Força e tonus corrigida

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Semiologia Neurológica 
Larissa Melo Moura 
Mariana Campos 
 
Função Motora e Tônus Muscular 
 
O que é que mede a força? É o quanto o músculo vence a resistência. 
Quando eu for examinar, checar ou avaliar a força muscular do paciente, a primeira 
coisa a ver é se ele contrai. Segunda coisa é movimentar uma articulação. A terceira coisa é 
ver se ele vence resistência e a resistência mais comum que um músculo, membro ou 
articulação do nosso corpo vence é a gravidade. E, para alguns movimentos, se for preciso 
ficar de pé, é necessário também vencer a força peso. Então, é preciso checar a capacidade 
que o músculo tem de contrair, movimentar uma articulação, vencer a gravidade e vencer 
resistências (incluindo a do próprio peso). Sabendo disso que se é possível saber graduar a 
força. 
 
Relembrando o que atua na manutenção da força e da motricidade 
Quem é responsável pela força muscular? 1° e 2° neurônio motor. Nosso 1° neurônio 
motor, que faz parte do sistema piramidal, é responsável pelo comando do movimento até o 
segundo neurônio motor que vai executar o movimento, é o 2° neurônio quem vai realizar a 
contração muscular . 
O que é que o sistema piramidal faz? Comanda, inicia a informação. 
O primeiro neurônio, então, é quem exerce o comando e o segundo, a contração. 
Considerando que o 2° é quem executa, podemos considerar ele como facilitador do 
movimento, ele facilita a contração muscular. Ele tende a fazer, tende a contrair. Enquanto 
que o primeiro motor faz a regulação da contração e algumas vezes até a inibição do 
segundo neurônio motor, pois se deixar o 2° sem regulação, ele meio que “faz o que quiser”, 
não em movimentos, mas em termos de contração muscular. É por isso que quando eu 
tenho o 1° neurônio motor perfeito e o segundo neurônio motor perfeito, tem-se uma 
contração muscular basal, que me permite manter a forma do meu músculo em estado 
perfeito, basal também. O que é isso? Uma contração mínima para manter o formato do 
músculo? É o tônus. 
Se por acaso, não tiver um 1° neurônio motor perfeitamente funcionando, regulando 
e às vezes até inibindo, o que acontece com meu tônus? O tônus aumenta (hipertonia), 
porque é ele quem regula, se ele não tem quem regular, o 2° neurônio motor vai facilitar a 
contração, aumentando o tônus. Isso também acontece com o reflexo. Se o 1° neurônio não 
estiver lá para inibir ou regular o 2° neurônio, o reflexo aumenta. E, o contrário existe 
quando a lesão é do 2°, o que acontece com meu tônus, já que é ele quem facilita? O tônus 
diminui (hipotinia) e o reflexo também diminui, podendo chegar até a arreflexia, já que não 
tem o 2° neurônio motor que é quem promove a contração. 
 Porém, existe uma terceira característica dos músculos relacionado a esse balanço 
de contração muscular que é um pouco diferente. Quando se pensa em musculatura, quais 
as características que vem a mente, fora tônus, reflexo e força? Seria o trofismo muscular, 
que é a quantidade de massa, a de fibras e o tamanho do músculo. Se eu tiver uma lesão 
de segundo neurônio motor, o que acontece com o trofismo muscular? Cai, tem até uma 
atrofia. E, se eu tiver uma lesão de segundo neurônio motor, o que acontece com o 
trofismo? Um distrofismo (dis= mudança de algo). O que é que acontece quando se tem um 
AVC? Se eu tiver uma lesão piramidal, o trofismo também pode cair, a diferença é que 
acontece de forma crônica, gradual e variável. Por que isso acontece? 
 
 
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Nosso 2° neurônio motor faz parte da homeostase muscular, o músculo precisa de 
inervação, irrigação para que ele possa se manter como é. E, eu preciso do meu 2° neurônio 
motor mantendo meu tônus, minha contração basal para que meu músculo tenha um 
formato. O neurônio também serve para manter a homeostase muscular, porque ele fica em 
contato constante com o músculo, mantendo o tônus e a contração mínima adequada e etc, 
e o músculo vai recebendo destino e vai se mantendo saudável. Se eu perco isso de uma 
vez e o músculo para de receber qualquer estímulo, o que acontece com ele? Ele para de 
ter serventia, então perde massa rápido, reduz fibra rápido, porém não morre, porque ele 
não para de receber suprimento sanguíneo, energia, nada. O músculo continua vivo, mas 
perde função, porque não tem mais nada estimulando. 
 Agora, se eu perco o 1° que não está ligado diretamente ao músculo, mas a quem 
comanda, ele perde a serventia ao longo do tempo, para de usar ao longo do tempo. Então, 
de forma gradual, ele começa a perder massa também, como quando vai para academia, 
ganha uma massa muscular e, se para um tempo, depois perde, porque para de usar aquele 
músculo como era antes. Mas, continua com a célula saudável mantendo uma certa 
homeostase. Assim, a atrofia do 1° neurônio motor acontece, porém é mais leve, variável e 
tardia (ao longo do tempo). 
 Considerando isso, eu consigo diferenciar do meu exame físico através de tônus, 
reflexo e etc, se a lesão é de primeiro ou segundo motor, porque falta de força vai ter nos 
dois e sabendo que é preciso ver contração muscular, capacidade de movimentar uma 
articulação, capacidade de vencer a gravidade e resistência, eu consigo graduar a força. 
 Essa tabela é a de graduação de força internacional, na qual eu consigo colocar 
minha força muscular graduada de 0 a 5. 
 
 
A grau 5 é a normal, é a que vence resistência normal, contrai normal...é o basal. A 
grau 4 é uma força que tem uma boa contração, vence gravidade e vence resistência, mas 
não tanto quanto a normal. Por exemplo: ela é uma pessoa que tem uma paresia de um 
lado, consegue abrir uma garrafa, segurar uma bolsa, consegue vencer uma resistência, 
mas não tão bem quanto o lado contralateral saudável ou quanto o que ela era 
anteriormente da lesão. Então, a força grau 4 vence resistência, mas não tão bem como 
antes. Na força grau 3, você consegue movimentar a contração e vencer a gravidade, mas 
não consegue vencer resistência externa. É um braço que levanta , mas se repetir qualquer 
força contra ele, ele cai. Na força grau 2, não vence gravidade, consegue se movimentar ao 
longo do plano, contrai o suficiente para movimentar uma articulação, mas não consegue 
levantar contra a gravidade. Na força grau 1, tem esboço da contração muscular mas não 
movimenta nada e o grau 0 não tem nada, nem esboço de contração. Por exemplo, você vê 
 
 
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o músculo parado, pede para o paciente mexer e observa que o bíceps contraiu um pouco, 
as vezes até sente que alguns grupamentos musculares contraem. A título de classificação, 
apenas a força grau 0 é considerado plegia. Os demais, até grau 4, são considerados 
paresia, como grau 5 é normal, não se enquadra em nenhum desses dois. Então, se tiver 
diante de uma força grau 0, é uma plegia. Se tiver na dúvida, porque as vezes é muito difícil 
de perceber esboço, considera que é grau 0 e que é plegia também. A partir de 1 grau até 4, 
paresia. Com isso se consegue denominar: hemiparesia(metade do corpo) ou plegia, para 
(membros inferiores), mono(um dos membros), tetra (os 4 membros) e di(quando acontece 
uma hemiparesia em um momento e depois outra hemiparesia, é um paciente que teve um 
AVC de um lado e depois de outro, é diferente da tetra, pois a tetra acontece no mesmo 
momento e a di em momentos diferentes). 
Existem duas maneiras de testar: a primeira são as manobras contra a resistência do 
examinador. Preciso checar se o músculo contrai ou movimenta e vence resistência, então é 
preciso imprimir uma resistência a movimentação daquele músculo e vou checar se ele 
vence. A segunda forma é a partir da manobra deficitária, que é contra a resistência do 
próprio corpo do paciente. 
Exame de força no Exame Físico: 
- De cima para baixo; 
- Do proximal para o distal; 
Sempre comparando proximal com distal e um ladocom outro. Em algumas manobras se 
consegue checar com as duas mãos ao mesmo tempo e outras, checa-se de um lado e 
depois do outro. Além disso, sempre se examina o paciente do lado direito. 
 
 Elevação dos ombros 
Começando de cima para baixo, começa a partir dos ombros, o primeiro a se fazer é testar a 
sua elevação: pede pra elevar os ombros, faz força e não deixa abaixar. Com isso, pedi para 
o paciente fazer um movimento contra a gravidade, coloquei uma resistência com a força, 
ele não cedeu, os dois lados iguais, então, tenho força grau 5. 
 
 Abdução e adução dos braços 
Levanta os braços, pede para o paciente não deixar baixar. Coloco força proximal aos 
braços e depois fecho os braços. Com isso, eu vejo a abdução e adução contra a 
resistência. O mesmo se faz dos dois lados. Resumindo: pede para levantar e faz força pra 
baixo para ver a abdução e pede pra baixar e faz força pra cima para ver a adução. Sempre 
se faz força no movimento contrário o qual se quer testar. 
 
 Flexão e extensão do antebraço 
Nessa manobra, primeiro se estabiliza o cotovelo. Peço para o paciente puxar o braço pra 
ele e eu puxo para mim. Você faz uma força distal, porque se não fica difícil para ele e eu 
quero a melhor força do paciente. Sempre a mão que eu imprimo a força de um lado, vou 
fazer o mesmo do outro lado, para não haver distorção. 
 
 Flexão e extensão dos punhos 
Estabilizo o punho e coloco força contra a flexão do punho, pois quero ver a flexão, então, 
eu tenho que estender, ele vai flexionar contra a resistência. Na extensão, eu tento flexionar 
e do mesmo jeito comparo as duas mãos. 
 
 Força geral da mão 
 
 
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Pede para o paciente apertar a mão com força ou os dois dedos com força, sendo esses 
dos dois dedos mais sensíveis. 
 Depois disso, consigo sistematizar melhor o exame das mãos vendo os nervos. Vou 
pedir para juntar fazendo um “ok” e vou tentar abrir colocando força proximal aos dedos e 
comparo com o outro lado, caso coloque distal, o paciente abre. 
 
Após isso, faz-se com o dedo mínimo e o polegar para ver o nervo ulnar e o opositor do 
dedo mínimo, sempre fazendo força proximal dos dois lados. 
 
 
 
 Abdução do dedo mínimo 
 Pede para o paciente tentar abrir o dedo mínimo 
 O examinador deve imprimir uma força proximal, tentando fechar o dedo 
 Tem intuito de ver a força do M. abdutor do dedo mínimo 
 
 Sistematização dos nervos envolvidos em cada movimento 
Extensão do punho Nervo radial 
Flexão do punho Nervo mediano 
Sinal de OK (polegar com indicador) Nervo mediano 
Oposição ao polegar Nervo ulnar 
Abdução do dedo mínimo Nervo ulnar 
 
Nas lesões piramidais a fraqueza tende a ser mais distal, então se faz necessário 
comparar a força proximal e distal do paciente. 
O exame da mão é um exame muito sensível pelo fato da mão ter muitos 
movimentos diferentes, a partir desse exame se consegue ter um domínio geral da 
graduação da força da mão do paciente e dessa forma caracterizar diferentes comorbidades 
associadas, em um AVC, por exemplo, a mão inteira fica enfraquecida, entretanto, no caso 
de uma lesão de 2 neurônio motor, como uma síndrome de túnel do carpo ou uma lesão de 
nervo ulnar no epicôndilo, apenas aquela área vai estar mais fraca, pois estará relacionada 
com alteração de um nervo especifico 
 
 Manobras deficitárias para o membro superior 
 
 
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Em alguns casos não é possível verificar um déficit de força caso este seja muito 
sensível ou se o paciente for muito mais forte do que o examinador, nesses casos, é 
necessário fazer com que o paciente vença a sua própria resistência e para isso o 
examinador irá fazer uso das manobras deficitárias. 
1. Mingazzini de membros superiores ou manobra dos braços estendidos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 O examinador irá pedir para o paciente elevar os braços e esticar, separar os dedos 
e fechar os olhos 
 Dever ter no mínimo 1 minuto de duração ou, para maior sensibilização, 2 minutos 
 O fato de fechar os olhos é necessário para sensibilizar mais o exame, pois o 
paciente perde a propriocepção visual 
 Quando há uma lesão piramidal, a primeira musculatura que fadiga é a dos 
extensores dos dedos, dessa forma o examinador irá ver o paciente flexionar os 
dedos. 
 
2. Manobra dos braços em supino 
 O examinador irá pedir para o paciente elevar os braços, colocar a mão em 
supinação, esticar e separar os dedos e fechar os olhos 
 Dever ter no mínimo 1 minuto de duração ou, para maior sensibilização, 2 minutos 
 A segunda musculatura a fadigar é a dos pronadores, ou seja, primeiro os dedos irão 
flexionar e em seguida o punho e o braço irão pronar 
 A terceira musculatura que fadiga é a dos extensores do antebraço, fazendo o braço 
cair 
Por essas musculaturas serem as mais atingidas, quando um paciente tem um 
AVC dentre as sequelas mais comuns estão o braço flexionado pronado com a mão 
fechada. 
 
 Membros Inferiores 
 
Começa de proximal para distal comparando um lado com o outro lado, mantendo 
sempre a avaliação com a mesma mão dos dois lados. 
 
 
 
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1. Flexão da coxa sobre o tronco 
 Pede-se para o paciente flexionar a perna contra o tronco 
 O examinador deve imprimir força no sentido de tentar abaixar a perna 
2. Abdução da coxa 
 Pede-se para o paciente fazer o movimento de abrir as coxas 
 O examinador deve imprimir força no sentido de fechar as coxas 
3. Adução da coxa 
 Pede-se para o paciente fazer o movimento de fechar as coxas 
 O examinador deve imprimir força no sentido de abrir as pernas 
4. Extensão da perna 
 Estabilizar o joelho do paciente com uma das mãos 
 Pede-se para o paciente fazer o movimento de esticar a perna 
 O examinador deve imprimir força distal no sentido de impedir o movimento 
5. Flexão da perna 
 Estabilizar o joelho do paciente com uma das mãos 
 Pede-se para o paciente fazer o movimento de flexionar a perna 
 O examinador deve imprimir força distal no sentido de impedir o movimento 
6. Dorsiflexão do pé 
 Pede-se para o paciente fazer o movimento de levantar o pé 
 O examinador deve imprimir força no sentido de impedir o movimento 
7. Flexão plantar 
 Pede-se para o paciente fazer o movimento de abaixar o pé 
 O examinador deve imprimir força no sentido de impedir o movimento 
8. Inversão do pé 
 Pede-se para o paciente fazer o movimento de colocar o pé para dentro 
 O examinador deve imprimir força no sentido de impedir o movimento 
9. Eversão do pé 
 Pede-se para o paciente fazer o movimento de colocar o pé para fora 
 O examinador deve imprimir força no sentido de impedir o movimento 
 
Da mesma forma que ocorre nas mãos, quanto mais distal, mais características 
apresenta da lesão piramidal. No caso de uma lesão no nervo fibular, por exemplo, o pé do 
paciente fica caído (marcha escarvante). 
Quando há uma lesão no nervo fibular, indícios de fraqueza se mostram na 
dorsiflexão e eversão do pé. 
 
 Manobras deficitárias dos membros inferiores 
 
1. Mingazzini 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Paciente deve flexionar o joelho, manter coxa a 90 graus do troco, a perna a 90 
graus da coxa e o pé a 90 graus da perna 
 A outra perna deve estar na mesma posição sem que encostem uma na outra 
 Deve durar de 30 segundas a 2 minutos 
 Pode fazer uma perna depois a outra, sendo que nesses casos deve-se deixar 2 
minutos 
 Quando há uma lesão piramidal os dedos flexionam, o pé cai e por último a perna 
cai 
 Muito importante, pois mostra déficits muito leves 
 
 
Levando em consideração a escala de força de 0 a 5, qual a quantidade mínima de 
força uma pessoa precisa para andar?4, pois para ficar de pé é preciso pelo menos vencer 
a resistência do corpo. 
Em relação a avaliação do tônus muscular são vistos os movimentos passivos do 
corpo (paciente relaxado). Nessa avaliação buscamos perceber se no movimento passivo 
há facilidade, que é o estado normal. 
Quando existe uma lesão piramidal o tônus aumenta e ocorre uma resistência ao 
movimento passivo no início, mas em seguida o movimento se solta de forma brusca (sinal 
do canivete). Esse cenário é chamado de hipertonia elástica ou espasticidade. 
Por sua vez, uma lesão extrapiramidal do tipo parkinsonismo, o tônus também 
aumenta, só que dessa vez durante todo o movimento passivo. Esse cenário é chamado de 
hipertonia plástica ou rigidez (sinal da roda dentada). 
Na lesão do 2 neurônio motor o tônus diminui, ocorrendo uma hipotonia, com um 
movimento mais solto. 
 
 Nível de consciência 
 
Agitação Dificuldade de manter a atenção em uma só 
coisa sem conseguir se manter quieto 
Alerta Capacidade de interagir com o meio e 
responder a essa interação por no mínimo 
10 segundos 
Sonolência Está com olhos fechados, mas a qualquer 
estímulo mínimo acorda, mantem atenção 
por algum tempo e dorme novamente ao 
cessar o estímulo 
Estupor Precisa de estímulo vigoroso para responder 
Coma Não responde a estímulo nenhum