estrutura do
retículo trabecular ou em outras porções das vias de escoamento do humor aquoso. O
mais conhecido é o de glaucoma de ângulo aberto em Beagles. Esse caso tem sido
amplamente utilizado como um modelo de laboratório, mas sua frequência fora do
laboratório parece ser muito baixa. Esses cães desenvolvem um aumento na pressão
ocular por volta de um ano de idade, mas geralmente não apresentam sinais clínicos
de glaucoma (tais como congestão conjuntival, edema corneano e dilatação pupilar)
até atingirem uma idade que varia entre dois e quatro anos. Nas fases iniciais do
glaucoma, todas as porções das vias de escoamento do humor aquoso estão
histológica e ultraestruturalmente normais.
Glaucoma Secundário
Qualquer coisa que seja capaz de obstruir o fluxo do humor aquoso através da pupila
ou sua saída pelo retículo trabecular pode causar glaucoma secundário. As mais
comuns estão listadas a seguir, mais ou menos na ordem de frequência em cães, a
espécie que, de longe, apresenta a maior prevalência de glaucoma. Esses mecanismos
não são mutuamente exclusivos e frequentemente vários mecanismos diferentes
atuam juntos para produzir o glaucoma. Sem dúvida, é verdade que os cães com
goniodisgenesia são particularmente propensos ao desenvolvimento de glaucoma
secundário, mesmo quando o grau de oclusão pupilar ou do retículo trabecular é
menor do que seria necessário para causar glaucoma em cães normais.
Bloqueio pupilar
3261
A passagem do humor aquoso através da pupila pode ser bloqueada pelo movimento
anterior do humor vítreo após uma luxação anterior primária do cristalino causada
por uma sinéquia posterior, como uma sequela da aderência iridocorneana fibrinosa,
ou por uma extensão da membrana fibrovascular pré-iridiana (Fig. 20-94). O
bloqueio também pode ocorrer a partir da migração e metaplasia fibroblástica do
epitélio cristaliniano que foi liberado por uma ruptura da cápsula do cristalino ou por
seu inchamento massivo, no que é conhecido como catarata intumescente (Fig. 20-
95). O deslocamento do cristalino para dentro da câmara posterior (luxação posterior
do cristalino) não resulta em prolapso do humor vítreo ou em glaucoma.
Fig. 20-94 Glaucoma secundário (de sinéquia posterior), íris bombé e sinéquia anterior periférica,
bulbo do olho, corte sagital, cão.
A lesão original foi uma ferida penetrante na córnea que causou uveíte facoclástica. A íris inflamada
aderiu ao cristalino rompido, causando bloqueio pupilar e, depois, íris bombé. O deslocamento
anterior da íris resultou no estreitamento do ângulo iridocorneano, com adesão da base da íris à
córnea periférica (sinéquia anterior periférica). Observe o deslocamento da retina (seta) e o formato
anormal do cristalino (este último resultante da perda de material do cristalino no momento da
perfuração). Coloração tricrômico de Masson.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
3262
Fig. 20-95 Glaucoma secundário (de uma catarata intumescente), bulbo do olho, corte sagital,
cão.
Inchaço hidrópico do cristalino (catarata intumescente) secundário a diabetes melito fez com que a
íris fosse comprimida contra a córnea periférica, resultando em sinéquia anterior periférica funcional
e glaucoma secundário. O cristalino consequentemente se rompeu, desencadeando uveíte facoclástica,
o que explica a proteína coagulada visível dentro do cristalino e câmaras oculares.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Oclusão trabecular
O retículo trabecular estende-se por toda a circunferência do ângulo iridocorneano, e
ninguém tem certeza do quanto de oclusão é necessário para produzir glaucoma. O
consenso geral entre os oftalmologistas é que seja pelo menos de 80%. As causas
mais comuns para esse tipo de oclusão difusa são as infiltrações de células
neoplásicas (Fig. 20-96 e Quadro 20-14), aderência periférica iridocorneana pela
membrana fibrovascular pré-iridiana (Fig. 20-97), ou compressão mecânica da base
da íris pela catarata intumescente ou por uma grande neoplasia na câmara posterior.
Os tumores que mais causam o glaucoma pela infiltração no retículo trabecular são o
melanocitoma uveal anterior e o linfoma metastático em cães, e o melanoma difuso
da íris e o linfoma metastático em gatos. O glaucoma causado pela compressão da
base da íris é menos frequente porque é necessário um tumor muito grande para
causar uma oclusão quase circunferencial. É provável que apenas o melanocitoma
uveal anterior em cães preencha esse requerimento.
3263
Fig. 20-96 Glaucoma secundário (de um linfoma metastático), bulbo do olho, corte sagital, cão.
O retículo trabecular foi ocluído pelo linfoma metastático (L) da úvea anterior e câmara anterior.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Quadro 20-14 Como Neoplasias Intraoculares Causam Glaucoma
Inflamação direta do retículo trabecular
• Melanoma difuso da íris de felinos
• Melanocitoma uveal canino anterior
Produção de fatores de crescimento angiogênicos que fazem com que a membrana fibrovascular
pré-iridiana provoque um bloqueio pupilar e/ou oclusão trabecular• Adenocarcinoma/adenoma iridociliar
Desencadeamento de inflamação intraocular com sinequia posterior e bloqueio pupilar ou efusão
coroide serosa com deslocamento da retina e membrana fibrovascular pré-iridiana
• Carcinomas metastáticos
• Linfoma maligno
Neoplasias intraoculares primárias, com exceção do sarcoma ocular felino, apresentam baixo
risco metastático e geralmente são importantes do ponto de vista médico por causar glaucoma.
3264
Fig. 20-97 Glaucoma secundário (de uma membrana fibrovascular pré- iridiana), bulbo ocular,
corte sagital, cão.
A membrana madura cresceu através da superfície anterior do ligamento pectinato, criando uma
sinequia anterior periférica. O agente deflagrador para a formação da membrana fibrovascular pré-
iridiana foi um pequeno, de outro modo insignificante, adenoma iridociliar (não visível aqui).
Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Ocasionalmente, o glaucoma pode ser causado pela oclusão do retículo
trabecular por um material particulado, tal como eritrócitos ou leucócitos. Pode
parecer que tal oclusão seria prevalente, mas tal material normalmente decanta com
a gravidade e oclui temporariamente apenas a porção ventral do ângulo de filtração.
Doenças da córnea
Anomalias da Córnea
Dermoide
O dermoide é a única anomalia da córnea razoavelmente prevalente. Ele reflete uma
falha do ectoderma fetal em sofrer uma “metaplasia” corneana completa, ou seja,
uma porção da córnea permanece como pele. Clinicamente, é visível como um foco
de opacidade corneano contendo pelos, e, histologicamente, como um segmento de
córnea mais ou menos idêntico à pele normal (Fig. 20-98). O grau de mudança para
semelhança com a pele varia de um completo desenvolvimento de pele e folículos
pilosos até uma versão menos extrema, na qual apenas vestígios de folículos pilosos
estão presentes.
3265
Fig. 20-98 Dermoide, córnea, cão.
Uma placa de pele com pelos está presente no lugar da córnea periférica normal. O que deflagra a
falha na maturação da córnea normal a partir do ectoderma fetal pluripotente é desconhecido. A
importância clínica depende do grau de irritação da córnea causado por pelo. Esses dermoides podem
surgir na córnea ou, mais comumente, na conjuntiva bulbar.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Doenças Adquiridas da Córnea
Sequestro do Estroma Superficial/ Úlcera Persistente Canina
Em cães, gatos e cavalos (e provavelmente em outras espécies) existe uma síndrome
na qual a lesão ao epitélio da córnea é seguida de uma grande quantidade de
apoptose estromal superficial acima da pequena quantidade que normalmente se
segue após qualquer lesão no epitélio corneano. Em cães e cavalos, isso resulta na
incapacidade do epitélio corneano em deslizamento de aderir-se apropriadamente ao
estroma subjacente, o que é um pré-requisito para uma completa regeneração
epitelial. Inicialmente, a adesão do epitélio em deslizamento é pela fibronectina e
outras moléculas de adesão transitórias, mas a adesão permanente requer a
reconstrução da membrana basal, hemidesmossomos e filamentos de ancoramento
hemidesmossomais, que se estendem por meio da membrana basal para se ancorar
no estroma superficial. Se esse estroma está anormal, tais filamentos não conseguem
se fixar e o epitélio em regeneração é facilmente varrido para longe, mesmo com
traumas bem suaves (Fig. 20-99). A causa para a quantidade excessiva e/ou a
persistência da degeneração do estroma superficial é desconhecida. A terapia mais
3266
eficiente é a remoção cirúrgica do estroma superficial (i.e., ceratectomia superficial)
permitindo que o epitélio se fixe ao estroma normal mais profundo.
Fig. 20-99 Úlcera persistente, córnea, cão.
O epitélio está espessado e desorganizado e falhou em aderir (seta) ao estroma corneano adjacente.
Esta falha de adesão resulta em reparação da ferida ineficaz, vista clinicamente como ulceração
persistente ou repetitiva. A falha da adesão epitelial provavelmente ocorre porque os filamentos de
fixação hemidesmossômica não são capazes de se “ancorar” no estroma lesionado. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Em gatos, a magnitude da desvitalização do estroma é muito maior, e há uma
absorção de pigmentos de coloração marrom (acredita-se que sejam derivados de
porfirinas presentes no filme lacrimal) pelo estroma morto. Isso resulta em uma
pigmentação central marrom da córnea bem característica, que é o aspecto
predominante e basicamente patognomônico dessa doença (Figs. 20-100 e 20-101). O
epitélio sobrejacente pode estar ulcerado, como ele o é em cães e cavalos, mas em
muitos casos é reconstruído sobre a superfície do estroma morto. A frequência dessa
doença é mais elevada nas raças que apresentam a face achatada e os olhos
proeminentes, como na Persa e Himalaia, possivelmente porque os olhos estão mais
propensos a dessecação e outros tipos de lesões mecânicas. Nas raças, que não a
Persa com configuração facial normal, existem algumas evidências de que a ulceração
causada pelo herpesvírus seja a causa predisponente mais comum.
3267
Fig. 20-100 Sequestro corneano, córnea, gato.
A úlcera corneana axial foi acentuada pela absorção de um pigmento marrom, provavelmente
derivado de porfirinas do filme lacrimal. A haste cinza do edema da córnea e a invaginação vascular
proeminente do limbo na borda da úlcera são características frequentes, mas inconsistentes.
(Cortesia de Dr. M. Zigler, Mississauga-Oakville Veterinary Emergency Clinic.)
Fig. 20-101 Sequestro corneano, córnea, gato.
Observe a perda completa de epitélio nos dois terços direitos da córnea (úlcera) e necrose do restante
do epitélio (terço esquerdo). O estroma sob a úlcera apresenta-se necrótico (eosinofilia profunda) a
uma profundidade de aproximadamente metade da espessura da córnea. O epitélio necrosado, a
membrana basal espessada e alguns estromas necróticos são acentuados pelo pigmento porfirina
castanho das lágrimas. O sequestro da córnea também ocorre em cães e cavalos, mas eles não
apresentam essa pigmentação. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Ceratomalacia Supurativa (“Úlcera Derretida”)
As úlceras que se contaminam com bactérias ou fungos estão propensas à
ceratomalacia supurativa destrutiva. Grande parte da dissolução do estroma é
provavelmente o resultado de lesão bystander causada pelos neutrófilos recrutados
3268
devido à infecção; contudo, parte dos danos pode estar associada às proteases de
origem bacteriana ou fúngica. Pseudomonas e estreptococos são as bactérias mais
propensas a causarem a ceratomalacia supurativa, que pode progredir rapidamente
para descemetocele e perfuração da córnea (Fig. 20-62). A contaminação por fungos
filamentosos oportunistas (em especial Aspergillus spp). é causa frequente de
ceratomalacia em cavalos (ver Ceratomicose Equina).
Ceratoconjuntivite Infecciosa Bovina
Ver a discussão sobre ceratoconjuntivite infecciosa bovina na seção Distúrbios dos
Ruminantes.
Ceratite Herpética Felina
Ver a discussão sobre ceratite herpética felina na seção Distúrbios dos Gatos.
Ceratite Eosinofílica
Ver a discussão sobre ceratite eosinofílica na seção Distúrbios dos Gatos.
Ceratite Superficial Crônica (Pannus, Síndrome de Uberreiter)
Ver a discussão sobre ceratite superficial crônica na seção Distúrbios dos Cães.
Ceratomicose Equina
Ver a discussão sobre ceratomicose equina na seção Distúrbios dos Cavalos.
Distrofias e Deposições da Córnea
A avaliação macroscópica da córnea geralmente revela inúmeros tipos de depósitos
coloridos ou refrativos no estroma. Alguns deles já foram discutidos (pigmentação do
estroma superficial como parte da metaplasia cutânea ou o acúmulo de leucócitos
como parte da inflamação do estroma). Muitos outros depósitos corneanos são
compostos de lipídios e/ou minerais. Entre os animais domésticos, são mais vistos em
cães. Esses depósitos, de modo geral, têm aspectos clínicos característicos (raça,
idade, localização anatômica exatae aparência macroscópica) que permitem que o
3269
diagnóstico seja realizado sem a necessidade de um exame histopatológico. Eles são
divididos em duas categorias amplas: erros inatos do metabolismo, conhecidos como
distrofias corneanas, e depósitos corneanos adquiridos, resultantes de uma doença prévia
na córnea ou de uma manifestação incidental de uma anormalidade metabólica
sistêmica que se estendeu “transbordando” para a córnea.
As distrofias caninas do estroma corneano geneticamente condicionadas incluem
um aparente infinito arranjo de depósitos lipídicos e minerais em algum local do
estroma da córnea. Por definição, o defeito é bilateral e congênito, mesmo que as
manifestações clínicas e histológicas dessa anormalidade não sejam observadas até a
fase final da vida. A lista das raças acometidas cresce diariamente. Em cada uma, a
localização, o aspecto clínico e a progressão da lesão são característicos. Em muitas, a
exata natureza do depósito ainda não foi caracterizada, mas o colesterol, os
fosfolipídios ou os lipídios complexados com cálcio, sozinhos ou combinados, têm sido
identificados em algumas.
A distrofia epitelial corneana é observada em diversas raças de cães como um
edema difuso bilateral secundário à destruição progressiva das células endoteliais da
córnea. O edema não é acompanhado por nenhuma evidência de inflamação ou
fibrose do estroma (Fig. 20-102), normalmente tem início na córnea periférica lateral
e progride durante meses a anos para formar um edema difuso. A lesão microscópica
é extremamente difícil de visualizar, pois as células endoteliais da córnea
normalmente não são bem preservadas nos cortes histológicos. A microscopia
eletrônica de varredura e outras técnicas especializadas demonstram uma progressiva
diminuição no número de células endoteliais da córnea com o tempo. A patogênese
exata permanece desconhecida.
3270
Fig. 20-102 Distrofia endotelial da córnea (hereditária), córnea, raça Boston Terrier, cão.
A aparência azul-acinzentada da córnea é devido a um grave edema corneano difuso. O edema é
secundário à perda progressiva de células endoteliais da córnea. A patogênese desta perda é
desconhecida, mas como essas células são críticas para a regulação do movimento da água e
eletrólitos do humor aquoso no estroma da córnea, sua perda resulta em absorção passiva de água na
córnea a partir do humor aquoso.
(Cortesia de Dr. M. Nasisse, Carolina Veterinary Specialists.)
A lipidose corneana (ceratopatia lipídica) adquirida resulta em um depósito
estromal leitoso ou cristalino de lipídios séricos no estroma da córnea. A localização
desses depósitos depende da patogênese. Qualquer animal que apresente uma
concentração sérica de lipídios excessivamente alta está predisposto à deposição de
gordura neutra e colesterol no estroma da córnea periférica, refletindo um
extravasamento proveniente dos vasos sanguíneos do limbo. Os depósitos lipídicos se
tornam gradualmente acentuados caso haja uma inflamação na córnea porque a
vascularização é aumentada e os vasos sanguíneos imaturos são notoriamente
permeáveis.
As alterações microscópicas associadas aos depósitos lipídicos na córnea incluem
a presença de material lipídico e graus variáveis de reação a esses depósitos. Os
ceratócitos do estroma podem acumular pequenos vacúolos de lipídios, e fendas de
colesterol normalmente serão achadas entre as fibras do estroma. Em alguns casos,
não há praticamente reação inflamatória evidente, enquanto em outros cães podem-
se observar reações inflamatórias granulomatosas bem desenvolvidas.
Doenças da úvea
3271
Anomalias Uveais
O epitélio da superfície posterior da íris, a superfície interna do corpo ciliar e o
epitélio pigmentado da retina na superfície interna da coroide são derivados de
porções da vesícula óptica original. O grosso da úvea é um estroma fibrovascular
derivado do mesênquima periocular que se origina da crista neural (Fig. 20-83). Após
crescimento para fora e posterior invaginação da vesícula óptica primária para
formar o cálice óptico, a migração intraocular desse mesênquima e sua subsequente
remodelagem parecem ser orientadas por fatores solúveis liberados do
neuroectoderma; falhas na indução apropriada, remodelamento e eventuais atrofias
de partes desse mesênquima estão entre as anomalias oculares mais prevalentes.
As anomalias do trato uveal podem ser divididas naquelas resultantes de uma
falha na indução ou migração inicial, de uma falha no posterior remodelamento, ou
de uma falha nas eventuais atrofias (Tabela 20-3). Durante a embriogênese inicial
existe um espaço persistente entre a borda anterior do cálice óptico e o epitélio
corneano sobrejacente. Várias ondas de mesênquima periocular migram através deste
espaço para formar o estroma e endotélio da córnea, o estroma da úvea anterior e a
parte anterior da túnica vascular pericristaliniana. O crescimento interno do
mesênquima para formar o estroma da íris é orientado pelo dobramento da maior
parte da margem anterior do cálice óptico, que formará as duas camadas do futuro
epitélio da íris. Posteriormente, a proliferação papilar desse epitélio da íris origina o
epitélio dos processos ciliares. Uma migração adequada do neuroectoderma na borda
anterior do cálice óptico parece ser um pré-requisito para a subsequente migração do
mesênquima que vai formar o estroma da íris e do corpo ciliar (Fig. 20-103). De
modo semelhante, uma maturação adequada do futuro epitélio pigmentado da retina
a partir do neuroectoderma posterior do cálice óptico é necessária para a evolução
apropriada da retina, coroide e esclera sobrejacente.
Tabela 20-3 Anomalias Uveais
Falha na Formação Falha no Remodelamento
3272
Hipoplasia da íris Goniodisgenesia
Hipoplasia coroidal e sequelas Membrana pupilar persistente
Hialoide/vítreo primário persistente
Disgenesia do segmento anterior
Fig. 20-103 Úvea anterior normal, filhote de cão com 1 dia de idade.
A íris começa a ser formada pela invaginação do neuroectoderma e mesênquima associado do lábio
anterior do cálice óptico. Formação dos processos ciliares e do retículo trabecular ocorrerá em
seguida. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Hipoplasia da Íris
Falhas na invaginação do futuro epitélio da íris resultam em sua extrema hipoplasia,
uma anomalia relativamente rara, clinicamente referida como aniridia (Fig. 20-104).
Essa condição é relativamente mais frequente em cavalos do que em outras espécies.
Pelo menos em alguns casos (e provavelmente na maioria), é hereditária.
3273
Fig. 20-104 Hipoplasia da íris, leitão.
Não há invaginação do epitélio da íris e, portanto, o mesênquima periocular não migrou para dentro
para formar o estroma da íris. Inesperadamente, os processos ciliares foram formados normalmente,
mas pararam a maturação no sentido de que não se retraíram da cápsula do cristalino. Coloração
H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Hipoplasia Coroidal
A hipoplasia coroidal é uma anomalia comum em cães e gatos e está geralmente
associada à pigmentação inadequada do epitélio pigmentado da retina e da coroide.
Existem muitos exemplos nos quais a falta de pigmentação e o adelgaçamento dessa
estrutura parecem não apresentar nenhum efeito sobre a visão ou qualquer outro
aspecto da saúde ocular (o chamado fundo de olho subalbinótico). Geralmente, existe
uma associação entre hipopigmentação da coroide, hiperplasia coroidal e diluição de
cor da pelagem. Alguns são aceitos como “normais para a raça” por registros
genéticos, embora, talvez, de maneira insensata.
Existem outros casos em que a hipoplasia coroidal é parte de uma anomalia do
desenvolvimento significativa envolvendo a coroide, a retina, o nervo óptico e a
esclera. De longe, o exemplo mais importante é a anomalia do olho do Collie.
Existem anomalias muito similares em raças fenotipicamente relacionadas, como o
Pastor de Shetland (Shetland Sheepdog) e o cão Pastor Australiano (Australian
Shepherd dog).
A anomalia do olho do Collie foi descrita pelaprimeira vez em 1953 como uma
3274
doença extremamente disseminada em Collies de pelos curto e longo na América do
Norte, Europa e Inglaterra. Nos Estados Unidos, durante a década de 1970, foi
identificada em mais de 70% dos Collies, sempre com consequências devastadoras
para a visão. A maioria das anomalias pode ser explicada por um simples defeito
fundamental na indução adequada do epitélio pigmentado da retina. As mais básicas
e mais prevalentes dessas falhas indutivas são a hipoplasia e a hipopigmentação da
coroide, que são a razão pela qual essa doença está incluída aqui.
O defeito fundamental dessa anomalia parece ser uma sinalização química
indutiva inadequada por parte do EPR em desenvolvimento. A evolução da coroide
(em cães e muitas outras espécies) está, de certo modo, ligada à aquisição de
pigmentação melânica. Como resultado dessa sinalização defeituosa, o mesênquima
periocular destinado a formar a coroide e a esclera recebe uma estimulação
insuficiente. Na coroide, esse resultado aparece como hipopigmentação e hipoplasia,
incluindo a hipoplasia da zona tapetal (Fig. 20-105). Na túnica fibrosa da esclera, a
manifestação mais comum é a parada do crescimento, a qual resulta em um atraso no
fechamento da fissura óptica ao longo do assoalho ventral do cálice óptico. Esse
atraso no fechamento permite que a retina em desenvolvimento projete-se para fora
por meio da porção mais posterior da fissura óptica. Essa protrusão da retina,
geralmente bem ventral ao disco óptico, evita permanentemente o fechamento
adequado da fissura embrionária e esclera. Os defeitos combinados são referidos
como coloboma polar (ou do disco óptico) posterior, que produz uma esclera
protuberante conhecida como ectasia escleral (Fig. 20-106).
3275
Fig. 20-105 Hipoplasia coroidal, anomalia do olho do Collie, coroide, cão.
A, A espessura da coroide está aproximadamente metade do normal e não apresenta pigmentos. Essas
lesões são as mais consistentes dentre as descritas para a anomalia do olho do Collie, mas a base
molecular permanece desconhecida. Coloração H&E. B, Retina e coroide normais de um cão, animal-
controle com mesma idade. C, Coroide; S, esclera. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
3276
Fig. 20-106 Ectasia esclerótica polar posterior (no local do coloboma), anomalia do olho do Collie,
olho, polo posterior, corte sagital, cão.
A retina protrui através de um defeito no polo posterior do bulbo do olho, uma sequela devido ao
fechamento tardio da margem posterior da fissura embrionária. A retina saliente está coberta pela
esclera, que também se projeta posteriormente para acomodar a saliência da retina. A falta de
sincronização entre a taxa de crescimento da retina e da esclera, que faz parte de anomalia do olho do
Collie, causa dobramento da retina e, mais tarde, deslocamento da retina.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Outros defeitos comuns na anomalia do olho do Collie incluem uma leve
microftalmia, dobramento congênito da retina, hipoplasia da zona tapetal e
deslocamento da retina. O deslocamento usualmente é atrasado até o filhote atingir
alguns meses de idade e não está presente ao nascimento. Ambos, microftalmia (que,
em geral, é apenas leve) e dobramento da retina (ver discussão posteriormente na
seção Displasia Retiniana), provavelmente representam uma coordenação
inadequada das taxas de crescimento da retina e da esclera, e podem,
provavelmente, ser outra manifestação da sinalização imperfeita por parte do EPR.
Uma taxa de crescimento da retina superior à da esclera inevitavelmente resulta no
dobramento da retina redundante (de maneira interessante, essas dobras retinianas
desaparecerão à medida que os crescimentos da retina e da esclera eventualmente se
normalizem). De modo oposto, o crescimento normal da estrutura escleral,
acompanhado de um crescimento retiniano deficiente, estica a retina e,
eventualmente, resulta em seu completo deslocamento (Fig. 20-107).
3277
Fig. 20-107 Deslocamento da retina (completo), anomalia do olho do Collie, bulbo do olho, corte
sagital, cão.
A retina (setas) permanece fixada apenas nos locais de fixação anatômica verdadeira: o disco óptico e
sua junção com a parte plana do corpo ciliar.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Outras Anormalidades Uveais
A goniodisgenesia é uma malformação do ângulo de filtração e é extremamente
comum como a causa de glaucoma primário em cães, mas é muito menos frequente
em outras espécies. Ela resulta de uma atrofia incompleta do mesênquima na base da
íris. Grande parte desse remodelamento ocorre nas primeiras semanas de vida. Por
motivos pouco compreendidos, as manifestações clínicas do glaucoma atribuído a
essa anomalia de desenvolvimento não são detectadas até a meia-idade ou até mesmo
mais tarde. A goniodisgenesia está descrita com mais detalhes na seção Glaucoma.
A membrana pupilar persistente e o vítreo primário persistente referem-se à
persistência anormal de porções da túnica vascular pericristaliniana ou à rede
vascular no vítreo em desenvolvimento. Essas anomalias são comuns em cães. O
cristalino embrionário está envolvido por uma rede de vasos sanguíneos conhecida
como túnica vascular cristaliniana (Fig. 20-108). Esta rede é formada pela contribuição
do mesmo mesênquima que origina o estroma da íris e do mesênquima vasogênico,
que cresce no interior do vítreo em desenvolvimento por meio da porção posterior da
fissura óptica em fechamento lento. Esses últimos vasos, que crescem próximos ao
disco óptico, formam o sistema arterial hialoide (Fig. 20-83). Juntamente com outros
3278
elementos mesenquimais não angiogênicos, esses vasos formam o humor vítreo
primário. Esse sistema arterial hialoide embrionário cria uma rede vascular
temporária ao longo da superfície da retina em desenvolvimento e também se une
aos vasos da câmara anterior para completar a túnica vascular cristaliniana. Todas
as porções desse elaborado sistema vascular sofrem atrofia antes da maturação do
bulbo do olho. A persistência de uma ou mais porções é comum. A mais usual é a
persistência da parte anterior da túnica vascular cristaliniana. Ela normalmente é
denominada de membrana pupilar persistente. Macroscopicamente, são observados
como filamentos finos que se originam do círculo arterial menor da íris. Em geral,
eles não têm sangue, mas são pigmentados. Podem estar inseridos no estroma
anterior da íris ou em contato com a superfície do cristalino (Fig. 20-109).
Ocasionalmente, na que é provavelmente uma anomalia mais significativa, eles se
inserem no interior da córnea. Essas membranas tornam-se clinicamente
significativas caso entrem em contato com o cristalino ou com a córnea, onde
interferem no desenvolvimento adequado do epitélio dessas estruturas, ou suas
membranas basais associadas (lâmina limitante posterior [membrana de Descemet] e
cápsula do cristalino, respectivamente). Histologicamente, as membranas pupilares
persistentes são finos tubos endoteliais acompanhados de uma quantidade variável de
estroma mesenquimal. Nos locais de contato com a córnea, podem causar metaplasia
fibrosa do endotélio corneano. Onde entram em contato com o cristalino, geralmente
há proliferação e displasia epitelial da cápsula do cristalino, resultando em uma
catarata focal permanente (Fig. 20-110). Esses casos nos quais as membranas
pupilares entram em contato com a córnea são provavelmente classificados mais
corretamente como uma menor expressão da disgenesia do segmento anterior (ver
discussão posterior).
3279
Fig. 20-108 Túnica vascular cristaliniana (porção anterior [seta]), filhote de gato com um dia de
idade.
Os vasos na superfície anterior do cristalino desaparecerão gradualmente durante as primeiras
semanas de vida. AC, Câmara anterior; LE, epitélio do cristalino. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Fig. 20-109 Membrana pupilar persistente, cão com seis meses de idade.
Essas partes persistentes da túnica vascularcristaliniana aderiram à superfície anterior do cristalino,
causando opacidade do cristalino polar anterior.
(Cortesia de arquivos de patologia, Ontario Veterinary College.)
3280
Fig. 20-110 Membrana pupilar persistente, cão.
Essas membranas (setas) aderiram à capsula anterior do cristalino, resultando em uma proliferação
desorganizada do epitélio e cápsula do cristalino. O resultado é uma catarata polar anterior.
Coloração por reação do ácido periódico de Schiff.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
A persistência de várias partes do sistema arterial hialoide, com ou sem outras
porções do vítreo primário, inclui anomalias muito menos comuns conhecidas como
artéria hialoide persistente e vítreo primário persistente (hiperplásico) (Fig. 20-111).
Quando os vasos sanguíneos persistentes são acompanhados de células fusiformes
mesenquimais não angiogênicas hiperplásicas, a anomalia resultante é conhecida
como vítreo primário persistente hiperplásico. Isso foi descrito como uma lesão
familiar prevalente em inúmeras raças de cães, particularmente Doberman Pinschers.
O mesênquima não angiogênico passa por uma notável proliferação fibroblástica, às
vezes com metaplasia cartilaginosa. Os cães mais afetados têm anomalias
concomitantes, como membrana pupilar persistente, microftalmia, catarata
congênita e formato anormal do cristalino. Muitos dos casos descritos não
apresentam todas as lesões necessárias para o diagnóstico de vítreo primário
persistente hiperplásico. Muitos casos poderiam ser classificados como túnica
vascular cristaliniana persistente posterior, pois as lesões “hiperplásicas” da
proliferação mesenquimal do vítreo estão ausentes.
3281
Fig. 20-111 Artéria hialoide persistente e partes posteriores da túnica vascular cristaliniana, bulbo
do olho, corte sagital, cão.
Um pedúnculo (seta) de tecido fibrovascular (a artéria hialoide fetal e mesênquima associado) se
estende a partir do disco óptico para ramificar-se sobre a superfície do cristalino. A opacidade e a
deformação do polo posterior do cristalino são complicações frequentes.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
A disgenesia do segmento anterior é um termo que engloba uma variedade de
anomalias raras, nas quais há uma falha no remodelamento do mesênquima
periocular destinado a formar o estroma da córnea, o endotélio da córnea, o estroma
da íris e a porção anterior da túnica vascular cristaliniana. A observação clínica
comum é a ausência da câmara anterior e a aparente fusão do estroma da íris com o
estroma da córnea, e ausência do endotélio da córnea ou lâmina limitante posterior
(membrana de Descemet). A grande maioria desses casos não são anomalias de
desenvolvimento primárias, mas o resultado de uma perfuração corneana perinatal.
A perda da câmara anterior é, assim, o resultado de uma sinéquia anterior difusa,
geralmente secundária a uma perfuração traumática da córnea ou úlceras
perfurantes, que resultam em um subsequente prolapso da íris.
Doenças Uveais Adquiridas
3282
Existem, em excesso, 50 tipos etiológicos diferentes de uveíte apenas em cães, mas,
na grande maioria, a uveíte é apenas um achado incidental de uma doença sistêmica.
Geralmente, as lesões macro e microscópicas no interior do bulbo do olho não são
distintas, e o diagnóstico dessa doença raramente é feito com base nas lesões
oculares. Mesmo quando a uveíte é o único sinal clínico da enfermidade, raramente é
possível fazer um diagnóstico etiológico. Diversos exemplos de casos específicos de
uveíte listados em livros-texto clínicos são síndromes que foram distintas mais pelo
aspecto clínico ou pela identificação de um agente causador do que por meio de
lesões histológicas distintas. Listados a seguir e na Tabela 20-4 estão os exemplos de
uveíte mais comuns e importantes que apresentam um aspecto histológico distinto.
Tabela 20-4 Causas Frequentes da Uveíte
Cão Gato Cavalo
Causas idiopáticas Causas idiopáticas Uveíte recorrente
Uveíte facolítica Criptococose 
Trauma Peritonite infecciosa felina 
Corpo estranho 
Blastomicose 
Uveíte facoclástica 
As listas foram organizadas dos mais prevalentes para os menos prevalentes.
Uveíte Linfonodular Idiopática
Embora não seja verdadeiramente uma doença específica, é, de longe, o padrão
histológico mais comum observado nos casos de uveíte. Ela pode, em parte, refletir
uma uveíte imunomediada genuinamente de alta frequência. Contudo, é mais
provável que seja simplesmente uma indicação da cronicidade de uma uveíte, pois a
avaliação microscópica do bulbo do olho com uveíte é, em geral, realizada apenas na
fase crônica da doença, após todas as terapias terem falhado. Portanto, a uveíte
idiopática linfonodular pode significar nada mais do que o estereótipo da fase final
3283
da uveíte, que, a princípio, apresentava uma aparência histológica mais distinta e
variável. A uveíte idiopática linfonodular se fez famosa pela uveíte recorrente em
cavalos. É o único exemplo de uveíte idiopática linfonodular em que temos alguma
percepção da real causa, e, por essa razão, serve como o arquétipo para esse grupo.
Uveíte Equina Recorrente
Ver a seção Distúrbios dos Cavalos.
Uveíte Linfonodular Idiopática Felina
Ver a seção Distúrbios dos Gatos.
Uveíte Linfocítica Canina
Ver a seção Distúrbios dos Cães.
Síndrome Uveodermatológica em Cães (Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada)
Ver a seção Distúrbios dos Cães.
Micoses Sistêmicas
As micoses sistêmicas, como a blastomicose, criptococose, histoplasmose e
coccidioidomicose, são causas frequentes de uveíte grave nas áreas geográficas onde
os organismos são contaminantes ambientais comuns. Os animais imunodeficientes
podem desenvolver endoftalmite como parte de doença generalizada causada por
fungos saprófitos, como Aspergillus spp. ou Candida spp., mas estes casos são raros.
Ocasionalmente, estes mesmos agentes causam endoftalmite quando introduzidos por
corpos estranhos vegetais penetrantes.
A frequência com que essa endoftalmite acompanha as micoses sistêmicas é
desconhecida. A grande maioria dos casos é encontrada em cães, com exceção para a
inexplicável predileção da criptococose por gatos. O envolvimento ocular é parte da
enfermidade sistêmica, mas frequentemente a doença ocular é o único sinal clínico
óbvio. A blastomicose é o exemplo mais prevalente de uma endoftalmite causada por
uma micose sistêmica e servirá aqui como o protótipo para esse grupo.
A blastomicose é a micose intraocular mais comum relatada em cães, mas é rara
3284
em gatos. Estima-se que cerca de 25% dos cães com doença sistêmica tenham doença
ocular clinicamente visível: endoftalmite uni ou bilateral com uma frequência muito
alta de deslocamento da retina exsudativo. A lesão microscópica é uma endoftalmite
piogranulomatosa grave difusa, que tende a ser mais grave na coroide e no espaço
sub-retiniano do que na úvea anterior. O maior acúmulo tanto de leucócitos quanto
de organismos ocorre no espaço sub-retiniano. A doença é piogranulomatosa e muito
destrutiva. Os organismos podem ser numerosos ou extremamente esparsos,
dependendo da duração da doença e da terapia. Eles são livres ou estão presentes no
citoplasma dos macrófagos e apresentam características típicas dos Blastomyces spp.:
levedura de parede espessa com 4 a 20 μm de diâmetro, com brotamento de base
ampla ocasional. O diagnóstico geralmente pode ser feito por avaliação citológica do
exsudato sub-retiniano nos olhos, que já estão cegos em função de um deslocamento
da retina (ninguém ousaria tentar a aspiração do espaço sub-retiniano em um bulbo
do olho que ainda tenha visão). Outras lesões dos bulbos dos olhos afetados são as
observadas em qualquer caso de uveíte grave: hemorragia intraocular, sinequia
posterior, membrana fibrovascular pré-iridiana e catarata. A disseminação para o
nervo óptico ou mesmo para a órbita não é uma complicação comum.
A criptococose é similar à blastomicose, uma vez que as lesões são
predominantemente na retina, coroide e nervo óptico. Como mencionado
anteriormente,a criptococose ocular é, sem dúvida, mais prevalente em gatos do que
em cães ou qualquer outro animal doméstico. Como é típico da criptococose em
outros tecidos felinos, a resposta inflamatória granulomatosa é mínima. Grandes
coleções de leveduras pleomórficas fracamente coradas, circundadas por um amplo
halo capsular, conferem a típica aparência de “bolhas de sabão” aos cortes corados
por hematoxilina e eosina (H&E). Normalmente, os organismos são numerosos e
variam grandemente em tamanho e forma. Em poucos casos, a reação granulomatosa
é muito mais grave e mimetiza aquela vista na blastomicose. Em tais lesões, os micro-
organismos são tipicamente escassos.
A doença ocular causada pelo Coccidioides immitis assemelha-se à blastomicose;
contudo, é mais supurativa, mais destrutiva e mais propensa a progredir para uma
3285
completa pan-oftalmite. O envolvimento da úvea anterior é talvez mais comum do
que em outras micoses sistêmicas. A enfermidade é observada apenas naqueles
animais que vivem (ou visitaram) as bem restritas regiões geográficas onde o
organismo é comum. A maior parte dos casos é observada em cães das regiões
desérticas do sudoeste americano (Fig. 20-112).
Fig. 20-112 Coroidite granulomatosa (destrutiva), coccidioidomicose, coroide, cão.
A retina está ausente em função do deslocamento causado pelo exsudato inflamatório. Os organismos
geralmente são difíceis de serem encontrados, mas duas esférulas (setas) estão entre os macrófagos.
Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.).
No Brasil, o agente infeccioso está presente em vários estados que compõem as regiões semiáridas
do nordeste.
As lesões causadas pela infecção ocular com Histoplasma capsulatum são distintas
e bem diferentes daquelas de outras micoses sistêmicas. Normalmente há uma
coroidite granulomatosa e linfocítica difusa, com pouca supuração e sem toda aquela
destruição que caracteriza a blastomicose e a coccidioidomicose. Geralmente, os
organismos são muito numerosos e visíveis como pequenos corpúsculos esféricos no
interior do citoplasma dos macrófagos.
A prototecose está incluída aqui, porque os organismos podem ser facilmente
3286
confundidos com leveduras, e também devido aos aspectos clínicos e histológicos
assemelharem-se bastante aos das outras micoses sistêmicas descritas anteriormente.
Prototeca são algas saprófitas incolores capazes de causar doenças entéricas,
cutâneas ou doenças granulomatosas generalizadas em uma variedade de espécies de
mamíferos. Lesões oculares foram descritas apenas em cães com a forma disseminada
da doença. As lesões são essencialmente idênticas àquelas observadas na blastomicose
e são distinguíveis apenas pela detecção das algas pleomórficas (que normalmente
são muito numerosas). Nos cortes histológicos, as algas estão livres ou no interior de
macrófagos. Os organismos são esféricos a ovais, com 2 a 20 μm de diâmetro, e têm
uma parede celular refrativa que se cora com a reação do ácido periódico de Schiff
(PAS) ou pela coloração de metenamina nitrato de prata de Gomori. A prototeca se
multiplica por múltiplas fissões assexuadas, assim as células-filhas se formam
envelopadas em uma parede celular única. Não há brotamentos como ocorre com
Blastomyces e Cryptococcus.
Uveíte Associada à Peritonite Infecciosa Felina
Ver a seção Distúrbios dos Gatos.
Uveíte Associada à Febre Catarral Maligna Bovina
Ver a seção Distúrbios dos Ruminantes.
Uveíte Induzida pelo Cristalino
A uveíte facolítica é uma uveíte anterior linfoplasmocítica leve e extremamente
comum que ocorre em uma grande proporção de animais com catarata, nos quais a
proteína do cristalino está começando a se desintegrar e extravasar através da
cápsula intacta do cristalino. Embora raramente significativa como a causa dos sinais
clínicos, ela reduz o sucesso da cirurgia de catarata, a menos que a cirurgia seja
precedida por um tratamento com fármacos anti-inflamatórios.
A uveíte facoclástica é predominantemente uma doença imunomediada em
resposta à liberação de uma grande quantidade de proteínas intactas do cristalino
por meio de uma cápsula traumaticamente rompida. A gravidade e a característica da
3287
reação parecem ser influenciadas pela quantidade de material do cristalino perdido,
a velocidade dessa perda, a idade do animal e a espécie. A doença é mais comumente
vista em cães devido ao seu costume de correr por entre objetos pontiagudos ou ter
desagradáveis encontros com o gato da vizinhança. O rompimento do cristalino
também pode ocorrer após trauma abrupto e, neste caso, a ruptura geralmente se dá
na fina cápsula posterior. A uveíte facoclástica também ocorrerá após uma ruptura
espontânea do cristalino não associada a um trauma. Essa situação ocorre em coelhos
como o resultado da penetração do cristalino por Encephalitozoon cuniculi e em cães
com catarata diabética de progressão rápida.
A síndrome clínica é bem distintiva: os sinais clínicos iniciais estão relacionados
à perfuração da córnea e uveíte como consequências diretas de lesão perfurante e/ou
sepse subsequente. Esses sinais são frequentemente manejados com sucesso por meio
da terapia com antibióticos e anti-inflamatórios, e tudo parece estar se reparando
muito bem até o desenvolvimento de uma uveíte anterior grave refratária ao
tratamento, que mais comumente ocorre cerca de duas semanas após a lesão inicial.
Uma vez iniciada a uveíte facoclástica, o prognóstico para salvar o bulbo do olho se
torna ruim.
As lesões da uveíte facoclástica são de dois tipos diferentes, normalmente
ocorrendo concomitantemente. As lesões típicas da doença aguda incluem ruptura da
cápsula do cristalino, acúmulo intracristaliniano de neutrófilos e uma reação
inflamatória pericristaliniana, que inicialmente é neutrofílica. Com o tempo, torna-se
progressivamente mais granulomatosa, mas permanece distintamente
pericristaliniana (Fig. 20-113). Após poucos dias, a reação inflamatória é
acompanhada de proliferação, metaplasia fibroblástica e migração pericristaliniana
de células epiteliais do cristalino que escaparam pelo local de perfuração (Fig. 20-
114). Devido à lesão perfurante que causa a uveíte facoclástica também implantar
bactérias ou material estranho no interior do bulbo do olho, não é sempre possível
determinar que parte da lesão pós-traumática é uveíte facoclástica e que parte é em
resposta à infecção ou corpo estranho. De maneira distinta, a verdadeira uveíte
facoclástica é pericristaliniana, com mínima reação nas partes mais distantes da
3288
úvea, como a coroide.
Fig. 20-113 Uveíte facoclástica, encefalitozoonose, olho, corte sagital, coelho.
A cápsula anterior do cristalino se desintegrou, com substancial perda de material do córtex anterior.
O remanescente do cristalino agora é revestido por uma mistura de fibrina e leucócitos que
preenchem a câmara anterior. Em todas as espécies, a liberação repentina de proteína intacta do
cristalino desencadeia inflamação pericristaliniana supurativa e granulomatosa massiva que,
tipicamente, é adiada até 10 a 14 dias após a ruptura do cristalino. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Fig. 20-114 Uveíte facoclástica crônica, olho, cavalo.
A lesão predominante agora é uma placa de células semelhantes a fibroblastos na superfície anterior
do cristalino, adjacente ao local de ruptura capsular (parte inferior esquerda). Essa placa é formada
pela metaplasia do epitélio do cristalino, que escapou por meio do defeito capsular. As células
proliferantes frequentemente causam bloqueio pupilar e glaucoma secundário. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
A patogênese do componente inflamatório da uveíte facoclástica é
provavelmente uma resposta imunológica à liberação de uma grande quantidade de
3289
proteínas cristalinianas, fortemente antigênicas, para dentro do humor aquoso.
Embora essas proteínas não sejam verdadeiramente “estranhas”, o corpo tolera
apenas pequenas quantidades delas. A súbita liberação de grandes quantidadesseguida da ruptura capsular extrapola essa tolerância imune, resultando em uma
reação supurativa a piogranulomatosa centrada no cristalino. Essa patogênese imune
explica o espaço de tempo entre a ruptura do cristalino e o desenvolvimento da
uveíte facoclástica. Também explica por que pequenas perfurações podem não causar
a doença e por que a remoção do cristalino lesionado logo após a agressão perfurante
previne o desenvolvimento da doença.
A metaplasia fibrosa e a migração do epitélio cristaliniano são eventos
prognósticos críticos. Esse epitélio, uma vez fora do cristalino, não reconhece
barreiras para sua proliferação e causará bloqueio pupilar, oclusão do ângulo de
filtração e glaucoma secundário. Em gatos, provavelmente é esse mesmo epitélio que
sofre transformação maligna à clinicamente significativa e única entidade em felinos
de sarcoma ocular pós-traumático primário (ver discussão sobre neoplasia).
A uveíte facoclástica pode ser uma grave complicação da cirurgia de catarata, na
qual muito material do cristalino é deixado para trás no interior da bolsa capsular do
cristalino. Em muitos casos, as complicações surgem primariamente da migração e
metaplasia fibroblástica desse epitélio residual do cristalino. Isso pode resultar na
opacificação da pupila (e de qualquer implante de cristalino artificial) e,
possivelmente, bloqueio pupilar, causando glaucoma secundário.
Neoplasias da Úvea
Neoplasias uveais primárias são comuns apenas em cães e gatos; contudo, são
extremamente importantes em ambas as espécies e competem com o glaucoma como
a causa mais comum de enucleação (Tabela 20-5). Os tumores primários no bulbo do
olho (tumores melanocíticos e epiteliais iridociliares) são mais prevalentes que as
neoplasias metastáticas, com a possível exceção do linfoma uveal metastático em
gatos.
Tabela 20-5 Neoplasias Intraoculares Primárias Comuns
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Cão Gato Cavalo
Uveal anterior Melanoma difuso da íris Meduloepitelioma
Adenoma iridociliar Adenoma iridociliar Melanocitoma
 Sarcoma ocular primário 
As listas foram organizadas dos mais prevalentes para os menos prevalentes.
Em todas as espécies, os tumores melanocíticos são os mais comuns entre todos
os tumores oculares. Os tumores previstos para serem comportamentalmente
benignos são referidos como melanocitomas; aqueles previstos para serem malignos
são classificados como melanomas. Como em melanocitomas e melanomas em
qualquer outro lugar, existe uma substancial variação no comportamento biológico,
dependendo da espécie e da localização. Essas variáveis – espécie e local –, são mais
importantes para estabelecer o prognóstico do que o são muitos dos aspectos
histológicos e citológicos.
O melanocitoma uveal anterior canino é o tumor intraocular primário mais
comum em cães, surgindo dos melanócitos presentes no estroma da íris e do corpo
ciliar. Eles ordinariamente formam uma massa sólida profundamente pigmentada
que se projeta para o interior da câmara anterior ou posterior. O crescimento é
expansivo em vez de invasivo (Fig. 20-115). O tumor típico tem uma discreta
população germinativa de células fusiformes citologicamente brandas e pouco
pigmentadas, e uma maior proporção de células ingurgitadas grandes e balonosas
distendidas pelo pigmento (Fig. 20-116), que se assumem ser melanócitos neoplásicos
em fase final pós-mitótica. Esses tumores têm um potencial metastático muito
pequeno e os poucos que são prováveis de metastatizar podem ser identificados por
um notável aumento no número de figuras de mitose. Todos esses tumores, cedo ou
tarde, crescem o suficiente para causar um bloqueio do escoamento do humor aquoso
e glaucoma secundário.
3291
Fig. 20-115 Melanocitoma uveal anterior, olho, corte sagital, cão.
Um grande tumor preto (T) substituiu a metade anterior da úvea e preencheu grande parte da
câmara anterior.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Fig. 20-116 Melanocitoma uveal anterior, íris, cão.
As grandes, bem pigmentadas e poligonais células ingurgitadas são predominantes (parte inferior
direita). As células fusiformes menos pigmentadas e em menor número são as células germinativas. A
escassez de figura de mitose prediz que o tumor é benigno. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Melanocitomas histologicamente idênticos irão, ocasionalmente, surgir de dentro
da coroide como uma massa sub-retiniana de expansão lenta. Eles são significativos,
pois causam deslocamento da retina.
O melanoma difuso da íris dos felinos tem característica clínica distinta:
hiperpigmentação coalescente unilateral da íris que lentamente (frequentemente
durante muitos anos) progride para um espessamento difuso da íris e glaucoma
3292
secundário (Fig. 20-117). Essa é uma doença exclusivamente felina. O tumor tem
origem na camada de melanócitos que forma a camada da borda anterior da íris
normal. As células transformadas apresentam núcleos aumentados e hipercromasia e
proliferam lentamente para substituir a arquitetura normal da íris. O tumor
completamente desenvolvido, como o próprio nome sugere, resulta em uma
infiltração difusa da íris por melanócitos pleomórficos com formatos de arredondado
a epitelioide. A aparência em preparados citológicos é extremamente variável. Os
tumores variam de amelânicos a extremamente pigmentados, e de células redondas a
células epitelioides ou fusiformes (e misturas de todas as citadas anteriormente). O
gigantismo mononuclear é frequentemente observado (Fig. 20-118). Nenhuma dessas
variáveis tem qualquer importância prognóstica.
Fig. 20-117 Melanoma difuso da íris, olho, gato.
Áreas coalescentes de pigmentação marrom causaram o espessamento da íris. Em muitos gatos, a
extensão da pigmentação e espessamento avança por muitos anos e o tumor, eventualmente, pode
causar glaucoma secundário à oclusão trabecular. A enucleação pode, então, ser necessária.
(Cortesia de arquivos patológicos, Ontario Veterinary College.)
3293
Fig. 20-118 Melanoma difuso da íris, íris, gato.
Observe a grande variação na morfologia celular: variação três vezes maior no tamanho celular,
gigantismo nuclear e variações no formato celular de redondo a fusiforme. A variação notável na
aparência histológica e citológica deste tumor, de caso em caso, não provou ser prognosticamente
significativa. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
O prognóstico tem sido tema de grande debate nos últimos 10 anos. Estudos
retrospectivos que tentaram estabelecer fatores preditivos histológicos do
comportamento foram frustrados por dados de acompanhamento clínico, pobres no
geral (gatos perdidos para o acompanhamento, pouquíssimas necropsias). Apesar de
tudo, emergindo desses estudos, está um consenso geral: embora esses tumores sejam
mais prováveis de eventualmente metastatizarem quando comparados ao melanoma
uveal canino, o risco geral de um gato afetado desenvolvendo sinais clínicos
relacionados à doença metastática parece ser baixo. A probabilidade de o olho
afetado desenvolver glaucoma secundário à infiltração do retículo trabecular pelo
tumor é extremamente alta, embora isso possa levar anos.
Raramente, os gatos desenvolvem melanocitomas uveais nodulares semelhantes
aos dos cães (os quais, ocasionalmente, poderão desenvolver melanomas difusos
semelhantes aos dos felinos).
Os tumores iridociliares variam de adenomas papilares bem diferenciados a
carcinomas sólidos. Todos se originam do neuroectoderma da íris posterior ou corpo
ciliar. As distinções histológicas não têm relevância aparente para o comportamento
biológico, pois todos esses tumores são benignos. Trata-se de neoplasias intraoculares
relativamente comuns em cães (perdendo em frequência apenas para o
3294
melanocitoma), ocasionalmente são observadas em gatos, e pouco vistas em outras
espécies. Crescem como discretos nódulos expansíveis que protruem para dentro da
câmara anterior, sendo assim visíveis por meio da pupila. São povoados por células
epiteliais cuboides e colunares que lembram oepitélio iridociliar normal, e, em geral,
formam cordões e estruturas papilares reminiscentes aos processos ciliares
desorganizados (Fig. 20-119). Alguns apresentam uma aparência citológica e
histológica mais primitiva, mas a metástase extraocular é bastante rara, quase
inexistente. Mesmo pequenos tumores podem se tornar clinicamente significativos,
pois habitualmente produzem fatores de crescimento fibroblásticos e angiogênicos
que estimulam o desenvolvimento de membranas fibrovasculares pré-iridianas,
causando glaucoma secundário ou um hifema intratável.
Fig. 20-119 Adenoma iridociliar (metade inferior da imagem), bem diferenciado, câmara
posterior, cão.
Embora quase sempre benignos, mesmo os pequenos tumores deste tipo podem induzir a formação de
membrana fibrovascular pré-iridiana que causa glaucoma secundário. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
O meduloepitelioma é a contraparte congênita relativamente rara do adenoma
iridociliar. Apresenta a distinção de ser o tumor ocular primário mais comum em
cavalos. A aparência histológica reflete sua origem embrionária do neuroectoderma
primitivo ainda capaz de diferenciação tanto em retina quanto iridociliar. O tumor é
composto de células cuboides hipercromáticas que formam as estruturas reminiscentes
dos processos ciliares e, às vezes, estruturas tubulares semelhantes às rosetas
observadas na displasia da retina. Em cavalos, eles incorporam focos de cartilagem,
osso e até mesmo tecido cerebral, conhecidos como meduloepitelioma teratoide.
Embora, por definição, sejam tumores congênitos, seu crescimento é lento e eles
podem não ser diagnosticados até muitos anos depois.
O sarcoma ocular primário felino (sarcoma pós-traumático) é um neoplasma de
células fusiformes de alto grau, com origem provável nas células epiteliais do
cristalino que escaparam por meio de rupturas da cápsula do cristalino. Essas células
3295
regularmente passam por uma metaplasia fibroblástica como parte de uma reparação
da ferida ineficaz (ver discussão sobre uveíte facoclástica), mas somente em gatos a
metaplasia progride direto para um sarcoma. O tumor começa como uma distinta
massa pericristaliniana e, então, cresce preenchendo o bulbo do olho (Fig. 20-120).
Assim como nos histologicamente semelhantes sarcomas pós-vacinais, esses tumores
podem ter áreas fibroblásticas, osteoblásticas ou cartilaginosas dentro de um mesmo
tumor (Fig. 20-121). O intervalo entre o trauma e a detecção do tumor pode ser de
muitos anos, mas a palavra-chave aqui é “detecção”. É muito comum ver gatos com
esse tumor serem apresentados ao veterinário somente depois de o tumor preencher
todo o bulbo do olho. Não sabemos a rapidez de seu desenvolvimento microscópico
após a lesão. Esses tumores frequentemente invadem o nervo óptico e se estendem
até o cérebro. Também são capazes de metastatizar a longas distâncias.
Fig. 20-120 Sarcoma ocular primário, olho, corte sagital, gato.
Um sólido sarcoma branco no estroma circunda o remanescente de um cristalino rompido. O
remanescente enrugado da cápsula do cristalino ainda está visível próximo à margem posterior do
tumor.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
3296
Fig. 20-121 Sarcoma ocular primário (metade direita da imagem), olho, gato.
Células pleomórficas semelhantes a fibroblastos, provavelmente derivadas do epitélio do cristalino,
estão situadas adjacentes aos remanescentes da cápsula do cristalino (C). Praticamente todos os casos
são precedidos pela ruptura da cápsula do cristalino. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
As neoplasias metastáticas no interior do bulbo do olho são muito menos
frequentes que os tumores que têm sua origem no bulbo do olho. Na prática, qualquer
neoplasia metastática pode se localizar no trato uveal e se espalhar para outras
porções do órgão. A aparência histológica é a mesma observada nos tumores
primários. De longe, o mais prevalente é o linfoma (linfossarcoma), observado em
muitas espécies, mas particularmente prevalente em gatos. Ele causa espessamento
difuso e palidez da íris e, em menor frequência, da coroide. Clinicamente, é quase
indistinguível da uveíte idiopática grave, e a distinção é normalmente realizada com
base nas evidências clínicas adicionais.
Doenças do cristalino
Anomalias do Cristalino
O cristalino é derivado do espessamento do ectoderma induzido pelo contato com a
vesícula óptica primária. Esse placoide do cristalino então migra por dentro para
determinar a invaginação da vesícula óptica sobre si mesma, para formar o cálice
óptico primário. Após esse processo, o placoide do cristalino cresce para se tornar a
vesícula do cristalino e se separa do ectoderma sobrejacente, o qual dará origem ao
epitélio da córnea (Fig. 20-83). Essa vesícula é inicialmente apenas uma única
3297
camada de células epiteliais cuboides circundadas por uma cápsula muito fina. As
células epiteliais da superfície posterior se alongam para obliterar o lúmen dessa
vesícula primitiva, criando as fibras primárias do cristalino, que persistem por toda a
vida como o núcleo do cristalino. O desenvolvimento subsequente das fibras corticais
do cristalino pós-natal depende totalmente da atividade mitótica do epitélio do
cristalino anterior. Não há epitélio remanescente na metade posterior do cristalino
em nenhum momento após a fase da vesícula primária.
As anomalias do cristalino têm menor importância quando comparadas às
anomalias de outras partes do bulbo do olho. O cristalino tem um papel indutor
central no desenvolvimento ocular, portanto as anomalias significativas são quase
sempre acompanhadas por múltiplas anomalias oculares, como a microftalmia. É
provável que muitas das anomalias do cristalino reflitam alterações degenerativas
adquiridas (mesmo que ocorram in utero), resultando em regressão do que já foi
considerado um cristalino em desenvolvimento normal. Tais alterações incluem
cristalino anormalmente pequeno (microfaquia), cristalino com formato anormal
(lenticone e lentiglobo) e luxação congênita do cristalino, que, presumivelmente, é
secundária a algumas anomalias congênitas da zônula.
Luxação do Cristalino
O deslocamento do cristalino pode ser parcial (subluxação) ou total (luxação). Ele
pode cair para frente no sentido à câmara anterior ou pode permanecer preso na
câmara posterior. O cristalino totalmente deslocado provavelmente desenvolve
catarata difusa devido ao seu acesso inadequado ao humor aquoso. A luxação do
cristalino anterior (Fig. 20-122) é muito mais importante porque predispõe ao
glaucoma (ver a seção Glaucoma). A luxação do cristalino pode ser primária ou
secundária.
3298
Fig. 20-122 Luxação anterior do cristalino, olho, corte sagital, cão.
O cristalino deslocado e inchado (L) moveu-se em sentido anterior para repousar contra a superfície
posterior da córnea e comprimiu a íris, criando bloqueio pupilar e glaucoma secundário. Há
coagulação e opacificação do humor aquoso e vítreo decorrentes do aumento de proteína da
inflamação.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
A luxação primária refere-se àquela que ocorre sem qualquer trauma ou outra
doença ocular. Pode ser congênita ou ocorrer nas fases mais tardias da vida. A
luxação congênita geralmente é resultado de erro no desenvolvimento, o que provoca
zônulas insuficientes ou anormais. As luxações espontâneas são muito mais
prevalentes e ocorrem em cães adultos jovens de raças específicas (principalmente os
Terriers). A luxação é quase sempre bilateral, mesmo que o início não seja
simultâneo. O defeito bioquímico e ultraestrutural dentro das zônulas do cristalino
ainda não foi determinado.
A luxação secundária do cristalino quase sempre se manifesta em decorrência de
trauma abrupto, que provoca avulsão das zônulas, ou de estiramento excessivo das
zônulas dentro de um bulbo do olho que ficou extremamente grande após o
glaucoma. Também pode ocorrer devido à lise das zônulas por enzimas neutrofílicas
ou, talvez, proteases bacterianasna endoftalmite séptica.
As consequências potenciais da luxação do cristalino são numerosas, porém a
mais significativa é o glaucoma. Ele é bem frequente com luxação do cristalino
anterior. A patogênese pode envolver vários fatores, incluindo deslocamento anterior
do corpo vítreo causando bloqueio pupilar e acúmulo de material zonular degenerado
3299
dentro do retículo trabecular. Às vezes, é impossível decidir se a luxação causou o
glaucoma ou se o glaucoma causou a luxação.
Catarata Diabética
Uma catarata bilateral de rápida progressão se desenvolve em pelo menos 70% dos
cães espontaneamente diabéticos (mas não em gatos). Progressão para a completa
opacidade cortical geralmente ocorre dentro de poucas semanas. O inchaço pode
acontecer tão rapidamente que o cristalino, de fato, rompe-se. A patogênese da
catarata tem sido tradicionalmente relacionada aos níveis excessivamente elevados
de glicose no humor aquoso. A glicose normalmente é a principal fonte de energia
para as fibras do cristalino via glicólise anaeróbia. Quando a enzima limitante de
taxa dessa via, a hexoquinase, é sobrecarregada com glicose, grande parte desse
excesso absorvido pelo cristalino é desviada para a via do sorbitol, onde é
transformada no poliálcool sorbitol, o qual é lentamente reduzido a uma cetose. O
sorbitol pode se acumular em grandes concentrações no interior do cristalino, onde
osmoticamente atrai a água, resultando em um rápido inchaço do cristalino e
desordem de sua crítica arquitetura. Sozinha, essa simples deformação osmótica
induzida pelo sorbitol não é suficiente para explicar todas as alterações estruturais e
metabólicas observadas na catarata induzida pelo açúcar. A eficácia dos
antioxidantes em desacelerar a progressão desse tipo de catarata, a natureza das
alterações bioquímicas intracristalinianas e a detecção do aumento de oxidantes no
interior do cristalino apontam para algum tipo de dano oxidativo como um promotor
adicional da catarata.
Doenças da retina
Anomalias da Retina
Displasia Retiniana
A displasia retiniana é um termo geral que denota uma diferenciação anormal da
retina caracterizada pela mistura das camadas que compõem a retina. No passado,
esse termo foi usado mais livremente para incluir não somente as genuinamente
3300
raras anomalias primárias de desenvolvimento, mas também a cicatriz da retina pós-
necrótica e/ou pós-inflamatória dentro da retina em desenvolvimento, e a dobra na
retina sem uma verdadeira desorganização. Elas devem ser consideradas como
entidades diferentes.
A displasia retiniana primária é uma anomalia rara que provavelmente resulta
de uma indução inadequada da maturação da retina pelo EPR. Se essa falha está
relacionada à aposição tardia e/ou inadequada entre as duas camadas ou com uma
falha na produção de moléculas sinalizadoras apropriadas pelo EPR, ainda não se
sabe. O resultado é uma retina irregular com uma mistura difusa das camadas
retinianas (Fig. 20-123). A displasia retiniana primária, como única anomalia, é vista
como uma doença hereditária em umas poucas raças de cães, mas a maioria dos casos
é, em parte, de anomalias oculares múltiplas. A significância da lesão varia com a
extensão da displasia. Tais retinas são propensas ao deslocamento (em casos graves,
a retina pode nunca ter estado realmente em sua posição normal).
Fig. 20-123 Displasia primária da retina, retina, filhote de cão.
As células das camadas de retina estão mal organizadas e dispostas ao acaso, criando estruturas
semelhantes a ácinos, conhecidas como rosetas de retina. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
A displasia retiniana pós-necrótica é um fenômeno muito mais frequente, visto
como uma sequela da necrose da retina adquirida, que acomete a retina em
desenvolvimento. Em cães e gatos, o período de suscetibilidade se estende por pelo
menos seis semanas após o nascimento, período no qual a retina continua seu
3301
desenvolvimento. A maioria dos casos documentados são de sequelas devido à
infecção viral, mas, na teoria, qualquer tipo de lesão da retina durante seu
desenvolvimento pode resultar em “displasia” retiniana pós-necrótica. Ao contrário
da retina do adulto, que não mantém nenhuma capacidade mitótica dentro dos
neurônios de suas várias camadas, a retina em desenvolvimento consegue reagir pelo
menos com alguma regeneração neuronal. Tal regeneração é normalmente misturada
com a cicatriz glial e não restaura perfeitamente a arquitetura da retina (Fig. 20-
124).
Fig. 20-124 Displasia retiniana pós-necrótica, in utero, diarreia viral bovina (BVD), infecção por
vírus, retina, bezerro.
Observa-se a perda de núcleos em todas as camadas retinianas como uma sequela da destruição in
utero dos neurônios retinianos pelo vírus da BVD. Em alguns casos, a perda vem acompanhada de
esforços na regeneração da retina, resultando em desorganização que pode ser considerada como
displasia da retina. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Os vírus mais frequentemente envolvidos na causa da displasia retiniana em
animais domésticos são o vírus da diarreia bovina (BVD) no gado, o vírus da língua
azul em ovinos, herpesvírus em cães, parvovírus e coronavírus, ambos em gatos. As
lesões histológicas podem ser bastante variáveis, mas geralmente há uma combinação
de uma inflamação residual muito sutil juntamente com uma cicatriz pós-necrótica da
retina, nervo óptico, e talvez na coroide. Somente se essas infecções virais
danificarem a retina enquanto seus neurônios ainda tiverem capacidade
proliferativa, serão observados achados adicionais de proliferação neuronal
desorganizada com uma mescla das camadas nucleares. A proliferação também
ocorre no EPR, que pode ser estimulado a migrar para a retina cicatrizada
sobrejacente ou proliferar in situ como placas de células semelhantes a fibroblastos. A
3302
patogênese da “displasia” é a mesma para as lesões causadas por esses agentes no
cérebro – infecção e subsequente destruição dos neurônios (e possivelmente outros
tipos celulares). A displasia não é específica do mecanismo de lesão celular, apenas
reflete as tentativas malsucedidas de reparo pós-necrótico em uma retina que ainda é
capaz de pelo menos alguma replicação neuronal.
A janela de suscetibilidade para o desenvolvimento da displasia retiniana
depende da espécie (simplesmente porque a cronologia do desenvolvimento da retina
varia entre as espécies). A infecção de bezerros com o vírus da BVD entre os 79 e 150
dias de gestação resulta em displasia retiniana pós-necrótica, que é a mais frequente
e certamente a mais estudada displasia retiniana induzida por vírus. A lesão ocular
inicial é a endoftalmite linfocítica necrosante, com necrose retiniana aleatória.
Gradualmente, a inflamação diminui, assim há uma limitada evidência de inflamação
em fetos abortados tardiamente ou em bezerros mortos na fase neonatal. As
estruturas oculares (córnea, úvea, nervo óptico), que já estão bem diferenciadas no
momento da endoftalmite, podem permanecer normais ou exibir algum grau de
cicatriz pós-necrótica; apenas a retina exibirá esforços fracassados de regeneração.
Devido à retina periférica permanecer mitoticamente ativa por diversas semanas
após a maturação da retina central, as lesões displásicas podem ser encontradas
apenas na retina periférica. Acredita-se que todos os bezerros que apresentam
displasia retiniana associada ao BVD apresentarão também hipoplasia cerebelar. O
mesmo é provavelmente verdade para gatos com displasia retiniana causada pela
infecção perinatal ou in utero com vírus da panleucopenia.
O dobramento da retina é de longe o tipo mais comum da chamada displasia
retiniana. A grande maioria dessas lesões é observada em cães jovens de raça pura.
Os principais exemplos são herdados como um traço autossômico recessivo
(infelizmente, tão comum em algumas raças que atualmente são aceitos como
“variantes normais”). Os achados oftalmoscópicos e os efeitos sobre a visão variam
de raça para raça. A lesão histológicadifere da displasia retiniana verdadeira e da
displasia retiniana pós-necrótica, pois não há mistura das camadas da retina e não há
cicatriz. A patogênese exata dessas pregas retinianas ainda não foi determinada e
3303
pode não ser a mesma entre todas as raças. Entretanto, o que parece ser lógico é que
as dobras da retina representam nada mais do que o pregueamento do excesso de
retina no interior do bulbo do olho, pois o crescimento da retina foi maior que o da
estrutura da esclera/coroide circundante (Fig. 20-125). O que sustenta essa
especulação é a observação de que tais pregas retinianas são frequentemente
transitórias e desaparecem à medida que o filhote envelhece (implicando que a taxa
de crescimento da estrutura da esclera finalmente “alcançou” a da retina). Os casos
mais graves ocorrem em cães com um não posicionamento da retina em
desenvolvimento. Esses têm extensivas dobras de retina porque a distância do disco
óptico para a orla ciliar em uma linha reta é mais curta do que a rota convexa
adquirida pela retina normalmente posicionada.
Fig. 20-125 Dobras retinianas hereditárias e deslocamento da retina, olho, câmara posterior, cão.
As estruturas semelhantes a ácinos (setas) no interior da retina deslocada são cortes transversais das
pregas retinianas. Essas pregas provavelmente surgem em decorrência das taxas de crescimento da
retina, que temporariamente excedem as da esclera, forçando a retina a dobrar sobre si mesma.
Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Hipoplasia do Nervo Óptico
A verdadeira frequência da hipoplasia do nervo óptico é desconhecida. Muitos
exemplos são vistos em cães de raças toy, com o diagnóstico sendo feito por meio do
exame clínico. Como não há um aparente defeito visual, esses olhos quase nunca
estão disponíveis para a avaliação histológica e a exata natureza do defeito
(hipoplasia verdadeira versus atrofia) permanece desconhecida. A genuína hipoplasia
do nervo óptico é o resultado esperado da destruição pré-natal ou neonatal das
3304
células ganglionares em qualquer doença intraocular (incluindo glaucoma congênito,
infecção viral e septicemia neonatal com endoftalmite embólica). Portanto, a lesão
deve ser corretamente classificada como atrofia em vez de hipoplasia, embora a
distinção torne-se turva quando se fala sobre as lesões nos períodos pré-natal e
perinatal.
Uma patogênese distintamente diferente explica a hipoplasia no nervo óptico
em bezerros nascidos de vacas com deficiência de vitamina A ou em bezerros jovens
com deficiência alimentar perinatal persistente. A atrofia do nervo resulta da
compressão à medida que ele passa por meio do forame anormalmente achatado. A
razão para esse achatamento é a regulação inadequada da atividade osteoblástica ao
redor da periferia do forame em desenvolvimento. Danos no nervo óptico não são
vistos se a deficiência de vitamina A ocorrer após dois anos de idade.
Doenças Adquiridas da Retina (Tabelas 20-6 e 20-7)
Atrofia Retiniana Progressiva Canina
Ver a seção Distúrbios dos Cães.
Tabela 20-6 Doenças Retinianas Adquiridas (Classificadas por Lesão)
Tabela 20-7 Doenças Retinianas Adquiridas (Classificadas por Patogênese)
3305
Displasia dos Fotorreceptores
Ver a seção Distúrbios dos Cães.
Outras Displasias e Degenerações Hereditárias da Retina
As degenerações e displasias hereditárias têm sido relatadas como ocorrências
esporádicas em uma variedade de raças de gatos; contudo, apenas na raça Abyssinian
a síndrome tem sido adequadamente estudada. Nesta raça, existem duas doenças
diferentes: displasia de cone-bastonete de início precoce e degeneração da retina de
início tardio, afetando os bastonetes muito antes que os cones. A displasia de início
precoce é herdada como um traço autossômico dominante e é quase idêntica à
displasia cone-bastonete observada em cães da raça Setter Irlandês. As funções da
retina se deterioram rapidamente, sendo que praticamente todos os gatos afetados
tornam-se cegos antes do primeiro ano de vida. Em contraste, a degeneração da
retina de início tardio é herdada de forma autossômica recessiva e os gatos afetados
normalmente não apresentam sinais clínicos até aproximadamente dois anos de
idade. Eles podem manter pelo menos alguma visão útil durante a vida. As mudanças
estruturais iniciais são perda de neurônios da camada nuclear externa e
desintegração do segmento externo de bastonetes.
A cegueira noturna estacionária congênita em cavalos (nictalopia) é uma doença
pobremente documentada, que afeta cavalos da raça Appaloosa (e ocasionalmente
outras raças). Pelo menos em Appaloosas, ela parece ser hereditária. Os defeitos
visuais e as anomalias de comportamentos associadas são observados em potros sob
luz fraca, penumbra. Na maioria dos casos, ela não progride suficientemente para
causar uma visão defeituosa à luz do dia. A histologia da retina é normal.
3306
Outras Doenças dos Fotorreceptores (Não Hereditárias)
A degeneração retiniana súbita adquirida (SARD) é uma degeneração enigmática de
progressão rápida dos fotorreceptores, que é histologicamente idêntica àquelas
atrofias progressivas hereditárias da retina. A cegueira ocorre muito rapidamente
(em um período de poucos dias a poucas semanas). Os cães afetados são adultos, ou
mesmo idosos, e a doença pode afetar qualquer raça ou cruzamento. A lesão ao
exame de fundo de olho é bilateralmente simétrica e difusa por toda a retina. Estudos
histológicos das lesões iniciais são muito poucos, pois não existe uma justificativa
ética para a remoção cirúrgica dos bulbos oculares de cães saudáveis. A doença não
foi experimentalmente reproduzida. A causa é desconhecida; contudo, sua ocorrência
está algumas vezes associada a poliúria, polidipsia, elevada concentração sérica de
colesterol e aumento da atividade da fosfatase alcalina sérica. Alguns, mas nem
sempre a maioria, dos cães afetados têm hiperfunção adrenocortical. Como essa
disfunção causa retinopatia irreversível, caso ocorra de fato, não é conhecida. Um
pequeno estudo demonstrou anticorpos circulantes fixadores do complemento para o
antígeno S da retina e proteína ligante de retinol do fotorreceptor (IRBP),
levantando a possibilidade de que essa doença seja um fenômeno citotóxico
autoimune.
A retinopatia induzida pela luz é uma importante causa de cegueira em animais
mantidos sob condições inapropriadas de luminosidade. A intensidade e, em especial,
a duração da luminosidade são importantes. As espécies preferencialmente noturnas
em condições naturais são mais suscetíveis. O grupo mais suscetível é o de peixes de
águas profundas, mantidos em aquários com uma contínua iluminação artificial ou
em tanques rasos externos que não oferecem uma proteção contra a luz do sol. Surtos
de cegueira em diferentes espécies de animais de laboratório (em especial ratos
albinos) alojados sob uma iluminação contínua com lâmpadas fluorescentes foram os
primeiros a chamar atenção para esse fenômeno.
A lesão inicial é o rompimento dos discos dos segmentos externos dos bastonetes,
seguido pela destruição de todos os fotorreceptores e, posteriormente, seus núcleos.
3307
Sob uma intensidade de luz alta, mas ainda dentro de um parâmetro “normal” de
iluminação, pode haver danos aos neurônios da camada nuclear interna e aos
astrócitos e células de Müller. As mudanças histológicas são as mesmas da maioria
das outras doenças dos fotorreceptores. Dessa maneira, o diagnóstico etiológico
específico é feito com base em evidências circunstanciais de luminosidade
anormalmente brilhante ou em um equilíbrio inadequado entre os intervalos de
muita e pouca luminosidade. O mecanismo pelo qual a luz “comum” danifica a retina
ainda não foi completamente elucidado. Até mesmo a visão normal é um evento
“destrutivo”, com a ativação luminosa dos fotopigmentos gerando uma grande
quantidade de radicais livres e exigindo a substituição fisiológica dos fotopigmentos e
das membranas dos discos dos fotorreceptores durante os períodos de sono. A teoria
mais popular é a da oxidaçãoexcessiva induzida pela luz de grande quantidade dos
ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa dos discos dos bastonetes, com a
geração de radicais livres, causando lesão na membrana celular. Sem um adequado
intervalo de escuridão, há uma reduzida oportunidade para a regeneração.
A deficiência de taurina como uma causa para a degeneração dos fotorreceptores
é vista apenas em gatos. Atualmente, é considerada uma doença histórica, pois todas
as rações comerciais para felinos são suplementadas com taurina. Os gatos são
incapazes de sintetizar a taurina a partir da cisteína em quantidades suficientes para
o funcionamento da retina. Gatos comendo dieta inapropriada (mais
frequentemente, roubando comida de cães) desenvolvem uma atrofia focal da retina
com uma faixa horizontal dorsal ao disco óptico. A doença, pelo menos em alguns
casos, progride lentamente para uma atrofia retiniana generalizada e cegueira. Os
aspectos clínicos são idênticos aos da doença histórica conhecida como degeneração
central da retina em felinos. Atualmente, supõe-se que essas duas doenças sejam a
mesma, mas isso pode não ser verdade em todos os casos. A lesão histológica é a
degeneração dos fotorreceptores, inicialmente envolvendo os segmentos externos de
cones, mas eventualmente afetando também os bastonetes. Os bastonetes presentes
na retina periférica são os últimos a se degenerarem.
A hipovitaminose A como uma causa de retinopatia é ocasionalmente vista em
3308
grupos de gado e suínos que recebem uma ração deficiente em vitamina A por um
intervalo prolongado. Como a maioria das pastagens tem uma quantidade de
vitamina A mais que adequada, as deficiências no gado são mais prováveis de serem
vistas naqueles criados em sistema de confinamento e alimentados com rações de
baixa qualidade (em especial feno ou grãos que tenham sido armazenados por um
longo período de tempo). Em animais adultos, os efeitos da hipovitaminose A
envolvem inicialmente os segmentos externos de fotorreceptores, progredindo
lentamente para atrofia difusa dos fotorreceptores, perda da camada nuclear externa
e eventualmente para uma completa atrofia retiniana. Essas lesões foram
reproduzidas em todos os animais domésticos por meio da alimentação com dietas
especialmente formuladas; contudo, as lesões retinianas que ocorrem naturalmente
são observadas quase que exclusivamente no gado. A deficiência de vitamina A
resulta em uma deficiência de rodopsina no interior dos fotorreceptores. A lesão
ultraestrutural inicial é inchaço, seguido de desintegração e fragmentação dos
segmentos externos. Inicialmente, isso pode ser revertido por meio de terapia com
vitamina A até que os segmentos internos tenham também sido afetados.
A retinopatia isquêmica pode ocorrer como uma sequela da oclusão vascular no
interior da retina ou da vasculatura coroidal por metástases tumorais ou
tromboembolismo, como uma sequela do deslocamento da retina, ou como um dos
mecanismos da atrofia da retina no glaucoma. A lesão isquêmica na retina também
pode ocorrer subsequente a uma vasculite da retina ou coroide associada a uma
doença imune ou a algumas doenças infecciosas, tais como meningoencefalite
trombótica do gado ou febre maculosa ou erliquiose canina (Fig. 20-126). A doença
microvascular associada ao diabetes melito é uma causa extremamente importante de
retinopatia isquêmica em seres humanos, mas exemplos em animais domésticos com
diabetes espontâneo são raros.
3309
Fig. 20-126 Vasculite coroidal com trombose, coroide e retina, cavalo.
Vasos sanguíneos coroidais dilatados (setas) apresentando trombos de fibrina e circundados por
edema e hemorragia. Há necrose isquêmica da retina sobrejacente. A retina do cavalo, com sua
vascularização intrínseca limitada, teoricamente é mais suscetível a infarto secundário à doença
vascular coroide do que a retina de qualquer outro mamífero doméstico. Essas lesões são
ocasionalmente observadas com coagulação intravascular disseminada, independentemente da
patogênese, bem como com coagulopatias idiopáticas. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
A hipertensão vascular é uma causa adicional e relativamente comum para o
devastador dano isquêmico da retina em cães e gatos. É normalmente secundária à
falência renal crônica. Pelo menos 60% dos cães com falência renal crônica são
hipertensos.
A doença clínica é caracterizada por hemorragia no interior da retina ou da
retina para o interior do humor vítreo posterior e pelo deslocamento da retina
secundário a uma efusão serosa da retina lesionada e vasos sanguíneos da coroide. As
lesões histológicas estão primariamente nos vasos da retina e da coroide; contudo,
elas podem ser encontradas por toda a úvea. As mudanças características são mais
facilmente encontradas nas pequenas artérias musculares da retina e arteríolas mais
calibrosas. As lesões nos vasos incluem edema mural, que pode progredir para uma
necrose fibrinoide da túnica média, e fibrose perivascular. A hipertrofia muscular
pode ocorrer em vasos maiores, particularmente naqueles da coroide. As mudanças
que ocorrem como consequências do dano vascular incluem necrose localizada da
retina, separação serosa da retina resultando na atrofia dos fotorreceptores e
hipertrofia do epitélio pigmentado da retina, e hemorragia intrarretiniana (Fig. 20-
127). Pode haver necrose e/ou reparo das células do EPR, e esclerose no interior da
3310
coroide. A gravidade da necrose na retina varia de infartos focais na retina interna
para (mais comumente) extensos infartos hemorrágicos de toda a espessura em
grandes segmentos da retina. As maiores lesões provavelmente refletem os efeitos da
degeneração vascular amplamente disseminada da coroide e retina. Ao menos
algumas das lesões da retina não são o resultado direto da necrose vascular, mas são
resultados de uma vasoconstrição autorregulatória exacerbada dos esfíncteres pré-
capilares na tentativa de proteger o leito capilar da retina de uma hipertensão
sistêmica. A vasoconstrição sustentada leva a uma necrose isquêmica da retina, EPR
ou coroide, e necrose do endotélio vascular distal aos esfíncteres pré-capilares
constritos. O sangue que conseguir atravessar, passando esses esfíncteres constritos,
para dentro dos capilares entra em vasos sanguíneos já lesionados por uma queda na
pressão de perfusão. Assim, há um inevitável vazamento transmural de soro e até
mesmo sangue.
Fig. 20-127 Vasculopatia hipertensiva da retina, retina, cão.
Há necrose fibrinoide da arteríola da retina (seta) e necrose isquêmica não seletiva da retina
circundante. O animal apresenta a fase terminal da doença retiniana. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Retinite
A retinite como lesão ocular única é rara. Quando acontece, entretanto, é quase
sempre no curso de infecções virais neurotrópicas, como a cinomose canina, raiva e
pseudorraiva. Doenças adicionais que frequentemente causam lesões proeminentes
na retina (embora na prática, nunca apenas lesões na retina) incluem toxoplasmose,
3311
erliquiose canina e febre maculosa, além da meningoencefalite trombótica no gado
(Fig. 20-128). As lesões na retina são as mesmas como aquelas em qualquer outro
tecido acometido por essas doenças sistêmicas. As lesões na estrutura retiniana
também ocorrem no curso de larva migrans visceral, causada pela migração de larvas
de Toxocara canis e Baylisascaris procyonis.
Fig. 20-128 Retinite embólica supurativa, retina, rufião.
Observa-se uma obliteração focal da retina por uma combinação de necrose e inflamação. Os
leucócitos se estendem por meio da camada nuclear externa para dentro do espaço sub-retiniano. Essa
lesão é comum na meningoencefalite trombótica bovina, mas pode ser ocasionalmente observada em
outras bacteremias ou doenças septicêmicas. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Doenças das pálpebras
Anomalias de Desenvolvimento
As anomalias na formação das pálpebras, incluindo a forma da fissura palpebral, são
extremamentecomuns em cães, pois o “formato dos olhos” tem sido extensivamente
manipulado durante a evolução das várias raças. Em determinados casos, a
“anomalia” é até mesmo um aspecto requerido para a raça (como, por exemplo, o
ectrópio em cães das raças Bloodhound e São Bernardo). A maioria dessas anomalias
não são examinadas microscopicamente, pois são macroscopicamente óbvias. Elas são
importantes na clínica oftalmológica e, assim, são consideradas com muito mais
3312
detalhes em livros-texto clínicos do que o são aqui.
Agenesia da Pálpebra e Coloboma
Particularmente em gatos, pode haver uma ausência parcial ou completa da
pálpebra. O defeito parcial (i. e., coloboma) que envolve apenas a pálpebra superior
é, de longe, o mais comum. O defeito semelhante a uma fenda resulta em dessecação
localizada da córnea, seguida de metaplasia cutânea.
Separação Prematura da Pálpebra
A fusão normal das pálpebras (conhecida como anquilobléfaro fisiológico) em
carnívoros é essencial para proteger a córnea imatura contra infecções e dessecação.
A separação prematura das pálpebras (tecnicamente uma “malformação”, pois ocorre
antes da maturação do bulbo do olho) predispõe seriamente o olho à ceratite
infecciosa, dessecação e até mesmo ruptura da córnea.
Entrópio e Ectrópio
Entrópio é o rolamento no sentido interno da margem da pálpebra devido ao
comprimento geral inadequado. O resultado usual é a irritação da córnea pela pele
da pálpebra, cílios e/ou pelos. É uma anomalia muito comum em cães de raça pura,
pois estes foram selecionados para reprodução com base, parcialmente, na forma da
fissura palpebral, que é um fator determinante da “expressão” facial. A extensão e
magnitude do defeito variam grandemente entre os animais individuais, mas tendem
a ser relativamente uniformes na raça afetada. Livros-texto clínicos relatam
extensivamente as manifestações do entrópio e do ectrópio nas diferentes raças e as
inumeráveis técnicas para repará-los. O resultado para a córnea varia de uma
metaplasia cutânea a uma completa úlcera, dependendo da gravidade da irritação. O
entrópio também pode ser adquirido como o resultado de inflamação e subsequente
contração de uma cicatriz na pálpebra.
O ectrópio é criado por meio de uma lassidão indevida de uma pálpebra
excessivamente longa, resultando em uma margem palpebral virada para fora. Assim
3313
como no entrópio, sua extensão e gravidade variam bastante entre os animais
individualmente e entre as raças. A pálpebra inferior é mais afetada em um grau
clinicamente significativo do que a pálpebra superior, presumivelmente porque o
efeito da gravidade sobre a pálpebra superior torna o ectrópio menos óbvio. Essa
anomalia apresenta menor significância que o entrópio, pois não há irritação direta
na córnea. A conjuntiva protrusa pode encarcerar debris e se tornar cronicamente
inflamada e, em função de uma falha da pálpebra em fechar adequadamente, pode
haver uma ceratite crônica por exposição.
Anomalias dos Cílios: Triquíase, Distiquíase e Cílio Ectópico
As anomalias dos cílios são prevalentes em cães e podem ou não causar sinais
clínicos, dependendo de se elas irritam a córnea ou não. Elas são mencionadas aqui
somente pelo bem da completividade, pois quase nunca são avaliadas
histologicamente. A distiquíase é a presença de uma fileira de cílios ectópica com
origem nos ductos das glândulas tarsais. Geralmente, o defeito é bilateral. Pode ser
clinicamente silenciosa ou causar irritação corneana. A triquíase é a orientação
errada de cílios normais, fazendo com que entrem em contato com a córnea. Os cílios
ectópicos são cílios anormalmente posicionados na lâmina própria da conjuntiva. Sua
emergência por meio da conjuntiva palpebral pode resultar em uma profunda
irritação na córnea.
Doenças Adquiridas
Calázio é uma inflamação granulomatosa estéril em resposta ao vazamento da
secreção das glândulas tarsais para dentro da derme circundante. É muito mais
comum em cães do que em qualquer outro animal. Embora teoricamente possa
ocorrer em resposta a qualquer tipo de agressão às glândulas tarsais, em quase todos
os casos a inflamação é observada adjacente ao adenoma das glândulas tarsais.
Histologicamente, a inflamação consiste em um acúmulo de grandes macrófagos
espumosos e células multinucleadas ao redor das glândulas tarsais anormais. Parte do
lipídio pode ocorrer na forma de coleções extracelulares de lipídios livres não
corados, especialmente em gatos. Os macrófagos contêm cristais intracelulares
3314
delgados, birrefringentes, que são prontamente visualizados sob luz polarizada.
A blefarite marginal idiopática granulomatosa é vista apenas em cães como uma
série de nódulos coalescentes que, eventualmente, criam um espessamento difuso de
uma ou ambas as margens palpebrais. A lesão histológica é uma coalescência de
granulomas supurativos no tecido subconjuntival da margem palpebral, sem qualquer
associação comprovada a nenhuma estrutura anexa em particular, como as glândulas
tarsais ou o folículo piloso. A lesão é muito similar àquelas da síndrome do
piogranuloma estéril cutâneo e outras paniculites granulomatosas idiopáticas, em que
a patogênese é desconhecida. Nenhum agente infeccioso foi alguma vez identificado.
Neoplasias das Pálpebras
O adenoma das glândulas tarsais é o tumor de pálpebra canino mais comum,
correspondendo a um total de 80% de todos os tumores das pálpebras dessa espécie.
Em outras espécies, a ocorrência de tumores palpebrais é bastante rara. O tumor é a
contraparte exata dos adenomas sebáceos observados em outros locais da pele: um
crescimento expansível liso povoado por células basais misturadas com células
sebáceas maduras. Normalmente, o tumor mantém a arquitetura lobular bem
desenvolvida e, em alguns casos, difere-se de uma glândula normal apenas pelo seu
grande tamanho (Fig. 20-129). Muitos são constituídos quase que exclusivamente por
células basais com poucos focos de diferenciação sebácea. Muitos apresentam
substanciais quantidades de melanina. Quanto ao seu comportamento, são benignos e
facilmente curados por meio da excisão.
3315
Fig. 20-129 Adenoma das glândulas tarsais, pálpebra, cão.
O tumor é um nódulo expansível bem delimitado, encapsulado, consistindo em uma mescla de células
basais e sebáceas. A hiperplasia papilar que acompanha a epiderme sobrejacente é uma alteração
reativa secundária comum. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
O melanocitoma é o segundo tumor mais comum observado na pálpebra canina.
É idêntico em todos os aspectos aos melanocitomas superficiais da derme observados
na pele em outros lugares, além de ser universalmente benigno (Fig. 20-130).
Fig. 20-130 Melanocitoma cutâneo, pele da pálpebra, cão.
Um firme nódulo de tecido escuro substituiu o canto da pele da pálpebra. A determinação da
localização exata da massa é clinicamente essencial porque um tumor semelhante que surge, mesmo
que a alguns milímetros de distância, na conjuntiva palpebral pode se comportar de forma maligna.
(Cortesia de Dr. R. Peiffer, University of North Caroline.)
Outras neoplasias que afetam a pálpebra com frequência maior do que a usual
incluem os tumores da bainha nervosa em cães e gatos, carcinoma de células
escamosas e mastocitomas em gatos, e sarcoide em cavalos. Eles têm os aspectos
histológicos e comportamentais idênticos aos dos tumores que ocorrem em qualquer
outro lugar na pele.
Doenças da conjuntiva
Anomalias do Desenvolvimento
Dermoide da Conjuntiva
3316
Assim como no dermoide corneano, este consiste na presença de folículos pilosos e
glândulas anexas ectópicas no interior da conjuntiva. Ordinariamente, a conjuntiva
bulbar é afetada. O tecido ectópico varia de apenas poucas glândulas sebáceas
esparsas a folículos pilosos maduros com todas as estruturas anexas.
Doenças Conjuntivais Adquiridas
Doenças Infecciosas
A rinotraqueíte infecciosa bovina (herpesvírus bovino tipo 1) é normalmente
acompanhada de uma conjuntivite de serosa a purulenta, que pode ser clinicamente
confundida coma ceratoconjuntivite infecciosa bovina causada pela Moraxella bovis.
Entretanto, o envolvimento da córnea na rinotraqueíte é incomum, nunca é a queixa
principal e nunca atinge a gravidade observada na ceratoconjuntivite infecciosa
bovina. Seguindo a conjuntivite serosa aguda, frequentemente ocorre hiperplasia dos
nódulos linfoides residentes da conjuntiva (hiperplasia folicular linfoide).
Macroscopicamente, isso é evidente como uma série de nódulos protuberantes
brilhantes, de coloração branco-acinzentada, com poucos milímetros de diâmetro,
visíveis por meio do epitélio da conjuntiva bulbar e palpebral.
A conjuntivite infecciosa felina é causada por micoplasma, clamídia ou
herpesvírus. As lesões microscópicas não são específicas, exceto pela presença de
corpos de inclusão característicos de agentes infecciosos específicos. Infelizmente, os
corpos de inclusão estão presentes apenas durante os primeiros dias da doença e
quase nunca se apresentam no momento das coletas histológicas e citológicas. Assim,
o diagnóstico presuntivo é geralmente baseado nas características clínicas da doença
conjuntival e, principalmente, na presença de outros sinais clínicos. Como esses
agentes estão amplamente distribuídos entre a população felina saudável, devemos
ter cuidado ao interpretarmos um resultado positivo sorológico ou da reação em
cadeia da polimerase (PCR) indicando um papel causador para aquele organismo na
doença naquele paciente.
O herpesvírus felino tipo 1 é responsável por uma combinação de conjuntivite,
ceratite e doença do trato respiratório superior quando afeta primeiro gatos jovens;
3317
contudo, pode causar apenas conjuntivite quando há infecção recorrente em gatos
mais velhos que se recuperaram da primeira afecção, mais disseminada. O
herpesvírus é uma causa mais significativa de ceratite em gatos.
Mycoplasma felis e Mycoplasma gatae têm sido relatados por causar conjuntivite
erosiva supurativa. Entretanto, uma revisão das evidências disponíveis sugere que é
mais provável que esses micoplasmas, que são membros da flora conjuntival felina
normal, atuem apenas como oportunistas significativos em uma doença iniciada por
herpesvírus ou clamídia.
A Chlamydia psittaci normalmente causa conjuntivite unilateral em gatos de
qualquer faixa etária, sem a presença de qualquer outra doença associada. A
conjuntivite inicialmente é neutrofílica, mas rapidamente torna-se uma mistura
subepitelial de neutrófilos, macrófagos, linfócitos e plasmócitos. No início da doença
(entre os dias 7 e 14) corpúsculos de inclusão intracitoplasmáticos típicos podem ser
vistos e sua detecção é aumentada por marcação imunofluorescente. Como os sinais
clínicos são característicos e a doença é facilmente tratada, a avaliação histológica é
raramente requerida. Quando a avaliação histológica é necessária em alguns poucos
casos que não respondem à terapia, acaba sendo tarde demais, pois as lesões já se
transformaram em conjuntivite linfonodular não específica sem corpos de inclusão
visíveis.
Thelazia são finos nematoides com rápida motilidade e 7 mm a 20 mm de
comprimento que habitam o saco conjuntival e o ducto lacrimal de uma variedade de
mamíferos selvagens e domésticos. Talvez não sejam exatamente “normais” no saco
conjuntival; contudo, apenas uma pequena proporção de animais infectados pelo
parasita apresenta doença clínica. Eles são transmitidos de animais para animais por
meio das moscas faciais, que ingerem as larvas nas secreções lacrimais. Na América
do Norte, eles são parasitas de pouca importância em cavalos e causam apenas uma
conjuntivite linfonodular leve.
A habronemose é de longe uma doença mais significativa em cavalos. Ela causa
granulomas eosinofílicos exsudativos, com até 1 cm de diâmetro, na conjuntiva
palpebral e bulbar. A lesão macroscópica é um firme nódulo com debris caseosos
3318
arenosos amarelados no centro. A lesão ocorre em resposta à larva do nematoide
depositada por uma mosca hospedeira intermediária, geralmente a Musca domestica
ou Stomoxys calcitrans. Elas são atraídas para esse local pela umidade acumulada no
canto medial. As larvas de Habronema muscae, Habronema microstoma ou Draschia
(Habronema) megastoma também são capazes de causar as mesmas lesões histológicas
idênticas à habronemose cutânea, uma inflamação crônica granulomatosa e
eosinofílica ao redor de larvas vivas ou mortas que são difíceis de serem encontradas
nos cortes histológicos (Fig. 20-131).
Fig. 20-131 Conjuntivite granulomatosa com eosinófilos (focal), habronemose, conjuntiva, cavalo.
Observe os inúmeros granulomas (setas) coalescentes ricos em eosinófilos no interior da lâmina
própria da conjuntiva. Esses granulomas são uma antiga migração larval, mas as larvas de
habronemas raramente são vistas neles quando as lesões são analisadas histologicamente (geralmente
para eliminar neoplasias). Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Doenças Idiopáticas e Imunológicas
A conjuntivite eosinofílica idiopática é, provavelmente, a contraparte conjuntival da
síndrome da ceratite eosinofílica vista em gatos e, ocasionalmente, em cavalos.
Raramente, a lesão na conjuntiva está presente sem qualquer envolvimento evidente
da córnea. As lesões podem ser uni ou bilaterais. As lesões microscópicas são
grandemente influenciadas pela idade e terapia anti-inflamatória prévia. Desse
modo, é difícil saber quais são as lesões “reais”. Em amostras de biópsias, as
mudanças usuais incluem ulceração, hiperplasia epitelial, metaplasia escamosa e uma
notável infiltração linfocítica com um grande número de eosinófilos. A presença dos
3319
eosinófilos é um requisito para o diagnóstico. Eles não estão presentes como parte da
doença granulomatosa como na habronemose, nem estão associados à colagenólise,
como visto nas reações a picada de insetos.
A protrusão e/ou prolapso da glândula da terceira pálpebra é bem comum em
cães e acredita-se ser o resultado da lassidão do tecido conjuntivo ancorando a
glândula à cartilagem da terceira pálpebra. Como a massa prolapsada é antiestética e
se assemelha a um neoplasma, algumas vezes ela é excisionada e submetida à
avaliação histológica, que revela em geral uma glândula completamente normal ou
com mudanças leves não específicas em resposta a dessecação ou edema crônico.
A episclerite nodular granulomatosa (ENG) é uma lesão nodular prevalente da
lâmina própria da conjuntiva de cães. Ela foi conhecida por diversos nomes através
dos anos, refletindo a confusão sobre sua exata condição como uma doença
proliferativa imunomediada ou uma neoplasia histiocítica. Alguns dos sinônimos são
fasciíte nodular ocular, histiocitoma fibroso ou granuloma do Collie. Não se sabe se
esta é uma doença ou diversas doenças diferentes com a mesma aparência
histológica. A doença é definida por suas alterações histopatológicas: um discreto
acúmulo nodular de macrófagos, fibroblastos, linfócitos e plasmócitos em qualquer
local da lâmina própria da conjuntiva. Essas células estão uniformemente mescladas,
sem a formação de discretos granulomas. Não há colagenólise e geralmente não há
um significativo número de granulócitos. O limbo lateral é o local mais frequente,
mas a terceira pálpebra também é frequentemente afetada. Em muitos casos, a lesão
é unilateral e única; contudo, o envolvimento bilateral não é incomum.
A esclerite necrosante é outra doença canina idiopática “imunomediada” que
pode ser confundida com a ENG. Ela geralmente começa como um espessamento
nodular da conjuntiva bulbar ou da esclera subjacente posterior ao limbo. Todavia,
microscopicamente é uma lesão mais destrutiva com colagenólise e (pelo menos no
início da doença) numerosos eosinófilos além dos macrófagos, fibroblastos e
linfócitos, que também são vistos na ENG. É uma lesão de progressão rápida e
destrutiva, capaz de uma rápida disseminação envolvendo grandes áreas da esclera.
Na fase final da doença, pode disseminar-se para dentro do bulbo do olho, formando
3320
granulomas destrutivos coalescentes por toda a úvea.
Neoplasiasda Conjuntiva
O carcinoma de células escamosas é uma neoplasia extremamente prevalente e
economicamente significativa que afeta o epitélio não pigmentado e exposto à luz
solar da pálpebra, conjuntiva bulbar, geralmente no limbo lateral e terceira pálpebra
do gado criado, extensivamente, em ambientes ensolarados. A frequência é mais alta
em áreas onde os rebanhos de animais de criação são mais suscetíveis à exposição de
radiação ultravioleta: áreas de altitude elevada e muita luz do sol. Os animais com
pouca pigmentação das pálpebras e conjuntiva são particularmente suscetíveis, pois
isso aumenta o risco de lesão celular crônica por radiação solar. Vírus, tais como o
papilomavírus bovino e o herpesvírus bovino tipo 5, foram detectados em carcinomas
oculares de células escamosas de bovinos, mas seu papel causal não foi provado. Um
tumor idêntico ocorre em cavalos vivendo nas mesmas condições ambientais.
Como ocorre no carcinoma de células escamosas induzido pela luz solar em
qualquer outra localização cutânea, o tumor ocular passa por uma série de mudanças
pré-cancerosas em resposta à lesão actínica. A sequência das lesões é placa escamosa
(acantose), ceratose (foco localizado de hiperceratose), papiloma escamoso,
displasia, carcinoma escamoso in situ e, eventualmente, carcinoma de célula
escamosa invasivo (Fig. 20-132). A ceratose pode, algumas vezes, desenvolver- se em
cornos cutâneos. Esses são geralmente cônicos, podem alcançar alguns poucos
centímetros de comprimento e consistem em ceratina laminada compactada (Fig. 20-
133). Ocasionalmente, podem ser encontrados na superfície de um papiloma. Como a
ceratose actínica, eles são considerados pré-malignos. A transição gradual de
acantose a um eventual carcinoma in situ é caracterizada por aumento no
pleomorfismo nuclear, hipercromasia, e perda da polaridade das células e uma
mistura relacionada com a maturação das células presentes no estrato espinhoso. A
única prova absolutamente inequívoca da transformação maligna é a invasão da
lâmina própria subjacente através da membrana basal por cordões de células
malignas (Fig. 20-132, C). A massa de células invasoras é normalmente circundada
3321
por uma intensa reação inflamatória linfoplasmocítica, que é interpretada como uma
resposta imune ao tumor em desenvolvimento. Nem todas as lesões precursoras se
desenvolvem em carcinomas. A eficácia da resposta imune em destruir as lesões
precursoras e carcinomas iniciais é desconhecida.
Fig. 20-132 Carcinoma de células escamosas, olho e pálpebras, vaca da raça Hereford.
A, Limbo medial. O carcinoma se espalhou pela córnea como um crescimento exofítico de seu local
original no limbo medial. Observe o edema da córnea (área acinzentada) adjacente à margem do
carcinoma. A pigmentação das pálpebras, conforme mostrado aqui, não impede que a conjuntiva ou o
3322
limbo desenvolvam carcinoma de células escamosas actínicos (exposição à luz do sol). B, Terceira
pálpebra e pálpebra inferior. Observe o carcinoma de células escamosas exofítico inicial na terceira
pálpebra, nódulos de acantose na metade lateral da conjuntiva inferior e na pele do canto medial, bem
como ceratose na pálpebra inferior. C, Carcinoma de células escamosas infiltrativo inicial, pálpebra
inferior. Um pequeno grupo (seta) de células epiteliais se infiltrou pela membrana basal do epitélio
escamoso da mucosa. Observe que essas células são atípicas. As células basais perderam a polaridade
e, agora, localizam-se em posição horizontal à borda da massa infiltrante em vez de na posição
vertical, como ficam as células basais normais (perpendiculares à membrana basal). Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. M. D. McGavin, College of Veterinary Medicine, University of Tennessee.)
Fig. 20-133 Corno cutâneo, pálpebra inferior, junção mucocutânea.
O corno cutâneo na pálpebra inferior é uma forma exacerbada de ceratose. A pele não pigmentada da
pálpebra inferior e canto medial está eritematosa, e a superfície do aspecto medial da pálpebra
inferior é ligeiramente acidentada pelos focos brancos de acantose.
(Cortesia de Dr. M. D. McGavin, College of Veterinary Medicine, University of Tennessee.)
Em gatos, o carcinoma de células escamosas geralmente afeta mais a pele da
pálpebra propriamente do que a conjuntiva. Em cães, inexplicavelmente, o
carcinoma de células escamosas é raro tanto nas pálpebras quanto na conjuntiva.
Os papilomas escamosos benignos sem inclinação para uma progressão maligna
são tumores frequentes da conjuntiva bulbar de cães. Eles são formados por múltiplas
frondes delgadas que consistem em lâmina própria conjuntival coberta por um
epitélio hiperplásico; contudo, de outra maneira, um epitélio escamoso estratificado
não ceratinizado ordenado e maduro. Frequentemente há uma substancial quantidade
de melanina no interior das células basais e lâmina própria, de modo que esses
tumores podem ser confundidos durante a avaliação clínica com melanomas
conjuntivais. Não há evidências de que esses papilomas sejam causados por uma
3323
infecção viral.
Os melanomas conjuntivais primários surgem no interior do epitélio da
conjuntiva bulbar de cães e gatos. Ao contrário dos tumores melanocíticos benignos
da pele com pelos das pálpebras ou aqueles com origem mais profunda no interior do
estroma do limbo (ver discussão posterior), esses tumores são agressivamente
invasivos e com grande risco de metástase. Sua aparência histológica e citológica
assemelha-se à do melanoma oral, além da frequência de serem amelânicos.
Microscopicamente, eles formam sólidos pacotes semelhantes a glândulas de 20 a 30
células sustentadas por um delicado estroma fibroso. Grupos intraepiteliais (atividade
juncional) estão geralmente presentes. De maneira geral, as células são epitelioides
pleomórficas, com frequente gigantismo nuclear e hipercromasia. São
acentuadamente invasivas, um aspecto geralmente visível nos cortes histológicos. A
recorrência pós-operatória é extremamente frequente. O pigmento, quando presente,
é mais encontrado nas células tumorais no interior ou próximas ao epitélio.
Os melanocitomas do limbo são tumores relativamente comuns em cães. Eles são
infrequentes, mas não raros, em gatos. Surgem a partir das células pigmentadas
presentes no limbo, que é a junção do estroma corneano com a esclera. Eles formam
um discreto nódulo muito pigmentado, de expansão lenta, composto de grandes
células ingurgitadas pigmentadas idênticas àquelas observadas no melanocitoma
uveal anterior. Não apresentam potencial metastático e a excisão cirúrgica é
considerada curativa. Eles podem se projetar para fora, distendendo a conjuntiva
sobrejacente; contudo, a avaliação histológica revela que eles não infiltram no
epitélio e, portanto, são facilmente distinguíveis do mais perigoso melanoma maligno
conjuntival primário.
O hemangioma e o hemangiossarcoma são neoplasias vasculares endoteliais que
surgem no interior da lâmina própria conjuntival da borda lateral da terceira
pálpebra, e na conjuntiva bulbar lateral de cães, gatos e (ocasionalmente) cavalos.
Aproximadamente 30% dos casos caninos são bilaterais. Os locais de predileção e o
maior risco da doença em cães criados ao ar livre em climas ensolarados e de elevada
altitude sugerem que essa doença seja provavelmente estimulada pela lesão actínica
3324
crônica causada por radiação (como é verdade para pelo menos alguns exemplos de
hemangioma e hemangiossarcoma cutâneos em cães). Os tumores que são bem
circunscritos e consistem em um delicado epitélio são classificados como
hemangiomas, e aqueles formados por um endotélio hipercromático com pelo menos
moderada anisocariose e invasão periférica são classificados como
hemangiossarcomas. Contudo, existe uma sequência contínua na aparência
histológica do hemangioma até o hemangiossarcoma. Muitos são intermediários, ou
até mesmo apresentam uma sequência contínua de lesões que variam de benigna a
maligna dentro de um mesmo tumor. A distinção entre os malignos e os benignos é
realizada com base primariamente no grau de invasãoperiférica. Ao menos em cães
(a espécie mais frequentemente afetada), essa distinção não apresenta significância
no comportamento, já que quase todos são benignos e cirurgicamente curáveis.
Em cavalos, alguns (mas não todos) dos tumores vasculares que envolvem a
terceira pálpebra são hemangiossarcomas sólidos primitivos. Alguns desses tumores
são muito invasivos e têm elevado risco de metástase para o linfonodo regional.
O adenocarcinoma da glândula da terceira pálpebra é um tumor de cães muito
velhos (raramente gatos), que geralmente é observado como um adenocarcinoma
tubular bem diferenciado e de expansão lenta na margem dorsal da terceira
pálpebra. Ele substitui a glândula normal da terceira pálpebra, mas invade o tecido
adjacente apenas lentamente. O risco de metástase é muito baixo.
O linfoma (linfossarcoma) ocasionalmente surge no interior da lâmina própria
da terceira pálpebra em animais (mais frequente em gatos) que não apresentam
nenhuma evidência de linfossarcoma disseminado. A aparência histológica das
células é semelhante à do linfoma visto em qualquer outro lugar; contudo, é preciso
coragem para dar esse diagnóstico quando o tumor surge apenas em uma única e
improvável localização, como a terceira pálpebra.
Doenças da órbita
A celulite orbitária não é uma doença específica, mas uma inflamação do tecido mole
em resposta a um agente infeccioso introduzido via ferida penetrante, um corpo
3325
estranho migrante ou um foco inflamatório de algum tecido adjacente (geralmente
um abscesso na raiz do dente). Apenas raramente, a pan-oftalmite se estende para a
órbita causando celulite orbitária, pois a esclera parece ser uma barreira eficiente
contra a migração de leucócitos e agentes infecciosos.
A dacrioadenite intersticial linfocítica é uma inflamação progressiva idiopática
da glândula lacrimal e/ou da glândula da terceira pálpebra de cães. Está presente
como uma lesão histológica na maioria dos casos de ceratoconjuntivite seca
espontânea. A lesão inicial consiste em infiltração linfocítica intersticial com necrose
epitelial, seguida de uma atrofia glandular e extensa fibrose intersticial com ninhos
de linfócitos residuais. Como nenhum agente infeccioso pode ser encontrado, pois a
doença pode ser tratada com sucesso por meio de terapia imunossupressiva
(particularmente a ciclosporina), assume-se que seja uma enfermidade autoimune
dependente de linfócito T.
A miosite orbitária extraocular afeta todos os músculos extraoculares, com
exceção do retrator do bulbo. É uma doença rara em cães. Histologicamente há uma
miosite linfocítica que resulta em mionecrose, seguida de tentativas de regeneração e
eventualmente atrofia muscular e fibrose. A doença aguda causa inchaço suficiente
para resultar em dor e exoftalmia. Na doença crônica, há uma notável endoftalmia
(retração do bulbo do olho para o interior da órbita). Suspeita-se que um ataque
imunomediado especificamente direcionado contra os músculos extraoculares seja a
causa dessa desordem. Como os músculos extraoculares estão em um lugar dificultoso
para se obter uma biópsia, o diagnóstico geralmente é baseado nos achados clínicos
típicos. A terapia com corticosteroide é eficaz, mas os episódios podem recorrer.
Surpreendentemente, as neoplasias orbitárias são frequentes em cães. Elas são
raras em outras espécies domésticas, com a exceção do gado, no qual ocorre linfoma
maligno. A maioria dos tumores orbitários não é descoberta até que eles sejam
grandes o suficiente para causar exoftalmia ou cegueira. Nessa fase, a maioria dos
casos não tem mais chance de cura cirúrgica. Muitos tumores diferentes foram
relatados na órbita, mas apenas os únicos relativamente frequentes são o
meningioma do nervo óptico e o osteocondroma multilobular em cães, o carcinoma
3326
nasal e o carcinoma de células escamosas da gengiva em cães e gatos, e o linfoma
maligno no gado. Esses tumores são histologicamente idênticos àqueles em outros
locais.
Distúrbios dos cavalos
Ceratomicose equina
A ceratomicose equina (ceratite micótica) é provavelmente sempre uma manifestação
da contaminação oportunista de lesões da córnea por fungos que são comuns no
ambiente onde os cavalos são criados. O Aspergillus spp. é, de longe, o agente isolado
mais comum. Ocorre uma infecção semelhante, porém com menor incidência, em
cães, gatos e outras espécies. A alteração dos mecanismos de defesa da córnea ou do
ambiente microbiano normal, devido ao uso prolongado de antibióticos ou
corticosteroides no manejo de feridas na córnea, é um forte fator predisponente em
todas as espécies. Em todas as espécies existem duas síndromes diferentes: (1) a
infecção oportunista do estroma superficial morto por um grande número de hifas
fúngicas na quase completa ausência de reação inflamatória ou (2) infecção profunda
do estroma, a qual evoca uma intensa ceratomalacia supurativa que, se não tratada,
geralmente progride para perfuração da córnea e prolapso da íris. A ceratite
profunda do estroma, em casos nos quais o estroma e o epitélio foram curados sobre
a parte de cima de uma infecção profunda do estroma, é referida como um abscesso
estromal. Os fungos apresentam um forte tropismo pela lâmina limitante posterior
(membrana de Descemet) (assim como pela membrana basal de outros tecidos), e
podem estar ausentes no estroma da metade corneana superficial (anterior) (Fig. 20-
134). Isso explica por que a confirmação da infecção por meio de raspados da córnea
geralmente não apresenta sucesso. Também explica por que a aplicação tópica de
antifúngicos como única medicação é raramente bem-sucedida. Em muitos casos, o
manejo correto da doença requer o desbridamento cirúrgico da córnea para remover
grande parte do tecido infectado e dos leucócitos agressores. Uma peculiaridade
dessa doença é que a infecção praticamente nunca se dissemina para o interior do
3327
próprio bulbo do olho, mesmo que os fungos possam ser observados balançando no
interior da câmara anterior. Deve haver algo exclusivo ao ambiente corneano que
seja essencial para a sobrevivência ou a virulência do fungo.
Fig. 20-134 Ceratomalacia supurativa (estroma profundo), córnea posterior, ceratomicose, cavalo.
A, A parte profunda do estroma da córnea contém inúmeros neutrófilos, resultando em destruição
estromal (ceratomalacia). A lâmina limitante posterior (membrana de Descemet) (seta) está espessada
e irregular e apresenta hifas fúngicas. Esta é a forma histológica mais comum da doença. Coloração
H&E. B, Aumento maior para demonstrar as hifas fúngicas (setas) no interior e adjacente à lâmina
limitante posterior (membrana de Descemet). Observe a perda da aparência normal do estroma e a
infiltração por neutrófilos e fluido de edema. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Ceratite eosinofílica
3328
A ceratite eosinofílica ocorre predominantemente em gatos e, ocasionalmente, em
cavalos (ver a seção Distúrbios dos Gatos).
Uveíte recorrente equina
A uveíte recorrente equina (URE), também referida como oftalmia periódica e
cegueira da lua, é uma causa frequente de cegueira em cavalos. É caracterizada por
episódios imprevisíveis de uveíte severa, com tendência a se tornar progressivamente
mais frequente e severa, com o passar do tempo. É provável que diversas doenças
estejam incluídas no leque diagnóstico, mas pelo menos uma das causas é uma reação
imunológica contra antígenos intraoculares de leptospira. Acredita-se ser uma reação
tardia a uma infecção sistêmica por Leptospira interrogans (mais comumente sorovar
Pomona). A evidência que sustenta o papel da leptospirose na patogênese da uveíte
recorrente dos equinos é importante, mesmo que não seja completamente conclusiva:
1. Cavalos com alto título sérico para Leptospira interrogans são 13 vezes mais
propensos a desenvolver uveíte do que cavalos sem esse título elevado.
2. Anticorpos antileptospira aumentam durante os episódios de uveíte e diminuem
durante as fases quiescentes.
3. A doença pode ser reproduzida por meio da infecção por Leptospirainterrogans
sorovar Pomona em cavalos não sensibilizados. Nem todos os cavalos infectados
desenvolvem a uveíte, e o início dos sinais oculares normalmente é atrasado
cerca de um ano ou mais após a infecção. No estudo original, 22 dos 36 olhos de
pôneis da raça Shetland inoculados por via subcutânea com pequenos números
de Leptospira interrogans sorovar Pomona eventualmente desenvolveram a uveíte
recorrente clássica. Todos os pôneis desenvolveram leptospiremia logo após a
inoculação, mas nenhum desenvolveu doença ocular até pelo menos 50 semanas
após a inoculação.
4. Há uma reação cruzada entre os antígenos de leptospira e vários agentes
intraoculares, principalmente aqueles do endotélio corneano e do cristalino. Isso
cria a possibilidade de que a inflamação imunomediada em andamento não seja
necessariamente em resposta aos antígenos persistentes de leptospira. A
leptospirose pode ser a causa inicial da uveíte, mas pode não ser a responsável
pela sua perpetuação.
O agente alternativo mais comum implicado em uma síndrome clinicamente
3329
indistinguível da uveíte recorrente associada à leptospira é o Onchocerca cervicalis.
Microfilárias intraoculares mortas ou em processo de morte foram propostas como
fontes dos antígenos responsáveis pela doença.
As lesões microscópicas dependem do estágio da doença e representam uma
sequência contínua de uveíte anterior à endoftalmite com cicatriz retiniana, ou
mesmo phthisis bulbi. A lesão mais precoce é uma inflamação uveal anterior
transitoriamente neutrofílica, mas rapidamente se torna predominantemente
linfocítica. Mesmo durante os intervalos nos quais a patologia clínica está em um
estado quiescente, as lesões histológicas da uveíte anterior com acúmulo perivascular
linfocítico persistem (Fig. 20-135). A vascularização periférica da córnea se torna
progressivamente proeminente, eventualmente estendendo-se por todo o diâmetro do
estroma da córnea. Normalmente, a inflamação coroidal é mais óbvia próximo ao
disco óptico e pode causar o deslocamento de retina exsudativo. Mesmo que a retina
volte à sua posição normal, haverá lesões residuais de perda de fotorreceptores ou até
cicatrizes em todas as camadas da retina, como resultado de uma lesão isquêmica
durante o período do deslocamento. Essa cicatriz na retina peripapilar, algumas
vezes, é a única lesão observada em cavalos com histórico clínico sugerindo URE
crônica e episódica.
Fig. 20-135 Uveíte recorrente equina, íris, cavalo.
Agregados linfocítico-plasmocitários perivasculares (centro da imagem) no estroma da íris, típicos de
uveíte recorrente equina, mas a mesma lesão também é vista com frequência em casos de uveíte
idiopática em várias espécies. Coloração H&E.
3330
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Uma lesão característica da URE crônica é uma membrana hialina eosinofílica
que parece cobrir o epitélio ciliar. Na verdade, esse material repousa no citoplasma
apical do epitélio ciliar não pigmentado e se assemelha ao amiloide. Sua patogênese
é desconhecida, mas serve como um útil marcador para a doença.
Distúrbios dos ruminantes (bovinos, ovinos e caprinos)
Ceratoconjuntivite infecciosa bovina
A ceratoconjuntivite infecciosa bovina (conhecida como olho cor- de-rosa) é uma
doença contagiosa cosmopolita, de considerável importância econômica, reconhecida
há mais de 100 anos. É causada por uma cepa específica gram-negativa do bacilo
Moraxella bovis, que faz parte da flora conjuntival e nasal normal do gado. As cepas
virulentas apresentam pili capsulares, o que facilita a colonização da córnea, e a
maioria das cepas também é hemolítica. Em contraste, a maioria das cepas
recuperadas da conjuntiva de animais saudáveis é não hemolítica e não apresenta
pili. Ainda não está claro o que é responsável pela emergência das cepas virulentas. A
Moraxella bovis é transmitida de animal para animal por meio de vetores mecânicos,
tais como moscas, por contato direto e por fômites. Em surtos naturais, a mosca da
face (Musca autumnalis) parece ser o vetor mais importante. A presença concomitante
de outros agentes infecciosos, como o Mycoplasma ou o vírus da rinotraqueíte
infecciosa, aumenta a gravidade da doença.
As lesões iniciais são úlceras superficiais na córnea, que podem ser resultantes
diretamente de uma citotoxina epitelial produzida pela aderente Moraxella. Os
organismos então ganham acesso ao estroma, resultando na atração de neutrófilos
provenientes do limbo e dos vasos sanguíneos da conjuntiva via filme lacrimal.
Inevitavelmente, ocorre lesão bystander a partir da degranulação dos neutrófilos, mas
a Moraxella também produz uma potente citotoxina que acelera a destruição
neutrofílica. As lesões inicialmente são unilaterais, mas eventualmente podem se
tornar bilaterais. A progressão de uma lesão é rápida, entre as 48 e 72 horas iniciais
3331
após a infecção, e normalmente resulta em úlcera corneana superficial e dolorosa e
focos de ceratite supurativa no estroma superficial, que são curados gradualmente,
poucas semanas depois. Normalmente, há uma grave hiperemia na conjuntiva,
seguida de crescimento vascular circunferencial superficial da conjuntiva bulbar na
direção das úlceras centrais (Fig. 20-136). A reparação envolve os eventos usuais de
crescimento fibrovascular do limbo, resultando em uma cicatriz corneana central
permanente que, em geral, não é funcionalmente significativa. Nos casos mais
graves, a úlcera pode progredir para descemetocele, prolapso da íris e destruição do
bulbo do olho.
Fig. 20-136 Ceratoconjuntivite infecciosa bovina (“olho cor-de-rosa”), vaca.
A metade axial da córnea ulcerada está cheia de neutrófilos (ceratomalacia supurativa) e circundada
por uma borda de tecido de granulação carnoso avermelhado. As lesões iniciais são úlceras corneanas
superficiais e focos de ceratite estromal superficial supurativa com hiperemia da conjuntiva, seguidos
de invaginação vascular superficial circunferencial da conjuntiva bulbar em direção às úlceras
centrais.
(Cortesia de Dr. M. D. McGavin, College of Veterinary Medicine, University of Tennessee.)
Entidades clínicas e histológicas semelhantes existem em ovelhas, cabras e
porcos, associadas à colonização da córnea por Chlamydia spp. e Mycoplasma spp.
Uveíte associada à febre catarral maligna bovina
A maioria do gado com febre catarral maligna tem lesões oculares proeminentes na
forma de vascularização periférica do estroma médio corneano e óbvia uveíte
3332
anterior. Essas lesões ajudam clinicamente na distinção dessa enfermidade com a
doença mucosa e a diarreia viral bovina (BVD) aguda severa. As lesões histológicas
do olho assemelham-se às de outros locais do corpo: necrose arterial com acúmulos
perivascular e intramural de linfoblastos, dentre os quais são poucos com figuras de
mitose. A vasculite é mais frequentemente identificada dentro da íris, mas pode ser
encontrada em qualquer lugar do trato uveal ou da retina. A uveíte concomitante é
predominantemente linfocítica desde o seu início. De grande significância diagnóstica
na perspectiva clínica, o anel de vascularização periférico do estroma corneano se
estende para a córnea a partir do limbo. O crescimento vascular é acompanhado de
um notável edema na córnea. Embora seja uma lesão rotineiramente vista em
qualquer uveíte crônica grave, não é observada na ceratoconjuntivite associada a
diversas outras doenças infecciosas de bovinos. Pode haver uma endotelialite
linfocítica corneana concomitante contribuindo para o edema da córnea.
A patogênese da doença permanece controversa. A aparência da vasculite sugere
que possa ser a do tipo imunomediada, mas a deposição intramural de
imunoglobulinas ou complemento não é um aspecto significativo da lesão vascular.
Uma patogênese imunológica do tipo IV dependente de linfócito T tem sido sugerida.
Carcinoma de células escamosas
Ver a discussão sobre neoplasias da conjuntiva na seção Distúrbios dos Animais
Domésticos.
Distúrbios dos cães
Ceratite superficial crônica (pannus, síndrome de Uberreiter)
Pannusé uma ceratite do estroma superficial, clinica e histologicamente distinta,
observada primariamente, mas não exclusivamente, em cães da raça Pastor Alemão.
Em geral, a doença tem início no limbo lateral como um espessamento avermelhado
da conjuntiva. A lesão se espalha em direção à córnea axial como um infiltrado de
estroma vascularizado, superficial e carnoso, acometendo os dois olhos (Fig. 20-137).
3333
As lesões mais antigas tornam-se intensamente pigmentadas, e, eventualmente, todo
o estroma superficial pode estar vascularizado, com cicatriz e pigmentado. A
frequência e a gravidade da doença crescem proporcionalmente com o aumento da
altitude, sugerindo que a exposição à luz solar seja importante tanto para a iniciação
quanto para a progressão da doença.
Fig. 20-137 Pannus, córnea, cão da raça Pastor alemão.
Observe o crescimento estromal superficial carnoso cinza-rosado (seta) do limbo lateral (à direita) no
estroma anterior da córnea. Esta aparência é clássica de pannus.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
As alterações histológicas são praticamente idênticas às observadas no lúpus
discoide cutâneo, outra doença com predileção por Pastores Alemães e raças
relacionadas. O lúpus discoide também é exacerbado pela exposição à luz solar. A
lesão inicial é caracterizada pela infiltração de plasmócitos e poucos linfócitos na
metade basilar do epitélio e no estroma superficial da córnea adjacente próximo ao
limbo. Há uma vacuolização e uma perda irregular das células basais, seguidas da
dispersão do pigmento das células epiteliais lesionadas. Isso é fagocitado pelos
macrófagos, que se acumulam no interior do estroma superficial. À medida que a
doença progride, a infiltração celular é acompanhada por vascularização e fibrose da
córnea.
A enfermidade é eficientemente tratada (mas nunca curada) por meio da terapia
3334
imunossupressiva idêntica à utilizada no tratamento do lúpus discoide cutâneo. A
incapacidade da identificação de um agente infeccioso e a resposta à terapia
imunossupressiva sugerem que essa doença apresenta uma patogênese imunológica;
contudo, o exato mecanismo permanece elusivo.
Anomalia do olho do collie
Ver a discussão sobre hipoplasia coroidal na seção Distúrbios dos Animais Domésticos.
Síndrome uveodermatológica em cães (síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada)
Apesar do nome exótico, essa doença é relativamente frequente nas raças mais
suscetíveis (Akita, Husky Siberiano, Samoieda). A síndrome clínica de
despigmentação dérmica facial e grave uveíte bilateral é distintiva, embora muitos
cães com uveíte não tenham lesões na pele. A síndrome canina emparelha-se próximo
à doença em humanos, com exceção da encefalite, que mesmo sendo a parte menos
frequente da síndrome humana, não foi confirmada em cães. A lesão histológica é
uma endoftalmite granulomatosa destrutiva, com abundante dispersão de melanina,
uma consequência da destruição mediada por linfócitos T das células produtoras de
melanina do EPR e da úvea. A progressão da doença é lenta, e, em geral, sempre
bilateral, mesmo que não afete os dois olhos inicialmente.
Atrofia retiniana progressiva canina
A atrofia retiniana progressiva é a designação tradicional para um grande grupo de
retinopatias degenerativas bilaterais hereditárias de cães. Essas doenças tornaram-se
amplamente disseminadas devido às restrições deliberativas da diversidade genética
imposta pela prática atual de cruzamento linear em cães de raças puras. Inúmeras
raças são afetadas e a lista cresce diariamente. Todas apresentam uma aparência
clínica e microscópica semelhante, mas é aí onde a uniformidade termina. Na
realidade, esse grupo de doenças inclui uma genética e bioquimicamente diversa
coleção de displasias e degenerações dos fotorreceptores, que pareciam similares
apenas quando nossos métodos de detecção eram limitados à avaliação
3335
oftalmoscópica e ao exame histopatológico. Sua inclusão aqui como uma enfermidade
adquirida da retina e não como uma doença do desenvolvimento leva em
consideração sua apresentação clínica e e o fato de que pelo menos algumas doenças
desse grupo são, claramente, degenerações verdadeiras.
Os aspectos estereotípicos vistos por microscopia de luz são a perda do segmento
externo de fotorreceptores, seguida pela ausência progressiva dos segmentos
internos, e, eventualmente, perda de neurônios da camada nuclear externa. O
resultado é o colapso e o adelgaçamento da retina. Outras porções da retina
permanecem normais e não há inflamação.
Atualmente, essas disfunções não inflamatórias bilaterais dos fotorreceptores são
divididas em displasia do desenvolvimento dos fotorreceptores e doenças de início
tardio puramente degenerativas. A classificação dessas várias síndromes está sob
contínua revisão, pois alguns casos que antes se acreditava ser uma doença
degenerativa afetando fotorreceptores previamente normais, foram descobertos como
sendo um erro bioquímico congênito com uma manifestação fenotípica tardia. A lista
de raças em que a displasia e a degeneração dos fotorreceptores foram descritas
cresce diariamente; dessa maneira, essa breve discussão não pretende ser inclusiva.
Displasia dos fotorreceptores
A maioria das displasias dos fotorreceptores causa sinais clínicos de cegueira
progressiva bilateral em cães jovens. O defeito fundamental varia de acordo com a
raça; o defeito pode ter como alvo especificamente os bastonetes ou os cones, ou
afetar ambos. Os maiores exemplos têm um padrão de hereditariedade autossômica
recessiva simples. O exemplo estudado mais a fundo é a displasia combinada cone-
bastonete que acomete cães da raça Setter Irlandês. Está além do escopo deste texto
discutir todas as várias displasias dos fotorreceptores; então, esse é um exemplo que
servirá para ilustrar o modelo geral.
A displasia cone-bastonete do Setter Irlandês é herdada como um traço
autossômico recessivo simples. Cães homozigotos para o defeito têm a parada da
diferenciação e então deterioração do segmento externo de bastonetes, com os cones
3336
sendo muito menos afetados. O defeito é detectado ultraestruturalmente tão cedo
quanto aos 16 dias após o nascimento, momento no qual o segmento externo de
bastonetes adjacente ao epitélio pigmentado da retina deveria se desenvolver. Há
essencialmente uma perda difusa de todos os fotorreceptores bastonetes por volta de
12 semanas de idade. Isso é seguido por uma perda dos cones e das células da
camada nuclear externa. A retina central é afetada de modo mais precoce e mais
gravemente do que a retina periférica. As anormalidades bioquímicas são detectadas
cedo, logo na primeira semana de idade. Há uma deficiência grave de atividade da
fosfodiesterase, responsável pela hidrólise contínua do monofosfato de guanina
cíclico (cGMP) dentro de segmentos externos. Isto resulta em um excesso 10 vezes
maior de cGMP, que mostrou ser tóxico aos fotorreceptores in vitro, além de inibir
também o desenvolvimento dos fotorreceptores. O defeitvo básico é um RNA
mensageiro defeituoso no gene codificador da fosfodiesterase específica do segmento
externo.
Degeneração dos fotorreceptores
A degeneração dos fotorreceptores refere-se a um grupo de doenças igualmente diverso,
no qual o desenvolvimento inicial é normal (até onde podemos detectar atualmente),
e a degeneração ocorre mais posteriormente na vida. O protótipo para esse grupo é
uma degeneração cone-bastonete em cães da raça Poodle Toy e Miniatura (com uma
enfermidade praticamente idêntica à vista em cães das raças Cocker Spaniel
Americano e Inglês, Labrador Retriever e Cão d’Água Português). Essa doença é
classificada como uma degeneração verdadeira, em que a diferenciação dos
fotorreceptores parece ser normal até a 6ª e 9ª semanas de idade. Após esse período,
e progredindo a uma taxa imprevisível, o segmento externo de fotorreceptores
degenera. Os bastonetes são afetados mais cedo e com mais severidade do que os
cones. A doença progride a uma taxa imprevisível; os cães afetados podem não
apresentar evidência clínica ouoftalmoscópica da doença até três a cinco anos de
idade (o que, em cães reprodutores, significa que eles já tenham passado o defeito
genético). As lesões macroscópicas e histológicas iniciam centralmente, ao redor do
3337
disco óptico, mas eventualmente (por volta dos seis ou sete anos de idade) a retina
inteira é afetada e o cão torna-se cego. A base bioquímica para a degeneração
permanece desconhecida.
Uveíte linfocítica canina
A uveíte linfocítica canina tem o padrão histológico mais frequente dos casos de
uveíte visto em cães (assim como em gatos e cavalos), uma pan-uveíte
linfoplasmocítica que tende a ser mais severa na úvea anterior do que na coroide.
Não deveria ser realmente considerada uma doença específica, mas sim um padrão
histológico que provavelmente é compartilhado por muitas doenças diferentes. Assim
como em outras espécies, a enfermidade pode ser uni ou bilateral e tende a ocorrer
na forma de múltiplos episódios interrompidos por períodos de quiescência. A causa
permanece uma incógnita e pode ser que existam múltiplos agentes diferentes
capazes de induzir essa alteração histológica idêntica. Ao contrário da situação em
gatos, ela não causa glaucoma. O principal diagnóstico diferencial é a uveíte
facolítica, e, em alguns casos, a distinção histológica é realmente impossível de ser
realizada.
Melanocitomas da úvea anterior caninos
Ver a discussão sobre neoplasias da úvea na seção Distúrbios dos Animais Domésticos.
Adenoma das glândulas tarsais
Ver a discussão sobre neoplasias das pálpebras na seção Distúrbios dos Animais
Domésticos.
Melanocitomas
Ver a discussão sobre neoplasias das pálpebras na seção Distúrbios dos Animais
Domésticos.
Melanocitomas do limbo
Ver a discussão sobre neoplasias da conjuntiva na seção Distúrbios dos Animais
3338
Domésticos.
Distúrbios dos gatos
Ceratite herpética felina
O herpesvírus felino tipo 1 (FHV-1) é uma causa extremamente comum de ceratite
aguda a crônica em gatos. A infecção viral das células epiteliais da córnea resulta em
tratos superficiais ramificados de necrose intraepitelial, conhecidos como úlceras
dendríticas. O FHV-1 também pode causar um acúmulo tardio mais grave no estroma
profundo de linfócitos e plasmócitos, que parece ser uma síndrome separada das
úlceras dendríticas. Em gatos com ceratite profunda do estroma, há concomitante
ulceração não dendrítica epitelial regional, necrose do estroma superficial e um
intenso acúmulo de linfócitos e plasmócitos que, presume-se, migraram do limbo. O
padrão histológico não é específico e o diagnóstico etiológico mais definitivo requer a
demonstração de antígenos virais no epitélio lesionado ou nas lesões profundas do
estroma. A maioria dos casos de ceratite herpética do estroma é provavelmente o
resultado da ativação de uma infecção latente deflagrada por uma doença
concomitante ou aplicação tópica de corticosteroide. O diagnóstico etiológico
específico pode ser problemático, pois o antígeno viral pode ser difícil de demonstrar
em lesões crônicas repletas de anticorpos neutralizantes. Além do mais, muitos gatos
são portadores assintomáticos e, assim, a mera demonstração do FHV-1 (por imuno-
histoquímica ou reação em cadeia da polimerase [PCR] realizadas em córneas
acometidas) não é suficiente para estabelecer sua causa.
Ceratite eosinofílica
A ceratite eosinofílica é uma doença singular que ocorre predominantemente em
gatos, mas também tem sido observada ocasionalmente em cavalos. A aparência
microscópica é característica: uma lesão granular branca proliferativa, estendendo-se
internamente no que parece ser a superfície da córnea a partir do limbo medial ou
lateral. Inúmeros casos apresentam lesões semelhantes na conjuntiva adjacente, e,
em poucos casos, as lesões são exclusivamente na conjuntiva. Na maioria das vezes,
3339
inicia-se como uma doença unilateral, mas logo os dois olhos estão envolvidos. A
lesão histológica é uma infiltração não ulcerativa do estroma superficial por uma
mistura de eosinófilos, plasmócitos, mastócitos e macrófagos (Fig. 20-138). A
porcentagem de cada tipo celular dentro da lesão varia com a duração da doença e é
significativamente influenciada pela terapia; contudo, os eosinófilos estão sempre
presentes e são um requerimento para o diagnóstico. A aparência granular da lesão
macroscópica é criada pela degranulação dos eosinófilos, que cria um espesso coágulo
eosinofílico refrativo ao longo da superfície da lesão (Fig. 20-138). O diagnóstico é
normalmente realizado com base no aspecto clínico e na presença de eosinófilos em
raspados superficiais da córnea. Mesmo poucos eosinófilos em uma ceratite
superficial do estroma com sinais clínicos compatíveis devem ser diagnosticados
como ceratite eosinofílica crônica, ainda que a maioria dos leucócitos sejam
plasmócitos ou outros leucócitos mononucleares.
Fig. 20-138 Ceratite eosinofílica felina, córnea (amostra de ceratectomia), gato.
O epitélio da córnea e o estroma superficial foram substituídos por um coágulo de grânulos de
eosinófilos. Uma mistura de leucócitos, predominantemente eosinófilos, infiltrou-se no estroma
subjacente. As alterações histológicas são altamente variáveis dependendo da fase da doença, mas os
eosinófilos sempre estão presentes. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
A causa e a patogênese são desconhecidas. Os gatos acometidos não apresentam
lesões cutâneas do complexo granuloma eosinofílico ou qualquer outra doença
concomitante. Entre 70% e 80% das lesões apresentam o DNA do FHV-1; o problema
é que a infecção por herpesvírus ocular é muito comum em gatos, sendo difícil
3340
estabelecer uma ligação definitiva com a causa.
Uveíte associada à peritonite infecciosa felina
O coronavírus da peritonite infecciosa felina (PIF) causa uveíte difusa provavelmente
imunomediada. A frequência das lesões oculares é desconhecida, porque os olhos não
são examinados regularmente em gatos com a doença. As lesões histológicas no bulbo
do olho são sempre bilaterais, semelhantes àquelas vistas em qualquer outro órgão
acometido pela doença. Como em qualquer outro lugar, as lesões variam na relativa
proporção dos diferentes tipos de leucócitos, quantidade de fibrina e quantidade de
necrose. Na maioria dos casos, a doença é primariamente uma uveíte anterior com
uma mistura de linfócitos, plasmócitos, neutrófilos e macrófagos. Principalmente no
interior do bulbo do olho, a declaração frequentemente repetida de que a PIF causa
inflamação “piogranulomatosa” é grandemente exagerada. O exsudato no interior da
câmara anterior é predominantemente neutrofílico, mas na coroide a inflamação é
normalmente linfoplasmocítica. A formação de precipitados ceráticos e uma
endotelialite neutrofílica da córnea são fortes indicadores de uveíte associada à PIF
(Fig. 20-139). Em muitos casos, também estão presentes lesões histológicas típicas
nos tecidos moles orbitários adjacentes à esclera e nas meninges do nervo óptico. Não
existe outra causa de uveíte em gatos que também esteja rotineiramente envolvida na
celulite orbitária. Vasculite necrosante clássica é raramente vista, e, se presente, é
mais provável que seja na retina. Sequelas como bloqueio pupilar e glaucoma
secundário são raramente vistas, simplesmente porque gatos com lesões oculares da
PIF estão geralmente em fases avançadas da doença sistêmica, e não sobrevivem por
um tempo suficiente para essas potenciais sequelas se desenvolverem.
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Fig. 20-139 Iridociclite neutrofílica, granulomatosa e linfocítica (destrutiva), peritonite felina
infecciosa, corpo ciliar, gato.
Os linfócitos e plasmócitos tendem a ser predominantes no estroma uveal (à esquerda), enquanto os
neutrófilos, fibrina e macrófagos predominam dentro do humor aquoso adjacente da câmara posterior
(à direita). Essas lesões são típicas da peritonite infecciosa felina. Coloração H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
Uveíte linfonodular idiopática felina
A uveíte linfonodular idiopática felina é, de longe, o padrão histológicomais
frequente da uveíte em gatos. É importante como causa dos sinais clínicos da própria
uveíte; contudo, é ainda mais importante como uma causa muito comum de
glaucomas em gatos. O mecanismo pelo qual a uveíte gera o glaucoma é
desconhecido; não é pelo mecanismo usual da sinequia posterior ou formação da
membrana pré-iridiana. Na apresentação clínica inicial, a lesão pode ser unilateral,
mas, na maioria dos casos, a uveíte eventualmente se torna bilateral.
As lesões microscópicas são essencialmente idênticas às observadas na uveíte
recorrente equina: acúmulo perivascular de linfócitos e plasmócitos por meio da úvea
anterior, e, com menos regularidade, na coroide e ao redor dos pequenos vasos da
retina. A íris tende a ter o maior acúmulo, e aqui os agregados linfoplasmocíticos
perivasculares podem se tornar tão grandes a ponto de serem clinicamente visíveis
(Fig. 20-140). O grau de espessamento e palidez da íris pode ser suficiente para fazer
essa lesão indistinguível macroscopicamente daquela do linfoma (linfossarcoma).
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Fig. 20-140 Uveíte idiopática linfonodular, úvea anterior, gato.
A íris e o corpo ciliar apresentam numerosos nódulos linfoplasmocíticos perivasculares coalescentes
(setas). Esta lesão é a causa mais comum de glaucoma em gatos (competindo com melanoma difuso
da íris para essa distinção), mas o mecanismo pelo qual causa o glaucoma é desconhecido. Coloração
H&E.
(Cortesia de Dr. B. Wilcock, Ontario Veterinary College.)
A causa permanece um completo mistério apesar das consideráveis investigações.
Acredita-se que a síndrome seja imunomediada, mas a identidade do antígeno ou dos
antígenos é desconhecida. Os gatos afetados não têm maior probabilidade de serem
soropositivos ou PCR-positivos para os vários agentes infecciosos felinos sistêmicos
(vírus da imunodeficiência felina [FIV], PIF, vírus da leucemia etc.) do que a
probabilidade de serem gatos saudáveis, mas nenhuma causa crível tem sido
demonstrada por investigação imuno-histoquímica ou PCR em bulbos dos olhos
afetados. Alguns acreditam fortemente que uma infecção prévia por Toxoplasma está,
de alguma maneira, envolvida, mas as evidências permanecem inconclusivas.
Melanoma difuso da íris de felinos
Ver a discussão sobre neoplasias da úvea na seção Distúrbios dos Animais Domésticos.
Sarcoma ocular primário de felinos (sarcoma pós-traumático)
Ver a discussão sobre neoplasias da úvea na seção Distúrbios dos Animais Domésticos.
Leituras sugeridas
As Leituras Sugeridas estão disponíveis no site VetConsult em www.elsevier.com.br/vetconsult.
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* Dr. W.W Carlton, College if Veterinary Medicine, Purdue University, e Dr. J.A. Render, North American Science
Associates, contribuíram para a seção sobre o olho e a orelha na terceira edição.
† Colaborador da seção sobre a orelha.
‡ Colaborador da seção sobre o olho.
* Esta categorização depende da idade do animal. Em animais jovens, o processo lenticular não fusionado do ramo
longo da bigorna é o menor osso do corpo.
* Altricial se refere a animais que são indefesos ao nascimento e requerem maior cuidado paterno (i. e., filhotes de
cão e de gato). Precoce se refere a animais que são ativos prontamente após o nascimento (i. e., bezerros,
cordeiros, cabritos, potros e leitões).
* Otiasma é um termo proposto para uma otorreia de cheiro nauseabundo, derivado da raiz de duas palavras: oto
para orelha e miasma para odor nauseabundo proveniente de matéria orgânica pútrida.
* Gotch ear é um termo coloquial com raízes hispânicas cunhado por boiadeiros cowboys e definido como um tipo
de marca na orelha usada para identificar o gado, resultando em flexão severa da aurícula rostral, medial e
ventralmente.
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