Convulsão FEBRIL em Pediatria

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CONVULSÃO FEBRIL em Pediatria
Doutoranda Bruna D Neckel
10° semestre
Embora o cérebro imaturo seja mais propenso à crise, parece ser também mais resistente ao dano neuronal secundário quando comparado aos adultos. Esta “relativa proteção” provavelmente tem relação com o número reduzido de sinapses, menor consumo de energia e pouca complexidade bioquímica dos neurônios infantis
Encéfalo pós-natal 
grande desenvolvimento de dendritos, mielinização e plasticidade; 
Principal neurotransmissor inibitório do SNC
GABA (Ácido Gama-Aminobutírico)
formação e destruição de sinapses continuamente;
predomínio de neurotransmissores excitatórios (ex.: glutamato e aspartato);
papel excitatório paradoxal nas fases iniciais da vida;
contribuindo ainda mais para o potencial epileptogênico;
CONVULSÃO: disfunção transitória de uma parte ou todo cérebro com descarga excessiva de neurônios hiperexcitáveis e que levam a manifestações motoras, sensoriais, psíquicas ou autonômicas.
EPILEPSIA: distúrbio cerebral de predisposição para gerar crises epilépticas e consequências neurológicas, cognitivsas, psicológicas e sociais.
ESTADO DE MAL EPILEPTICO: crise única ou repetitiva sem retorno da consciência em 30 min.
Na infância as crises convulsivas costumam ser secundárias à:
 - Encefalopatia hipóxico-isquêmica perinatal;
 - Infecções do sistema nervoso;
 - Displasias corticais;
 - Traumatismos crânio-encefálicos.
CRISE CONVULSIVA FEBRIL
2-4% das crianças abaixo de 5 anos
Convulsão em vigência de doença infecciosa febril (excluindo-se as infecções do SNC e desequilíbrios hidroeletrolíticos), com temperatura ≥ 38°C (embora a elevação da temperatura possa ocorrer somente após a crise).
É uma condição benigna;
Geralmente não há recorrência;
O desenvolvimento neuropsicomotor após a crise é normal.
Está relacionada à idade do paciente.
Não deve estar relacionada à convulsões neonatais ou a manifestações epilépticas prévias.
Quadro clínico:
Febre (elevações rápidas)
Idade
Predisposição genética
Temperatura corpórea >39ºC (Pode ocorrer CF em crianças com temperatura <39ºC ) ocorrendo nas primeiras horas de infecções virais.
Febre secundária a infecções bacterianas, a outras doenças febris e a imunizações também podem levar à uma CF.
As clônicas e as tônico-clônicas são as mais frequentes.
Exame neurológico da criança é inteiramente normal após a crise.
CRISE FEBRIL SIMPLES OU TÍPICA
Faixa etária: 6 m até 60 m (5 anos) de idade (média primeira crise é aos 14-18 meses). Incomum antes de 3 meses;
Tipo de crise: tônico-clônica generalizada;
Duração: < 15 minutos;
Período pós-ictal: sonolência breve;
Crise única em 24 horas;
Não provoca dano neurológico mesmo que a criança tenha tido várias crises febris simples. 
Não aumenta o risco de epilepsia no futuro.
CRISE FEBRIL COMPLEXA OU ATÍPICA
Uma ou mais das características abaixo:
Tipo de crise: focal;
Duração: > 15 minutos;
Período pós-ictal: presença de sinal neurológico (ex.: paralisia de Todd) ou sonolência duradoura;
Recorrência da crise dentro de 24 horas.
Associada a um maior número de recorrências, tanto febris, quanto afebris.
Diagnóstico:
CLÍNICO!
A hipótese é reforçada quando a crise é típica, o exame neurológico é normal, o paciente já apresentou uma ou mais CF e há relato de casos semelhantes em parentes de primeiro grau.
Exames complementares são importantes na investigação da doença de base e são essenciais para a exclusão de meningites.
Lactentes que apresentem a primeira convulsão febril, sem foco infeccioso localizado, devem realizar exame do LCR.
Exames de neuroimagem não auxiliam no diagnóstico das crises febris.
Exame físico minucioso: para localização da infecção, seja ela uma amigdalite, otite ou doença exantemática. 
Causa infecciosa não identificada 
Criança em estado de mal epilético 
(>30 minutos ou várias crises sem consciência)
Qualquer sinal de alerta 
(ex.: toxemia, crise complexa, nível de consciência muito reduzido após a crise)
Objetivo: identificar precocemente um processo infeccioso e tratável do SNC. 
Todas estas recomendações são particularmente importantes para as crianças abaixo de 12 meses, em que outros sinais meníngeos podem estar ausentes.
é FUNDAMENTAL A REALIZAÇÃO DE PUNÇÃO LOMBAR com avaliação de bioquímica, celularidade, testes antigênicos e cultura do liquor. 
Tratamento:
Fase aguda: antitérmicos e medicação específica para a doença febril.
Benzodiazepínicos: Diazepam via retal ou oral 0,5 mg/kg, 12/12 h (2 doses?) 
Criança 6-60 meses, febril, com crise convulsiva tônico-clônica generalizada: 
-Tratamento da crise convulsiva aguda
-Classificar em crise convulsiva febril simples x complexa
-Determinação origem da febre
-Não necessita internação hospitalar na maioria dos casos 
Se está convulsionando: 
Diazepam DEPOIS avalia e trata a febre 
Não está convulsionando: 
Avaliar causa e tratar a febre 
Não faz droga para prevenir a recorrência  
Punção lombar se:
Idade menor 12 meses 
Quanto pior for o estado vacinal da criança mais forte é a indicação de PL 
Convulsão febril x Crises Epiléticas em Vigência de Febre
-Na primeira situação, temos uma condição benigna, autolimitada, que não evolui com anormalidades neurológicas e déficit cognitivo ao longo do tempo.
(Após os cinco anos, a criança não volta a recorrer em crises e não se transforma em um indivíduo epilético no futuro. As crises convulsivas podem ocorrer com maior frequência durante a febre em crianças com epilepsia). 
-A epilepsia é uma doença crônica, caracterizada pela recorrência (mais de uma crise em um intervalo maior que 24h).
Risco de Recorrência:
O risco de recorrência aumenta quando algum dos fatores abaixo estiver presente:
FATORES DE RISCO MAIORES
1. Idade da primeira crise febril: < 12 meses;
2. Duração da febre < 24 h antes da crise;
3. Febre 38-39°C.
FATORES DE RISCO MENORES
4. HF positiva de crises febris;
5. HF de epilepsia;
6. Crise febril complexa;
7. Sexo masculino;
8. Sódio sérico baixo no início da apresentação.
Se não houver fator de risco: 12%; 
 1 fator de risco: 25-50%; 
2 fatores de risco: 50- 59%; 
3 ou + fatores de riscos: 73-100%.
O risco de epilepsia futura nas crianças com crise febril é similar àquele encontrado na população geral de 1%.
ORIENTAR OS PAIS!
Nas crises febris SEM fatores de risco para epilepsia no futuro:
Assegurar que as crises febris são benignas, não provocam déficit intelectual ou anormalidade neurológica futura, não evoluem para epilepsia na grande maioria dos casos e são autolimitadas, cessando ao final da fase pré-escolar;
 O uso de antitérmicos (ex.: ibuprofeno, paracetamol e dipirona) reduz o mal-estar associado à febre, mas não impede a ocorrência da crise febril, até porque suspeita-se que a mesma seja desencadeada durante a fase de ascensão ou queda da temperatura.
Nas crises febris COM fatores de risco para epilepsia no futuro:
Considerar a realização de EEG (30 minutos acordado e 30 minutos em sono) e/ou exame de neuroimagem;
 Considerar diazepam intermitente ou anticonvulsivante contínuo.
O uso de profilaxia anticonvulsivante de modo contínuo para prevenir 
a recorrência não é um consenso aceito pela maioria dos autores.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIAIS:
Os Distúrbios Paroxísticos Não Epiléticos (DPNE): 
iniciam de forma abrupta, de curso estereotipado e término espontâneo, levando a alteração da consciência e manifestações motoras clônicas/tônicas que mimetizam crises convulsivas, mas NÃO são provocadas por descargas elétricas corticais anormais.
- Tais condições precisam ser conhecidas pelo pediatra e neuropediatra, pois seu tratamento é absolutamente diferente das epilepsias, não havendo qualquer melhora com o uso de drogas anticonvulsivantes. 
O exame neurológico, desenvolvimento neuropsicomotor e EEG destas crianças são completamente normais.
1) NEONATOS: Abalos, mioclonia benigna do sono
2) LACTENTES: Crise de perda de fôlego, 
3) PRE ESCOLARES/ ESCOLARES: síndrome vasovagal, vertigem paroxística...Obrigada.