PANCREATITE CRÔNICA

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ITPAC
Pancreatite crônica
Dra .Viviane Tiemi Kenmoti
 Definição: reação inflamatória com fibrose progressiva e 
irreversível do parênquima pancreático
 Consequência final:
 Insuficiência do pâncreas endócrino: diabetes
 Insuficiência do pâncreas exócrino : diarréia crônica, má 
absorção e desnutrição
 Mortalidade: 50% em 20 a 25 anos
1. Pancreatite crônica calcificante
2. Pancreatite crônica obstrutiva
3. Pancreatite crônica inflamatória
Classificação 
1.Pancreatite crônica calcificante
 Mais comum:95%
 Presença de rolhas de proteinas que podem se calcificar 
levando a obstrução de ductos→Fibrose dos ductos 
→estenoses e dilatações
 Acometimento irregular
 Causa mais comum: alcoólica 70 a 90%
 Outras causas: idiopática, hereditária, nutricional, 
metabólica
 Homens, entre 4ª e 5ª década
Pancreatite crônica calcificante 
2. Pancreatite crônica obstrutiva
 Raro 
 Obstrução do ducto pancreático principal( Wirsung)
 Dilatação homogênea e generalizada
 Apenas um segmento do pâncreas é afetado, 
geralmente a cabeça.
 Causa mais comum: neoplasia intraductal
 Outros: estenose ductal, pâncreas divisium, trauma
Pancreatite crônica obstrutiva :
3. Pancreatite crônica 
inflamatória
 Relacionada a doenças autoimunes :
 síndrome de Sjögren 
 colangite esclerosante primária.
 Mulheres idosas.
 É uma forma clinica progressiva e mutilante
 Doença difusa
 acompanhada de febre.
Etiologia 
 Mais comum:70-80%
 100 g de etanol/dia por 5 anos
 5-10% dos etilistas crônicos desenvolvem PC
 Abstinência melhora os sintomas mas não evita a 
progressão do processo de degeneração
 Mecanismo: produção de plugs proteicos e indução de 
estresse oxidativo
Pancreatite crônica alcoólica 
Quadro clinico
1. Dor abdominal
2. Emagrecimento 
3. Desnutrição 
4. Esteatorreia
5. Diabetes
Tríade clássica: esteatorréia, DM e calcificação 
pancreática: <1/3
Maioria tem história de alcoolismo de longa data
Episódios prévios de dor abdominal
 Perda de peso
Quadro clínico
 Sintoma mais comum e mais importante
20% não tem dor
Constante ou periódica e ocasionada pela ingesta de 
álcool ou alimento
15-30min após alimentação= angina mesentérica
2-3 dias após a ingesta alcoólica
Andar superior do abdome com irradiação para dorso
 Fatores de melhora: sentado, inclinação tronco para 
frente, cócoras
Não responsivos a analgésicos comuns
1.Dor abdominal 
 ↑pressão intersticial e ductal devido a obstrução pelos 
plugs
 Inflamação de terminações nervosas simpáticas aferentes 
viscerais
Fisiopatologia da dor
Medo de se alimentar
 Insuficiência exócrina: má absorção
Outras causas de emagrecimento
Esteatorreia 
 DM 
 Infecção concomitante
Neoplasia associada
Emagrecimento, desnutrição e def de 
vitaminas 
 Sintoma tardio: 13 anos após PC
 90% do pâncreas deve estar acometido
Má digestão de TG pela lipase
Perda excessiva de gorduras nas 
fezes→Diarréia osmótica
 Fezes oleosas, acinzentadas, odor fétido, 
aderem a superfície do vaso
 Flatulência, cólica, distensão abdominal
Deficiência de vitaminas lipossolúveis e 
B12
Esteatorréia 
Diagnóstico:
1. Pesquisa qualitativa ( microscopia das fezes com 
método de Sudam)
1. Indica a presença ou não de gordura nas fezes
2. Pesquisa quantitativa ( método de van kamer)
1. >7g/24h
Esteatorréia 
Tardio: 20 anos após PC alcoólica
Geralmente após o aparecimento da esteatorréia
 80% de destruição das ilhotas de Langhans
 Intolerância a glicose é mais comum e aparece mais 
precocemente
Raro: cetoacidose
Maior tendência à hipoglicemia
Def de glucagon
Diabetes melitus 
Diagnóstico 
1.Anamnese
2.Testes Laboratoriais de função
3.Exames de Imagem
Diagnóstico
1. Laboratório 
Mais sensível e especifico
 Perda de 30-50% da função para dar positivo
Teste estimulador pancreático
Coleta suco pancreatico via duodenal após infusao EV de 
secretina ( estimulador do pâncreas)
Disponibilidade limitada
 Indicação: alta suspeita clinica com exames de imagem 
normais
Teste da secretina
Teste da bentiromida
Teste da ingestão de dilaurato de 
fluoresceina ( pancreatolauryl)
Teste da elastase fecal:↓ na PC 
moderada a grave
Testes indiretos da função pancreática 
exócrina
Avalia os 
metabólitos na urina 
após terem sido 
clivados por enzimas 
pancreáticas
2. Exames de imagem
Diagnóstico : calcificação pancreática
Depósito de cálcio em rolhas intraductais
Método mais sensível é aquele que fornece informações 
sobre o ducto
 Irregularidade dos ductos pancreáticos, estenoses intercaladas com 
áreas de dilatação
1. Rx de abdome
2. Tomogragfia
3. CPRE
4. ColangioRnm
5. USG/USGE
Exames de imagem
Rx simples de abdome
 Atrofia, massa inflamatória, dilatação, 
calcificação
 Tumores > 1cm
 Doença inicial é fator limitante
 Exame importante para diagnóstico
 Complicações: pseudocisto
Dilatação ductal
Calcificações 
 Pseudocistos 
 Fibrose parenquimatosa. 
Menos sensível do que a TC 
ou a RNM
Usg
1. Método Diagnóstico + Biópsia
2. Método Terapêutico
Drenagem de Pseudocisto
Neurólise de Plexo Celíaco
Usg endoscópica
Pâncreas normal X pancreatite crônica
Drenagem de pseudocisto
Avalia: anatomia dos ductos
 Importante para programação cirurgica
1.Irregularidade dos ductos pancreáticos
2.Estenoses ductais
3.Áreas de dilatação ductal.
CPRE e colangioRNM
Padrão ouro x USE?
 Diagnóstica e terapêutica
 Alterações ductais: estenoses, dilatações, tortuosidades
 Indicações: dúvida
ColangioRNM
Método não invasivo
Estuda ductos, parênquima e estruturas peripancreáticas
Ruim para pequenas alterações ductais
Calcificações podem não ser vistas
Tem substituído a CPRE para diagnóstico
Tratamento 
1. Cessar etilismo e tabagismo
2. Suporte nutricional
3. Screening para adenocarcinoma de pâncreas
4. Tratamento 
Metas 
1. Dor 
2. Insuficiência exócrina
3. Insuficiência endócrina
1. Lípase VO:90-150.000UI
2. Dieta pobre em gordura
Tratamento da insuficiência exócrina
(má absorção pancreática)
 Insulina em menor dose que no DM convencional
Tendência a hipoglicemia
Tratamento da insuficiência endócrina 
(DM)
Tratamento da dor
Tratamento não cirúrgico da dor
Bloqueio do plexo celíaco percutâneo ou endoscópico
Resultados inconsistentes
Risco de hipotensão postural e hemiparesia- limitado 
para tumores inoperáveis
Procedimentos neuroablativos
Tratamento endoscópico
Tratamento endoscópico
 Ineficaz nos casos com doença difusa
Mais indicado em doenças dos grandes ductos
Tratamento endoscópico
1. Esfincterotomia + remoção de cálculos pancreáticos+
1. Dilatação com balão
2. Endopróteses
3. Stent
Tratamento cirurgico
1. Dor intratável: principal
2. Suspeita de Câncer
3. Tratamento das complicações:
1. pseudocisto
2. obstrução duodenal ou biliar
3. Ascite
4. derrame pleural
Indicação 
Devem ser feito exames de imagem para definir a 
anatomia pancreática e ductal e fazer o planejamento 
cirúrgico
Tratamento cirúrgico
CPRE/COLANGIORESSONÂNCIA
Opções cirúrgicas 
Drenagem Durval, Puestow, Partington-Rochelle
Ressecção Whipple, 
Ressecção 
+ 
Drenagem
Beger, Frey 
Opções cirurgicas mais comuns
INDICAÇÃO CIRURGIA
SUSPEITA DE MALIGNIDADE GDP
DOENÇA CONFINADA EM CORPO E 
CAUDA
PANCREATECTOMIA DISTAL
MASSA INFLAMATORIA EM CABEÇA 
DE PANCREAS
RESSECÇÃO DE CABEÇA DE 
PANCREAS COM PRESERVAÇÃO 
DUODENAL
DILATAÇÃO DO DUCTO PANCREATOJEJUNO ANASTOMOSE
Doenças dos pequenos ductos
Doença de ductos dilatados
Ressecção 
Drenagem 
Ducto > 7 mm
 90% alivio da dor
Anastomose entre ducto e ID
Pancreatojejunostomia lateral
Não há consenso quanto ao tamanho do ducto para 
realizar drenagem
Procedimentos para ductos dilatados
 Secção longitudinal do ducto com invaginação dopâncreas dentro de uma alça jejunal
Requer esplenectomia
Alivio da dor em 70-80%
Cirurgia de Partington
Rochele
 sem necessidade de 
esplenectomia
Escolha?
Técnica de Frey
Anastomose LL+ressecção
de parte da cabeça do 
pâncreas
Alivio da dor é maior
 Pode ser feito em ductos 
menos dilatados
Frey:
1. Pancreatectomia distal
2. Wiplle
1. ressecção da cabeça e processo uncinado do pâncreas
3. Pancreatectomia subtotal e total
 Pode agravar a função pancreática
Cirurgia de ressecção
Cirurgia de Durval:
Esplenectomia +ressecção da cauda +anastomose término 
terminal em y com intestino delgado
Não traz bons resultados devido a múltiplas estenoses 
que ficaram e que impedem a drenagem pancreática
Duodenopancreatectomia 
Duvida diagnistica com neoplasia
Cirurgia de Whipple
Tratamento pancreatite da cabeça do pâncreas
Mortalidade 5%
Morbidez 25 a 30%
Cirurgia de Whiplle 
Complicações 
Fim