Mama parte 1

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Mamas
Julia Muniz 101
normalidade
Desenvolvimento embrionário
· 5ª sem de vida IU, com espessamento epidérmico, formando a linha mamária (axila ligamento inguinal), onde o tecido epitelial invade o mesênquima subjacente e forma, na área peitoral, o sistema ducto lobular das glândulas mamarias, com involução do restante da linha mamaria
O desenvolvimento mamário entre homem e mulher é o mesmo. A diferenciação entre homem e mulher só ocorrerá na puberdade devido a ação hormonal(telarca). Entretanto, o desenvolvimento completo da mama só ocorre na gestação e amamentação
· Um neném pode nascer com um desenvolvimento mamário leve, pois ele está sobre ação dos estrógenos maternos, porém tende a involuir espontaneamente até o 6º mês de vida
estrutura da mama
· Glândula mamaria é uma glândula sudorípara modificada (écrina), formada por um sistema ductolobular:
· 
· O sistema ductolobular é o parênquima mamário, cuja parte funcionante são os ácinos que compõem o lóbulo 
· Todo esse sistema é formado por uma bicamada celular e a membrana basal:
· Célula epitelial luminal(colunar): Expressão de ceratinas, alfa-lactoalbumina e outras proteínas relacionadas ao leite
· Célula mioepitelial (mais externa): Expressão ceratina, P63, P-caderina e CD10
· 
alterações da fases da vida
· Até a puberdade: Vai até o ducto subsegmentar 
· Na puberdade a mulher desenvolve até a UTDL
· Gravidez: Proliferação de ácinos, com diferenciação lactacional, que consiste na diferenciação das células epiteliais luminais passarem a ter um citoplasma mais amplo com vacúolos de lipídeos (aspecto secretor) 
· 
Tecido mamário com características lactacionais fora do período de gestação/amamentação é chamada metaplasia lactacional
estroma mamário
· Intralobular (entre os ácinos): Sofre estímulo hormonal, se alterando durante o ciclo menstrual
· Jovens: Ricamente celular, com abundante rede de fibras reticulares, finas fibras colágenas e numerosos capilares, com num variado de linfócitos, plasmócitos e mastócitos 
· Idosas: O estroma torna-se cada vez mais denso com deposição de colágeno, além da hipoplasia dos ácinos, típicos da senilidade
· Perilobular: 
· Jovens: Tecido conjuntivo menos celular e mais denso
· Idosas: O tecido conjuntivo torna-se mais gorduroso (metaplasia adiposa)
· Mamilo: É o local de desembocadura dos ductos coletores, revestido por epitélio estratificado pavimentoso que se continua até parte do ducto coletor onde ocorre a transição dos tipos epiteliais
anomalias do desenvolvimento
amastia
· Raro e quando presente, geralmente, esta associada a outras más formações (agenesia de M. peitoral, membros ou costelas)
· Corresponde ao não desenvolvimento mamário, incluindo o mamilo 
· Normalmente é unilateral
hipoplasia
· Primária: Não há desenvolvimento normal da mama e está associado a várias síndromes como Turner, Polland e a agenesia de ovários
· Adquirida: Crianças que recebem radiação na mama 
macromastia/ hipertrofia mamária
· Lesão fundamental: Hiperplasia 
· Consiste no crescimento excessivo da mama, podendo levar a problemas de coluna 
· Hipertrofia juvenil ou virginal(puberdade): Pode ocorrer por uma resposta exagerada aos hormônios e geralmente, como ocorre em um tempo maior a pele da mama consegue se adaptar e acompanhar o crescimento, excesso de tecido fibroadiposo e poucos lóbulos
· Hipertrofia gestacional: Em algumas mulheres a resposta hormonal durante a gestação também é exacerbada, entretanto, devido ao tempo de crescimento mamário ser mais curto a pele não consegue acompanhar, podendo desenvolver necrose
· O aumento mamário nessas duas fases da vida é fisiológico, entretanto, a macromastia se dá quando essa resposta é exagerada, sendo necessário intervenção cirúrgica
ectopia mamária x mama acessória (polimastia) x politelia
· Ectopia mamaria: Tecido mamário localizado fora da linha mamaria
· Polimastia: Tecido mamário (com mamilo ou não) na linha mamaria
· Mama acessória é utilizada na clínica quando a localização é axilar
O tecido mamário independente de sua localização sofre as alterações do ciclo menstrual, além de poderem desenvolver, com a mesma probabilidade, lesões que afetam a mama eutópica(hiperplasias, tumores benignos e carcinomas)
· Politelia: Mamilos extranumerários na linha mamaria sem parênquima 
simastia
· Ausência do sulco intermamário (mamas fusionadas)
· Podem ser primárias ou secundárias a próteses de tamanho muito grande 
inflamações
mastites
· QC: Aumento doloroso e eritematoso da mama 
mastite aguda da lactação
· QC: Aumento doloroso e eritematoso, associado a febre e calafrios 
· Risco maior nas primeiras semanas de lactação devido ao desenvolvimento de fissuras e rachaduras, representando portas de entrada para bactérias, como Staphylococcus aureus e estreptococos
· TTM é feito com ATB e drenagem completa do leite, para evitar desenvolver abcesso, o qual deve ser drenado 
· Gestantes, lactantes ou pós-lactantes tem risco mais alto de desenvolvimento de câncer de mama, devido aos altos níveis de estrogênio e progesteronas, a que elas estão submetidas. Por isso quando uma mulher chega com um quadro de mastite aguda da lactação, após a melhora do quadro inflamatório deve-se investigar a presença de nódulos e quando existentes fazer bx
carcinoma inflamatório mamário
· Quadro clínico que simula um processo inflamatório em mulheres não lactentes, que se dá pela obstrução de vasos linfáticos dérmicos por êmbolos neoplásicos
· As mulheres não lactantes, raramente, apresentam mastite, por isso, quando se tem uma mulher com esse quadro clínico não lactente, deve-se suspeitar de câncer de mama
mastite granulomatosa
· Idiopática: Presença de granuloma epitelióide intralobular que pode ter necrose liquefativa, sem nenhuma ag etiológico associado
· TB (massa ou abcesso recorrente com fistulização), infecções fúngicas, sífilis
· Sarcoidose: Granuloma epitelióide sem necrose, normalmente apresenta pouca resposta a corticoterapia, diferentemente da idiopática
abcesso subareolar recidivante ou mastite periductal
· Muito associada ao tabagismo, acometendo mais mulheres após a menopausa que homens
· Quadro clínico: Nódulo subareolar, doloroso e edematoso, com episódios recorrentes de fistulização e drenagem de material purulento através do mamilo e da pele da aréola
· Patogênese: Ocorre metaplasia escamosa ceratinizante do seio lactífero, com formação de uma rolha córnea que os obstrui. Ocorre obstrução e dilatação do ducto que predispõe a colonização bacteriana e formação do abscesso, o qual fistuliza e drena seu conteúdo. Recomeçando o ciclo.
· TTM: Requer cirurgia extensa com retirada do ducto e trato fistuloso, evitando-se permanência de ducto com epitélio ceratinizado, para evitar recorrências
ectasia ductal (mastite plasmocitárias)
· Mulheres na peri e pós-menopausa 
· Quadro clínico: Massa palpável mal delimitada e dolorosa
· Dilatação dos ductos lactíferos com acúmulo de secreção espessa (restos celulares e macrófagos xantomizado). Esses ductos podem se romper e causar uma inflamação do estroma adjacente, com resolução por fibrose. Essa fibrose pode causar retração mamilar e da pele 
· 
lobulite linfocítica
· Esta associada ao DM1 ou outras doenças auto-imunes
· Acomete mulheres jovens 
· Quadro clínico: Massa palpável, bem delimitada, indolor ou assintomática(achado acidental)
· Micro: Infiltrado inflamatório linfocitário e fibrose estromal lobulocêntrica e perivascular 
· Evolução: Esclerose e atrofia lobular progressiva, com diminuição do infiltrado inflamatório e desenvolvimento de miofibroblastos atípicos
· 
reações à prótese, reconstrução e aumento mamário
· Capsulite: Desenvolvimento de capsula fibrosa espessa que pode comprimir e deformar a prótese.
· Idiopática
· Secundária a microrompimentos: Isso era um problema maior antigamente, quando o conteúdo da prótese era silicone. Atualmente, as próteses são preenchidas por solução salina. 
· Rompimento de prótese com conteúdo de silicone leva ao desenvolvimento de inflamação crônica granulomatosa do tipo corpo estranho e pode ser levadapara linfonodos axilares 
· 
necrose do tecido adiposo
· Lesão fundamental: Esteatonecrose, com desenvolvimento de inflamação crônica granulomatosa do tipo corpo estranho e fibrose 
· Normalmente esta associada a traumas ou irradiação 
· Quadro clínico: Massa mal delimitada e dura, com retração do mamilo e pele
· Pode estar associado a calcificações e ser identificado na mamografia, podendo ter aspecto sugestivo de neoplasia maligna. 
Pode, ainda, estar associada ao hiperparatireoidismo, com necrose maciça do tecido adiposo devido a hipercalcemia e ativação enzimática ou uso de alguns anticoagulantes com desenvolvimento de necrose hemorrágica.
alterações não proliferativas (fibrocísticas)
· 30-45 anos
· Quadro clínico: Massa palpável e descarga papilar
· Não há risco de desenvolvimento de câncer de mama 
cistos
· Dilatação dos ductos terminais 
· Normalmente são pequenos, mas podem coalescer formando macrocistos. 
· Micro: Cistos verdadeiros, formados por epitélio atrófico, plano ou por células com metaplasia apócrina. No interior há secreção fluida azulada com deposição de cálcio (leite de cálcio), que pode ser observado nos exames de imagem
· A diferença dessa lesão para ectasia ductal é a topografia
· 
· 
metaplasia apócrina
· Células com citoplasma abundante, acidófilo (rosa pink) e granuloso com núcleos redondos e regulares e com nucléolo evidente. 
· Presença de microgotículas de secreção para luz ductal
· Pode formar uma camada linear ou papilas (alteração papilar apócrina)
· 
fibrose
· Aumento do estroma conjuntivo denso extra e intralobular
· Secundária a ruptura de cistos e liberação da secreção no estroma com desenvolvimento de RI que evolui com fibrose
elastose
· Deposição de fibras elásticas no estroma e acompanha outras doenças benignas ou alguns carcinomas
lesões proliferativas epiteliais
· O risco de desenvolvimento de câncer é pequeno, mesmo nas que apresentam atipias
adenose
· Aumento do número de ácinos, resultando em aumento do tamanho do lóbulo, também chamada de adenose simples ou de ductos terminais
· Fisiológico na gestação/amamentação
Quando essa proliferação é exagerada de forma focal na amamentação formando massa palpável é chamada de adenoma lactacional
· Mulheres não gravidas: Patológico
Classificação morfológica
· Adenose esclerosante: lesão lobulocêntrica em que os ácinos proliferados são distorcidos por fibrose do estroma intralobular, resultando em dúctulos alongados e comprimidos. Pode ser confundido, pela sua morfologia com carcinoma, entretanto, seu aspecto benigno é comprovado pelo seu componente de bicamada, formado por células epiteliais e mioepiteliais com imuno-histoquímica (ceratinas, P62, calponina .) 
· 
· Adenose apócrina: As células do epitélio ductular sofrem metaplasia apócrina(citoplasma eosinofílico e amplo pelo excesso de mitocôndrias)
· Adenose de ductos rombos: Os dúctulos ramificam e dilatam-se aumentando o tamanho do lóbulo. Passam a ser revestidos por uma camada única de células colunares com núcleo grande, mas sem atipias
· Adenose micro glandular: Forma rara de adenose, formada por dúctulos pequenos e redondos, revestidos por células com citoplasma vacuolado e claro, com frequência sem células mioepiteliais, sendo que os ductos se dispõem de maneira desorganizada infiltrando-se no estroma e tecido adiposo, simulando carcinoma tubular invasor 
· 
hiperplasias epiteliais
· Proliferação de células epiteliais para o interior dor ductos ou dúctulos mamários
· Não forma massa palpável ou lesão macro, tendo diagnostico acidental, em bx ou por estarem próximas a carcinomas 
Hiperplasia ductal
· Hiperplasia ductal consiste em proliferação de células epiteliais (três ou mais camadas) acima da membrana basal dos ductos.
· Sem atipias(usuais) x atípicas (essa evolução para carcinoma invasor pode não acontecer)
· 
· Usual: Pode ser discreta (3 ou 4 camadas) ou moderada/florida (mais de 4 camadas) 
· 
· 
· Com atipia: O dx é de exclusão e ocorre quando os parâmetros morfológicos para CDIS de baixo grau não estão presentes completamente , ou seja, população uniforme de células, espaços geométricos regulares entre as células ou formação de micropapilas e núcleos hipercromáticos. Os padrões arquiteturais são semelhantes aos de CDIS de baixo grau, sendo eles cribriforme, micropapilar, sólido e misto
Hiperplasia lobular atípica
· Caracteriza-se pela proliferação de células pequenas, sem coesão, arredondadas ou cuboides, com citoplasma claro, que preenchem e expandem menos de 50% das unidades lobulares, mas mantêm a arquitetura lobular
· Diferentemente da HDA, que é segmentar a HLA e CLIS são multicêntricos e bilaterais, na maioria das vezes. 
· A diferença entre HLA e CLIS é a maior proliferação celular no segundo, além de preencher e estender mais de 50% das unidades lobulares e ter maior risco para evolução para carcinoma invasor.
Cicatriz radial/lesão esclerosante complexa
· A diferença entre as duas é só o tamanho, sendo a cicatriz radiada medindo de 1-9mm e a lesão esclerosante complexa mais de 10mm, podendo formar massas palpáveis e mal delimitadas
· QC: Geralmente assintomáticas, com massa palpável mal delimitada
· Micro: Lesões formadas por um centro fibroelástico circundado por dúctulos e túbulos com diferentes tipos de lesão, como adenose, hiperplasia epitelial, cistificação 
· 
Lesões de células colunares e atipia plana
· Alteração de células colunares: lesões mais simples, caracterizadas por lóbulos aumentados de tamanho com ácinos revestidos por uma ou duas camadas de células colunares altas, com núcleos uniformes, sem atipias, ovoides e alongados, dispostos perpendicularmente à membrana basal. Secreção no ápice das células e na luz dos ácinos é frequente, podendo estar associada a microcalcificações 
· 
· Muito parecido com as hiperplasias ductais usuais, porém a diferença são as secreções no ápice das células
· Hiperplasia de células colunares: Igual a anterior, porém com mais de duas camadas, podendo formar pequenos tubos ou micropapilas na luz, sendo as secreções luminais mais exuberantes assim como a presença de componente psamomatoso
· 
· Atipia epitelial plana: Alteração neoplásica caracterizada pela substituição das células normais das unidades ductulolobulares terminais por uma ou mais camadas de células monomórficas, com baixo grau de atipia
Hiperplasia pseudoangiomatosa do estroma
· 
Hamartomas
· Podem formar massas palpáveis e são constiuidos por tecido mamário desorganizado, podendo apresentar ainda cartilagem e musculo liso
· Hamartomas SEMPRE vão ser estruturas do próprio tecido desorganizadas formando massas
neoplasias benignas
tumores epiteliais
papiloma
· Únicos ou múltiplos
· Se desenvolvem no interior dos ductos, e quando o ducto se torna muito dilatado pode formar uma estrutura solido-cística
· Quadro clínico: Nódulo palpável associado a secreção papilar sanguinolenta ou esverdeada
· Micro: O tumor tem estroma fibrovascular arborescente, em geral revestido por duas camadas de células, uma mioepitelial interna e uma epitelial externa. Apresenta pouco Pleomorfismo e mínima atividade mitótica, podendo haver focos de metaplasia apócrina 
· 
· 
· Deve ser feito vários cortes e análise minuciosa para descartar a possibilidade de associação com hiperplasia ductal atípica e CIS
· Macro: 
· Os papilomas múltiplos localizados na UTDL têm maior risco de malignização que os solitários 
· Dx diferencial com carcinoma papilífero, sendo diferenciado pela presença de células mioepiteliais nas lesões benignas
adenoma
· O adenoma mamário é neoplasia constituída por pequenos ductos terminais, que ficam muito próximos uns dos outros, com pouco estroma entre eles
· Raro
· Não predispõe ao desenvolvimento de carcinoma
· Tipos:
· Tubular: Formado por estruturas tubulares revestidas por epitélio cubico semelhantes aos ductos normais
· Apócrino: Presença de células com metaplasia apócrina
· Ductal: zona esclerótica central e proliferação periférica de ductos revestidos por dupla camada de células 
· Lactacional: Ocorre em lactantes, com proliferaçãoexagerada de ácinos apresentando diferenciação lactacional formando massa palpável, podendo apresentar necrose
· Macro: bem delimitados e de aspecto homogêneo.
papilomatose florida (adenoma do mamilo)
· Quadro clínico: nódulo subareolar que se manifesta por derrame papilar sanguinolento, dor, irritação, prurido e ulceração no mamilo, simulando neoplasia maligna
· Micro: lesão proliferativa epitelial intraductal, acompanhada de proliferação ductular exuberante (hiperplasia ductal simples), de limites pouco definidos, às vezes com focos de necrose
· 
Adenomioepitelioma
· Micro: estruturas ductulares com revestimento epitelial e proliferação exuberante de células mioepiteliais, as quais podem se apresentar como células claras, exibir citoplasma poligonal ou, às vezes, assumir aspecto plasmocitoide
· 
tumores msitos epiteliais e conjuntivos
fibroadenoma
· Tumor mamário mais frequente em mulheres com menos de 30 anos
· Mulher de 20 anos com nódulo mamário Fibroadenoma
· Macro:
· Nódulo único e bem delimitado, normalmente, medindo até 3cm e de consistência elástica
· OBS: Em mulheres negras tende a formar lesões múltiplas e bilaterais 
· -Superfície de corte lobulada apresentando fendas (ductos comprimidos)
· Micro: Proliferação fibrosa e ductal(bicamada)
· Crescimento intralobular: É a forma mais comum e o estroma que prolifera é o intralobular associado a proliferação ductal, dessa forma, os ductos aparecem comprimidos como fenda, entre nódulos fibrosos 
· Crescimento peritubular: O estroma que prolifera é o perilobular associado a proliferação ductal, dessa forma, os dúctulos tem aspecto normal, dispostos concentricamente, mais numerosos e circundados por tecido conjuntivo
Tumor phylloides
· Lesão que pode ter comportamento benigno ou maligno 
· Pode acometer uma faixa etária ampla
· Quadro: Crescimento de nódulo de forma rápida, atingindo tamanhos maior que do fibroadenoma(>3cm). Essa é a forma de diferenciar os dois, pois macroscopicamente são muito parecidos 
· Caraterísticas de benignidade:
· Menores que 4 cm, têm margens expansivas e bem delimitadas, atipia celular estromal mínima ou ausente e menos de três mitoses por 10 campos de grande aumento
· Ressecção com margem de segurança
· Características de malignidade:
· Maiores que 4 cm, possuem margens infiltrativa, intensa atipia e mais de três mitoses por 10 campos e necrose
· Mastectomia simples, sem esvaziamento axilar, pois as metastases por via linfática são raras. As metastases, quando presentes, ocorrem pela via hematogênica
· Borderline: 15% dos pacientes não é possível definir se é um tumor benigno ou maligno 
· Morfologia: É muito variado e está associada ao seu comportamento maligno ou benigno
· Macro: Tumor firme, com superfície de corte heterogênea, podendo haver estruturas digitiformes, foliáceas, áreas friáveis e áreas císicas
· Micro: alta celularidade do estroma, proliferação epitelial em forma de projeções do tipo dedo de luva no interior de espaços císticos e crescimento excessivo do tecido conjuntivo em relação ao epitélio. O tecido conjuntivo pode ter aspecto fibroso, com grande número de fibroblastos, ou conter áreas mixoides, tecidos adiposo, cartilaginoso, ósseo e muscular. Células gigantes multinucleadas podem estar presentes no estroma
Tumores mesenquimais
· Lipoma
· Leiomioma
· Neurofibroma 
· Hemangioma
· Fibromatose: Massas palpáveis que podem recidivar e são dependentes de hormônios
· Miofibroblastoma: Acomete mais homens, formando massas bem delimitadas e constituídas por células fusiformes separas por bandas de colágeno
· Tumor de células da granulosa: Raro
Um outro quadro clínico que pode aparecer em mulheres não lactentes e em homens é a galactorreia, que pode ser induzida pelo uso de medicamentos como ACO, metil-dopa, antidepressivos tricíclicos e fenotiazínicos
neoplasias malignas
introdução
· O carcinoma mamário é a neoplasia maligna visceral mais frequente e a principal causa de morte por câncer em mulheres. 
· Clinicamente, o carcinoma de mama se manifesta como:
· Nódulo palpável, muitas vezes detectado pela própria paciente
· Anormalidades mamográficas
· Achado incidental em fragmentos de mama retirados por outra razão
· Encontro de células malignas na investigação de derrames papilares
· Por suas metástases
· Fatores de risco:
· Idade: A incidência do tumor aumenta a partir dos 30 anos, com pico entre 50 e 60 anos
· Dieta hipercalórica, rica em lipídios e gordura animal; vida sedentária obesidade e consumo de álcool
· História familial: Os dois genes, que quando mutados, estão associados a história de câncer de mama familial são o BRCA 1 e BRCA 2
· Influências hormonais: O denominador comum é a estimulação estrogênica prolongada atuando em um tecido geneticamente suscetível. Estímulo estrogênico por longo tempo (menarca precoce, menopausa tardia, primeira gestação tardia) aumenta consideravelmente o risco de desenvolvimento de carcinoma mamário. Como visto antes, o epitélio mamário possui receptores de estrógenos e responde aos estímulos destes
· Lesões proliferativas, especialmente as atípicas
· Etiologia e patogênese: Em termos etiopatogenéticos, os carcinomas da mama podem ser divididos em dois grandes grupos:
· Carcinomas hereditários: 5 a 10% dos carcinomas da mama; tem aparecimento mais precoce (antes dos 45 anos); geralmente são bilaterais; cerca de 90% desses casos estão relacionados a mutações nos genes BRCA 1 e BRCA 2, ambos genes supressores de tumor. Os carcinomas associados a mutações no gene BRCA 1 são, em geral, pouco diferenciados e possuem margens de crescimento expansivas, tem infiltrado linfocitário e são negativos para receptores de estrógenos e HER2\neu. O subtipo medular é comumente associado a mutação no BRCA 1. Embora não existam subtipos histológicos associados ao BRCA 2, tumores com anormalidades nesse gene são comumente positivos para receptores de estrógeno. Outros genes podem estar associados a carcinoma hereditário, como mutações germinativas no gene TP53 (síndrome de Li-Fraumeni) e no gene PTEN (síndrome de Cowden)
· Carcinomas não hereditários ou esporádicos: A maioria está relacionada com estimulação estrogênica prolongada e tem uma via carcinogênica que passa por lesões proliferativas (hiperplasias ductais e lobulares), carcinoma in situ e carcinoma invasivo
· 
HER2 neu: É uma proteína que promove o crescimento das células mamárias. As células cancerígenas com níveis mais elevados que o normal de HER2 são denominadas HER2 positivas
carcinoma in situ
· Definido como proliferação epitelial maligna restrita aos ductos ou dúctulos mamários, distinguindo-se do carcinoma invasor por não ter invasão estromal
· Algumas alterações mamográficas tem alta correlação com carcinoma ductal in situ, como microcalcificações agrupadas e pleomórficas, com distribuição segmentar
· Os carcinomas in situ da mama não representam uma entidade única: existência de dois tipos distintos, lobular e ductal e diferenças histológicas e clínicas. Dessa forma, nem todos evoluem para carcinoma invasor. Segundo Renata, o que muda entre CDIS e CLIS é o padrão celular e não seu local de origem, pois ambos se originam na unidade terminal ductolobular
carcinoma ductal in situ (cdis)
· Somente os tipos comedocarcinoma e micropapilar apresentam importância clínica, o primeiro por se associar mais a focos de invasão e o segundo pela tendência à multicentricidade.
· Comedocarcinoma ou carcinoma ductal in situ com comedonecrose refere-se a tumor de alto grau nuclear associado a área de necrose extensa que ocupa o interior do ducto. 
· Obs.: Grau nuclear é determinado de acordo com o pleomorfismo nuclear, o tamanho do núcleo e a presença de nucléolo.
· Classificação em baixo grau, grau intermediário e alto grau:
Aneuploidia e expressão de HER2\neu são mais comuns no grupo de alto grau de malignidade, enquanto receptores hormonais (estrógenos e progesterona) são mais encontrados em carcinoma de baixo grau
· 
carcinoma lobular in situ (clis)
· Representa 10 a 30% dos carcinomas in situ e quase sempre se apresentacomo lesão não palpável encontrada como achado incidental em mulheres na pré-menopausa
· Histologicamente, o CLIS é multicêntrico e acomete unidades lobulares, nas quais todos os dúctulos estão distendidos e preenchidos por células pouco coesas e com baixo grau nuclear
carcinoma invasor
· Trata-se de carcinoma que infiltra o estroma, independente da coexistência de componente in situ
· Também são divididos em dois grandes grupos: ductais e lobulares
· Características macroscópicas de carcinoma invasor: Massa palpável, endurecida, mal delimitada, bordas irregulares, presença de reação desmoplásica, pode causar retração da pele da mama e do mamilo. O carcinoma medular é mais macio do que endurecido, mais bem delimitado e não apresenta reação desmoplásica
carcinoma ductal invasor
•	O carcinoma ductal invasor é o tipo mais frequente de câncer de mama (Renata chama de carcinoma sem outra especificação – SOE)
•	Este grupo de tumores é muito heterogêneo e engloba lesões muito distintas, não se enquadrando em nenhum subtipo especial
•	Tem comportamento mais agressivo do que a maioria dos tipos especiais, com sobrevida de cinco anos em 60% dos pacientes
•	Aspectos morfológicos: O tumor se apresenta como massa palpável, endurecida, em média com 2 a 3 cm de diâmetro. A lesão é bem visualizada à mamografia e manifesta-se por densidade irregular e microcalcificações frequentes. Macroscopicamente, trata-se de massa bem individualizada, com superfície de corte amarelada e consistência firme, contendo trabéculas que se irradiam a partir do centro da lesão. Microscopicamente, as células formam estruturas glandulares, ninhos sólidos, trabéculas ou ilhotas em padrões predominantes ou mistos
· 
· 
carcinoma lobular invasor
· Representa cerca de 10% dos carcinomas invasores da mama e tem bom prognóstico, com sobrevida de 10 anos em 80 a 90% dos pacientes
· Apesar desse aspecto favorável, tem maior tendência a bilateralidade e taxa elevada de recidiva sistêmica tardia, com metástases em diferentes locais
· Perda da expressão de E-caderina, o que pode ser útil para diagnóstico diferencial com carcinoma ductal
· Aspectos morfológicos: Algumas lesões são firmes e estreladas, outras aparecem como espessamento difuso da mama. Microscopicamente, as células são relativamente pequenas, homogêneas, com padrão de crescimento difuso, infiltrando-se no estroma em forma de fila indiana, em que as células se dispõem entre as fibras colágenas, às vezes, com padrão em alvo
· Clinicamente, apresenta-se como massa palpável ou lesão difusa que produz pouca alteração na textura da mama, não sendo detectada na mamografia
· A maioria dos carcinomas lobulares é do tipo luminal A; a variante pleomórficas pode ser tipo luminal B ou do tipo HER2\neu
· Em até 60% dos casos, coexiste carcinoma lobular in situ
· 
carcinoma tubular
· Constitui 5 a 10% dos carcinomas da mama, e se caracteriza pela formação de túbulos arredondados, ovoides, ou angulados, imersos em estroma fibroelástico
· A lesão se apresenta como nódulo palpável, duro, com diâmetro médio de 1 cm, na maioria dos casos detectável a mamografia; é multifocal em 10 a 56% dos casos e bilateral em 9 a 38% das pacientes
· Macroscopicamente, o tumor tem aspecto estrelado e consistência firme
· Na micro, os túbulos não possuem células mioepiteliais, achado que favorece malignidade
· Os carcinomas tubulares podem estar associados a carcinomas lobulares (invasores ou in situ), constituindo os carcinomas tubulolobulares
· Esses tumores são mais frequentes em casos familiares, especialmente ligados a mutações no gene BRCA 2
· A maioria é do tipo luminal A
· 
carcinoma medular
· Corresponde a cerca de 7% dos carcinomas da mama, em geral, tem bom prognóstico.
· Apresenta-se como massa palpável, móvel, bem delimitada, tamanho variado (2 a 5 cm)
· Aspectos morfológicos: Tumor bem delimitado, lobulado, homogêneo e de consistência macia, podendo ser confundido com Fibroadenoma. Histologicamente, a lesão é formada por grupos sólidos de células com núcleos pleomórficos, nucléolos evidentes, estroma escasso e intenso infiltrado linfoide
· O tumor é mais frequente em mulheres jovens e com história familial, estando associadas a anormalidades no gene BRCA 
· São mais frequentes os do tipo basal
carcinoma mucinoso 
· Representa 2 a 3% dos carcinomas da mama, em geral, manifesta-se em mulheres após a menopausa, tem bom prognóstico
· Clinicamente, apresenta-se como massa amolecida, com padrão inespecífico a mamografia
· Macroscopicamente, o tumor é bem circunscrito, apresenta aspecto gelatinoso e contém áreas de hemorragia
· Histologicamente, é formado por pequenos agrupamentos de células malignas com aspecto homogêneo e de baixo grau de malignidade, em meio a lagos de muco
· Embora mais frequentemente sejam tumores do tipo luminal A, carcinomas mucinosos do tipo luminal B e com expressão de HER2\neu são também descritos
carcinoma micropapilar
· Caracterizado por células malignas em arranjos micropapilares no interior de espaços císticos no estroma da mama, sem revestimento epitelial ou endotelial
· Metástases axilares são frequentes quando do diagnóstico. Invasão vascular na periferia do tumor são observadas em 60% dos casos
· São mais dos tipos luminal A e B, com frequente expressão de HER2\neu
· 
doença de paget
· Entidade clinicopatológica caracterizada por lesão eczematosa do mamilo causada por disseminação intraepidérmica de células malignas de carcinoma intraductal ou invasor subjacente
· Em 50% dos casos, a lesão subjacente é um carcinoma invasor ou intraductal extenso
· Histologicamente, a doença de Paget caracteriza-se por células grandes, com núcleos vesiculosos, nucléolo evidente e citoplasma claro e abundante, na intimidade da epiderme
· O principal diagnóstico diferencial é com melanoma
· 
carcinoma inflamatório
· Refere-se a uma forma de apresentação clínica do carcinoma mamário, e não um subtipo histológico
· O tumor tem importância clinica por produzir sinais semelhantes aos de uma inflamação aguda, como edema, vermelhidão e calor, podendo simular condições benignas
· Histologicamente, se caracteriza por embolização maciça de vasos linfáticos da derme por células neoplásicas. Na maioria das vezes trata-se de carcinoma pouco diferenciado com péssimo prognóstico
extras
· Disseminação: Os carcinomas da mama disseminam-se por invasão local e pelas vias linfática e hematogênica. Em 30 a 50% dos carcinomas da mama, no momento do diagnóstico existem metástases em linfonodos axilares. Quanto maior o número de linfonodos envolvidos, maior a probabilidade de já haver metástases sistêmicas. De maneira geral, as metástases ocorrem primeiro nos linfonodos do nível inferior da axila, depois no médio, depois no superior. Metástases sistêmicas ocorrem mais nos pulmões, ossos, fígado, suprarrenais, ovários e SNC. Metástases axilares são o principal fator prognóstico no câncer de mama
· Fatores prognósticos:
· Envolvimento axilar: Fator prognóstico de maior impacto, não só a presença de metástases nos linfonodos axilares, como também o número de linfonodos envolvidos
· Tamanho do tumor: Quanto maior o tumor, maior a quantidade de células malignas e maior a probalidade de surgirem clones com capacidade metastática
· Receptores hormonais: Cerca de 70 a 80% dos tumores positivos para receptores de estrógeno ou de progesterona respondem bem ao tratamento hormonal. Tumores RE-positivos e RP-positivos mostram melhor resposta ao tamoxifeno, especialmente em recidivas
· HER2\neu: Amplificação ou hiperexpressão do HER2\neu ocorre em 20 a 30% dos carcinomas invasores e está associada a tumores de comportamento biológico agressivo
· Perfil de expressão gênica:
· Tumor luminal tipo A: Positividade para RE, baixo índice proliferativo e negativo para her2\neu
· Tumor luminal tipo B: Positividade fraca para RE, elevado índice proliferativo e\ou positividade para her2\neu
· Tumores que hiperexpressam her2\neu são negativos para RE
· Tumores basais (triplo negativos): Negatividade para RE e her2\neu e positividade para marcadoresbasais, como ceratina-5, P-caderina, etc. São os mais agressivos, com metastatização para pulmões e cérebro. Com frequência apresentam alterações no gene BRCA 1