Asma: Doença Inflamatória Crônica

Prévia do material em texto

ASMA
DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA COM PERÍODOS DE AGUDIZAÇÃO
Hiperresponsividade da via aérea, com grau variado DE LIMITAÇÃO DO FLUXO DE AR, com reversão espontânea ou não
Caracteriza-se por episódios recorrentes de SIBILÂNCIA + APERTO NO PEITO + TOSSE
FENÓTIPO SIBILÂNCIA
* SIBILÂNCIA TRANSITÓRIA PRECOCE: 60% DOS CASOS, associado a fatores de risco ( prematuridade, mão fumante/fumo passivo, crescimento intrauterino restrito), inicia nos primeiros meses de vida, inicia cedo e o sibilo se mantêm nos próximos episódios de IVAS, melhora até os 3 anos de idade, não tem maior prevalência de atopia que a pop geral.
* SIBILÂNCIA NÃO ATÓPICA PERSISTENTE: 20% prematuro, tabagismo, sintomas de IVAS associadas, sintomas iniciam mais tarde e persistência até a adolescência.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
´´História de asma na infância que curou´´ - na verdade, o diagnóstico foi errôneo, pois asma não tem cura !! Pacientes com essa história fazem parte dos casos de sibilância transitória precoce ou não atópica persistente.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
* SIBILÂNCIA ATÓPICA: pacientes que vão evoluir para o diagnóstico de ASMA, o diagnóstico de asma se faz após os 3 anos de idade. A asma demora mais para se apresentar pois depende de um período de sensibilização para desencadear atopia.
Obs: Nos Lactentes Sibilantes pode-se calcular o Índice Preditivo de Asma e, se o IPA for elevado em menores de 2 anos, pode se associar corticoide ao tratamento dos episódios de sibilância. 
	DA diagnosticada por médico: eczema tópico (dermatite) 
EPIDEMIOLOGIA
Estima-se que afete 10-20% da população
Mais comum em negros e na primeira década de vida
CURVA BIMODAL: 
 	SINTOMAS MAIS PROEMINENTES NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA 
 	Melhora na vida adulta
 	PIORA DOS SINTOMAS NA 3º IDADE
FATORES DESENCADEANTES
Infecções (virais, microplasma, clamídia)
Exposições a alergenos (poeira, pólen)
Inalação de produtos irritantes (perfumes, inseticidas)
Medicações (aspirina, AINES, betabloqueador) > AINE faz vasoespasmo = NÃO RECEITAR NA CRISE
Exercícios 
Poluição
Tabagismo passivo
Sinusites
Doenças do refluxo
Falta aderência ao tratamento
FISIOPATOLOGIA
> Inflamação aguda
- broncoconstrição
- edema
- secreção
- tosse
 	>> Inflamação crônica
 	 	- recrutamento celular
 		- dano epitelial
 		- modificação estrutural precoce
O NÚMERO DE EXACERBAÇÕES E A GRAVIDADE CONTRIBUEM PARA O REMODELAMENTO
 					>>> Remodelamento
 						- É IRREVERSÍVEL
 						- Fibrose subepitelial
 				 		- hipertrofia e hiperplasia do m. liso
 						- proliferação vascular da parede brônquica 
 						- hipersecreção mucoide
REDUÇÃO DO CALIBRE DA VIA AÉREA É O PRINCIPAL FATOR RESPONSÁVEL PELO QUADRO DE DOENÇA = OBSTRUÇÃO DO AR
- contração da musculatura lisa
- edema mucosa
- hipersecreção mucoide e exsudato
- alteração estrutural (remodelamento)
TEORIA DO AUMENTO DA PREVALÊNCIA DE ASMA:
Até a década de 80: prevalência de doenças infecto parasitárias > resposta Th1
Após a década de 80: resposta Th2 ~atopias
Principais mediadores inflamatórios das exacerbações de asma: Leucotrienos + Histamina + L5 (indução de cronicidade)
IL5: A IL-5 é a principal citocina eosinofilopoiética, com papel importante na inflamação alérgica por estimular a produção, maturação, recrutamento, diferenciação, sobrevivência e ativação de eosinófilos. Durante exacerbações de asma é ativada por outras citocinas inflamatórias contribuindo para o componente crônico da doença.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
>>>>>>>>>>>>> DIAGNOSTICAR ASMA SÓ APÓS OS 3 ANOS DE IDADE !! <<<<<<<<<<<<<<
Presença de 1 ou mais sintomas (geralmente piora noite e logo pela manhã)
- dispneia
- dispneia induzida por exercício físico 
- tosse crônica
- sibilância (mais de 3x no ano)
- Aperto no peito ou desconforto respiratório
- Melhora espontânea ou não
- Variabilidade sazonal dos sintomas
- Desencadeamento por irritantes inespecíficos
- Presença de atopia (rinite ou dermatite atópica)
- História familiar positiva (asma ou atopica)
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
Pico de fluxo expiratório > dificuldade de gerar alto fluxo na expiração
Espirometria (a partir dos 5-7 anos de idade), repetir anualmente até atingir estabilização da doença (ausência de exacerbações por um ano)
Objetivos:
- elucidar dúvidas
- confirmar obstrução ao fluxo e reversibilidade após broncodilatador
- broncoprovocação
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Rinossinusites (virais, bacterianas e alérgicas)
Síndromes aspirativas
Displasia broncopulmonar (pct que precisou VM prolongada nos primeiros meses de vida)
Fibrose cística
Bronquiolite, bronquiectasia
ICC
Anomalias traqueobrônquicas
Laringotraqueomalácia
Imunodeficiências
Tuberculose
CLASSIFICAÇÃO
CUIDADOS COM ASMA
1. Parceria médico – paciente
- Educação 
- Plano de ação escrito e individualizado
2. Controle dos fatores de risco
- Tabagismo passivo
- Medicamentos, alimentos e aditivos
- Exposição ocupacional
3. Avaliar, tratar, manter controle asma
4. Prevenção e controle risco futuro
obs: TESTE TERAPÊUTICO medidas para diminuir contato com alérgenos por 4-6s, se não houver resposta, suspender recomendação. Se possível, pesquisar alergias através de testes laboratoriais de IgE para aeroalergenos e alergias alimentares (leite, ovo, soja).
Antileucotrienos: quanto mais jovem maior o benefício, associar em pacientes com rinites
Teofilina de liberação lenta: não tem no BR
Beta agonista de ação longa NÃO DEVE ser usado antes do 4 anos!!
Etapa 5: para especialista
ATUALIZAÇÃO – GINA (global initiative for asthma): 
- Pode-se considerar o uso de CI na Etapa I
- Tto por demanda pode ser feito com Beta de longa ação de início rápido (15min) associado a CI: Formoterol + budesonida 12/12h (tem melhor comodidade posológica, igual controle dos sintomas, sendo assim uma opção ao tratamento clássico com Aerolin ou Berotec), essa associação só pode ser usada para maiores de 4 anos.
ESTRATÉGIA
CONTROLE OBTIDO: manter tratamento por 3 meses, após reduzir estágio
CONTROLE PARCIAL: cogitar tratamento
ASMA DESCONTROLADA: elevar estágio de tratamento até obter controle
 Primeira redução 3 meses após controle da doença:
- Reduzir CI em 50% (até chegar dose baixa) *
- Reduzir CI para 1x/d – de manhã
- Suspender drogas associadas (caso em uso)
Após 1 ano com medicação mínima pode suspender tratamento
* A meta é diminuir o uso de corticoides, principalmente na infância, pois o corticoide mesmo inalatório ainda tem muitos efeitos colaterais, como alterações osteomusculares e comprometimento do crescimento
EXARCEBAÇÕES
A MAIORIA DAS EXARCEBAÇÕES OCORREM DE FORMA GRADUAL (5 A 7 DIAS)
SINAIS DE GRAVIDADE (ASMA FATAL OU QUASE FATAL)
- Exarcebação prévia com necessidade de UTI e principalmente, se VM prévia
- 3 ou mais visitas a emergência em 1 ano
- Uso frequente de corticoide
- Mais de 2 bombinhas ao mês
- Problemas psicossociais
- Morbidades
- Má percepção do grau de obstrução pelo paciente
EXAME COMPLEMENTARES NAS EXARCEBAÇÕES
Gasometria: sinais de gravidade, sat < 92% >> na prática: criança com sat < 88 após o tto de resgate
Hemograma: pesquisa de infecções
Eletrólitos: para idosos e nefropatas - cuidar com hipopotassemia (Aerolin expolia potássio)
RX tórax
MUITO GRAVE >> retém CO2 > oscila nível de consciência agitação/sonolência > se bradipneico intubar, paciente que não tem sibilos e que após o tratamento de resgate tem bastantes sibilos
TRATAMENTO DAS EXARCEBAÇÕES
Oxigênio: 6-8 L /min para MANTER SAT >94%
Nebulização de resgate 3x em 1 h = 20/20min
- Beta 2 agonista de curta: Salbutamol (Aerolin®) ou Fenoterol (Berotec®)
- SEMPRE SF, não usar: água da torneira, água destilada ...
- Considerar nebulização continua
- Salbutamol EV (relaxante da musculatura lisa, uso em UTI)
CORTICOIDE: devem ser prescritos logo após o 1º resgate!!
Alternativas: 
- Ipatrópio: pode ser associado no tto de resgate, não mantes após estabilização
- Sulfato de magnésio(uso em UTI)
DOSES
Salbutamol para nebulização: 1 gota a cada 2-3kg 
 			 A apresentação é 5mg/ml 
 	 1 ml tem 20 gotas
 	 A dose máxima é 20 gotas (5mg) 
 				Regra prática:
 				 < 10Kg 10 gotas (2,5mg)
 				> 10 Kg 20 gotas (5mg)
Salbutamol spray: 1 jato 2-3Kg (máx 10 jatos)
>>> Tranquilizar a família: os sintomas colaterais de taquicardia e sudorese diminuem após as primeiras nebulizações pois os receptores saturam
Formoterol: mesma dosagem
Critérios de Alta: melhoras dos sintomas com sat > 95%