Anamnese e Exame físico da criança e adolescente

Prévia do material em texto

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ana Luiza Magalhães - TXXIV
Anamnese da criança e do adolescente
»Pediatria
→Puericultura é o conjunto de técnicas empregadas para assegurar o perfeito
desenvolvimento físico e mental da criança, desde o período de gestação à puberdade.
● Aplica métodos de avaliações e ações.
● Busca prevenir doenças e promover a saúde
● Aspectos biológicos, psicológicos e sociais repercutem na saúde.
→Etapas da infância:
1. RN: 0 a 28 dias
2. Lactente: 29 dias a 2 anos
3. Pré-escolar: 2 a 6 anos
4. Escolar 7 a 9 anos
5. Adolescente: 10 a 19 anos
→Semiologia pediátrica: Estudos dos sinais e sintomas que vão constituir as
síndromes, com finalidade diagnóstica, fazer acompanhamento e tomar decisões
frente a enfermidades na pediatria.
1. Sinal (objetivo→ o que você palpa ou vê).
2. Sintoma (subjetivo→ o que a pessoa diz estar sentindo).
3. Síndrome→ conjunto de sinais e sintomas característicos = as síndromes
orientam ao diagnóstico das doenças.
a. Ex.: Síndrome de hipertensão craniana→ cefaleia, vômitos,
convulsão, edema de papila, vertigem, bradicardia, hipertensão
arterial, taquipnéia→ pode indicar Meningite ou Tumor cerebral.
4. Patognomônico/típico→ especificidade da doença.
5. Prodrômico→ antecede a doença.
P.s.: Exemplo→ No sarampo, o Sinal de Koplik (manchas brancas na mucosa
oral) é um sinal patognomônico e prodrômico, antecedendo ao exantema
(máculas vermelhas não puregentinosas?).
Assim como ocorre no adulto, a consulta pediátrica abrange anamnese,
exame físico e exames complementares.
→Vale ressaltar, novamente, o decálogo da dor e a caracterização dos sintomas.
A anamnese é a entrevista realizada pelo profissional de saúde e tem como
finalidade ajudar a compreender e identificar os problemas de saúde nas diversas
dimensões (orgânica, social e psíquica), direcionando os caminhos da investigação.
»Consulta pediátrica:
● Binômio mãe-filho: sintomas relatados e interpretados pela mãe; a criança
não consegue expressar.
● Demonstrar respeito, compreensão e acolhimento; observar sempre e ouvir a
criança quando possível; observar relação mãe-filho.
»Anamnese da criança
→A anamnese deve ser a mais completa e detalhada possível, representar a
evolução da criança até o momento da consulta, linguagem acessível, demonstrar
respeito e interesse.
● Não se intimidar pelo choro
● Falar calmamente
● Tentar fazer contato com a criança→ imagens lúdicas, brincadeiras
● Dar segurança e diminuir o medo
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ana Luiza Magalhães - TXXIV
● Fazer toda a história e o exame clínico se necessário
Itens da anamnese
1. Identificação
a. Nome, sexo, data de nascimento, raça, procedência, naturalidade,
residência.
2. Queixa principal e duração (QPD)
a. Descrever conforme o relato pela criança e/ou acompanhante.
b. Nem sempre há uma queixa (às vezes a criança está ali apenas para
uma consulta de rotina, e essa será a queixa). Deve conter a duração,
mesmo que estimada!
3. História da doença atual (HDA)
a. Sinais e sintomas, duração, frequência, fatores de melhora e piora,
tratamentos realizados; escrever em ordem cronológica e linguagem
técnica; intervir e investigar quando necessário.
4. Interrogatório sintomatológico (IS)
a. Geral: febre, adinamia, apetite, perda de peso.
b. Pele: erupções, pruridos, palidez.
c. Cabeça e pescoço: cefaléia, tontura, trauma, conformação craniana,
tumorações, pulsações anormais.
d. Olhos: visão, secreções, estrabismo, nistagmo, escotomas.
e. Ouvidos: audição, infecções, secreções (otorréia, otorragia).
f. Nariz: rinorréia (sanguinolenta, purulenta), coriza, obstrução,
sangramento (epistaxe).
g. Boca e orofaringe: dor, problemas dentários, disfagia.
h. Tórax: massas, assimetria, dor.
i. Respiratório: tosse, dispnéia, chiado no peito, expectoração,
hemoptise, cornagem.
j. Cardiovascular: palpitações, cianose.
k. Gastrointestinal: hábito intestinal, regurgitação, vômitos, dor
abdominal, diarréia, sialorréia, hematêmese, alterações do apetite
(bulimia ou polifagia, anorexia, inapetência, perversão do apetite),
disfagia, odinofagia.
l. Genitourinário: dor, frequência de micções, urgência urinária,
coloração da urina, presença de testículos na bolsa escrotal,
corrimento vaginal, hematúria, polaciúria, poliuria, enurese noturna,
oligúria, disúria, piúria, anúria.
m. Sistema nervoso: tiques, tremores, coordenação motora, distúrbios da
motricidade, sensibilidade (paresia, paralisia, anestesia), equilíbrio,
consciência, convulsões.
n. Sistema locomotor: paresias, paralisias, dor em membros, alterações
de marcha, escolioses.
o. Sistema hemolinfopoético: hemorragias, petequias, equimoses,
hematomas, adenomegalias, esplenomegalia.
5. Antecedentes obstétricos (AO)
a. Pré-natal: número de consultas, ganho de peso, complicações,
medicações utilizadas.
b. Parto: tipo de parto, indicação, intercorrências.
c. Neonatal: peso ao nascimento, idade gestacional, necessidade de
reanimação, intercorrências no berçário.
6. Antecedentes pessoais (AP)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ana Luiza Magalhães - TXXIV
a. Doenças da infância: quais doenças a criança já apresentou, com que
idade, tratamento e complicações.
b. Alergias, acidentes, internações, cirurgias, medicações.
7. Antecedentes familiares (AF)
a. Pais: idade, consanguinidade, problemas de saúde.
b. Irmãos: idade, problemas de saúde.
c. Doenças na família.
8. Desenvolvimento Neuro-psicomotor (DNPM)
a. Neuromotor: listar idade das principais aquisições, como sustentar a
cabeça, rolar na cama, sentar sozinho, engatinhar, ficar em pé com
apoio, andar, primeiras palavras, controles esfincterianos.
b. Afetivo: comportamento da criança, relação com familiares e amigos,
disciplina.
c. Cognitivo: desenvolvimento da linguagem, desempenho escolar.
9. Antecedentes vacinais
a. Datas das imunizações, reações às vacinas.
b. Verificar sinal de BCG→ Mácula, pústula, úlcera, cicatriz.
10. Alimentação
a. Se foi amamentado exclusivo ao seio materno e quanto tempo; idade
do desmame e condições; qualidade e quantidade dos alimentos
ofertados; número de refeições; pesquisar intolerância ou alergia
alimentar.
11. Condições e hábitos de vida (HV)
a. Hábitos e horários: horários das principais atividades do dia,
características do sono, atividades físicas.
b. Características do domicílio: número de cômodos, número de
moradores, condições de saneamento, água encanada, luz elétrica.
c. Renda familiar.
d. Uso de cigarros, álcool e drogas pela criança ou parente.
P.s.: É importante preencher e estar atento ao cartão/caderneta da criança!
»Hebiatria
→Hebiatria: medicina do adolescente; área de atuação da pediatria que se
propõe a prestar atenção integral ao adolescente.
O comportamento dos adolescentes podem ser explicados pela maturação da
capacidade neuronal. Com cerca de 14 anos, o indivíduo já possui plena capacidade
cognitiva. É importante que o adolescente seja estimulado nas mais diversas áreas,
visto que na adolescência, há a destruição das vias neuronais que não fizeram as
conexões necessárias.
● As primeiras áreas que terminam sua maturação são as áreas primitivas,
tendo o lobo frontal como a última. O lobo frontal controlatodo o
pensamento e comportamento voluntário (andar, falar, solucionar problemas,
emoções), assim como os impulsos. E por não estar 100%
maduro/desenvolvido, o adolescente tende a não possuir o controle dos
próprios impulsos.
→Transformações da adolescência
1. Biológicas: estirão do crescimento; desenvolvimento do aparelho reprodutor
e sexualidade.
2. Psicológicas: busca da própria identidade; lutos da infância; realização
pessoal.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ana Luiza Magalhães - TXXIV
3. Sociais: papel na sociedade, responsabilidade social, autonomia.
→Desenvolvimento psicossocial
»Adolescência inicial (10-13 anos): independência dos pais; importantes
amigos do mesmo sexo; dificuldade de concentração; preocpação com as mudanças
pubertárias.
»Adolescência média (14-16 anos): pico dos conflitos com os pais;
tendência grupal; conduta onipotente (comportamento de risco); preocupação com a
aparência.
»Adolescência final (17-20 anos): reaproximação emocional com os pais;
priorização das relações interpessoais estáveis; preocupação concreta com o futuro;
aceitação da imagem corporal.
→”Síndrome do adolescente normal” (Aberastury e Knobel): Busca de si mesmo
e da identidade, tendência grupal, necessidade de fantasiar e intelectualizar, crises
religiosas, desorientação temporal, atitude social reivindicatória, separação
progressiva dos pais, flutuações de humor e estado de ânimo, evolução sexual do auto
(erotismo a heterossexualidade ou outra opção sexual), contradições sucessivas em
todas as manifestações de conduta, vivência temporal singular (o tempo depende do
que aquilo significa para ele; existencial).
»Anamnese do adolescente
O atendimento clínico de adolescência deve abranger os aspectos orgânicos,
psicológicos e sociais.
→Postura do médico:
1. Ouvir o adolescente
2. Saber comunicar-se
3. Oferecer apoio
4. Aconselhar tecnicamente
5. Não emitir juízo de valor
6. Reconhecer as qualidades
7. Favorecer a autoestima
8. Respeito
Se ele veio acompanhado, ouvir inicialmente a queixa ou as observações do
acompanhante e retirar dados de anamnese que sejam necessários. Depois, a consulta
deverá ser feita com o adolescente sozinho, lembrando a ele do sigilo relativo dos
fatos que forem contados. Também é importante oferecer a oportunidade do
adolescente (sozinho) a expor sua percepção sobre o que está acontecendo com ele.
→Princípios éticos: Indivíduo progressivamente capaz e atendê-lo de forma
diferenciada, respeitando sua individualidade.
● Direito de ser atendido sem a presença dos pais ou responsáveis e de fazer
pḉões sobre procedimentos diagnósticos/terapêuticos.
→Sigilo profissional: “Revelar sigilo profissional relacionado a paciente
menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor
tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação possa acarretar
dano ao paciente”.
1. Quebra de sigilo: gravidez, doenças graves, não adesão ao tratamento, abuso
de drogas, tendências suicidas ou homicidas, risco à saúde de terceiros.
2. Segredo médico: atividade sexual, DSTs, experimentação de drogas.
→Receber esclarecimento a respeito de seu crescimento físico e
desenvolvimento psicossocial e sexual.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ana Luiza Magalhães - TXXIV
→Neste período podem aparecer novos hábitos de consumo, inclusive com
reflexos na alimentação diária, explicáveis por motivos psicológicos e
socioeconômicos. Estes novos hábitos decorrem da influência de amigos, rebeldia
contra os controles exercidos pela família, estabelecimento de novos limites,
mudanças de valores, estilos de vida, busca de autonomia e identidade.
→Pirâmide de Maslow:
1. Autorrealização (topo de pirâmide): criatividade, talento, desenvolvimento
pessoal.
2. Estima: reconhecimento, autoestima, status.
3. Social: status, amor, amizade, família, comunidade.
4. Segurança: segurança da família, do corpo e da comuniade.
5. Fisiologia (base da pirâmide): comida, água, abrigo, sono.
»Exame físico geral
→Aspecto geral: Recepção da criança, nível de consciência, condições de
higiene, ativo ou hipoativo, atitude, marcha, fala, comportamento.
→Ectoscopia:
● Impressão geral: saudável, ativo, enfermo, irritadiço, prostrado, obnubilado,
comatoso.
● Fácies: dor, ansiedade, depressão, medo, pavor, tristeza.
● Comportamento: comunicativo, tímido, agressivo, ativo, passivo e
hiperativo.
● Estado de hidratação: perda de turgor e elasticidade (sinal de prega),
hipotonia dos globos oculares (encovados), sede intensa ou inaparente,
mucosas secas, depressão de fontanela anterior no lactente.
● Peles e anexos: cianose, icterícia, palidez, edema, erupções cutâneas.
● Estado nutricional: nutrido ou subnutrido.
● Aspectos do crescimento e desenvolvimento: normal ou alterado.
→Atitude: ortopneica, antálgica, cócoras, contratuais (opistótono).
→Marcha: atáxica, ceifante, claudicante.
→Fala: disfonia (alteração na característica da voz), afonia (rouquidão),
disfasia (gagueira), dislalia (dificuldade em articular as palavras), dislexia
(dificuldade na leitura, escrita e soletração; troca de fonemas; não pode persistir
depois dos 4 anos de idade), disartria (alterações nos músculos da fonação, hipertonia
ou incoordenação cerebral).
→Dados vitais: temperatura axilar, frequência cardíaca, pulso, frequência
respiratória.
→Antropometria:
● Comprimento/altura
○ Até os 2 anos de idade, é denominado comprimento, sendo medido
com a criança deitada.
○ Estatura: criança em pé.
● Peso
● Perímetro cefálico: fita métrica passando pela glabela e pelo occipital, sem
abranger as orelhas→ criança até 2 anos de idade.
● Perímetro torácico: altura dos mamilos→ em recém-nascidos.
● Importante (!): utilizar os gráficos de desenvolvimento para uma melhor
percepção do crescimento da criança.
»Exame físico dos sistemas
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ana Luiza Magalhães - TXXIV
(1) Pele e anexos: cor, textura, turgor; presença de rash, marcas de nascença,
lesões, anormalidade das unhas, quantidade, textura e distribuição do cabelo,
manchas mongólicas, entre outros.
(2) Cabeça e pescoço:
● Inspeção do crânio: simetria, formato, proporção craniofacial, presença de
abaulamentos, implantação de cabelos.
● Palpação do crânio: consistência óssea, junção de suturas, abaulamentos,
palpam-se fontanelas (anterior/ bregmática: fecham normalmente com 1 ano
e meio, e a posterior/ lambdóide que fecham normalmente com 1/ 2 meses).
● Cadeias ganglionares: localização, tamanho, consistência, mobilidade,
coalescência, sensibilidade dolorosa o
● Olhos: formato, simetria, mobilidade, distância. Coloração da esclera,
conjuntiva, presença de secreções. Tamanho das pupilas, reações à luz.
● Orelhas: implantação (normal: borda superior do pavilhão se encontra na
mesma altura dos cantos internos dos olhos), forma, secreções. Otoscopia no
final do exame.
● Nariz: tamanho, formato, secreções, lesões. Crianças maiores: rinoscopia
anterior – cor ebrilho da mucosa.
● Boca: simetria. Lesões. O exame do interior da boca deve ser feito de
preferência ao final do exame
● Pescoço: inspeção, palpação, mobilidade (ativa/ passiva), palpação da
tireoide.
(3) Tórax e cardiorrespiratório: quanto ao tórax, avalia forma, simetria,
retrações, abaulamentos, mamilos, frêmito tóraco-vocal. O precórdio é avaliado
quanto a localização do ictus cordis (localização, extensão e intensidade), presença de
frêmitos. Os pulmões são avaliados quando a murmúrio vesicular e presença de
ruídos adventícios. Por fim, avalia-se no coração o ritmo, ausculta das bulhas
cardíacas, presença de sopros, desdobramentos e extra-sístoles.
(4) Aparelho respiratório:
→Inspeção: padrão respiratório (frequência, ritmo, amplitude) e frequência
respiratória.
→Palpação: pesquisa de pontos dolorosos, tumorações, nódulos, frêmito
toracovocal, expansibilidade e simetria. Também é necessário pesquisar o Ictus cordis
(extensão, intensidade, ritmo dos batimentos cardíacos)
→Ausculta: toda a região em busca de murmúrio vesicular e ruídos adventícios.
● Inicia pelo ictus (área mitral), seguido de área tricúspide, área pulmonar e,
por fim, área aórtica.
→Percussão: toda a região torácica.
(5) Aparelho cardiovascular:
→Deve-se determinar: frequência cardíaca, ritmo das bulhas cardíacas, intensidade
das bulhas cardíacas, presença de outros ruídos (atritos ou sopros sistólico, diastólico
e contínuos).
→Palpação de pulsos.
→Aferição da pressão arterial.
(6) Abdome:
→Inspeção: Forma, simetria, movimentos peristálticos; palpação superficial e
profunda→ procura de tumorações e visceromegalias.
→Ausculta: deve preceder a palpação e percussão, inicia-se pela fossa ilíaca
esquerda, pesquisar ruídos hidroaéreos→ aumentados (diarréia, fase inicial da
peritonite) ou redução (íleo paralítico e peritonite).
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ana Luiza Magalhães - TXXIV
→Percussão: todo abdome, som timpânico devido a presença de vísceras ocas
(intensidade variável), pesquisar hepato e esplenomegalia.
→Palpação: evitar manobras bruscas; mãos aquecidas e a mão espalmada sobre o
abdome (utilizar as polpas digitais); aproveitar a inspiração (maior relaxamento
muscular) inicia-se com palpação superficial deslizando a mão sobre o abdome,
observando se há dor; pesquisa-se presença de massas ou visceromegalias; no
lactente, o fígado é palpado a 2-3 cm abaixo do rebordo costal direito.
(7) Genitais e região anal:
→Genitais: a região inguinal deve ser palpada a procura de gânglios e
tumorações, palpação do pulso femoral.
● Meninos: forma do pênis, exposição da glande, localização da uretra (normal,
epispádia/dorsal, hipospádia/ventral), presença de aderências, presença dos
testículos, forma da bolsa escrotal.
● Meninas: tamanho do clitóris, lábios maiores e menores, orifício uretral e
hímen.
→Região anal: localização e fissuras.
»No geral, também é indicado realizar a otoscopia (observação do conduto
auditivo externo e visualização de membrana timpânica) e oroscopia (verificação do
aspecto e dor da mucosa, condições dos dentes, exame da língua e visualização de
palato mole, úvula e amígdalas).
»No adolescente, ao contrário da criança, também é necessário avaliar outros
itens relacionados, principalmente, à puberdade, características sexuais secundárias e
demais mudanças biológicas.
→Puberdade: etapa inicial ou biológica da adolescência, caracterizada por 2 tipos de
mudanças no sistema reprodutivo sexual…
1. Características sexuais primárias: alterações dos ovários, útero e vagina→
mulheres; testículos, próstata e glândulas seminais→ homens.
2. Características secundárias: aumento das mamas e aparecimento de pelos
pubianos e axilares→ mulheres; aumento das genitálias, pênis, testículos,
bolsa escrotal, aparecimento de pelos e mudanças no timbre da voz→
homens.
»Exemplo de um exame físico adequado de uma criança eutrófica de 3 anos.
1. Bom estado geral, hidratada, afebril, acianótica, anictérica, eupnéica, corada,
ativa, comunicativa, fácies atípicas.
2. Oroscopia: sem edema, sem lesões, sem hiperemia
3. Otoscopia: membrana timpânica translúcida sem abaulamento ou hiperemia
4. Aparelho cardiovascular: 2 bulhas normofonéticas rítmicas sem sopro. FC:
110bpm
5. Aparelho respiratório: murmúrio vesicular presente, bilateral simétrico, sem
ruídos adventícios
6. Abdômen: plano, sem lesões, normotenso, indolor à palpação, sem
visceromegalias, timpânico a percussão, ruídos hidroaéreos presentes e
normoativos.
7. Pele sem lesões
8. Membros sem edema ou deformidades
9. Conversa, se comunica bem, sabe o próprio nome, sabe a idade, sabe várias
cores, sem agitação ou hipoatividade, marcha atípica
10. Peso: 22 kg. Estatura: 120 cm. IMC: 15,2
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------