SEMIOLOGIA CARDÍACA II

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SEMIOLOGIA CARDÍACA
É extremamente importante que a sequência da semiotécnica seja seguida, porque você pode não pensar em doenças cardiovasculares e não é incomum profissionais confundirem na hora de avaliar um paciente, se o mesmo pode estar tendo uma doença respiratória como uma DPOC, ou ter uma doença cardíaca, estar enfartando. Como se consegue ter esse discernimento? A partir da história do paciente. Sempre é um conjunto de fatores, nunca é um único detalhe que vai fazer a diferença no teu diagnostico, e o paciente nunca tem uma única patologia, ele pode ter uma pluralidade de doenças e nós vamos ter que identificar qual vai estar descompensando na hora do atendimento, e muitas delas mimetizam um quadro de doenças cardiovasculares.
E como avaliar? Primeiramente pela história do paciente. Mas o que olhar na história que remonta uma hipótese de problema cardiovascular? Iremos prestar atenção na idade, sexo (homens tem mais chance de ter eventos cardiovasculares, mas levar em consideração que as mulheres quanto mais velhas, >65, maior o risco de infarto, principalmente nas menopausadas, após o período de climatério), nível de estresse (síndrome de bornout) e hábitos de vida. 
Na HDA, temos que prestar atenção em sintomas como dores no peito. Esta que é bastante recorrente entre os pacientes numa emergência, e deve ser diferenciada em relação a uma possível doença cardiovascular. Como? Avaliando como é essa dor no peito, classificando-a. 
1. Que dor é essa, onde dói? Existe uma região em particular, que é a região importante, que é a precordial (abrange todo o esterno e o hemitórax esquerdo);
2. Que tipo de dor é essa? Devemos perguntar o tipo de dor, se ela aperta, dá pontada, se apresenta queimação; esses são sinais extremamente importantes para se pensar em pacientes com alteração cardiovascular. Em geral, as síndromes coronarianas tem caráter constritivo, atuando em aperto, sentindo-se um peso (sinal de Levine);
3. Essa dor passa e volta? E o tempo de duração? Deve avaliar se a dor é continua ou intermitente. Em geral os quadros anginosos das síndromes coronarianas agudas duram em torno de 20min no máximo, quando passa disso nós temos/suspeitamos o que chamamos de infarto agudo do miocárdio – IAM, clinicamente diagnosticado no caso;
4. Tem irradiação, essa dor anda? Existem pontos de irradiação que são importantes para se pensar em uma síndrome coronariana ou uma doença cardíaca; se ela irradia para a região cervical anterior esquerda, se ela vai para o membro superior esquerdo ou se irradia para a região dorsal;
Em geral, a dor coronariana vem assim, todavia existem manifestações clínicas atípicas que são chamados componentes anginosos, e o que são? São características clinicas que o paciente pode apresentar que não são de caráter típico de uma síndrome coronariana, mas que devemos estar atentos, como dor em andar superior do abdômen. Em particular na região epigástrica, pacientes que são hipertensos, diabéticos, idosos, tem que se fazer uma avaliação diferencial; paciente que tem infarto de parede inferior do coração, na região mais apical do coração, pode se ter uma irradiação dessa dor para a região epigástrica. Pacientes que apresentam sudorese, sensação de desmaio, dispneia, sensação de vomito, náusea, pode pensar mais em um evento anginoso, mas não em uma característica de uma síndrome coronariana aguda.
Pacientes que apresentam dispneia: deve-se caracterizar essa sensação, ou seja, que tipo de insuficiência respiratória ele está apresentando? Se está relacionada aos grandes, médios ou pequenos esforços ou se acontece em repouso; caracterizar também as dispneias posturais, por exemplo uma ortopneia. Todo paciente cardiológico em geral, quando se tem uma disfunção nessa bomba, pode-se ter uma disfunção na ejeção do sangue, na sístole, isso leva a um ingurgitamento do sangue dentro do ventrículo que vai para o átrio esquerdo e encharca os pulmões, levando a uma ortopneia, em que o paciente deita e não tolera decúbito, tendo que ficar sentado. E o que é a dispneia paroxística noturna? Em geral, a pessoa se deita e 2 horas após acorda com falta de ar, pois quando você deita, sua pressão cai e os vários receptores da região da carótida não dilatam, murchando, ativando o sistema neuro-hormonal, que ativa o sistema glomerular (sistema renina-angiotensina-aldosterona) e vai atuar no rim, parando de filtrar e faz o que para aumentar a pressão? Começa a reter sódio e agua, e vai aumentar a pressão do coração que está com dificuldade de bombear? Não, aumentando apenas o volume de líquido que retorna para o coração e como este não consegue ejetar, vai ficar turgido de novo e ai sobre para o átrio, do átrio para os pulmões e aí se tem a insuficiência respiratória.
Pacientes com aceleração nos batimentos: o normal é considerado de 60-100bpm, no entanto, avaliando a história de um paciente com 22 anos de idade que apresenta 55bpm, é normal? Pode ser fisiológico ou não, por exemplo no caso de um atleta, não quer dizer que ele está bradicardico. Mas deve-se avaliar o contexto, se for um paciente idoso de 62 anos de idade, não é atleta, é tabagista, hipertenso, diabético com 50/55 de bpm? Ele está bradicardizando. E quando se mede o pulso, temos bradisfigmia ou taquisfigmia 
Paciente com alterações neurológicas: qualquer alteração no nível de consciência, ficou em estado confusional, perdeu a consciência, sempre investigar doença vascular, seja ela cardiovascular ou cerebrovascular, como AVC. Por exemplo, uma pessoa está andando na rua e do nada se perdeu, sem saber onde estava, sem saber para onde deveria ir, deve-se investigar a parte neurológica mas também a cardíaca, pode ter sido uma alteração na condução elétrica do coração que levou a uma arritmia momentânea, um baixo fluxo cerebral, uma hipoxigenação cerebral fazendo com que ele perdesse o nível de consciência dele ou ainda ele pode ter uma má formação cerebral que fez uma compressão naquele momento e levou a um pico hipertensivo e ele acabou desenvolvendo uma alteração neurológica. Tudo isso deve ser avaliado.
Na HPP, abrimos o questionário com os 5 grandes: alergia, DM, HAS (base fisiopatogênica para várias doenças sejam elas cardiovasculares, metabólicas, renais), tuberculose e hepatite. Após esse início, deve-se questionar sobre doenças correlatas com a sintomatologia do paciente, se ele está apresentando insuficiência respiratória devemos perguntar se ele tem alguma patologia respiratória, se já teve asma, algum problema de DPOC, ou seja, guiar o raciocínio de acordo com o que ele está apresentando; se estamos pensando em doenças cardiovasculares, devemos perguntar se esse já teve um IAM, tem problema de coração grande, já teve alguma doença cardíaca; se o paciente está apresentando alguma doença neurológica, está em estado confusional, teve desvio de rima, pitose palpebral, perguntar de o mesmo já teve “derrame”, algum problema no cérebro diagnosticado, aneurisma. Após esse segundo quadro de perguntas, o 3º se remete a outras patologias, faz ou fez tratamento, tomou o toma remédio para alguma outra doença, tipo o que? Tem HIV, artrite reumatoide, lúpus, tem alguma doença renal? “Ah faço tratamento no Tropical para HIV” então, “paciente portador de retrovirose em uso regular de seus medicamentos, inserir medicamentos” ou se o paciente relata ter tido doença de Chagas, correlacionar com isso.
Na História Psicossocial, é importante perguntar se ele “bebe, fuma, cheira, se transa, com quem e com o quê”. O senhor é tabagista? Se sim, há quanto tempo? Usa cigarro, usa o que? O senhor bebe? Bebe o que, destilado ou fermentado? Esses fatores são importantes no que se trata de doenças cardiovasculares. Uso de drogas: usa o que? Que tipo de entorpecente o senhor usa, cocaína, pasta, crack, maconha? Com que frequência?
Exame físico: deve-se analisar um todo. Nesse processo, primeiramente observar o ambiente, se está adequado para avaliar o paciente; a luminosidade facilita a observação de detalhes, como por exemplo o ictus cordis. O paciente deveser isolado para respeitar a privacidade do mesmo e para melhor examiná-la, principalmente ser for uma mulher, porque se esta estiver apresentando uma dor no peito devemos examinar o tórax dela, pedindo para que a mesma levante sua blusa para que se possa fazer o exame físico adequado. E muitas vezes a dor no peito relatada não está relacionada a problemas cardiológicos, e sim uma possível neuropatia, a paciente pode estar com uma Herpes Zoster, então se você não visualiza não tem como fazer diagnóstico. 
Depois de analisar o ambiente, orientar o paciente que vai ter que examiná-lo, pedindo permissão para despi-lo e preferencialmente pedir para que ele mesmo o faça e se for uma mulher, é importante chamar um acompanhante, uma pessoa para acompanhar no exame físico. 
Posicionar o paciente e se posicionar, e em relação ao paciente cardiovascular o posicionamento ideal é que este fique em decúbito dorsal num ângulo de 45º, para que se possa ver detalhes importantes como a região cervical e a região do tórax. Nós devemos estar posicionados a direita do paciente, olhando de frente para ele e aí se inicia o exame físico.
No exame físico cardiovascular, em relação ao tórax, presumindo que já foi feita avaliação prévia do ritmo respiratório, da classificação do tórax; a relação aos tipos de tórax que influenciam na questão do exame físico envolve no que se trata das estruturas anatômicas que estão dentro. Por exemplo, se o paciente tiver um pectus excavatum, pode ser que haja um reordenamento do coração, dos vasos, isso pode alterar até na hora de ser auscultar. Pacientes que apresentam o tórax em tonel, devido a uma DPOC, como isso altera a questão da semiotécnica do aparelho cardiovascular? Como esse tórax vai estar hiperinsuflado, a audibilidade da região vai estar comprometida, diminuída. Nesse caso, o examinador vai precisar aumentar a acurácia ou de manobras para facilitar/melhorar essa audibilidade. Por exemplo o ictus cordis, que é algo que você tem que buscar para ver, não vai ser visível pois o tórax é mais alargado, então a onda de choque da propagação de movimento do coração não vai ser perceptível. Então é importante definir que tórax é, como vai ser examinado, para que haja uma preparação para que se realize um exame físico adequado. 
RAFHAEL
Segue-se sempre a sequência semiológica para o aparelho cardíaco. Inspeção palpação percussão e ausculta.
Inspeção cardíaca 
Na inspeção do aparelho cardíaco a primeira coisa que se deve ter em mente é que existem tipos de inspeções: estática, dinâmica, direta e a tangencial. Na inspeção direta se observa presença de abaulamentos ou retrações. Abaulamentos nessa região podem indicar deformidades estruturais como tórax atípico ou cardiopatias dilatadas que podem apresentar elevação do precórdio. Por exemplo, pacientes com insuficiência ventricular esquerda devido a miocardiopatias dilatadas podem apresentar elevação desse precordio. Se essa elevação ocorre mais na região próxima ao esterno, tem se ali o``coração direito´´, então é possivelmente um problema no átrio, ventrículo ou valvas direitas. Nós temos átrio e ventrículos direito e átrio e ventrículo esquerdo. Quem é maior? ventrículo esquerdo... por que?? por que ele trabalha levando sangue oxigenado à todo o organismo. O coração esquerdo trabalha sobre grande pressão. Por que ele precisa mandar sangue para a grande circulação. O coração direito trabalha sobre baixa pressão, ele ejeta sangue para regiões mais próximas. Essas características fazem com que o ``coração esquerdo´´ se localize a nível do mamilo esquerdo. Como o ventrículo esquerdo possuí mais massa isso faz com que tenha uma reverberação desse ventrículo na parede torácica, isso é o que se chama de Ictus cordis. 
O ictus cordis é geralmente visível a nível do 5° espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda logo abaixo do mamilo esquerdo. Nas pessoas magras é mais evidente, mais protuberante quando patológico. Todo aumento de ventrículo esquerdo faz com que o ictus cordis seja mais evidente. Em geral o ictus cordis é semi móvel e pode variar de 1cm a 2cm para esquerda ou para direita. Eu peço para que o paciente fique em decúbito lateral esquerdo e observo esse deslocamento, decúbito lateral direito e observo esse deslocamento. Variar de 1cm a 2cm é normal, agora se ele faz um deslocamento para linha axilar anterior esquerda, aproximadamente no 6 espaço intercostal, você tem um aumento do ventrículo esquerdo. Todo aumento de ventrículo esquerdo tende a se deslocar para baixo e para esquerda. Quando se desloca para direita, na linha paraesternal, quem está aumentado ?? ventrículo direito... Então essas são característica do ictus cordis. Sua localização, se é visível ou não, se é móvel ou fixo. Após isso observa-se a reverberação desse ictus cordis que normalmente tem de 1 a 2 popas digitais, se passa de 2 popas pode ser hipertrofia ventricular. As popas digitais se assemelham ao toque do pulso, só que diferentemente do pulso, você afere essas popas digitais na região do precordio, e assim sente a reverberação do ventrículo no tórax do paciente. Esse toque tem que ser suave, o coração é um órgão semi-fixo, ele comprime, roda sobre seu eixo e faz a sístole, assim ele se desloca dentro da caixa torácica. O contrário desse ictus cordis palpável é ele não palpável. Ou seja, envolta desse coração existe uma membrana que recobre o coração, o pericárdio. Essa membrana tem a função de limitar e proteger o coração. Então na hora que o coração está batendo esse pericárdio está lubrificando e protegendo o coração e além disso, dá uma limitação de movimento a ele, para que não fique batendo ``solto´´ na caixa torácica. Nos processos que você tem aumento desse pericárdio (pericardites), há uma restrição do movimento normal desse coração. Então nesses casos você tem o ictus cordis não palpável ou não visível. As pericardites têm características semiológicas, como muita dor ao se movimentar. Nessas pericardidites você tem o coração estático, não sai da posição, você não identifica a movimentação desse ictus cordis nem mesmo em decúbito lateral do paciente. Isso é importante tendo em vista que existe o tamponamento cardíaco, que é a presença de sangue na cavidade virtual (pericárdio). Se tem sangue nessa região o coração vai ficar sufocado, estrangulando esse coração, impede o movimento normal dele, entra em colapso circulatório que é quando o coração não consegue ejetar sangue. O paciente tem por característica a dor, desorientação e a hipotensão. Outro detalhe que a gente sempre tem que olhar quando se analisa aparelho cardiovascular é a zona de transição, as chamadas turgências de jugulares. O que é isso ?? 
É quando o coração não consegue ejetar sangue na sístole como também não consegue ejetar sangue para os pulmões com isso o sangue se acumula no ventrículo direito, ai reflui para o átrio direito e para cava superior e cava inferior. Na cava superior quem drena é subclávia e as jugulares, e assim ocorre a turgência de jugulares e tamponamento cardíaco. Paciente pode ter turgência de jugulares e não ser tamponamento cardíaco ?? sim, aí no caso será um problema de valva pulmonar, então tudo depende da clínica do seu paciente. Essa valva pode estar estenosada, ou seja, essa valva não abre corretamente. 
Então pessoal é isso, na inspeção sempre buscar a presença de ictus cordis, quando não é visível você tem que verificar se é estático ou não. Se for estático há possivelmente uma pericardite. Se você não está tendo visibilidade, não é palpável e tem turgência de jugulares a 45° esse paciente está tendo um possível tamponamento cardíaco. 
Continuando a minha inspeção, eu tenho que olhar o tórax como um todo, então eu verifico na região epigástrica a presença de pulsação, ou seja, um possível aneurisma de aorta ou também um aumento de ventrículo direito. Pessoal, e quando você tem uma retração sistólica? o que é retração sistólica ?? O ictus cordis não pulsa na região precordial? sim ele pulsa... mas quando você, ao invés de pulsar, tem uma retraçãona região precordial e um aumento de massa? Isso pode representar uma hipertrofia ventricular direita. O que mais que tenho que verificar? as extremidades do meu paciente, ou seja, se tem edemas, se tem sinais de varizes. Se as extremidades do paciente estão frias ou quentes, se estiver frio pode representar uma insuficiência vascular periférica por exemplo. Ou em casos mais graves uma cianose por hipoxemia nesse tecido. Dentre os sintomas que esse paciente vai apresentar dada essa insuficiência vascular caracteriza-se como Claudicação, ou seja esse paciente sente dor a deambulação. Ele anda dói e ele para. Ele anda dói e ele para. Então esses são sinais de insuficiência vascular periférica. Se acontece na periferia, pode acontecer no coração e no cérebro, são vasos comunicantes, um sistema único. Um paciente que tem sepse acontece o que a gente chama de choque quente. Paciente com sepse tem vasodilatação, vasodilata ocorre hiperemia e tem até calor nas extremidades por exemplo. Paciente com sepse tem vasodilatação sistêmica, e os órgãos que deviam ser mais irrigados acabam não sendo aí você entra em colapso cardíaco, renal, hepático e etc. 
Palpação cardíaca 
Primeiramente eu palpo o que? Ictus cordis... já falei sobre ele. E depois? palpo as carótidas. Toco pra ver pulsos carotídeos dos dois lados, verificar se são simétricos. E sempre verificar a amplitude do pulsação e a sua tensão na parede, se é propulsiva ou não sempre comparando as duas carótidas. Palpo também as artérias femorais, verifico se tem pulso nessa região e se também são simétricos, tensão e amplitude. E por ultimo os radiais. Como se dá diagnóstico de um paciente que está parado?? Chamo ele... EI SENHOR?! E verifico sempre os grandes vasos, como carotídeos. Não respondeu... chama ajuda (Samu 192). Depois verifica-se os pulsos, toca a carótida do paciente. Não tem pulso? se não tem, inicia a massagem cardíaca. 
GUILHERME 
Após a palpação do pulso, é feito a verificação da frequência tocando e contando quantos batimentos dá para sentir na pulsação. Acima de 100 = taquisfigmia/ abaixo de 60 = bradisfigmia/ pulso normal = pulso normal.
Ainda na palpação:
 Os focos (aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral) têm que ser examinados, não há ordem correta a ser seguida, o professor compara as valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide) e depois compara as semilunares (aórtico e pulmonar). Na palpação é possível sentir o frêmito catário ou frêmito do gato, feito com a mão espalmada. Ocorre, pois geralmente o fluxo no coração é laminar, quando torna-se turbilhonado há uma reverberação, e esta gera o frêmito catário, o qual pode estar associado a um sopro. 
Percussão: 
 O valor semiológico da percussão no aparelho cardíaco é pífio, porém ainda pode ser utilizado, principalmente, quando não há aparelhos adequados disponíveis. É feito a percussão nos espaços intercostais, o som sai de claro pulmonar para maciço ao chegar nas proximidades do coração. É utilizado para medir o tamanho do coração e ajudar no diagnóstico de possíveis hipertrofias ventriculares ou atriais. Para a mulher, tanto ao realizar a ausculta, medição do ictus cordis e percussão, é preciso rebater as mamas para com o dorso da mão.
Obs: A percussão torna-se ainda mais complicada com o uso de silicone.
Ausculta:
 É a parte mais complexa do exame físico no aparelho cardíaco. Toda região pré-cordial pode ser auscultada com o objetivo de analisar tanto a valva quanto o fluxo sanguíneo na região, todavia a ausculta, em geral é realizada nos 4 focos principais: (mostrados na foto a seguir)
· Mitral - Corresponde a valva mitral;
· Tricuspideo - Corresponde a valva tricúspide;
· Aórtico - Corresponde a valva semilunar aórtica;
· Pulmonar - Corresponde a valva semilunar pulmonar;
Na ausculta cardíaca há 2 componentes: o TUM e o TA. O TUM é composto pelos 2 movimentos das valvas mitral e tricúspide, enquanto o TA está relacionado com o fechamento das 2 valvas semilunares (aórtica e pulmonar). Ou seja, o TUM significa o fechamento das valvas atrioventriculares, seguido pelo TA, que corresponde ao fechamento das valvas semilunares. Entre os dois barulhos, há um momento de silêncio que corresponde à sístole, ou seja, todo som auscultado nesse momento é sistólico. Após o TA, ocorre a diástole, ou seja, todo som auscultado nesse momento é diastólico.
O ritmo cardíaco normal = TUM.....TA
Som sistólico = TUSH.....TA 
Som diastólico = TUM.....TASH
Em relação a ausculta cardíaca, é preciso classificar nessa ordem:
1) Se o ritmo cardíaco é regular ou irregular, se as bulhas ocorrem em 2, 3 ou até 4 tempos. Exemplos: 
· Ritmo regular, contém a mesma cadência – TUM.....TA
· Ritmo irregular, sem parâmetro – TUM...TA..TUTUM...TA..TU...TA..TUM
· Ritmo regular em 3 tempos, chamado de ritmo de galope – 
TUM...TATA...TUM...TATA...TUM...TATA
Pode ser patológico, porém depende do paciente e da sua história (Em crianças e gestantes, geralmente, é fisiólogica).
· Ritmo regular em 4 tempos, ocorre mais tardiamente – 
TUM...TA.TA...TUM...TA.TA...TUM...TA.TA
Sempre patológica e associada à insuficiência cardíaca. Pode estar relacionada a uma hipertrofia de ventrículo esquerdo  Breve explicação: Quando há hipertrofia ventricular, o coração, para aumentar de tamanho, troca os seus miócitos por colágeno, este por sua vez é menos elástico, flácido e não contrai perfeitamente e gera insuficiência cardíaca. Ou seja, o sangue desce do átrio e ao chegar ao ventículo flácido gera uma reverberação e ocasiona uma 4ª bulha. 
Obs: Todas as terceiras e quartas bulhas ocorrem nas diástoles, são sons de baixa frequência, mais audíveis com a campânula do estetoscópio. 
2) Se as bulhas são normofonéticas, hipofonéticas ou hiperfonéticas. Exemplos:
· Normofonética, ausculta sem dificuldade de ouvir – 
TUM...TA...TUM...TA...TUM...TA
· Hipofonética, ausculta com dificuldade –
TUM...TA...TUM...TA...TUM...TA
Ocorre, geralmente quando paciente está com dor no tórax, insuficiência respiratória, entrando em hipotensão, turgência de jugulares  Provável tamponamento cardíaco. Também ocorre em pacientes com pericardite ou com tórax em tonel.
· Hiperfonética, aumentada de intensidade – 
TUM...TA...TUM...TA...TUM...TA
3) Presença ou não de sopros. Se há é preciso definir se é sistólico ou diastólico: 
· Sopro sistólico – TUSH...TA...TUSH...TA...TUSH...TA 
· Sopro protosistólico, ocorre no início da sístole – 
TUSH...TA...TUSH...TA...TUSH...TA
· Sopro mesossistólico, ocorre no meio da sístole – 
TUM.SH...TA...TUM.SH...TA...TUM.SH...TA
· Sopro telesisstólico, ocorre no final da sístole – 
TUM...SHTA...TUM...SHTA...TUM...SHTA
· Sopro holossistólico, ocorre em toda a sístole – 
SHU...SHU...SHU...SHU...SHU
· Sopro diastólico – TUM...TASH...TUM...TASH...TUM...TASH
· Sopro protodiastólico –
TUM...TASH...TUM...TASH...TUM...TASH
· Sopro mesodiastólico –
TUM...TA.SH..TUM...TA.SH..TUM...TA.SH
· Sopro holodiastólico – 	‘
TUM...SHU...TUM...SHU...TUM...SHU
· Sopro regurgitante = Quando o sangue volta para o átrio. Ex.: No foco mitral TUSH...TA  Insuficiência cardíaca.
· Sopro de ejeção = Dificuldade na ejeção dos ventrículos. Ex.: No foco mitral TUM...TASH  Estenose da valva (estreitamento da valva).
Como definir ritmo cardíaco/ como colocar no papel:
Ritmo cardíaco _relugar_ em _2_ tempos, bulhas _normofoneticas_ com presença de sopro ______ em foco _____. 
Se houver sopro, se não pare após bulhas.
Ex.: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas com presença de sopro sistólico em foco mitral – TUSH...TA...TUSH...TA...TUSH...TA.
Se auscultar um sopro em mais de um foco, por exemplo foco mitral e tricuspideo, e quer saber em qual foco este sopro está realmente localizado, é necessário fazer a manobra de Rivero-Carvalho. Os passos para esta manobra são: Pedir para o paciente ficar e posição adequada, pode ser sentado ou em decúbito dorsal  Colocar o estetoscópico em foco tricuspideo e auscultar a intensidade do sopro  Pedir para o paciente puxar o ar e prender  Se aumentar de intensidade o foco é tricuspideo.Outra manobra para checar se o sopro é mitral é: Fazer a ausculta na linha axilar média, se irradiar para lá = sopro mitral.
Para diferir se o som é aórtico ou pulmonar, deve-se: Se o sopro aumentar de intensidade na altura do manúbrio do esterno. E ao botar o estetoscópio nos focos aórticos acessórios (entre o 3º e 4º espaço intercostal esquerdo, borda esternal esquerda) e o som ficar diminuído = som ejetivo 
Foco aórtico – TUSH...TA...TUSH...TA 
Manúbrio - TUSH...TA...TUSH...TA – Manteve a intensidade.  Ejetivo
Aórtico acessório - TUSH...TA...TUSH...TA – Diminuiu a intensidade.
E se o sopro diminuir de intensidade na altura do manúbrio do esterno. E ao botar o estetoscópio nos focos aórticos o som ficar aumentado = som regurgitante.
Foco aórtico – TUSH...TA...TUSH...TA 
Manúbrio - TUSH...TA...TUSH...TA – Diminuiu a intensidade.  Regurgitante
Aórtico acessório - TUSH...TA...TUSH...TA – Manteve a intensidade
Estudar, também, classificação da pressão (pressão normal, elevação grau 1, grau 2, etc...  ISSO CAI NA PROVA
“ESTUDEM PELO PORTO, NÃO SÓ POR TRANSCRIÇÕES”
Sons cardíacos e doenças relacionadas (em inglês): https://www.youtube.com/watch?v=6StYVx6BVLo