Vulvovaginites: causas e tratamentos

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Gabriela Batista ATM 2021/2 
Ginecologia e Obstetrícia 
VULVOVAGINITES 
Pelo menos 70% das mulheres apresentarão alterações no fluxo 
vaginal pelo menos uma vez na vida, sendo o corrimento a 
queixa mais comum nos consultórios.
A anamnese, exame pélvico e o exame a fresco das secreções 
fornecem dados suficientes para o diagnóstico, sendo a cultura 
solicitada somente em casos especiais. As vulvovaginites 
incluem infecções da vagina, cérvice, trato genital superior e 
também causas não infecciosas como agentes químicos e 
irritantes. As três principais vulvovaginites são: Vaginose 
bacteriana, candidíase, tricomoníase
FISIOLOGIA: A secreção vaginal fisiológica é variável para cada 
mulher, podendo sofrer influencia hormonais, orgânicas e 
psíquicas. Essa secreção constitui por secreção das glândulas de Bartholin e Skene com 
predomínio de aeróbios, secreção sebácea, esfoliação vaginal e cervical, transudato 
vaginal, muco cervical, mantendo o pH ácido e a lubrificação evitando assim infecções. O 
aspecto da secreção pode variar conforme a fase do ciclo menstrual e a presença de 
glicogênio, intimamente relacionado com a quantidade de estrogênio, a coloração normal 
da mucosa vaginal da mulher sadia apresenta aspecto rosa-pálido, tornando-se mais 
clara e adelgaçada na pós menopausa e vinhosa durante a gestação. O pH normal é 
abaixo de 4,5, tem a presença de leucócitos, bacilos de Doderlein, flora bacteriana mista, 
predomínio é de lactobacilos. Nas pacientes com vulvovaginites o número de 
lactobacilos é pequeno e o numero de leucócitos aumenta havendo um desequilíbrio da 
flora vaginal. 
Aumento de secreção pode estar presente na gestação, pico ovulatório, excitação 
sexual, nas patologias inclui ectopia, neoplasia, infecção. 
O que pode alterar o ecossistema vaginal: Idade, atividade sexual, uso de ACO, hábitos 
de higiene, status emocional, SIDA, uso de ATB.
Cerca de 5-10% das mulheres apresentam mucorréia, secreção vaginal acima do normal, 
com exame especular mostrando ausência de inflamação vaginal e muco cervical claro, e 
o exame a fresco revela celular sem alteração inflamatória e numero de lactobacilos 
normais, deve-se assegurar a paciente que essas secreções vaginais são normais , 
vaginite atrofica pode ocorrer na menopausa e após o parto, ocorrendo por deficiência 
de estrogênio e melhorando com sua reposição. 
 VAGINOSE BACTERIANA 
É uma síndrome clínica polimicrobiana caracterizada pela ausência de lactobacilos e por 
crescimento excessivo de organismos anaeróbios facultativos, com proliferação de uma 
flora mista composta por Peptostreptococcus, Prevotella sp, e predominantemente 
gardnerella vaginallis. 
A vaginose bacteriana é responsável por 40-50% das vulvovaginites em mulheres em 
idade reprodutiva, na maioria dos casos a vaginose continua a ser um problema local, 
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embora em algumas situações de infecções ginecológicas como endometrite, salpingite, 
peritonite causadas por germes anaeróbios deva ser realizada investigação 
Está associada a multiplicidade de parceiros, duchas vaginais, e pode facilitar a 
aquisição de DSTs, embora não seja uma DST. A presença de VB deve ser considerada 
um fator de risco para salpingites, peritonites, infecções após procedimentos cirúrgicos 
ginecológicos e endometrites pós-parto. 
Embora geralmente as pacientes procurem atendimento por estarem apresentando 
alguma sintomatologia, aproximadamente 50% das pacientes com VB são 
assintomáticas, normalmente as queixas surgem após relação sexual ou menstruação. 
Critérios Diagnósticos: São utilizados os 
CRITÉRIOS DE AMSEL admite-se que basta a 
associação de três sinais ou sintomas para o 
diagnostico de VB.
-pH vaginal maior que 4,5 ( presente 80-90%)
-Leucorréia: homogênea, cinzenta ou amarelada 
aderida as paredes vaginais e colo
-Whiff-test- adicionar 1-2 gotas de KOH na 
secreção vaginal e depositar em um lâmina, o 
surgimento de um odor desagradável ( peixe 
podre) causada pela volatilidade das aminas é 
caraterístico de vaginose 
-Exame a fresco- presença de clue cells ( células 
epiteliais vaginais recobertas por Gardnerella), 
essas células constituem um dos melhores 
indicadores de vaginose. 
-O Diagnóstico pode ser feito por meio de Gram 
da secreção vaginal e do citopatológico, 
demonstrando as clue cells. 
Tratamento: As pacientes sintomáticas devem ser tratadas, não sendo necessário o 
tratamento de todas as pacientes assintomáticas, são tratadas as que serão submetidas 
a procedimentos cirúrgicos ginecológicos, o metronidazol VO por 5-7 dias é a principal 
droga ( lembrar que metronidazol potencializa o efeito anticoagulante da warfarin), 
tratamento dose única tem eficácia reduzida portanto não deve ser utilizado, tratamento 
alternativo pode ser feito com clindamicina. Após o tratamento a VB pode recorrer em até 
30% das mulheres em um período de 3 meses, nas recorrências o tratamento usual de 7 
dias deve ser repetido, pode-se realizar cultura. O tratamento de rotina do parceiro não e 
recomendado, quanto ao tratamento do parceiro nas vaginoses de repetição ainda é 
controverso na literatura.
Lembrar! Actinomyces israeli é uma bactéria anaeróbia e Gram + relacionada ao uso de 
DIU, especialmente os sem cobre, podendo causar infecção pélvica grave, o tratamento 
deve ser feito com penicilina ou clindamicina 
Na gestante! Não é recomendado o rastreio rotineiro de VB na gestante nem o 
tratamento nas assintomáticas, deve-se tratar todas as sintomáticas e aquelas com risco 
de trabalho de parto prematuro, tratamento de escolha é o metronidazol, na lactação 
preferir medicação tópica 
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TRICOMONÍASE 
A tricomoníase é uma DST causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis e está 
presente em 4-35% de todos os casos de vulvovaginites. Mediante seu diagnóstico 
outras DSTs devem ser rastreadas. O período de incubação varia de 4-28 dias, a doença 
tem um alto poder infectante e pode ser identificada em 30-40% dos parceiros 
masculinos de pacientes infectadas, embora em homens sejam autolimitadas e 
transitórias. Nas mulheres pode variar desde doença assintomática até uma doença 
inflamatória aguda, embora a maioria das pacientes não apresentem sintomas, quando 
presentes costumam ser intensos logo após o período menstrual ou durante a gravidez. 
Os principais sinais e sintomas são: secreção vaginal abundante e bolhosa, de coloração 
amarelo-esverdeada, prurido vulvar intenso, hiperemia e edema de vulva e vagina. Menos 
frequentemente pode surgir sintomas como disúria, polaciúria e dor suprapúbica 
( confunde com ITU), nas gestantes esta associada a ruptura prematura de membrana e 
parto pré-termo
DIAGNÓSTICO: É confirmado pela identificação do Trichomonas no exame a fresco da 
secreção vaginal, o achado típico é organismos flagelados, ovoides e móveis, um grande 
numero de células inflamatórias também pode ser observado ( sensibilidade 50-70% 
quando há sintomas), raramente a cultura é indicada, CP não é indicado para diagnostico 
de Tricomoníase, pH maior de 4,5, pode ser feito Whiff test positivo, no exame especular 
colo em aspecto de framboesa, e com o uso de lugol fica com 
aspecto tigróide. 
TRATAMENTO: O metronidazol ( 2g, VO, dose única) é a 
escolha para tratamento, obtendo uma taxa de cura entre 
90-95%, o tinidazol ( 2g, VO, dose única) tem eficácia 
semelhante, tratamento tópico não é recomendado pelo 
índice de falha. Abstinência sexual é recomendada durante o 
tratamento, os parceiros sexuais devem ser tratados com 
mesmo esquema terapêutico, já que e a tricomoníase é 
uma DST , na recorrência repete-se o tratamento com 
metronidazol por 7 dias, se ainda persistir cultura é 
indicada 
São fatores de risco: gravidez, uso de ATB, DM, 
obesidade, uso de corticóides, uso de roupas apertadas 
e com pouca ventilação, estresse. 
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Colo em aspecto 
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VULVOVAGINITE FÚNGICA 
A candidíase não deve ser considerada uma DST, apesar de frequentemente ser 
diagnosticada em pacientes imunossuprimidas e portadoras de DSTs, está presente em 
até 40% das vaginoses bacterianas. 
As manifestações clínicas variam desde uma colonização assintomática até sintomas 
muito severos, raramente ocorre antes da menarca e aumenta sua incidência em adultos, 
tendo pico em torno dos 20 anos. 
Cerca de 75% das mulheres apresentarão pelo menos um episódio de vulvovaginite 
fúngica durante a menacme, e cerca de 10% irão ter infecções recorrentes, em torno de 
20% das mulheres tem testes positivos mas são assintomáticas. A ocorrência e menos 
frequente em mulheres pós menopausa, a não ser que estejam usando estrogênio, 
85-90% da flora fúngica vaginal é constituida por Candida albicans, o restante fica 
dividindo entre outras especies como C.glabrata e C.tropicalis. 
Fatores Predisponente para candidíase: Gravidez, diabete, contato oral-genital, uso de 
estrogênio em altas doses, ACO, uso de atb, DIU e diafragma. 
Diagnóstico: É sugerido clinicamente pela presença de prurido intenso, edema de vulva/
vagina, secreção esbranquiçada e grumosa ( queijo coalho), hiperemia. A principal queixa 
é a leucorréia esbranquiçada, pode ter disúria associada. Ph na fita menor que 4,5 
( normal), exame a fresco demonstra hifas e pseudo-hifas, o uso de KOH no exame 
facilita a visualização do fungo, pode-se fazer cultura ( recidiva), teste das aminas, 
antifungigrama 
O diagnóstico da candidíase é feito basicamente pela sintomatologia da paciente. 
Pode ser:
- Não Complicada - candidíase não frequente ou esporádica, leve-moderada, mulheres 
imunocompetentes 
- Complicada - Recorrente ( 4 ou mais em um ano), severa, candidíase não albicans, 
mulheres com diabetes, gestantes ou imunossuprimidas 
- Assintomática
- Sintomática: grau de severidade ( leve, moderada, grave), > 4 moderada e >7 grave 
( leva em consideração prurido, eritema vulvar e vagina, edema, fissuras vaginais e 
vulva) 
Tratamento: Está indicado para o alivio das pacientes sintomáticas, até 20% das 
mulheres em idade reprodutiva são assintomáticas e não necessitam de tratamento. 
Pode ser, via oral ou tópico ( fornecem tratamento efetivo para a candidíase, sendo a 
terapia com azólicos mais efetiva do que nistatina), o tratamento oral com cetoconazol, 
fluconazol apresenta eficácia semelhante porem é muito mais tóxico e não devem ser 
usados na gestação. O tratamento do parceiro não tem demonstrado reduzir a freqüência 
das recorrências e deve ser feito somente nos sintomáticos.
 Nas gestantes o tratamento é feito com azóticos tópicos, as assintomáticas não 
precisam de tratamento. 
Recorrência: Pode ocorrer por uso frequente de ATB, uso de ACO, DM, 
imunossupressão, atividade sexual e HIV, as especies não albicans estão mais 
relacionadas a recorrência, faz-se profilaxia 6 meses ( cetoconazol 100mg VO, diário ou 
fluconazole 150mg VO, semanalmente). 
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DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA 
A DIP é uma síndrome clinica secundária à ascensão de microorganismos da vagina e/ou 
endocérvice ao trato genital feminino, acometendo útero, tubas uterinas, ovários, 
superfície peritonial, é uma infecção adquirida na comunidade, iniciada por um agente 
sexualmente transmissível, distinguindo-se de infecções pélvicas causadas por 
procedimentos médicos.
 A mortalidade é baixa, mas a morbidade é alta, é a quinta causa de hospitalizações em 
mulheres, sua prevalência é subestimada.
Dentre as mulheres com infecções não tratadas por gonorreia e ou clamídia, 10-40% 
desenvolvem DIP, destas 25% se tornarão inférteis. Mulheres que tiveram DIP tem 6-10 
vezes mais chance de desenvolver gravidez ectópica. Algumas sequelas incluem 
dispareunia, piossalpingite, abscesso tubo-ovariano, aderências pélvicas. 
O diagnóstico e o tratamento precoce das infecções genitais do trato inferior e do quadro 
inicial de DIP são essenciais para evitar complicações na saude reprodutiva da mulher. 
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Agentes etiológicos- tem etiologia polimicrobiana, os mais comuns são bactérias 
pertencentes a DSTs como Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, também Mycoplasma, 
Actinomices israeli ( DIU).
Lembrar principalmente da clamídia, gonococo e Mycoplasma. 
FISIOPATOLOGIA: A DIP geralmente inicia com uma infecção cervical por clamídia ou 
gonococo ,entram em contato com o epitélio glandular, ascende ao trato genital superior, 
infectando endométrio, trompas, ovário e peritônio. Cerca de 10-40% das mulheres com 
cervicite por gonococo ou clamídia desenvolverão DIP, há produção de exsudato 
purulento resultando em pelviperitonite, para proteger o abdômen as fímbrias se fecham 
formando a piossalpinge, se há envolvimento do ovário forma o abscesso tubo-ovariano, 
alguns fatores contribuem para ascensão das bactérias como DIU, gestação, 
menstruação retrógrada; O dano causado nas fímbrias é irreversível.
Fatores de Risco: Múltiplos parceiros, histórico de DST, tabagismo, ectopia cervical, 
vaginose bacteriana, início precoce de atividade sexual. 
QUADRO CLÍNICO 
O diagnóstico clínico de DIP é difícil devido a diversidade dos sintomas, podendo variar 
desde assintomática até um quadro grave. Quando comparado a laparoscopia ( padrão 
ouro), o diagnostico clínico tem valor predito positivo de 67%. Nenhum achado isolado 
de historia clínica é capaz de fazer o diagnóstico, o manejo correto depende do conjunto 
de sintomas, mais os fatores de risco.
As pacientes podem ter queixa de dor pélvica, dor anexial, dor a mobilização do colo 
uterino, sintomas como metrorragia e dispareunia. Os sintomas geralmente iniciam 
durante ou logo após a menstruação.O tratamento deve ser instituído na presença de 
critérios mínimos. 
-Critérios Mínimos: Dor abdominal inferior ou 
pélvica ( 90% tem), pode ser leve e unilateral 
quando somente esta na trompa, ou intensa 
quando há peritonite, mobilização dolorosa 
do útero ao toque, dor a palpação dos 
anexos 
-Critérios Adicionais: Massa pélvica, 
presença de hipertermia, secreção vaginal 
purulenta, sangramento irregular, sintomas 
urinários, náuseas, síndrome de Fitz-Hugh-
Curtis ( Peri-hepatite) 
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Com um quadro clínico suspeito, o 
tratamento deve ser sempre instituído, 
evitando maiores danos a saúde 
reprodutiva da mulher 
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Diagnóstico: O diagnóstico da maioria dos casos de DIP é feito pela história clínica e pelo 
exame físico, não sendo necessários outros métodos diagnósticos para justificar o inicio 
do tratamento
Exames Complementares: Hemograma com leucocitose, cultura da cérvice uterina para 
gonococo, mycoplasma, pesquisa de Gram da secreção vaginal e pesquisa para 
clamídia, EQU para afastar ITU, VDRL, anti-HIV, VSG, US transvaginal poderá mostrar as 
tubas uterinas com material espesso, líquido livre na pelve e abscesso tubo-ovariano. 
Biópsia endometrial com evidência de endometrite
Laparoscopia ( padrão ouro), raramente é necessária para o diagnóstico, é indicada em 
pacientes com alta suspeição de abdome agudo como apendicite, falha no tratamento 
para DIP e que não melhoram em 72 horas. Pode ser terapêutica além de diagnóstica 
Diagnóstico Diferencial: Causas gastrointestinais ( apendicites, colecistites), renais 
( cistite, pielonefrite), causas ginecológicas como dismenorreia, gravidez ectópica, 
tumores de ovário, endometriose. 
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Tratamento: Tem como objetivos principais tratar a infecção aguda, aliviar os sintomas e 
prevenir complicações. Geralmente antibioticoterapia é suficiente para eliminar a 
infecção, em alguns casos cx está indicada. 
Parceiros que tiveram contato sexual nos últimos 60 dias, devem ser tratados com atb 
que inclua gonococo e clamídia
Critérios de Internação: Gestação, não adesão a terapia, vômitos importantes,sintomas 
clínicos graves ( febre alta, dor severa), suspeita de abscesso pélvico ou ovariano, 
peronismo ou sepse, falha no tratamento ambulatorial após 72 horas com atb. 
Tratamento empírico se: dor pélvica (< 30 dias) + 1 critério mínimo, pacientes jovens e 
sexualmente ativas. 
Ambulatorial: 1 linha pelo CDC- Ceftriaxona 250mg IM dose unica + dixiciclina 100mg 
VO, 14 dias com ou sem metronidazol 500mg
Hospitalar: Clindamicina 900mg IV 8/8 horas + gentamicina IV 2mg/kg ou Ampicilina-
sulbactam + dixiciclina 
Cirurgia: Falha ao tratamento clinico, presença de massa pélvica persistente, piora 
clínica, suspeita de rotura de abcesso
Complicações: Peri-hepatite, infertilidade ( é a mais frequente), gestação ectópica, dor 
pélvica crônica, DIP recorrente ( cerca de 25%)
PARTO DISFUNCIONAL 
O trabalho de parto disfuncional é uma progressão lenta e anormal, é a principal 
indicação de cesariana primária no EUA. Cerca de 20% de todos os trabalhos de parto 
serão afetados por distúrbios de lentificação ou de parada de progressão
Fatores de Risco: Idade materna avançada, complicações da gestação, condição fetal 
não tranquilizadora, anestesia peridural, macrossomia fetal, variedade de posição 
occiptossacra, nulíparidade, obesidade, baixa estatura, corioamnionite, mãe com 
histórico de parto disfuncional, parto distorcido prévio, pélvis não ginecóide. 
Diagnóstico: 
Períodos do TP: primeiro período ( tempo desde o inicio do TP até a dilatação cervical 
completa), segundo período ( tempo desde a dilatação completa até a expulsão do feto), 
terceiro período ( tempo desde a expulsão do feto até a saída da placenta) 
Disfunções do primeiro período: O primeiro período possui a fase latente e a fase ativa 
( aceleração, inclinação máxima, desaceleração da dilatação cervical).
Disfunção de fase latente- A duração média da fase latente é de 6,4 horas em nulíparas e 
4,8 horas para multiparas, não é influenciada por idade materna, peso fetal ou 
anormalidades obstétricas. O diagnostico da fase latente prolongada é pelo tempo 
excessivo após as contrações regulares e dolorosas sem alcançar a dilatação cervical 
maior ou igual a 4. 
Pelos critérios de Friedman fase latente prolongada é aquela que dura mais de 20 horas 
em primíparas e mais de 14 horas em multíparas. Não é Indicativo de parada de 
progressão, pois esse diagnostico nao deve ser feito durante a fase latente, mas é um 
fator de risco para uma fase ativa disfuncional 
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Disfunção da fase ativa- O inicio da fase ativa é marcado pela dilatação cervical maior 
que 3cm em primíparas e 4cm em multíparas com contrações fortes e regulares mais os 
sinais do colo como apagamento. A fase ativa é dividida em período de dilatação inicial 
( aceleração) com duração de 1 hora, evoluindo em que a velocidade de dilatação é linear 
e bastante rápida 
( inclinação máxima). O período final da fase ativa é uma dilatação em velocidade 
constante. A descida da apresentação fetal ocorre junto com a dilatação cervical inicia-se 
mais tardiamente na fase ativa, em geral com 7 ou 8 cm de dilatação. A duração media 
da fase ativa varia entre 4,6 horas para nulíparas e 2,4 horas para multíparas. O 
diagnóstico de fase ativa prolongada ou parto disfuncional primário é feito no período de 
dilatação conforme evolução do partograma onde se identifica uma dilatação em 
evolução muito lenta, ultrapassando a direita a linha de alerta ( velocidade de dilatação 
menor que 1cm/hora). Uma fase ativa lenta é definida como 12 horas para nulíparas e 5 
horas para multíparas, com dilatação menos que 1,2cm/hora em nulíparas e menos 1cm/
hora em multíparas. 
Anormalidade do TP: Distúrbio de lentificação ( progressão anormalmente lenta do TP) e 
distúrbio de parada ( parada completa de progressão) 
A progressão para o parto deve ocorrer em um terço dos casos de TP disfuncional, dois 
terços com fase ativa prolongada vão para um quadro de parada secundaria de 
dilatação, usa-se o partograma mais o exame clinico para diagnóstico, se descartada 
desproporção céfalo pélvica, pode-se fazer o manejo com ocitocina. 
Disfunções do segundo período- A duração média do segundo período do TP é de 66 
min nas nulíparas e 20 min nas multíparas, segundo período anormalmente longo é de 3 
horas para nulíparas e 1 hora para multíparas, a morbidade materna pode aumentar com 
um período expulsivo prolongado. A anestesia regional, a duração do primeiro período do 
TP, paridade, estatura materna, peso fetal, altura da apresentação influenciam a duração 
do segundo período. Não se recomenda nenhuma intervenção enquanto o padrão dos 
batimentos cardíacos estiverem normal e for observado algum progresso na descida da 
apresentação. 
Trabalho de Parto precipitado: Quando o TP evolui muito rápido também é disfuncional, 
TP que dura menos de 3 horas desde o inicio das contrações até o nascimento, chama-
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se de período expulsivo precipitado quando dura menos de 20 minutos, está associado a 
uma maior freqüência de laceração no trajeto, alem de hipotonia uterina. 
Causas: 
-Anormalidades de contração uterina: Sao anormalidades na onda contrátil do útero que 
devem ser fortes para provocar dilatação cervical e descida da apresentação. Essas 
discinesias não corrigidas resultam em TP prolongado ou com parada de progressão. 
Hipoatividade- Contrações com pouca intensidade, freqüência menor que 2 em 10 
minutos, o progresso do parto é lento mas sem prejuízo materno e fetal
Hiperatividade- Intensidade de contrações exagerada, freqüência maior que 5 em 10 
minutos (taquissistolia), pode ser por dosagem excessiva de ocitocina, pode produzir 
sofrimento fetal e rotura uterina 
Incoordenação e inversão do gradiente contrátil- As contrações eficazes que provocam a 
dilatação cervical se propagam por todo o útero de forma generalizada e sincronizada, é 
o tríplice gradiente descendente, quando há incoordenação desse gradiente partes do 
útero se contraem de maneira independente, quando ocorre inversão do gradiente o 
útero se contraem de inferior para superior tendo tendencia a fechar o colo e não dilatar 
- Distócias de trajeto:
Cervical: distúrbio funcional (espasmo do orifício interno), anatômico ( rigidez após 
cirurgias, cervicite), expansão desigual do segmento inferior do colo, o colo mesmo 
fechado pode estar apagado o que dificulta o diagnóstico, edema de colo pode ser sinal 
de DCP e dificulta a dilatação cervical 
Distocia de trajeto mole: Tumorações prévias que dificultam a descida da apresentação 
fetal como grandes mimosa uterinos, tumores de ovário, cistos ou abscessos das 
glândulas de Bartholin
Distócias de trajeto duro: Redução de um ou mais diâmetros da pelve, pelvimetria clinica 
e muito útil no diagnostico e identifica paciente com risco de distócia. 
Distócias fetais 
- Anormalidades de rotação do polo cefálico, anormalidades de flexão do polo cefálico 
e desproporção céfalopélvica ( falta de proporcionalidade entre bacia e feto, pode ser 
causada por macrossomia, hidrocefalia, anormalidades na pelve materna), o parto 
torna-se obstruído e o polo cefálico permanece no estreito superior, no inicio as 
contrações são normais mas progridem para hipertonia, utliza-se o cartograma e faz-
se o diagnostico quando há dinâmica uterina adequada sem progressão ao longo de 2 
horas e com sinais maternos como edema de colo, bossa fetal, está indicado 
cesariana. 
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TRATAMENTO
Primeiro período: pode se usar analgesia, deambulação, redução do estresse, banho, 
amniotomia. 
Ocitocina- Pode ser usada na fase ativa do TP para corrigir hipocontratilidade, deve ser 
cuidada a dosagem para não causar taquissistolia. 
Amniotomia- Pode ser usada para melhorar a progressão do TP, diminuindo a 
necessidade do uso de ocitocina 
Hidratação- melhora o rendimento da musculatura esquelética durante exercício 
prolongadoCesariana- Parada de progressão do TP é diagnosticada quando após correções de 
discinesias com ocitocina ou amniotomia e com dinâmica uterina adequada por mais de 
2 horas nao evoluir o TP, em geral é causado por DCP e está indicado cesariana 
Segundo Período: Sempre reavaliar mãe e feto, se as membranas estiverem integras 
realizar amniotomia, se a condição do feto estiver boa pode-se manter conduta 
expectante mesmo que o segundo período seja prolongado, é importante manter 
dinâmica uterina adequada, parto vaginal instrumentado com fórcipe pode ser usado em 
caso de distócias fetais.
Partogramas
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PUERPÉRIO 
Inicia logo após o parto ou cesárea e vai até seis semanas. 
- Útero: Após o nascimento do bebe o útero diminui de tamanho sofrendo uma redução 
de 1000g no pós parto imediato e 500g ao final da primeira semana, encontra-se 
globoso e com a consistência lenhosa entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical, em 
2 semanas o fundo do útero é palpado na cavidade pélvica. A cérvice que estava 
totalmente dilatada em 12 horas perde esse aspecto, em 1 semana o colo já está 
fechado, com o orifício externo aparecendo em fenda, nas primeiras 48 horas deve-se 
formar o globo de segurança de Pinard 
- Lóquios: é a eliminação de conteúdo uterino no pós parto, são constituídos pela 
decídua externas remanescente que sofre necrose e é eliminada, a decidua interna 
promove a regeneração do endométrio
- Lochia rubra, sangue vivo que é eliminado nos primeiros dias pós parto, Lochia Serosa 
depois de 3 a 4 dias, Lochia Alba em torno do decimo dia a eliminação fica 
esbranquiçada. É importante a avaliação dos lóquios pois quando abundantes e/ou 
fétidos podem representar infecção. 
- Vagina e Vulva: Involuem no puerpério imediato e apresentam rápida cicatrização 
- Imediatamente após o parto o débito cardíaco e o volume plasmático caem e tem um 
aumento da resistência vascular periférica pela eliminação do placenta 
- O retorno da ovulação pode ser bem variado, em geral na paciente que não amamenta 
na 6 ou 8 semanas, a ovulação é menos frequente nas pacientes que amamentam 
Cuidados na primeira hora pós-parto 
Observar os sinais vitais a cada 15 minutos, deve-se observar sangramento vaginal com 
palpação uterina para afastar quadros de hemorragia por hipotonia uterina, lacerações de 
colo e vagina, sempre que houver sangramento aumentado deve-se fazer a revisão do 
canal de parto e se necessário procedimentos como curagem ( restos de placenta, entra 
com a mão e retira) e curetagem ( uso da cureta para retirar restos)
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-A temperatura materna pode subir nas primeiras 12 a 24 horas após o parto, podendo 
chegar até 37,8°C. Pode também ocorrer bradicardia, com a frequência chegando a 50 a 
60 bpm.
- Cólicas: Após o parto podem ocorrer contrações uterinas fisiológicas, que são mais 
intensas durante a amamentação 
- Membros Inferiores devem diariamente serem examinados buscando detectar edema 
e dor que sugere TVP, a deambulação precoce deve ser sempre estimulada pois 
favorece a função vesical, intestinal e reduz o risco de TVP
- Episiorrafia: É preciso analgesia adequado, pode ser usado acetaminofeno, dipirona e 
codeína, é indicado higienização com água e sabão, deve-se examinar a procura de 
hematomas, infecções ou deiscências 
- Ferida Operatória: deve ser diariamente examinada para afastar seromas, hematoma 
e infecção. Deve ser feito curativos diários com gaze e soro, utiliza atb se houver 
Sinais de infecção 
- Imunizações: Pacientes Rh negativo, não sensibilizadas ( Coombs negativo) que o RN 
é Rh positivo deve receber imunoglobulina anti-D em até 72 horas pós parto
- Depressão pós-parto: Ocorre em 10-20%das mulheres, ocorre por problemas na 
adaptação da mãe ao nascimento do bebe, pode-se fazer terapia ou usar 
medicamentos antidepressivos seguros na amamentação. 
Orientações para alta Hospitalar 
Anticoncepção: Minipílula ( ACO somente com progesterona, pode ser iniciado após 4 
semanas após o nascimento, esse método tem eficácia diminuída se o intervalo entre as 
mamadas aumenta), Preservativo, DIU cobre ou mirena é inserido 8-12 semanas após o 
parto, com a involução do útero, ligadura 
Retorno as relações sexuais: A recomendação é após duas semanas de puerpério normal 
com adequada cicatrização e desejo da paciente, há geralmente uma diminuição do 
desejo sexual
- Durante a gravidez e no puerpério, podem aparecer estrias que variam da cor rósea-
arroxeada à esbranquiçada e não têm resolução espontânea. O cloasma gravídico 
desaparece ao longo do puerpério. Pode ocorrer queda de cabe-los, geralmente nos 
primeiros 5 meses . Costuma haver restauração dos padrões normais de crescimento 
dos cabelos entre 6 e 15 meses após o parto.
Lembrar! 
Placenta Acreta: Adere superficialmente o 
endométrio, suspeitar de se a placenta 
não foi liberada 30 min após o parto do 
bebê, se a tração da placenta causar 
hemorragia intensa.
Increta: Penetra até 50% da parede do 
endométrio
Percreta: Invade a serosa 
Placenta Prévia: é a implantação da 
placenta sobre o orifício interno do colo 
ou próximo dele. A placenta prévia pode 
ser total (recobrindo totalmente o orifício 
interno do colo), parcial (recobrindo parte 
do orifício interno do colo). 
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PARTO PREMATURO 
O nascimento pré termo continua sendo uma grande causa de mortalidade perinatal, 
segundo o CDC 12,8% dos nascimentos são pré-termos nos EUA. Embora as taxas de 
mortalidade neonatal tenham diminuído nos últimos anos, a incidência de nascimento pré 
termo vem crescendo devido ao aumento das gestações múltiplas e de reprodução 
assistida. 
Define-se como parto pré termo aquela cuja gestação termina entre a 20a e 37a semana, 
RN com menos de 2500g são considerados de baixo peso, menos de 1500g são 
considerados muito baixo peso e com menos de 1000g é elevado baixo peso. Para o 
diagnóstico da IG é necessário a data precisa da última DUM, menstruação tem que ser 
regular e sem uso de medicações. As medidas fetais na primeira metade da gestação 
tem associação muito próxima com a IG, muitas vezes é necessário ultra-som para 
determinar a IG. 
Ameaça de Parto Prematuro: Até 2 contrações por hora, colo parcialmente apagado e 
dilatação menor que 2 cm.
Trabalho de Parto Prematuro: 1 ou + contração em 10 min regular com duração mínima 
de 30 seg, apagamento > 80% do colo e dilatação maior ou igual a 2 cm 
Franco trabalho de Parto Prematuro: Não há medidas que impeçam mais o parto. 
FATORES DE RISCO: 
Gestação múltipla, polidrâmnio, anomalia fetal, cirurgia abdominal na gestação, 
conização uterina prévia, abortamentos repetitivos, incompetência istmo-cervical ( pode 
ser feito a cerclagem), Rupreme, corioamnionite, sangramento uterino, tabagisno, parto 
pré termo anterior, placenta prévia, gemelaridade, mal formações uterinas 
FISIOPATOLOGIA: O PPT pode ser causado por uma serie de situações que pode levar a 
paciente a ter contrações, o tratamento de vaginites e bacteriúria assintomática reduz o 
risco de PPT. Para desenvolvimento de contrações uterinas são cinco mecanismos 
básicos: inflamação, estresse, modificações físicas do colo uterino, isquemia placentária 
e hemorragia. A inflamação (corioamnionite, cervicite…) promove a liberação de 
endotoxinas locais como TNF, o estresse fetal ou materno pode provocar a liberação de 
ocitocina, cortisol, as modificações físicas locais como polidrâmnio, gemelaridade 
promovem a liberação de ocitocina, para haver contração uterina é necessário a 
liberação de alguma dessas substâncias. Geralmente a causa é multifatorial. 
DIAGNÓSTICO: O diagnóstico de trabalho de parto pré termo (TPP) é basicamente 
clínico, alguns marcadores clínicos podem ser considerados como:
Modificações cervicais podem ser diagnosticadas tanto pelo exame vaginal quanto pelo 
US. A percepção das contraçõesuterinas pela paciente tem pouca efetividade, pode-se 
usar tocografia para auxiliar no diagnóstico
O sangramento uterino frequentemente precede um TPP, sangramento vaginal é mais 
frequente em pacientes que tem TPP, condição fetal não tranquilizadora também é 
frequente no TPP.
Medicamentos que podem ser utilizados: 
Sulfato de Magnésio, mais utilizado como anticonvulsivante, pode causar depressão 
respiratória 
Bloqueadores do canal do cálcio como Nifedipina 
Antiprostaglandinas como Indometacina 
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Beta adrenérgicos como Sabutamol 5 ampolas em 500ml de SG a 5%, começar com 10 
gotas por minuto e aumentar 10 gotas a cada 20 min ate cessarem as contrações, pode 
causar taquicardia materno-fetal, terbutalina também pode ser utilizada 
Progesterona é usada na prevenção e não no tratamento
MANEJO:
Rastrear contraindicações para detenção do parto ( DM não controlada, HAS não 
controlada, pré-eclâmpsia, morte fetal, gestação com mais de 35 semanas, 
descolamento prematuro de placenta, sofrimento fetal, corioamnionite)
Aplicar protocolo de inibição do TPP na ausência de contraindicações 
Avaliar uso de corticoide (26-34 semanas reduz SAR, enterocolite necrotizante e 
sangramento intracerebral, uso de betametasona pelo menos 24 horas antes do 
nascimento) 
Avaliar uso de magnésio de feto < 34 semanas
Promover assistência ao parto não sendo mais evitável o nascimento do pré termo 
- Não havendo contraindicação a detenção do trabalho de parto, em gestações de 20 a 
35 semanas com contrações palpáveis de no mínimo 3 em 30 min, faz-se protocolo de 
TPP
- As pacientes que tem dilatação menor que 2cm com apagamento menor que 80% 
podem ainda não estar efetivamente em trabalho de parto sendo considerada ameaça 
de TPP, essas pacientes são internadas e devem ser rastreadas para sofrimento fetal, 
ITU, ruptura de membrana, manter hidratação e repouso, se após 1 hora continuar 
com contrações pode-se usar medicação
- TP prematuro com mais de 2cm de dilatação cervical está indicado tratamento 
medicamentoso e realização de exames para afastar ITU, pesquisa de estreptococcus 
B, pode-se usar nifedipina ou beta adrenérgico como Salbutamol, antes de 32 
semanas pode-se usar indometacina
-
-
-
Ginecologia e Obstetricia �15
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- 
- Assistência ao parto do pré-termo: 
Monitorização do feto a cada 15 minutos, diagnosticar condição fetal não tranquilizadora 
o mais precoce possível ( cardiotocografia classe I e II)
Sendo o feto de tamanho menor, a dilatação completa pode ocorrer antes dos 10cm, a 
gestante pode ser encaminhada a sala de parto antes de completar os 10 cm, analgesia 
preferencial é epidural, evitar uso de narcóticos pois podem causar depressão 
respiratória neonatal 
A escolha da via de parto é por indicação obstétrica, e não pela prematuridade, 
apresentações animal beneficiam-se de cesárea, assim como parto gemelar 
A saída do feto deve ser menos traumática possível com desprendimento suave e 
cuidadoso, já que tem uma maior incidência de hemorragia intracerebral, nesses casos a 
episiotomia deve ser ampla, o fórceps deve ser usado em feto com mais de 1500 
gramas. 
USO DE CORTICOIDE: A principal contribuição médica para a diminuição da mortalidade 
perinatal tem sido o uso de corticoides para estimular a produção de surfactante. Uso de 
betametasona ( 12mg IM a cada 24 horas- 2 doses) em toda gestante com TPP com IG 
entre 24-34 semanas 
Uso de sulfato de magnésio até o nascimento em mulheres com TPP com menos de 34 
semanas tem efeito neuroprotetor diminuindo paralisia cerebral 
O uso de progesterona vaginal diminui a incidência de PPT em mulheres com risco 
aumentado 
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PÓS MATURIDADE 
O manejo da gestação pós termo ainda é um desafio, a mortalidade perinatal aumenta 
nas gestações com mais de 41 semanas. Gestação pós termo é aquela que ultrapassa 
42 semanas ou 294 dias calculados a partir da DUM, pós datismo é aquela que 
ultrapassa a DPP. 
A síndrome da pós maturidade é caracterizada pelo RN impregnado de mecônio, com 
descamação de pele, olhar atento, unhas longas. A incidência de gestação pós termo vai 
de 4-14%. O erro de estimativa é menor se a IG é calculada por US de 1o trimestre, 
grande parte são erros no cálculo de IG. 
Fisiopatologia: Depois de 35 semanas de gestação, ocorre aumento das contrações 
uterinas e da liberação de ocitocina, o colo amolece e apaga, depois de 36 semanas a 
divisão celular na placenta cessam diminuindo sua função. 
Fatores de risco: Primiparidade, gestação prolongada anterior, anencefalia, trissomia do 
16e18, hipoplasia adrenal fetal, idade materna avançada ( >40 anos) 
Diagnóstico: A IG é calculada pela DUM, utilizando pela regra de Nagele e estima a DPP, 
a US precoce tem mostrado mais precisa na determinação da IG do que calculada pela 
DUM e reduz significativamente a taxa de falsas gestações prolongadas, o CNN no 
primeiro trimestre é o método mais preciso para definir a IG, é recomendada a realização 
de uma ecografia antes de 20 semanas para determinar a data correta da gestação. Os 
dados de achados clínicos e exame físico são muito importantes para auxiliar na idade 
gestacional, a correlação da altura uterina ( AU) e da IG cronológica deve ser rotina para 
evitar o pós datismo. A história menstrual, uso de ACO, percepção de movimentos fetais 
em primigestas começa a ser percebido com 18-19 semanas, em mulheres que já 
gestaram começa com 16-17 semanas, diagnóstico precoce da gestação por B-HCG e 
toque bimanual no primeiro trimestre são muito importantes para auxiliar no diagnóstico 
de IG.
Riscos Fetais: 
Associação com diminuição de função placentária, levando a redução de crescimento 
fetal, redução de líquido amniótico, risco de compressão do cordão, passagem de 
mecônio e risco de aspiração podendo causar asfixia. O pico de tamanho e superfície 
placentária ocorre na 37a semana após isso sua função vai diminuindo. 
Se a placenta continua funcionado pode levar a macrossomia fetal com risco de trauma 
no parto, distocia de ombro. A mortalidade fetal intra-uterina aumenta depois de 30 
semanas e os riscos maternos aumentam após 40 semanas 
Riscos perinatais no pós-datismo: Natimortos, anomalias, sofrimento fetal, aspiração de 
mecônio, hipoglicemia, sequelas 
Riscos Maternos: O principal risco é o trabalho de parto prolongado e a cesariana com 
maior morbimortalidade. A macrossomia fetal pode levar a trauma no assoalho pélvico, 
uretra e vagina assim como maior risco de hemorragia. 
Manejo do pós datismo: 
O manejo da gestação prolongada nao complicada pode ser feito por indução eletiva 
com 41 semanas ou avaliação continua do feto até que haja indicação para interrupção. 
A indução eletiva com 41 semanas reduz mortalidade perinatal. 
Alternativas a indução medicamentosa: Estimulação mamilar, descolamento de 
membranas
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Se IG conhecida: Pacientes com 41 semanas e colo favorável devem ser induzidas com 
ocitocina, se colo desfavorável preparar primeiro com misoprostol e induzir com 
ocitocina. Gestantes com mais de 40 anos, sugere-se interromper com 40 semanas. 
Se IG incerta: Faz-se avaliação da saude fetal 2X por semana após 41a semana, se 
exame alterado está indicado interrupção. 
Avaliação do bem estar fetal: Deve ser realizada 2X por semana no pós datismo, é 
importante sempre avaliar a quantidade de LA já que o pós termo tem redução de liquido 
e maior aumento de compressão do cordão, pode ser realizado perfil biofísico fetal 
completo, cardiotocografia, avaliação do ILA, avaliação dos movimentos fetais 
percebidos pela gestante ( diminuição quando há menos de 3 movimentos em 1 hora), 
recomenda-se fazer CTG basal ou perfil biofísico nessas pacientes. 
Alteração em qualquer um desses parâmetros indica interrupção. 
O trabalho de parto é perigoso no pós termo, a amniotomia deveser realizada para 
identificar mecônio espesso, deve-se indicar cesária se mecônio espesso + alterações na 
monitorização do feto ( taquicardia, desacelerações)
RUPREME- RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 
A Rupreme é a ruptura do âmnio que ocorre antes do inicio do trabalho de parto, 
independente da IG. Sua etiologia é pouco conhecida e os riscos maternos e fetais 
são significativos. 
A incidência é de aproximadamente 10% de todas as gestações, ocorre na sua maioria 
após 37a semana e faz parte do processo fisiológico da gestação, porem é a principal 
causa de trabalho de parto pré termo ,é chamado ruptura prematura pré termo, 
corresponde a 3% das gestações .
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Fisiopatologia: A Rupreme pode ocorrer por diferentes causas, gestação a termo faz 
parte do processo fisiológico, e quando ocorre no pré termo geralmente está associada a 
infecções intra-amnióticas. Raramente a causa da rupreme é conhecida, porém a 
contaminação bacteriana local é fortemente sugerida em algumas pesquisas. 
Interleucinas 1 e 6, TNF tem sido estudados devido a seus efeitos, as membranas 
corionicas também produzem citoquinas, a IL-1 produz substâncias que causam o 
adelgaçamento das membranas. 
Fatores de Risco: Baixo nível socioeconômico, sangramento uterino no terceiro 
trimestre, baixo IMC, tabagismo, conização, parto prematuro anterior, gemelaridade, 
polidrâmnio, incompetência istmo-cervical, amniocentese, infecções vaginais, o principal 
fator de risco é história prévia de Rupreme. 
Diagnóstico: A maioria dos casos é diagnosticada pelo história de perda de líquido + 
exame especular. O exame deve ser realizado de forma que evite riscos de infecção, por 
isso o toque bimanual enquanto a paciente não estiver em fase ativa de TP. O exame 
especular é importante para ver se há prolapso de cordão. A visualização da perda de 
liquido pelo orifício cervical externo confirma o diagnóstico. Nos casos de corioamnionite 
pode ter febre, taquicardia, dor em baixo ventre. 
Manobra de Tarnier: Elevação da apresentação mediante palpação abdominal e em 
compressão do fundo uterino, provocando a saída de LA pelo orifício cervical. 
Exames complementares: Avaliação do pH do líquido com fenol vermelho, o pH do LA é 
neutro. 
Citologia: As células descamadas de pelo do feto configuram um mosaico.
Pode ser feita a pesquisa de gotículas de lipídeos. 
Ecografia: US com diminuição de LA é um item adicional, não é diagnóstico pois pode 
estar reduzido por outras causas, a presença de líquido normal não exclui amniorrexe. 
 Manejo: 
Em todas as pacientes com Rupreme, a idade gestacional, a apresentação fetal e o bem 
estar fetal devem ser determinados. Em qualquer IG se houver infecção intrauterina, 
descolamento prematuro de placenta, evidencia de comprometimento no bem estar fetal 
há indicação de interrupção da gestação. Na ausência desses fatores, devem ser 
coletados swab para pesquisa de Clamidia, gonorreia e estreptococcus B. 
Avaliar sempre:
Se a paciente está em trabalho de parto por meio da dinâmica uterina e exame 
especular, o toque vaginal só é realizado se a paciente estiver em franco trabalho de 
parto
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Deve-se excluir condição fetal não tranquilizadora por meio da ausculta dos BCF, 
cardiotoco e perfil biofísico fetal. A cardiotocografia fornece dados sobre contratilidade 
uterina e possibilidade de compressão do cordão
Deve-se excluir infecção por meio do exame fisico, hemograma, amniocentese. 
As pacientes com mais de 34 semanas ou com sinais de sofrimento fetal devem ter 
parto vaginal ou cesária conforme indicação. 
Gestação a termo ( 37 semanas ou mais): Indução imediata com ocitocina para reduzir 
risco de corioamnionite, morbidade infecciosa pós parto
Gestação próxima do termo ( 34-37 semanas): A maioria dos fetos tem maturidade 
pulmonar, infecções são a principal morbimortalidade fetal e materna, a gestação não 
deve ser postergada. É Indicado indução com ocitocina 
Conduta longe do termo ( entre 32 e 34 semanas):Se houver maturidade pulmonar 
documentada a indução imediata de parto é indicada, pode-se usar corticóides para o 
amadurecimento pulmonar e programar a indução em 48 horas 
Conduta longe do termo ( entre 24 e 32 semanas): Deve ter manejo conservador se não 
houver contraindicações materno e fetais, pois a síndrome da angustia respiratória 
nessa idade gestacional tem alta mortalidade. O manejo conservador consiste em 
repouso para permitir novo acúmulo de LA, avaliação periódica de sinais de infecção, 
compressão do cordão ou descolamento de placenta. A paciente deve ser avaliada 
diariamente para o diagnostico de sofrimento fetal. Devem realizar hemograma, 
controlar temperatura. A presença de febre é um indicativo de infecção, sensibilidade 
uterina e taquicardia fetal são sinais altamente sensíveis para infecção. A presença de 
LA vertical menor que 2cm e ILA menor do que 5cm tem sido associados a latência 
curta ate o parto, porem não são indicações para interrupção da gestação. 
Conduta nas gestações com menos de 24 semanas: Depois de um período de 
observação em 24 horas a paciente deve ser acompanhada, realizar controle diário da 
temperatura, repouso e avaliações semanais no hospital, após atingir viabilidade fetal 
( 24 semanas) a paciente deve ser internada para acompanhamento. A sobrevida de 
fetos que nascem com menos de 26 semanas é de 6,7%
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Corticosteroides na RUPREME: Reduz significativamente o risco de membrana hialina, 
hemorragia intraventricular e colite necrotizante sem aumentar os riscos de infecção 
materna. O beneficio se estende da 24a a 34a semana, embora os benefícios maiores 
sejam após 24 horas de tratamento, tratamentos com menos de 24 também melhoram 
os resultados. 
O corticoide é recomendado na rupreme de 24 a 43 semanas, na ausencia de infecção, a 
dose recomendada é 2 doses de 12mg de betametasona IM com intervalo de 24 horas
Antibioticoterapia: Algumas sociedades recomendam antibiótico profilático nas pacientes 
com bolsa rota e manejo conservador, pode ser feito com ampicilina ou amoxicilina + 
eritromicina por 7 dias 
Profilaxia de estreitococo do grupo B: Há beneficio no rastreamento universal do 
estreptococo B e o uso de profilaxia com penicilina G cristalina, pacientes com teste 
positivo ou que não não tiverem resultado e se encaixarem no grupo de alto risco ( parto 
com menos de 37 semanas, rupreme há mais de 18 horas, febre intraparto sem causa, 
historia previa de RN infectado com estreptococo B) deverão usar penicilina 
Cardiotocografia e perfil biofisico fetal: CTG tem boa sensibilidade para detectar 
infecção, nas gestações com mais de 28 semanas é recomendado CTG e PBF 
diariamente, nas com menos de 28 semanas faz-se PBF diariamente 
Condição fetal nao tranquilizadora: Há possibilidade de prolapso do cordão, 
prematuridade, compressão do cordão devido a perda da proteção do LA. A presença de 
desacelerações profundas e repetidas na CTG é sugestiva de CNT por compressão do 
cordão, na presença de taquicardia persistente deve-se pensar em infecção. 
Complicações: 
Ginecologia e Obstetricia �21
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Infecções na gestação: 
Toxoplasmose 
É causada por um protozoário chamado Toxoplasma gondii que infecta seres humanos 
por meio de cistos excretado nas fezes de gatos ou presente na carne de animais. 
Contato com fezes de gatos, ingestão de verduras mal lavadas e carne mal passada, 
água contaminada são as formas de contração da doença. Estima-se que 1/3 da 
população ja teve contado com o protozoário, 54% das gestantes tem IgG +. A 
prevalência da doença varia conforme fatores sociais, culturais e econômicos. 
Quadro clínico: Geralmente é assintomática em imunocompetentes, o quadro clínico 
pode incluir febre, mialgia, linfadenopatia generalizada, rash cutâneo, em 
imunodeficientes pode causar encefalite.A gestação não piora o quadro, pode provocar aborto, prematuridade e infecção 
congênita ( a contaminação fetal só ocorre se a primoinfecção foi na gestação), podendo 
causar alterações congênitas como anemia, icterícia, cegueira, retardo mental, 
microcefalia, hidrocefalia, calcificações intracranianas, em geral os RN nascem 
assintomáticos e só irão manifestar sintomas depois. 
Se a contaminação ocorrer em IG mais avançada o risco de contaminação fetal é maior 
( 36 semanas - 71%), mas a gravidade da doença será menor. 
Diagnóstico: Rastreio no pré natal ( já na primeira consulta), pesquisa sorológica de IgM e 
IgG específica. 
IgG - e IgM - : é suscetível, precisa fazer a prevenção
IgG + e IgM - : infecção prévia
IgG + e IgM + : pedir teste de avidez
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Gabriela Batista ATM 2021/2 
A avidez é proporcional ao tempo de ocorrência da infecção
Inferior a 15% é baixa avidez, infecção nos últimos 3 meses 
Superior a 30% é alta avidez, infecção há mais de 6 meses 
US pode ser útil no diagnóstico ( calcificação intracraniana e dilatação intraventricular) 
Tratamento: 
Espiramicina é o fármaco mais utilizado para evitar transmissão vertical ( não trata o 
feto, só previne que ele fique infectado).
Pirimetamina ( não usar no 1 tri) + sulfadiazina + acido folinico para tentar diminuir a 
gravidade da infecção congênita.
Pode-se fazer amniocentese com PCR para saber se o feto está comprometido e definir 
qual o melhor tratamento. 
Rubéola 
A rubéola é uma infecção viral exantemática, se ocorre durante a gestação pode causar 
anomalias congênitas, estima-se 25-50% dos casos sejam subclínicos. Há grandes 
campanhas para vacinação contra rubéola. 
Quadro clínico: A transmissão ocorre por inalação de partículas contaminadas, pode 
causar rash maculopapular que se inicia em tórax e face e vai para as extremidades, 
linfadenopatia reto-auricular, febre e artralgia. 
Infecção fetal: O percentual de acometimento fetal será maior e mais grave quanto mais 
precoce for a IG, quando ocorre no 3 tri o CIUR pode ser a única sequela. Os danos 
como oculares, auditivos e de SNC podem aparecer só mais tarde no desenvolvimento 
da criança. 
Síndrome da rubéola congênita: microftalmia, cardiopatia, alterações auditivas e retardo 
mental) 
Síndrome da rubéola congênita ampliada: miocardite, hepatite, púrpura e alterações 
ósseas. 
Diagnóstico: Pesquisa de anticorpos específicos, IgM + especifica para rubéola fecha o 
diagnóstico ( está presente só até 30 dias após a infecção), depois positiva a IgG. 
Prevenção: Vacinação! 
Manejo: Pode-se usar gamaglobulina, mas seu uso ainda é bem controverso na literatura 
Infecção Herpética 
É causada pelos vírus HSV-1 ( acima da linha da cintura) e HSV-2 ( abaixo da linha da 
cintura). Pode persistir latente após primoinfecção e reativar periodicamente, com maior 
freqüência na gestação. A transmissão ocorre por contato com as lesões abertas e pode 
ser oral-oral, oral-genital, genital-genital. 
Quadro clinico: Queimação, prurido seguindo-se com o aparecimento de vesículas que 
ulceram, o quadro dura de 7-10 dias, pode ocorrer mais raramente hepatite herpética, 
síndrome HELLP ( hemólise, baixa contagem de plaquetas e enzimas hepáticas 
elevadas). A infecção primária na gestação está associada a maior incidência de 
recorrências no trato geniturinário até o nascimento. 
Infecção congênita: Mortalidade fetal aumentada, aborto, trabalho de parto pré-termo, 
CIUR, mal formações no bebe, ruptura prematura de membranas. 
A transmissão para o bebê pode ser intraútero ascendente ( rupreme), pela passagem no 
canal de parto infectado ou contato com lesões ativas ou secreções após o parto 
( mama, boca…) 
Diagnóstico: história + quadro clinico ( lesões típicas e recorrentes), história de parceiros 
com diagnostico de herpes, pode-se fazer cultura, PCR. 
Manejo: prevenir a transmissão perinatal do vírus para o bebê.
Casos graves pode-se usar aciclovir, especialmente na herpes genital recorrente perto do 
termo pois reduz as recorrências clinicas no parto e diminui a herpes genital clinica. 
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 No parto: Sem lesão genital: parto vaginal 
Lesão sugestiva: cesárea, se bolsa rompeu de 4-6 horas
Rotura de bolsa longe do termo: tratamento conservador e antiviral 
Sífilis 
A sifilis é uma infecção sistêmica causada pelo Treponema pallidum, segundo o CDC 
toda gestante deve fazer rastreio na 1a consulta de pré natal, com 28 semanas e na hora 
do parto. A incidência de sífilis congênita em crianças menores de 1 ano de idade tem 
apresentado aumento significativo na ultima década. A TV acontece mais frequentemente 
intraútero, embora também possa ocorrer durante a passagem do feto pelo canal do 
parto, se houver a presença de lesão ativa. A probabilidade da ocorrência de sífilis 
congênita é influenciada pelo estágio da sífilis na mãe e pela duração da exposição fetal. 
Dessa forma, a transmissão é maior (em torno de 70% a 100%) quando a gestante 
apresenta sífilis primária ou secundária. A sífilis congênita é passível de prevenção 
quando a gestante infectada por sífilis é tratada adequadamente. A sífilis na gestação 
pode implicar consequências como aborto, natimorto, parto prematuro, morte neonatal e 
manifestações congênitas pre- coces ou tardias. 
Manifestações clínicas: A sifilis recente é aquela com menos de 1 ano de evolução e a 
tardia ( latente tardia ou terciária) após esse período. O risco de transmissão congênita 
esta diretamente relacionado ao estagio da doença, sendo extremamente alto nos 
primeiros quatro anos após a aquisição da infecção pela mãe. 
Sífilis primária: cancro duro placa eritematosa que ulcera, linfonodopatia regional, a lesão 
desaparece em media após 21 dias
Sífilis secundaria: Rash cutaneo eritematoso disseminados pelo corpo
Sífilis terciária: Aneurisma de aorta, demência, alterações psiquiátricas, paresias. 
Diagnóstico: 
VDRL: exame de escolha para rastreio
FTA-abs ( treponêmico): confirma o diagnóstico, não deve ser utilizado para seguimento 
pois pode permanecer positivo toda a vida
Teste rápido quando VDRL não estiver disponível 
Rastreio 1a consulta, 28 semanas e no parto. 
Se negativo, realizar no parto
Se positivo a titulo baixo, repetir mensalmente
Se positivo a titulo alto, pede FTA-abs, se positivo iniciar tratamento e notificação
Titulo alto e sem tratamento: tratar
Titulo alto e já tratou: pedir FTA-abs 
Tratamento: Penicilina benzatina (única capaz de prevenir transmissão vertical), gestantes 
com alergia a penicilina devem fazer a dessensibilização antes de iniciar o tratamento. 
Pode-se usar eritromicina ( considerar o feto como não tratado). O parceiro deve ser 
tratado também de preferência com penicilina. Até o final da gestação o controle pós 
tratamento deve ser feito com VDRL, os títulos devem cair permanecendo menores de 
1/8. Após a primeira dose de penicilina pode ocorrer reação de jarisch-Herxheimer 
( exacerbação das lesões cutâneas e involução espontânea em até 48 horas)
Tratamento adequado: 
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Citomegalovírus 
É um herpes virus, pode permanecer latente após a infecção primaria e ser reativado 
periodicamente, a transmissão ocorre por via respiratória, contato com secreções 
contaminadas e via vertical. O risco de infecção no feto é muito mais alto durante a 
infecção primária, no inicio da gestação esta relacionado a aborto. 
Diagnóstico: swab da orofaringe e da urina
Tratamento: Não há tratamento durante a gestação, pode-se usar ganciclovir em caso de 
infecção materna grave nas imunossuprimidas. Deve ser feito a prevenção! 
Hepatites 
A hepatite viral é uma doença de distribuição mundial e com alta morbidade, sendo a 
principal causa de icterícia na gestante, a hepatite em gestante tem sido subestimada 
principalmente porque os efeitos no RN só são percebidos décadas após o nascimento. 
Ginecologia e Obstetricia �25
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Quadro clínico: Varia de assintomático com alterações laboratoriais até fulminante com 
coma hepático.
Os sintomas são inespecíficos como fadiga, mal-estar, inapetência. Na fase inicial aguda 
pode ocorrer sintomas como coriza, tosse, cefaleia e mialgias. 
Todos esses sintomas tendem a desaparecer com o surgimento da icterícia e do prurido. 
O exame fisico é difícil devido ao útero gravidico. A principal alteração é o aumento da 
TGO e TGP de 500 a 5.000, bilirrubinas e FA podem estar aumentadas só pela gestação ( 
cuidar). A gestação não favorece o aparecimento da hepatite e nem agrava o curso da 
doença. 
Diagnóstico diferencial: colelítiase, síndrome HELLP, fígado gorduroso agudo da 
gestação. 
Hepatite A: É uma infecção endêmica no Brasil, até 2 semanas após a exposição está 
indicado uso de imunoglobulina
Hepatite B: Vírus é transmitido por sangue infectado, relações sexuais desprotegidas. 
Todas as gestantes devem ser rastreadas com HBsAg no pré natal, a vacinação esta 
i n d i c a d a p a r a t o d a s a s 
gestantes! 
Hepa t i t e C : Transmissão 
semelhante a Hepatite B, a 
transmissão intrauterina do 
vírus da hepatite C é 50% mais 
alta que do vírus da Hepatite B. 
Se resultado positivo, RN deve 
receber imunoglobulina
Gestante pode amamentar. 
Estreptococo do Grupo B 
A colonização do trato urogenital de mulheres pelo estreptococo B é muito comum e 
frequentemente assintomática, mas com importância na morbimortalidade neonatal. Nos 
EUA o protocolo é rastrear a colonização de gestantes e avaliar fatores de risco para 
EGB para identificar as candidatas a profilaxia no parto. Após o inicio da profilaxia houve 
uma redução da sepse por EGP em RN, especialmente nos prematuros. 
CDC recomenda rastreio universal em todas as gestantes a partir de 35 semanas com 
swab vaginal 
Fatores de risco para transmissão: febre intraparto, prematuridade, ruptura de 
membranas prolongada ( >18 horas) em gestação a termo. 
Profilaxia: Penicilina G cristalina nas pacientes com cultura positiva, TPP ou rupreme. 
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Varicela 
A varicela é causada pelo varicela-zóster, um herpes vírus altamente contagioso que é 
disseminado pela inalação de partículas infectadas ou por contado com as lesões. A 
vacina é constituída por vírus vivo atenuado ( recomendado fazer antes da gravidez). 
Quadro clínico: Estado gripal ( febre e mal-estar), rash cutâneo pruriginoso com evolução 
rápida das máculas e pápulas para vesículas e crostas. Em caso de mulheres grávidas a 
complicação mais grave é a pneumonia intersticial 
Síndrome da varicela congênita: Antes de 24a semana é estimado que 1/3 dos fetos 
infectados apresente clinica. A síndrome inclui CIUR, microcefalia, corrioretinite, 
microftalmia. Podem manifestar hérpes-zóster no primeiro ano de vida. 
Tratamento: Não há medicação que impeça a sequela no bebê. Deve ser estimulada a 
vacinação de mulheres que não tiveram a doença na infância. 
Zika Vírus 
O vírus Zika é um Flavivírus capaz de causar infecção em humanos; o primeiro caso 
diagnosticado no Brasil ocorreu no ano de 2015, na Região Nordeste. A maioria das 
pessoas infectadas apresentará a forma assintomática. Em pessoas sintomáticas, os 
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Gabriela Batista ATM 2021/2 
principais sinais e sintomas são rash cutâneo, febre, conjuntivite, cefaleia, dores 
articulares e mialgia 
As anomalias congênitas associadas à infecção pelo vírus Zika foram observadas logo 
após a entrada do vírus no território nacional. A microcefalia foi o acometimento mais 
frequente do SNC e desencadeou situação de alerta no Brasil naquele momento, por ter 
sido considerado uma Situação de Emergência em Saúde Pública de Importância 
Nacional (Brasil, 2016). Pode ocorrer também perda fetal, aborto e retardo mental. 
Transmissão: O vírus pode ser transmitido por meio da picada do vetor Aedes aegypti (o 
mesmo que transmite dengue, Chikungunya e febre amarela), assim como por 
transmissão vertical e sexual. Diagnóstico é por PCR. Tratamento é de suporte, pode 
causar Guilian-Barré na mãe tardiamente. Não contraindica amamentação. 
HIV positivo 
Mais de 90% das crianças contaminadas são por transmissão vertical. Nos últimos anos 
houve um aumento do numero de mulheres infectadas, Rio grande do sul é o estado de 
maior incidência. 
OMS recomenda quatro pontos para evitar a transmissão vertical do HIV: Prevenção 
primaria do HIV em mulheres em idade reprodutiva, orientação anticoncepcional para 
mulheres soropositivas, prevenção da transmissão vertical e tratamento para as 
mulheres. Estima-se que somente 50% das grávidas infectadas recebam AZT durante 
a gestação e o parto. A maior parte das transmissões verticais ocorrem próximas ou no 
trabalho de parto 
Terapia antirretroviral na gestação: Devem fazer tratamento durante toda a gestação e 
quimioprofilaxia com AZT IV durante o parto pois ajuda a diminuir a chance de infecção 
fetal. 
Diagnóstico: O ministério da saúde reforça a importância do teste rápido em todo 
gestante que chegar ao hospital sem ter resultado de teste anti-HIV durante o pré-
natal. A triagem é feita com ELISA e o segundo teste, o confirmatório é feito com o 
Western-blot. É recomendado rastrear as gestantes na primeira consulta pré natal, no 
inicio do 3o trimestre, e na maternidade. As gestantes soropositivas devem fazer 
sorologia para chagas, função hepática, Mantoux e CD4, carga viral ( define a via de 
parto) fazer na 1a consulta, 4-8 sem após o tratamento e depois mensalmente. 
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Quimioprofilaxia: 
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Cuidados no parto vaginal de gestantes HIV +
 
Cuidados com o RN: 
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Lesões Epiteliais de Alto e Baixo Grau 
Lesões muito prevalentes e relacionadas ao HPV principalmente aos tipos 16 e 18 ( + 
oncogênicos) e 6 e 11 ( não oncogênicos, causam as verrugas genitais). Possui um alto 
risco de infecção durante a vida (75%), esse risco é acumulado pelo numero de parceiros 
sexuais, a cada novo parceiro o risco de infecção aumenta 15-25%/ . A maioria das 
infecções são eliminadas espontaneamente. 
O câncer do colo do útero é precedido por uma longa fase de doença pré-invasiva, 
denominada de neoplasia intraepitelial cervical (NIC). A NIC é categorizada em graus I, II 
e III, dependendo da proporção da espessura do epitélio que apresenta células maduras 
e diferenciadas. Os graus mais graves da NIC (II e III) apresentam uma maior proporção 
da espessura do epitélio composto de células indiferenciadas e, devido à sua maior 
probabilidade de progressão para o câncer, se deixadas sem tratamento, são 
consideradas seus reais precursores. A maioria das NIC I regride em períodos entre 12 a 
24 meses ou não progride à NIC II ou III e, portanto, não é considerada lesão precursora.
Diagnóstico: Clínica ( verruga couve-flor na vulva, ânus e colo), acido acetico lesão 
acetobranca, colposcopia, citopatológico, biópsia ( cautério, a frio), Dna-HPV. 
Rastreio: 
Pelo Ministério da saúde dos 25-64 anos, após 2 controles negativos em um intervalo de 
1 ano, pode-se fazer trienal, para mulheres com 64 anos que nunca fizeram CP deve-se 
realizar 2 exames num intervalo de 1 a 3 anos. 
Pela Febrasgo: 3 anos após inicio da vida sexual até 70 anos ( após 2 exames negativos). 
Dos 20-24 anos muitas alterações de baixo e grau e muito pouca lesões malignas. 
Em imunossuprimidas após 1a relação sexual, intervalo de 6 meses, após 2 exames 
normais é anual. 
A amostra deve ser satisfatória é deve conter células da JEC ( epitélio escamoso, células 
glandulares e metaplasicas). 
Classificação histológica: NIC I (displasia de baixo grau), NIC II e III ( displasia 
acentuada), carcinoma invasor 
Classificação citológica:ASCUS, AGC-US,L-SIL, ASC-H, AGC-H, H-SIL, AIS. 
Células escamosas atípicas de resultados indeterminados ( ASCUS):
É a alteração mais prevalente, entretanto, 5 a 17% dos pacientes com ASC-US e 24 a 
94% dos pacientes com ASC-H podem ter um resultado de NIC 2 (Displasia Moderada) 
ou NIC 3 (Displasia Grave) em biópsia.
Diante de um resultado de um CP ASC-US, a conduta na mulher com 30 anos ou mais 
será a repetição desse exame num intervalo de seis meses . A segunda coleta deve ser 
precedida, quando necessário, do tratamento de processos infecciosos e de melhora do 
trofismo genital, com uso prévio de estrogênio (para mulheres após a menopausa). Para 
as mulheres com idade inferior a 30 anos, a repetição do exame citopatológico deverá 
ser realizada em 12 meses 
Se dois exames citopatológicos subsequentes com intervalo de seis (no caso de 
mulheres com 30 anos ou mais) ou 12 meses (no caso de mulheres com menos de 30 
anos) forem negativos, a mulher deverá retornar à rotina de rastreamento citológico 
trienal ,porém, se o resultado de alguma citologia de repetição for igual ou sugestiva de 
lesão intraepitelial ou câncer, a mulher deverá ser encaminhada à unidade de referência 
para colposcopia.
No caso de a colposcopia mostrar achados anormais maiores (sugestivos de NIC II/III) ou 
suspeitos de invasão, deve-se realizar a biópsia . Se o resultado for de NIC II/III ou 
câncer, a conduta será específica para esse resultado .Em caso de colposcopia com JEC 
visível e com achados anormais menores (sugestivos de NIC I), a biópsia poderá ser 
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Gabriela Batista ATM 2021/2 
dispensada se a mulher tiver menos de 30 anos, história de rastreamento prévio negativo 
para lesão intraepitelial ou câncer e possibilidade de seguimento. 
Células escamosas atípicas de resultados indeterminados que não se pode excluir 
lesão neoplásica ( ASC-H): Todas as mulheres com laudo citopatológico de ASC-H 
devem ser encaminhadas para uma unidade de referência para colposcopia. Realizada 
a colposcopia, deve-se considerar se a JEC é visível. No caso de colposcopia com 
visão total da JEC e achados anormais maiores, deve ser realizada a biópsia. Na 
presença de achados colposcópicos anormais, sem visão da JEC, deve-se proceder à 
biópsia e avaliação do canal endocervical. 
 Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (NIC I): Considerando-se apenas os 
exames anormais, a prevalência de LSIL foi de 27,6%, representando o segundo 
diagnóstico citopatológico mais frequente e demandando investigação ou 
acompanhamento adicionais, precedida apenas pela categoria ASC-US. A LSIL 
representa a manifestação citológica da infecção causada pelo HPV, altamente 
prevalente e com potencial de regressão frequente, especialmente em mulheres com 
menos de 30 anos.
Recomendação: Mulheres com LSIL devem repetir o CP em seis meses. Processos 
infecciosos ou atrofia genital identificados devem ser tratados antes da nova coleta. Se a 
citologia de repetição for negativa em dois exames consecutivos, a paciente deve 
retornar à rotina de rastreamento citológico trienal. Se uma das citologias no período de 
um ano for alterada, encaminhar para colposcopia. Se a paciente tiver menos de 24 
anos, repetir em 3 anos, se for imunodeprimida realizar colposcopia. Gestantes devem 
repetir o exame 3 meses após o parto, pois as alterações fisiológicas da gravidez 
dificultam a analise. 
LSIL tem alto potencial de regressão, e evolução para câncer é muito raro. 
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Lesão intraepitelial de alto grau: Nic III para invasão chance de 20%
Conduta: 
Maiores de 25 anos: Colposcopia, se tiver lesão e JEC visível fazer incisão da zona de 
transformação, se a JEC não for visível fazer biopsia e avaliar o canal endocervical, se 
não houver lesão repetir o CP. 
Até 24 anos: Realizar colposcopia e biópsia, se NIC I fazer CP em 6 meses, se NIC II ou 
III seguimento para câncer. 
Seguimento: Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar 
margens livres de doença ou comprometidas por NIC I, a mulher deverá ser submetida à 
citologia seis e 12 meses após o procedimento . Após o primeiro ano, o seguimento 
deverá ser realizado com citologia anual até completar cinco anos do tratamento.
Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar qualquer uma das 
margens comprometidas por NIC II/III, o seguimento deverá ser feito com exame 
citopatológico e colposcopia semestrais nos primeiros dois anos . Após os dois primeiros 
anos, o seguimento deverá ser feito com a citologia anual até completar cinco anos do 
tratamento.
Em ambos os casos, após os primeiros cinco anos do tratamento a mulher deverá 
retornar para o rastreamento citopatológico trienal . 
Em pacientes com até 24 anos muitas lesões HSIL podem regredir. 
 ADENOCARCINOMA IN SITU E INVASOR 
Lembrar: 
 
É o 4o câncer em prevalência no Brasil, aumento na incidência na região Norte e 
Nordeste e diminuição na região Sul.O câncer de colo uterino pode ser prevenido com 
um rastreio adequado com detecção ainda na forma de NIC. É geralmente diagnosticada 
em torno da quinta década de vida.
Fatores de risco: HPV de alto risco ( 16,18,31,33,35), tabagismo, relação sexual precoce, 
múltiplos parceiros, herpes tipo II, imunodepressão. 
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Tipos: Epidermóide, origem na ectocérvice (80%) e adenocarcinoma, origem células 
colunares enodaervicais (9,7%).
O carcinoma de colo normalmente se origina na JEC, é precedido na maioria das vezes 
por NIC e carcima in situ. Dissemina-se por extensão direta ao tecido paracervical, 
vagina e endométrio, com a progressão envolve as paredes pélvicas lateralmente, bexiga 
e reto. Metástases ocorrem principalmente por via linfática, mas podem ser por via 
hematogênica. 
O grau de diferenciação tumoral (bem diferenciado, moderadamente diferenciado e 
pobremente diferenciado), profundidade e extensão da invasão, presença ou ausência de 
invasão dos espaços linfovasculares são fatores prognósticos que devem ser avaliados 
Carcinoma escamoso pode ser: grande células não queratinizados ( + comum), 
grandes células queratinizado, pequena celular não queratinizado. 
Quadro clínico: Em geral na sua forma inicial são assintomáticos, a paciente pode referir 
secreção vaginal fétida ou sanguinolenta, ciclos menstruais irregulares, sangramento pós 
coita, dor em baixo ventre. Nos estágios mais avançados a paciente pode referir dor em 
baixo ventre importante, anemia, dor lombar, hematúria, alterações de habito intestinal. 
Diagnóstico: citologia, colposcopia e histologia 
Para diagnóstico: colposcopia + biópsia
Para avaliar extensão: toque vaginal + retal, cistoscopia, retossigmoidoscopia, urografia e 
RM. 
Na citologia deve haver celular da JEC colhidas com espatula na ectocérvice e cytobrush 
na endocérvice, resultado negativo pode ocorrer em caso de tumores com muita 
necrose. 
A conização é indicada quando a invasão não pode ser descartada por colposcopia e 
biópsia dirigida da lesão, quando os resultados da colposcopia são insatisfatórios e CP 
revela HSIL. 
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Estadiamento: Se baseia nos resultados do exame fisico, anatomopatológico e exames 
complementares. 
Qualquer suspeita de invasão de bexiga e reto deve ser confirmada por biopsia. É 
indicado uretracistoscopia e retossigmoidoscopia pre operatória se houver suspeita de 
invasão desses órgãos. 
Tomografia e ressonância sao usadas para definir a presença ou ausência de metástases 
linfonodais e avaliar a extensão da lesão, pode ser usado PET CT para avaliação de 
linfonodos comprometidos
Estadiamento cirúrgico: Lindadenectomia pélvica e para-aórtica quando há aumento ou 
suspeição de comprometimento dessas cadeias. 
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Tratamento: 
A cirurgia de Wertheim-Megs (histerectomia total ampliadaPiver III) envolve a retirada de 
utero, terco superior da vagina, ligamentos uterinos e todo o paramétrio + 
linfadenectomia pélvica bilateral, nas pós menopausa faz-se ooforectomia, nas pré 
menopausa o ovário é deslocado para a goteira parieto-cólica e fixado no peritonio. 
Estágio IA1: conização ou histerectomia simples se tiver prole completa, é necessário 
que não haja invasão angiolinfática 
Estágio IA2,IB2 e IIA: histerectomia radical ou traquelectomia ( retira colo uterina, tecidos 
parametrizas e linfadenectomia pélvica), essa técnica preserva a fertilidade, pode ser feito 
em lesões de ate 2cm
Estágio IB2: tumores de 4 de cm, realiza-se radioterapia + quimio + braquiterapia 
Estágio IIB,III,IVA: rádio + quimio com cisplatina
Estágio IVB: paliativo 
Seguimento: A maioria das recorrências ocorrem nos primeiros dois anos após o 
tratamento primário. O exame físico deve incluir avaliação dos linfonodos 
supraclaviculares, palpação abdominal, exame especular, coleta de CP e toque vaginal + 
retal. As pacientes devem ser avaliadas a cada 3 meses no primeiro ano, 4/4 meses no 
segundo, 6/6 meses até o quinto ano. 
Prevenção! Vacina do HPV ( meninas dos 9-13 e meninos do 12-13 anos). 
Doença trofoblástica gestacional 
São lesões que surgem do epitélio trofoblástico da placenta. É uma das neoplasias mais 
curáveis, mesmo em fase avançada. O prognóstico para a cura da paciente são bons 
mesmo com doença disseminada. A maioria das gestações molares esta curada com o 
esvaziamento uterino, mas em 10 a 20% dos casos há malignidade. A probabilidade de 
cura depende do tipo histológico, extensão da doença, níveis de HCG e sitio das 
metástases. 
Tipos de doença trofoblástica:
Mola hidatiforme ( completa ou parcial)
Neoplasia ótrofoblástica gestacional persistente ( mola invasora)
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico de sitio placentário ( PSTT)
As molas hidatiformes são tumores localizados, não invasivos, que se desenvolvem 
como resultado de uma fertilização aberrante, compõem 80% dos casos de DTG.
A DTG tem sido associada a diversos fatores de risco como: extremos de idade, 
gestação molar prévia, carências nutricionais. 
Quadro clinico: Sangramento vaginal, útero aumentado para IG, dor pélvica, anemia, 
hiperêmese gravídica. 
Mola Hidatiforme 
Fatores de risco: Infecções virais, nutrição da paciente, uso de ACO, consanguinidade. 
Mola Completa: Origina-se da fertilização de um ovulo com núcleo ausente com carga 
gênica somente do pai, um espermatozoide haploide 23X que posteriormente se duplica 
originando um diploide. Não possui tecidos embrionários ou fetais identificáveis e as 
vilosidades apresentam edema hidatiforme generalizado ( vilos hidrópicos), ausência de 
vasos sangüíneos e hiperplasia trofoblástica difusa. O aspecto da é de cacho de uva, 
possui potencial de invasão local (15%), forma maligna em 20%. 
Mola parcial: Geralmente se origina da fertilização de um óvulo por dois espermatozóide 
gerando uma triploidia ( 69XXX ou 60XXY).As mudanças hidrópicas são focais e menos 
proeminentes com pouca atilai e hiperplasia do trofoblasto. A mola hidatiforme parcial é a 
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única associada com presença de líquido amniótico e feto com atividade cardíaca. O 
abortamento espontâneo é a evolução natural em 99% das molas parciais, muitas vezes 
confundida como um aborto incompleto. Na mola parcial há vilosidades normais e focos 
de degeneração com necrose e hemorragia, em 5% dos casos evolui para forma 
maligna. 
 Quadro Clínico: Em 75% há sangramento vaginal ( sangue escuro em pouca 
quantidade), parecendo “xarope”, dor abdominal, vômitos de difícil controle.
15-25% tem cisto ovariano >6cm
Hipertensão gestacional precoce no 1o trimestre antes das 24 semanas , 
hipertireoidismo, Bhcg muito alto, altura uterina em dicordância entre DUM e altura 
uterina
US: Área anecóide com ecos amorfos (floco de neve)
Em geral os sintomas da mola parcial são bem menos proeminentes. 
Neoplasia trofoblástica gestacional maligna: locais de maior acometimento de 
metástases são pulmão, vagina, pelve, cérebro, fígado. 
Mola Invasora: Mola hidatiforme com velocidades hidrópicas alargadas com proliferação 
do trofoblasto, penetrando o miométrio, em geral aparece como uma ou mais massas 
mal definidas no útero com áreas anecóicas com fluxo vascular elevado. É uma sequela 
da mola completa, pode haver perfuração uterina. 
Coriocarcinoma: Macroscopicamente granular com extensas áreas de necrose e 
hemorragia, desarranjo entre elementos do sinckciotrofoblasto e citotrofoblasto com 
mitose. O sangramento vaginal irregular é o sintoma mais frequente. A apresentação 
clinica típica é hemorragia pós parto tardio. 
No US massa ecogênica semissólida. As metástases se disseminam rapidamente por via 
hematogênica para pulmão, vagina, pelve, fígado. Tem alta sensibilidade a quimioterapia 
Trofoblástico de sitio placentário: Alto potencial de malignidade, maioria é confinada ao 
útero, progressão é muito rápida. Tratamento é histerectomia
Trofoblástico epitelióide: Após gestação a termo, raramente causa metástases. 
Tratamento é histerectomia, responde pouco a QTx. 
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GESTAÇÃO ECTÓPICA 
É considerada toda gravidez com implantação e desenvolvimento fora da cavidade 
endometrial, podendo ocorrer nas tubas uterinas, ovários, cavidade abdominal e colo 
uterino. Incidência entre 1-2% de todas as gestações, aumento de incidência é muito 
relacionado ao aumento da DIP
Etiologia: A principal alteração é a lesão tubária sendo a DIP um dos principais fatores de 
risco, DSTs prévias, cx tubária prévia, GE prévia, técnica de fertilização assistida, DIU, 
idade avançada ( >35 anos), tabagismo, múltiplos parceiros sexuais, endometriose, ACO 
de emergencia. 
Fatores de risco: 
Etiologia: 
• DIP (obstruções) 
• DIU: por estar mal localizado permite a gravidez, mas não permite implantação 
correta (ocorre principalmente com DIU de cobre) 
• Cirurgia tubária prévia – 4-5x mais chance de ter gravidez ectópica. (Não se sabe se é 
pela cirurgia ou pela lesão anterior.) A intenção é sempre salvar a trompa, mas muitas 
vezes acaba perdendo. 
• Paciente com antecedente de ectópica: 6-8x mais risco de nova ectopica 
• Procedimentos de gravidez com reprodução assistida 2-10% - usa muito hormônio 
• Anticoncepção de emergência (pílula do dia seguinte – causa alterações no útero, 
pode impedir a implantação no local certo) 
• Múltiplos parceiros e início precoce das relações (DIP) 
• Tabagismo (alteração nas fimbrias – as responsáveis pelo movimento do embrião). 
Anamnese: 
• TRÍADE: dor abdominal + atraso menstrual + sangramento não habitual. 
Diante de um atraso menstrual, não é normal ter dor.
• Sintomas: náuseas e vômitos, aumento e sensibilidade das mamas, síncope 
(rota – mais comum, pode ocorrer na gestação normal devido à hipotensão), 
alterações intestinais. Quadro inespecífico.
Exame físico: 
• Sinal de Cullen: hematoma/equimose periumbical, se rota 
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• Dor generalizada ou localizada: sinal de Blumberg, se rota 
• Diminuição/parada dos ruídos hidroaéreos. 
• Ginecológico: presença de sangramento, dor à mobilização do colo, colo 
amolecido, fundo de saco posterior dolorido/abaulado, útero normal ou 
ligeiramente aumentado de tamanho (depende da implantação), palpação na 
massa anexial dolorosa em 50% dos casos. 
Outros exames: 
• Fazer duas dosagens consecutivas de BHCG em 48h = Geralmente não tem 
elevação de BHCG na gravidez ectópica em 66% dos casos. (duplicaria a cada 
24-48h na gestação normal). 
• Pede sorologias, tipo sanguíneo. 
• Culdocentese – aspiração do fundo de saco de Douglas para ver se tem 
sangue, mas hoje faz US por segurança 
• US Transvaginal: vê espessura endometrial menor que o normal para uma 
gravidez, pode ter saco gestacional 2,5 a 3 semanas após a fecundação ou 4-5 
semanas