Caso clínico de malária por P. falciparum

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C.B.C.L, sexo feminino, 8 anos, estudante, brasileira, residente no município de Tailândia/Pará. Iniciou quadro de febre há 10 dias acompanhado de colúria. No 5º dia de doença foi internada no Hospital Municipal com edema generalizado e oligúria. Durante esta internação, houve regressão do edema, porém piora da função renal, evoluindo para anúria, sendo então transferida para a Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCM-PA) em 24/01/2010. Antecedentes pessoais: varicela aos 5 anos de idade. História familiar: transtorno mental e câncer.
Ao exame físico, peso de 21,1 kg, estatura de 117 cm. Regular estado geral, febril, pálida (2+/4+), com leve icterícia,
hepatomegalia (fígado a 2,0cm do rebordo costal direito) e ausência de edema. Exames complementares: Hb: 9,27
mg/dL, Hto: 27,5%, C3: 71,4 mg/dl (VR: 80 A 160 mg/dl); C4: 28,9 mg/dl (VR: 20 a 40 mg/dl); CH50: 94 u/CAE (VR: ≥ 60
u/CAE), aumento do colesterol total: 470 mg/dl, elevação da uréia: 142 mg/dL, níveis normais de creatinina: 0,9 mg/dL,
Clearance de creatinina de 71,5, considerado normal para a idade. Proteinúria/ 24 horas: 1.315 mg (VR: 20 a 150 mg/24 horas). Ultrassonografia abdominal= ascite de pequeno volume, discreta hepatomegalia. Iniciou-se tratamento com furosemida e dieta hipossódica. Com 24 horas de internação, a paciente já se apresentava com diurese normal (1,8 ml/kg/hora), sendo suspenso diurético. Manteve, porém febre elevada. Solicitou-se pesquisa de plasmódio em gota espessa com resultado positivo para P. falciparum.
SINTOMAS:
Colúria: urina escura, cor parecida com café.
Febre;
Edema generalizado: quando há extravasamento de fluidos dos vasos sanguíneos e linfáticos no tecido subcutâneo por todo o corpo;
Oligúria: produção de urina abaixo do normal; abaixo de 400ml/dia;
Agúria: produção de urina abaixo de 100lm/dia;
Ictericia: Uma coloração amarela na pele ou nos olhos causada pelo excesso de bilirrubina, uma substância criada quando os glóbulos vermelhos se rompem;
Hepatomegalia: aumento do fígado (nesse caso, fígado a 2cm do rebordo costal direito)
Edema generalizado ausente;
Ascite: acúmulo de líquidos na cavidade peritoneal;
Depois do tratamento continuou com febre elevada;
Sintomas comuns da malária: 
Febre alta, calafrios, tremores, sudorese, dores de cabeça que podem ocorrer de forma cíclica. 
Agente Etiológico – Plasmodium
No Brasil existem três espécies de Plasmodium que afetam o ser humano: P. falciparum, P. vivax e P. malariae. Nesse caso clínico, o agente etiológico foi o P. falciparum, que será o abordado a seguir. 
P. falciparum: é o mais agressivo, se multiplica rapidamente na corrente sanguínea e destrói até 25% das hemácias, provocando anemia grave. Os glóbulos vermelhos sofrem alterações, aderindo entre si e as paredes de vasos sanguíneos, o que causa pequenos coágulos que podem gerar problemas como tromboses e embolias em diversos órgãos do corpo. Por isso, a malária por P. falciparum é considerada uma emergência médica e seu tratamento deve ser iniciado nas primeiras 24h do início da febre. 
O Plasmodium falcirapum é um protozoário parasita que causa a malária em humanos. É transmitida pelo mosquito Anopheles. O parasita se reproduz no mosquito, também no interior dos glóbulos vermelhos do hospedeiro humano. 
Trofozoíto jovem: pequeno e delicado. Citoplasma delgado e núcleo com cromatina pequena e saliente (forma em anel) ou dupla. Poliparasitismo frequente.
Trofozoíto maduro: Raro no sangue periférico. Pequeno e compacto. Citoplasma espesso. Cromatina indistinta. 
Esquizonte: Raro no sangue periférico. Geralmente arredondado. Citoplasma pouco deformado. Cromatina separada em grânulos grossos.
Rosácea ou merócito: cada fragmento de núcleo formado acompanhado de uma porção de citoplasma.
Macrogametócito: alongados e curvos, em forma de crescente ou de foice, com citoplasma azul intenso e núcleo denso, cercado de pigmento malárico. 
Microgametócito: mais curto e menos encurvado, com citoplasma fracamente corado, cromatina difusa e pigmento malárico disseminado por todo o citoplasma. 
Ciclo biológico:
Nos humanos, a infecção começa com a mordida da fêmea do mosquito do gênero Anopheles infectado com a mordida, formas do parasita chamadas esporozoítas são introduzidas na corrente sanguínea. 
Estes circulam por um curto período de tempo no sangue, depois penetram nas células do fígado e se transformam em esquizontes teciduais. Os esquizontes causam a quebra celular dos hepatócitos. A lise celular permite a liberação de entre 10.000 e 30.000 merozoítas que infectarão os glóbulos vermelhos. 
Dentro dos glóbulos vermelhos, os merozoítos amadurecem nas fases de anel, trofozoíto e esquizontes eritrocitários. Uma vez amadurecido, o esquizonte provoca a ruptura do eritrócito e libera merozoitos.
Os merozoítos liberados invadirão outras células vermelhas do sangue e alguns deles também passarão por um processo de diferenciação em formas sexuais. Uma vez atingida a diferenciação, são chamados microgametócitos e macrogametócitos. Estes últimos são os estágios infectantes do mosquito vetor. 
Uma vez que os micro e macrogametócitos entram no intestino médio Anopheles, adubação madura e gameta ocorre. O zigoto resultante é móvel e é chamado de ookine.
O ookine vai tornar se tornar um oocisto (cisto de um parasita apicomplexo). O oocisto contém o produto da divisão meiótica e mitótica de um único zigoto e dá origem aos eporozoítos. 
Os esporozoítos invadem as glândulas salivares do mosquito, de onde podem infectar um novo ser humano.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
O diagnóstico correto da malária só é possível pela demonstração do parasito, ou de antígenos relacionados, no sangue periférico do paciente, pelos métodos diagnósticos especificados a seguir: gota espessa, esfregaço delgado, testes rápidos, técnicas moleculares, malária mista. 
TRATAMENTO
Após a confirmação, o paciente recebe o tratamento em regime ambulatorial, com comprimidos que são fornecidos pelo SUS. Somente os casos graves deverão ser hospitalizados de imediato. 
O tratamento indicado depende de alguns fatores, como a espécie do protozoário infectante; a idade do paciente; condições associadas, tais como gravidez e outros problemas de saúde; além da gravidade da doença.
A OMS considera que a droga chamada cloroquina é o tratamento indicado para eliminar formas sanguíneas de Plasmodium falciparum. O uso de primaquina também é recomendado para eliminar os gametócitos desta espécie. Esses medicamentos devem ser administrados juntos por três dias. Do quarto ao sétimo, apenas o Primaquine deve ser administrado. Nos casos de infecções mistas, o tratamento radical de cura será de 14 dias. 
Esse tratamento consiste em cloroquina e primaquina nos primeiros três dias. Do quarto ao décimo quarto dia, apenas o primaquine deve ser fornecido. 
PREVENÇÃO
A prevenção consiste em evitar picadas do mosquito, fazendo o uso de repelentes, calças e camisas de manga longa, principalmente no período de fim da tarde e início da noite. Evitar o acúmulo de água parada a fim de impedir a ovoposição e nascimento de novos mosquitos é outra forma de evitar a malária.
EPIDEMIOLOGIA