diretrizes para tratamento de infeccoes de pele e partes moles

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PROTOCOLO CLÍNICO PTC CCIH - 002 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
I - CONTROLE HISTÓRICO 
 
REVISÃO DATA Nº PÁGINAS 
HISTÓRICO 
ALTERAÇÃO 
ELABORAÇÃO VERIFICAÇÃO APROVAÇÃO 
 
00 
 
29/08/2016 09 
Emissão 
Inicial 
Fabiane 
Scalabrini 
Renata Lanna 
Paula 
Perdigão 
Renata Lanna Maciel 
 
 
ASSINATURA E CARIMBO 1 
TÍTULO: DIRETRIZES PARA TRATAMENTO DE INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES 
 
 
1. Introdução 
As infecções de pele e partes moles têm diversas etiologias que dependem, em parte, de 
fatores epidemiológicos. Por isso, é importante obter informações sobre o estado 
imunológico do paciente, história de trauma, cirurgias recentes ou mordedura de animal, 
uso prévio de antibióticos, internação nos últimos 6 meses, a fim de avaliar os prováveis 
agentes etiológicos, além dos fatores de risco para infecção por bactérias multirresistentes. 
Ao exame físico é importante identificar sinais de acometimento sistêmico e gravidade da 
infecção, além de fatores predisponentes. 
Nas infecções necrotizantes a abordagem cirúrgica é importante tanto para o diagnóstico 
microbiológico como para o tratamento adequado da infecção. 
 
2. Objetivo 
 Estabelecer recomendações para o diagnóstico e tratamento de infecções de pele e tecidos 
moles. 
 
3. Definições 
 Impetigo: Pápulas eritematosas que evoluem rapidamente para vesículas e/ou 
pústulas e se rompem formando crostas amareladas numa base eritematosa. Pode ser 
causado por Estreptococos β-hemolíticos ou S. aureus isolados ou em associação. 
 Furúnculo: Infecção do folículo piloso, usualmente causada pelo S. aureus em que a 
supuração se estende até o tecido subcutâneo, onde formam-se pequenos abcessos. 
 Carbúnculo: Infecção de vários folículos pilosos adjacentes formando uma massa 
inflamatória coalescente com drenagem de pus por múltiplos orifícios. 
 Celulite: Infecção profunda que compromete a derme, epiderme e tecido subcutâneo 
sem delimitação evidente da extensão local da infecção. Em geral causada por S. 
aureus ou Estreptococos β-hemolíticos. 
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ASSINATURA E CARIMBO 2 
TÍTULO: DIRETRIZES PARA TRATAMENTO DE INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES 
 
 
 Erisipela: Infecção da derme, epiderme e vasos linfáticos superficiais. Maioria das 
infecções causadas por Streptococos pyogenes (aproximadamente 80%) e minoria 
pelo S. aureus. Dor, hiperemia,e edema e calor locais , com bordas usualmente bem 
definidas. 
 Infecção de sítio cirúrgico: infecção que inicia usualmente a partir de 48 horas após 
a realização do procedimento, com presença de dor, eritema, edema e drenagem de 
pus na incisão cirúrgica. Pode ser classificada em incisional superficial (subcutâneo), 
incisional profunda (fáscia e músculo) e infecção de órgão ou cavidade. Podem ocorrer 
até 30 dias após a cirurgia, ou até 1 ano em cirurgias com inserção de prótese. 
 Fasceíte necrotizante: Infecção agressiva do tecido subcutâneo que se estende pela 
fáscia superficial e acomete todo tecido entre a pele e os músculos. A apresentação 
inicial é de celulite que pode agravar rapidamente ou, algumas vezes, lentamente. O 
diagnóstico diferencial com celulite deve ser considerado sempre que houver: a) dor 
desproporcional aos achados clínicos b) falha em responder à terapia antimicrobiana c) 
endurecimento do subcutâneo d) toxicidade sistêmica e) edema que se estende além 
da área de eritema f) crepitação subcutânea g) lesões bolhosas e h) áreas de necrose 
e equimoses. A infecção pode ser mono ou polimicrobiana, usualmente causada por 
estreptococo, S aureus, V. vulnificus, A. hydrophila e anaeróbios. 
 
4. Tratamento antimicrobiano 
Tabela 1: Opções terapêuticas das infecções de pele e partes moles 
 
Infecções Antibiótico Dose adulto Observações 
Impetigo e 
Ectima 
Cefalexina 
 
Amoxicilina/clavulanato 
 
Doxyciclina 
500mg 6/6h 
 
875/125mg 
12/12h 
 
Doxiciclina apenas 
em > 8 anos de 
idade 
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ASSINATURA E CARIMBO 3 
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 Tempo: 7 dias 
 
100 mg 12/12h 
Furúnculo e 
carbúnculo 
Cefalexina 
 
Oxacilina 
 
Clindamicina 
 
Doxiciciclina 
 
SMZ-TMP 
 
Tempo: 7 dias 
 
500mg 6/6h 
 
1-2g 4/4 h 
 
600mg 8/8h 
 
100 mg 12/12h 
 
5-20mg/kg/dia 
12/12h 
Tratamento 
recomendado: 
incisão e drenagem. 
 
Uso adjuvante de 
antibióticos somente 
se imunossupressão 
ou sinais sistêmicos. 
 
 
Erisipela e 
celulite 
Pacientes sem sinais 
de gravidade: 
 
Cefalexina 
 
Amoxicilina 
 
Amoxicilina/clavulanato 
 
Pacientes com sinais 
de gravidade: 
 
Oxacilina 
 
Cefazolina 
 
Sulfametoxazol-
Trimetoprim 
 
500mg 6/6h 
 
500mg 8/8h 
 
875/125mg 
12/12h 
 
 
 
2g 4/4h 
 
1g 8/8h 
 
800/160mg 
12/12h 
 
 
15mg/kg de 
12/12h 
Paciente com SIRS, 
imunossuprimido, 
com falência prévia 
a terapia oral devem 
ser hospitalizados. 
 
Outras opções de 
tratamento são 
possíveis, mas 
demandam 
discussão com CCIH 
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ASSINATURA E CARIMBO 4 
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Vancomicina 
 
Por 7 dias de acordo 
com resposta clínica. 
 
Fasceíte 
necrotizante 
Pacientes sem fator 
de risco para 
bactérias 
multirresistentes: 
Ceftriaxona + 
metronidazol 
 
Ceftriaxona + 
clindamicina 
 
Ciprofloxacino + 
metronidazol 
 
Ciprofloxacino + 
clindamicina 
 
Pacientes com fatores 
de risco para 
bactérias 
multirresistentes: 
 
Piperacilina/tazobactam 
 
Cefepime + 
clindamicina 
 
Cefepime + 
metronidazol 
 
 
 
 
 
1g 12/12h + 
500mg 8/8h 
 
1g 12/12h + 
600mg 8/8h 
 
400mg 12/12h + 
500mg 8/8h 
 
400mg 12/12h + 
600mg 8/8h 
 
 
 
 
 
4,5g 8/8h 
 
1g 8/8h + 
600mg 8/8h 
 
1g 8/8h + 
500mg 8/8h 
 
1g 8/8h 
Recomendada 
rápida intervenção 
cirúrgica e 
antibioticoterapia 
empírica de amplo 
espectro. 
 
Devem ser mantidos 
enquanto houver 
necessidade de 
desbridamento e por 
48 a 72 horas após 
o paciente manter 
estabilidade. 
 
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ASSINATURA E CARIMBO 5 
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Meropenem 
Mordeduras de 
cão e gato 
 
Amoxicilina/clavulanato 
 
Ampicilina/sulbactam 
 
Cefalexina 
 
875/125mg 
12/12h 
 
3g 6/6h 
 
500mg 6/6h 
Considerar 
antibioticoterapia 
mesmo sem sinais 
de infecção por 3 a 5 
dias se: 
imunossupressão, 
asplenia, doença 
hepática avançada, 
edema preexistente 
ou resultante na 
área afetada, lesões 
moderadas a 
severas 
(especialmente na 
face) e lesões que 
penetram no 
periósteo ou cápsula 
articular. 
 
Avaliar vacinação 
para tétano e raiva. 
 
 
 
5. Abordagem das infecções de sítio cirúrgico 
A terapia mais importante na ISC é a incisão e drenagem da secreção, e a troca de 
curativos até que o fechamento da ferida por segunda intensão. A associação de 
antibióticoterapia não é indicada rotineiramente, mas pode ser iniciada, em conjunto com a 
drenagem da secreção, nas infecções com repercussão sistêmica tais como: eritema e 
induração com extensão > 5 com da borda da incisão cirúrgica; febre > 38,5°C, taquicardia 
e leucocitose. 
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Antibióticoterapia deve ser direcionada para cobertura do S aureus, considerando-se os 
fatores de risco relacionados com risco de colonização por MRSA. A cobertura de 
bactérias Gram negativas e anaeróbios é recomendada para infecções de cirurgias na 
axila, trato gastrointestinal, períneo, e trato genital feminino. As tabela 2 e 3 apresentam a 
antibióticoterapia adequada de acordo com o tipo de procedimento cirúrgico e o 
microrganismo isolado. 
A ISC raramente ocorre nas primeiras 48 horas após o procedimento cirúrgico. Infecções 
que ocorrem nesse período são quase sempre causadas por S pyogenes ou espécies de 
Clostridium. 
Outra causa de inicio de febre e sinais sistêmicos de infecção precoce da ferida é a 
síndrome do choque tóxico causada pelo S aureus. Nesse caso os sinais locais de 
infecção são discretos e desproporcionais ao acometimento sistêmico. 
Diante de uma infecção incisional profunda que não responde ao tratamento pelo tempo 
esperado deve ser investigado foco infeccioso em órgão ou cavidade. 
 
Tabela 2: Opções terapêuticas das infecções do sítio cirúrgico 
 
Cirurgia do Intestino ou Trato genitourinário 
1ª opção Ceftriaxona + metronidazol 
Ciprofloxaxino + metronidazol 
Levofloxacino +metronidazol 
Ampicilina-sulbactam + gentamicina 
Outras opções – discutir com CCIH se aplicam-
se (avaliar tempo de internação, uso prévio de 
outros ATBs, imunidade) 
Piperacilina-Tazobactam, Meropenem, 
Ertapenem 
Cirurgias do tronco ou extremidades (longe da axila ou períneo) 
1ª opção Oxacilina, cefalexina, cefazolina, SMZ-TMP 
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2ª opção (discutir com CCIH indicação) Vancomicina 
Cirurgias da axila ou períneo 
Opções Ceftriaxona + metronidazol 
Ciprofloxacino + metronidazol 
Levofloxacino + metronidazol 
 
Tabela 3: Opções terapêuticas de acordo com microorganismo isolado 
 
Microorganismo Antibiótico 
 
 
Estreptococo 
Penicilina 2 a 4 milhões U IV 4-6hs 
Clindamicina 600 a 900 mg IV 8/8hs 
Cefazolina 1 g IV 8/8hs 
Penicilina V 500g VO 6/6hs 
Cefalexina 500 mg VO 6/6hs 
 
 
 
MSSA 
Oxacilina 1-2g IV 4/4hs 
Cefazolina 1 g IV 8/8hs 
Clindamicina 600 IV 8/8hs ou Clindamicina 
300-450mg VO 6/6hs 
Cefalexina 500mg VO 6/6hs 
Doxiciclina 100mg VO 12/12hs 
SMZ-TMP 400/80 a 800/160mg VO 12/12hs 
 
 
MRSA 
Vancomicina 30 mg/kg fracionado em 12/12hs 
Clindamicina 600 IV 8/8hs ou Clindamicina 
300-450mg VO 6/6hs 
Linezolida 600 mg VO ou EV de 12/12hs 
Daptomicina 4mg/kg de 24/24hs 
Doxiciclina 100mg VO 12/12hs 
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SMZ-TMP 400/80 a 800/160mg VO 12/12hs 
Clostridial sp Penicilina 2 a 4 milhões U IV 4-6hs + 
clindamicina 600 mg EV 8/8hs 
Vibrio vulnificus Doxicilina 100mg VO 12/12hs + ceftazidime 1g 
EV 8/8hs 
Aeromonas hydrophila Doxiclina 100mg VO 12/12hs + Ciprofloxacino 
400mg EV 12/12hs 
 
 
6. Abordagem das infecções de pele e partes moles em imunossuprimidos 
 Além de infecção, o diagnóstico diferencial das lesões de pele em pacientes 
imunossuprimidos inclue farmacodermia, infiltração cutânea do tumor, reação à quimio ou 
radioterapia, vasculite leucocitoclástica, dentre outros. 
 Os microorganismos envolvidos nas infecções de pele variam com o grau de 
imunossupressão do paciente. 
 Deve-se realizar biópsia ou aspiração da lesão para avaliação histológica, citológica e 
microbiológica precocemente. 
 Em pacientes com neutropenia febril persistente (após 4-7 dias) ou recorrente a infecção 
de pele é causada por leveduras ou fungos filamentosos em mais de 50% dos casos. 
Nesse grupo de pacientes a infecção de pele é usualmente secundária à disseminação 
hematogênica. 
 Nos pacientes com neutropenia febril a abordagem cirúrgica para drenagem da ferida deve 
ser feita após recuperação da medula ou na presença de fasceíte necrotizante progressiva. 
 O uso de antimicrobianos para tratamento das infecções nesses pacientes deve seguir as 
orientações do PTC CCIH 005 - Neutropenia febril 
 
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ASSINATURA E CARIMBO 9 
TÍTULO: DIRETRIZES PARA TRATAMENTO DE INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES 
 
 
7. Siglas 
 ATBs: antibióticos 
 EUA: Estados Unidos da América 
 MSSA: Multissensível 
 MRSA: Staphylococcus aureus resistente a meticilina 
 S.aureus: Staphylococcus aureus 
 SMZ-TMP: Sulfametoxazol-trimetoprim 
 SIRS: Síndrome de resposta inflamatória sistêmica 
 TG: Trato genital 
 TGI: Trato genitourinário 
 
8. Bibliografia 
 Azulay R.D. et al. Dermatologia Azulay. 5ª edição. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 
2008. 
 Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue 
Infections: 2014 Update by the Infectious Disease Society of America. CID, 2014.