Hanseníase - LACII 2023.1

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Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 
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Hanseníase 
LACII 2023.1 – AULA 02 
INTRODUÇÃO 
A Moléstia de Hansen (MH), hansenose ou 
hanseníase é infectocontagiosa, causada pelo 
Mycobacterium leprae; este acomete, inicialmente, o 
sistema nervoso periférico (SNP); para depois, atingir a 
pele (grupo não contagiante, paucibacilar) e, na 
maioria dos doentes brasileiros, também acomete os 
outros órgãos e sistemas, exceto o sistema nervoso 
central (grupo contagiante, multibacilares). 
Admite-se ser o homem o reservatório natural do 
bacilo. 
Hoje, a MH está incluída nos programas da 
Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Ministério 
da Saúde do Brasil entre as doenças negligenciadas e 
passíveis de extinção. 
Histórico estigmatizante – citação bíblica e período 
medievaal. Registros mais antigos e precisos da MH 
provem da Índia, 600 anos a.C. Acredita-se que Índia e 
China sejam o berço da MH. 
1873 – Gerhard Armauer Herlich Hansen: descobre, na 
Noruega, que a MH é causada pela Mycobacterium 
leprae. Acreditava-se até então que a moléstica era 
hereditária. 
1919 – Mitsuda: introduz o antígeno para demonstrar 
a capacidade de reagir ao bacilo de Hansen. 
1937 – Rotberg: desenvolve a teoria do fator natural de 
resistência imunológica ao bacilo de Hansen; serviu de 
base para as classificações de 1948 (com a teoria da 
polaridade, de Rabello E. (1938), até a espectral de 
Ridley e Jopling (1962) e as atuais. 
→ Admite-se ainda hoje que o reservatório natural do 
BH seja o homem. 
TAXONOMIA DO BACILO DE HANSEN 
Geralmente, o bacilo é gram-positivo e corado pelo 
método Zielh-Neelsen, é álcool-acidorresistente 
(BAAR); sensível à peridina e tem atividade DOPA 
oxidase+. 
À microscopia eletrônica, verifica-se que sua parede 
tem duas camadas, uma interna eletrodensa e outra 
externa eletrotransparente, abaixo dela está a 
membrana plasmática. A cápsula dessa micobactéria 
que corresponde, em parte, à camada 
eletrotransparente, é constituída de dois lipídeos, o 
dimicocerosato de ftiocerol e o glicolipídeo fenólico 
(PGL-1), que contém um grupamento trissacarídico 
específico do M. leprae. 
Na parede bacteriana, há ácidos micólicos, 
arabinogalactam e peptidoglican, também existentes 
em outras microbactérias. O glicolipídeo fenólico (PGL-
1) é específico do M. leprae. No citoplasma do BH, há 
vários constituintes, entre eles uma enzima 
difeniloxidase específica e capaz de oxidar o isômero D 
da di-hidroxifenilalanina (DOPA). Assim, o bacilo de 
Hansen distingue-se entre as microbactérias 
patogênicas por apresentar essa atividade 
dopaoxidase. 
Os genes funcionais viáveis da M. leprae ainda têm 
capacidade de adaptar essa bactéria ao parasitismo 
intracelular e sobreviver por um longo tempo, o 
suficiente para infectar e multiplicar-se na célula de 
Schwann do nervo periférico. 
Esse bacilo simplificado, com intensa redução de seu 
genoma, tornou-se muito exigente e dependente dos 
produtos metabólicos das células do hospedeiro. Essa 
estrutura pode explicar características bacteriológicas 
únicas do BH: como o excepcional crescimento lento e 
sua incapacidade para multiplicar-se nos meios de 
cultura ou meios sintéticos, pois ocorre uma rápida 
perda de ATP não suplementável; justificando a 
inexistência de vacina. 
O tempo em que permanecem viáveis fora do 
organismo humano, que é de 36 horas em temperatura 
ambiente e de aproximadamente 7 a 9 dias em 
temperatura de 36,7°C com 77,6% de umidade média. 
O BCG é classicamente conhecido como capaz de 
estimular a imunidade mediada por células (IMC), 
geneticamente determinada, em razão dos antígenos 
comuns da parede das micobactérias. É usado em 
alguns países, inclusive no Brasil. Acredita-se que a 
resposta imune ao M. leprae seja fortalecida com a 
vacinação pelo BCG. 
Vários fatores impediram o progresso do 
conhecimento em base biológica, sobre o bacilo de 
Hansen, em especial a falta de cultivo in vitro. 
BACILO DE HANSEN E SEU NEUROTROPISMO 
Dentre todas micobactérias conhecidas, o BH é a 
única micobactéria com capacidade ou habilidade para 
invadir o SNP. Quanto mais precoce a identificação do 
dano neural, melhor será a prevenção das 
incapacidades. Ao selecionar a célula de Schwann 
como nicho preferido, a M. leprae adquiriu vantagem 
significativa de sobrevivência: na célula de Schwann, o 
bacilo permanece protegido dos mecanismos de defesa 
do hospedeiro; como a célula de Schwann não tem 
capacidade fagocítica profissional, ela é incapaz de 
destruir patógenos; assim, permite ao bacilo 
multiplicar-se continuamente; e ainda, a barreira 
sanguínea do nervo limita o acesso de vários 
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medicamentos na célula de Schwann, habilitando-a, 
irrestritamente, para a multiplicação BH. 
Essas “vantagens” tornam a célula de Schwann a 
hospedeira ideal, na qual o bacilo pode persistir no SNP 
e desencadear a lesão neurológica. É importante notar 
que o acometimento neural ocorre em todas as formas 
e grupos da MH (em especial, de forma tardia), 
independentemente do estado imunológico do doente. 
A invasão da célula de Schwann e o consequente dano 
neural determinam perda sensitiva e, mais tarde, 
lesões motoras, responsáveis pelas deformidades e 
incapacidades da moléstia. O M. leprae tem 
competência por meio da lâmina basal de invadir a 
célular de schwann. O simples contato do M. leprae na 
unidade celular-axonal de Schwann é suficiente para 
que ele seja absorvido. 
Papel do PGL-1 da parede celular do BH objetivando 
o nervo periférico 
Os lipídeos do BH são as chaves para a entrada na 
célula de Schwann. A específica afinidade do BH pelo 
nervo periférico é determinada pelo PGL-1. 
Recentemente, demonstrou-se que o glicolipídeo 
fenólico (PGL-1) do M. leprae é a chave para entrar na 
célula de Schwann, unindo-se ao receptor 
alfadestroglicana e laminina α-2 da membrana basal. 
No bacilo de Hansen, além dos elementos comuns a 
todas as micobactérias, existe o glicolídeo fenólico-1 
(PGL-1), que é trissacarídeo distintamente antigênico, 
existente unicamente no BH. Por isso, ele é a única 
micobactéria neurotrópica. 
O PGL-1 é estrutura lipídica específica do M. leprae, 
responsável pela resistência à ação destruidora do 
macrófago e ação moduladora, e utilizado para análise 
sorológica e fixação do complemento. 
A única micobactéria com PGL-1 e capacidade 
neurotrópica é o bacilo de Hansen. 
 
O PGL-1 une-se à cadeia α-2 da lâmina basal da 
unidade axonal da célula de Schwann pela sua porção 
trissacarídea. Existem cinco módulos de domínio G na 
lâmina basal da célula de Schwann e o PGL-1 tem três 
áreas de aderência, em ordem crescente de atividade: 
α-2 LG1, α-2 LG4 e α-2LG5; porém o PGL-1 pode aderir-
se em todo domínio G. 
Todos os casos de hanseníase que suscitem dúvida 
sobre a classificação operacional devem ser tratados 
como MB. 
TRANSMISSÃO 
As vias de eliminação dos bacilos são, especialmente, 
as vias aéreas superiores e áreas da pele e/ou mucosas 
erosadas, de qualquer área do tegumento, inclusive, 
genitais, dos doentes bacilíferos (multibacilares virgens 
de terapêutica ou os com tratamento irregular). Os 
bacilos também podem ser eliminados pelo leite 
materno (4,5 bilhões de BH por mamada), suor, 
secreções vaginais e esperma, urina e fezes. 
O bacilo de Hansen é de alta infectividade e baixa 
patogenicidade e virulência. Portanto, admite-se que 
muitas pessoas se infectam em áreas endêmicas, mas 
somente a minoria evolui para a doença. A principal 
forma de contágio da doença é inter-humana e o maior 
risco está relacionado com a convivência domiciliar 
com doente bacilífero sem tratamento. Quanto mais 
íntimo e prolongado for o contato, maior será a 
possibilidade de se adquirir a infecção. 
As portas de entrada dos bacilos são, especialmente, 
as vias aéreassuperiores e áreas da pele e/ou mucosas 
erosadas. 
Admite-se que o período de incubação do BH seja de 
2 a 5 anos. 
TESTE DE MITSUDA E FATOR N DE ROTBERG 
A evolução da infecção e as manifestações clínicas e 
histológicas da hanseníase, conceito espectral, 
dependem da resistência natural, “Fator N” (FN) de 
Rotberg, 1937 (FMUSP), que expressa por resposta 
positiva (M+) ao teste de Mitsuda indica boa imunidade 
celular, 80% das pessoas que nascem com FN, em 
algum dia, terão M+; pessoas com M+ abortam a 
infecção ou os com negatividade temporária 
desenvolvem formas não contagiantes da moléstia, ou 
também, quando infectadas com carga bacilar alta, 
evoluem para o grupo contagiante, até o grupo 
subpolar dos virchowianos. 
A margem Hansen anérgica (MHA – Rotberg, 1986), 
cerca de 20% é constituída por pessoas Mitsuda-
negativas; mas, só uma parte (suscetível) fica doente e 
evolui para as formas contagiantes. 
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De acordo com a teoria, quase 80% da população 
mundial tem a capacidade de reagir positivamente, em 
graus variáveis, ao teste de Mitsuda, após estimulação 
pelos bacilos de Hansen, Koch, BCG, provavelmente 
outros BAR. A minoria é especificamente incapaz 
("Margem Hansen-anérgica"). Essa capacidade de 
reagir depende de um fator natural ("Fator N"), 
genético, ausente na "Margem". Os diversos tipos de 
reação condicionam, prioritariamente, a resistência, a 
predisposição para a infecção hansênica e a evolução 
para os diversos aspectos clínico-patológicos da 
doença. 
A imunidade celular específica contra o BH (FN de 
Rotberg) é hereditária e transmitida por um par de 
genes autossômicos, transmitidos em dominância 
parcial. 
A maioria da população é resistente à infecção pelo 
BH. Essa resistência pode ser avaliada pela reação de 
Mitsuda, que consiste na injeção intradérmica de 
suspensão de bacilos mortos pelo calor. A leitura do 
teste é tardia e, após quatro semanas, quando positiva, 
surge nódulo eritematoso que indica resistência ao BH. 
A positividade à reação de Mitsuda aumenta com a 
idade e ocorre em 80% da população adulta. 
O estado imunitário individual das pessoas 
(imunidade celular específica contra o BH) pode ser 
avaliado por meio do teste intradérmico de Mitsuda-
Hayashi (1919). 
A reação de Mitsuda positiva representa o 
desenvolvimento de imunidade constitucional, celular, 
após estímulo pelo próprio M. leprae ou outras 
micobactérias. 
O teste de Mitsuda-Hayashi não é diagnóstico, serve 
apenas para ajudar na classificação e para estabelecer 
prognóstico. 
É realizada um injeção intradérmica de 0,1 mL do 
antígeno de mitsuda integral. Depois de 28 a 30 dias, 
pode haver uma segunda reação, dita tardia ou de 
Mitsuda, que se caracteriza, quando positiva, pelo 
aparecimento no local da injeção de um nódulo que 
pode ulcerar ou não. A intensidade da reação, que está 
relacionada ao tamanho do nódulo, é medida em 
cruzes. 
A reação de Mitsuda positiva representa o 
desenvolvimento de imunidade constitucional, celular, 
após estímulo pelo próprio M. leprae ou outras 
micobactérias. 
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, 
reações de 3 a 5 mm correspondem a (+), de 5 a 10 mm, 
(++) e, quando ulcerado, com mais de 10 mm (+++). As 
reações positivas assomam nas formas clínicas da 
hanseníase que apresentam algum grau de imunidade 
celular específica ao bacilo de Hansen e é negativa 
quando essa imunidade está ausente. 
 
Em contatos de doentes com hanseníase, uma reação 
positiva indica que o indivíduo não ficará doente ou, se 
ficar, adquirirá uma forma tuberculoide. Se, por outro 
lado, ele for negativo e adoecer, será portador de 
hanseníase virchowiana. 
O Teste de Mitsuda pode ter valor diagnóstico? 
Na suspeita de hanseníase em um indivíduo que 
apresenta eritema nodoso sem, aparentemente, outro 
tipo de lesão cutânea ou neural. Nesse caso, a reação 
de Mitsuda, quando positiva, exclui a possibilidade da 
doença porque o eritema nodoso só ocorre nas formas 
clínicas em que esse teste é negativo. 
TEORIA DA POLARIDADE DA MOLÉSTIA DE HANSEN 
No Congresso de Havana, em 1948, e de Madri, em 
1953, a doença passou a ser dividida em dois tipos 
polares: tuberculoide e lepromatosa, mutuamente 
incompatíveis e dois grupos instáveis: indeterminado 
e dimorfo/borderline. Essa classificação continua 
sendo a classificação oficial porque nenhum outro 
congresso internacional se dispôs a modificá-la. 
Mitsuda positivo (+++): doente paucibacilar, não 
contagiante, tuberculoide polar, com ausência ou raros 
bacilos. 
Mitsuda-Hayashi (-): doente multibacilar, contagiante, 
virchowiano polar, com numerosos bacilos. 
→ Entre esses extremos, há o grupo intermediário, 
denominado dimorfo ou borderline. 
O diagnóstico da hanseníase é eminentemente 
clínico e a maioria dos casos pode ser confirmada no 
nível da Atenção Primária à Saúde. No Brasil, 
predominam doentes multibacilares (contagiantes). 
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O Ministério da Saúde do Brasil define um caso de 
hanseníase pela presença de pelo menos um ou mais 
dos seguintes critérios, conhecidos como sinais 
cardinais da hanseníase: 
1) Lesão(ões) e/ou áreas(s) da pele com alteração de 
sensibilidade térmica e/ou dolorosa e/ou tátil; 
2) Espessamento de nervo periférico, associado a 
alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas; 
3) Presença do M. leprae, confirmada na baciloscopia 
de esfregaço intradérmico ou na biópsia de pele. 
Baciloscopia direta para bacilos álcool-ácido 
resistentes (BAAR): É um exame laboratorial 
complementar ao diagnóstico clínico, que busca 
detectar a presença do M. leprae em esfregaços de 
raspado intradérmico e estimar a carga bacilar 
apresentada pelo paciente. A pesquisa do bacilo 
também pode ser feita por meio de colorações 
especiais em fragmentos de biópsia de pele, nervos, 
linfonodos e outros órgãos; nesses casos, a 
baciloscopia avalia a carga bacilar apenas no fragmento 
analisado. 
A OMS utiliza uma classificação para fins operacionais 
objetivando a utilização dos esquemas multiterápicos 
no tratamento da MH. Nessa classificação, os doentes 
são divididos em paucibacilares (PB) nos quais estão 
incluídos aqueles com baciloscopia negativa 
abrangendo, assim, todos os tuberculoides e 
indeterminados; e os multibacilares (MB) com 
baciloscopia positiva, dos quais fazem parte todos os 
virchowianos e dimorfos. 
Após a conclusão diagnóstica a partir do exame clínico 
e/ou baciloscópico, os casos de hanseníase devem ser 
classificados para fins de tratamento, de acordo com os 
critérios definidos pela OMS – Hanseníase paucibacilar 
(PB) e Hanseníase multibacilar (MB). 
Hanseníase paucibacilar (PB): Caracteriza-se pela 
presença de uma a cinco lesões cutâneas e baciloscopia 
obrigatoriamente negativa. Na literatura brasileira, é 
clássica a descrição do comprometimento isolado de 
um nervo periférico na forma tuberculoide, 
consensualmente reconhecida como paucibacilar. 
São doentes não contagiantes, com poucos bacilos e 
acometimento neural e cutâneo (paucibacilares). 
Formas: inicial indeterminada e tardia tuberculoide. 
 
 
Hanseníase multibacilar (MB): Caracteriza-se pela 
presença de mais de cinco lesões de pele e/ou 
baciloscopia positiva. Há consenso sobre a classificação 
como MB dos casos de hanseníase que apresentam 
mais de um nervo periférico comprometido, desde que 
devidamente documentada a perda ou diminuição de 
sensibilidade nos seus respectivos territórios. 
São doentes contagiantes – com muitos bacilos em 
todos os tecidos acometidos (exceto no SNC) e, 
portanto, também muitas lesões cutâneas. Formas: 
dimórfica e virchowiana. 
OBS.: Todos os casos de hanseníase que suscitem 
dúvida sobre a classificação operacional devem ser 
tratados como MB. 
 
 
Em 1962 e depois em 1966,Hidley e Jopling 
propuseram uma classificação para ser utilizada nas 
pesquisas. Nessa classificação, a doença é considerada 
espectral e tem dois tipos polares imunologicamente 
estáveis: o tuberculoide polar (TTp) e o virchowiano 
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polar (VVp). E outros dois grupos imunologicamente 
instáveis: indeterminado (inicial) e os interpolares - 
tuberculoide secundário (TTs), os borderlines ou 
dimorfos tuberculoides (DT), dimorfo-dimorfo (DD), 
dimorfo virchowiano (DV) e o virchowiano subpolar 
(VVs). 
 
EVOLUÇÃO NATURAL DA HANSENÍASE 
Quando o bacilo de Hansen penetra no organismo 
humano, verifica-se que a infecção pode evoluir de 
várias maneiras: 
• O indivíduo tem resistência natural e abortará a 
infecção. 
• A infecção evolui para doença subclínica que regride 
espontaneamente. 
• Evolui para hanseníase indeterminada (MHI). 
• A maioria dos doentes (70%) com MHI pode 
também curar-se espontaneamente. 
• Menor número de doentes (30%) com MHI evolui 
com manifestações espectrais. 
 
Forma ou tipo tuberculoide polar (TTp): aqui o doente 
depois de organizar granuloma tuberculoide no nervo 
e/ou na pele, estimulado pelos bacilos de Hansen, 
expressa seu fator genético, natural, de defesa celular 
e sua resposta ao antígeno de Mitsuda torna-se 3+ 
ulcerada. Nessa forma, haverá elaboração de boa 
resposta imune celular em que as células CD4 são 
numerosas e dispõem-se junto aos macrófagos na área 
central, enquanto na periferia estão localizadas as 
células CD8. Não ocorre multiplicação dos bacilos que, 
na grande maioria, serão eliminados. Surgirá 
granuloma tuberculoide e a pesquisa anti-PGL-1 será 
com títulos baixos. 
Grupo tuberculoide subpolar ou dimorfo tuberculoide 
ou, para o grupo dimorfo-dimorfo, dimorfo 
virchowiano ou virchowiano subpolar, conforme as 
características imunológicas do indivíduo e a carga 
bacilar recebida na infecção: a reação de Mitsuda é 
negativa, mas pode ser temporariamente, pois os 
doentes incluídos até nesse grupo nasceram com fator 
natural de Rotberg; quando a carga bacilar diminui, eles 
podem organizar granuloma tuberculoide e, então, 
passam a reagir positivamente ao antígeno de Mitsuda. 
Se o indivíduo receber carga bacilar alta na infecção e 
a imunidade celular específica estiver 
temporariamente negativa, haverá evolução para o 
grupo intermediário entre as formas polares e dimorfa 
(D) que, às vezes, se caracteriza por manifestações 
muito semelhantes ao tipo tuberculoide (TT ou DT) ou 
à forma virchowiana (DV) ou equidistantes entre os 
dois polos (DD); este último é o grupo 
imunologicamente mais instável, passível de reações. 
Nesses casos, a reação de Mitsuda pode ser fracamente 
positiva ou negativa e o indivíduo apresentará 
imunidade celular que será tanto maior quanto mais 
próximo estiver do polo tuberculoide. 
Forma ou tipo virchowiano polar (VVp): se o doente 
não tiver resistência e pertencer à margem Hansen 
anérgica de Rotberg, a reação de Mitsuda sempre será 
negativa e os bacilos se multiplicarão livremente nos 
macrófagos de todos os tecidos exceto no sistema 
nervoso central (SNC), caracterizando a forma grave e 
contagiante da moléstia, hanseníase virchowiana polar. 
FISIOPATOLOGIA DOS POLOS DA MOLÉSTIA DE HANSEN 
Na hanseníase, ocorrem os dois tipos de resposta 
imunológica: Th1 e Th2. Os bacilos introduzidos no 
organismo são fagocitados pelos macrófagos 
diretamente ou apresentados por células: Langherans, 
Schwann, queratinócitos e endoteliais. 
No tipo tuberculoide, os bacilos fagocitados induzem 
nos macrófagos as citoquinas IL1, IL12 e fator de 
necrose tumoral (TNF), que atuam sobre a 
subpopulação linfocitária Th1, que induzem as 
citoquinas IL2, IFN-γ e TNF-α, responsáveis pela 
resposta imunocelular. 
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No tipo virchowiano, as citoquinas produzidas pelos 
macrófagos atuam sobre a subpopulação Th2 com a 
produção de citoquinas, IL4, IL5, IL6, Ild8, IL10 que são 
supressoras da atividade macrofágica e que estimulam 
linfócitos B e mastócitos (resposta humoral). 
Associa-se nos virchowianos imunodeficiência 
celular específica dos macrófagos na destruição dos 
BH. A forma virchowiana apresenta níveis elevados de 
anticorpos específicos para o glicolipídeo fenólico 1 
(anti-PGL-1), antígeno específico da parede celular do 
bacilo de Hansen (granulomas macrofágicos, em que 
um pequeno número de células CD4 se dispõe junto 
com as células CD8 de maneira difusa) e disseminam-
se pela grande maioria dos tecidos caracterizando a 
forma grave e contagiante da moléstia (hanseníase 
virchowiana polar). 
FORMAS CLÍNICAS DA HANSENÍASE 
As primeiras manifestações e lesões clínicas da MH 
ocorrem, exclusivamente, no SNP e, em geral, passam 
despercebidas e antecedem os sinais cutâneos. 
No início, são sensitivas: ocorre perturbação da 
sensibilidade térmica, em seguida, dolorosa e, 
finalmente, a tátil. Os ramúsculos neurais 
(componentes mais distais do SNP) são os primeiros a 
serem afetados, instalando-se a ramusculite periférica. 
A seguir, a infecção progride, na direção proximal, aos 
ramos secundários e, finalmente, aos troncos neurais 
periféricos, que se tornam edemaciados, dolorosos à 
palpação ou percussão (sinal de Tinel+). Essa 
inflamação ocorre, principalmente, próxima às 
articulações e provoca graves perturbações na 
circulação neural, agravando a isquemia com 
consequente disestesia grave ou perda da função. 
O M. leprae tem tropismo especial para os nervos 
periféricos e há comprometimento neural em todas as 
manifestações clínicas da hanseníase. No segmento 
cefálico, os nervos comprometidos são o trigêmeo e o 
facial. Nos membros superiores são os nervos ulnar, 
meidano e radial. No membros inferiores os nervos 
comprometidos são o fibular e o tibial posterior. 
→ Hanseníase tuberculoide 
Ocorre em indivíduos com forte resposta da 
imunidade celular específica, evoluindo, por isso, com 
multiplicação bacilar limitada e não detectável pela 
baciloscopia do esfregaço intradérmico. O paciente 
apresenta comprometimento restrito da pele e nervos, 
que se manifesta geralmente como lesão cutânea única 
e bem delimitada. A resposta inflamatória é intensa, 
com a presença de granulomas tuberculoides na derme 
e acentuado comprometimento dos filetes nervosos, o 
que se traduz clinicamente por acentuada hipoestesia 
ou anestesia nas lesões dermatológicas, facilmente 
demonstrada pelos testes de sensibilidade térmica, 
tátil e dolorosa. Pelo mesmo motivo, é comum haver 
comprometimento da função das glândulas 
sudoríparas, com hipo ou anidrose, assim como dos 
folículos pilosos, com diminuição dos pelos nas áreas 
afetadas. 
As lesões da pele são placas com bordas nítidas, 
elevadas, geralmente eritematosas e micropapulosas, 
que surgem como lesões únicas ou em pequeno 
número. O centro das lesões pode ser hipocrômico ou 
não, por vezes apresentando certo grau de atrofia que 
reflete a agressão da camada basal da epiderme pelo 
infiltrado inflamatório granulomatoso. Pode-se 
observar espessamento dos filetes nervosos 
superficiais da pele adjacente às placas, formando 
semiologicamente o que se denomina como “sinal da 
raquete”. 
 
Nos doentes tuberculoides, as lesões neurais são mais 
precoces, intensamente agressivas e assimétricas e, 
muitas vezes, mononeurais. 
Os nervos periféricos são poupados ou se apresentam 
espessados de forma localizada e assimétrica, podendo 
haver comprometimento intenso das funções 
sensitivas e motoras no território do nervo afetado. Por 
outro lado, pode haver áreas da pele com 
comprometimento sensitivo, sem lesões cutâneas 
visíveis. O diagnóstico clínico geralmente pode ser 
estabelecido com base no primeiro sinal cardinal da 
doença – lesões da pele com diminuição ou perda de 
sensibilidadetérmica e/ou dolorosa e/ou tátil. 
 
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→ Hanseníase virchowiana 
Nessa forma clínica, as manifestações cutâneas e 
neurológicas e a baciloscopia apresentam 
características totalmente contrárias às da forma 
tuberculoide, ocupando o polo oposto no espectro 
clínico da hanseníase. Ocorre em indivíduos que não 
ativam adequadamente a imunidade celular específica 
contra o M. leprae, evoluindo com intensa 
multiplicação dos bacilos, que são facilmente 
detectáveis tanto na baciloscopia como na biópsia 
cutânea. Embora ocorra ativação da imunidade 
humoral, com produção de anticorpos específicos 
contra o bacilo, estes não são capazes de impedir o 
aumento progressivo da carga bacilar e a infiltração 
difusa, especialmente, da pele e dos nervos periféricos, 
além de linfonodos, fígado, baço, testículos e medula 
óssea. 
O comprometimento cutâneo pode ser silencioso, 
com a progressiva infiltração sobretudo da face, com 
acentuação dos sulcos cutâneos, perda dos pelos dos 
cílios e supercílios (madarose), congestão nasal e 
aumento dos pavilhões auriculares. Ocorre infiltração 
difusa das mãos e pés, com perda da conformação 
usual dos dedos, que assumem aspecto “salsichoide”. 
Com a evolução da doença não tratada, surgem 
múltiplas pápulas e nódulos cutâneos, assintomáticos 
e de consistência firme (hansenomas), geralmente com 
coloração acastanhada ou ferruginosa. 
 
A ausência da inflamação mediada pela imunidade 
celular traduz-se por comprometimento também 
silencioso dos nervos periféricos e dos seus ramos 
superficiais. Portanto, ao contrário da forma 
tuberculoide, na forma virchowiana as lesões de pele 
podem apresentar sensibilidade normal. Por outro 
lado, os nervos periféricos geralmente se encontram 
espessados difusamente e de forma simétrica, 
frequentemente com hipoestesia ou anestesia dos pés 
e mãos, além de disfunções autonômicas, com 
hipotermia e cianose das extremidades. Geralmente há 
queixas neurológicas, com relato de dormências, 
câimbras e formigamentos nas mãos e pés, além de 
comprometimento difuso da sudorese, às vezes com 
hiperidrose compensatória em áreas não afetadas, 
como axilas e couro cabeludo. 
As lesões neurais dos doentes virchowianos são 
extensas, simétricas e pouco intensas nos primeiros 
anos da moléstia. Cronicamente, as fibras nervosas vão 
sendo lentamente comprimidas pelo infiltrado linfo-
histiocitário com bacilos e é por isso que as lesões 
clínicas se manifestarão tardiamente. 
Desse modo, embora o primeiro sinal cardinal da 
doença possa estar ausente, frequentemente o 
diagnóstico clínico pode ser estabelecido com base no 
comprometimento cutâneo exuberante associado ao 
segundo sinal cardinal – o espessamento de nervos 
periféricos –, associado a alterações sensitivas e/ou 
motoras e/ou autonômicas. Quando necessário, o 
diagnóstico pode ser confirmado pela baciloscopia 
positiva do esfregaço intradérmico (terceiro sinal 
cardinal) que, via de regra, revela alta carga bacilar. 
 
 
 
 
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→ Hanseníase dimorfa 
Essa forma clínica situa-se entre os polos 
tuberculoide e virchowiano no espectro clínico e 
baciloscópico da doença, apresentando características 
imunológicas mistas e sinais intermediários em relação 
às descrições anteriores. 
As lesões cutâneas aparecem em número variável, 
acometendo geralmente diversas áreas, e apresentam 
grande variabilidade clínica, como manchas e placas 
hipocrômicas, acastanhadas ou violáceas, com 
predomínio do aspecto infiltrativo. Quando a principal 
resposta imune é celular, as lesões podem assemelhar-
se às da forma tuberculoide, com surgimento de 
diversas placas com limites nítidos e comprometimento 
evidente da sensibilidade cutânea. Quando a resposta 
humoral é predominante, as lesões surgem em grande 
número, podendo haver hansenomas e infiltração 
assimétrica dos pavilhões auriculares, destacando-se as 
lesões infiltradas de limites imprecisos. 
 
As lesões mais típicas da hanseníase dimorfa são 
denominadas “lesões foveolares”, que apresentam 
bordos internos bem definidos, delimitando uma área 
central de pele aparentemente poupada, enquanto os 
bordos externos são espraiados, infiltrados e 
imprecisos. Nessas lesões, a sensibilidade e as funções 
autonômicas da pele podem estar comprometidas de 
forma mais discreta. 
Nos doentes do grupo dimorfo (borderline), o 
comprometimento neurológico, em geral, é extenso e 
intenso, em razão da existência de algum grau de 
imunidade celular específica contra o M. leprae. Nessa 
situação, há destruição de nervos pelos granulomas de 
uma maneira generalizada. 
O comprometimento dos nervos periféricos 
geralmente é múltiplo e assimétrico, muitas vezes com 
espessamento, dor e choque à palpação, associado à 
diminuição de força muscular e hipoestesia no 
território correspondente. A instabilidade da resposta 
imune frequentemente dá origem às reações 
inflamatórias nas lesões de pele e à neurite aguda dos 
nervos periféricos, gerando incapacidades físicas e às 
vezes causando deformidades visíveis na face, mãos e 
pés, com atrofia muscular, garras nos dedos, úlceras 
plantares, lesões traumáticas em áreas de anestesia, 
alterações oculares e outras. Essa é a forma clínica mais 
incapacitante da hanseníase, especialmente quando o 
diagnóstico é tardio. O M. leprae geralmente é 
encontrado em número moderado, tanto na 
baciloscopia do esfregaço intradérmico como em 
fragmentos de biópsia das lesões. 
 
 
→ Hanseníase indeterminada 
É a forma inicial da doença, surgindo com 
manifestações discretas e menos perceptíveis. 
Diferentemente das formas anteriores, suas 
manifestações clínicas não se relacionam à resposta 
imune específica, caracterizando-se por manchas na 
pele, em pequeno número, mais claras que a pele ao 
redor (hipocrômicas), sem qualquer alteração do 
relevo nem da textura da pele. 
 
O comprometimento sensitivo é discreto, geralmente 
com hipoestesia térmica apenas; mais raramente, há 
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diminuição da sensibilidade dolorosa, enquanto a 
sensibilidade tátil é preservada. Pode ou não haver 
diminuição da sudorese (hipoidrose) e rarefação de 
pelos nas lesões, indicando comprometimento da 
inervação autonômica. Ressalta-se que essa forma 
clínica pode inicialmente manifestar-se por distúrbios 
da sensibilidade, sem alteração da cor da pele. 
Por ser uma forma inicial, não há comprometimento 
de nervos periféricos e, portanto, não se observam 
repercussões neurológicas nas mãos, pés e olhos. A 
quantidade de bacilos é muito pequena, indetectável 
pelos métodos usuais, e via de regra a baciloscopia é 
negativa. 
Tendo em vista o caráter discreto e assintomático 
dessas lesões, é mais raro que os pacientes busquem o 
serviço de saúde espontaneamente nessa fase da 
doença, por isso as ações de busca ativa de casos na 
população, como campanhas de diagnóstico e 
especialmente o exame de contatos, são essenciais 
para a detecção precoce de casos. No entanto, quando 
a doença não é tratada nessa fase, evoluirá de acordo 
com a resposta imune do indivíduo infectado, podendo 
haver cura espontânea ou desenvolvimento de uma 
das três formas clínicas descritas anteriormente, 
surgindo o risco de dano neurológico irreversível. 
→ Hanseníase neural pura (ou neurítica primária) 
Constitui-se numa apresentação clínica 
exclusivamente neural, sem lesões cutâneas e com 
baciloscopia negativa, o que representa um desafio 
diagnóstico. Alguns exames complementares como o 
eletroneuromiograma, a biópsia de nervo, a sorologia e 
biologia molecular podem auxiliar na definição 
etiológica, embora não estejam facilmente disponíveis 
na Rede de Atenção à Saúde (RAS). A prevalência dessa 
forma clínica entre os casos dehanseníase é 
controversa, e embora a maioria dos estudos estime 
que corresponda, em média, a 10% dos casos, esse 
percentual pode estar subestimado em decorrência da 
sintomatologia inicial mais discreta e inespecífica, além 
das dificuldades diagnósticas. 
Do ponto de vista clínico, o diagnóstico é confirmado 
pelo achado do segundo sinal cardinal da hanseníase 
(espessamento de nervo periférico, associado a 
alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas 
no território do nervo), o que demanda habilidade dos 
profissionais de saúde para palpar os nervos periféricos 
corretamente, para identificar as alterações 
autonômicas e para realizar os testes de sensibilidade 
e força muscular. De modo geral, há certa concordância 
entre os estudos de que os nervos ulnares sejam os 
mais frequentemente acometidos na hanseníase, 
embora qualquer nervo periférico possa ser afetado, 
especialmente os medianos, radiais, fibulares e os seus 
ramos superficiais como o nervo ulnar superficial, 
radial cutâneo, fibular superficial, além do nervo sural. 
O diagnóstico laboratorial é feito pela demonstração 
de características histopatológicas compatíveis com 
hanseníase e pelo achado de bacilos álcool-ácido 
resistentes dentro do nervo, em fragmentos de biópsia. 
Os nervos mais adequados para biópsia são o ulnar 
superficial, o antebraquial medial/lateral ou os nervos 
radiais ou surais superficiais. Esse procedimento não é 
simples, pois a amostra tecidual é limitada e porque a 
maioria dos pacientes com a forma neural pura 
correspondem ao polo tuberculoide do espectro com 
carga bacilar diminuída. A ultrassonografia é de grande 
valia como exame complementar dos nervos 
periféricos, assim como o eletroneuromiograma, que 
podem auxiliar na elucidação diagnóstica. Mais 
recentemente tem-se destacado o papel da sorologia 
anti-PGL-1 e dos estudos de reação em cadeia da 
polimerase (PCR), também como exames auxiliares 
para a avaliação etiológica dessa neuropatia periférica. 
Os pacientes com suspeita dessa forma clínica da 
hanseníase devem ser encaminhados para investigação 
em unidades de atenção especializada, principalmente 
para o diagnóstico diferencial em relação a outras 
neuropatias periféricas, tendo em vista que diversas 
doenças podem afetar os nervos periféricos. Entre 
essas doenças, estão neuropatia sensitiva congênita; 
lesões nervosas de origem traumática; neuropatia 
diabética; neuropatia alcoólica; neuropatias 
autoimunes; neuropatias nutricionais; siringomielia; 
tabes dorsalis; neuropatias axonais associadas ao 
mieloma múltiplo, às gamopatias monoclonais, ao 
hipotireoidismo e à sarcoidose; neuropatias associadas 
à doença de Lyme e ao HIV; síndromes paraneoplásicas; 
neuropatia alcoólica de MarieCharcot-Tooth, dentre 
outras. Portanto, esses casos devem ser 
preferencialmente avaliados por neurologistas com 
experiência em hanseníase. 
REAÇÕES HANSÊNICAS 
As reações hansênicas são fenômenos inflamatórios 
agudos que cursam com exacerbação dos sinais e 
sintomas da doença e acometem um percentual 
elevado de casos, chegando a 50% dos pacientes em 
alguns estudos. Resultam da ativação de resposta 
imune contra o M. leprae e podem ocorrer antes, 
durante ou após o tratamento da infecção. Afetam 
especialmente a pele e os nervos periféricos, podendo 
acarretar dano neural e incapacidades físicas 
permanentes quando não tratadas adequadamente. 
 As reações são classificadas em dois tipos, 
denominados reação tipo 1 (ou reação reversa) e 
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reação tipo 2 (ou eritema nodoso hansênico). 
Enquanto as primeiras são reações de 
hipersensibilidade celular e geram sinais e sintomas 
mais restritos, associados à localização dos antígenos 
bacilares, a segunda é uma síndrome mediada por 
imunocomplexos, resultando em um quadro sistêmico 
e acometendo potencialmente diversos órgãos e 
tecidos. Quadros atípicos de resposta imune também 
podem ocorrer na hanseníase, dificultando a 
classificação de alguns casos reacionais e simulando 
doenças como artrite reumatoide, outras doenças 
reumatológicas, uveítes, nefrites, hepatites e 
vasculites, dentre outras. 
→ Reação hansênica tipo 1 (reação reversa) 
A reação hansênica tipo 1 acomete especialmente 
pacientes com formas dimorfas da hanseníase e, 
portanto, pode surgir tanto em casos classificados 
como paucibacilares como nos multibacilares. Ocorre 
abruptamente, com piora das lesões de pele 
preexistentes e aparecimento de novas lesões, muitas 
vezes acompanhada por intensa inflamação de nervos 
periféricos. É uma reação de hipersensibilidade do tipo 
III e IV na Classificação de Gell e Coombs, 
desencadeada por resposta imunológica contra 
antígenos do M. leprae e, por isso, pode ser 
direcionada contra bacilos mortos ou fragmentos 
bacilares que permanecem no organismo por períodos 
longos após a antibioticoterapia. 
Clinicamente, a reação reversa caracteriza-se por um 
processo inflamatório agudo. As lesões cutâneas 
tornam-se mais visíveis, com coloração eritemato-
vinhosa, edemaciadas, algumas vezes dolorosas. 
Frequentemente, essas alterações aparecem também 
em áreas da pele onde a infecção era imperceptível, 
dando origem a lesões aparentemente novas. 
Qualquer nervo periférico e ramos nervosos cutâneos 
podem ser afetados, gerando dor aguda, que pode ser 
de forte intensidade, espontânea ou à palpação dessas 
estruturas, observando-se o reflexo característico de 
retirada do membro à palpação feita pelo avaliador. 
Muitas vezes, a neurite vem acompanhada por 
comprometimento das funções sensitivas, motoras 
e/ou autonômicas. Desse modo, deve-se atentar às 
queixas do paciente em relação à piora das dores nos 
membros, queda mais frequente dos objetos das mãos 
e surgimento ou aumento da dormência nas mãos e 
pés. Em pacientes com intensa resposta inflamatória, 
pode ocorrer ulceração das lesões cutâneas e formação 
de abscessos em nervos periféricos. 
Em vista do risco de dano neural, o tratamento da 
reação tipo 1 deve ser instituído imediatamente, por 
meio de corticosteroides sistêmicos em doses altas, de 
acordo com as recomendações constantes neste 
PCDTii, assim como pelo monitoramento clínico e da 
função neural. Ressalta-se que a piora da função dos 
nervos periféricos pode ocorrer de forma isolada e 
independente de manifestações cutâneas de reações 
hansênicas. Por esse motivo, a realização periódica das 
avaliações neurológicas é essencial para o controle 
clínico da hanseníase, possibilitando detectar quadros 
de deterioração neurológica mais insidiosa. 
 
→ Reação hansênica tipo 2 (eritema nodoso 
hansênico) 
Acomete exclusivamente pacientes multibacilares, 
especialmente aqueles com forma virchowiana e 
dimorfos com altas cargas bacilares. Nesses casos, o 
mecanismo etiopatogênico subjacente é a ativação da 
resposta imune humoral contra o bacilo, que cursa com 
produção de anticorpos específicos e interação 
antígenoanticorpo em diversos tecidos do hospedeiro. 
Por esse motivo, o quadro pode vir acompanhado por 
sintomas gerais como febre, artralgias, mialgias, dor 
óssea, edema periférico e linfadenomegalia, além do 
comprometimento inflamatório dos nervos periféricos 
(neurite), olhos (irite, episclerite), testículos (orquite) e 
rins (nefrite). Laboratorialmente, pode-se observar 
leucocitose elevada com neutrofilia, às vezes com 
desvio à esquerda, plaquetose, elevação da velocidade 
de hemossedimentação e proteína C reativa, 
proteinúria e hematúria. 
Na pele, a manifestação clássica da reação hansênica 
do tipo 2 é o eritema nodoso hansênico (ENH), que são 
nódulos subcutâneos, dolorosos, geralmente múltiplos 
e caracterizados histopatologicamente por paniculite. 
Os nódulos podem aparecer em qualquer área da pele 
e não se relacionam à localização de lesões prévias de 
hanseníase. Em casos severos,pode ocorrer necrose e 
ulceração das lesões (eritema nodoso necrotizante). 
 
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De acordo com a OMS, o ENH pode ser classificado, 
de acordo com a sua evolução, em: 
Agudo: episódio que persiste por menos de seis meses, 
em que o tratamento é eficaz e a retirada progressiva 
dos medicamentos antirreacionais não está associada à 
recorrência das lesões; 
Recorrente: quando o paciente apresenta pelo menos 
um segundo episódio de ENH no período igual ou 
superior a 28 dias após a interrupção do tratamento 
antirreacional; também denominado “subentrante”; 
Crônico: episódios que perduram por mais de seis 
meses, durante os quais o paciente necessita de 
tratamento constante ou tem períodos de remissão 
inferiores a 28 dias. 
Assim como na reação tipo 1, o processo inflamatório 
desencadeado pela reação tipo 2 pode causar 
comprometimento importante dos nervos periféricos, 
associado a dano neural e incapacidades. Nesses casos, 
e naqueles com comprometimento dos olhos e/ou 
testículos, o tratamento é feito com corticosteroides, 
de modo similar ao preconizado para reação tipo 1. Nos 
demais casos, a reação tipo 2 é tratada com talidomida 
ou pentoxifilina. 
O ENH provoca grande morbidade nos pacientes, com 
comprometimento da sua qualidade de vida e grande 
impacto psicossocial e econômico. Deve-se considerar 
que esses episódios reacionais podem perdurar por um 
ano ou mais, sendo muitas vezes necessário oferecer 
suporte psicológico e avaliar a necessidade de medidas 
de proteção social. É preciso monitorar 
cuidadosamente esses pacientes, especialmente com 
relação à sua evolução clínica e ao uso correto dos 
medicamentos, especialmente nas fases de 
descontinuação dos fármacos. A corticoterapia pode 
causar sérios eventos adversos; por isso, os pacientes 
necessitam de explicações detalhadas sobre as doses 
adequadas e os riscos desses medicamentos, a fim de 
evitar que se automediquem para controle dos 
sintomas, o que pode trazer consequências severas. 
FATORES ASSOCIADOS OU PRECIPITANTES DAS REAÇÕES 
HANSÊNICAS 
Alguns fatores clínicos são reconhecidamente 
associados ao desencadeamento e manutenção das 
reações hansênicas, dentre os quais a gravidez 
(especialmente o período pós-parto), as alterações 
hormonais da adolescência, coinfecções, parasitoses 
intestinais, focos de infecção dentária e uso de vacinas, 
além de estresse físico e psicológico. Alguns estudos 
demonstram que há risco aumentado de 
desenvolvimento de reações hansênicas em pacientes 
com saúde oral comprometida, especialmente na 
presença de cáries, periodontite, sangramento 
gengival, cálculo dentário e bolsa periodontal. 
Considerando o elevado risco de dano neural durante 
as reações hansênicas e o contexto da integralidade do 
cuidado, recomenda-se que os pacientes com 
hanseníase sejam submetidos à avaliação 
odontológica, recebendo tratamento adequado. Além 
disso, é necessário avaliá-los clinicamente de forma 
ampla, detectando e tratando previamente as 
comorbidades apresentadas. Destaca-se a importância 
da associação entre tuberculose e hanseníase, pela 
necessidade de ajuste dos esquemas terapêuticos 
utilizados para ambas as doenças.