Semiologia infantil e do adolescente

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Semiologia infantil e do adolescente
Lívia Fiorotto Campos
PEDIATRIA/UNIRV
Anamnese
Foco na doença e sintomas, mas também na família: composição, estilo de vida, detecção de risco social e hereditário
Caráter curativo e preventivo
Educação em saúde
Anamnese pediátrica:
Queixa Principal
História da Doença Atual
Interrogatório sintomatológico
Antecedentes pessoais e familiares
Hábitos de vida e condições sócio-econômicas
Condições neuropsíquicas/ DNPM
Anamnese 
Queixa principal
História da Doença Atual
Caracterização dos sinais e sintomas: tempo de início, localização, intensidade, evolução, sintomas associados
Interrogatório sintomatológico
Diversos aparelhos: pele, ACV, AR, TGI, TGU, etc
Antecedentes
Pessoais: pré-natal, intercorrências na gestação, tipo de parto, idade gestacional, peso e estatura ao nascer, Apgar, amamentação, intercorrências neonatais, alimentação, vacinação, desenvolvimento, alergias, comorbidades, doenças pregressas
Familiares: doenças na família, saúde dos pais.
Anamnese
Hábitos de vida e condições sócio-econômicas: alimentação, sono,saneamento básico, condições de moradia, contato com tabagistas/tabagismo passivo, se frequenta creche, constituição familiar...
 Condições neuropsíquicas/ DNPM: temperamento, relacionamento com pais e outras crianças, sono, linguagem, atividades lúdicas e sociais, escolaridade, rendimento escolar, sexualidade
Entrevista com o adolescente: entrevista com os pais/familiares e entrevista só com o adolescente. Demonstrar interesse, receptividade, escutar atentamente, não intimidar. Relação de confiança, sigilo. Estimular a responsabilidade do adolescente, propiciar o vínculo, evitar confronto direto de informações. Considerar fatores sociais e culturais.
Características próprias da adolescência: tendência grupal, a busca de si mesmo e da identidade, a necessidade de intelectualizar e fantasiar, as escolhas religiosas, a evolução sexual manifesta, atitude social reivindicatória e por vezes contraditória, a separação progressiva dos pais.
Exame Físico Pediátrico- O lactente
Lactente: 29dias a 2 anos de idade-exclusive
Dados antropométricos: Peso (kg), Estatura (cm),Perímetro Cefálico (cm).
Gráficos de crescimento da OMS, de acordo com sexo e idade.
Peso x Idade: 
P3-p97: adequado; >p97: elevado; <p3: baixo; <p0,1: muito baixo
Estatura x Idade:
P3-p97: adequada; >p97: elevada; <p3: baixa; <p0,1: muito baixa
Perímetro Cefálico
PC normal; <p5: microcrania; >p95: macrocrania
Exame Físico Pediátrico- O lactente
Sinais Vitais: temperatura, FC, FR, PA
DNPM: aspecto motor, linguagem, interação, reflexos
Ectoscopia: estado geral; pele
Cabeça e Pescoço
Cardiovascular
Tórax
Abdome
Osteoarticular
Genitália
Exame Físico Pediátrico- O lactente
Taxa de ganho ponderal esperado para a idade
1ºtrimestre: 700g/mês ou 25-30g/dia
2ºtrimestre: 600g/mês ou 20g/dia
3ºtrimestre: 500g/mês ou 15g/dia
4ºtrimestre: 400g/mês ou 12g/dia
Crescimento em estatura
1ºsemestre: de 0-3m cresce cerca de 8-9cm; de 3m-6m cresce mais 6-7cm, totalizando ao final do primeiro semestre 15cm
2ºsemestre: 10cm (com 1ano a criança cresceu 25cm, isto é 50% do seu comprimento ao nascer)
2ºano: 10cm
Velocidade de crescimento do PC
1ºtrimestre: 2cm/mês; 2ºtrimestre: 1cm/mês; 3º e 4º trimestres: 0,5cm/mês; 1ºano: aumenta 12cm (PC médio de 47cm); 2ºano: 2cm/ano
Exame Físico Pediátrico- O lactente
Frequência respiratória normal para a idade:
0-2m: < 60irpm
2m-12m: < 50irpm
1a-5a: < 40irpm
6a-8a: < 30irpm
>8a: < 20irpm
FC média normal para a idade:
3m-2a: 130bpm (75-170bpm)
2a-10a: 80bpm (60-90bpm)
>10a: 75bpm 
PA (tabelas por sexo e idade)
Exame Físico Pediátrico- O lactente
Hipotensão arterial (PA sistólica) para a idade
Neonato a termo: <60mmHg; 1m-12m: <70mmHg; 1a-10a: <70+(idade em anosx2); >10a: <90mmHg
Débito urinário normal:
Lactentes e crianças pequenas: 1,5-2ml/kg/h
Crianças maiores: 1ml/kg/h
DNPM
Conduta motora: capacidade progressiva de locomoção
Conduta adaptativa (motor fino): objetos, experiências novas, controle da mão
Pessoal-social: temperamento + meio ambiente
Linguagem: vocalização, palavras 
Marcos do desenvolvimento (DNPM)
Marcos do desenvolvimento (DNPM)
Marcos do desenvolvimento (DNPM)
Alguns marcos principais:
0-1mês: observa um rosto, reage ao som
2 meses: sorriso social
Até 4 meses: sustenta a cabeça
6 meses: senta com apoio
9-12 meses: anda com apoio
9-12 meses: movimento de pinça com polegar e indicador
Reflexos Primitivos
Reflexo de Moro (“abraço”) – desaparece aos 6 meses
RTCA (tônico-cervical assimétrico) – desaparece aos 3-4 meses
Reflexo de Preensão Palmar – desaparece aos 6 meses
Reflexo de Preensão Plantar – desaparece aos 15 meses
Reflexo de Galant – desaparece aos 4 meses
Reflexo do Apoio Plantar e Marcha – desaparece aos 2 meses
Reflexo de Landau – surge aos 3-4 meses, desaparece ao final do segundo ano
Reflexo de Sucção – desaparece na vigília aos 3m, e durante o sono aos 6m
Reflexo de Procura ou Busca
Reflexos Patológicos: tônico labiríntico, RTCA, tônico cervical simétrico
Reflexos de maturação: reflexo do paraquedista – surge aos 8-9m, permanece por toda a vida.
Exame Físico Pediátrico- O pré-escolar e o escolar
Pré-escolar: 2anos-7anos exclusive; Escolar: 7anos-10anos exclusive)
Dados Antropométricos: Peso (kg); Estatura (cm); calcular IMC=P(kg)/E(m)²
Gráficos de crescimento da OMS, de acordo com sexo e idade.
Peso x Idade
p3-p97: adequado, >p97: elevado, <p3: baixo, <p0,1: muito baixo 
Peso x Estatura (<5 anos)
p3-p97: eutrófico, <p3: magreza, <p0,1: magreza acentuada, >p85: risco de sobrepeso, >p97: sobrepeso, >p99,9: obesidade
IMC x Idade
(< 5 anos): p3-p97: eutrófico, <p3: magreza, <p0,1: magreza acentuada, >p85: risco de sobrepeso, >p97: sobrepeso, >p99,9: obesidade
(5-10 anos): p3-p97: eutrófico, <p3: magreza, <p0,1: magreza acentuada, >p85: sobrepeso, >p97: obesidade, >p99,9: obesidade grave
Exame Físico Pediátrico- O pré-escolar e o escolar
Estatura x Idade
p3-p97: adequada, >p97: elevada, <p3: baixa, <p0,1: muito baixa
Sinais Vitais: temperatura, FC, FR, PA
DNPM: conduta motora, adaptativa (motora fina), linguagem, pessoal-social
Ectoscopia: estado geral, pele
Cabeça e Pescoço
Cardiovascular
Tórax
Abdome
Osteoarticular
Genitália
Exame Físico Pediátrico- O adolescente
Adolescente: idade 10anos-20anos
Dados antropométricos: Peso (kg), Estatura (cm), IMC
Gráficos de crescimento da OMS, de acordo com sexo e idade.
IMC x Idade (10anos-19anos)
p3-p97: eutrófico, <p3: magreza, <0,1: magreza acentuada, >p85: sobrepeso, >p97: obesidade, >p99,9: obesidade grave
Estatura x Idade
p3-p97: adequada, >p97: elevada, <p3: baixa, <p0,1: muito baixa
Estadiamento Puberal: Tanner
Velocidade de crescimento (cm/ano)
Meninas adolescentes: 8,3cm/ano
Meninos adolescentes: 9,5cm/ano
Estadiamento puberal–Classificação de Tanner
Exame Físico Pediátrico- O adolescente
Maturação puberal (meninas): 1.telarca (M2), entre 8-12a; 2.pubarca (pilificação pubiana); 3.estirão puberal (pico da VC) (M3); 4.menarca (M4)- época de desaceleração do crescimento; 5.pilificação axilar (M4).
Maturação puberal (meninos): 1.aumento de volume testicular (>3ml de volume ou >2,5cm no maior diâmetro) (G2), por volta de 9anos e meio. 2.crescimento do pênis e pubarca (pilificação pubiana) (G3); 3. pelos axilares (G4); 4.estirão puberal (G4, desacelera ao longo de G5); 5.pelos faciais (G4-5); 6. mudanças na voz (G5).
Predição da estatura final estimada (“alvo genético”):
Meninos: {altura do pai + (altura da mãe +13cm)}/2
Meninas: {altura da mãe + (altura do pai -13cm)}/2
Periodicidade da Consulta Pediátrica
Calendário mínimo (MS):
Até 1 ano (7 consultas): 15 dias, 1m, 2m, 4m, 6m, 9m, 12m
2º ano (2 consultas): 18m, 24m
Calendário mínimo (SBP):
0-5m: mensal
6-11m: bimensal
12m-23m: trimestral
2a-5a: semestral
6a-9a: anual
Exame físico patológico da criança e do adolescente
Lívia Fiorotto Campos
PEDIATRIA/UNIRV
Faixas etárias – do nascimento à adolescência
Primeira infância (0-2a exclusive)
RN: 0-28d
Lactente: 29d-2a
Segunda infância (2a-10aexclusive)
Pré-escolar: 2a-5 ou 7ª
Escolar: 5 ou 7a- 10a
Terceira infância (10a-19a exclusive)
Período pré-púbere: ausência de sinais puberais
Período púbere: presença de sinais puberais
EF patológico
Impressão geral, estado nutricional e de higiene, ectoscopia
Fácies: pesquisar síndromes genéticas, avaliar estado psíquico
Sd.Down: implantação baixa de orelhas, protrusão da língua
Fácies miastênica: ptose palpebral bilateral, fraqueza muscular
Fácies do olhar-em-sol-poente: aumento da pressão intracraniana
Fácies cushingóide: aspecto de “lua cheia”, acne/hirsutismo – uso crônico de CE
Fácies renal: edema
Fácies da paralisia facial: assimetria, desvio da comissura labial, 
Fácies hipocrática: rosto emagrecido, palidez, olhar inexpressivo – desnutrição grave, desidratação
outras
EF patológico
Atitude/posição
Estática: atípica ou típica(= de adaptação a uma condição, geralmente dolorosa)
de cócoras, genupeitoral, atitude antálgica, ortopnéica, opistótono (casos de tétano e raiva), em gatilho (casos de comprometimento meníngeo),...
Dinâmica: atitudes posturais e de marcha, alterações ortopédicas
Aspectos gerais do crescimento e desenvolvimento
Crescimento = hiperplasia (aumento do número de células) e hipertrofia (tamanho)
Crescimento pós-natal: fatores endócrinos, genéticos, socioeconômicos, psicológicos. É um importante índice de saúde física e mental e da qualidade do ambiente psicossocial da criança.
Desenvolvimento = capacidade do indivíduo em realizar funções cada vez mais complexas
EF patológico
Outras medidas de comprimento: envergadura, segmentos superior e inferior (avaliação da proporcionalidade corporal)
Perímetros cefálico, torácico, abdominal, braquial, dobras cutâneas,...
EF patológico- Desnutrição
OBS: Leia-se na Classificação de Gomez: Eutrófico = P/I superior a 90% do p50
EF patológico
Avaliar estado de hidratação
Temperatura
Para aferir PA: aferir nas consultas de rotina, a partir dos 3 anos de idade. Em situações específicas, como cardiopatia congênita ou doença renal/urológica, por exemplo, aferir a PA em crianças menores de 3 anos. Usar manguito de tamanho adequado, cuja largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço e cujo comprimento deve envolver 80-100% do braço. PA normal é menor que o percentil 90 para o referido sexo, idade e altura. 
EF patológico
Pele e anexos:
Cor: palidez, cianose, icterícia
Edema
Linfonodos
Lesões elementares de pele e mucosas
Alterações de cor, relevo, etc
Podem caracterizar diversas enfermidades comuns à infância, 
auxiliando o diagnóstico.
Pelos
Unhas
EF patológico
Alterações da fala/ deficiência auditiva
Psiquismo
Observar tamanho e formato da cabeça, assimetrias, palpar fontanelas
Ao se palpar uma fontanela, algumas alterações podem sugerir o diagnóstico. Ela pode ser ampla no hipotireoidismo (a posterior também pode estar aberta), pode estar abaulada nos processos que cursam com hipertensão intracraniana e pode estar deprimida nos estados de desidratação e desnutrição grave.
Atentar para o fechamento precoce (craniossinostose) ou atrasado das fontanelas e suturas cranianas.
Idade de fechamento de fontanelas e suturas:
Fontanela anterior – até 18 meses
Fontanela posterior – desde o nascimento até 2 meses
Fontanela anterolateral – cerca de 3 meses
Fontanela posterolateral – por volta de 2 anos
Suturas – entre 6 e 12 meses
Sutura metópica – 3 anos
EF patológico
Otoscopia, oroscopia (avaliar também dentes), rinoscopia
Aparelho respiratório
Inspeção: forma, assimetrias, pele, FR, tiragem, dispnéia
Palpação e percussão: frêmitos, edema, enfisema subcutâneo, expansibilidade 
Ausculta: ruídos anormais, gemência, estridor, ruídos adventícios
Aparelho cardiovascular
Anamnese: capacidade de mamar, taquipnéia ou cansaço, cianose, síncope, pneumonias de repetição, déficit no crescimento ponderoestatural, sudorese excessiva, sinais neurológicos
EF: inspeção (anormalidades físicas, cianose, baqueteamento digital), palpação de pulsos arteriais, medida da PA, exame do precórdio, ausculta (ritmo e FC, bulhas, ruídos adicionais, sopros cardíacos,..)
EF patológico
Abdome
Inspeção: forma, abaulamentos, depressões, ondas peristálticas, respiração, circulação colateral, parede abdominal, umbigo
1ºano: respiração predominantemente abdominal (diafragmática)
Entre 3a-7a: combinação entre respiração abdominal e torácica
A partir de 7a: predomínio da respiração torácica, como no adulto
Palpação: superficial e profunda
Palpação específica: fígado, baço, rim
Percussão
Ausculta
Pesquisar sinais de irritação peritoneal
Caracterizar dor abdominal: intensidade, localização
EF patológico
Aparelho genital: pesquisar fimose (fisiológica?), anormalidades congênitas, avaliar testículos, hérnia inguinal. Na menina, pesquisar sinéquia, doenças dermatológicas, corrimento. Atentar para distúrbios de diferenciação sexual.
Sistema endócrino: palpar também tireóide.
Semiologia neurológica: estado mental, escala Glasgow pediátrica, pares cranianos, tônus muscular, coordenação, marcha, reflexos superficiais e profundos, alterações da sensibilidade, fundoscopia. Deve-se priorizar o exame da consciência, do sistema motor e dos marcos do desenvolvimento.
EF patológico
Atentar para hipertensão intracraniana e sinais meníngeos (rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski).
EF patológico
Aparelho locomotor: 
Inspeção: anomalias estruturais, desvios, assimetrias, marcha, postura
Palpação: dor, calor, edema, aumento de volume, pesquisa de alterações congênitas/atrofias musculares, avaliar força muscular, avaliar articulações
Movimentação
Teste de Schober
EF patológico
Atentar para neoplasias da infância
Atentar para possibilidade de VVS e maus tratos
Referências:
www.portaleducacao.com.br
www.adolesc.com.br
www.ufpel.edu.br
www.roteirosdepediatria.com
www.slideplayer.com.br
http://revistaenfermagem.eean.edu.br
www2.ebserh.gov.br
medtododia.blogspot.com
logica.srv.br
Semiologia Pediátrica – Adauto Dutra; 2º edição, ed. Rubio, 2010.