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25/08/2019 Aula 04: Anemias hipocrômicas parte 01 Professora: Ana Carolina Terra Mercadante Anemias: ETIOPATOGENIA _ Distinção entre: a) anemia verdadeira (redução da massa eritrocitária, ou seja, do volume total de hemácias) b) anemia relativa ou por diluição, quando há aumento do volume plasmático, sem correspondente aumento das hemácias. 1 2 25/08/2019 Anemias: Cada eritrócito = 30 pg de hemoglobina; Concentração final na hemácia = 34 g/dL (>95% do peso seco da célula). Quantidade de hemoglobina sintetizada por célula = hemácias com VCM e HCM Anemias microcíticas e hipocrômicas Os principais defeitos que podem levar a uma hemoglobinização deficiente são: a) a carência de ferro; - Anemia por doença crônica; b) as anemias sideroblásticas; c) as talassemias. 1. Anemia por deficiência de ferro: Ferropriva A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia em todos os países do mundo. Causa predominante de anemia microcítica e hipocrômica: • volume corpuscular médio (VCM) • hemoglobina corpuscular média (HCM) • microscopia da distensão de sangue = eritrócitos pequenos (microcíticos) e pálidos (hipocrômicos). Defeitos na síntese de hemoglobina 3 4 25/08/2019 Ferro é um elemento fundamental para o funcionamento de todas as células. A quantidade de ferro necessário a cada tecido varia ao longo do desenvolvimento. Fe livre TÓXICO Evitar toxicidade Reservas de Fe Disponível para funções fisiológicas Funções do Fe Elemento crítico de enzimas ex: citocromo da mitocôndria Transporte de O2 como elemento da Hb METABOLISMO DO FERRO... BALANÇO NUTRICIONAL DO FERRO Injecções de complexos de FE Suplementos de Fe Dieta FERRO Organismo A biodisponibilidade do ferro é afetada pela natureza dos alimentos. O Ferro presente na heme é prontamente absorvido pelo organismo METABOLISMO DO FERRO... 5 6 25/08/2019 METABOLISMO DO FERRO.. Distribuição e transporte de ferro no organismo. - Transferrina: transporte do ferro pelo plasma. - Transportador de Transferrina: diferentes isoformas. - Ferritina e hemossiderina: fontes de ferro armazenado. - Outras: Transportador Divalente de Metais 1 (DMT-1), Ferrirredutase, Ferroportina, Ferroxidase. RECICLAGEM DO FERRO: O ferro incorporado na Hb volta a entrar na circulação quando os eritrócitos saem da medula óssea. Vida média dos eritrócitos: 120 dias Eritrócitos senescentes SRE Fagocitose dos eritrócitos Quebra da Hb Ferro Superficie da célula do SRE → Transferrina Globulinas e outras proteínas Reservas de aa. É a reciclagem eficiente do ferro dos eritrócitos que suporta a eritropoese equilibrada. METABOLISMO DO FERRO.. Distribuição e transporte de ferro no organismo. 7 8 25/08/2019 CICLO DO FERRO: Fig. 19 – Esquema do ciclo do ferro no corpo humano METABOLISMO DO FERRO.. Distribuição e transporte de ferro no organismo. - Excreção: descamação celular: =/- 1mg de ferro/dia. - Perdas repostas pela dieta. CICLO DO FERRO: Fe em excesso Apoferritina Ferritina Hemossiderina Fig. 20 – Entrada e utilização do ferro pelos eritroblastos METABOLISMO DO FERRO.. Distribuição e transporte de ferro no organismo. 9 10 25/08/2019 Regulação do CICLO DO FERRO: ocorre pela absorção e não pela excreção. [Fe] = Ferritina Tecidual Transportador de Ferritina DMT-1 [Fe] = Ferritina Tecidual ALA sintase Transportador de Ferritina Correlação mediada pela ligação de PROTEÍNA REGULADORA DE FERRO (IRP) aos ELEMENTOS RESPONSIVOS DE FERRO (IRE) nos RNAm das proteínas... METABOLISMO DO FERRO.. Distribuição e transporte de ferro no organismo. METABOLISMO DO FERRO: Regulação do CICLO DO FERRO. • Excesso de ferro plasmático: transferência para células hepáticas, órgãos endócrinos, pâncreas e coração → alterações patológicas. 11 12 25/08/2019 Regulação do CICLO DO FERRO: Hepcidina Polipeptídio com 25 aminoácidos produzido pelas células hepáticas. Regulador hormonal inibe a liberação de ferro dos macrófagos e das células epiteliais intestinais: Interage com a ferroportina acelera a destruição do mRNA da ferroportina. Níveis altos de hepcidina reduzem a absorção de ferro e a liberação de ferro dos macrófagos. METABOLISMO DO FERRO.. Distribuição e transporte de ferro no organismo. METABOLISMO DO FERRO: Regulação do CICLO DO FERRO pela Hepcidina 13 14 25/08/2019 Deficiência de ferro: 1.1. Relembrando... Distribuição e transporte de ferro no organismo... Ocorre anemia APENAS quando há depleção completa dos depósitos reticuloendoteliais de hemossiderina e ferritina. Com a evolução da condição, o paciente mostra sinais e sintomas gerais de anemia e desenvolve uma glossite indolor, estomatite angular, unhas friáveis ou em colher (coiloníquia), disfagia e perversão do apetite. Em crianças, a deficiência de ferro é particularmente significativa porque causa irritabilidade, má função cognitiva e diminuição no desenvolvimento psicomotor. Causas da deficiência de ferro: 1.1. Relembrando... Distribuição e transporte de ferro no organismo... Aumento da necessidade de Ferro e/ou eritropoiese rápido crescimento na infância e adolescência gravidez terapia com eritropoietina Aumento da perda de ferro perda crônica de sangue menstruação perda aguda de sangue doação de sangue flebotomias Diminuição da absorção ou ingestão de ferro dieta inadequada má absorção devido a doença (D. de Crohn) má absorção devido a cirurgia inflamação aguda ou crônica 15 16 25/08/2019 1. Deficiência de ferro: 1.1. Anemia Ferropriva: Possíveis causas Insuficiência na absorção do ferro: • Acidose diminuída ou ausente no estômago. • Substâncias que inibem absorção de ferro, como ácidos cítricos e láticos. • Substâncias que facilitam absorção de ferro ausentes (ex. Vit C). Suplementação insuficiente de ferro: • Dieta pobre em ferro. • Em recém nascidos: transferência insuficiente da mãe durante a gravidez. Redistribuição endógena: • Tumor, infecções, hemosiderose pulmonar. Sangramento crônico e perda patológica de ferro: • Distúrbios gástricos e intestinais. • Doenças da uretra (hematúria) • Doenças do ciclo reprodutivo feminino (menorragia). Aumento da necessidade de ferro: • Crescimento/Maturação. • Aumento da produção de novas células sanguíneas.Perda fisiológica de ferro em mulheres: • Menstruação. • Lactação. • Gravidez. Estudos laboratoriais TIBC Ferro sérico Ferritina sérica Níveis de Zincoprotoporfirina (ZPP) Reserva de ferro medular Esfregaço de sangue O hemograma: teste rápido, barato e amplamente disponível no rastreio de anemia ferropriva. Incapaz de detectar DF sem anemia. É comum observar: hipocromia, microcitose, aumento do índice de Anisocitose Eritrocítica (RDW), plaquetose e reticulocitopenia ao exame microscópico. 1.1. Anemia Ferropriva: Diagnóstico 17 18 25/08/2019 Capacidade total de ligação do ferro. Medida indireta de transferrina circulante: ensaio que permite a estimativa dos sítios de ligação de ferro disponíveis. Valores normais: 300 – 360 μg/dL Valores normais de saturação: 20 – 45% Deficiência de ferro está associada a níveis de saturação de transferrina <18%. TIBC Ferro sérico Saturação de transferrina Fe sérico x 100 TIBC A quantidade de ferro circulante ligado à transferrina Reduzido na DF. Varia com o ritmo circadiano e a alimentação. Reduzido na presença de inflamação. Valores normais: 50 – 150 μg/dL Diretamente relacionada com a concentração de ferritina intracelular = estoque corporal total. Deficiência de ferro = hipoferritinemia única condição que gera ferritina sérica muito reduzida. Valores normais ou elevados de ferritina não excluem a presença de DF Valores normais variam com idade e sexo: - ♂ : 100 μg/dL -♀ : 30 μg/dL Quando as reservas de ferro estão esgotadas, a ferritina sérica cai para valores <15 μg/dL. Ferritina sérica 19 20 25/08/2019 O último passo na síntese de Hb é a inserção de um átomo de ferro na protoporfirina para formação do heme. DF: zinco é incorporado no lugar do ferro, formando a Zincoprotoporfirina (ZPP). Taxa de elevação de ZPP é proporcional ao déficit de ferro na medula em relação à eritropoese. Elevação de ZPP é o primeiro marcador (inespecífico) de eritropoese deficiente em ferro. Níveis de Zincoprotoporfirina (ZPP) Fornece informações sobre a entrega de ferro aos eritroblastos em desenvolvimento. Esfregaço de medula permite observar que 20-40% dos eritroblastos em desenvolvimento – sideroblastos – possuem grânulos de ferritina visiveis no seu citoplasma. Reservas de ferro da medula óssea 21 22 25/08/2019 Permitem a observação da morfologia dos elementos figurados do sangue. Funcionamento da medula óssea. Esfregaço sanguíneo Eritrócitos microcíticos e hipocrômicos ↓ ferro Fig. 21 – Esfregaço sanguíneo 1.1. Anemia Ferropriva: Diagnóstico 23 24 25/08/2019 1.1. Anemia Ferropriva: Tratamento Doentes assintomáticos com diagnóstico de anemia estabelecido. Múltiplas preparações disponíveis – ex: sulfato ferroso, fumarato ferroso. (sais ferrosos melhor absorvidos que sais férricos) Até 300 mg de ferro elementar por dia, dividido em doses. De preferência em jejum. Corrige a anemia e fornece reservas de ferro ao organismo. Terapêtica: Ferroterapia oral Efeitos adversos Náusea Cólicas abdominais Desconforto epigástrico Constipação Diarréia Terapêtica: Ferroterapia oral Interações medicamentosas: • Cálcio: ↓ absorção de Ferro • Medicamentos que ↓ pH gastrointestinal (ex. antiácidos como hidróxido de alumínio): ↓ absorção de Ferro 1.1. Anemia Ferropriva: Tratamento 25 26 25/08/2019 Terapêtica: Ferroterapia parental Doentes que não toleram o ferro por via oral, com necessidades agudas ou que precisam de um suprimento continuo devido à perda de sangue gastrointestinal. Ferro dextrano – 50mg de ferro elementar por ml de solução. Novas preparações: complexo de sacarose e complexo de gliconato de sódio férrico. Efeitos adversos Dor Cefaleia Pigmentação local do tecido Febre Vómitos Anafilaxia 1.1. Anemia Ferropriva: Tratamento Terapêtica: Transfusão de concentrado de hemácias Principal preocupação – corrigir a anemia de modo a evitar as suas consequências. Fonte de ferro para reutilização. Indivíduos Sintomas de anemia Perda excessiva de sangue Instabilidade cardiovascular Intervenção imediata 1.1. Anemia Ferropriva: Tratamento 27 28 25/08/2019 2. Patologias associadas ao excesso de Ferro: Balanço de ferro no organismo: regulação pela absorção. Sobrecarga de ferro (hemossiderose): distúrbios associados com absorção excessiva ou decorrentes de transfusões de sangue repetidas em pacientes com anemias crônicas refratárias. Acúmulo de ferro causa lesões em excesso depositado nos tecidos pode causar lesões graves (hemocromatose) no coração, fígado e glândulas endócrinas. 2. Patologias associadas ao excesso de Ferro: Tratamentos: Quelantes de Ferro. 29 30 25/08/2019 2. Patologias associadas ao excesso de Ferro: • Grupo de doenças absorção excessiva de ferro do trato gastrintestinal sobrecarga nas células parenquimatosas do fígado, dos órgãos endócrinos e, em casos severos, do coração. 2. Patologias associadas ao excesso de Ferro: • Povos da África subsaariana: - Aumento da absorção de ferro por defeito genético: Superexpressão do gene da ferroportina. - Dieta com excesso de ferro consumo de uma bebida típica preparada pela cocção prolongada em panelas de ferro. • Acúmulo de ferro tanto reticuloendotelial como parenquimatoso. 31 32 25/08/2019 2. Patologias associadas ao excesso de Ferro: • Pacientes com anemias refratárias Ex. Talassemia maior 33
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