Pediatria - Arboviroses

Prévia do material em texto

(dengue) 
Espectro clínico 
A infecção pelo vírus da dengue pode ser assintomática ou 
sintomática – a qual causa uma doença sistêmica e dinâmica 
de amplo espectro clínico. Três fases clínicas podem 
ocorrer: 
 
1. Fase febril: A primeira manifestação é a febre, que 
tem duração de 2-7 dias, geralmente de 39-40°C, de 
início abrupto, associada à cefaleia, adinamia,mialgias, 
artralgias e dor retro-orbitária. O exantema está 
presente em 50% dos casos e é máculo-papular, 
atingindo face, troncos e membros, de forma aditiva, 
não poupando plantas de pés e palmas de mãos. 
Anorexia, náuseas e vômitos podem estar presentes. 
Após essa fase, grande parte dos pacientes recupera-
se gradativamente, com melhora do estado geral e 
retorno do apetite. 
2. Fase crítica: Pode estar presente em alguns pacientes 
e pode ebvoluir para as formas graves. Tem inicio 
com a redução da febre, entre o 3-7° dia da doença, 
acompanhada do surgimento de sinais de alarme. 
 
2.1. Dengue com sinais de alarme: 
2.2. Dengue grave: Podem manifestar-se com 
extravasamento de plasma, levando ao choque 
ou acúmulo de líquidos com desconforto 
respiratório, sangramento grave ou sinais de 
disfunção orgânica (como coração, pulmões, 
rins, fígado e SNC). Derrame pleural e ascite 
podem ser clinicamente detectáveis, assim 
como o aumento do hematócrito, que quanto 
maior, mais grave, redução da albumina e 
exames de imagem. 
3. Fase de recuperação: Nos pacientes que passaram 
pela fase crítica, haverá reabsorção gradual do 
conteúdo extravasado com progressiva melhora 
clínica. O débito urinário normaliza e podem ocorrer 
bradicardia e mudanças no eletrocardiograma. 
Alguns pacientes podem apresentar rash cutâneo, 
acompanhado ou não de prurido. 
 
A dengue na criança pode ser assintomática ou apresentar-
se como uma síndrome febril clássica viral, ou com sinais 
inespecíficos: Adinamia, sonolência, recusa da alimentação 
e de líquidos, vômitos, diarreia ou fezes amolecidas. 
Nos <2 anos, os sinais e sintomas de dor podem ser 
manifestados por choro persistente, adinamia e 
irritabilidade. 
O agravamento, em geral, é mais súbito do que no adulto. 
Exame físico 
A prova do laço deve ser realizada em todo paciente com 
suspeita de dengue e que não apresente sangramento 
espontâneo. 
a) Verificar a pressão arterial da criança e calcular o 
valor médio pela formula (PAS + PAD)/2; por 
exemplo, PA de 100 x 60 mmHg, então 100+60=160, 
160/2=80; então, a media de pressão arterial é de 80 
mmHg; 
ANA CAROLINA BAETAS – UNIFAMAZ 9 MED 
b) Insuflar o manguito ate ́ o valor médio e manter 
durante três minutos ou ate ́ o aparecimento de 
pete ́quias ou equimoses antes mesmo de completar os 
tre ̂s minutos; 
c) Desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no 
antebraço da criança e contar o numero de pete ́quias 
formadas dentro dele; a prova será ́ positiva se houver 
dez ou mais pete ́quias; atenção para o surgimento de 
possíveis pete ́quias em todo o antebraço, dorso das 
mãos e nos dedos. 
 
 
Diagnóstico diferencial 
® Febre: Enteroviroses, influenza, hepatites virais, 
malária, febre tifoide e outras arboviroses. 
® Sindrome exantemática febril: Rubéola, sarampo, 
escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, 
enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, 
citomegalovirose, outras arboviroses, Kawasaki 
® Sindrome hemorrágica febril: Hantavirose, febre 
amarela, leptospirose, malária grave e púrpuras. 
® Sindrome dolorosa abdominal: Apendicite, obstrução 
intestinal, abcesso hepático, abdome agudo, 
pneumonia, infecção urinária 
® Sindrome de choque: Meningococemia, septicemia, 
meningite por influenza tipo B, febre purpúrica 
brasileira, síndrome do choque tóxico e choque 
cardiogênico. 
® Sindrome meníngea: Meningites virais, meningites 
bacterianas e encefalite. 
Classificação de risco e tratamento 
 
 
 
Grupo A: 
a) Febre por até 7 dias + pelo menos 2 sinais e sintomas 
inespecíficos (cefaleia, prostração, dor retro-orbitária, 
exantema, mialgias e artralgias) e história 
epidemiológica compatível. 
b) Prova do laço negativa e ausência de manifestações 
hemorrágicas espontâneas. 
c) Ausência de sinais de alarme. 
 
Diagnóstico: Isolamento viral/sorologia (em períodos 
não-epidêmicos, solicitar em todos os casos suspeitos; em 
períodos epidêmicos, solicitar em todo paciente grave ou 
com dúvidas no diagnostico) + hemograma completo (é 
variável). 
Tratamento: 
a) Hidratação oral: 
Crianças: Hidratação no domicílio com SRO, 
oferecido com frequência sistemática; completar a 
hidratação oral com líquidos caseiros. <2 anos, 
oferecer 50-100ml de cada vez; >2anos, 100-200ml. 
Adolescentes: Calcular o volume de líquidos em 60-
80ml/kg/dia, sendo 1/3 com sais de reidratação oral 
e 2/3 por líquidos caseiros. 
b) Sintomáticos: Em pacientes com febre alta ou dor. 
Antitérmicos e analgésicos: Dipirona 10-15mg/kg 
até de 6/6h; Paracetamol 10-15mg/dose até de 6/6h. 
Os salicilatos e os AINES não devem ser usados, 
devido risco de sangramento. 
Antieméticos: Bromoprida 0,5-1mg/kg/dia; 
Metoclopramida <6 anos: 0,1mg/kg/dose e >6 anos: 
0,5mg/kg/dose, ambos até 3 doses diárias. 
Antipruriginosos: Não recomendado. Indica-se banho 
frio para o alivio. 
 
Grupo B: 
a) Febre por até 7 dias + pelo menos 2 sinais e sintomas 
inespecíficos + história epidemiológica compatível 
b) Prova do laço positiva ou manifestações hemorrágicas 
espontâneas, sem repercussão hemodinâmica 
c) Ausência de sinais de alarme 
d) Hematócrito aumentado entre 10-20% do valor basal 
ou >38%, com ou sem plaquetopenia. 
 
Diagnóstico: Sorologia/isolamento viral + hemograma 
completo + albumina + transaminases + urianálise + USG 
de abdome + radiografia de tórax + glicemia + eletrólitos 
Tratamento: 
a) Hidratação oral supervisionada na unidade de 
atendimento: Caso ocorra hematócrito >38%, 
50ml/kg por 4-6h; em caso de vômitos e recusa da 
ingestão do soro oral, faz-se hidratação venosa 
b) Hidratação venosa: Caso ocorra hemoconcetração 
ou o paciente não aceitar o soro oral 
Fase de expansão: SF 20ml/kg em 2h, podendo 
repetir até 3x + repetir o hemograma. 
Fase de manutenção: Até 10kg – 100 ml/kg/dia 
10-20kg: 1000ml + 50ml/kg/dia para cada kg >10kg; 
20-30kg – 1500ml + 20ml/kg/dia para cada kg 
>20kg 
>30kg: 40-60 ml/kg/dia 
Sódio: 3 meq em 100ml de solução ou 2-3meq/kg/dia 
Potássio: 2 meq em 100ml de solução ou 2-
4meq/kg/dia. 
c) Sintomáticos: Recomendações do grupo A 
 
 
 
Grupo C e D: 
a) Febre por até 7 dias + pelo menos 2 sinais e sintomas 
inespecíficos + história epidemiológica compatível 
b) Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes 
c) Disfunção orgânica presente ou ausente 
d) O grupo C/D é caracterizado pela síndrome de 
extravasamento plasmático 
e) A presente de algum sinal de alarme e/ou derrame 
cavitário, caracteriza o grupo C 
f) Presença de choque, com ou sem hipotensão, 
representa o grupo D 
Devem ser atendidos em qualquer nível de complexidade, 
sendo obrigatório o início imediato de hidratação venosa, 
inclusive durante a eventual transferência para uma 
unidade de referência. 
 
Diagnóstico: Hemograma completo + tipagem sanguínea 
+ dosagem de albumina + radiografia de tórax + USG de 
abdome + outros exames conforme a necessidade (glicose, 
ureia, creatinina, eletrólitos, transaminases, TAP, TTPA, 
EAS< gasometria e ecocardiograma + isolamento viral e 
sorologia 
Tratamento para o grupo C: Pacientes com sinais de 
alarme + síndrome de extravasamento (aumento do 
hematócrito, diminuição da albumina e derrames 
cavitários) + sem sinais de choque. 
Necessitam de atendimento de urgência. 
A hidratação deste grupo é feita igual a do grupo B, 
acrescentando-se a fase de reposição de perdas estimadas: 
SF 0,9% ou RL 50% das necessidades hídricas basais, em Y 
com dupla via em 2 diferentes acessos. 
Se houver melhora, reduzir gradualmente a infusão de 
reposição; se houver piora, conduzir como grupo D. 
 
 
 
Tratamento para o grupo D: Pacientes com sinais de 
alarme + síndromede extravasamento (aumento do 
hematócrito, diminuição da albumina e derrames 
cavitários) + choque, com ou sem hipotensão + 1 ou mais 
disfunções orgânicas; paciente refratário ao grupo C. 
Necessitam de atendimento imediato – receber hidratação 
venosa rigorosa (fase de expansão) em qualquer unidade de 
saúde e ser transferido para UTI. 
Reavaliar PA a cada 2h + hematócrito a cada 4h + diurese 
horária + densidade urinária a cada 6h + contagem de 
plaquetas de 12/12h + solicitar TAP e TTPA em caso de 
sangramento significativo. 
® Hidratação venosa: Iniciar imediatamente a etapa 
rápida, com SF a 0,9%, ou Ringer lactato, na base de 20 
ml/kg, em ate ́ 20 minutos em bolus, com reavaliação 
cli ́nica continua e hematócrito após duas horas. Se 
necessário, repetir por ate ́ tre ̂s vezes. 
Caso haja melhora cli ́nica e laboratorial, reestadiar e 
conduzir como Grupo C. Na piora cli ́nica, iniciar, se 
possível, a monitorização hemodinâmica e avaliar o grau de 
hemoconcentrac ̧a ̃o: 
a) Hematócrito em ascensão e choque, após hidratação 
adequada: 
Utilizar expansores plasmáticos (albumina 0,5-1 
g/kg; preparar solução de albumina a 5%: para cada 
100 ml desta solução, usar 25 ml de albumina a 20% 
e 75 ml de SF a 0,9%); na falta desta, usar coloides 
sintéticos – 10 ml/ kg/hora; 
 
b) Hematócrito em queda e choque: 
Investigar hemorragias; na presença de hemorragias, 
administrar concentrado de hemácias (10 a 15 
ml/kg/dia), se não houver resposta a reposição 
volêmica (cristaloide ou coloide) ou houver perda de 
mais de 10% do volume sanguíneo; 
Investigar coagulopatias de consumo e avaliar 
necessidade de uso de plasma (10 ml/Kg), vitamina K 
e Crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg); 
 
c) Hematócrito em queda sem sangramentos: 
Se instável, investigar hiper-hidratação, insuficiência 
cardíaca congestiva e tratar com diminuição da 
infusão de líquido, diuréticos e inotrópicos, quando 
necessário; 
Se estável, melhora cli ́nica; 
Reavaliação cli ́nica e laboratorial continua. 
(chikungunya) 
 
Quadro clínico 
É uma doença febril, com poliartralgia intensa. 
O quadro clássico tem incubação de 3-7 dias e com duração 
de 7-10 dias, mas alguns pacientes podem evoluir com 
persistência do comprometimento articular por meses ou 
anos. 
Existem pacientes assintomáticos e sintomáticos. 
Considera-se como caso suspeito, todo paciente com febre 
de inicio súbito e >38,5°C, e artralgia ou atrite intensa de 
inicio agudo, não explicado por outras condições 
Existem três fases: 
a) Aguda: Aparecimento súbito de febre alta, artralgia 
intensa e exantema maculopapular pruriginoso, que 
aparece em geral de 2-5 dias após o início da febre, 
principalmente t;orax. Podem surgir outros sintomas 
inespecíficos. Essa fase dura em média 7 dias, 
enquanto a artralgia pode persistir por 1-2 semanas. 
A presença de fatores de risco, como idades extremas, 
comorbidades e carga viral elevada, determina a 
intensidade dos sintomas. 
b) Subaguda: Caracteriza-se pela defervescência da 
febre e recrudescência das artralgias após 2-3 meses 
da fase aguda. Pode haver persistência ou 
agravamento da artralgia, que se manifesta sob a 
forma de poliartrite distal. Pode haver outras 
manifestações, como astenia, prurido generalizado e 
exantema maculopapular em tronco, membros e 
região palmoplantar, que pode assumir padrão 
purpúrico, vesicular e até bolhoso. 
c) Fase crônica: Persistência de sinais e sintomas 
inflamatórios, articulares e musculoesqueléticos por 
mais de 3 meses do início da doença. O acometimento 
é poliarticular. e simétrico, nas mesmas articulações 
da fase aguda. Pode ter deformidade persistente. 
Diagnóstico 
® Existem 3 testes: Isolamento do vírus, pesquisa do 
RNA vital em diferentes amostras clínicas ou 
pesquisa de anticorpos específicos. 
® Hemograma: Leucopenia com linfopenia 
® PCR e VHS discretamente elevadas 
® Creatinina discretamente elevada 
O Ministério da Saúde recomenda que o diagnóstico seja 
definido com base nos critérios clinico-epidemiológicos, 
exceto para formas atípicas e óbitos. 
Diagnóstico diferencial 
® Dengue 
® Leptospirose 
® Sarampo 
® Infecção por parvovírus B19 
® Mononucleose infecciosa 
® Artrite reumatoide juvenil 
® Malária 
® Febre de Mayaro 
Tratamento 
Na ausência de droga antiviral específica, o tratamento 
deve se restringir ao uso de sintomáticos e hidratação com 
base no estadiamento da doença (aguda, subaguda ou 
crônica). 
Na fase aguda, recomenda-se paracetamol e dipirona. Nos 
casos de dor refratária a esses medicamentos, podem ser 
usados opioides, como a codeína. Contra-indicado o uso de 
AINES. 
 
 
(zika) 
Quadro clínico 
Doença febril aguda, autolimitada, após incubação de 3-6 
dias e com baixa taxa de hospitalização. 
® Febre baixa <38,5°C ou ausência da febre, com 
duração de 1-2 dias; 
® Exantema de inicio precoce (primeiro ou segundo 
dia), de evolução craniocaudal, disseminado e 
bastante pruriginoso; 
® Dor muscular leve; 
® Dor nas articulações de intensidade leve-moderada, 
com edema nas pequenas articulações de mãos e pés; 
® Hiperemia conjuntival 
Em geral, evolui para a cura em 3-7 dias. 
Diagnóstico 
® Detecção do genoma viral pelo RT-PCR no soro, 
sangue, preferencialmente do terceiro ao quinto dia 
de doença. Pode ser detectado, também, na saliva e 
urina. 
® O diagnostico pelo ELISA deve ser feito a partir do 6 
dia 
O Ministério da Saúde recomenda que o diagnóstico seja 
definido com base nos critérios clinico-epidemiológicos, 
exceto para gravidas, RN com microcefalia ou outras 
malformações e quadros neurológicos com historia 
compatível. 
Tratamento 
Não existe tratamento específico, sendo recomendado o uso 
de sintomáticos, como paracetamol e dipirona. No caso de 
prurido intenso, pode-se usar anti-histamínicos. 
Não se recomenda AAS e AINES.