Hanseníase - Transcrição

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Hanseníase 
É uma dermatose do ponto de vista epidemiológico. E do ponto de vista estatístico, o Rio Grande do 
Norte como também outras regiões do Nordeste vão ter um enorme número de casos ou as mais 
frequentes como norte e centro oeste, a gente tem o dever de dar diagnóstico desse tipo de dermatose, já 
que ela é importante do ponto de vista de incapacidade. Então é uma dermatose incapacitante, por que é 
um agente infeccioso causador da hanseníase, bactéria – bacilo alcool ácido resistente, que tem tropismo 
por pele e sistema nervoso periférico. Não é raro a gente se deparar com uma pessoa jovem na idade de 
trabalho e já incapaz por uma doença que poderia ser prevenida. 
A gente vai ter alguns objetivos que deveriam ser alcançados: 
• Despertar em vocês em estudar dermatologia geral 
• Informar a situação epidemiológica no contexto mundial, nacional e regional 
• Treinar a abordagem clínica que eu acho que é uma coisa que a gente tem que ta sempre treinando, 
porque vocês estão sendo capacitados para atuar em qualquer nível, primário, secundário e terciário. 
• Estabelecer a recomendação terapêutica do ministério da saúde. 
Falando da epidemiologia mundial, mais de 90% dos caos de hanseníase estão estatisticamente 
distribuídos em áreas geográficas de países subdesenvolvidos como a África, o continente africano. 
Madagascar por exemplo, que é essa ilha aqui, Brasil e a Índia. Então se você juntar os países do 
continente asiático, incluindo Índia, do continente americano, Brasil, e do Africano, você vai ter mais de 
95% dos casos detectados estatisticamente. Uma coisa grave e que a gente já deveria ter resolvido. 
Então 35.000 novos casos por ano e a Índia com aproximadamente 27.000 casos. Isso dados de 2001. A 
gente também tem a dificuldade de notificação. A gente tem o SINAN, porém tudo atrasa. Depende do 
município, depende do estado para poder repassar tudo isso. Essas informações sempre vem tardias. 
Quem descobriu o bacilo foi Gerhard Armauer Hansen, que era um norueguês. Então naquela época, 
1800, existiu um surto na Europa e nos países escandinavos em especial na Noruega, e ele detectou que o 
agente causador daquelas dermatoses, neuropatia periférica, era o bacilo álcool acido resistente(corado 
pela fucsina) e se você colocar ácido e álcool, você não consegue descorar completamente. Por isso essa 
denominação de BAAR. Então no anatomo-patologico você vai encontrar um tecido onde os macrófagos 
Gabriel
contem grande quantidade de bacilos, e esse arranjo em globias é típico da espécie Mycobacterium 
Leprae. Você pode ter bacilo alcool ácido resistente, como o da tuberculose, mas não tem esse arranjo de 
globias. Globia é esse arranjo como se fosse em maço de cigarro, uma substância gelatinosa que gruda 
nessas bactérias e elas fazem esses arranjos de globias. É típico da espécie. 
Tem outra especificidade que é antigênica, que é o glicolipideofenolipo. É uma substância glicolipidica 
que tem na parede celular do bacilo que também é especifico para o mycobacterium leprae. 
Não existe nenhum estudo cientifico mostrando, como acontece por exemplo na tuberculose, o complexo 
primário. Vocês vão se deparar como pacientes ou até como médicos, ou aprendizes de médicos com 
radiografia de tórax com calcificação apical, e nada mais é de que o complexo primário calcificado 
cicatricial. Então, por uma questão de dificuldades ou mesmo para averiguar se aquilo realmente é 
cicatriz eles encaminham para o pneumologista, mas na maioria dos casos são pacientes que já tiveram o 
complexo primário, que seria o foco bacteriano pelo mycobacterium da tuberculose fazendo um 
granuloma caseum, com destruição tecidual pulmonar, Depois cicatriza e fica calcificado. Então não foi 
provado em hanseníase que esse complexo existe. É um mycobacterium mas não se sabe detalhes da 
fisiopatogenia no sentido de encontrar focos da patologia que justificassem o ciclo respiratório, pulmonar, 
alveolar, vascular e depois ir para a pele. Acha-se que a contaminação pode ser via direta, mas ninguém 
tem um ulcera e você ficar tendo contato com a pessoa machucada. É uma via possível, porém, não 
documentada. 
Uma possível via inalatória por quê? Porque a maioria dos pacientes multibacilares tem uma infiltração 
de mucosa nasal, por isso a gente tem que ta sempre olhando cavidade nasal, principalmente as fossa 
nasais anteriores e vocês vão ver o infiltrado, a inflamação, como se fosse uma renite. As vezes o paciente 
vem com um caso de reação que seria uma melhora imunológica de um processo inflamatório 
exacerbado. O paciente chega até com uma voz anasalada de tão congesto que ele é. Na realidade não é 
uma renite bacteriana outra, é uma renite por infiltração de mucosa pelo micobacterium leprae. A via 
inalatória, provavelmente, é a via principal de inalação, por isso o multibacilar tem que ser visto sempre 
os contactantes, pessoas que vivem com o paciente com hanseníase nos últimos 5 anos. Podem ser 
também pessoas do trabalho, depende muito do contexto. Então a via inalatória, provavelmente, é a via 
principal. 
No Brasil aqui nós temos esses agrupamentos de casos, e teve um estudo em Mossoró, onde por 
georeferenciamento, ganhou um prêmio, eles detectaram que o maior número de casos multibacilares 
Gabriel
estava na periferia de Mossoró. E ai onde existia saneamento básico precário e aglomerado de pessoa em 
casas geralmente com higiene precária e com promiscuidade social(10 pessoas em um quartinho). Então 
acompanha esse georeferenciamente a situação socioeconômica da região. Já tem um outro trabalho 
publicado em 2014 do Espirito Santo que detectaram o maior número de casos em bairros pobres. Então 
existe associação direta entre promiscuidade social, falta de saneamento básico, vida precária, poder 
aquisitivo baixo e a hanseníase. Esses closters que eles chamam, são os locais onde tem o maior número 
de casos de hanseníase. Então Norte campeão, junto com Centro-Oeste, e aglomerado também no 
Nordeste. Aqui acompanha as grandes cidades então talvez seja um aglomerado importado, são aquelas 
pessoas que vem para os grandes centros por dificuldade financeira. 
Existe alguns indicadores epidemiológicos que são chaves para detectar aonde o problema está. Um dos 
elementos epidemiológicos importantes é a detecção dos casos para cada 100.000 habitantes. Isso é um 
indicador de transmissão da infecção e da carga da doença. A detecção menores de 15 anos é o indicador 
de transmissão, então se você detecta mais precocemente a hanseníase em pessoas jovens, significa que 
ela está em contato com um multibacilar dentro de casa. A pessoa muito jovem geralmente ele vive no 
cuidado dos pais e eventualmente na escola. 
Prevalência de hanseníase por cada 10.000 habitantes destina os casos tratados pelo serviço de saúde e o 
percentual de casos novos com grau 2. Então o grau 2 de incapacidade é quando o paciente já encontra-se 
sequelado. Ele tem uma ulcera corneana, tem uma contratura fixa ou móvel dando uma garra na mão, ele 
tem um mau perfurante plantar(ulcera nos pés) – a neuropatia diabética o paciente fica anestesiado nos 
pés, fere e não percebe – hanseníase a mesma coisa, só que aqui é infeccioso e lá é metabólico. Ainda tem 
a neuropatia alcoolica. Então quando se depararem com uma ulcera plantar a investigação básica é: 
diabetes melitus, neuropatia alcoolica e hanseníase. 
Como a gente já falou, em torno de 34.000 casos por ano. Alguns coeficientes são importantes, 
principalmente a questão da idade e tem a questão do grau 2 de incapacidade. O grau 2 de incapacidade 
significa que quando você deu o diagnóstico o paciente já está sequelado. Você não conseguiu dar o 
diagnóstico no inicio. Então quando o paciente chega com uma mancha branca vocês já estão aptos a 
investigar uma forma indeterminada de hanseníase. A forma indeterminada que é a macula hipocrômica, 
ela dando o diagnóstico de hanseníase e o paciente tratado,não fica sequela nenhuma em 100% dos 
casos. Se a gente conseguisse tratar todos os casos indeterminados, todos eles fossem na fase de 
indeterminado seria ótimo. 
E aqui no RN em torno de 300 caos por ano. Isso aqui as vezes são uns picos de treinamento. Então 
quando o Dr. Mauricio tava na coordenação de hanseníase do estado, foi feito um treinamento muito 
acentuado de todas as regionais dos locais que tinham mais dificuldades e ai houve esses picos eventuais 
por causa do treinamento. Então se você coloca pessoas treinadas para investigar, vai dar mais número de 
casos. 
E os locais em 2013 que houve uma frequência maior, Mossoró, estatisticamente, tem o maior numero de 
casos proporcionais. Natal como referência. Esses casos parecem aparentemente ser muito poucos, mas se 
a gente ver a questão da importância de uma doença infecto contagiosa, doença que poderia ser 
prevenivel e a questão da incapacidade precoce, a gente vê a gravidade do caso. Se fosse sequelados, ai 
dava 300 sequelados por ano só no RN. Estatística em medicina, quando vocês encontrarem 0,0000001 de 
possibilidade, mas se for você, você não vaio querer, principalmente se for grave. 
É um parasita intracelular. Ele forma globias. Tem um glicolipidiofenolico que é um antígeno específico 
do micobacterium leprae. Então a gente vai ver que existe um exame que pode ser feito e esse exame não 
é 100% como todo exame complementar ao diagnóstico clínico. Enfatizar o diagnóstico clínico. Se já 
tiver pensando em hanseníase é muito bom. A suscetibilidade tem um caráter genético. Então existe o 
HLA DR2 DR3 pra suscetibilidade para hanseníase tuberculoide e o HLA TQ1 na hanseníase 
virchoviana, ou seja, para se ter hanseníase precisa ter um multibacilar, suscetibilidade genética e 
consequentemente a imunidade não tão boa para que o paciente desenvolva a hanseníase. Lembrar que a 
forma indeterminada ele pode abortar. Se o paciente tiver uma carga bacilar mediana opu pequena e tiver 
um sistema imune adequado, ela pode involuir por cura espontânea sem tratamento. 
Então, 30% dos casos de hanseníase indeterminada provavelmente vão ser outras formas clinicas, vamos 
ver isso no espectro. Então, a forma indeterminada é a forma inicial, é a macula hiporcromica, é nessa 
fase que não dar nenhuma sequela. A forma tuberculoide é a forma polar, polar porque esta em um dos 
polos, ou esta com resposta TH1 predominante ou no polo vichowiano, multibacilar, com resposta TH2 
predominante. Então, a forma T é a forma TH1 predominante de resposta imunológica. O D é 
indeterminado, ele é instável imunologicamente falando,, então ele tem uma característica muito boa para 
a clinica, tem uma lesão foveolar que nos vamos ver nas fotos, é uma lesão tipo ovo frito (no centro tem 
a mesma coloração da pele da pessoa e ao redor tem um leve eritema ou flogose-rubor e calor- e 
hipercromia). Então, essa lesão foveolar ela é típica da forma instável intermediaria dimorfica. 
Vichowiana é a forma histoide, então são nódulos e pápulas disseminadas, pois o paciente é multibacilar 
e tem resposta TH2, e tendo essa resposta não e suficiente para coibir a infecção, assim as lesões se 
disseminam de uma forma mais ou menos simétrica. 
P: Professor a lepromatosa... 
R: É a mesma coisa de vichowiana. São sinônimos! 
 A neural pura, o que é a neural pura? O nome ta dizendo. É acometimento periférico, não tem 
lesão cutânea. E ai, o dermatologista consegue dar esse diagnostico? Consegue né, é só ter experiência. É 
preciso ter conhecimento dermatoneurologico para dar um diagnostico de neural pura sendo 
dermatologista. 
 Quais são as neuropatias periféricas frequentes na hanseníase? Mononeurite (só um tronco 
nervoso) múltipla (pontos nervosos diferente – unar , tibial posterior, são dois ou mais ) ou a mononeurite 
múltipla periférica ascendente, pega ramos de nervos pequenos, as vezes não detectados na palpação, e 
vão subindo, simulando uma polineuropatia. O que é uma polineuropatia? É o acometimento de nervos 
periférico simétrico. Toda assimetria remete a hanseníase, então, geralmente o comprometimento 
neurológico é assimétrico. Mesmo que os dois pes estejam comprometidos, um lado é vai ser mais que o 
outro. O espessamento de um nervo é maior que o outro. As vezes , um lado doi e o outro não, então, 
existe sempre uma assimetria na neuropatia hansenica que sugere a haseniase. 
 A hanseníase da infância, essa é uma forma nodular, acha-se que pode ser inoculada, assim como 
na tuberculose de foco primário, onde o paciente é beijado e você vai e tem a tuberculose. Assim, o pai 
vai lá e beijo o filho e o filho é inoculado com o m.tubeculosis e vai e dar uma lesão ulcerada, por 
exemplo na bochecha. Então, nesse caso aqui pode ser que seja inoculação e ai o individuo tem lesão na 
região da face. Alguns autores dizem que ela não deve ter tratada, mas como estamos no século XXI e a 
possibilidade de um paciente ser mais contaminado que outro, a gente trata. Mas, devemos saber que há a 
possibilidade de a lesão involuir espontaneamente. 
Duas lesões que podem involuir espontaneamente: a forma nodular da infância e a indeterminada. 
P: E essa neural pura, qual são as alterações: 
R: Parestesia, se for do componente muscular começa a cair copo da mão, topar, cair porque o pé dobra, 
paresia, paralisia, pode ter comprometimento sensitivo térmico, tátil e doloroso e pode ser no sistema 
nervoso autônomo com cianose. O grupo que passou comigo ontem, eu mostrei um pé cianótico na parte 
central. Se o nervo for misto depende do componente do nervo que foi comprometido. 
P: 
R: Não é tuberculosis, é tuberculoide, a forma tuberculoide a gente vai ver ai! 
VAMOS COMEÇAR COM OS CASOS CLÍNICOS: 
CLASSIFICAÇÃO OPERACIONAL 
 Então, a classificação operacional é baseada no numero de lesões. Porque essa classificação 
operacional? Diante da gravidade, da incapacidade, da distribuição, mundial e dos países 
subdesenvolvidos , se tomou uma conduta para facilitar o diagnostico e o tratamento sabendo que nesses 
locais subdesenvolvidos o problema é assistencial, estrutural, falta de profissional. Então, tomou-se a 
conduta de que se o paciente tivesse 5 lesões, você poderia tratar ele por 6 meses e dar alta so sabendo 
que ele tomou essa medicação por 6 meses. E se for mais de 5 lesões com distúrbios de sensibilidade, 
você trata o paciente por 1 ano e dar alta a ele após esse tratamento. Então, essa questão operacional é 
para facilitar a vida das pessoas que trabalham com saúde nos lugares remotos. Por exemplo, na Africa 
que é uma pobreza geral, onde tem tudo, hiv, hantavírus, tudo, ai vai um agente de saúde e diz: Vai vim 
medico e quem tiver com mancha com distúrbio de sensibilidade va lá. Ai vai gente com dormência e sem 
dormência. Ai ele vai e diz: quem tem mancha? Ai faz a fila e ele vê quem tem distúrbio de sensibilidade 
e se tem nervo periférico espessado. Se tiver um desses dois critérios - mancha e distúrbio de 
sensibilidade ou espessamento de nervo periférico, ou essas duas ultimas coisas juntas com machas, ele 
vai e dar 6 cartelas e vai embora. E se for uma pessoa que tem distúrbio de sensibilidade nas lesões e tem 
mais de 5 lesões e o nervo é espessado, ele vai e dar o diagnostico de hanseníase multibacilar da 12 
cartelas e vai embora. Então, é esse o tratamento que em alguns locais da África existe. Sem ter nem um 
pós, mas é uma forma de tratar. 
 Essa classificação operacional também é fortalecida pela estatística. Se fizer um estudo estatístico 
com histopatológico , exame clinico, eletroneuromiografia, todos exames complementares que possam 
dar sustento a um diagnostico, vai se ver que: 
- Aqueles pacientes que tem até 5 lesões, olhe aqui é menor ou igual, vão ser paucibacilares. 
-E aqueles que tem mais de 5 lesões, vão ser multibacilares. 
Então isso corrobora, bate com o estudo epidemiológico e de exame complementar. 
 ENTÃO, A CLASSIFICAÇÃO OPERACIONALÉ PARA FACILITAR A VIDA DE PESSOAS 
QUE TRABALHAM EM LOCAIS QUE NÃO TEM ESTRUTURA. 
Vamos entrar em imunologia para entender o porque... 
IMUNOLOGIA 
 Nos temos dois padrões de resposta imunológica, a resposta TH1 e a resposta TH2 dependente. Na 
resposta TH1 vamos ter um granuloma bem formado porque o antígeno da parede dessa bactéria foi 
englobada pelo histiócito na pele, que é uma célula macrofagica. Qual a célula macrofagica do SN 
periférico? Célula de schwann. Então, esse bacilo álcool acido resistente foi englobado, chegou lá no 
sistema nervoso por via hematogênica provavelmente, e foi englobada pelo histiocito na pele. Se ele tiver 
resposta TH1 é porque geneticamente HLA DR2, DR3. Então, ele vai ser englobado, vai formar um 
fagólisossoma, o macrófago vai ser mais ou menos eficaz e vai quebrar o bacilo, vai apresentar ao 
linfócito que nunca teve contato com ele. Esse linfócito vai migrara para o linfonodo regional . A partir 
dai já tem a resposta imunológica de que aquele bacilo é estranho para o organismo e aonde ele se 
multiplicar em qualquer outro lugar da pele vai ter reação. É duas semanas em media para sensibilizar, 
isso é uma informação geral da imunologia. 
 Então, a partir dai vai ter acumulo de IL-1, IL-2, TNF e a resposta vai ser TH1 predominante com 
aumento de células TCD4 +. Tem ainda IL-12, TNF alfa e outros. 
 Próximo.. 
 Isso vai desencadear esse esqueminha aqui, é para vocês lembrarem. Isso aqui poderia ser 
qualquer célula macrofagica (célula de schwann, histiocito..). O bacilo é englobado via hematogenica, 
vamos dizer que o paciente inspirou a tosse do pai 1x, 2x, 3x, 4x e esse cara é multibacilar e não tratou, 
ele inalou, foi pro alvéolo, foi pro vaso porque no alvéolo tem troca, e ai foi pra pele e nervo, pois tem 
tropismo para pele e nervo. E na pele ele é englobado pelo histiocito, faz fagolisossoma, destrói um 
pouco e apresenta na superfície para o linfócito e o linfócito vai e migra para o linfonodo e ai mostra para 
o linfócito que nunca entrou em contato com o bacilo. A partir desse momento, toda vida que houver 
divisão celular, apresentação antigênica. Esse linfócito vai lá e forma um granuloma e libera interleucinas, 
resposta TH1 predominante, e esse mesmo linfócito ficará muito mais eficaz em quebrar bacilo. É POR 
ISSO QUE NA FORMA PAUCIBACILAR NÃO SE ENCONTRA MUITOS BACILOS. Esse é o polo 
paucibacilar tuberculoide. E o que isso significa? Menos lesões! 
 Lesão delimitada..Clinica, histologia, histopatologia, tudo junto, uma coisa infere a outra. Se ele 
tem resposta TH1, infere granuloma que é uma resposta tipo IV de (gecumbe-? não entendi), infere uma 
resposta boa para quebrar o bacilo, então vai ter pouca disseminação e vai ficar restrito a algumas áreas. 
Por isso vai ter poucas lesões cutâneas. 
P: Isso é a forma tuberculoide? 
R: É! Bem delimitada, uma placa.. Qual a diferença de pápula para placa? pode ser varias papulas juntas, 
pode ser.. mas, ela é uma lesão sobrelevada acima de 1cm de diâmetro ou de maior largura. E a papula é 
até 0,5cm e é circunscrita aquele local. E placa pode inclusive se juntar a outra, pode ser ou não 
agrupadas. Nem toda placa é reunião de pápulas! 
 Forma tuberculoide... Agora vamos para outro polo, porque outro polo? Uma vez que o paciente é 
tuberculoide ele não vai ser outra forma. JÁ A INDETERMINADA, É A FORMA QUE DA ORIGEM A 
TODAS AS OUTRAS. 
 Quando o paciente é bem orientado e se tem uma imagem corporal boa, ele diz: “eu tinha uma 
mancha branca que depois ficou alta”. Então era uma macha da forma indeterminada que infiltrou e virou 
uma placa. Mas, a maioria dos casos o paciente nem percebeu. 
 Acho que já contei essa historia, mas vou repetir: Paciente de 28 de idade disse que há 5 anos atrás 
teve um machucado articular no cotovelo, mas ele não caiu. Ai ele fez compressas quentes e ele não sabia 
que não sentia lá, assim, ele teve uma queimadura com bolha. Ele fez a compressa e foi dormir, quando 
acordou tava com uma bolha no cotovelo. Só 5 anos depois ele vai para o Giselda trigueiro com a 
hipótese de hanseníase. Se ele tivesse ido pro medico que cuidou da queimadura e ai Se a pessoa tivesse 
tido cuidado de ver nervo, ver se ele tinha lesão cutânea, ver se ele tinha distúrbio de sensibilidade, o 
diagnóstico poderia ter sido feito há 5 anos atrás. Cinco anos atrás é muito ou pouco para uma doença 
infecciosa?! MUITO! 
No tecido Virchowiano é o outro polo, é uma resposta TH2, então, se o paciente é polar, ele é 
tuberculóide, ele não vai ser outra forma, se ele é Virchowiano ou Lepromatoso ele não vai ter outra 
forma, é a forma de muitos bacilos. Então, há macrófagos infectados com grande quantidade de bacilos, 
por quê? Porque quanto tem toda uma toda uma representação antigênica a resposta é TH2, devido a quê 
geneticamente? Susceptibilidade de DQ1, HLA de DQ1. Então, a resposta vai ser TH2, porque ele tem 
imunologia geneticamente determinada e resposta TH2. 
Quem é que se lembra aonde está o HLA? É um sistema molecular na membrana da célula antigênica de 
apresentação. Então, na hora que ele apresenta o antígeno, o HLA muda a conformação para se acoplar 
igual a chave e fechadura. Então, na hora que ele mostra todas essas expressões de encaixe ele diz “a 
resposta tem que ser TH2”. Se o encaixe for TH1, a resposta vai ser TH1, aí vai desencadear uma resposta 
imunológica que será geneticamente indeterminada. Então, o HLA atua aqui. 
Aqui, então, não é só o receptor de antígeno, o HLA ele está na superfície das células, no caso é 
leucocitário, mas aqui também no macrófago e na hora que ele apresenta tem uma conformação 
molecular que corresponde ao HLA, que é produzido, são proteínas que são produzidas no cromossomo 
6. Então, quando ele muda de conformação ele diz para esse linfócito que ele tem que responder de forma 
TH2, na forma multibacilar. Então, a genética define a imunologia do indivíduo, então, é a mesma coisa, 
só que a reposta ao invés de ser TH1 é TH2. Aí o granuloma é rico em células CD8+ e o que predomina 
são linfócitos B que formam plasmócitos produtores de anticorpo. O anticorpo é uma macromolécula, ou 
é uma molécula leve, pequena? A imunoglobulina G, por exemplo, é uma macromolécula. Ig M e IgG. 
Então, produz anticorpos IgG, mas o anticorpo não entra na célula. Aí a célula que é essa que é ineficaz 
porque a resposta é TH2, o processo inflamatório dá um granuloma frouxo. Aí o número de bacilos se 
multiplicam nessa mesma célula, em grande quantidade, clinicamente isso significa o quê? Muitas lesões 
cutâneas e, provavelmente, simétricas. Distribuição simétrica de lesões sugere forma multibacilar. 
Resposta TH1 que forma tuberculóide, resposta TH2 predominante multibacilar. Clinicamente vários 
nódulos, isso é um pedaço do dorso do paciente com vários nódulos, que é a forma históide brilhante, a 
forma históide granulomatosa simula que doença comum de Doença Sexualmente Transmissíveis? Sífilis. 
Então, lembrar que as formas históides brilhantes podem fazer diagnóstico diferencial com sífilis. 
Recentemente, esse ano, uma grande professora nossa foi interrogar para uma mulher, interrogado para 
fazer baciloscopia e iniciar o tratamento de hanseníase, quando eu olhei para ela, idade jovem, achei com 
cara, o feeling é uma coisa que a gente adquire com o tempo, então, a cara de sífilis. Aí, VDRL +, achei 
melhor fazer o FTA-ABS, também +. Aí, tratou como sífilis. 
Então, lembrar que as doenças simulam características, dermatologia é difícil de se vê, no sentido de ser 
tudo muito parecido e aí você tem que lembrar de diagnóstico. (?). Se você fizer tudo certinho 
didaticamente, se você pensa em sífilis, tem que pensar VDRL, então, você tem que pedir já de cara. 
E a forma assimétrica, com poucas lesões, paucibacilar. Forma simétrica, distribuição de nódulos, pés, 
infiltrados e tudo, hanseníase multibacilar. 
O diagnóstico tem que obrigatoriamente passar pela pesquisade sensibilidade cutânea, 
OBRIGATORIAMENTE. Então, para a gente dá o diagnóstico tem que ter três critérios, quem lembra? 
Primeiro critério básico, o que é isso? Alteração de sensibilidade nas lesões cutâneas sugestivas de 
Hanseníase, pode ser pápula, pode ser nódulo, pode ser infiltração. Então, qualquer lesão cutânea 
sugestiva de Hanseníase com distúrbio de sensibilidade que pode ser térmica, ou dolorosa, ou tátil ou 
mais de uma. Contanto que tenha distúrbio de sensibilidade você tem que pensar em Hanseníase, é o 
primeiro critério. Segundo critério: espessamento de nervo periférico. E o terceiro critério que eu não 
gosto e a gente já conversou nessa cilada que é a baciloscopia cutânea que é o padrão-ouro. Porque a 
baciloscopia cutânea que é o padrão-ouro para o diagnóstico de Hanseníase? Porque a presença do bacilo 
na pele com distúrbio de sensibilidade fecha o diagnóstico, você está vendo o agente infeccioso. Então, o 
diagnóstico é biológico. Aí fecha o diagnóstico. A questão é quem fez? Quem leu a lâmina? Quem 
colheu? Quem corou? O corante estava vencido? Falha na lâmina, lâmina mofada, tinta com a validade 
vencida, descoloramento sem poder colorir e não ver nada, então, tem vários problemas que podem 
acontecer na leitura de qualquer exame complementar. Então, não é raro você fazer um hemograma num 
exame, aí adoeceu e no outro local o aparelho estava descalibrado e dá uma anemia, você não faz uma 
semana que fez e estava tudo bem e aí dá uma anemia aguda, você acredita naquele exame? Algum dos 
dois está errado. Então, os exames complementares dependem do observador, dependem de máquinas e 
depende do operador das máquinas. Então, tem toda uma dificuldade técnica que a gente tem que 
perceber isso. 
Pergunta: Professor, o nome é baciloscopia cutânea? 
Resposta: Sim, é baciloscopia cutânea. Eu acho que vou mostrar no slide mais adiante. 
Como vocês acham que a sensibilidade tátil pode ser pesquisada? Com um chumaço de algodão e com 
os filamentos, a gente na aula prática com a ponta você pode encostar filamentos de graduação de pesos 
ou você pegar o algodão, fazer um pequeno pito e encostar na pele do paciente sem olhar primeiro, 
explica para ele como vai fazer e vai encostar na mancha que você acha que tem hipoestesia, que é a 
hanseníase e vai encostar na área que não tem lesão cutânea. Na área que não tem lesão cutânea ele vai 
sentir normal ou não? Normal. E no local que você suspeita de Hanseníase e for Hanseníase, vai ter 
hipoestesia tátil. Então, ele vai sentir menos intenso naquele local ou se ele não sentir, anestesia tátil. 
Então, se ele sentir menos, hipoestesia tátil e se ele não sentir anestesia tátil. E com o monofilamento é a 
mesma coisa, se ele não sentir tocar é uma anestesia, se ele sentir menos é uma hipoestesia. O de 2g, que 
eles acham, vocês sabem que no Brasil é tudo facilitado, vamos dizer que isso é uma caneta BIC e você 
encosta no dedo do paciente sem fazer força, só encostar o peso, eles acham que isso aqui corresponde a 
um monofilamento de 2g. Se o paciente não sentir 2g nas mãos, ele já tem dificuldade de discernir 
temperatura e algumas formas de tátil, então, ele já tem a sensibilidade protetora diminuída. É a dona de 
casa que se queima na panela e não percebe, é o motorista de ônibus que está dirigindo e pegou no 
volante que estava no sol e não percebeu que estava quente e queima a mão, é a pessoa que tem o 
distúrbio de sensibilidade no pé e chego no São João e pisa em uma brasa e não sente que queima. Então, 
já tem uma certa perda de sensibilidade na mão se não sentir 2g. Então, isso aqui é um ponto de corte, no 
pé, como é um local de atrito, geralmente agricultor, pessoas que tem uma atividade intensa profissional e 
a pele fica espessa, não é um parâmetro bom para os pés, mas para as mãos, se já não sente 2g já tem 
perda da sensibilidade protetora para as mãos, aí há riscos de queimadura. 
E quando não sente nenhum que é o 300g que é um “cano”, aí você já desenha o preto, não sei se ele 
tem o diagrama?! 
Você faz o mapeamento igual aquele de diabetes, você vai na mãozinha em vários pontos e você 
coloca a cor que ele sente, se ele não sentir nenhuma cor estesiometro até 300g você coloca preto, ele está 
com anestesia. 
Esses são os nervos periféricos que devem ser pesquisados. A gente não costuma pesquisar todos, 
temos o supraorbital, o auricular, eu sempre lembro, mas nem sempre as pessoas lembram, o radial 
raramente a gente tem comprometimento, que dá a mão caída. O radial cutâneo também muito raro estar 
espessado, é bem fácil, na tabaqueira anatômica, ele cruza a tabaqueira anatômica. O ulnar sim, a gente 
sempre vê, está aqui na goteira epitroclear, entre o olecrano e o epicôndilo medial do úmero, num punho e 
outro da um choque que é do ulnar. Ele está relacionado a sensibilidade tátil de toda essa região mediana 
da mão. E o nervo mediano, nem é percutível, nem palpável, nem visível, ele está dentro dos tendões, 
então, ele pode ser percutível. O paciente tem dor, a mão está ficando com parestesia, e você faz um Tinel 
e dá positivo, quais os diagnósticos diferenciais? Síndrome do túnel do carpo, é uma hipótese, a síndrome 
do túnel do carpo geralmente tem simetria ou assimetria? Tem tendência a simetria, (? – Parte 3 – 12:11) 
que é aquela fáscia muscular, que fica espessa e vai começar a ter uma dificuldade de extensão das mãos e 
faz diagnóstico diferencial com Garra Ulnar. E o distúrbio de sensibilidade, porque nesses casos nenhum 
deles dá distúrbio de sensibilidade. O compressivo até que a longo prazo pode dar, mas no início não, 
então, pense em Hanseníase como diagnóstico diferencial desses casos. Já tivemos mais de dois casos que 
o neurocirurgião abriu pensando em Síndrome do túnel do carpo e quando abriu tinha um granuloma. Aí 
encaminhou para quem? Para o pessoal da hanseníase, para o Giselda Trigueiro, para fazer o tratamento 
de hanseníase, então, você vê que foi o oposto, ao invés da gente encaminhar para fazer diagnóstico 
diferencial com o neurocirurgião, o neurocirurgião que encaminhou, porque quando for ver não era 
síndrome do túnel do carpo e sim hanseníase. Fibular, a nível da cabeça da fíbula que passa lá e o tibial 
posterior medialmente dos dois lados, o fibular tem a ver com a sensibilidade dessa parte lateral da perna 
e com a flexão dorsal e a flexão plantar, e o tibial posterior com a sensibilidade plantar. Então, o mal 
perfurante plantar é quando o nervo tibial posterior está comprometido. Então, esse é o exame 
dermatoneurológico, se pesquisa pele com distúrbio de sensibilidade e se pesquisa espessamento de 
nervos, se tiver um espessamento de nervo, uma mononeurite, o paciente deve ser tratado com pauci se 
não tiver lesão cutânea que é a forma neural pura, na forma neural pura com dois grupos de nervos 
espessados você deve tratar como multibacilar, porque? Forma neural pura, baciloscopia negativa, sem 
lesão cutânea, dois troncos nervosos comprometidos, porque tem que tratar como multi se eu não tenho 
lesão cutânea visível? Se tem dois troncos nervosos comprometidos a distância o que significa? 
Disseminação! Então, ele provavelmente é um multi, se fosse pauci estaria localizado só em uma região. 
Aqui é uma mão em garra mostrando hipotrofia muscular, tem também do outro lado, tem a tênar a 
hipotênar, tem rigidez de tendões com uma garra fixa, a garra pode ser móvel, quando você consegue 
estender e ele volta, e pode ser fixar, ou seja, você não consegue estender os dedos, aí quando a coisa é 
bem exuberante que dificulta pegar as coisas, então, pode lançar mão do corte dos tendões, retirar aquele 
processo fibrótico e o paciente vai ficar com a mão estendida, mas provavelmente ele vai perder a 
preensão, é só por questão estética. Então, lembrar que se for numa mão dominante o paciente tem que 
aprender a fazer todas as atividades do outro lado. O que aconteceria com vocês se depois de 40 anosde 
idade tivesse que aprender a fazer tudo com a mão esquerda, quem é destro? É uma dificuldade, assinar, 
escrever, se pentear, escovar os dentes, tudo. Então, é uma dificuldade. 
O que é que é isso? Mal perfurante plantar. Diagnóstico diferencial? Neuropatia Diabética. E é ela que 
dá a anestesia. Tem uma polineuropatia. A polineuropatia, o que significa o nome Polineuropatia? A 
gente já falou, isso é a segunda vez na mesma aula. Comprometimento simétrico de nervos periféricos de 
uma forma simétrica em bota e em luva. Porque o diabetes não escolhe antímero e nem intensidade? 
Porque é metabólico né! Glicose tem que ir para todas as células de uma forma simétrica, porque se não o 
paciente vai ser mais nutrido de um lado do que do outro. Então a polineuropatia dá simetria, por isso que 
o álcool que é tóxico, não vai dizer “ai eu vou mias para o lado direito ou para o esquerdo”, então bebeu 
todas várias vezes vai para todos os nervos. Existe inclusive demência relacionada ao alcoolismo. Porque 
esse dedo está menor que os outros e esse está sem a “cabeça”? Reabsorção óssea! Porque ocorre 
reabsorção óssea e em um tempo bíblico dizia que nos leprosos cairiam os dedos O que o nervo faz no 
osso? Trofismo! O nervo precisa ir para todos os lugares para dar trofismo. Se você não tem nervo que dá 
sensibilidade você vai perder a sensibilidade tátil, térmil e dolorosa. Se o nervo não vai para o músculo e 
o nervo está comprometido, o músculo vai ficar? Atrofiado! Quem é bombadão e deixa de fazer 
academia, atrofia como era antes. Então tem o músculo e tem o trofismo. O nervo vai para os locais para 
dar trofismo. Se não tem nervo, aquele local é comprometido. Se fosse o sistema nervoso autônomo? A 
gente viu lá, tem cianose em alguma parte da região em que o nervo está comprometido, vai ter cianose 
só naquele segmento. 
Pergunta: E em relação a osteomielite? 
Resposta: Então, osteomielite, às veze vem depois pela má higiene, a bactéria que está na pele por 
exemplo o Staphylococcus pode entrar aqui. Tem um meio propício em um paciente com má higiene. Pisa 
direto, tendo processo inflamatório várias vezes, não lava, é diabético por exemplo ou idoso, tem uma 
insuficiência venosa, então tudo isso favorece o foco infeccioso se disseminar e por contiguidade o osso 
está bem próximo desse local que está sendo traumatizado aí destrói o osso e dá uma osteomielite. 
Então só o comprometimento neurológico por si só não vai dar osteomielite, as vezes é toda uma 
questão de trauma repetitivo, má higiene, infecções de repetição que termina dando osteomielite, 
absorção óssea, destruição óssea e sequelas no final. 
Pergunta: Se o paciente já for diabético e adquirir a lesão, a progressão da doença vai ser mais rápido, né? 
A eletroneuromiografia, às vezes sugere quem foi que chegou primeiro, mas é muito raro. A gente 
já teve vários casos, é muito raro, mas não de paciente diabético e sim de alcoólatra, jovem, que durante 
cinco anos de sua vida ele se drogou e usou álcool todos os dias e foi suficiente para dar uma neuropatia 
periférica e le teve hanseníase mas ele nem sabe quem veio primeiro. Eu acho que primeiro foi o álcool, 
mas pode ter sido as duas coisas ao mesmo tempo. Então, se ele vai para um ambiente promíscuo, pode 
pegar tubérculos né, então não é raro pessoas alcóolatras que não se alimentam bem, vive em ambientes 
socioeconômico desagradáveis e insuficientes, então tudo isso corrobora para doenças infecciosas e às 
vezes foi em um barzinho que ele adquiriu a hanseníase e foi no barzinho que ele conseguiu a neuropatia 
alcóolica. 
Então, quais são os critérios? Repetindo! Lesões cutâneas sugestivas de hanseníase com distúrbio de 
qualquer sensibilidade (tátil, térmil e dolorosa ou mais de uma), espessamento neural e baciloscopia 
cutânea que é o padrão ouro. E eu ainda colocaria se fosse neural pura, um ou mais nervo periférico 
espessados como diagnóstico de hanseníase neural pura se não tiver lesão cutânea, mas aí está no critério 
que tem. 
Pergunta: Na prática você pede baciloscopia para todo mundo? 
A gente pede porque somos referência, a gente tem que fazer anátomo-patológico e fazer 
baciloscopia. Quando o paciente vem encaminhado do interior aí a gente pede o relatório que vem 
dizendo “ paciente tratou doze doses”, aí parece que a gente não está no século XXl, né. Qual é hoje em 
dia um advogado que vai defender uma pessoa sem provas? Nenhum! Se não tiver prova já está vencido! 
Então, o médico precisa de documentação, tem que ser tudo anotado no prontuário. Se eles vierem 
encaminhado de outro local a gente não acredita, tem que ter comprovação que ele fez aquele período de 
tratamento para dizer que ele está de alta. Eles encaminham para a gente dar alta sem nenhuma 
comprovação. Só o paciente dizendo mesmo que fez doze doses. Aí pede fazendo uma cartinha por favor 
documentar a sequencia de tratamento com comprovação por escrito ou de cartão de atrasamento das 
doses que o paciente utilizou para a gente poder dizer alguma coisa, se não ele vai ter que fazer tudo 
baciloscopia, biópsia, tudo. 
Pergunta Inaudível 
Esse caso especial ele teve esse conflito durante cinco anos, ele passou cinco anos na sarjeta. 
Então cinco anos na sarjeta você pode pegar muita coisa né? DST, tuberculose, hanseníase, todas as 
possibilidades. 
Pergunta: Professor, qual foi a pergunta dela? 
Não sei muito bem, eu pergunto se no barzinho era o local próprio para pegar hanseníase. Era isso 
mesmo? 
Resposta Inaudível 
Esse caso específico, foi um exemplo que eu dei. Não vá dizer que é uma definição de caso estar 
em um barzinho. 
Qualquer um desses critérios dá o diagnóstico? Sim! Eu tinha muita dificuldade das neuropatias 
porque eu não neurologista. Eu fui a um congresso internacional em Salvador de hanseníase e fui para um 
grupo de estudo de neuropatias periféricas. Eu saí de boca aberta pela quantidade de diagnóstico 
diferenciais de neuropatia periférica que existe com estudo de imunohistoquímica, eletroneuromiografia, 
RNM, USG e histoquímica é uma coisa enorme. Aí a gente tem que usar esses critérios porque estamos 
em um país subdesenvolvido, onde as pessoas têm hanseníase e não vai ter sarcoidose. Eu vi essa semana 
agora meu primeiro caso de sarcoidose e tive que fazer uma biópsia por ordem deles, já não lembrava de 
mais nada tive que estudar de novo, eu não sabia mais como lhe dar com o diagnóstico. “Sugere uma 
biópsia cutânea de abdômen”. Porque abdômen? Eu não sei, talvez seja uma predileção por depósito lá na 
tentativa de encontrar substancia amiloide e já não tem imunohistoquímica aqui. Aí falei com a 
patologista e ela disse que só faz a coloração de congo aqui, mas no protocolo era para fazer coloração. 
Então as coisas raras fazem diagnóstico diferencial com coisas comuns. 
Pergunta: Mas aí já pode começar o tratamento encontrando espessamento neural? 
Com certeza! O propósito dessa aula é uma vez pensado no diagnóstico, começar a tratar. Você está lá em 
Tenente Ananias aí chega uma pessoa dizendo que está com formigamento nos pés. E aí você vai fazer o 
que? 
Aluno responde: Vou ver se tem perda de sensibilidade, há quanto tempo ocorreu, ver se é simétrico, se 
tem alguma doença metabólica, se bebe. 
Então isso é semiologia. Muita gente acha que dermatologia é só olhar e dar o diagnóstico, nem sempre é 
assim. Se a lesão não for típica a gente precisa de história, do exame físico bem feito. Eu que fiz 
ambulatório durante a residência e praticamente eu era carrasco, estava lá sempre, na sexta feira todo 
mundo ia para a noitada e eu lá com os professores. Então dermatite de contato é o Sherlock Holmes, às 
vezes a gente só dá o diagnóstico da causa na terceira, quarta, quinta consulta porque o paciente esquece 
que aquelas coisas do dia a dia que ele manipula pode ser o causador, aí ele não dá a importância da 
pergunta que a gente faz e para ele aquilo não tem nada a ver, eleanula aquilo no cérebro que aquela 
pergunta tem a ver com o caso dele. Ele tem preconceito com as coisas que ele faz no dia a dia, acha que 
alergia é coisa nova e na verdade é coisa velha. 
Caso clínico 01: 07 anos de idade, mancha na face há 06 anos, então começou com um ano de idade. 
Nega diátase atópica, nega contato com hanseníase. Exame: mácula hipocrômica com distribuição 
zoosteriforme que é trajeto de nervo, hemiface direita e sinal de Zileri negativo. O que quer dizer esse 
sinal? Aquele sinal da unha ou com estiramento da pele que fica com descamação furfurácea sugestivo de 
pitríase versicolor que é tratada com antifúgico. Não havia histamina no HGT para fazer a prova da 
histamina incompleta que é sugestiva da hanseníase. Porque? Ausência do eritema secundário! E qual a 
interpretação da ausência do eritema secundário? Porque o nervo periférico está comprometido! Então na 
prova de histamina incompleta não existe o halo secundário que é cheio de pseudópodes irregular porque 
o nervo periférico está comprometido, aí não existe aquele halo secundário que acontece em torno de 1,5 
minutos. Então o que sugere esse diagnóstico? Já vimos discromia, já vimos um caso semelhante. 
Hipóteses? Nevo anêmico! Quem concorda? Vixe, ninguém concordou com você. Parece um mapa 
professor. Porque não é ptiriase versicolor? Porque não tem o sinal de Zileri e não tem descamação né, 
mas até que poderia ser né supondo que ela tomou banho bem antes de vim e aí você não vai encontrar o 
sinal de zileri né. Mas uma mancha branca no mesmo lugar de pano branco vai ter durante seis anos? 
Difícil né ficar só lá e nunca mais sair. 
Pergunta: O que é diátese atópica? 
É qualquer manifestação relacionada a atopia, como rinite, depois sinusite, broncoespasmo, dermatite 
atópica. Então é uma sequência que pode ser primeiro pele e depois sistema respiratório ou respiratório e 
depois pele, ou os dois juntos. 
Diagnóstico: Nevo anêmico! Então há um componente vascular diminuído nesses vasos, tem 
aparecimento na primeira infância antes da idade escolar e não tem sintoma nenhum e o paciente pode ter 
durante sua vida toda e não vai modificar nada, só a estética. Então diagnóstico diferencial básico: Nevo 
anêmico, ptiríase versicolor, ptiríase alba a gente viu um paciente com atopia nesse mesmo dia, cheio de 
máculas hipocrômicas e eczemas subagudo e crônico com liquenificação de algumas áreas e o vitiligo 
que cursa com máculas acrômicas. 
 Então, eu já até mostrei esse slide. Pessoa, adulto, que gosta de se expor ao sol e só tem essas máculas 
nas áreas expostas ao sol. Poderia ser que diagnósticos principais? Discromia gutata idiopática. Discromia 
de distúrbio de cor, gutata porque são redondinhas, mas aqui não dá muito para ver e idiopática porque 
não tem uma causa definida, mas pode ser porque se expõem ao sol com frequência, pode ser de atopia e 
pode ser constitucional. Ou seja, familiares também têm. 
Aqui já é outra coisa. Essa descamação furfurácea quando você puxa a pele, é que sinal? Zileri! Qual 
diagnóstico? Ptiríase versicolor! Tratamento? Antifúngico que pode ser sistêmico ou tópico. 
Qual diagnóstico? Vitiligo! Tudo isso é repetição né, faz parte do processo de aprendizado, a repetição 
das informações. 
Que sinal é esse? Zileri, ptiriase versicolor. Próximo 
Caso 02: Sexo masculino, refere caroço no olho direito há dois anos, mãe com hanseníase, encaminhado 
por dermatologista com anatomopatológico com granuloma com células gigantes multinucleadas sem 
necrose caseosa, BAAR negativo, sem descrção de infiltrado perineural ou agressão de filetes nervosos. 
Então hanseníase nodular da infância! 
É uma placa, né? Então, você vê que o nódulo tem um comprometimento mais profundo. A placa é mais 
superficial, é uma forma T paucibacilar e a gente resolveu tratar e ficou com uma cicatriz muito discreta, 
mas olha os dados: 
Pergunta: Uma hanseníase..(00:15)? 
Resposta: Se eu não me engano ela era dimorfa, multibacilar. 
E o granuloma, células gigantes mononucleadas sem necrose. Por que sem necrose caseosa? Pra 
diferenciar de tuberculose! E sem descrição de infiltrado perineural, que é uma coisa sugestiva de 
hanseníase! Então, nem tudo o que a gente acha corrobora. Às vezes, as coisas complicam, mas a gente 
tendo a clínica como base, a gente sempre acerta, ou chega próximo do acerto. Diagnóstico diferencial: 
dermatofitose, as tineas, né? Tinea corporis, tinea manuum, tinea pedis, e ai vai. Eritema pigmentar fixo, a 
gente viu. Eritema de vermelhidão, pigmentar, escuro no meio, fixo, porque toma remédio, e dá aquilo 
dali de repetição, ai fica fixo. Sífilis, tuberculose cutânea, doenças granulomatosas, que eu já falei: 
sarcoidose, micose profunda, etc. São mais raros. 



Paciente, agricultor, chegou com um quadro desse. Vocês acham que tem pouco tempo ou muito tempo, 
olhando uma pele dessa? Muito tempo! Várias cicatrizes de lesões anteriores, hipocrômicas, escoriações, 
a gente chama isso de prurigo biopsiante. Ele arranca e faz as biopsias, né? Ai se você for olhar, pode 
encontrar pele debaixo da unha. Coceira infernal e esse halo, eritemato vesiculoso exulcerado. E o que Tá 
aqui no centro, como é o nome dessa acentuação das pregas cutâneas normais? Liquenificação! Que 
sugere o que? Doença crônica. Então, o eczema crônico de prurido e infiltrado contínuo, dá essa 
acentuação das pregas cutâneas. Tudo o que tem liquenificação, geralmente é crônico, uma tinea corporis 
exuberante. Não me lembro se ele era soropositivo, acho que não. 



Pergunta: Tinea o que? 

Resposta: Corporis, aquela que é disseminada. 



Ai tratamento antifúngico sistêmico. Tópico aqui não vai resolver. Agricultor, vai se contaminar de novo. 
Próximo... 



Ai vê vestuário, um monte de coisa, porque favorece, né? Produto sintético, roupa sintética, Suor, ficar 
muito tempo molhado, contato com areia que tem fungo, pessoas com micose, se tem diabetes associado. 



Como é o nome desse diagnóstico? Eritema, que tá muito discreto, pigmentar, que também Tá discreto e 
fixo, porque sempre aparece no mesmo lugar. Aqui, se eu não me engano a história era de uso de 
analgésico. Então, tem sempre uma história de medicações de repetição. Próximo... 



Paciente atópico, familiares diabéticos, começou a apresentar essas placas, com borda levemente 
infiltrada, normocrômica, da cor da pele, sem sintoma algum, levemente prurido, e é atópico, tem rinite 
crônica. Diagnóstico? 

Dermatite atópica! Não é dermatite atópica, porque na dermatite atópica, as manifestações são ptiríase 
alba, não é mancha branca, hiperceratose folicular, as pápulas são ásperas, não é isso ai, e eczema não é, 
porque exsuda. Não é nada disso. Ele é atópico, mas não tem as manifestações cutâneas disso. Mas tem 
essa manifestação que pode está associada à atopia. Não sei se naquele critério tinha, mas acho que não. E 
familiares diabéticos. 



Granuloma anular. Se eu fizer uma biópsia aqui, vai dar um granuloma. Todo granuloma é infeccioso? 
Não! Acredita-se que essa forma seria uma resposta tipo quatro, vamos dizer que é um antígeno à 
distância, né? Então, saliva de mosquito, pode dar granuloma anular e alguns casos de diabetes. Então, o 
paciente pode abrir um quadro com granuloma anular e ter um teste de tolerância à glicose comprometido 
já, então ele vai ter diabetes ainda. Olha a importância da gente fazer um teste de tolerância, vendo um 
caso de granuloma anular. Antes de ontem me mostrou. Exuberante. Uma senhora com várias lesões 
enormes, parecia uma tinea, mas não tinha descamação, não tinha vesiculacão só tinea levemente elevada. 
É um granuloma anular que tem essas etiologias que você vai ter que investigar. 



Pergunta: Qual o tratamento? 

Resposta: Corticóide de alta potência. Geralmente, eu peço pra usar só na borda. E existe, esqueci o nome 
do sinal, tem um sinal que se você der um machucado na borda ele pode involuir, ai eu disse praessa 
Doutora, colega, que pediu o meu parecer: machuque, faça uma antissepsia, pegue uma agulha de insulina 
e dê umas furadinhas. Se desaparecer é bem sugestivo de granuloma anular. Patergia não, patergia é 
quando aparece. Próximo... 



Paciente, agricultor, lesão única, diz ele que tinha distúrbio de sensibilidade local, né? Tá bem infiltrado a 
borda. Aqui é o local da biópsia e aqui foi eu furando sem ele sentir. Que forma é essa? Única, com borda 
bem delimitada, infiltrada, que forma é essa? Tuberculóide. Hanseniase tuberculóide. Anestesia, não é 
dolorosa, ele não sentiu a agulha, por isso eu furei. 



Pergunta: professor, na forma (inaudível - 06:26) 

Resposta: aquele não era bem um nódulo, geralmente é um nódulo mesmo, redondinho. 

Pergunta: mas é uma lesão única? 

Resposta: é, lesão única geralmente. 



E esse? Paciente idosa com uma placa eritemato edematosa, aspecto de geleia de maçã. Sugestivo de 
sarcoidose. Então, a sarcoidose tem aspecto de geleia de maçã. Mas não é sarcoidose. Tem anestesia na 
lesão, qual é o diagnóstico? 



Resposta: dimórfico? Hanseníase dimorfa. 

Professor: por que dimórfico? 

Resposta: porque a pele no meio tá normal, não tá não? 

Professor: poderia ser, mas se você fizer uma biópsia aqui vai ter um granuloma bem formado, o 
granuloma vai tocar, você tá vendo a derme, ai ele vai tocar na epiderme, quando ele toca na epiderme, 
ele tem uma atrofia do centro da lesão. Isso é das formas paubacilares. Nem todas são assim, mas o seu 
diagnóstico diferencial Tá bom. Poderia ser um DT dimórfico virando politubercular. Todo mundo diria 
dimórfo ou borderline, ele pode ir mais pro lado T e pode ir pro lado V. Se tiver uma resposta Th1 ele vai 
pro T, se for Th2 ele vai pro V. Então, se for pro V, ele teria bordas pouco delimitadas e várias lesões a 
distância, porque ele tenderia a simetria, porque era dimorfo virchowiano. Se ele for um DT, ele tem 
reações, ficam altos e quentes, como tá aqui, bem limitado, aí seria um DT. 
Pergunta: Inaudível. 
Rsposta: Não, coloração não quer dizer muita coisa. O eritema geralmente é vermelho. Aqui é mais 
exuberante (?) porque a paciente é clara. Se fosse morena, você não ia ver muito vermelho. 
Pergunta: inaudível 
Resposta: tem no livro isso? Que o dimórfico tem mais coloração acinzentada? Porque as vezes tem gente 
que exagera, né? Eu desconheço, ta? Essa questão de ser mais cinza... a lesão foveolar é típica do 
dimórfico. Se vir lesão foveolar, a gente vai ver mais adiante como é diferente dessa. Aqui é uma placa 
com limites bem precisos, bem edematosos. Eu confesso que, quando eu vi, achei que poderia ser e 
pensei em sarcoidose por causa da geléia de maça. Como aqui não é muito freqüente, ai a gente vai ver 
teste de sensibilidade. Tem alteração, então ficou como hanseníase, tratou e curou. 
Próximo... só pra vocês verem que uma mácula hipocrômica pode se tornar uma placa eritemato 
edematosa, certo? Então, vocês estão vendo aqui uma lesão mal delimitada e aqui outra lesão, pouquinho 
mais bem delimitada, mas tem local que você não sabe onde ela termina. Isso aqui ainda é eritema? Não 
dá pra saber. Isso aqui ainda é lesão? Provavelmente. Aqui ta bem delimitado, mas aqui não muito. Então 
é uma hanseníase indeterminada indo pra um dos poros. O indeterminado pode ir pra qualquer poro. 
Depender do que? (alguém fala: resposta imunológica ). E diretamente de mais o que? Carga vascular. 
Vamos dizer que o pai dele seja hanseníase virchowiano, ele tenha DQ1 e ele começou a ter a lesão agora, 
há 2 meses. Período de incubação é de 2 a 5 anos, então ele começou agora, precoce. Uma coisa que pode 
acontecer, né? Mas o pai ta todo dia conversando com ele, ai aumenta a carga bacilar. A carga bacilar ele 
tem um glicolipídeo fenótipo, diminui a ação macrofágica da célula macrofágica. Então a apresentação 
antigênica fica defeituosa, e ai consequentemente vai ter imunossupressão inespecífica, aumento de 
bactéria. Então, se ele ficar com uma pessoa multibacilar vários dias e anos, e ele for um DQ1, ele vai 
evoluir pra um virchowiano. Começando com a parte hipocrômica. Se ele for um DR2, DR3 e não tiver 
https://www.google.com.br/search?biw=1242&bih=643&q=dimorfo+virchowiano&spell=1&sa=X&ved=0CBkQBSgAahUKEwi2nYqA8MTHAhWCox4KHStjC-E
uma pessoa com uma carga bacilar tão exuberante dentro de casa, se for um dimórfico, por exemplo, 
então ele pode evoluir pra uma forma T, porque ele é DR2, DR3. Então, não é olhando uma lesão que a 
gente vai dizer o que o indeterminado vai causar, vai evoluir. Deu pra entender isso? Tem coisas que 
fogem ao nosso controle, é indeterminado. É tanto que o numero de lesões aqui é interessante, porque 
tendo mais de 5 lesões, mesmo sendo indeterminado, eu prefiro tratar como (inaudível). Deu pra 
entender? Porque isso ai é uma segurança maior. Se eu fizer uma biopsia nessa fase e vier: processo 
inflamatório inespecífico BAAR negativo. Me ajudou? Então assim, certos diagnostico e certas condutas, 
elas devem ser individualizadas. 
Pergunta: Inaudível. 
Resposta: exatamente! Só que aqui ele já ta evoluindo para, né? Então, se já tiver distúrbio de 
sensibilidade acentuado, ele já ta indo pra uma forma T, provavalmente. Se ele tiver só essas duas lesões e 
a gente achar que clinicamente ele é (inaudível), com bacilografia negativa... sim, uma coisa que eu 
esqueci de dizer pra vocês, o que é que vocês acham que é necessário, em termo de quantidade de bacilos, 
para uma baciloscopia (que é aquele cortezinho na orelha, nas extremidades, né? Dá positivo? 100 mil 
bacilos por grama de tecido!! Então, se eu fizer aqui vai dar negativo, com certeza, porque é a forma 
inicial. Entao, a baciloscopia nesse caso não vai me ajudar. O anatomo patológico nesse caso não vai me 
ajudar. O que é que vai me ajudar? A clínica. Mácula sugestiva de hanseníase com distúrbio de 
sensibilidade. E se não tiver distúrbio de sensibilidade, eu descarto hanseníase? Se está na forma inicial, 
ele pode evoluir ainda para uma forma T, uma forma D, uma forma virchowiana. Ai eu passo o hidratante, 
pensando em atopia, peço o IgE, vejo sinal de zileri negativo, certo? Se eu pensar em pinha, posso passar 
um antifúngico ou pedir exame micológico antes. E se eu pensar em atopia, eu já passo um hidratante e 
peço IgE. Quando ele vier com os exames, eu reavalio, vejo o nervo de novo, faço um teste de 
sensibilidade com 1 mês. Se usou hidratante e melhorou, penso mais em atopia. IgE veio normal, mas ele 
tem uma rinitezinha... aí você vai cercando as possibilidades, pra descartar uma coisa ou afastar outra. 
Próxima... Esse caso eu já apresentei pra vocês? Não? Então, 56 anos de idade, sexo feminino, caroços no 
corpo desde a adolescência (então tem, pelo menos, 40 anos de doença), assintomática. Ao exame: 
pápulas, nódulos, algumas pediculares, de consistência mole, elástica a distensão da pele, sem alteração 
de sensibilidade, e as lesões são disseminadas. Qual o diagnóstico? Vamos dizer que o paciente tem de 
convulsões de repetição e tem história de familiares com as mesmas pápulas e nódulos. 
NEUROFIBROMATOSE. Que é uma genodermatose, onde existe formação desses micsomas, né? 
Seriam neuromas, células proliferativas neurológicas (de origem neurológica), que onde ele tiver vai ter 
um aspecto compressivo. Se tiver no sistema nervoso periférico e der epilepsia, ta relacionado aquele 
foco de compressão. Se tiver no coração, pode dar insuficiência cardíaca. Se tiver no baço, pode ter um 
sequestramento de plaquetas, algum distúrbio de coagulação, odor local ou aumento do baço. Então, 
dependendo de onde ele tiver, vai dar o sintoma, né? É uma questão mais questão compressiva ou 
expansiva. 
Foi de um treinamento que a gente fez em Mossoró há muito tempo atrás aí levaram esse caso para a 
gente ver. 
- Aí o tratamento, professor? 
- É uma genodermatose e as bolinhas não vão sumir. Aí tem o aconselhamento genético se quiser ter 
filhos,faz a árvore genealógica da família, vai ver a parte genética da família que vai dizer se há 
possibilidade da criança nascer com a neurofibromatose se ele vai querer ou não. Se tive 100% de chance 
ela sabe que o filho vai ter neurofibromatose aí ela vai optar se vai querer ou não. Mas o aconselhamento 
é: não tenha filho porque ele corre o risco de ter neurofibromatose, nascer com convulsão, com problema 
cardíaco. 
Pergunta: Tem maior risco de CA de pele né? A neurofibromatose não. Desconheço. 
E esse caso. Pápulas, 0,5 a 1 centímetro, nódulos disseminados de forma simétrica, distúrbio de 
sensibilidade tátil, térmico e doloroso, qual o diagnóstico? Hanseníase Virchowiana. Na prova prática não 
existe hanseníase! Hanseníase é ou indeterminada ou dimorfa ou tuberculóide ou virchowiana, senão fica 
muito fácil. 
 Paciente chegou depois de muitos anos, provavelmente não sabia referir mas com esse infiltrado, 
isso aqui é infiltrado, não é só actínico nem relacionado a idade lago oftálmico bilateral, queda dos cílios, 
vagarose, infiltração cutâneo difusa, desabamento de asa nasal, absorção de ossos da região da maxila e 
mandíbula, qual o diagnóstico: Hanseníase Virchowiana. Então as vezes é infiltração não é pápulas e 
nódulos, já com olho vermelho, porque tem perda da sensibilidade corneana e aí há risco de cegueira por 
ulcera corneana ou mesmo por um processo inflamatório de repetição. Queda de areia, alguma coisa eu 
machucar... Então diagnóstico diferencial do B: doenças granulomatosas, sarcoidose, sífilis, tuberculose, 
micose, Leishmaniose. Forma foveolar, essa tudo é uma lesão, aqui é uma pele aparentemente sã, mas 
aqui também tem distúrbio de sensibilidade e aqui a placa com mudança de coloração. O que é que é 
isso? Lesões satélites. Então é um dimorfo indo para o polo virchowiano. Por que eu tenho certeza disso? 
Olha os limites! Dá para saber quem é o epitélio (?) nessa lesão? Lesão satélite, com várias outras 
disseminadas, pápulas e nódulos dos dois lados, simétricos, então dimorfo virchowiano. 
Pergunta: Sempre vai ter esse? Sempre vai ter esse aspecto de ovo frito, ou queijo suíço ou favo de mel. 
Isso aqui é o oposto, a gema é para baixo e a clara é para cima. Pergunta inaudível: Dimorfo. O dimorfo 
ele pode ser tuberculóide, dimorfo dimorfo e dimorfo virchowiano. Dimorfo para mim já é o estado de ?. 
Encontrou uma lesão alveolar e as outras sem... são pápulas ele é dimorfo. Mas trata como multi. 
 Paciente com múltiplos parceiros com lesões sarcoíticas, palmo-plantares, parcial, brilhantes, 
infiltradas. Sífilis, tratar com penicilina benzatina. 1 milhão e duzentas, no caso 2, 1 milhão e 
quatrocentas, semana, é secundária já. E esse é o mesmo caso anterior. Olha a quantidade que ele tinha de 
lesão foveolar que vão coalescendo as placas vão andando por infiltração cutânea e vão se encontrando e 
formam essas estruturas bizarras e pápulas e nódulos disseminados. Então dimorfo indo para o polo 
Virchowiano. Professor, essa hipocromia piora com a exposição solar? As vezes sim. O paciente já é 
moreno, já usa clofazemina que é um remédio que escurece a mancha, que é englobada pelo macrófago e 
fica mais escuro. Aí há a possibilidade do sol deixar mais escuro. Diagnóstico diferencial da forma 
virchowiana: leishmaniose, linfoma, micose profunda, neurofibromatose, sífilis e xantomas. Xantoma: 
paciente com colesterol de 400 e tanto e xantoma tuberoso, várias placas e tubérculos em áreas extensoras 
de tendão, de dedos, de joelhos com aspecto meio amarelado. Então uma dislipidemia dando depósito na 
pele, xantoma. Diagnóstico é com lipidograma. Paciente com 3.000 de triglicerídeo com prurido intenso e 
todas as pápulas querendo agrupar (querendo, ainda não), com aspecto amarelado xantocrômico, 
xantômero eruptivo. Paciente com região mediana poupada, então essa pele está como se estivesse 
empurrada, aqui não tem infiltração, aqui é infiltrado e aqui é infiltrado. Nódulos, pápulas e esse 
pregueamento aqui não é pneuzinho de gordura, é infiltração do pregueamento da pele. Qual é a forma? 
Simetricamente distribuída com infiltração difusa, hanseníase virchowiana. Tratamento: 
poliquimioterapira durante 1 ano. 12 doses. Paciente garçom estava no bar trabalhando, aí uma menina 
percebeu uma lesão, perguntou se tinha alguém na família com hanseníase, tinha, encaminhou para dr. 
Fernado dar o diagnóstico de hanseníase. Ai depois dele um irmão e uma amigo do futebol. Hanseníase 
virchowiana, tratamento 1 ano, curou. 
Pergunta inaudível. Isso aí já é controverso, a literatura já é controversa. Se você for ver o manual do 
ministério da saúde, ele diz: com 1 dose de rifanpicina, só uma dose já vai matar 99,9% dos bacilos. Mas 
aí na mesma cartilha diz: com 1 a 2 semanas o paciente já não contamina mais ninguém. Ninguém deixa 
essa pessoa ausente por que? Qual é o período de incubação? 2 a 5 anos. Então não vai ser por causa de 
duas semanas que ele vai deixar de contaminar uma pessoa. Se ele já contaminou pai, mãe, filho... já 
aconteceu. Essa dai é virchowiana né? Virchowiana. Infiltração, essa pele brilhosa é infiltração. Com ele 
(?) sem pelos, aí a gente tem uma certa dificuldade em saber essa pele lisa, brilhante como a de índio, se 
era de infiltração ou se era pregressa. Mas aí já estava deformado. A gente só percebeu isso quando o 
paciente ficou bom um ano depois. Então ele mudou toda a fisionomia. Era todo estirado. Cartela, todo 
mês ele engole isso aqui supervisionado. Por que tem que ser supervisionado? Porque a rifanpicina é 
bactericida e uma vez que o paciente ingere uma droga bactericida você tem que ter certeza que o 
paciente realmente engoliu, que não vomitou, levou para casa e jogou fora... ? E a adapsona é 
bacteriostático, 1 comprimido de 100mg por dia, adulto. Se ele terminar 6 doses, 6 cartelas em até 9 
meses ele pode faltar 3 meses, mas a gente não diz nada, se disser eles faltam. Se ele fizer 6 doses 
supervisionadas em até 9 meses, cura clínica. Pode faltar 3 meses. Foi 6 cartelas em 9 meses e 1 dia, 
recomeça. Tem que ser rigoroso. Multibacilar, cartela supervisionada, 3 clofaziminas de 100 que é a que 
da pele escura duas de 300 de rifanpicina para o adulto. Ele engole tudo isso de uma vez só todo mês. E 
leva para a casa uma clofazimina que é igual a essa aqui de 100, de 50, e uma adapsona de 100, todo dia. 
12 cartelas em até 18 meses... Pode faltar seis meses. Seguidos ou não contando que as 12 cartelas ele 
tome em até 18 meses. Critérios de (?Alssi?) isso aqui cai muito, eu adoro perguntar, mas não vou 
perguntar dessa vez por que já estou dizendo. Formas paucibacilares, indeterminada e T usualmente, 6 
doses supervisionadas em até 9 meses, dimorfa e Vichorwiana 12 doses em até 18 meses. A gente sempre 
coloca dimorfa, mas existe dimorfa que são DT que a gente pode fazer ?alssi? Mas hoje a gente usa muito 
pouco. Foi dimorfa a gente trata como muilti, por questão mesmo de recidiva. Quem trabalha em local de 
referência tem sempre um pé atrás, então a gente tem que ver a recidiva dos paciente que tiveram já duas 
vezes. Então é a terceira recidiva. Por persistência bacilar a resposta imunológica não foi suficiente para 
conter a infecção disseminada. Aí o bacilo ficava quiescente você toma essas doses tudinho, quando você 
deixa de tomar ele começa a se multiplicar. Profilaxia, saiu no diário oficial de 2009 dizendo: todo 
paciente abaixo de um ano de idade, se já for vacinado não precisa vacinar, mas se tiver acima de 1 ano 
de idade, tiver 1 cicatriz, faz a segunda dose. Se for adulto acima de 1 ano de idade, já tem uma cicatriz, 
faz a segunda dose. Se não tiver, faz a primeira. Então o ponto de corte é de 1 ano de idade. Abaixo de 1 
ano tomou recentemente. Acima de um ano tem cicatriz? Já faz um ano e 1 dia, BCG nele. Porque a 
BCG, estatisticamente em alguns estudos sugere uma proteção para as formas disseminadas de 
tuberculose, tuberculose miliar,meningite tuberculosa e também as formas multibacilares de hanseníase. 
Por isso se faz a BCG... Para prevenir as forma disseminadas, que só são várias pessoas contactantes de 
pacientes com hanseníase que não tem doença, só as pessoas que estão hígidas, exame físico neurológico, 
mas é contactante de pessoas com hanseníase. 
Pergunta inaudível: a pergunta dela pode cair em prova! Ela está perguntando como é que trata a forma 
neural pura. Vocês acham que é pauci ou Multi? Multi. Se tiver um tronco nervoso, pauci. Se tiver mais 
de um tronco nervoso, multibacilar. 
O teste de Mitsuda foi abolido por questões operacionais. Um frasco de mitzuda, se não me engano, tem 
em torno de 30 (não entendi, prof. Falando longe do gravador) 30 bolinhas dessas, pessoas diferentes, 
fazer estudos sorológicos para hepatite B, hepatite C, HIV, chagas, retroviroses, todas as doenças 
infectocontagiosas... aí depois que der tudo negativo é que você vai processar e ficar olhando...