modulo1_ap2_ML_exame_fisico_20190808_ipn

Prévia do material em texto

3
Curso EAD
Estomatologia
Introdução
O exame físico é a etapa do exame clínico a partir da qual serão coletados os dados objetivos 
(sinais) relacionados à doença, que envolvem desde o aspecto geral de saúde do paciente até o exame 
específico de fora e de dentro da boca. O exame físico geral envolve avaliação de todas as partes 
possíveis do corpo, exceto a cabeça. Isso muitas vezes se refere a pele, pois uma série de doenças 
têm manifestação simultânea em pele e na boca. Como exemplos, podemos citar doenças infecciosas 
e doenças imunologicamente mediadas (doenças autoimunes). O exame físico locorregional 
corresponde a exame extra-bucal, ou seja, das características de face e cabeça, e também no exame 
intra-bucal. Nesse momento, nossa atenção deve estar voltada principalmente para a pele do rosto 
e os olhos, pois muitas doenças podem se manifestar na boca e na pele. Explicaremos isso com mais 
detalhes nos módulos ao longo do curso. Por enquanto, basta você estar atento para a existência 
dessas relações.
ETAPAS EXTRABUCAL
O exame físico extrabucal vai começar pela avaliação dos linfonodos. Estes órgãos fazem 
parte do sistema imune e estão espalhados por todo corpo. 
Três cadeias principais vão ter importância para a odontologia: a cadeia cervical superficial, que 
acompanha o músculo esternocleidomastoideo, os da região submandibular, e os submentonianos.
 Para avaliar os submandibulares devemos nos posicionar atrás do paciente, inclinar sua cabeça 
para o lado e usar a ponta dos dedos para movimentar os tecidos moles em direção a mandíbula, que 
vai servir como um anteparo para percebermos esses linfonodos. Para os submentonianos, deve-se 
inclinar a cabeça para frente e ir jogando o tecido mole contra a mandíbula, e assim percebendo se 
há algum linfonodo palpável na região. Quanto aos cervicais, se apalpa desde o processo mastoide 
próximo ao pavilhão auditivo até a região junto à clavícula. 
A partir da palpação, será possível a identificação de linfonodos palpáveis, o que pode 
representar doenças inflamatórias (ativas ou não) ou neoplásicas. Essa distinção é possível com 
base na análise das características dos linfonodos quando esses são percebidos por estas manobras 
de palpação. 
Existem 3 possibilidades de resultado para o procedimento de palpação: 
1. Processo Inflamatório Ativo
Como aparecem: linfonodos palpáveis, móveis, superfície lisa, consistência fibroelástica 
e dolorosos. 
Significado: isso não quer dizer que esse processo inflamatório seja necessariamente no 
dente, pode estar no ouvido, no trato respiratório e regiões próximas; 
2. Processo Inflamatório Anterior 
Como aparecem: linfonodos palpáveis, móveis, de consistência lisa e fibroelástica, porém 
indolores. 
Significado: linfonodos residuais, indicando que em outro momento houve um processo 
inflamatório ativo que, após debelado, deixou linfonodos com fibrose sem que haja 
inflamação ativa.
3. Linfonodos metastáticos
Como aparecem: linfonodos fixos, rugosos, endurecidos e indolores.
Significado: presença de um tumor maligno na região próxima, seja na boca ou não, que 
está se disseminando para os linfonodos que atuam como “sentinelas” da região.
4
Curso EAD
Estomatologia
No que diz respeito ao exame da face, podemos identificar lesões na pele do rosto que podem 
ou não estar relacionadas à alterações que estejam ocorrendo dentro da boca, como um dente com 
inflamação ou necrose pulpar. Quando for percebida alguma alteração limitada a pele, o paciente 
poderá ser alertado para a necessidade de consultar um médico-dermatologista.
EXAME FÍSICO INTRABUCAL
 Feito o exame da parte de fora da boca, da pele, linfonodos e dos músculos mastigatórios, 
vamos para o exame da mucosa bucal propriamente dita. Importante lembrar que todas as 
regiões da boca devem ser incluídas nesse exame. Uma boa dica é ter uma ordem sistemática, 
que compreenda todas as regiões, sendo esta repetida em cada atendimento. O diagnóstico em 
Estomatologia depende, em grande parte, da repetição disciplinada de uma rotina de passos para 
otimizar a obtenção de informações que levarão à elaboração de hipóteses de diagnóstico que vão 
orientar a conduta. O exame é relativamente simples, dependendo de uma boa iluminação, espátulas 
de madeira e uma compressa de gaze. Neste material, vamos sugerir uma ordem de exame. Além 
disso, o exame intrabucal será demonstrado na vídeo-aula disponibilizada neste módulo.
Por fim, destacamos alguns aspectos a serem considerados para a realização adequada do 
exame intrabucal.
CUIDADOS NA REALIZAÇÃO DO EXAME FÍSICO
• Transmitir segurança.
• Conhecimento das condições anatômicas e suas variações.
• Boas condições de visualização.
• Iluminação adequada.
• Secar as áreas que serão examinadas.
• Examinar toda a boca sem pressa.
• Afastar estruturas.
EXAME INTRABUCAL – SEQUÊNCIA SUGERIDA
1. Lábio e vestíbulo bucal.
2. Mucosa jugal bilateral.
3. Fundo de sulco inferior.
4. Fundo de sulco superior.
5. Palato duro.
 6. Palato mole.
7. Orofaringe.
8. Assoalho bucal.
9. Língua.
5
Curso EAD
Estomatologia
No lábio deve-se observar bem o limite entre a mucosa labial e a pele, assim como a hidratação 
do lábio e a ausência de alterações significativas. 
Características observadas:
Após a observação dos lábios, os afastamos para observar as mucosas da gengiva e labial. 
Procuramos identificar se feridas, alterações de cor estão presentes. Pode-se fazer a palpação 
buscando alterações não visíveis usando a compressão do indicador sobre o polegar. Passando 
para a gengiva, vale ressaltar que a gengiva inserida é mais esbranquiçada que a mucosa alveolar, 
isso é um padrão da ceratinização do tecido.
Na mucosa jugal, procura-se algum sinal de ruptura na continuidade da mucosa ou alteração 
de cor. Também fazemos a palpação e procuramos alguma anormalidade no tecido, como um 
nódulo que possa estar presente em profundidade e não visível na superfície. Nas figuras abaixo, 
observamos a mucosa jugal com aspecto normal.
Figura 1. Observa-se coloração normal, limite entre pele e vermelhão do 
lábio bem definido, lábios simétricos e boa hidratação.
Figura 3. Imagens ilustrativas da mucosa jugal sem alteração.
Figura 2. Ao distender a mucosa pelo tracionamento do lábio, conseguimos 
visualizar até a região do fundo de sulco. O mesmo procedimento deve 
ser repetido na porção inferior.
• coloração
• simetria
• textura
• tamanho
6
Curso EAD
Estomatologia
Na imagem à direita, demonstramos a avaliação visual da porção lingual e vestibular da 
gengiva inferior. Essa região favorece a palpação com o indicador fazendo o exame da digitação 
apical. Se o paciente referir dor ao processo de digitação, provavelmente estamos frente a um quadro 
inflamatório periapical. Diante dessa situação, será necessária investigação com testes clínicos e 
radiografias, de maneira a identificar o dente que está causando esse processo inflamatório.
A avaliação da mucosa do palato duro, do palato mole e da região da orofaringe também 
devem ser incluídas no exame. A região do palato duro é de um rosa mais esbranquiçado, pois é uma 
região de pouca vascularização e apresenta ceratina na superfície. A mucosa do palato mole não é 
ceratinizada, é mais delgada e mais vascularizada, e por isso tem esse aspecto mais avermelhado. 
Os pilares amigdalianos também devem ser analisados. Se houver dúvida quando ao estado de 
saúde da mucosa dessa região, está indicado o encaminhamento para avaliação com um médico 
otorrinolaringologista.
Figura 4. Gengivas saudáveis ao exame físico.
Figura 5. Observa-se que mesmo o palato normal apresenta cores 
diferentes, sendo mais claro na região correspondente aos rebordos 
alveolares.
Figura 6. Neste paciente, a amígdala do lado esquerdo (do paciente) está 
com um discreto aumento de volume. Em casos como este, o paciente 
deve ser aconselhado a consultar com um médico-otorrinolaringologista 
para descartar alguma alteração mais grave.
7
Curso EAD
Estomatologia
Na avaliaçãoda língua, começando pelo dorso, vemos pontos avermelhados que 
compreendem as papilas fungiformes e as papilas filiformes na porção mais aveludada (Figura 7).
A região do ventre lingual (Figura 8) pode apresentar dobras de mucosa chamadas pregas 
fimbriadas. Essas estruturas normais são mais presentes em jovens, reduzindo de tamanho a medida 
em que o indivíduo envelhece. A anemia também pode provocar essa alteração. Discutiremos essa 
situação com mais detalhe quando falarmos de lesões erosivas.
O exame da região do assoalho bucal é feito junto com o do ventre lingual. A língua pode ser 
afastada com a espátula de madeira para facilitar a visualização. Além disso, pode-se fazer o exame 
tátil, colocando o indicador por dentro da boca e comprimindo os tecidos moles dos dedos da mão 
oposta que são posicionados por fora da boca. Com esta abordagem, podemos identificar algum 
nódulo submucoso não perceptível pelo exame visual.
Para o exame das bordas da língua, é fundamental que toda sua extensão seja avaliada. Para 
isso ser possível, recomenda-se o uso de uma compressa de gaze para puxar delicadamente a língua 
do paciente para os dois lados. Esse procedimento é feito dos dois lados e permite a visualização 
desde a ponta da língua (ápice) até a base (terço posterior).
 Na região posterior da língua, podem ser observadas elevações que representam as papilas 
foliáceas, estruturas anatômicas relacionadas à função da gustação.
Figura 7. Dorso da língua sem 
alterações.
Figura 8. Nesse paciente, o ventre lingual está mais liso, sem as dobras de 
mucosa típicas dessa região que dão um aspecto franjado (pregas fimbriadas). 
Apesar disso, considera-se que não há alterações significativas quando o dorso 
apresenta papilas normais.
Figura 9. Demonstração do exame da borda direita da língua com 
tracionamento da mesma com compressa de gaze. Só assim é possível 
enxergar toda a sua extensão. Recomenda-se afastamento da comissura 
labial direita com espátula de madeira ou odontoscópio. 
Figura 10. Mesmo procedimento sendo realizado do lado oposto. 
8
Curso EAD
Estomatologia
Figura 11. As papilas foliáceas (seta) geralmente são simétricas, 
apresentando-se mais ou menos evidentes em cada paciente. Em outras 
palavras, se o paciente apresenta papilas mais evidentes de um lado, 
aspecto semelhante costuma ser observado do outro.
Encerrado este estágio inicial, uma primeira rodada de coleta de informação é concluída.
Recomenda-se que etapas não sejam deixadas de lado nesse processo. Existe uma tendência de 
o clínico mais inexperiente e imaturo de achar que um profissional é melhor se pular direto para a 
avaliação visual da lesão e emitir uma opinião diagnóstica. Devemos estar preparados para não cair 
nesta armadilha. 
Ainda que as etapas iniciais da entrevista dialogada tomem tempo, devemos ter em mente 
que não respeitar a ordem dos procedimentos pode favorecer o erro. De posse dessas informações 
a respeito dos dados subjetivos (sintomas) e objetivos (relacionados à doença), o profissional 
responsável pelo caso deve elaborar hipóteses de diagnóstico. 
Em alguns casos, as informações coletadas a partir do exame clínico são suficientes para 
embasar um diagnóstico final. Outras vezes, as informações obtidas neste primeiro momento, não 
levam a uma hipótese, sendo a decisão final dependente da obtenção de informações adicionais. O 
processo de obtenção dessas informações adicionais depende de EXAMES COMPLEMENTARES, 
assunto que será tratado no MÓDULO 2.
Referências
COLEMAN, C. C.; NELSON, J. F. Principios de diagnósticos bucal. Editora Guanabara Koogan, 
1993.
EUSTERMAN, V.D. History and physical examination, screening and diagnostic testing. 
Otolaryngol Clin North Am.; V. 44, no. 1, p.1-29, 2011.
MARCUCCI, G. Fundamentos de Odontologia – Estomatologia. Editora Guanabara Koogan, 
2005.
9
Curso EAD
Estomatologia
TelessaúdeRS-UFRGS 
Coordenação Geral
Marcelo Rodrigues Gonçalves
Roberto Nunes Umpierre
Coordenação do curso
Vinicius Coelho Carrard
Coordenação da Teleducação
Ana Paula Borngräber Corrêa
Conteudistas
Manoela Domingues Martins
Marco Antonio Trevizani Martins
Vinícius Coelho Carrard
Vivian Petersen Wagner
Revisores
Bianca Dutra Guzenski
Fernanda Friedrich
Otávio Pereira D’Avila
Michelle Roxo Gonçalves
Thiago Tomazetti Casotti
Projeto Gráfico
Iasmine Paim Nique da Silva
Lorenzo Costa Kupstaitis 
Diagramação
Angélica Dias Pinheiro
Iasmine Paim Nique da Silva
Lorenzo Costa Kupstaitis 
A Equipe de coordenação, suporte e acompanhamento do Curso é formada por integrantes do 
Núcleo de TelessaúdeRS do Rio Grande do Sul (TelessaúdeRS/UFRGS) e do Programa Nacional de 
Telessaúde Brasil Redes.
Ilustração
Carolyne Vasques Cabral
Luiz Felipe Telles 
Edição/Filmagem/Animação
Diego Santos Madia
Rafael Martins Alves
Divulgação
Camila Hofstetter Camini
Guilherme Fonseca Ribeiro
Vitória de Oliveira Pacheco
Equipe de Teleducação
Andreza de Oliveira Vasconcelos
Angélica Dias Pinheiro
Cynthia Goulart Molina Bastos
Francine de Souza Borba
Luís Gustavo Ruwer
Rosely de Andrade Vargas
Ylana Elias Rodrigues
Equipe Responsável:
Dúvidas e informações sobre o curso
Site: www.telessauders.ufrgs.br
E-mail: ead@telessauders.ufrgs.br 
Telefone: 51 33082098
	_GoBack