Aula 03 - ANP

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Avaliação Neuropsicológica
Neuropsicologia
A preocupação da neuropsicologia concentra-se na compreensão da relação da complexa organização cerebral com a cognição e o comportamento, tanto em situações de doença quanto em situações de desenvolvimento normal do cérebro.
Estudo do comportamento, das emoções e do pensamento e como eles de relacionam com o cérebro, particularmente com o cérebro lesado.
Avaliação Neuropsicológica
A ANP consiste no método de investigar as funções cognitivas e o comportamento. Trata-se da aplicação de técnicas e entrevistas, exames quantitativos e qualitativos das funções que compõem a cognição abrangendo processos de atenção, percepção, memória, linguagem e raciocínio (Mäder-Joaquim, 2010).
A ANP não concentra mais seu maior interesse na localização, mas na extensão, no impacto e nas consequências cognitivas, comportamentais e de adaptação social/emocional que lesões cerebrais podem provocar (Camargo, Bolognani & Zuccolo, 2014).
Não é apenas identificar as patologias, mas, ainda, o impacto dessas patologias na vida do sujeito.
Avaliação Neuropsicológica
Manifestações cognitivas e comportamentais de diversos quadros patológicos são heterogêneas, pois dependem de fatores individuais.
Importância do diagnóstico precoce para diminuição dos impactos negativos.
Importância de integrar diferentes dados, provindos de diferentes fontes.
Objetivos da Avaliação Neuropsicológica
Objetivos
Auxílio diagnóstico
Prognóstico
Orientação para Tratamento
Planejamento da Reabilitação
Perícia
Pré-cirurgia
Objetivos da Avaliação Neuropsicológica
Auxílio diagnóstico: delimitação do quadro. Qual é o transtorno? Como ele se apresenta? Quanto de disfunção? Necessário bom conhecimento do desenvolvimento normal.
Prognóstico: provável curso da evolução do caso, considerando aspectos como idade, educação, suporte familiar, recursos financeiros, recursos sociais, etc. Identifica recursos remanescentes depois de uma lesão.
Orientação para o tratamento: compreendendo-se a dinâmica de apresentação do transtorno é possível estabelecer objetivos hierárquicos.
Objetivos da Avaliação Neuropsicológica
Auxílio pra reabilitação: construir um mapa das funções cognitivas, sugerindo quais devem ser reforçadas ou quais devem ser (re)habilitadas.
Pré-cirurgia: identificar riscos potenciais.
Perícia: fornecer subsídios que auxiliem a tomada de decisão de profissionais do direito.
Quadros específicos: TCE, Tumores, epilepsia, demências, TDAH, autismo, dificuldades de aprendizagem, etc.
Processo de ANP
Identificação da demanda
Definição dos objetivos e levantamento de hipóteses
Estruturação do plano de avaliação
Execução do plano de avaliação
Descrição do resultado do plano de avaliação
Integração das informações coletadas
Formulação das conclusões
Devolutiva/Elaboração do laudo
Sócio
Econômico
Biológico
Ambientais
Emocionais
Princípios da ANP
Análise quantitativa X qualitativa
Quantitativa: baseada em escores, onde o comportamento é categorizado de acordo com um princípio. Satisfaz a objetividade, permite comparações e reavaliações
Qualitativa: Verifica a natureza dos erros e sucessos, assim como os fatores que influenciam a testagem. Necessidade de se realizar a análise de tarefas.
Princípios da ANP
Estimativa do desenvolvimento pré-mórbido.
Considerar questões culturais e educacionais (considerando que pessoas que têm o mesmo nível de escolaridade podem ter diferentes níveis de conhecimento formal).
Adaptação dos testes para diversidades culturais.
Anamnese
Quanto mais detalhada for a anamnese, mais preciso e significativo será o exame posterior do paciente.
Sistematizar as principais queixas e distinguir sua natureza. Caracterização do “antes e depois” do problema.
As primeiras perguntas devem avaliar o estado de consciência do paciente: seu nome, orientação têmporo-espacial, dados familiares, local de residência....
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Anamnese
Escolaridade / Qualidade do desempenho escolar
Profissão / Ocupação atual e empregos anteriores
Hospitalizações ou acidentes prévios
Transtornos afetivos - pesquisar história familiar e antecedentes pessoais
Medicação - tipo e dosagens
Consumo de alcool e/ou drogas, tanto recente quanto remoto
Queixas de memória, humor, comportamento, alterações do sono, alimentação, etc.
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Montando a Bateria de ANP
Investigação Neuropsicológica de Luria
1975 – Luria-Nebraska
Atualmente – Muitos testes padronizados e normatizados
Bateria luria Nebraska 
A bateria visa à avaliação de dez funções específicas: 
funções visuais superiores, 
organização acústico-motora, 
funções cutâneas superiores, 
funções cinestésicas,
 funções motoras, 
linguagem receptiva, 
linguagem expressiva, leitura e escrita, 
processos mnésicos, 
habilidades aritméticas 
processos intelectuais. 
De acordo com as autoras, a adaptação do instrumento tem como objetivo central preencher a lacuna de testes que auxiliem o diagnóstico na realidade brasileira
O que é uma bateria de ANP?
Coletânea de testes que permitem avaliar uma variedade de funções cognitivas (mais de um teste para cada função), podendo abranger outras medidas de desempenho e potencial cognitivo e acadêmico, além de avaliar aspectos emocionais.
Vantagens das Baterias de Testes
Normatização
Inferências de desempenho em outras atividades
Comparações intraindividuais
Praticidade
Comparação entre pacientes
Vantagens das Baterias de Testes
Normatização
Inferências de desempenho em outras atividades
Comparações intraindividuais
Praticidade
Comparação entre pacientes
Vantagens das Baterias de Testes
Normatização
Inferências de desempenho em outras atividades
Comparações intraindividuais
Praticidade
Comparação entre pacientes
Vantagens das Baterias de Testes
Normatização
Inferências de desempenho em outras atividades
Comparações intraindividuais
Praticidade
Comparação entre pacientes
Tipos de Baterias
Baterias Fixas
Independente da queixa, serão utilizados mesmos testes e tarefas.
Perspectiva geral das funções cognitivas.
Pode servir como rastreio para avaliação mais específica.
Pesquisa.
Baterias Flexíveis
Bateria básica complementada de acordo com a demanda.
Usada em contexto clínico.
Importante avaliar as diversas funções cognitivas.
Cuidados com as Baterias
Nem sempre diferenças nos escores significam prejuízos cognitivos. Algumas variações referem-se a diferenças individuais. 
Pode-se repetir o teste ou usar mais de um teste para avaliar a função.
Verificar amostra normativa (estudos).
Analisar performance individual.
Ao escolher os testes
Testes não devem ser aplicados de forma aleatória (bateria flexíveis e fixas)
Efeito teto (fáceis o suficiente para mascarar déficits) e efeito chão (difíceis demais)
A avaliação da cognição geral pode ser útil para ajudar na seleção de outros instrumentos. 
Nem sempre os testes apresentam validade ecológica satisfatória
Nunca se deve fornecer diagnósticos com base em resultados isolados
O que deve ser avaliado
Impacto nas atividades da vida diária, ocupacional, educacional social e pessoal.
Humor (através de escalas por exemplo: Beck, Ansiedade, Escala de Depressão Geriátrica)
Atividades da vida diária (uso de toalete, banhar-se, vestir-se, locomover-se, alimentar-se, controle esfincteriano); uso de medicações, administração de finanças
Funcionamento pré mórbido
Funcionamento intelectual
Memória – codificação, armazenamento, reconhecimento, evocação - (longo prazo, explícita (episódica, semântica), implícita (motoras, priming, condicionamento clássico, aprendizagem não associativa), curto prazo, trabalho.
Linguagem (produção oral, escrita, compreensão, nomeação, leitura)
Funções visuoperceptivas 
Funções visuoespaciais
Funções executivas e atencionais 
Funções/ Testes
Funções Executivas: 
Teste de Trilhas, Wisconsin, Cubos de Corsi, FDT, Torres, ...
Outras habilidades/ funções:
TDE, IHS-A, ETPC, BFP, HTP, Pirâmides,...
Atenção: D2, AC, AC-15, BPA, TEACO, TEALT, TEADI...
Linguagem: Boston, Teste de FluênciaVerbal, Token Test...
Memória:
RAVLT, Figuras Complexas de Rey, BVRT, ...
Visioconstrução:
Desenho do Relógio, FCR, Bender, ...
 Cognição Social
Capacidade de se comportar de maneira adequada e adaptada ao contexto, conforme a percepção e interpretação de informações extraídas das interações.
Duas dimensões básicas: cognitiva (inferências de pensamentos, intenções e crenças alheias) e afetiva (inferência de sentimentos alheios.
Carência de instrumentos para avaliação. 
Elaboração do Laudo Neuropsicológico
Laudo de ANP
Objetivo: apresentar as conclusões aos solicitantes.
Não há um formato de laudo neuropsicológico fixo consensual.
Importante ter um planejamento da estrutura.
Seguir orientações do CFP (Resolução 007/2003).
Vai depender do objetivo.
Como organizar as informações?
Quase todos os testes avaliam mais de um domínio cognitivo.
Os instrumentos operacionalizam os conceitos dos domínios cognitivos.
Pode criar falas impressões sobre o que os testes estão medindo. 
Sugere-se agrupamentos de técnicas e por instrumento, mas com conclusões por domínio cognitivo.
Proposta de Estrutura
1 – Cabeçalho: título do documento e identificação do profissional.
2 – Introdução: Motivo/objetivos da avaliação (auxiliar no diagnóstico diferencial de TDAH versus Deficiência Intelectual), solicitante, período de avaliação, número de sessões, uso de medicação.
3 – Identificação do paciente: nome, idade, DN, sexo, anos de escolaridade, lateralidade, dados do informante, ocupação.
Proposta de Estrutura
4 – História pregressa e atual do paciente: história pessoal e clínica, baseia-se na anamnese, pode ficar na parte de resultados; 
5 – Procedimentos e instrumentos utilizados na avaliação: entrevistas com paciente e informantes, observações durante a avaliação (higiene, aparência, pontualidade, contato, vínculo, cooperação, compreensão, atenção, momentos atípicos, etc.), lista de técnicas e testes (colocar referências).
Proposta de Estrutura
6 – Resultados da avaliação: resultados quantitativos seguidos de interpretações explicativas.
7 – Síntese dos resultados, conclusões e impressões: integrar todas as informações, descrever domínios cognitivos preservados e prejudicados, considerando fatores individuais, socioculturais e clínicos, explicações quanto a provável origem cognitiva da queixa.
Proposta de Estrutura
8- Sugestões de encaminhamento e intervenção: IMPORTANTE, orientações de manejo, mudanças de hábitos (maior estimulação cognitiva), encaminhamentos, intervenções e necessidade de reavaliação.
9 – Data.
10 – Assinatura.
Aspectos práticos e éticos 
Linguagem clara e simples, adaptada ao destinatário. Pequena extensão.
Explicações de termos técnicos.
Evitar termos com conotação negativa, referir-se ao paciente pelo nome.
Expor somente informações importantes.
Cuidado com exposição de terceiros (ex.: familiares usuários de drogas).
Erros Comuns
Considerar apenas testes
Desconsiderar fatores individuais biológicos e socioculturais.
Não interpretar explicando ou ser redundante.
Afirmações incoerentes (tem ou não tem problemas na memória?).
Sugerir prejuízos neuroanatômicos.
Não integrar resultados. Pressupor que um teste equivale somente à uma função.
Erros Comuns
Utilizar nomenclatura de manuais, apenas.
Não colocar referências.
Apresentar só análises quantitativas ou qualitativas.
Afirmar que o quadro é progressivo na primeira avaliação.
Esquecer de relacionar dados com queixas.
Não fornecer orientações.
Comunicação dos Resultados
Sessão presencial para entrega do laudo escrito e explicações orais que respondam a demanda inicial.
Discutir informações importantes, conclusões e as recomendações. Enfatizar pontos fortes.
Objetivos: revisar e esclarecer resultados; adquirir outras informações; psicoeducar.
Obrigada! ;)