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PRINCÍPIOS DE SUTURA EM ODONTOLOGIA O Procedimento da Sutura sutura é o termo usado para designar todo material utilizado para ligar (amarrar) vasos sanguíneos ou aproximar (costurar) tecidos. a evolução dos materiais utilizados permite que a redução da dificuldade de aproximação dos retalhos, além de diminuir o potencial de infecção pós-operatória. na Odontologia, o objetivo principal da sutura é posicionar e manter firme o retalho cirúrgico a fim de promover cura e cicatrização da ferida, dando conforto ao paciente através de uma boa redução tecidual a ser reparado, promoção de hemostasia e evitar destruição óssea desnecessária. se os retalhos não forem aproximados adequadamente, haverá uma hemostasia inadequada, sangue e soro se acumularão abaixo do tecido, retardando o processo de cicatrização devido a separação do retalho do osso subjacente, resultando em cicatrização por segunda intenção. uma sutura inadequada também pode resultar em um retalho desagregado do dente e área exposta de osso alveolar, contribuindo para necrose, dor, perda óssea e retardo da cura. Materiais de Sutura Suturas Não-Absorvíveis Seda filamentos de seda torcidos ou trançados (é preferencialmente usada em virtude das qualidades superiores de manipulação) formando um cordão. facilidades do uso: lisura do fio e elasticidade natural do material que garantem segurança ao nó. por não ser reabsorvível, a seda pode resultar em um “efeito pavio”, isto é, a seda atrai bactérias e fluidos para o local da ferida. Poliéster dois tipos fabricados disponíveis: monofilamento (o náilon é usado em 90% dos casos) e o politetrafluoroetileno (PTFE). o fio traçado das fibras de poliéster é revestido por um lubrificante que melhora a passagem do fio pelo tecido e facilita a amarração do nó. a fibra de poliéster e a camada de lubrificante são biologicamente inertes. em virtude da lisura do náilon e do poliéster, é possível que os nós se desamarrem. Suturas Absorvíveis - resultam em menos inflamação pós-operatória e em um estado pós-operatório mais confortável já que não é necessária a sua remoção. Naturais são digeridas por enzimas orgânicas e apresentam dois tipos de fios cirúrgicos fabricados a partir de filamentos processados de colágeno altamente purificados: gut liso e gut crômico. vantagens das suturas gut: são absorvíveis, economizam tempo no pós-operatório, reduzem a ansiedade do paciente já que a necessidade de remoção foi eliminada e resistem à tração de média a moderada. desvantagem das suturas gut: necessidade do cuidado de não usar esse tipo de material de sutura caso o paciente relate alguma disfunção que envolva aumento da secreção salivar o que resultaria em uma dissolução mais rápida destas suturas. Gut Liso - demonstram resistência média à tração e perdem 50% da força da sutura após 24 horas de exposição aos fluidos bucais. - a taxa de absorção é de 3 a 5 dias quando usada intra-oralmente. Gut Crômico - essa sutura é tratada com uma solução salina de cromo que permite ao material a resistir às enzimas do organismo durante um período de 7 a 10 dias intra-oralmente. - vantagens da sutura gut crômico: absorvível com taxa prolongada, economiza-se tempo no estado pós-operatório e diminui a ansiedade do paciente por não necessitar de remoção. - mantém a força média de tração em aproximadamente 40 a 50% durante uns 5 dias. Sintéticas são hidrofóbicos e, portanto, são dissolvidas pelo processo de hidrólise, além de reduzir a velocidade de penetração de água nos filamentos, diminuindo a taxa de absorção suturas de PGA (ácido poliglicólico): são fabricadas a partir de um polímero lactídeo e glicolídeo que existe no corpo como parte do processo metabólico. vantagens das suturas de PGA: absorção lenta (21 a 28 dias, intra-oralmente), é inerte e provoca, apenas, reação tecidual moderada, demonstra maior resistência à tração e, por isso, usado quando é necessária uma maior resistência, na sutura em músculo, por exemplo. sutura de poliglecaprone 25: é outra alternativa de sutura absorvível com taxa de absorção de 90 dias intra- oralmente, apresenta muita resistência à tração, mas é muito duro, após amarrada com o nó do cirurgião, uma ponta acaba sendo um incômodo à bochecha ou à língua do paciente. O Tamanho da Sutura - refere-se ao diâmetro da sutura, variando entre 1-0 a 10-0 (menor diâmetro e menor resistência à tração que nunca deve exceder à resistência do tecido segurado). - em Odontologia, a 4-0 é a mais comumente utilizada e a 5-0 é mais indicada para cirurgias mucogengivais delicadas. - é certo utilizar uma sutura de menor diâmetro, mas que possa segurar adequadamente o tecido da ferida, minimizando o trauma quando ela é passada pelo tecido, esperando que ela seja tão forte quando o tecido saudável onde estão sendo colocadas. Agulhas de Sutura componentes básicos: conexão final (serrilhada ou perfurada), corpo e extremidade (ponta ativa). a maioria das agulhas já traz, na conexão final, o fio já preso (agulha atraumática), o que permite ao cirurgião puxar a agulha mais facilmente e com menos trauma ao tecido. a agulha de 3/8 de circunferência (medida da extremidade à conexão final) é a mais utilizada em Odontologia (cirurgia oral, periodontal e de implante). a agulha de ½ circunferência é usada em áreas de espaços mais restritos (região de molares superiores e sutura de enxertos autógenos de tecidos moles). Tipos de Agulhas de Sutura Agulhas de Sutura de Corte Investido mais comumente utilizadas em cirurgias periodontais, maxilofaciais e de implante (tecidos resistentes de difícil penetração). são caracterizadas por duas bordas cortantes opostas com uma borda cortante na curvatura da face externa, que reduz o risco de cortes. o corte transversal do corpo de uma agulha de corte invertido tem aspecto triangular com a base situada na parte interna do corpo afim de criar resistência no momento em que se amarra o nó e impede que o fio de sutura rasgue o retalho cirúrgico. Agulha de Sutura de Corte Convencional compostas por duas bordas cortantes opostas mais uma no lado interno da curvatura da agulha. em corte transversal, a agulha apresenta-se de forma triangular, passando para uma forma quadrangular a medida que se aproxima de encaixe do fio. não são utilizadas em Odontologia uma vez que a extremidade cortante tende a forçar, “recortando” enquanto sutura, especialmente em áreas de acesso limitados (cavidade oral). Agulhas de Sutura de Corte Cônico especialmente projetadas para serem usadas em tecidos duros e/ou delicados. tem uma ponta afiada de corte invertido e as três bordas são afiadas para proporcionar um corte (de forma atraumática) uniforme. tem a ponta mais delgada e afiada, e o corte transversal tende a ser circular. Instrumentos de Sutura (Porta-Agulha) os porta-agulhas disponíveis para o clínico são aqueles de aço inoxidável e os com carboneto de tungstênio (que assegura uma presa mais firme e dá maior durabilidade ao porta-agulha, além de evitar deformação na agulha quando utilizada) inserido nas faces de apreensão da ponta ativa (ponta de Wídea – ou Vídea). a face interna da ponta ativa tem ranhuras de secção cruzadas para permitir a apreensão da agulha e o material de sutura. empunhadura: os dedos anular e polegar são inseridos nas argola do cabo, o dedo indicador é mantido ao longo do eixo do porta agulha para estabilizá-lo e guiá-lo. as agulhas devem ser seguras em uma área que seja aproximadamente a metade da distância entre o encaixe do fio e a extremidade, a uma distancia de 2mm a 3mm da extremidade da ponta ativa. aoinserir a agulha no tecido, a força deve ser aplicada na direção da curvatura da agulha. a agulha não deve ser usada para unir ou aproximar os tecidos a serem suturados. quando montada no porta-agulha, a agulha deverá estar apontando para a direção a qual será usada, sem necessidade de ajuste. a maioria dos fabricantes fornece um tipo de pacote dual que consiste em uma cobertura externa não estéril e um pacote interno estéril, onde estão a agulha e a sutura. por não ser estéril, é necessária a realização de uma desinfecção da cobertura externa de modo que possam ser colocados vários pacotes na mesa cirúrgica. ao abrir a embalagem, a agulha não poderá ser retirada do pacote sendo agarrada pela extremidade / quando se estica o fio de sutura, tanto a agulha quanto o fio devem ser agarrados pelo porta-agulha, de forma que o fio não seja puxado do seu encaixe. Técnicas de Nós Cirúrgicos - o tipo de nó empregado depende do tipo de material de sutura utilizado, da profundidade e da localização da incisão, e a quantidade de tensão que será colocada sobre a ferida no pós-operatório. - ao amarrar o nó, o cirurgião deve considerar a quantidade de tensão que está sendo colocada sobre a incisão e deve ainda contar com ao surgimento do edema no pós-operatório. - fatores como aumento de tensão, movimentos da sutura e diminuição da resistência à tração são fatores que enfraquecem o nó. - para se assegurar de que o nó de sutura será amarrado com mais firmeza, as duas pontas da sutura devem ser puxadas em direções opostas com força e tensão uniformes. Considerações para as Técnicas de Sutura o nó deve ser firme para evitar q ele se desfaça. o nó mais simples é o mais desejável (em virtude da promoção de uma menor agressão tecidual). o nó deve ser amarrado o mais pequeno possível e as pontas (chicote) devem ser amarradas o mais curto possível (2 ou 3mm). a tensão excessiva deve ser evitada para não desfazer a sutura, além de evitar que o tecido se corte. a sutura usada para aproximação de tecidos não deve ser amarrada muito firmemente para evitar tensão tecidual. a colocação da sutura no paciente pode ser modificada a fim de colocar o nó em um local seguro e protegido (geralmente, é colocado para a região vestibular da boca). amarrações adicionais não aumentam a força de um nó adequadamente amarrado; somente aumentam o seu tamanho. suturas de náilon são mais propensas a deslizar e desfazer. suturas de seda e de ácido poliglicólico tendem a não deslizar já que a fabricação do traçado tende a aumentar o coeficiente de fricção (a força do nó pode ser resultado da forma de fabricação da sutura – traçada ou torcida). Nós - o objetivo dos nós é unir as pontas da sutura (chicote) de maneira segura, porém, delicada, com firmeza suficiente para evitar o deslizamento e o desprendimento do retalho, além de evitar branquear os tecidos, o que pode comprometer o suprimento sanguíneo, causando necrose. - são geralmente colocados na face vestibular dos retalhos, onde tem melhor probabilidade de irritar a língua do paciente, onde haverá o menor depósito de resíduos alimentares e menor trauma tecidual e da sutura, o que dificultaria a cicatrização da ferida. Nó de Cirurgião - é um nó cego modificado, formado por dois semi-nós, cada um finalizado em direções opostas. - o primeiro semi-nó é duplo (o que evita o deslizamento e a soltura, sobretudo, quando os retalhos estão sob tensão) e o segundo, simples. - quando é utilizado um material de sutura com menor coeficiente de fricção (náilon, por exemplo), é necessária realização de mais de dois nós chuleados para evitar o afrouxamento. Remoção da Sutura - quanto mais tempo o fio de sutura ficar no local, melhor processo de cicatrização ele produzirá. - geralmente, consultas pós-operatóras são realizadas de 7 a 10 deias após a cirurgia. - todo material usado extra-oralmente pode ser removido mais cedo. Técnica de Remoção da Sutura - desinfecção da ferida cirúrgica cicatrizada (com peróxido de hidrogênio diluído ou gluconato de clorexidina 0,12 % por exemplo). - pinçagem do nó da sutura. - corte da sutura (o mais próximo possível do retalho para evitar que sutura contaminada seja arrastada pela ferida). - suturas contínuas devem ter corte seccionados e remoção individual. - limpeza do local.
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