Principais Doenças Causadas pelo HPV

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Principais doenças que cursam com verruga genital
PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) 
INTRODUÇÃO 
O HPV (Human Papiloma Virus) é um DNA vírus do grupo papovavirus, com 
tropismo epitelial, cuja infecção tornou-se problema de saúde pública devido à sua 
alta prevalência e possível relação com o câncer do colo do útero. 
 Infecta principalmente as células epiteliais escamosas ou metaplásicas 
humanas. 
 É um vírus de DNA dupla-hélice simples com um capsídeo proteico. 
 
Foram identificados aproximadamente 130 tipos de HPV geneticamente distintos. 
Desses tipos, 30 a 40 infectam principalmente o trato anogenital inferior. 
 16 e 18 → principais tipos oncogênicos 
 6 e 11 → relacionados com desenvolvimento de doenças de caráter mais 
benigna, como verrugas genitais e lesões de baixo grau. 
De acordo com o potencial oncogênico, o HPV pode ser classificado como: 
 HPV de baixo risco oncogênico: 6, 11, 42, 43, 44. 
 HPV de alto risco oncogênico: 16, 18, 26, 31, 33, 35, 45, 56 etc. 
OBS: O HPV 16 é o mais carcinogênico, provavelmente em razão de sua maior 
tendência à persistência em comparação com outros tipos. Ele é responsável pela 
maior porcentagem de lesões NIC 3 (45%) e de cânceres do colo uterino (55%) em 
todo o mundo, e por cânceres relacionados com HPV e localizados fora do trato 
anogenital e na orofaringe. A prevalência do HPV 18 é bem menor que a do HPV 16 
na população geral. 
Embora se considere que a infecção pelo HPV seja indispensável à carcinogênese, 
há necessidade de outros cofatores, destacando-se o tabagismo e a 
imunodepressão. A transformação maligna exige também que o genoma do HPV 
se integre ao genoma da célula infectada. E a maior parte das infecções pelo HPV 
acabam cursando com regressão espontânea. 
 
Período de Incubação 
 É variável de duas semanas a oito meses, embora haja relatos de períodos 
muito superiores (anos). 
As áreas de microtraumas são as mais suscetíveis de infecção, entretanto a 
liberação de novas partículas virais pode levar à infecção de células vizinhas, 
permitindo o acometimento de áreas mais ou menos extensas, que incluem o colo 
do útero, a vagina, a vulva, a região perianal, o ânus e o reto. 
Transmissão do HPV 
 A transmissão do HPV genital ocorre por contato direto, normalmente 
contato sexual com pele ou mucosas genitais ou com líquidos corporais 
de um parceiro com verrugas ou infecção subclínica por HPV. 
 Em geral, aceita-se que o HPV tenha acesso a camada de células basais e 
à membrana basal por meio de microabrasões do epitélio genital durante 
o contato sexual. Uma vez infectadas, as células basais tornam-se um 
reservatório do vírus. 
 A infecção genital por HPV é multifocal, acometendo mais de um local do 
trato reprodutivo inferior na maioria dos casos. Portanto, a neoplasia em 
um sítio genital aumenta o risco de neoplasia em outros locais do TGI, 
embora o colo uterino pareça ser o local mais vulnerável. 
 Além disso, é comum haver infecção sequencial e simultânea por diversos 
tipos de HPV. 
Formas de transmissão do HPV 
 Em sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato sexual. A 
infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às 
mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. 
 Algumas mulheres sexualmente inativas ocasionalmente apresentam 
resultados positivos para tipos não oncogênicos em vulva ou vagina, talvez 
em razão de uso de tampão vaginal ou penetração com os dedos. 
 
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 Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação 
sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro. 
A transmissão por fômites (objetos), que sabidamente ocorre com 
verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica 
alguns desses casos. 
 As transmissões oral-genital e manual-genital são possíveis, mas parecem 
ser bem menos comuns que a genital-genital. 
 Mulheres que fazem sexo com outras mulheres em geral relatam 
experiências sexuais anteriores com homens. Esse subgrupo de mulheres 
apresenta taxas de positividade para HPV de alto risco, achados citológicos 
anormais e neoplasia cervical de alto grau semelhantes àqueles 
observados em mulheres heterossexuais, mas fazem exame de 
rastreamento de câncer de colo uterino com menor frequência. Aquelas 
mulheres que nunca fizeram sexo com homens parecem apresentar risco 
semelhante, sugerindo que o contato digital, oral e com objetos as coloca 
em risco de infecção por HPV. 
 Portanto, todas as mulheres sexualmente ativas devem realizar exame de 
rastreamento para câncer de colo uterino de acordo com as 
recomendações atuais, independentemente de sua opção sexual. 
 Infecção congênita por HPV é rara. 
 
FATORES DE RISCO 
 A atividade sexual, incluindo apenas o contato pele a pele, é o principal 
fator de risco para infecção anogenital pelo papilomavírus humano (HPV). 
 Ser mulher jovem sexualmente ativa, grupo este que apresenta as taxas 
mais altas de prevalência da infecção viral, entre 50 e 80% após dois a três 
anos do início da atividade sexual; 
 Número de parceiros sexuais durante a vida; 
 Início de atividade sexual em uma idade precoce (16 anos ou menos); 
 Idade do parceiro masculino em relação à da mulher, quanto maior essa 
diferença, maior o risco; 
 Nas gestantes, estudos demonstram haver maior frequência de infecção 
por HPV quando comparadas às não gestantes. Durante a gestação ocorre 
imunomodulação característica deste período, aumentando os casos de 
HPV; 
 Mulheres infectadas pelo HIV-1 são particularmente suscetíveis à infecção 
pelo HPV, com prevalências elevadas comparadas às gestantes HIV-1 
negativas; 
 Tabagismo: É um importante fator na gênese do câncer de colo. Está 
diretamente relacionado com a carga tabágica (tempo de consumo e 
número de cigarros). O mecanismo de ação está relacionado com o efeito 
carcinogênico direto da nicotina e cotinina no muco cervical e com a 
redução da resposta imune a partir da menor atividade das células natural 
killer e da redução de IgG e IgA; 
 Baixo Nível Socioeconômico: Todos os fatores de risco são mais 
prevalentes em mulheres de nível socioeconômico mais baixo, o que, 
somado às dificuldades de acesso aos meios de diagnóstico e tratamento 
precoce, confere a esta população uma alta incidência da doença; 
 Imunidade: Pacientes HIV positivas, lúpicas, diabéticas, transplantadas em 
uso de corticoterapia ou quimioterapia e/ou radioterapia apresentam 
comprometimento da sua imunidade e estão sob maior risco; 
 Ter um parceiro que não tenha sido circuncidado (homens que não são 
circuncidados têm mais probabilidade de serem infectadas com HPV e 
transmiti-lo a seus parceiros). As razões para isso não estão claras. 
 
Fatores de risco para câncer cervical 
 N° de gestações (multiparidade); 
 Tabagismo; 
 Resposta imune; 
 Infecções múltiplas; 
 Infecção por C. trachomatis e pelo vírus herpes simples tipo 2; 
 Exposição à Radiação Ionizante; 
 Uso de contraceptivos orais: São necessários estudos adicionais para 
desvendar qual é a real participação destes medicamentos na 
etiopatogenia do câncer de colo uterino. Provavelmente, a relação com o 
câncer de colo uterino não se deve só aos efeitos da pílula, mas 
possivelmente ao comportamento sexual deste grupo de mulheres, que se 
 
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expõem mais a doenças sexualmente transmissíveis ao não utilizarem 
preservativos rotineiramente. 
 
QUADRO CLÍNICO 
Após a exposição, o vírus coloniza todo o epitélio do trato genital inferior. Pode, 
então, existir uma ampla variação individual de manifestações clínicas, que, 
provavelmente, são reguladas pela resposta imunológica local ou sistêmica do 
hospedeiro, além da presença ou ausência de cofatores. 
A infecção pode ter as seguintes formas: 
 Subclínica: é a mais frequente e só pode serdiagnosticada pelo exame 
citológico (Papanicolau), magnificação (lente de aumento, colposcópio), 
associada à aplicação de ácido acético de 2% a 5 % ou exame 
histopatológico. O exame armado da área afetada revela epitélio 
espessado, esbranquiçado e micropapilas. 
 Clínica: é aquela possível de ser diagnosticada a olho nu, pela presença de 
lesões representadas pelos condilomas acuminados ou verrugas genitais, 
em qualquer das regiões anteriormente mencionadas. As lesões podem ser 
únicas ou múltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho variável. Podem 
manifestar-se como tumorações moles, sésseis e esbranquiçadas ou sob a 
forma de pequenas pápulas lisas, pigmentadas ou não; podem ser 
dolorosas, friáveis e pruriginosas. A lesão típica é exofítica ou 
condilomatosa. 
 Latente: nesta forma de infecção, o DNA viral está presente no núcleo da 
célula, porém, não integrado ao genoma. Não há alteração tecidual e, 
assim, esta forma só pode ser diagnosticada com técnicas de biologia 
molecular que detectam o DNA viral (PCR — Polimerase Chain Reaction e 
captura híbrida). 
A infecção pelo HPV pode ter diferentes evoluções: 
 Cura espontânea, com eliminação natural do vírus em cerca de 18 meses, 
sem que ocorra nenhuma manifestação clínica; 
 Persistência do vírus no organismo por vários anos, sem causar nenhuma 
manifestação clínica e/ou subclínica. A diminuição da resistência do 
organismo pode desencadear a multiplicação do HPV e, 
consequentemente, provocar o aparecimento de lesões clínicas e/ou 
subclínicas; 
 O vírus pode se multiplicar em um pequeno número de casos e, então, 
provocar o aparecimento de lesões, como os condilomas genitais (visíveis 
a olho nu) ou “lesões microscópicas” que só são visíveis através da 
colposcopia ou, ainda, alterações celulares só identificadas na citologia. 
Sabe-se que o condiloma genital é altamente contagioso e que a infecção 
subclínica tem menor poder de transmissão, porém esta particularidade 
ainda continua em estudo. 
Verrugas anogenitais (condiloma acuminado) 
 As verrugas anogenitais externas são normalmente encontradas na vulva, 
pênis, virilha, períneo, pele anal, pele perianal e / ou pele suprapúbica. 
 O condiloma acuminado pode ser: 
 Único ou múltiplo, plano, em forma de cúpula, em forma de couve-
flor, filiforme, fungante, pedunculado, cerebriforme, em forma de 
placa, liso (especialmente na haste peniana), verrucoso ou 
lobulado. 
 A cor varia; as verrugas podem ser brancas, da cor da pele, eritematosas 
(rosa ou vermelhas), violáceas, marrons ou hiperpigmentadas. 
 As verrugas anogenitais são geralmente macias à palpação e podem variar 
de 1 mm a mais de vários centímetros de diâmetro. 
 As verrugas são geralmente assintomáticas, mas às vezes podem ser 
pruriginosas. 
 O CA extensivo pode causar desfiguração acentuada da área anogenital e 
pode interferir na defecação. As verrugas uretrais podem resultar em 
sangramento uretral (incluindo sangramento durante o coito) e, em casos 
raros, obstrução urinária. 
 Os efeitos psicológicos do condiloma acuminado não devem ser 
desconsiderados. Pacientes com CA frequentemente experimentam 
estigmatização, isolamento social, ansiedade, depressão, angústia e 
culpa, bem como preocupações sobre fertilidade futura e risco de câncer. 
O impacto emocional nos parceiros sexuais também é substancial e pode 
levar ao conflito e ao término do relacionamento. 
 
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RASTREAMENTO 
 
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, as estratégias para a detecção 
precoce são o diagnóstico precoce (abordagem de indivíduos com sinais e/ou 
sintomas da doença) e o rastreamento (aplicação de um teste ou exame em uma 
população assintomática, aparentemente saudável, com objetivo de identificar 
lesões precursoras ou sugestivas de câncer e encaminhá-las para investigação e 
tratamento). 
 
 
COLPOCITOLOGIA (PAPANICOLAOU) 
O exame citopatológico é conhecido popularmente como exame preventivo. Ele é 
o método de rastreamento do câncer do colo uterino e de suas lesões precursoras. 
 
OBS: O que é rastreamento? É o processo de identificação de pessoas 
aparentemente saudáveis que podem estar sob maior risco de doença. 
OBS: O que é citologia? É a ciência que estuda células esfoliadas, natural ou 
artificialmente. Ela fornece informações sobre a higidez ou estado patológico de 
um órgão ou tecido, que no caso é o colo uterino. 
 
Periodicidade recomendada para rastreamento do colo do útero 
 O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já 
tiveram atividade sexual. 
 Os exames devem seguir até os 64 anos e podem ser interrompidos 
quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames 
negativos consecutivos nos últimos cinco anos. 
 O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames 
negativos, com intervalo anual. 
 Não há indicação para rastreamento do câncer de colo do útero e seus 
precursores em pacientes que ainda não iniciaram a atividade sexual, pois 
a infecção viral ocorre por transmissão sexual, o risco de uma mulher que 
não tenha iniciado atividade sexual desenvolver essa neoplasia é 
desprezível. 
 
Técnica realizada 
 No Brasil, o método usado é o convencional, que emprega a espátula de 
Ayre e a escova endocervical ou cito-brush. 
 A técnica de coloração para citopatologia mais utilizada é a de 
Papanicolaou. Existe ainda outra técnica, em base líquida, mas não 
utilizada nos serviços brasileiros. 
 
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 Coleta: 
 É feita por meio do exame especular. A amostra citológica consiste 
na rotação em 360° da espátula de Ayre e/ou do cytobrush. 
 Os Manuais do Ministério da Saúde recomendam apenas a coleta 
de amostra da ectocérvice e endocérvice. 
 Alguns serviços ainda realizam a coleta tríplice (fundo de saco 
vaginal, ectocérvice e endocérvice). 
 
Cuidados na solicitação do exame 
 Constar a idade da paciente 
 Dados clínicos e epidemiológicos de importância 
 Data da última menstruação 
 Número de gestações 
 Uso de DIU 
 Presença de sangramento na pós-menopausa 
 História de cirurgias ginecológicas. 
Alguns cuidados devem ser tomados para se efetuar uma coleta adequada e 
confiável: 
 Não utilizar duchas vaginais aproximadamente 48 horas antes do exame; 
 Abstinência sexual nas 48 a 72h que precedem a coleta; 
 Não utilizar cremes vaginais nos sete dias precedentes ao exame; 
 Não utilizar nenhuma espécie de lubrificante no espéculo. 
 
 
 
Casos específicos 
 Não há contraindicação para coleta do exame em pacientes gestantes. 
 Mulheres imunossuprimidas (portadoras de HIV, em tratamento de 
câncer, usuárias crônicas de corticosteroides) devem ser submetidas a 
coleta logo após o início da atividade sexual. E recomenda-se a coleta a 
cada 6 meses por um ano. Se todos os exames normais, manter as coletas 
anuais. 
 
COLPOSCOPIA 
Consiste na visualização do colo uterino através do colposcópio, após a aplicação 
de ácido acético a 5% (entre 3 e 5% de acordo com o Manual do Ministério da 
Saúde) e lugol. 
 Ação do ácido acético: coagula as proteínas citoplasmáticas do epitélio 
alterado. Portanto, quanto mais proteínas, mais esbranquiçada fica a lesão. 
Este processo esconde a congestão do tecido conjuntivo. Por esta razão, é 
importante observar antes do ácido acético se há áreas avermelhadas que 
denotam neovascularização e se as mesmas tornam-se brancas após a ação 
do ácido acético (30-40 segundos após). 
 
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 Ação do lugol: A finalidade do lugol é corar o epitélio. O lugol cora o 
glicogênio das células, tornando-as mais escuras quanto maior o teor dessa 
substância. As células normais do colo são ricas em glicogênio e tornam-se 
mais escuras, enquanto as células alteradas, que possuem baixo teor de 
glicogênio, são as que não se coram pelo lugol. 
Indicações Resultado citológico de LIE-AG. 
 Duas citologias consecutivas com resultado citológico de ASC-US. 
 Duas citologias consecutivas com resultado citológico de LIE-BG. 
 Resultado citológico ASC-H. 
 Resultado citológico de AGC (antigo AGUS) → o canal cervical tem que ser 
obrigatoriamente avaliado. 
 Colposcopia insatisfatória (JEC não visualizada) → o canal cervical tem que 
ser obrigatoriamente avaliado. 
 Pacientes imunossuprimidas (HIV positivas, usuárias crônicas de 
corticoides) com lesões intraepiteliais de baixo grau na citologia. 
 Alteração à inspeção visual do colo uterino à especuloscopia ou à 
colposcopia com ácido acético e lugol → visualização de um colo uterino 
de aspecto sugestivo de malignidade é uma indicação de encaminhamento 
direto à colposcopia com biópsia, mesmo na vigência de um estudo 
citopatológico negativo para malignidade, pois a coleta pode ter sido 
realizada em área necrótica que justificaria um resultado falso-negativo. 
Três aspectos são relevantes durante a realização deste procedimento: 
1) Especificar se o exame é adequado ou inadequado. Caso seja inadequado, 
descrever sua causa (inflamação, sangramento, cicatriz); 
2) Descrever a visão da junção escamocolunar: completamente visível, 
parcialmente visível ou não visível; 
3) Classificar a Zona de Transformação (ZT) em: 
 Tipo 1: é completamente ectocervical e visível; 
 Tipo 2: tem componentes ectocervical e endocervical, mas o 
endocervical não é completamente visível. 
 
Teste de Schiller 
Este teste consiste na embrocação do colo uterino com uma solução iodo-
iodetada (lugol). A finalidade deste teste é identificar áreas de epitélio escamoso 
desprovidas de glicogênio, que assumiram tonalidade suave de amarelo, 
denominado “amarelo-mostarda” com limites nítidos e contornos 
caprichosamente recortados à semelhança de mapa geográfico. Em contraposição, 
o restante do epitélio escamoso, rico em glicogênio, apresentará coloração 
marrom-escuro. 
 O teste é positivo quando o iodo é negativo (coloração amarelo-
mostarda). 
 O teste é negativo quando o iodo é positivo (coloração marrom-escuro). 
OBS: Um teste positivo não significa necessariamente a presença de lesão 
suspeita. O fator determinante é saber que tipo de imagem colposcópica está 
presente na área não corada. 
Quando uma colposcopia é considerada satisfatória? 
 A colposcopia é considerada satisfatória quando a JEC é visualizada. 
 Quando isso não acontece, o exame é considerado indeterminado e o canal 
endocervical deve ser formalmente investigado. Inicialmente, pode ser 
empregado o uso de um afastador, instrumento para melhor avaliação da 
JEC. Se esta não é visualizada, o canal cervical deve ser avaliado pelo 
escovado endocervical ou pela curetagem do canal cervical ou através da 
histeroscopia. 
 
BIÓPSIA 
Quando há indicação de biópsia dirigida? 
 Os achados colposcópicos normais são o epitélio escamoso original, o 
epitélio colunar e a zona de transformação. As variações de espessura, 
contorno, relevo, cor do epitélio e alterações vasculares, constituem os 
elementos de avaliação colposcópica que as definem como alterações 
maiores e menores. 
 
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 Assim, a necessidade de realização de biópsia dirigida será direcionada 
pelos achados colposcópicos, ou seja, pela imagem colposcópica 
encontrada. 
 Em geral, ela estará indicada nos seguintes achados: 
 Alterações colposcópicas maiores, como epitélio acetobranco 
denso, mosaico grosseiro, pontilhado grosseiro, iodo negativo, 
vasos atípicos; 
 Achados colposcópicos sugestivos de câncer invasor, como 
superfície irregular, erosão ou ulceração; epitélio acetobranco 
denso, pontilhado e mosaico amplos e irregulares, vasos atípicos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HISTOPATOLÓGICO 
O estudo histopatológico permanece como método diagnóstico padrão-ouro no 
diagnóstico das afecções cervicais. É ele que vai definir a conduta terapêutica. 
 O material para este estudo pode ser obtido por meio de biópsia incisional 
dirigida, biópsia em cone, curetagem endocervical ou biópsia excisional 
através de cirurgia de alta frequência. Imediatamente após sua exérese, as 
amostras devem ser submersas em solução fixadora (formol a 10%). 
 
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 O tripé citologia-colposcopia-histologia é que vai definir a localização das 
lesões, seu grau histológico, sua extensão em profundidade e sua ocupação 
glandular. A conduta terapêutica depende totalmente dos resultados desta 
avaliação. Os métodos que permitem o estudo histopatológico são 
preferidos. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Evolução da neoplasia intraepitelial cervical até a forma III e laminas coradas com 
Papanicolaou. 
 
NIC I 
 Atinge a camada profunda 
 Caracteriza pela substituição de menos de 1 terço da espessura do epitélio 
por células imaturas e atípicas. 
 Alterações observadas na citologia: 
 Grau leve de discariose; 
 Presença de células superficiais com núcleos atípicos 
acompanhados de coilocitose – lesão sugestiva da infecção pelo 
HPV. 
 Quando coradas pela técnica de Papanicolaou, essas lesões 
apresentam células escamosas de núcleos grandes, hipercromasia 
e/ou halo citoplasmático de reforço. 
NIC II 
 Camada intermediaria 
 Caracteriza-se por alterações celulares que ocupam até 2 terços da 
espessura do epitélio escamoso. 
 Alterações mais comuns: 
 Diferenciação celular incompleta nas camadas superiores; 
 Células intermediarias encontradas na camada superficial com 
núcleos atípicos. 
 Ao exame de papanicolaou, observa-se células escamosas atípicas 
menores do que as superficiais, com características tintoriais de 
célula intermediaria. 
NIC III 
 Camada superficial 
 O distúrbio de maturação é mais extenso e caracterizado pela substituição 
total ou de pelo menos mais 2 terços da espessura epitelial por células 
escamosas do tipo basal ou parabasal. 
 Alterações: 
 Alta relação núcleo-citoplasmatica; 
 Hipercromasia. 
 Mitoses atípicas e contornos celulares atípicos. 
 As células basais e parabasais, com essas alterações dispõem-se ao 
longo do epitélio sem qualquer organização, verticalizadas, 
mimetizando a disposição que assumem na camada basal de 
epitélios normais (aspecto basaloide). 
 
Laminas de biópsia de colo uterino para avaliação de neoplasias intraepiteliais cervicais 
 
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É importante lembrar que as NICs são neoplasias intraepiteliais. Portanto, a lesão 
neoplásica está restrita ao epitélio, não há invasão da lâmina basal. Dessa forma, 
não existe a possibilidade de metástase. 
 
DIAGNÓSTICO 
Baseia-se no tripé composto por: 
 Colpocitologia ou Papanicolaou 
 Colposcopia 
 Biópsia (padrão ouro – diagnóstico histológico) 
 
Relação de diversas nomenclaturas (classificações) 
 
A classificação das NICs é dividida em baixo e alto grau: 
1. Lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau: NIC I; 
2. Lesões intraepiteliais escamosas de alto grau: NICs II e III. 
 
 
Lesão intraepitelial de baixo grau – LSIL (NIC I) 
 Quando existe diagnóstico histopatológico de NIC I, a conduta é 
conservadora, pois a maioria das lesões tem resolução espontânea. 
 Dessa forma, não recomenda colposcopia. 
 A conduta será repetir o exame em 6 meses. 
 Se a lesão persistir na próxima citologia, a conduta será indicar a 
colposcopia com biópsia. Todavia, se o segundo exame apresentar 
resultado negativo, a paciente deverá ser novamente submetida a uma 
coleta em 6 meses. Se o novo exame for negativo, as coletas poderão 
passar a ser trienais, conforme rotina. 
 Se a coleta for realizada antes dos 25 anos e apresentar LSIL, a conduta 
será repetir o exame em 3 anos. 
Lesão intraepitelial de alto grau – HSIL (NIC II e NIC III) 
 A conduta recomendada é a colposcopia com biópsia dirigida 
imediatamente. 
 Se uma paciente com menos de 25 anos apresentar umexame com 
resultado de HSIL, a conduta será encaminha-la para colposcopia com 
biópsia dirigida. 
Os outros achados anormais deste consistem nas células escamosas e glandulares 
atípicas. As células escamosas atípicas de significado indeterminado são divididas 
em duas categorias: 
1. Atipias em células escamosas de significado indeterminado, possivelmente 
não neoplásicas: ASC-US; 
2. Atipias em células escamosas de significado indeterminado, não se 
podendo afastar lesão de alto grau: ASC-H. 
 
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3. O termo AGUS, antigo Bethesda, foi substituído por AGC e indica a 
presença de células glandulares atípicas. 
 
Desenvolvimento de papilomavírus humano 
 
Legenda: A) normal; B) inflamatório; C) achados anormais; D) ASC-US e AGUS; E) lesões intraepiteliais 
de baixo grau; F) lesões intraepiteliais de alto grau; G) lesões intraepiteliais compatíveis com 
carcinoma epidermoide, adenocarcinoma e carcinoma de células claras. 
 
 
Atipias em células escamosas de significado indeterminado, possivelmente, não 
neoplásico – ASC-US 
 ASC-US consiste em achados citológicos não malignos, possivelmente 
associados a micro-organismos agressores, como os causadores de 
vulvovaginites e o próprio HPV. 
 
OBS: É importante lembrar que se por alguma razão o exame citopatológico for 
realizado antes dos 25 anos e o resultado apresentar ASC-US, a conduta será repetir 
o exame em 3 anos. Não há recomendação de repeti-lo em um intervalo menor de 
tempo, nem de realizar a colposcopia. 
 
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Atipias em células escamosas de significado indeterminado, não se podendo 
excluir lesão de alto grau – ASC-H 
 Nesse caso é mandatório a colposcopia com biópsia imediatamente. 
 
OBS: Se resultado de ASC-H antes dos 25 anos, a conduta é a mesma das outras 
pacientes, ou seja, ser encaminhada para colposcopia com biópsia dirigida. 
 
 
Atipia em células glandulares – AGC 
 São consideradas bem mais graves que as ASC-US, com maior risco de 
associarem-se a lesão intraepitelial escamosa de alto grau (NIC II e NIC III). 
 Possibilidade de doenças no canal endocervical (adenocarcinoma). 
 Por esses motivos requerem colposcopia imediata 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
CONDILOMA PLANO 
O condiloma plano é uma lesão dermatológica relativamente rara da sífilis 
secundária (bactéria Treponema pallidum), apresentando-se como uma erupção 
cutânea grande, elevada, cinza esbranquiçada, que pode se desenvolver em áreas 
como boca, períneo e regiões de dobras. 
 Sífilis secundária: a bactéria, depois de um período de inatividade, volta a 
estar ativa e leva ao aparecimento de sintomas mais generalizados. 
 
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É comum que no caso da infecção pelo HPV existam várias verrugas juntas, 
diferentemente do condiloma plano na sífilis, em que as lesões aparecem não só 
na região genital, mas também nas dobras do corpo. Além disso, quando o 
condiloma plano está presente na região anal, é possível também que existam 
sinais de irritação e inflamação no local. 
O tratamento é feito com antibióticos para eliminar a bactéria responsável pela 
sífilis e que leva ao surgimento deste tipo de lesões na pele. 
 2 injeções de penicilina benzatina de 1200000 UI por semana durante três 
semanas, no entanto a dose e duração do tratamento podem variar de 
acordo com a gravidade. 
Quando o tratamento não é feito, o condiloma pode desaparecer, mas irá 
reaparecer novamente e pode até aumentar de tamanho e ser acompanhado de 
sintomas mais graves, como perda de apetite, anemia ou sintomas neurológicos, 
que caracterizam a sífilis terciária, que é a forma mais avançada da doença. 
 
 
MOLUSCO CONTAGIOSO 
Molusco contagioso é caracterizado por conglomerados de pápulas rosadas, em 
forma de cúpula, lisas, cerosos ou peroladas e umbilicadas com 2 a 5 mm de 
diâmetro causadas pelo vírus do molusco contagioso, um poxvírus. 
 Causa comumente uma infecção crônica localizada. 
 Transmissão: ocorre por contato direto; a disseminação ocorre por 
autoinoculação e fomitos (p. ex., toalhas, esponjas de banho) e água de 
banho. 
 É comum em crianças. 
 Adultos adquirem a infecção por contato próximo pele-com-pele com 
uma pessoa infectada (p. ex., contato sexual, luta livre). 
Sinais e sintomas 
 Pode surgir em qualquer região da pele, exceto nas palmas e plantas. 
 As lesões consistem em agrupamentos de pápulas rosadas, abobadadas, 
moles, oleosas ou perláceas e umbilicadas, geralmente com 2 a 5 mm de 
diâmetro, que são mais observadas na face, no tronco e nas 
extremidades em crianças e no púbis, pênis ou vulva nos adultos. 
 
 
Diagnóstico → avaliação clinica 
Tratamento 
 Remoção física: curetagem, criocirurgia, laserterapia ou 
eletrocauterização 
 Irritantes tópicos (p. ex., ácido tricloroacético, cantaridina, tretinoína, 
tazaroteno, podofilotoxina) 
 Algumas vezes, terapias combinadas 
 
 
 
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CERATOSE SEBORREICA 
São lesões epiteliais superficiais frequentemente pigmentadas, geralmente 
verrucosas, mas que podem ocorrer como pápulas lisas. 
 Causa: é desconhecida, mas foram identificadas mutações genéticas em 
alguns tipos. 
 As lesões ocorrem comumente na meia idade e mais tarde e na maioria 
das vezes aparecem no tronco ou têmporas. 
 Variam de tamanho e crescem lentamente. 
 Podem ser arredondadas ou ovais, cor da pele, marrom ou negra. Em 
geral, surgem como se fossem colocadas sobre a pele (estucoqueratose) 
e sua superfície algumas vezes é verrucosa, aveludada, descamativa, 
crostosa, aveludada, graxenta ou descamativa. 
Diagnóstico → é clinico 
Tratamento → Remoção somente se incômodo. Não são pré-malignas e não 
necessitam de tratamento, a não ser quando irritadas, pruriginosas ou 
esteticamente desconfortáveis. 
 
TRATAMENTO DO HPV 
É importante salientar que o objetivo principal do tratamento não é a erradicação 
do vírus, pois ainda não temos medicamentos ou métodos capazes de alcançar este 
objetivo, mas sim de destruição da lesão condilomatosa que está causando. Quem 
elimina o vírus é o sistema imunológico da paciente. 
É notório que a simples presença do vírus, sem ocasionar nenhuma lesão, não 
necessita de tratamento, além do que, boa parte das lesões, principalmente 
condilomas pequenos e lesões de baixo grau, tem grande potencial de regressão 
espontânea. 
A escolha do tratamento irá depender: 
 Do número, gravidade e tamanho das lesões 
 Disponibilidade de recursos 
 Eficácia e efeitos adversos 
 Estado imunológico da paciente 
 Capacidade técnica do médico e aceitação pela paciente. 
Pode ser destruído por cauterização com eletrocautério, laser, substâncias 
químicas (podofilina ou ácido tricloroacético), imunomoduladores ou ressecção 
cirúrgica. 
 Ácido Tricloroacético: substância cáustica que atua localmente, 
ocasionando desnaturação proteica tanto em tecidos sadios quanto nos 
infectados pelo HPV. Não é absorvido e não apresenta efeitos sistêmicos, 
mas leva à ulceração local. Pode ser usado com segurança em gestantes; 
 70% a 90 % na pele e 30% a 50% em mucosas. 
 Aplicar uma vez por semana apenas no local da lesão. 
 
 Preparado de Podofilina: é uma resina extraída de plantas associada a 
duas substâncias sabidamente carcinogênicas (quercetin e quenferol), que 
interfere na mitose celular e causa danos na microcirculação com lesão 
endotelial, que resultam em necrose celular. Seu uso foi abandonado nos 
últimos anos em razão da baixa eficácia e dos vários efeitos adversos 
(hepatotoxicidade, neurotoxicidade, supressão da medula óssea e 
teratogenicidade). A podofilina não deve ser usada durante a gravidez, 
pois é neurotóxica para o feto; 
 Solução 25%: aplicar sobre a lesão e depois de 4 a 6 horas lavar 
com água e sabão neutro. 
 
 Fluoracil: é um citostático potente, utilizado inclusive como 
quimioterápico, com efeito antimetabólico(bloqueia a síntese de DNA, que 
impede a divisão celular e a síntese de RNA) que resulta em necrose 
tissular. Atualmente, sua utilização é bem restrita. Deve ser utilizado em 
casos selecionados. 
 Aplica-se uma camada fina, uma ou duas vezes por semana, por 
dez semanas, com controle rigoroso. 
 As indicações são: pacientes imunossuprimidas, focos 
multicêntricos de neoplasia intraepitelial de alto grau e falhas 
terapêuticas; 
 
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 Imiquimod: substância química cuja ação ainda não é bem esclarecida, 
mas tem o poder de induzir a produção endógena de interferon alfa e 
outras citocinas como o fator de necrose tumoral alfa e a interleucina 6. 
Apresenta, então, uma atividade antiviral e antitumoral. Entretanto, sua 
taxa de sucesso não é tão alta, gira em torno de 55% de resolução dos 
condilomas, com baixa recidiva. 
 Creme 5%: aplicar uma vez ao dia, três vezes por semana, por 16 
semanas. 
 A região deve ser lavada com sabão depois de 6 a 10 horas da 
aplicação. 
 Não há estudos que autorizem o uso na gestação. 
 
 Crioterapia com nitrogênio líquido, criocauterização e 
eletrocauterização: tratamentos físicos que podem ser utilizados em 
qualquer localização genital. 
 
 Exérese cirúrgica: bisturi, laser e alta freqüência: podem ser utilizados em 
qualquer localização genital e durante a gestação. 
 
Nas lesões extensas de vulva, a fulguração com eletrocautério ou destruição com 
laser deve ser preferida. Nas mais localizadas pode-se usar o TCA (Ácido 
Tricloroacético) nas concentrações de 30, 50 ou 90%, dependendo da localização e 
do volume da lesão. Algumas lesões muito volumosas necessitam de ressecção 
cirúrgica. 
 
LESÕES INTRAEPITELIAIS CERVICAIS 
Como já mencionado, é o tripé citologia-colposcopia-histologia é que vai definir a 
localização das lesões, seu grau histológico, sua extensão em profundidade e sua 
ocupação glandular. Portanto, a conduta terapêutica depende totalmente dos 
resultados desta avaliação. 
 
Métodos Físico-Destrutivos: 
 Crioterapia ou Criocauterização: 
Processo que utiliza um transdutor manual conectado a uma fonte de gás 
ou nitrogênio líquido que promove uma temperatura muito baixa na 
ponta do transdutor congelando superficialmente a ectocérvice, 
resultando em morte celular. 
Realiza-se a técnica do congelamento-descongelamento-congelamento, 
isto é, congela-se a superfície epitelial por cerca de três a cinco minutos; 
espera o descongelamento e torna-se a congelar por mais de cinco 
minutos. 
Este processo promove uma destruição tecidual de cerca de 6 mm de 
profundidade. Forma-se uma crosta que se desprende por volta do décimo 
dia podendo ocorrer um sangramento. A grande vantagem do 
procedimento é ser indolor. 
 
 Vaporização com Laser: 
Neste procedimento, o tecido é destruído por vaporização. O mais usado 
em ginecologia é o CO2 laser. A literatura não revela vantagens no 
emprego deste método em relação aos outros e a relação custo-benefício 
torna inviável seu uso corrente. 
 
 Eletrocoagulação: 
Técnica que utiliza um eletrodo de esfera conectado a um eletrocautério 
que promove a coagulação e destruição tecidual por calor. 
Geralmente pode haver dor durante o procedimento, o que pode ser 
aliviado com anestesia subepitelial em quatro quadrantes com seringa de 
Carpule. 
Embora seja um procedimento simples e de pouco custo, tem o 
inconveniente dos episódios álgicos e das sequelas de cicatrização como as 
escleroses retráteis, que muitas vezes são responsáveis pela estenose do 
orifício externo. Possui ainda o inconveniente de que a profundidade da 
destruição não pode ser avaliada e pode não ser suficiente para destruir a 
lesão. 
 
 
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Exéreses: 
Permitem a retirada da lesão com a possibilidade de estudo histopatológico. 
 Conização: 
Trata-se da retirada de um cone do colo uterino com bisturi. 
 
 Cirurgias de Alta Frequência (Caf): 
Consiste no procedimento de conização com uso de uma alça de 
eletrocautério. 
A CAF é mais simples, de menor morbidade e não exige realização em 
centro cirúrgico. 
A desvantagem é que o cautério pode carbonizar as margens da peça 
cirúrgica, podendo impedir que o patologista informe se as margens 
cirúrgicas estão livres ou comprometidas. Portanto, para indicar uma CAF, 
é necessário que a lesão seja completamente visível na colposcopia. Se a 
lesão adentra o canal cervical, impossibilitando a sua visualização 
completa, ela deve ser contraindicada. 
 
 
PREVENÇÃO PRIMÁRIA 
A transmissão da infecção pelo HPV ocorre por via sexual, presumidamente por 
meio de abrasões microscópicas na mucosa ou na pele da região anogenital. 
Consequentemente, o uso de preservativos (camisinha) durante a relação sexual 
com penetração protege parcialmente do contágio pelo HPV, que também pode 
ocorrer por intermédio do contato com a pele da vulva, a região perineal, a perianal 
e a bolsa escrotal. 
Vacinação contra o HPV 
 Duas vacinas estão aprovadas no Brasil: 
 Vacina quadrivalente (HPV 6, 11, 16, 18); 
 Vacina bivalente (HPV 16, 18). 
 Ambas as vacinas se compõem de VLP (em inglês, Virus Like Particle ou 
VLP) ou partículas semelhantes ao vírus. Estas partículas ocas não contêm 
o DNA infectante do vírus, mas sim seu capsídeo viral, a proteína L1 do HPV 
sem poder infectante. Essas VLPs são produzidas em um fungo 
(Saccharomyces cerevisiae). Cada tipo viral tem uma VLP correspondente 
para uso como vacina. Assim, uma vacina bivalente tem duas VLP (16, 18). 
Já uma vacina quadrivalente tem quatro VLP (6, 11, 16, 18). 
 Via de administração: intramuscular (0,5 ml). 
 Atualmente, sabe-se que a proteção, após esquema vacinal completo (três 
doses), possui duração de mais de cinco anos. 
 Como as vacinas não protegem contra todos os subtipos do HPV, a 
colpocitologia deve continuar a ser coletada mesmo em mulheres 
vacinadas. 
 População alvo para vacinação: 
 Meninas: 9 a 14 anos – 2 doses (0 e 6 meses) 
 Meninos: 11 a 14 anos – 2 doses (0 e 6 meses) 
 Mulheres HIV positivo: 9 a 26 anos – 3 doses (0, 2 e 6 meses) 
 Pacientes oncológicos em QT/RT ou transplantados: 3 doses (0, 2 
e 6 meses). 
 Gestantes: NÃO devem ser vacinadas. 
 
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OBS: Vacina Nonavalente 
Uma nova vacina aprovada pela Anvisa, em dezembro de 2017, ampliou a proteção 
contra o Papilomavírus Humano (HPV). O novo medicamento é o Gardasil 9®, que 
inclui cinco novos subtipos contra o HPV, os subtipos 31, 33, 45, 52 e 58, que são 
responsáveis por mais de 20% dos cânceres de colo uterino. O Gardasil 9® (6, 11, 
16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58) foi aprovado com indicação para pessoas de 9 a 26 anos, 
do sexo masculino e feminino. O ideal é que a imunização seja feita antes do início 
da vida sexual. Ela está indicada para a prevenção de cânceres do colo do útero, da 
vulva, da vagina e do ânus; lesões pré-cancerosas ou displásicas; condilomas 
genitais e infecções persistentes causadas pelo Papilomavírus Humano (HPV). 
 
COMPLICAÇÕES 
CÂNCER DE COLO DE ÚTERO 
 Carcimoma escamoso, epidermoide: as células atípicas escamosas 
ultrapassam a membrana basal e atinge o estroma (80-90%). 
 
 Adenocarcinoma: as células atípicas glandulares do canal cervical 
ultrapassam a membrana basal (10-20%). 
É importante lembrar que o carcinoma epidermoide é o tipo histológico mais 
frequente dos tumores epiteliais do colo uterino. Responde por 80% dos casos. 
 
 
REFERÊNCIAS 
 Medcurso – Ginecologia: Doenças benignas e malignas do colo, do corpo 
do útero, da vulva e da vagina. Volume 5. 2018. 
 Medcel – Ginecologia: Cap. HPV e neoplasias intraepiteliais cervicais. 2020. 
 CONCEIÇÃO, José Carlos J. Ginecologia Fundamental. 
 Ginecologia de Williams, 2º edição. 2014.