Tutoria 2 UC 11 - EXAMES PREVENTIVOS

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TUT 2 UC11	EXAMES PREVENTIVOS (HPV)	Laura Vilela
1) CARACTERIZAR A EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO DO HPV
EPIDEMIOLOGIA 
Até o momento, foram completamente caracterizados cerca de 100 tipos diferentes de HPVs e há um grande número de tipos ainda não sequenciados. Além de ser o responsável por lesões benignas de pele e mucosas, o HPV também está envolvido no desenvolvimento de diversos tumores cutaneomucosos: doença de Bowen, cânceres de pele não melanoma e carcinomas genitais. É a doença sexualmente transmissível viral mais frequente. Atualmente, aproximadamente 20 milhões de pessoas no mundo estão infectadas pelo HPV. Estima-se que de 50 a 75% dos homens e mulheres sexualmente ativos entrem em contato com um ou mais tipos de HPV em algum momento de suas vidas e aos, 50 anos, 80% das mulheres terá adquirido infecção genital pelo HPV.
FISIOPATOLOGIA
Período de emcubação do HPV (2 - 8 meses), média de 6 meses Os HPVs são vírus DNA cujos tipos são determinados com base nas sequências de DNA, e agrupados conforme possuam alto ou baixo risco oncogênico.
 Os tipos que apresentam maior risco é o tipo 16 e tipo 18 
Os HPVs infectam as células basais imaturas do epitélio escamoso em áreas de ruptura epitelial ou células escamosas metaplásicas imaturas presentes na junção escamocolunar. 
Os HPVs não infectam as células superficiais escamosas maduras que recobrem a ectocérvice, a vagina e a vulva. O estabelecimento da infecção por HPV nesses locais requer lesão do epitélio superficial, permitindo o acesso do vírus às células imaturas da camada basal do epitélio. 
 O colo uterino, com suas áreas relativamente grandes de epitélio escamoso metaplásico imaturo, é particularmente vulnerável à infecção por HPV , quando comparado, por exemplo, com a pele e a mucosa da vulva, que são recobertas por células escamosas maduras. Essa diferença explica a alta frequência de câncer cervical em mulheres ou câncer anal em homens homossexuais, e a frequência relativamente baixa de cânceres vulvar e peniano. 
 A capacidade de o HPV agir como carcinógeno depende das proteínas virais E6 e E7, a proteína viral E7 se liga à forma hipofosforilada (ativa) do RB e promove sua degradação através da via do proteossomo, e também se liga e inibe o p21 e p27, dois inibidores de cinase dependentes de ciclina. A remoção desses controles não somente aumenta a progressão do ciclo celular, mas também atrapalha a capacidade das células de reparar o dano ao DNA. 
E6 se ligam à proteína supressora de tumores p53 e promovem sua degradação pela proteossomo. Além disso, a E6 aumenta a expressão da telomerase, que leva à imortalização celular. 
Outro fator que contribui para a transformação maligna pelo HPV é o estado físico do vírus. O DNA viral é extracromossômico (epissomal) nas lesões precursoras associadas com os HPVs de alto risco e nos condilomas associados com os HPVs de baixo risco. 
O HPV não é suficiente para causar câncer. Essa conclusão é apoiada pelo fato de que uma alta porcentagem de mulheres jovens é infectada por um ou mais tipos de HPV durante seus anos reprodutivos, mas apenas algumas desenvolvem câncer. Outros fatores como a exposição a carcinógenos e o estado imune do hospedeiro influenciam se uma infecção por HPV regride ou persiste, e, enfim, evolui para um câncer
QUADRO CLÍNICO
Na maioria dos casos, o HPV não apresenta sintomas e é eliminado pelo organismo espontaneamente. O HPV pode ficar no organismo durante anos sem a manifestação de sinais e sintomas. Pode ocasionar lesões que, se não tratadas, têm potencial para progressão para o câncer.
 Estima-se que aproximadamente 10% das pessoas (homens e mulheres) terão verrugas genitais ao longo de suas vidas. As verrugas genitais podem aparecer semanas ou meses após o contato sexual com uma pessoa infectada pelo HPV. A manifestação visível (verrugas) pode causar algum desconforto, mas as lesões internas (em vagina e colo do útero) são completamente assintomáticas.
 Por isso as mulheres devem se submeter ao exame preventivo para rastreio das lesões precursoras (que antecedem) o câncer do colo mesmo quando estão se sentindo bem.
 1. LESÕES CUTÂNEAS BENIGNAS VERRUGAS CUTÂNEAS: As verrugas são as manifestações clínicas mais comuns e características da infecção pelo HPV. São tumores induzidos por vírus pleomórficos, que acometem diversas localizações, principalmente a pele de extremidades, mucosa, pele genital e mucosas oral e laríngea. 
2. VERRUGA VULGAR (VV): consiste em pápulas ou nódulos individualizados, com superfície áspera. As lesões podem ser únicas ou múltiplas, de tamanhos variados, e habitualmente são assintomáticas.
Diagnóstico diferencial: molusco contagioso, dermatites atópicas.
2) COMPREENDER AS VULVOVAGINITES POR CANDIDÍASE E BACTÉRIA
BACTERIANAS
Associação com a diabetes: hiperglicemia (aumenta a proliferação bacteriana), e possuem baixa imunidade
É uma síndrome que reflete anormalidade da flora vaginal. 
Suas denominações são: vaginite por Haemophilus, vaginite por Corynebacterium, vaginite por Gardnerella ou anaeróbia e vaginite inespecífica.
 Por razões desconhecidas, a relação simbiótica da flora vaginal se altera, passando a haver supercrescimento de espécies anaeróbias, incluindo Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis e Prevotella spp. 
A vaginose bacteriana (VB) também está associada à ausência ou redução significativa de espécies normais de Lactobacillus produtores de peróxido de hidrogênio. 
Acontece em mulheres em idade reprodutiva (grávidas e não grávidas) e é a causa mais prevalente de corrimento vaginal com odor fétido. 
Com a carência de lactobacillus e a proliferação das bactérias supracitadas, assim como o protozoário trichomonas vaginalis, há uma produção de sialidase que pode decompor produtos do muco cervical, levando ao corrimento bolhoso que cobre a vagina.Os lactobacilos também produzem sialidase, mas em muito menor quantidade que na VB e na tricomoníase.
As bactérias da VB aumentam na época da menstruação, o que explica a maior incidência de doenças inflamatórias pélvicas pós-menstrual. 
Sem lactobacilos, o pH de 4-4,5 aumenta e a gardnerella vaginalis produz aminoácidos, os quais são quebrados pelas bactérias anaeróbicas da VB em aminas voláteis, que aumentam o pH e levam ao odor desagradável particularmente após o coito, geralmente queixa principal da paciente.
➔ Fatores de risco: sexo oral, duchas, raça negra, tabagismo, sexo durante a menstruação, dispositivo intrauterino, relação sexual em idade precoce, múltiplos ou novos parceiros sexuais, atividade sexual com outras mulheres, falta de condom (preservativo), uso de antibióticos indiscriminado (perda de lactobacillus) etc.
 ➔ Quadro Clínico: corrimento perolado, com odor fétido, principalmente após o coito e pós menstrual, com exame especular mostrando paredes vaginais íntegras, marrons homogêneas ao teste de Schiller em sua maioria, banhadas por corrimento perolado bolhoso, às custas das aminas voláteis. 
➔ Diagnóstico: é clínico e microbiológico 
- Avaliação microscópica de uma preparação salina de secreção vaginal: presença de clue cells (são células epiteliais vaginais que contém muitas bactérias aderidas, que criam uma borda celular pontilhada mal definida). 
- Liberação de aminas voláteis produzidas pelo metabolismo anaeróbio: ocorre pela adição de hidróxido de potássio (KOH) a 10% da amostra de secreção vaginal. Essas aminas liberadas possuem odor de peixe. No entanto, mesmo que não haja a adição de KOH o odor é evidente. 
Obs: os dois achados acima são patognomônicos, mesmo em pacientes assintomáticas. 
- Ph > 4,5
 Obs: as mulheres diagnosticadas com VB não devem apresentar evidencia microscópica de tricomoníase; isso por que essa doença também está associada a um supercrescimento anaeróbio e produção de aminas. Obs: a tricomoníase é mais diagnosticada em citologia a fresco.
 - Corrimentovaginal homogêneo 
Microbiológico: feito pelo escore de Nugent. Utiliza-se o exame microscópico do esfregaço de secreção vaginal corado pelo Gram. Dessa forma, quantifica-se o numero de lactobacillus e de bactérias patogênicas, resultando em um escore que determina se há infecção. Para ser VB, o escore deve ser 7 ou mais. De 4 a 6 é intermediário. De 0 a 3 é normal.
➔ Tratamento:
 - Mulheres não grávidas 
- O tratamento de parceiros sexuais masculinos não beneficia mulheres com essa condição recorrente e não é recomendado; 
- O tratamento oral ou vaginal é aceitável para atingir a cura em mulheres grávidas com VB sintomática, que tenham baixo risco para complicações obstétricas.
 - Grávidas assintomáticas e sem fatores de risco identificados para parto prematuro não precisam fazer exames para VB nem tratamento. 
- Mulheres com alto risco para parto prematuro podem se beneficiar com testes de rotina para VB e tratamento. 
- Se o tratamento para prevenção de complicações na gravidez foi indicado, deve ser com metronidazol 500mg, oral, 2 vezes ao dia, por 7 dias ou clindamicina 300mg, oral, 2 vezes ao dia, por 7 dias. Terapia vaginal não é recomendada para esta indicação 
- Ainda em 2008, o Center for Disease Control and Prevention recomenda como tratamento da VB em grávidas o metronidazol, oral (250mg, 3 vezes ao dia, por 7 dias)
 - O TRATAMENTO DE ESCOLHA, POR UNANIMIDADE, é o metronidazol 500 mg, oral, 12/12h, por 7 dias ou 2g, em dose única, assim como o tinidazol 2g, em dose única e, no Brasil, também por esta experiência de mais de 30 anos, o Secnidazol 2g, em dose única. Se a opção for tópica vaginal utiliza-se o metronidazol ou clindamicina creme a 2%.
 - A VB RECORRENTE (4 ou mais diagnósticos confirmados no último ano) é muito comum e vem sendo tratada com macrolídeos e nitroimidazólicos, dependendo do qual foi primeiramente utilizado. Uma das recomendações é a utilização do METRONIDAZOL oral ou vaginal por três dias desde o início da menstruação, por três a seis meses, com oferecimento de antifúngicos, se houver história de candidíase, pois esta poderá recorrer. Obs: quem faz uso do metronidazol não pode consumir bebidas alcoólicas, pois causa efeito antabuse. Toda bactéria anaeróbia é tratada com esse medicamento.
GARDNERELLA
Coloração: amarelado acinzentado/ branco envelhecido
-tratamento: tinidazol (2g dose única), azitromicina (também pega clamídia) obs.: maioria dos cremes pegam fungos e bactérias
SÍFILIS
 A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível causada pela espiroqueta Treponema pallidum, que é um organismo fino com forma de espiral e terminações afiladas. 
➔ Fatores de Risco: mulheres pertencentes a grupos socioeconômicos desfavorecidos; as adolescentes; aquelas com início precoce da vida sexual e aquelas com um número grande de parceiros sexuais ao longo da vida. 
➔ Classificação: 
Sífilis primária: a história natural de sífilis em pacientes não tratados pode ser dividida em quatro fases. A lesão indicadora dessa infecção é chamada de cancro, onde as espiroquetas são abundantes. É uma úlcera clássica, isolada, firme ao toque, com bordas arredondadas levemente elevadas e uma base integrada não infectada. No entanto, pode se tornar infectada secundariamente e dolorosa. Em geral, os cancros são encontrados no colo uterino, na vagina ou na vulva, mas também podem se formar na boca ou ao redor do ânus. 
Essa lesão pode se desenvolver em 10 dias a 12 semanas após a exposição, 
Sem tratamento, essas lesões cicatrizam espontaneamente em até seis semanas. 
Sífilis secundária: está associada à bacteriemia e desenvolve-se em seis semanas a seis meses após o surgimento do cancro. Sua manifestação é um exantema maculopapular que pode envolver todo o corpo e inclui palmas, plantas e mucosas. Assim como no cancro, esse exantema dissemina ativamente as espiroquetas. Nas áreas corporais quentes e úmidas, esse exantema pode produzir placas grandes, rosadas ou cinzas esbranquiçadas, altamente infecciosas, denominadas condylomata lata. 
Sífilis latente: denomina-se sífilis latente secundária o período de um ano após o surgimento de sífilis secundária sem tratamento, durante o qual podem surgir sinais e sintomas secundários. Entretanto, as lesões associadas a essas manifestações, em geral, não são contagiosas. A sífilis latente tardia é definida como aquela na qual se tenha passado um ano desde a infecção inicial. 
Sífilis terciária: esta fase da sífilis não tratada pode surgir até 20 anos após a latência. Durante essa fase, evidencia-se o envolvimento cardiovascular, do SNC e do sistema musculoesquelético. No entanto, a neurossífilis e a sífilis cardiovascular são 50% menos comuns nas mulheres. 
➔ Diagnóstico - Precoce: exame em campo escuro ou pelo teste de imunofluorescência direta do líquido da lesão - Confirmação: teste VDRL ou teste da reagina plasmática rápida (RPR); FTA-ABS ou TP-PA 
➔ Tratamento - Penicilina benzatina. Se o paciente for alérgico, toma-se doxiciclina. Obs: no período pré-menstrual o estrógeno ta alto, o que deixa o ph mais baixo e favorece a cândida. No pós-menstrual o estrógeno cai e aumente um pouco o ph, favorecendo a gardnerella. Na infância e no climatério, vai haver pouco hormônio e vai favorecer a gardnerella. Na menacme há mais candidíase por que tem mais hormônio nessa fase.
PROTOZOÁRIO 
Tricomoníase
Colo com aspecto de framboesa (colo inflamado) -coloração: amarelo-esverdeado (bolhoso) - tratamento deve ser feito no homem (oral) e na mulher (oral e sistêmico) – metronidazol - pode aparecer o clue cells (bacteriana) = carcaterizando uma flora patológica mista, obs.: na candidíase aparecem hifas
- sintomas: leucorreia fétida, disúria, prurido vulvar, dor.
FÚNGICAS 
Candidíase Vulvovaginal (CVV) 
O agente causal é a candida albicans em 80 a 92% dos casos, podendo o restante ser devido às espécies não albicans (glabrata, tropicalis, Krusei, parapsilosis e Saccharomyces cerevisae). Durante a vida reprodutiva, 10 a 20% das mulheres podem ser colonizadas com candida sp, assintomáticas, não requerendo tratamento. 
É um comensal de boca, reto e vagina. 
A CVV recorrente é definida quando a paciente refere quatro ou mais episódios sintomáticos em um ano e geralmente é causa por C. albicans. Sua incidência aumenta após a menarca, com picos entre 30 e 40 anos. 
Pode ser sexualmente transmissível, mas não é IST. 
A CVV complicada não responde aos azóis em curto prazo, consistindo em 10% das CVV.
➔ Fatores de risco: estados hiperestrogênicos, diabetes mellitus, imunossupressão por medicamentos ou doenças de base, gravidez, uso de tamoxifeno, uso de antibióticos, hábitos alimentares, automedicações prévias inapropriadas, climas quentes, obesidade. 
➔ Diagnóstico Clínico (inclui o quadro clínico) e laboratorial: - Sintomas: prurido; ardência; corrimento geralmente grumoso e sem odor, com aspecto caseoso (leite coalhado), dispareunia; disúria; ardor. - Sinais característicos: eritema e fissuras vulvares, corrimento grumoso, com placas aderidas à parede vaginal, de cor branca, edema vulvar, escoriações e lesões satélites, por vezes pustulosas, pelo ato de coçar. 
Obs: nenhum desses sinais e sintomas são patognomônicos. 
- Deve-se confirmar a suspeita com citologia a fresco utilizando soro fisiológico e hidróxido de potássio a 10% para visibilizar a presença de hifas e/ou esporos de fungo. Se a citologia a fresco der negativa, culturas vaginais especificas deveriam ser realizadas.
 - Swaab vaginal deve ser coletado do fórnice anterior para realizar: gram ou citologia a fresco; cultura especifica para cândida albicans e não albicans. - PH vaginal normal (< 4,5).A medida do ph não é realizada, pois pode coexistir com vaginose bacteriana. 
➔ Tratamento - Mudança de hábitos: não utilizar sabonetes e cremes vulvovaginais que não respeitem o pH, nem perfumados, nem irritantes, assim como evitar o uso de roupas sintéticas e apertadas. O uso de produtos higiênicos adequados minimiza os riscos alergênicos e irritantes, além de interferir menos com a microbiota regional.
 - O tratamento deve ser realizado por apenas uma via de administração: oral ou vaginal. Se houver infecção mista, pode-se prescrever o tratamento para cada agente etiológico por cada uma das vias. Não há necessidade de convocar o parceiro, a não ser que o mesmo apresente queixas.
 - Para crianças e mulheres sem vida sexual ativa, o material é preferencialmente coletado com swaab e dá-se preferência ao tratamento sistêmico. Existe grande variedade de agentes orais e tópicos disponíveis.
 - Na gravidez e lactação a terapia oral com azois é contra-indicada. - Espécies não albicans: nistatina.
- Cetoconazol (tópico ou oral), UBS: Fluconazol (oral, para imunodeprimidos a dosagem é maior), Nistatina (creme, usado com bicarbonato de sódio para diminuir a acidez, visto que deixava a região muito sensível), itraconazol (melhor, porém mais caro)
VÍRUS
Herpes: 1) oral, 2) genital. Herpes genital é uma doença sexualmente transmissível de alta prevalência, causada pelo vírus do herpes simples (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos. 
- Herpes genital na gravidez: pode provocar abortamento espontâneo, devido a transmissão vertical do vírus. Herpes congênito é uma doença extremamente grave e letal.
- Sintomas: ardor; coceira (prurido); formigamento; gânglios inflamados.
Surgem as bolhas características. São pequenas vesículas que se distribuem em forma de buquê nos genitais masculinos e femininos. Às vezes, elas estão presentes dentro do meato uretral, podem atingir a região anal e perianal. As lesões costumam regredir espontaneamente, mesmo sem tratamento, nos indivíduos imunocompetentes. Nos imunossuprimidos, porém, elas adquirem dimensões extraordinárias. As manchas vermelhas que aparecem alguns dias mais tarde evoluem para vesículas agrupadas em forma de buquê. Depois, essas pequenas bolhas cheias de líquido se rompem, criam casca, cicatrizam, mas o vírus migra pela raiz nervosa até alojar-se num gânglio neural, onde permanece latente até a recidiva seguinte.
- Tratamento: Aciclovir
Diferença do herpes para o HPV: herpes não causa câncer, HPV é infiltrativo. Semelhança: as duas ficam para sempre
3) ESTUDAR O CÂNCER DE COLO UTERINO E CLASSIFICAR HISTOLOGICAMENTE (NIC)
CLASSIFICAÇÃO
O diagnostico de lesão intraepitelial escamosa se baseia na identificação de atipia nuclear (aumento do tamanho do núcleo, hipercromasia, polimorfismo).
A classificação em baixo ou alto grau se baseia na expansão das células imaturas a partir de sua camada basal normal:
NIC I: atipia no terço inferior do epitélio. Tratamento: volta com 6 meses para fazer citologia, faz cauterização (laser): o ginecologista utiliza um aparelho para queimar as lesões no colo do útero, permitindo que novas células saudáveis se desenvolvam no local afetado.
NIC II: atipia em dois terços inferiores do epitélio. (colposcopia com biópsia) 
NIC III: atipia em toda extensão do epitélio . (colposcopia com biópsia)
O sistema de classificação mais antigo classificava as lesões como apresentando displasia leve chamada de NIC I, a displasia moderada de NIC II, e a displasia grave chamada de NIC III. Já que a decisão relativa à conduta para a paciente tem dois níveis (observação X tratamento cirúrgico), o sistema de classificação de três níveis foi simplificado recentemente para um sistema de dois níveis, com NIC I renomeada para lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL, do inglês, lowgrade squamous intraepithelial lesion) e NIC II e NIC III combinadas em uma categoria citada como lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL, do inglês, high-grade squamous intraepithelial lesion). 
A LSIL é associada com a infecção de HPV produtiva. Há um alto nível de replicação viral e apenas pequenas alterações no crescimento das células hospedeiras. A LSIL não progride diretamente para carcinoma invasivo, e, na verdade, em muitos casos, regride espontaneamente; apenas uma pequena porcentagem progride para HSIL. Por esse motivo, a LSIL não é tratada como uma lesão pré-maligna.
 Na HSIL, por outro lado, ocorre uma desregulação progressiva do ciclo celular pelo HPV, que resulta em aumento da proliferação celular, diminuição ou parada da maturação epitelial e uma menor taxa de replicação viral, em comparação à LSIL. HSILs oferecem um alto risco de progredirem para um carcinoma. 
As LSILs são 10 vezes mais comuns do que as HSILs.
Com relação ao carcinoma cervical invasor, a idade média das pacientes é de 45 anos. 
O carcinoma de células escamosas é o subtipo histológico mais comum, representando 80% dos casos. O segundo tipo tumoral mais comum é o adenocarcinoma, que representa 15% dos casos de câncer cervical. Os carcinomas adenoescamosos e neuroendócrinos são raros que representam 5%. Todos os tipos tumorais citados previamente são causados por HPVs de alto risco oncogênico. O tempo de progressão a partir da forma in situ até o carcinoma adenoescamoso e o carcinoma neuroendócrino é mais curto do que no carcinoma das células escamosas, e os pacientes com esses tumores frequentemente se apresentam em estágios avançados das doenças, tendo um prognóstico menos favorável.
EPIDEMIOLOGIA
 A taxa de mortalidade por câncer de colo do útero caiu significativamente com o aumento do rastreamento da doença através do exame de Papanicolau. Mas isso não mudou muito nos últimos 10 anos.
Excetuando-se o câncer de pele não melanoma, é o terceiro tumor maligno mais frequente na população feminina (atrás do câncer de mama e do colorretal), e a quarta causa de morte de mulheres por câncer no Brasil. Quando avaliado em ambos sexos, o CA de colo uterino é o 5° mais comum excetuando-se o de pele não melanoma. 
Incidência de câncer é particularmente alta em mulheres que residem nas Américas Central e do Sul, no Caribe e nas Áfricas do Sul e do Leste. A taxa mortalidade é desproporcionalmente alta na África. 
 O câncer de colo do útero pode ser diagnosticado em mulheres com idade entre 35 e 44 anos, sendo que a idade média no momento do diagnóstico é aos 50 anos. Raramente se desenvolve em mulheres com menos de 20. 
QUADRO CLÍNICO
Os carcinomas invasivos em geral apresentam sintomas ou sinais incluindo manchas sanguinolentas pós-coito, sangramento entre os ciclos menstruais ou menometrorragia (avançado). Também pode ser observada secreção amarelada persistente ou de odor ruim. As apresentações que incluem dor pélvica ou sacral sugerem extensão lateral do tumor para o plexo do nervo pélvico, pelo tumor primário ou por um nódulo pélvico, e são sinais do estágio avançado da doença. Podem ser: Assintomáticas, Corrimento vaginal liquido tinto de sangue (água de carne), Sangramento vaginal com penetração ou pós ducha higiênico, Sangramento hemorrágico. 
RASTREAMENTO
O método de rastreamento do câncer do colo do útero é o exame citopatológico. Os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo anual e, se ambos os resultados forem negativos, os próximos devem ser realizados a cada 3 anos.
 O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram ou têm atividade sexual. O rastreamento antes dos 25 anos deve ser evitado. 
Os exames periódicos devem seguir até os 64 anos de idade e, naquelas mulheres sem história prévia de doença neoplásica pré-invasiva, interrompidos quando essas mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos. 
Para mulheres com mais 64 anos de idade e que nunca se submeteram ao exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos os exames forem negativos, essas mulherespodem ser dispensadas de exames adicionais.
O risco de uma mulher que não tenha iniciado atividade sexual desenvolver essa neoplasia é desprezível. Mulheres sem história de atividade sexual não devem ser submetidas ao rastreamento do câncer do colo do útero.
Imunossuprimidas: Mulheres infectadas pelo HIV, imunossuprimidas por uso de imunossupressores após transplante de órgãos, em tratamentos de câncer e usuárias crônicas de corticosteroides. O exame citopatológico deve ser realizado nesse grupo de mulheres após o início da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupressão.
Exame do Papanicolau/ citologia ➔ É um exame preventivo para o câncer de colo de útero. Também chamado de citologia oncológica. ➔ Está indicado em todas as pacientes de 25 a 60 anos, ou que já tiverem iniciado a vida sexual antes desta faixa de idade, uma vez por ano, e após dois exames anuais normais consecutivos negativos, a cada 3 anos. 
➔ Cuidados antes do exame: a paciente não deve utilizar ducha durante 48h, deve evitar relações sexuais nos 2 dias anteriores a coleta, bem como não usar cremes vaginais nos 7 dias precedentes ao exame.
 ➔ Utiliza-se o espéculo de Collins a 45º para abertura do colo uterino e depois vira ele para posição retilínea, depois utiliza-se a espátula de Ayre para colher material do fundo do saco com sua face redondada, colocando o material na posição horizontal na lâmina, depois utiliza-se a face com a proeminência girando 360º para colher o material da ectocérvice, e por fim utiliza-se a escova endocervical em 360º para colher material da endocérvice colocando na vertical da lâmina
Na colposcopia (procedimento médico diagnóstico para avaliar o colo do útero e os tecidos da vagina e vulva por via de um instrumento que amplia e ilumina estas estruturas= colposcópio.) (?)
Teste do ácido acético: é realizado por meio do embrocamento do colo do útero com solução de ácido acético a 5%. A região que corar é considerada acetorreagente e representa uma área de intensa atividade nuclear com maior teor proteico. A área que se encontra esbranquiçada é anormal. O ácido acético desidratada as células de forma heterogênea, sendo o seu efeito mais pronunciado nas células atípicas que nas células sadias. O resultado final é uma coloração esbranquiçada em todo o tecido que for composto por células suspeitas. A coloração com o ácido acético deve ser o teste de escolha para as mulheres com história de alergia ao iodo
Teste de Schiller: é realizado com o embrocamento do colo do útero com lugol (IODO) 3 a 5%. O lugol cora o glicogênio, tornando escuras as células normais dos epitélios vaginal e cervical. As lesões não coradas são consideradas Schiller positivo e lugol negativo, escolhidas para a realização de biopsia. O teste de Schiller é considerado positivo quando uma área do colo uterino não fica corada com o iodo (lugol), sugerindo a presença de células atípicas. O teste de Schiller negativo ocorre quando todo o cérvix uterino se cora de marrom, evidenciando a presença de tecido rico em glicogênio e, portanto, saudável.
Atualmente, o teste de Schiller ou do ácido acético não são descritos nas publicações do Ministério da Saúde, sendo o Papanicolau o exame mais confiável e com menores taxas de falsos positivos e falsos negativos, quando realizado com técnica adequada. 
 Lembrar que, quando se encontra uma tumoração visível no colo do útero, realiza-se direto a biopsia, sem a necessidade de exames de rastreamento.
TRATAMENTO
O tratamento é feito no NIC I se a lesão persistir por dois anos. Pacientes adultas diagnosticadas com NIC II ou NIC III em qualquer idade são submetidas a excisão ou ablação. Obs.: em caso de gravidez o tratamento é postergado.
Radioterapia 
Ablação: Método em que há destruição do tecido ectocervical, por isso, antes de ser feito, deve ser excluído a possibilidade de adenocarcinoma ou carcinoma escamoso invasor. As modalidades ablativas mais utilizadas são criocirurgia, eletrofulguração e laser de CO2.
Excisão: procedimento realizado para remover uma lesão de pele, que pode ser benigna ou maligna.Os procedimentos excisionais incluem LEEP, conização a frio e conização a laser. Obs. A histerectomia é inaceitável como tratamento primário para NIC 1, 2 ou 3 . Contudo, este procedimento pode ser considerado no tratamento de doença de alto grau recorrente do colo uterino quando a paciente não desejar mais ter filhos, ou quando a repetição da excisão cervical for inviável.
Em mulheres jovens que desejam manter a fertilidade, a traquelectomia radical remove o colo uterino com posterior anastomose da vagina superior ao corpo uterino. Tumores cervicais maiores confinados ao colo uterino podem ser tratados com ressecção cirúrgica ou com radioterapia em combinação com quimioterapia baseada na cisplatina, com uma alta taxa de cura. 
4) RELATAR OS EXAMES CITADOS E O ESTADIAMENTO
Mulher: 1º citologia, 2º colposcopia com biópsia, 3º captura híbrida (exame molecular por meio da secreção do colo uterino) e 4º exame de sangue (observar anticorpos, infecção e presença do vírus dentro da célula)
Homem (em sua maioria é assintomático, ou seja, em sua maioria não aparecem às lesões, mas podem aparecer): peniscopia e exame clínico
Toque Vaginal:
Exame realizado para analisar principalmente a vagina, o colo e o corpo do útero. O médico ginecologista introduz dois dedos na vagina e, ao mesmo tempo, coloca a outra mão sob o abdômen. Assim, pode sentir o colo do útero, e por meio de movimentos de ambas as mãos examinam-se o útero, as trompas e os ovários. É fundamental para o diagnóstico de endometriose e da doença inflamatória pélvica. Mulheres virgens não podem realizar esse exame.
Exame especular:
Introduz-se um espéculo no canal vaginal para avaliar a cor e aspecto da vagina e do colo do útero (se há lesões, inflamações); presença de corrimento; e presença de hemorragias. O ideal é utilizar um espéculo descartável.
Papanicolau:
Através do material colhido no Papanicolau, é possível analisar células da vagina para detectar inflamações, displasias e doenças como HPV e o câncer de colo do útero. No exame, o médico ginecologista realiza a coleta de material (células e secreções) e encaminha para um laboratório.
Colposcopia:
Permite visualizar a vagina e o colo do útero por meio de um aparelho chamado colposcópio. Esse aparelho permite o aumento da visualização de 10 a 40 vezes o tamanho normal. É realizado fora do período menstrual. Para a realização desse exame, recomenda-se a abstinência sexual por 48 horas e devem-se evitar exercícios físicos intensos.
Vulvocospia:
É realizada com o colposcópio, por meio do qual é examinada a Vulva. Durante esse exame, são usados produtos químicos e corantes para realçar as áreas que serão examinadas. É indicada para mulheres que apresentam resultado anormal no Papanicolau ou para aquelas em que foram notadas alterações como vaginite e vulvovaginite.
Videocolposcopia:
É o registro da colposcopia e da vulvocospia em vídeo.
Exames para HPV na mulher
O exame mais solicitado para diagnóstico da presença do vírus HPV na mulher é o Papanicolau, em que é realizada uma raspagem do colo do útero, com auxílio de um instrumento semelhante a um cotonete, e o material é enviado para o laboratório para análise. Apesar de ser um exame fundamental para avaliar a saúde da mulher, o Papanicolau não é suficiente para diagnosticar o câncer de colo de útero, por exemplo, e nem determinar os subtipos do vírus HPV, sendo necessário realizar outros exames, como por exemplo:
· Exame clínico, em que o ginecologista a região íntima da mulher para identificar qualquer verruga, lesão ou alteração possivelmente causada pelo vírus HPV;
· Captura híbrida, que é um exame molecular que consiste em retirar pequenas amostras das paredes da vagina e do colo do útero, paraanalisar a presença de DNA do HPV na célula. Este teste ajuda a identificar o HPV de baixo ou alto risco, quando há alterações no papanicolau.
· Colposcopia, que é um exame também considerado preventivo e consiste em realizar a biópsia do tecido do colo uterino que tenha lesão vista pelo colposcópio. Normalmente esse exame é indicado quando há visualização de células alteradas no microscópio;
· Exames de sangue, que podem ser úteis para identificar infecções e a presença de vírus dentro das células. Normalmente antes da realização do exame se sangue para HPV, o médico solicita abstinência sexual por 3 dias.
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ESTADIAMENTO
5) IDENTIFICAR O PAPEL DA VACINAÇÃO NA PREVENÇÃO DA INFECÇÃO PELO HPV E AS POLÍTICAS PÚBLICAS ENVOLVIDAS NA PREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLO UTERINO.
A IMPORTÂNCIA DA VACINA CONTRA O HPV
O papilomavírus humano, mais conhecido como HPV, possui mais de 100 tipos que podem infectar a pele e as mucosas de homens e mulheres, dos quais 40 estão relacionados às infecções genitais e anais. Sua principal forma de transmissão é pela via sexual, havendo ou não penetração. Algumas tipos do vírus provocam verrugas, sendo 90% dos casos provocados pelos tipos 6 e 11, ou lesões que tendem à regressão. Pelo menos outros 13 tipos podem produzir lesões com potencial de progressão para o câncer, tendo os tipos 16 e 18 presentes em cerca de 70% dos casos de câncer de colo de útero no mundo.
A vacinação contra o HPV, que passou a ser oferecida pelo (SUS) para meninas de 11 a 13 anos, idade em que se acredita que a maioria das meninas ainda não iniciou a atividade sexual e, portanto, ainda não teve contato com o HPV. “A imunização de mulheres mais maduras é menos eficaz porque muitas dessas mulheres já terão tido contato com o HPV e a vacina não é capaz de impedir que infecções já presentes acarretem numa lesão”. O principal ganho da campanha será percebido em longo prazo. Todavia, como a vacina não protege contra todos os tipos de HPV o exame Papanicolau deverá ser realizado mesmo em mulheres vacinadas.
Não há comprovação científica para reações adversas graves que a vacina possa causar. Os efeitos colaterais mais comuns são dor de cabeça, náusea, febre branda e reação no local da aplicação.
VACINA PARA HPV: é para o humano papiloma vírus em forma de injeção. 3 tipos: bivalente (16 e 18), tetravalente (6,11,16,18), nonavalente (6,11,16,18,31,33,45,52,58). Existe pelo SUS (campanhas escolares e postos de saúde), e em clínicas particulares. 
SUS: tetravalente em meninos e meninas de 9 a 14 anos.
PARTICULAR: meninos de 9 a 26 anos e meninas de 9 a 45 anos.
Esquema vacinal
Bivalente: 0-6 meses (até 14 anos) 0-1-6 meses (acima dos 15 anos) 
Tetravalente: 0-2-6 meses
Nonavalente: 0-5/13 meses (até 14) 0-1-6 meses (acima dos 15)
POLÍTICAS PÚBLICAS PARA PREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLO UTERINO
Segundo o INCA, existe histórico de ações, papel dos gestores e ações de controle (promoção, prevenção, detectação precoce, tratamento e cuidados paliativos). Promoção: ações,acesso a educação, enfrentamento ao tabaco
Prevenção: vacinação 
Detectação precoce: Papanicolaou (citopatológico). Segundo a OMS, com uma cobertura da população-alvo de, no mínimo, 80% e a garantia de diagnóstico e tratamento adequados dos casos alterados, é possível reduzir, de 60 a 90% a incidência do câncer cervical invasivo. 
Tratamento: após confirmação colposcópica o tratamento excisional das lesões intraepiteliais escamosas de alto grau, por meio de exérese da zona de transformação (EZT) por eletrocirurgia.
Cuidados paliativos