AULA 4 - GASOMETRIA ARTERIAL_

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GASOMETRIA ARTERIAL - EQUILÍBRIO ÁCIDO BÁSICO
Professora Doutora: Cláudia Jeane Claudino de Pontes Miranda
Especialista em fisioterapia cardiorrespiratória – UNIFESP.
Mestre em ciências médicas - USP
Doutora em ciência médicas - USP
Professora da Universidade da Amazônia - Unama
Definição
O termo gasometria arterial refere-se a um tipo de exame de sangue colhido de uma artéria e que possui por objetivo a avaliação de gases (oxigênio e gás carbônico) distribuídos no sangue do pH (concentração de íons hidrogênio) e do equilíbrio acidobásico. Caso queira obter informações apenas do pH pode-se realizar a gasometria venosa.
Considerações
O raciocínio para analise da gasometria deve ser sistematicamente embasado e atualizado com o estado clínico, sinais e sintomas do paciente.
Os distúrbios acidobásicos (DAB) - em especial os respiratórios – têm caráter tempo lábil, o que determina a interpretação correlata da situação clínica momentânea.
É um erro frequente fazer a avaliação comparativa de dados clínicos, de imagem, ventilatórios e gasométricos desconexos, obtidos em diferentes momentos.
Tipos de gasometria
TIPOS
Gasometria arterial (avalia a parte pulmonar) - Avaliação dos parâmetros ventilatórios.
Gasometria venosa (avalia a parte metabólica):
Consumo ou a extração de oxigênio nos tecidos; 
Estado do metabolismo celular.
Parâmetros da gasometria
Parâmetros da gasometria:
Concentração do íon hidrogênio (pH);
Pressões parciais de oxigênio ( PO2);
Pressões parciais de dióxido de carbono (PCO2);
Bicarbonato (HCO3-);
BE (base excess);
Sat02 (saturação de oxigênio).
Avalia o estado de oxigenação, ventilação e distúrbios acidobásicos (DAB).
A mais usada é a arterial. O bicarbonato é que altera o PH sanguíneo.
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Valores de normalidade da gasometria em adultos
(pH)= 7,35 a 7,45.
(PO2)= > 85 mmHg (reduz 1 mmHg para cada ano acima de 60 anos de idade).
(PaCO2)= 35 a 45 mmHg (Homem) e Mulher: 32 a 45.
(HCO3-)= 22 a 26 mEq/l plasma.
BE = -2 a + 2.
Sat02= 92 a 98% .
Valores de normalidade da gasometria em crianças
(pH)= 7,35 a 7,45.
(PO2)= 60 a 75 (recém-nascido).
(PaCO2)= 27 a 40 mmHg.
(HCO3-)= 22 a 26 mEq/l plasma.
BE = -2 a + 2.
Sat02= 92 a 98%. 
QUAL A IMPORTÂNCIA DA GASOMETRIA?
Ca02: (conteúdo arterial de 02 - metabolismo celular).
D (A –a) 02: diferença alveolo arterial de 02 - troca gasosa .
pH: (potencial de hidrogeniônico – equilíbrio acidobásico).
 O primeiro é importante para suprir as demandas de todos os tecidos e metabolismo celular, afim de gerar energia, o segundo é para troca gasosa e o terceiro nos oferta o equilibrio acido basico que é ofertado pelo ph.
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“Alterações do equilíbrio ácido-básico”
“
”
 Alterações do PH
 Equilíbrio ácido básico
Perturbações ácido-base no sangue:
O valor do pH é estritamente regulado pelos sistemas, tampão, respiratório e renal;
O sangue arterial é considerado ácido se o pH < de 7,35 (acidose);
pH > 7,45 significa que o sangue está excessivamente alcalino (alcalose);
Uma forte acidose deprime o SNC, resultando em coma ou morte;
A alcalose excita o SNC, ocasionando espasmos musculares descontrolados e convulsões, levando a morte.
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Um mecanismo usado pelo corpo para controlar o pH sanguíneo envolve a liberação do dióxido de carbono dos pulmões. O dióxido de carbono, que é ligeiramente ácido, é o produto residual do processamento (metabolismo) do oxigênio (que todas as células necessitam) e, como tal, é constantemente produzido pelas células. Como todos os produtos residuais, o dióxido de carbono é excretado no sangue. O sangue transporta o dióxido de carbono para os pulmões, onde é exalado. Quando o dióxido de carbono se acumula no sangue, o pH sanguíneo diminui (aumento da acidez).
 Equilíbrio ácido básico
O papel do sistema respiratório no equilíbrio acidobásico: a hemoglobina como tampão.
A HB é um tampão porque pode se ligar ou dissociar íons H+;
Nos tecidos, a HB libera 02 e se liga a íons H+(HBH), neste momento os tecidos estão produzindo CO2 que rapidamente serão convertidos em HCO3/H+.
 Alguns desses íons são tamponados pela HB, o que contribui para que o PH não fique ácido.
CO2 + H2O H2CO2 H+ + HCO3
 CO2 aumenta a concentração de H+ PH (acidose) 
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O cérebro regula o volume de dióxido de carbono que é exalado através do controle da velocidade e da profundidade da respiração (ventilação). O volume de dióxido de carbono exalado e, consequentemente, o pH sanguíneo, aumentam quando a respiração se torna mais rápida e mais profunda. Por meio do ajuste da velocidade e da profundidade da respiração, o cérebro e os pulmões são capazes de regular o pH sanguíneo minuto a minuto.
Respiração e equilíbrio acidobásico
Íons bicarbonato como tampão:
O HCO3- é um dos principais tampões do sangue. Se a concentração de H+ aumenta, estes se ligam ao HCO3- formando CO2;
 Se o CO2 sanguíneo aumenta, ele pode ser convertido em HCO3- / H+.
A produção de H+ a partir do CO2 é importante no equilíbrio acidobásico.
A relação entre CO2 e acidez pode ser descrita pela equação de Henderson-Hasselbalch: 
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Já outro mecanismo para controlar o pH sanguíneo envolve o uso de sistemas de tampão que protegem contra as alterações repentinas na acidez ou na alcalinidade. Os sistemas de tampão de pH são combinações do próprio corpo que ocorrem naturalmente quando há ácidos fracos e bases fracas. Estes ácidos e bases fracas existem em pares que estão em equilíbrio sob condições de pH normal. Os sistemas de tampão de pH funcionam quimicamente para minimizar as alterações do pH da solução pelo ajuste da proporção de ácido e base.
O sistema de tamponamento de pH mais importante no sangue envolve o ácido carbônico (um ácido fraco formado a partir do dióxido de carbono dissolvido no sangue) e os íons de bicarbonato (a base fraca correspondente).
Pré requisitos para compreensão do equilíbrio acidobásico
“
”
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Pré-requisitos para compreenção do equilíbrio acidobásico
Transporte de gases de pelo sangue;
Função renal;
Sistema tampão.
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As trocas gasosas dependem do funcionamento coordenado do sistema respiratório e circulatório. 
Troca I: a troca de O2 e CO2 entre a atmosfera e os pulmões (ventilação);
Troca II: a troca de O2 e CO2 entre os pulmões e o sangue (transporte dos gases);
Troca III: a troca de gases entre o sangue e as células.
Transporte de gases pelo sangue
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Oxigênio: 
O O2 é pouco solúvel em água;
 1,5% é dissolvido no plasma;
97% é transportado conjugado a hemoglobina.
Gás carbônico:
Subproduto da respiração celular;
7% é transportado livre no plasma, 70% é transportado na forma de íon bicarbonato e 23% conjugado a hemoglobina.
Transporte de gases pelo sangue
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Transporte de gases pelo sangue
CO2
Àcido carbônico
C02, reação da E para D
 HC03, reação da D para E
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O equilibrio acido básico é uma váriavel que podemos acessar através do PH e ela depende do transporte de dióxido de caborno. Quando o co2 entra em contato com a agua no sangue ele reage e nos temos como produto dessa reação o acido carbonico que rapidamente vai se dissociar em hidrogenio e bicarbonato e este bicarbonato é responsavel pelo transporte de co2. Aumento de co2 reação da esquerda para direita e aumento de hco3 a reação vai da direita para esquerda. O bicarbonato em grande quantidade pode neutralizar o hidrogênio e formar o acido carbonico se dissociando em co2 e agua.
Pré –requisitos para compreenção do equilíbrio acidobásico 
Regulação neuroquímica da respiração
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Regulação neuroquímica da respiração
Controle da ventilação por quimiorreceptores:
Respondem as oscilações das pressões parciais de CO2 e 02 no sangue arterial e levam a informação ao centro de controle respiratório;
Os periféricos respondem as diminuições da P02 (abaixo de 60mmHg), aumentos de PCO2 e alterações do pH (concentrações de íons H+);
Os centrais respondemdiretamente a alterações do pH do LCR no bulbo, sendo ativados também por H+ gerados por aumento da atividade encefálica ou redução do fluxo sanguíneo ao encéfalo.
 
 
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Regulação neuroquímica da respiração
Controle respiratório por quimiorreceptores:
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Regulação neuroquímica da respiração
Modulação do centro respiratório:
 
PCO2
 
PH
Estimula os receptores no bulbo
Excitam os músculos respiratórios
 Frequência respiratória
 PCO2
PH
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Regulação neuroquímica da respiração
Modulação do centro respiratório:
 
PCO2
 
PH
Inibe os receptores no bulbo
Redução a excitação dos músculos respiratórios
 Frequência respiratória
 PCO2
PH
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Interpretação da gasometria
“
”
4 passos da interpretação da gasometria
Passo 1: o pH (acidose ou alcalose).
Passo 2: definir o DAB, isto é, avaliar a PaCO2 e HCO3-
2.a PaCO2 = ácido (35 a 45mmHg) = ventilatório.
2.b HCO3- = base (22 a 26mEq/l) = metabólico.
Passo 3: observar os sinais de compensação.
Passo 4: avaliar a oxigenação a partir da PaO2 e da SaO2 (hipóxia e hiperóxia).
Duas causas levam a acidose (pH < 7,35): aumento da quantidade de ácido no sangue (aumento da PaC02) ou redução de bases no sangue (queda do HC03-).
Duas causas que levam à alcalose (pH > 7,45): aumento da quantidade de base no sangue (aumento do HC03-) ou queda na quantidade de ácido (queda da PaC02).
Os pulmões são responsáveis pelas variações da PaC02 no sangue (relaciona-se com o componente respiratório).
Os rins são responsáveis pelas variações do HC03- no sangue (relaciona-se com o componente metabólico).
 
Interpretação da gasometria passo 1 e 2
Interpretação de distúrbios acidobásicos simples
pH=7,50
 PaC02=47mmHg
 HC03-=38 mEq/ml
Alcalose metabólica
Interpretação da gasometria passo 1 e 2
pH= 7,31
 PaC02 = 32mmHg
 HC03- = 16mEq/ml
Acidose metabólica
Interpretação da gasometria passo 1 e 2
pH= 7,49
 PaC02 = 28mmHg
 HC03- = 18mEq/ml
Alcalose respiratória
Interpretação da gasometria passo 1 e 2
pH= 7,32
 PaC02 = 50mmHg
 HC03- = 33mEq/ml
Acidose respiratória
Interpretação da gasometria passo 1 e 2
Distúrbios acidobásicos mistos
pH=7,06
 PaC02=56mmHg
 HC03-= 16 mEq/ml
Acidose respiratória e acidose metabólica ou seja acidose mista
Resposta compensatória:
Um distúrbio respiratório é compensado por uma alteração metabólica e vice-versa;
Uma acidose é compensada por uma alcalose, e vice-versa.
Com exceção dos distúrbios leves, a resposta compensatória raramente consegue corrigir totalmente o pH para a faixa normal, apenas o deixa fora da faixa normal.
Interpretação da gasometria passo 1 e 2
Distúrbios acidobásicos mistos
pH=7,75
 PaC02=21mmHg
 HC03-= 35 mEq/ml
Alcalose respiratória e alcalose metabólica ou seja alcalose mista
Interpretação da gasometria passo 1 e 2
Distúrbios acidobásicos mistos
pH=7,41
 PaC02=25mmHg
 HC03-= 12 mEq/ml
Distúrbio acidobásico mista (acidose e alcalose simultaneamente)
DAB Misto:
É diferente da acidose mista ou de alcalose mista;
O termo acidose mista significa a presença concomitante de acidose metabólica e acidose respiratória, assim como de alcalose mista;
Já o termo DAB misto conceitua a ocorrência de acidose e alcalose simultaneamente;
A acidose mista, a alcalose misto e DAB misto conceitua a presença de duas doenças em um mesmo paciente (DPOC com insuficiência renal crônica). 
Interpretação da gasometria passo 3
Respostas compensatórias esperadas
Acidose metabólica
 PaC02 esperada = (1,5 x HC03) + 8
Alcalose metabólica
 PaC02 esperada = 15 + HC03-
pH=7,13
 PaC02=32mmHg
 HC03-= 12 mEq/ml
1,5 x 12 +8 = 26mmHg (PaC02)
Acidose mista porque a PaC02
 foi aquém do esperado
Resposta compensatória esperada:
Quando a resposta compensatória for aquém da resposta compensatória esperada, tem-se provavelmente um DAB misto, e não um DAB simples.
Vale salientar que, na resposta compensatória, o componente respiratório atua mais rapidamente (de minutos a hora) que o componente metabólico (de hora a dias).
Interpretação gasométrica
1. pH = 7,40; pC02= 40 mmHg; HCO3= 24 mEq/l
2. pH = 7,40; pC02= 25 mmHg; HCO3 = 15 mEq/l
Laudo: normal
Distúrbio misto: acidose metabólica + alcalose respiratória
PCO2 Esperado = (1,5 x Bic) + 8
PCO2 Esperado = (1,5 x 15) + 8 = 30,5
O paciente com bic baixo ele tem acidose metabólica. 
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Interpretação gasométrica
3. pH = 7,48; pC02= 48 mmHg; HCO3= 36 mEq/l
Distúrbio misto: alcalose metabólica + alcalose respiratória (o PC02 está abaixo do esperado)
PCO2 Esperado = (1,5 x Bic) + 8
PCO2 Esperado = (1,5 x 36) + 8 = 54
O PCO2 está abaixo do esperado, por isso é uma alcalose e não uma acidose. E está descompensada.
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Interpretação da gasometria passo 1 e 2
Bicarbonato standard (BS) ou bicarbonato padrão, base excesso (BE), ou excesso de bases.
A gasometria fornece dois parâmetros:
Bicarbonato atual
Bicarbonato Standard ou padrão (BS)
 HC03- std(BS) = 24mEq/l
 BE = 0,00mEq/l
pH=7,19
PaC02=78mmHg
HC03-real = 26 mEq/ml
Distúrbio respiratório agudo
Bicarbonato Standard e Base excess:
O BE e o BS são parâmetros importantes para diferenciar entre DAB agudo (não houve tempo para o rim iniciar a resposta e um DAB crônico (o rim já iniciou a resposta de longo prazo). 
O grau do BE é proporcional à gravidade do DAB. Um BE abaixo de -10mEq/l é um critério de acidose metabólica grave.
Interpretação da gasometria passo a passo 
Bicarbonato standard (BS) ou bicarbonato padrão, base excesso (BE), ou excesso de bases.
A gasometria fornece dois parâmetros:
 HC03- std(BS) = 40mEq/l
 BE = +5mEq/l
pH=7,33
PaC02=78mmHg
HC03-real = 45 mEq/ml
Distúrbio respiratório crônico
Interpretação da gasometria passo a passo
Paciente 1: pH = 7,32; pC02= 80 mmHg; HCO3= 40 mEq/l; BE= +10 mEq/ (paciente crônico)
Paciente 2: pH = 7,15; pC02= 80 mmHg; HCO3= 27 mEq/l; BE= +1,5 mEq/ (paciente agudo)
Qual desses pacientes tem mais chance de evoluir para uma Síndrome carbonarcose?
BE elevado significa que o paciente é crônico ( o corpo guarda a base) para compensar a acidose 
Como que ambos os pacientes estão com o mesmo PCO2, mas com PH completamente diferente. Por 3 situações: 1) paciente é normal é tem uma queda aguda do PH devido ao aumento do PCO2 inusitado rápido ou diminuição do HCO3. 2) paciente crônico do tipo DPOC que não respira tão bem ele faz hipoventilação levando a hipercapnia , gerando uma diminuição do PH. O corpo entende que precisa produzir mais base ou seja produzir mais bicarbonato e aí ele eleva o Bicarbonato para compensar o PCO2 elevado. Aí o PH dele não é tão elevado. 3) aquele paciente crônico que era acostumado a um PH x e a ser compensado por uma bicarbonato x e aí o que aconteceu o PCO2 aumentou ainda mais, aí o HCO3 não conseguiu aumentar o suficiente para compensar o aumento abrupto do PC02 e aí o PH dele baixa (agudização do paciente crônico). O BE é o corpo guarda de base quando o corpo vai precisar.
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	ACIDOSE :	 [ H + ] no sangue
Excesso de CO2 	 de bases / excesso de ácidos orgânicos
(acidose respiratória)		( acidose metabólica )
	ALCALOSE: [ H + ] no sangue
	CO2 			 bases / perdas de ácidos orgânicos
 (alcalose respiratória )		 (alcalose metabólica) 
Interpretação da gasometria
Interpretação da gasometria e valores de referência
pH
7,35-7,45
 
PaCO2
35-45 mm Hg
 
HCO3-
22-26 mEq/L
acidose
alcalose
alcalose
acidose
acidose
alcalose
 Distúrbios de acidose e alcalose simples
PH = 
 HCO3
--------
 CO2 
PH = 
 HCO3
--------
 CO2 
Acidose simples
Alcalose simples
 Ph= 7,35 a 7,45
 pO2= 80 a 100 mmHg
 pCO2= 35 a 45 mmHg
 HCO3= 22 a 26 mEq/l
 BE= -2 a + 2
 Sp02= 95% a 100%	 
Valores referência
 Ph= 7,48
 pO2= 85mmHg
 pCO2= 50 mmHg
 HCO3= 26 mEq/l
 BE= -2 mEq/l
 
A ACIDODE PODE SER CAUSADA POR ALTERAÇÃO DE CO2 OU HCO3. O PH está compensado com alteração do HCO3 e do C02.
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 Distúrbios mistos
PH = 
 HCO3
--------
 CO2 
Acidoserespiratória
simples
Ph= 7,30
pO2= 90mmHg
pCO2= 50mmHg
HCO3= 23mEq/l
BE =	 +3
Ph= 7,60
pO2= 90mmHg
pCO2= 28mmHg
HCO3= 30mEq/l
BE =	 +3
PH = 
 HCO3
--------
 CO2 
 Alcalose Mista
Mistos pq fazem com que o PH caminhem no mesmo sentido. Não é compensado. No primeiro tanto o bicarbonato como o co2 levaram o ph para a acidose. Disturbio misto. 
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 Gasometria mista? 
 Qual o dístúrbio primário ? direção do ph:
Ph=7,25
Acidose alcalose
Paco2 = 25 mm hg
Alcalose acidose
Hco3- = 10,7 meq/l
Acidose alcalose
Compensação Respiratória
Hipercapnia - (hipoventição)
Hipocapnia - (hiperventilação)
Resposta rápida frente ao transtorno de HCO3. Porque?
A compensação respiratória é rápida
Àcido carbônico
C02, reação da E para D
 HC03, reação da D para E
O distúrbio misto é quando eu tenho um distúrbio primário e um outro distúrbio reverso tentando compensar o distúrbio primário. Temos dois tipos de compensação a respiratória e a metabólica. Quando eu tenho um distúrbio no HCO3 eu compenso com a respiração que é mais rápida.
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Compensação metabólica
Excessos de íons hidrogênio livres, o HCO3 combina-se do H+ e resulta no H2CO3 que por sua vez de decompõe em CO2 e água.
Respostas compensadoras frente as alterações do CO2.
A compensação metabólica é quando o rim vai reter o bicabornato, essa resposta é demorada em comparação a resposta respiratória. A compensação metabólica ocorre em transtornos respiratórios. Exemplo o DPOC é hipercapnico e hipoventila, então a resposta compensadora será metabólica. Eu vou ter um CO2 elevada e um HCO3 elevada para compensar o PH, por isso mantém normal até certo ponto.
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Como vou saber se estar compensado ou não?
PCO2 Esperado = (1,5 x Bic) + 8
O que é o PCO2 esperado, eu tenho um bic alterado, eu tenho um PH alterado e eu preciso saber se o meu PCO2 está ok ou está alterado. Eu não posso me basear só no valor de referência dele pq eu tenho toda a minha gasometria alterada.
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