RESUMO DAS TUTORIAS MÓD 1 5A FASE - DOR

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RESUMO TUTORIAIS – MÓDULO DOR 5ª FASE
PROBLEMA 1/MÓD 1/5ª FASE – PASSANDO MAL
1 – Descrever os tipos de dor. Correlacionar os tipos com os receptores.
Dor rápida/dor cortante/dor em pontada/dor aguda/dor elétrica. TRATO EPICRÍTICO.
- Bem localizada, qualificada e quantificada.
- É sentida em 0,1 segundo após a aplicação de um estímulo doloroso
- Pode ser causada por estímulos químicos, térmicos ou mecânicos. Ex: Alfinetada, corte na pele, queimadura, choque elétrico.
- Sensação começa e termina abruptamente.
- Transmitida por fibras do tipo A delta (mielinizadas).
Dor lenta, em queimação/dor persistente/dor pulsátil/dor nauseante/dor crônica. TATO PROTOPÁTICO.
- É associada à destruição tecidual.
- Mal localizada, qualificada e quantificada.
- Começa após 1s ou mais e depois aumentando lentamente por vários segundos a minutos.
- Estímulos químicos ou mecânicos.
- Corresponde à sensibilidade visceral e estímulos profundos.
- Transmitida por fibras do tipo C (amielínicas).
Mecanismo da dor lenta: o estímulo leva à lise celular – libera enzimas proteolíticas no LEC – estas enzimas clivam globulinas plasmáticas que produzem vários neuropeptídeos de cadeias curtas. EX: bradicinina e a substância P, estas substâncias ativam as terminações nervosas nociceptoras. 
Tipos de estímulos que podem causar dor: térmicos, mecânicos, químicos e elétricos.
1 - Nociceptores termo-sensíveis: excitados por temperaturas acima de 45 graus e no congelamento.
2 - Nociceptores mecano-sensíveis: sensíveis a deformações nocivas. 
3 - Nociceptores quimio-sensíveis: excitados por substâncias químicas (bradicinina, Subst P).
4 - Nociceptores polimodais: excitados por mais de um tipo de estímulo. 
1.1 – Caracterizar dor quanto:
Localização – região em que o paciente sente a dor. Reconhecer o local inicial da dor e de sua irradiação.
Qualidade/Caráter – descrever como a dor parece ou que tipo de sensação e emoção que traz. Definir se é evocada ou espontânea. Dor constante, dor intermitente, dor fantasma, dor do coto, síndrome complexa de dor regional (associada a alterações vasomotoras, sudomotoras e tróficas).
Intensidade – interpretação global dos aspectos sensitivos. Utilizar escala visual de 0 a 10.
Duração – máxima precisão possível sobre a data de início da dor. No caso de: dor constante é o tempo entre o início e a anamnese; dor cíclica, registro da data e duração de cada episódio; dor intermitente, início e duração médica, assim como o número médio de crises e de dias.
Evolução – como a dor evoluiu desde o início até a anamnese. Como se instalou (súbito ou insidioso).
Relação com Funções Orgânicas – localização da dor e órgãos localizados na mesma área. Dor é acentuada pelo excesso funcional da estrutura.
Fatores Agravantes e Atenuantes – aqueles que desencadeiam a dor e que a aliviam, respectivamente.
Manifestações Concomitantes – Ex: a dor aguda, nociceptiva, costuma acompanhar sudorese, palidez, taquicardia, hipertensão (manifestações neurovegetativas).
2 – Caracterizar a dor por nocicepção. 
A dor nociceptiva é causada pela ativação dos nociceptores e pela transmissão dos impulsos gerados, que percorrem as vias nociceptivas até as regiões do SNC, onde são interpretados. 
Características: início simultâneo ao da atividade do fator causal, o qual pode ser, em geral, identificado. Sua remoção frequentemente culmina com o alívio da sensação dolorosa. A distribuição da dor corresponde à das fibras nociceptivas estimuladas. Quanto menor é o número de segmentos medulares envolvidos na inervação de uma estrutura, mais localizada é a dor (somática superficial). Quanto maior o número mais difusa é a dor (visceral e somática profunda). A dor nociceptiva pode ser espontânea ou evocada.
Espontânea: pode ser expressa com as mais variadas designações: pontada, facada, agulhada, rasgando, latejante, surda, contínua, profunda, vaga, dolorimento. Essas denominações sugerem lesão tissular. Evocada: pode ser desencadeada por algumas manobras como a manobra de Lasègue na ciatalgia, a dor provocada pelo estiramento da raiz nervosa. Esse tipo de dor reproduz a sentida pelo paciente.
Etapas da nocicepção:
Percepção: Impulso é integrado e percebido como dor.
Transdução: estímulo nocivo gera atividade elétrica no nociceptor (despolarização da membrana da terminação sensorial) o impulso doloroso é recebido pelos nociceptores e transformado em pot. de ação.
Transmissão: Impulso é conduzido até CDME.
Modulação: No CDME o impulso é modulado antes de chegar a níveis superiores do SNC.
3 – Diferenciar dor nociceptiva e não nociceptiva.
Considera-se dor Nociceptiva aquela que resulta da ativação de nociceptores (fibras A-delta e C) através de estímulos dolorosos, os quais podem ser mecânicos, térmicos ou químicos. 
Dor Somática: sensação dolorosa rude, exacerbada ao movimento. É aliviada pelo repouso, é bem localizada e variável, conforme a lesão básica. Ex: pós-operatórios, dores músculo-esqueléticas, dores artríticas, etc.
Dor Visceral: é provocada por distensão de víscera oca, mal localizada, profunda, opressiva, constritiva. Frequentemente associa-se a sensações de náuseas, vômitos, e sudorese. Muitas vezes há dores locais referida. EX: em ombro ou mandíbula relacionadas ao coração, em escápula referente à vesícula biliar.
A Dor Não-Nociceptiva subdivide-se em Dor Neuropática(DN) DESCRITA NO TUTORIAL 2 e Psicogênica.
Dor Psicogênica: considera-se a existência, quando nenhum mecanismo nociceptivo ou neuropático pode ser identificado e há sintomas psicológicos suficientes para o estabelecimento de critérios psiquiátrcos. 
4 – Descrever o mecanismo de ação do arco-reflexo.
Um arco reflexo é constituído de: 
1 - Receptor: Local de ação do estímulo.
2 - Neurônio Sensorial: Transmite impulsos aferentes para o SNC. 
3 - Centro de Integração: Nos arcos reflexos simples pode ter apenas uma sinapse entre um neurônio sensorial e um neurônio motor (reflexo monossináptico). Arcos reflexos mais complexos envolvem múltiplas sinapses com cadeias de interneurônios (reflexo polissináptico). O centro de integração está sempre no SNC. 
4 - Neurônio Motor: Conduz impulsos eferentes do centro de integração para o órgão efetor. 
5 - Efetor: Fibra muscular ou célula glandular que responde aos estímulos eferentes (contração ou secreção).Mecanismo: Ocorrendo um estímulo, a fibra sensitiva de um nervo raquidiano (aferente ou sensitivo) transmite-o até CPME. Na medula ou no encéfalo, neurônios associativos (centro nervoso ou coordenador) transformam o estímulo em uma ordem de ação. Essa ordem sairá da medula (substância branca) pela raiz nervosa ventral e será enviada através das fibras motoras (eferentes) ao órgão (glândula ou músculo) que realizará uma resposta ao estímulo inicial. 
- O ato reflexo é "comandado" pela substância cinzenta (medula, córtex, gânglios da base). 
- Há reflexos que são comandados pela substância cinzenta da medula e são realizados antes que o cérebro (ou a consciência) tome conhecimentos deles.
São três os principais reflexos medulares: o reflexo miotático, tendinoso de Golgi e o de retirada.
Reflexo miotático ou de estiramento: É o mais simples, no qual os músculos se contraem em resposta a uma força de estiramento aplicada sobre eles. O receptor sensorial desse reflexo é o fuso muscular (3 a 10 pequenas fibras musculares esqueléticas especializadas). As fibras são contraídas somente nas suas extremidades e são inervadas por neurônios motores específicos (neurônios motores gama) que se originam na medula espinal e controlam a sensibilidade das células do fuso muscular. Os neurônios sensoriais inervam os centros não contráteis destas células. Os axônios desses neurônios sensoriais estendem-se até a medula espinal e fazem sinapse diretamente com neurônios motores denominados neurônios motores alfa, que, por sua vez, inervam o músculo onde está situado o fuso muscular. Este reflexo é do tipo monossináptico (não há interneurônios entre o neurônio sensoriale o neurônio motor alfa). Os músculos posturais demonstram a natureza adaptativa desse reflexo. 
Ex: Reflexo patelar. Este é utilizado para determinar se os centros superiores do SNC que normalmente influenciam esse reflexo estão funcionando. Um reflexo de estiramento muito exagerado indica que os neurônios no encéfalo que inervam os neurônios motores gama e intensificam o reflexo estão excessivamente ativos. Por outro lado, se os neurônios que inervam os neurônios motores gama estão deprimidos, o reflexo pode ser suprimido ou ausente. A ausência de reflexo de estiramento também pode indicar que a via reflexa não está intacta.
Reflexo tendinoso de Golgi: Este reflexo evita que os músculos contraídos apliquem uma tensão excessiva sobre os tendões. Os órgãos tendinosos de Golgi são terminações nervosas encapsuladas, próximos à junção músculo-tendinosa, que apresentam em suas extremidades vários ramos com pequenas intumescências adjacentes a feixes de fibras colágenas nos tendões. Conforme ocorre a contração muscular, os tendões ligados são estirados e a tensão neles aumenta. Esse aumento na tensão estimula potenciais de ação nos neurônios sensoriais dos órgãos tendinosos, os quais apresentam um limiar elevado e são sensíveis apenas a um estiramento intenso.
Os neurônios sensoriais do órgão tendinoso de Golgi passam pela raiz dorsal da medula espinal e entram na substância cinzenta posterior, onde se ramificam e fazem sinapses com os interneurônios inibitórios. Os interneurônios fazem sinapse com os neurônios motores alfa que inervam o músculo no qual o órgão tendinoso de Golgi está ligado. Aplicar muita tensão ao tendão estimula os neurônios sensoriais dos órgãos tendíneos, os quais estimulam a liberação de NT pelos interneurônios, inibindo os neurônios motores alfa do músculo associado, promovendo seu relaxamento. O relaxamento súbito reduz a tensão aplicada nos músculos e tendões. 
Reflexo de retirada: A função é afastar o corpo de um estímulo doloroso. Os receptores sensoriais são receptores de dor. Após o estímulo doloroso, os neurônios sensoriais conduzem potenciais de ação através da raiz dorsal da medula espinal, onde fazem sinapse com interneurônios excitatórios, estes, fazem sinapses com neurônios motores alfa. Estes estimulam os músculos, geralmente os flexores, que retiram o membro da causa do estímulo doloroso. 
A inervação recíproca é um fenômeno que reforça a eficácia do reflexo de retirada. Os axônios colaterais dos neurônios sensoriais que transmitem os potenciais de ação dos receptores de dor fazem sinapses com interneurônios inibidores no CPME. Os interneurônios inibitórios fazem sinapses com os neurônios motores alfa dos músculos extensores (antagonistas) e os inibem. Quando o reflexo de retirada é iniciado, os músculos flexores contraem-se e a inervação recíproca promove o relaxamento dos músculos extensores. Isso reduz a resistência ao movimento que os músculos extensores gerariam.
5 – Fisiopatologia da dor: descrever as vias, enfatizando os receptores, vias sensitivas e áreas encefálicas.
Definição de dor: uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial, percebida em termos de tais danos, enfatizando não apenas a experiência sensorial, mas também um componente afetivo da dor.
Vias do grupo lateral: quase totalmente cruzadas, são representadas pelos tratos neoespinotalâmico (espinotalâmico lateral), o mais importante, neotrigeminotalâmico, espinocervicotalâmico e sistema pós-sináptico da coluna dorsal. Estas vias terminam, predominantemente, nos núcleos talâmicos ventrocaudal e porção posterior do núcleo ventromedial, de onde partem as radiações talâmicas para o córtex somestésico, orbitofrontal e insular. Estas vias estão relacionadas com o aspecto sensorial discriminativo da dor.
Vias do grupo medial: parcialmente cruzadas, incluem os tratos paleoespinotalâmico, paleotrigeminotalâmico, espinorreticular e espinomesencefálico e sistema ascendente multissináptico proprioespinal. Essas vias podem terminar direta ou indiretamente nos núcleos dorsomedial e intralaminares do tálamo medial, após sinapse na formação reticular do tronco cerebral e na substância cinzenta periaquedutal, de onde partem as vias reticulotalâmicas. Emitem colaterais para o sistema límbico e para a substância cinzenta periventricular.
As vias do grupo medial são relacionadas com o aspecto afetivo-motivacional da dor.
A. Vias de transmissão. TER: trato espinorreticular; TPET: trato paleoespinotalâmico; TNET: trato neoespinotalâmico; SRPB: substância reticular pontobulbar; SRM: substância reticular mesencefálica; NI: núcleos inespecíficos; NVPL: núcleo ventral posterolateral; NVPM: núcleo ventral posteromedial. B. Vias de modulação da dor periférica e central.
MECANISMO DA DOR: Em um mecanismo típico, estímulos (mecânico, químico ou físico) são compreendidos por terminações nervosas de neurônios primários nociceptivos, através de receptores especificos. Tal estímulo promove abertura dos canais de Na+, que gera um potencial de ação. Se o estímulo é forte o suficiente para atingir o limiar de ação, os canais voltagem dependentes se abrem, promovendo o influxo de Na+ a partir do axônio. Nos terminais nervosos (próximo à fenda sináptica), os canais de Ca2+ se abrem, e transportam as vesículas contendo NT (principalmente glutamato) para a membrana, liberando-os na fenda sináptica.
Uma vez liberados, NT excitatórios, se ligam a receptores específicos (glutamato á receptores NMDA) inotrópicos ou metabotrópicos (substância P á receptores NK1), que excitam os neurônios de projeção presentes na medula, cuja função é enviar a transmissão nervosa ao encéfalo. Receptores inotrópicos possuem ação imediata, no caso do NMDA, abrem-se canais de Ca2+ e muda-se o potencial da membrana. Já receptores metabotrópicos como NK1, atuam como receptor de segundo mensageiro, na qual, não se muda o potencial de ação, mas sim a conformação a estrutura bioquímica, como aumento da expressão de algum receptor específico.
Núcleos talâmicos e componentes sensorial-discriminativo e afetivo-motivacional da dor: Ao funcionar como uma estação de transmissão, o tálamo direciona informações sensoriais ao córtex. Duas das regiões talâmicas mais importantes são os grupos nucleares lateral e medial. Sendo que os grupos nucleares laterais estão envolvidos principalmente no aspecto sensorial-discriminativo da dor, que inclui a localização precisa, modalidade e intensidade do estímulo nocivo. Os núcleos talâmicos mediais, estão envolvidos no componente afetivo-motivacional, como estado emocional, atencional e cognitivos envolvidos nos aspectos afetivos da dor.
A percepção dos estímulos nociceptivos ocorre quando as informações sensoriais alcançam o córtex e ativam suas áreas. As projeções tálamo-corticais laterais alcançam principalmente as áreas corticais somatossensoriais primária SI e SII, sendo que os nociceptores da área SI codificam topograficamente as informações nociceptivas de intensidades diferentes e aqueles presentes na área SII na codificação temporal da informação dolorosa. O córtex insular contribui para a regulação da atividade autonômica durante processos dolorosos, de forma que a interação sensório-límbica é essencial para a resposta apropriada no contexto afetivo emocional da percepção da dor.
6 – Identificar os neurotransmissores envolvidos nas vias das dor e suas ações.
Velocidade de condução das fibras aferentes: fibras Aδ (NT liberado: glutamato) e fibras C (NT liberado SP). 
Glutamato possui receptores do tipo AMPA e NMDA. PEPS rápidos. Mecanismo de recaptação. 
Neuropeptídeos: Substância P. PEPS mais lentos.
O glutamato é um NT excitatório (por si só exercer efeitos tóxicos). Caso um estímulo nóxico se mantenha ao longo do tempo, ou se os mecanismos de feedback estiverem danificados, a concentração de glutamato a nível do CPME pode aumentar para níveis excitotóxicos quesão capazes de destruir os interneurônios inibitórios. 
É através de sinapses glutamatérgicas que se faz a propagação do impulso nervoso nóxico pelo sistema ascendente. Além disto, os receptores NMDA do glutamato são responsáveis pelo mecanismo de wind-up, ou seja pelo aumento progressivo da resposta eletrofisiológica com estímulos repetidos, e também pela Potencialização a longo prazo (LTP), um mecanismo importante para a aprendizagem e memória, que tem adicionalmente um papel nas 17 alterações plásticas a nível central com importância fundamental no desenvolvimento de dor crônica. Concomitantemente com a libertação de glutamato, dá-se a libertação de Substância P (SP), que é um neuropeptídeo.
A SP é um neuropeptídeo agonista dos receptores da neurocinina, e com um papel importante na fisiopatologia da dor inflamatória. Faz parte da via Paleoespinotalâmica (dor crônica – lenta). A SP é o provável NT crônico lento das terminações nervosas do tipo C. As fibras do tipo C entram na medula espinal e liberam tanto o NT glutamato (atua instantaneamente) quanto à substância P (liberada lentamente, com sua concentração aumentando em segundos). A SP atua como um neuromodulador. Ela facilita processos inflamatórios como vômito e nocicepção, e é secretada por macrófagos, eosinófilos, linfócitos e células dendríticas, além dos nervos sensitivos específicos.
SP- informa o SNC a ocorrência da lesão, inflamação, modula ações.
7 – Caracterizar os nociceptores e definir o limiar da dor.
Quatro classes de nociceptores foram descritos: mecânicos, térmicos, polimodais e silenciosos. 
- Os N. mecânicos respondem a pressão intensa enquanto os N. térmicos respondem às temperaturas extremas, quentes (> 45°C) ou frias (< 5°C) e possuem fibras A mielinizadas, que conduzem impulsos na velocidade de 3 m/s a 40 m/s. Coletivamente, esses dois tipos de nociceptores A- são chamados de nociceptores mecano-térmico. 
- Os N. polimodais respondem aos estímulos nocivos; mecânicos, térmicos e químicos, possuem pequenas fibras C amielinizadas que conduzem impulsos na velocidade menor de 3 m/s. 
- Os N. silenciosos são ativados por estímulos químicos, mediadores inflamatórios, respondem a estímulos mecânicos e térmicos somente depois de serem ativados. Também possuem pequenas fibras C amielinizadas que conduzem impulsos na velocidade menor de 3 m/s. 
- Limiar de dor é a menor intensidade de estímulo que permite ao paciente perceber a dor.
- Limiar de Tolerância à dor é quando a dor alcança o ponto de tal intensidade que não pode mais ser sustentada.
- Resistência à dor é a diferença entre o limiar de dor e o limiar de tolerância.
8 – Descrever os mecanismos modulatórios e de sensibilização envolvidos desde a origem até a percepção do sintoma doloroso.
Os processos de sensibilização da dor podem ocorrer fisiologicamente (durante processos inflamatórios), ou patologicamente (dor crônica). A sensibilização da dor ocorre sob duas formas principais: S. periférica e S. central.
Sensibilização periférica: A S. periférica desenvolve-se no local do estímulo e decorre de alterações dos receptores, cujo resultado é a diminuição do limiar de excitabilidade dos nociceptores. 
EX: Lesão celular causa liberação de mediadores inflamatórios (bradicinina, prostaglandina, histamina, IL, leucotrienos, TNF e de crescimento neuronal), gerando uma dor aguda. Se o estímulo se perpetua, há sensibilização crescente dos receptores nociceptivos, que passam a responder a estímulos nocivos com maior intensidade e a estímulos não nocivos (p. ex., tato), percebendo-os como dolorosos.
Sensibilização central: É a facilitação da chegada do estímulo doloroso ao SNC pela redução do limiar de estímulo e espraiamento da região cortical envolvida no processamento da dor (área receptiva da dor). EX: é o aparecimento de dor ao tocar a pele do rosto após o término de uma crise de neuralgia do trigêmeo.
Uma das causas de sensibilização central é quando um estímulo nóxico periférico persiste na ativação contínua das fibras C, numa baixa frequência e por um longo período de tempo, aumentando progressivamente a resposta eletrofisiológica. Os receptores NMDA do glutamato são diretamente responsáveis por este processo que ocorre na medula espinhal. A libertação de glutamato e consequente ativação dos seus receptores NMDA podem conduzir a alterações plásticas, isto é, a um aumento da densidade de receptores NMDA e consequentemente uma maior sensibilização para a transmissão de impulsos dolorosos. Na sensibilização central ocorre hiperalgesia secundária em áreas não afetadas, mas adjacentes à lesão. Isso ocorre devido à redução do limiar de disparo de neurônios no corno posterior que são igualmente responsáveis pela transmissão do impulso nervoso de áreas adjacentes.
As vias modulatórias são também ativadas pelas vias nociceptivas. As sinapses entre os neurônios de primeira e segunda ordem ocorrem por modulação de transmissão medular espinal, dependente de neurotransmissores, dentre os quais destacam-se o glutamato, a substância P e o peptídio relacionado com o gene do cálcio.
1 – Teoria da comporta: As fibras amielínicas (C) e mielínicas finas (Aδ) conduzem a sensibilidade termoalgésica, enquanto as fibras mielínicas grossas (Aα e Aβ) conduzem as demais formas de sensibilidade (tato, pressão, posição, vibração). Segundo essa teoria, a ativação das fibras mielínicas grossas excitaria interneurônios inibitórios da substância gelatinosa de Rolando (lâmina II) para os aferentes nociceptivos, impedindo a passagem dos impulsos dolorosos, ou seja, haveria um fechamento do portão, ao passo que a ativação das fibras amielínicas e mielínicas finas (C e Aδ) inibiria os interneurônios inibitórios, tornando possível a passagem dos estímulos nociceptivos (abertura do portão). EX: Pessoa bate a cabeça. A pancada ativa as fibras A-delta e fibras C que se comunicam com os centros superiores (tálamo), abrem as comportas da dor e modulam a dor. Como atitude instintiva o indivíduo esfrega o local da pancada ativando as fibras A-Beta que chegam aos centros superiores mais rapidamente que as fibras C, estimulam as endorfinas, inibem a SP, promovem analgesia e fecham as comportas.
2 – Estimulação elétrica da substância cinzenta periaquedutal produzia acentuada analgesia, a qual era acompanhada por aumento da concentração de opioides endógenos no liquor, que era revertida pela administração de naloxona. Demonstrou-se, posteriormente, que analgesia similar podia ser obtida pela estimulação elétrica da substância cinzenta periventricular, do bulbo rostroventral e do segmento pontino dorsolateral (loci ceruleus e subceruleus) ou pela injeção de morfina em qualquer desses locais. A estimulação elétrica de outras estruturas, como o funículo posterior da medula espinal, lemnisco medial, tálamo ventrocaudal, cápsula interna, córtex somestésico e córtex motor, também pode proporcionar alívio da dor.
9 – Caracterizar o mecanismo de ação dos AINES, AIES e analgésicos.
Efeitos dos AINEs: Anti-inflamatório, analgésico e antipirético. 
MA: Efeito anti-inflamatório que resulta, principalmente, de inibição de COX-1 e/ou COX- 2.
Existem dois subtipos principais de enzima COX, com o subtipo COX-2 mediando principalmente as respostas à dor e à inflamação em tecidos por todo o corpo. A COX-1 tem atividade significativa na produção de prostaglandinas que parecem proteger o revestimento da mucosa GI.
Acredita-se que o efeito analgésico desses medicamentos esteja relacionado com a inibição da produção periférica de prostaglandina e também a inibição central da transmissão de estímulos de dor. Acredita-se que o efeito antipirético envolve a inibição da produção induzida por IL-1 e IL-6 de prostaglandinas no hipotálamo afetando o sistema de termorregulação, resultando em vasodilatação e aumento da perda de calor. 
Os AINEs são biotransformados no fígado e excretados pelos rins.
AIES: Acredita-se que interferem no ciclo celular de células linfoides ativadas e podem ativar a apoptose em algumas linhaslinfoides.
Os fármacos com um grupo 11-ceto no núcleo esteroide (cortisona ou prednisona) são convertidos para o grupo 11-hidroxila no fígado (resultando cortisol e prednisolona). As ações dos glicocorticoides são mediadas por um receptor nuclear específico, o receptor de glicocorticoides (RG). A ativação do receptor ocorre na ligação do fármaco, o que acaba por conduzir ao aumento ou à diminuição da transcrição de genes específicos. A ação anti-inflamatória dos glicocorticoides é resultado, em parte, da indução de anexina-1 (também conhecida como macrocortina), que é um inibidor específico da fosfolipase A2, e inibe a transmigração dos leucócitos. Isso diminui a produção de prostaglandinas e do processo inflamatório. Além disso, a produção de uma série de citocinas, incluindo IL-1, IL-2, IL-6 e TNF-α, é diminuída pelos glicocorticoides. Isso é causado, em parte, pela indução de apoptose em linfócitos e leucócitos. Assim, as ações anti-inflamatórias e imunossupressoras dos glicocorticoides estão intimamente ligadas. Os glicocorticoides são inibidores potentes da imunidade mediada pelas células, mas tem pouco efeito sobre a imunidade humoral.
ANALGÉSICOS: Os Analgésicos aliviam a dor sem amortecer os sentidos. Podem agir perifericamente, no local da dor, ou no SNC, modificando o processamento dos sinais que o cérebro recebe através dos nervos. Existem dois tipos de analgésicos: os narcóticos e os não-narcóticos.
Analgésicos narcóticos ou opióides: São substâncias com grande potencia para diminuir a dor. Agem a nível de SNC e alteram a percepção do individuo. Causam dependência. Ex: Sulfato de Morfina, Tramadol.
Analgésicos não narcóticos: substâncias utilizadas para diminuir a dor, que agem a nível periférico - dipirona.
10 – Explicar os tipos de queimaduras e diferentes condutas para cada uma delas.
Definição: São lesões resultantes da ação do calor, como energia isolada ou associada a outra forma energética sobre os tecidos orgânicos, resultante da exposição a chamas, líquidos quentes, superfícies quentes, frio, substâncias químicas, radiação, atrito ou fricção.
Regra dos noves (Wallace), para cálculo da superfície queimada 
em adultos e crianças a partir de 10 anos de idade:
Segmento Corporal Porcentagem (SC) 
Cabeça e pescoço 9 
Cada membro superior 9 ( x 2 ) 
Cada quadrante do tronco 9 ( x 4 ) 
Cada coxa 9 ( x 2 ) 
Cada perna e pé 9 ( x 2 ) 
Genitais e períneo 1 
Total 100
CLASSIFICAÇÃO - Profundidade: quantidade de tecido atingido 
Queimadura superficial ou de 1ª grau: acometem apenas a epiderme (queimadura solar) e apresentando hiperemia e dor local. A epitelização ocorre após uma semana da injúria e geralmente não deixa cicatriz.
Queimadura parcial de 2ª grau: 
Parcial superficial: Atinge toda a epiderme e parte da derme superficialmente. É dolorosa, por causa da exposição das terminações nervosas. A presença de bolhas é comum. A reepitelização ocorre em 2 semanas.
Parcial profunda: Atinge a epiderme e a derme profunda. Essas queimaduras assemelham-se às de 3ª grau, porém, não são dolorosas e curam-se após várias semanas; as cicatrizes podem ser do tipo hipertrófica. O tempo de cicatrização da ferida é particularmente importante. Se houver cicatrização dentro de 14 dias, pequena ou nenhuma cicatriz pode ser esperada; caso a cicatrização ultrapasse 21 dias, as chances de desenvolver cicatriz hipertrófica são elevadas.
Queimaduras de espessura total ou de 3ª grau: comprometem toda a espessura da pele, podendo atingir tecidos mais profundos. Geralmente, são indolores, apresentando aspecto nacarado (coloração rosada). 
Objetivos ao atender um paciente com queimadura:
- Diagnosticar a extensão, profundidade e complexidade das lesões.
- Determinar a presença de lesões associadas. 
- Determinar as medidas de estabilização e tratamento inicial dos doentes.
- Especificar os critérios de internação e transferência para Unidades de Queimado.
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO 
- Lesão de 3ª; Lesão de 2ª grau atingindo mais de 2% da superfície corporal em vítimas com menos de 12 anos de idade e mais de 5% da superfície corporal naquelas acima de 12 anos; Queimaduras de face, pé, mão ou pescoço; Queimaduras da região perineal ou genitália; Queimaduras circunferenciais de extremidade ou do tórax; Queimaduras por descarga elétrica; Inalação de fumaça ou lesões das vias aéreas; Pacientes com necrólise epidérmica tóxica.
Tratamento das queimaduras - Avaliação inicial:
A: via aérea pérvia. 
B: padrão respiratório: suplementação de O².
C: acesso venoso, reanimação volêmica. 
D: descartar lesões associadas/disfunção.
E: expor: visualizar o doente como um todo.
Cuidados iniciais:
- Cinemática do trauma: condições gerais, agente causador e horário do paciente.
- Remoção das vestimentas queimadas, joias e adereços antes da reanimação volêmica.
- História médica pregressa (alergias ou doenças prévias). 
- Determinar lesões associadas: pesquisar história de queda ou trauma associado.
- Verificar situação vacinal antitetânica. 
- Pesquisar maus-tratos nas crianças.
- Providenciar acesso venoso calibroso.
Cuidados locais:
- Remoção de contaminantes ou medicamentos caseiros. 
- Limpeza local de corpos estranhos e de tecidos desvitalizados: se necessário, com sabão neutro ou glicerinado, sabão de coco ou líquido e lavagem abundante com água corrente.
- Verificar lesões de córnea com colírio de fluoresceína. 
- Resfriar agentes aderentes com água corrente, não tentar a remoção imediata em queimaduras químicas e irrigar abundantemente com água corrente de baixo fluxo por pelo menos 30 minutos.
- Não aplicar agentes neutralizantes. 
- Analgesia. 
- Cobertura com ATB tópico após a limpeza das lesões, seguida de curativo estéril.
- Antibióticos sistêmicos não estão indicados no tratamento agudo do queimado agudo.
- Utilizar, preferencialmente, curativos oclusivos, exceto nas lesões em orelhas ou períneo.
Via aérea pérvia 
A inalação de gases aquecidos pode resultar em queimadura das vias aéreas, nem sempre reconhecida imediatamente. Deve-se realizar a avaliação por visão direta sempre que o paciente não souber informar as condições da queimadura ou quando houver alguns sinais indiretos, como tosse com odor carbonáceo, fuligem na orofaringe, queimadura dos vestíbulos nasais ou das vibrissas, ou alterações no timbre da voz. Quando existir suspeita clínica ou sinais para a inspeção das vias aéreas (eritema e/ou edema de laringe e cordas vocais), a intubação deve ser realizada precocemente, já que, após o início da ressuscitação volêmica, o edema evolui rapidamente, dificultando a permeabilidade da via aérea. A reavaliação deve ser frequente nas primeiras 48 horas até o pico do edema.
Respiração - A respiração pode ser comprometida por:
- Restrição mecânica: lesões que acometem o tronco circunferencialmente em espessura total, podendo limitar a incursão respiratória. A escarotomia deve ser reavaliada imediatamente.
- Contusão pulmonar: explosão ou traumatismo torácico direto, podendo resultar em pneumotórax por ruptura alveolar e/ou aberto.
- Inalação por fumaça: os gases aquecidos podem causar lesão direta também no endotélio pulmonar dos alvéolos. O produto da combustão age como irritante direto, causando broncoespasmo, broncorreia e exsudato inflamatório.
- Intoxicação por carboxiemoglobina: o monóxido de carbono (CO), gás inodoro e incolor, tem afinidade pela hemoglobina 200 vezes maior que o oxigênio, resultando em hipoxemia celular com oximetria periférica inalterada; portanto, o oxímetro de pulso não diferencia a oxiemoglobina da carboxiemoglobina. Somente a análise laboratorial pode revelar o nível de intoxicação por CO.
- Ligações de 20% ou menos demonstram poucos sinais e sequelas, enquanto maiores de 50% podem causar neurotoxicidade e morte. O tratamento deve ser iniciado no pré-atendimento hospitalar, com ofertade oxigênio a 100% mantida até a reversão da acidose metabólica. Nos casos mais graves, IOT e VM podem ser necessárias.
Circulação -- Estabelecimento de dois acessos calibrosos e infusão de soluções fisiológicas, coleta de exames gerais e amostra sanguínea devem ser obedecidos. A monitoração horária do débito urinário é uma forma confiável de avaliação do volume sanguíneo circulante, na ausência de diurese osmótica. Deve ser infundido volume suficiente para manter uma diurese horária de 1 mL/kg para crianças com até 30 kg e de 0,5 a 1 mL/kg para adultos. 
Cálculo da hidratação: Fórmula de Parkland = 2 a 4ml x % Superfície Corporal Queimada x peso (kg): 
• 2 a 4ml/kg/% SCQ para crianças e adultos. 
• Idosos, portadores de insuficiência renal e de ICC devem ter seu tratamento iniciado com 2 a 3ml/kg/% SCQ e necessitam de observação mais criteriosa quanto ao resultado da diurese. 
• Use preferencialmente soluções cristaloides (ringer com lactato). 
• Faça a infusão de 50% do volume calculado nas primeiras 8 horas e 50% nas 16 horas seguintes. 
• Considere as horas a partir da hora da queimadura. 
• Mantenha a diurese entre 0,5 a 1ml/kg/h. 
• No trauma elétrico, mantenha a diurese em torno de 1,5ml/kg/hora ou até o clareamento da urina. 
• Observe a glicemia nas crianças, nos diabéticos e sempre que necessário. 
• Na fase de hidratação (nas 24h iniciais), evite o uso de coloide, diurético e drogas vasoativas.
11 – Definir dose máxima segura de paracetamol, efeitos adversos, superdosagem e mecanismo de ação.
Dose máxima segura: Dose diária máxima de 4000mg em doses fracionadas, não excedendo 1000mg/dose – intervalos de 4 a 6 horas.
Pacientes etilistas crônicos, desnutridos, em uso prolongado de carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, isoniazida, rifampicina ou outros medicamentos que induzem o citocromo P450 ou uso de substâncias hepatotóxicas estão em risco com doses menores (75mg/kg).
Efeitos adversos: Reação muito rara (< 1/10.000)
Comprimido / Suspensão Oral: 
Distúrbios do sistema imunológico Reação anafilática e hipersensibilidade.
Distúrbios da pele e tecidos subcutâneosUrticária, erupção cutânea pruriginosa, exantema. Podem ocorrer pequenos aumentos nos níveis de transaminase em pacientes que estejam tomando doses terapêuticas.
Esses aumentos não são acompanhados de falência hepática e geralmente são resolvidos com terapia continuada ou descontinuação do uso de paracetamol.
- Dano hepático pode ocorrer em ingestão de 150mg/kg por dia em um período de 2 dias, ou 100mg/kg por dia por um período de 3 dias ou mais.
Superdosagem: A maioria das superdosagens não provoca sintomas imediatos. Se a superdosagem for muito grande, os sintomas se desenvolvem em quatro fases:
Na fase 1 (após várias horas), a pessoa pode vomitar, mas não parece estar doente. Muitas pessoas não apresentam sintomas na fase 1.
Na fase 2 (depois de 24 a 72 horas), podem surgir enjoos, vômitos e dores abdominais. Nesta fase, as análises de sangue revelam que o fígado não está funcionando normalmente.
Na fase 3 (3 a 4 dias depois), os vômitos pioram. As análises revelam que o fígado está funcionando mal e surge icterícia e sangramento. Por vezes, ocorre insuficiência renal e pancreatite.
Na fase 4 (após 5 dias), ou recupera ou tem uma insuf. hepática ou de outros órgãos que pode ser mortal.
Se a toxicidade resultar de várias pequenas doses tomadas ao longo do tempo, a primeira indicação do problema poderá ser função hepática anormal, por vezes com icterícia e/ou sangramento.
PROBLEMA 2/MÓD 1/5ª FASE – “QUE DOR É ESSA”
1 – Explicar os mecanismos da dor neuropática (DN) e suas manifestações clínicas.
DN é uma dor crônica causada por uma consequência direta de lesão, ou disfunção, dos axônios ou corpo dos neurônios que cause interrupção da bainha de mielina tanto no SNP ou SNC. É classificada conforme a localização da geração da dor: dor de origem central (AVC, esclerose múltipla) e de origem periférica (N.diabética).
A maioria dos casos de DN se enquadra em quatro grandes classes: 
1- Lesão nervosa periférica focal e multifocal (traumática, isquêmica ou inflamatória); 
2- Polineuropatias periféricas generalizada (tóxicas, metabólicas, hereditárias ou inflamatória); 
3- Lesões do SNC (AVC, esclerose múltipla e lesão da coluna vertebral); 
4- Complexos distúrbios neuropáticos (Complexo da síndrome da dor regional – CSDR).
Os pacientes com dor neuropática apresentam queixas múltiplas e complexas. As principais se dividem em dores espontâneas (que aparecem sem nenhum estímulo detectável) e dores evocadas (respostas anormais ao estímulo). 
As dores espontâneas são descritas como parestesias (sensação de formigamento ou algulhamento) e disestesias (sensação desagradável, “queima” provocado provavelmente por descargas ectópicas em qualquer tipo de fibra nervosa) é constante, intermitente. As dores evocadas são chamadas de hiperalgesia ou hiperpatia (resposta exagerada a um estímulo doloroso) e a alodinia (dor produzida por um estímulo que normalmente não causa dor). 
A diferença na qualidade e no padrão de alteração da sensibilidade dolorosa ocorre devida uma reorganização da transmissão sensorial no SN após lesão do nervo. Tais mudanças incluem alterações na expressão de NT, neuromoduladores, receptores, canais de íons e proteínas estruturais.
2 – Caracterizar dor fantasma como exemplo de dor neuropática.
A amputação do membro causa uma desregulação da rede normal de aferentes nervosos e da transmissão noniceptiva. O “input” normal é substituído por outro ainda desconhecido, mas certamente diferente, que irá fornecer à medula espinal e ao encéfalo (córtex somatossensitivo - primário/S1 (giro pós central do lobo parietal – áreas de Brodmann 3a, 3b, 1 e 2 – recebe aferências do tálamo e secundário S2 (áreas de Brodmann 5 e 7 – recebe aferência de S1.) a informação necessária para criar o fantasma.
Principais mecanismos envolvidos na dor fantasma, os fatores periféricos, medulares e cerebrais. Esses fatores são responsáveis pelo desenvolvimento dos diversos gatilhos para este fenômeno, incluindo gatilhos físicos (dor referida), psicológicos (foco do pensamento na amputação e dor) e ambientais (temperatura ou mudança climática). As consequências periféricas da amputação estão relacionadas ao desenvolvimento do neuroma. Ocorre um aumento das atividades ectópicas neste nervo combinado com perda no controle inibitório no CPME. Já no SNC, a dor fantasma corresponde a uma reorganização mal adaptada do tálamo e da representação cortical de áreas somatossensoriais e motoras, de tal forma que regiões vizinhas do homúnculo somatossensorial acabam por se sobrepor à área que representa o membro perdido. Essas mudanças neuroplásticas envolvem tanto uma imediata perda de inibição dos estímulos conduzidos de uma área para outra, quanto o brotamento de novas conexões ao longo do tempo. 
Esta mudança se dá pelo desvio das áreas somatotópicas de regiões corticais vizinhas para a área somatotópica deaferentada da região amputada. A extensão deste desvio se correlaciona com a intensidade da dor. Ocorre também o contrário, ou seja expansão da área deaferentada (perda) para dentro das áreas vizinhas. Isto causa sensação de membro fantasma e dor do membro fantasma. Parece haver também reorganização na região homóloga do outro hemisfério (projeções interhemisféricas do córtex do membro normal para o deaferentado).
3 – Descrever sensibilização central e periférica e relacionar com hiperalgesia e alodinia.
A sensibilização ocorre ao nível da terminação nervosa periférica (sensibilização periférica) assim como ao nível do corno posterior da medula espinal (CPME - sensibilização central). Um exemplo notável de sensibilização é a pele queimada pelo sol (toque no dorso insolado).
A sensibilização periférica ocorre em tecidos lesados ou inflamados, quando mediadores inflamatórios (bradicinina, prostaglandinas, fator de crescimento neural) ativam a transdução de sinais nos nociceptores intracelulares, determinando o aumento na produção, transporte e inserção na membranade canais iônicos ativados quimicamente e ativados por voltagem. Tais alterações aumentam a excitabilidade dos terminais nociceptores e reduzem seu limiar de ativação por estímulos mecânicos, térmicos ou químicos. 
A sensibilização central ocorre quando a atividade, gerada por nociceptores durante a inflamação, aumenta a excitabilidade das células nervosas no CPME. Seguindo-se a uma lesão e à sensibilização dela resultante, a aplicação de estímulos normalmente inócuos pode produzir dor (alodínia). 
■ Alodinia: Sensação desagradável provocada pela estimulação tátil de uma área com limiar aumentado de excitabilidade (região parcialmente desaferentada). Ex: “O simples contato da roupa é extremamente doloroso.”
■ Hiperpatia: Sensação desagradável, mais dolorosa que a comum, provocada pela estimulação nóxica, sobretudo a repetitiva, de uma área com limiar de excitabilidade aumentado, indicando região parcialmente desaferentada.
■ Hiperalgesia: Resposta exagerada aos estímulos aplicados em uma região com limiar de excitabilidade reduzida. Pode manifestar-se sob a forma de dor a estímulos inócuos ou dor intensa a estímulos leves ou moderados.
DIFERENÇA: A hiperalgesia reflete dor aumentada a um estímulo que causa dor, enquanto a alodinia reflete dor a estímulos que não causam dor. 
4 – Explicar os mecanismos de neuromodulação (central e periférica) da dor.
Os sistemas inibitórios descendentes estão localizados em quatro regiões do SNC: sistema cortical e diencefálico; sistema mesencefálico (substância cinzenta periaquedutal –PAG - e periventricular); núcleos adjacentes e da rafe mediana; e CPME, todos comunicando-se entre si, de modo que o núcleo da rafe mediana recebe impulsos excitatórios da PAG e envia fibras adrenérgicas e serotonérgicas para o CPME. Peptídeos opioides (encefalina, dinorfina, e β-endorfina estão presentes na PAG – estímulos resultam em analgesia), monoaminas (serotonina – mas influência inibitória da dor), neurotensina (antinocicepção) e aminoácidos excitatórios (antinocicepção) têm sido os principais neurotransmissores implicados na modulação da dor. Boa parte deles ligados a PAG.
A PAG do mesencéfalo contém alta concentração de endorfinas e encefalinas bem como receptores opioides. A região PAG constitui um dos maiores centros de integração da dor e recebe aferências do córtex pré-frontal e insular, hipotálamo, amídala, núcleo cuneiforme, formação reticular e locus ceruleus. Vias descendentes daí originadas se projetam na formação reticular bulbar ventral rostromedial que se projeta largamente no CPME, onde exerce atividade inibitória dos aferentes do trato espintalâmico e ativa os sistemas inibitórios intrínsecos gabaérgicos e glicinérgicos. Esta atividade modulatória da transmissão dolorosa, quando comprometida, logicamente terá grande influência na gênese da dor neuropática, seja periférica ou central.
A ativação da PAG e de determinadas áreas bulbares, tanto por AA excitatórios, peptídeos opioides como por outros peptídeos, induz à ativação de um fluxo inibidor descendente bulboespinhal, cujos mediadores imediatos são a serotonina e a NA, liberadas pelas terminações espinhais. A PAG é rica em endorfinas e encefalinas, bem como receptores opioides. Os opioides endógenos agem na PAG via desinibição, por bloquearem o tônus inibitório gabaérgico*. Embora alguns estudos mostrem evidências de que projeções ascendentes da PAG possam modular aspectos motivacionais e emocionais do fenômeno doloroso, sua ação fundamental ocorre pela modulação descendente da medula rostroventromedial e em menor extensão do cerúleo e núcleo adjacente NA.
*Um dos efeitos dos opióides é inibir a liberação de NT excitatórios locais, incluindo o glutamato e a SP. Essa liberação é inibida por meio do bloqueio do influxo de cálcio extracelular, necessário para liberação das vesículas contendo o glutamato e a SP.
Além dos opiódes endógenos, a farmacologia dispõe de opiódes exógenos para o alívio da dor, como a morfina, heroína, codeína, tramadol. Estes opióides bloqueiam a transmissão espinhal através da inibição de neurônio, ativam a liberação de proteínas que alteram as áreas de sinapses e promovem analgesia.
5 – Identificar o fenômeno “Wind up” e sua relação com a sensibilização central (SC).
A SC é desencadeada por impulsos sensoriais transmitidos pelas fibras amielínicas C, que terminam nas camadas mais superficiais do CPME. Ocorrem descargas prolongadas após estímulos repetidos e expansão dos campos receptivos periféricos de neurônios do corno dorsal. Essas mudanças na medula espinhal resultam em hipersensibilidade de mecanorreceptores de baixo limiar (normalmente não produzem dor), fazendo com que a sensação dolorosa possa ser conduzida pelas fibras sensoriais Aβ. 
Os NT mais importantes liberados pelos terminais dos aferentes primários são os AA excitatórios glutamato e aspartato. A liberação de NT pelos aferentes primários na medula espinhal está ligada à geração de potenciais pós-sinápticos excitatórios que podem ser lentos (fibras amielínicas C, durando de até 20 s) ou rápidos (fibras A, com baixo limiar de excitabilidade, durando ms), com ativação de receptores específicos.
A liberação inicial de glutamato pelos aferentes primários é seguida da rápida ativação dos receptores AMPA (envolvidos no mecanismo de localização temporal, espacial e na quantificação da dor). Em casos de estimulações frequentes e intensas, ocorrerá uma liberação contínua de glutamato pelos aferentes nociceptivos primários, hiperexcitados, ativando, por sua vez, também os receptores NMDA (que são ativados pelo glutamato e modulados pela substância P). A despolarização prolongada e repetitiva da membrana (efeito voltagem-dependente) desloca o íon Mg, que habitualmente bloqueia esses receptores, e permite a entrada do Ca para o interior da célula, prolongando ainda mais a despolarização, o que pode ser explicado pela duração prolongada dos potenciais lentos durante estímulos repetitivos, levando à somação temporal, conhecido como wind-up. 
6 - Descrever a influência do SNC na manutenção de quadros dolorosos crônicos.
Estímulos nociceptivos intensos e persistentes oriundos de tecidos periféricos podem desencadear alterações neuroplásticas no SNC. Estas alterações incluem o aumento da excitabilidade dos neurônios no CPME, produzindo hiperalgesia, somação temporal da dor e regulação ascendente.
Tais alterações neuroquímicas sugerem que a dor induz e é parcialmente mantida por um estado de sensibilização central, no qual o aumento da transmissão da informação nociceptiva permite que neurônios que normalmente não estão envolvidos na transmissão da informação dolorosa passam a fazê-lo. Deste modo, estímulos como pressão sobre determinadas partes do corpo que em voluntários sadios não são interpretados como dolorosos, passam a ser percebidos como tal. 
Nota-se que pontos dolorosos e de menor tolerância à pressão apresentam níveis elevados de NT como: SP, calcitonina, bradicinina, TNF, IL-1, serotonina e norepinefrina quando comparados aos indivíduos saudáveis sem dor espontânea ou sujeitos assintomáticos. Nestes mesmos indivíduos com dor espontânea, áreas distantes do local da dor também demonstram aumento significante destes mediadores químicos.
Sabe-se que tais alterações não ocorrem somente na medula espinhal, mas também em outras estruturas do SNC. Pacientes com dor crônica podem apresentar aumento de atividade no córtex cíngulo, tálamo e amídala; áreas envolvidas com o processamento dos aspectos emocionais da dor.
7 – Explicar a síndrome complexa de dor regional (SDRC).
É uma dor neuropática crônica que ocorre após lesão de tecido mole ou ósseo ou lesão de nervo e persiste com intensidade e duração desproporcionais à lesão do tecido original. Outras manifestações são: alterações autonômicas (sudorese, anormalidades vasomotoras), alterações motoras (fraqueza, distonia*) e alterações tróficas (atrofia cutânea ou óssea, queda de cabelos, contraturas articulares). O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui drogas, fisioterapia e bloqueiosimpático. * Contrações musculares involuntárias
8 – Justificar a sensação de percepção e dor no membro fantasma.
Dor e sensações do membro fantasma estão ligados, mas devem ser diferenciados. Sensações de membros fantasmas são experimentados por aqueles com deficiência congênita de um membro, lesão da ME ou amputação, a dor do membro fantasma é quase que exclusivamente como resultado de amputação.
Essa sensação do membro fantasma pode ser acompanhada ou não de dor. O membro fantasma possui, na maioria dos casos o mesmo tamanho, forma, e postura que o membro amputado apresentava no pré-operatório. 
A origem da sensação fantasma está relacionada com aspectos psíquicos e fisiológicos, a partir da reorganização cortical, que consiste em alterações estruturais na representação topográfica dos mapas corticais. A dor é difícil de controlar, mas pode ser diminuída com o tempo. A DMF é uma dor crônica (incidência da dor de 60-80% dos pacientes). O início da DMF ocorre geralmente na 1ª semana pós-amputação (90%). 
O tratamento dessa síndrome dolorosa baseia-se no manuseio farmacológico e no tratamento dos aspectos físicos, psicológicos e comportamental do paciente, e a intervenção cirúrgica pode ser utilizada sendo geralmente direcionado para o tratamento do neuroma do coto de amputação.
9 – Diferenciar analgesia de anestesia.
Analgesia é o alívio na percepção da dor sem que haja produção intencional de sedação.
Anestesia é o estado de total ausência de dor durante um procedimento. Pode ser geral ou parcial. 
A principal diferença é que na analgesia ocorre inibição da sensibilidade dolorosa sem perda da consciência.
10 – Descrever a ação dos anticonvulsivantes e sua fundamentação farmacológica no tratamento.
Principais mecanismos de ação dos anticonvulsivantes:
- Potencialização de ação do GABA.
- Inibição da função dos canais de Na+ e Ca++.
- Ações antagonistas em receptores excitatórios.
Farmacocinética: por VO, atravessa a BHE, absorção boa, 80 a 100% da dose alcança a circulação, não se liga fortemente às proteínas plasmáticas. Os fármacos anticonvulsivantes são depurados principalmente por mecanismos hepáticos, embora tenha uma baixa razão de extração. Muitos são convertidos em metabólitos ativos, que também são depurados pelo fígado. Distribuídos na água corporal total. A depuração plasmática é relativamente lenta; por conseguinte, muitos anticonvulsivantes são considerados de ação média a longa. Alguns apresentam meias-vidas de mais de 12 horas.
Os gabapentinóides, pregabalina e gabapentina, atuam como ligantes à subunidade alfa-2-delta dos canais de cálcio voltagem-dependentes pré-sinápticos. Esses fármacos regulam a entrada de cálcio no neurônio pré-sináptico diminuindo a liberação de neurotransmissores excitatórios na fenda sináptica. Ambos são bem tolerados e têm poucas interações farmacológicas, pois não fazem metabolização hepática, são excretados via renal, necessitando de ajuste de dose em nefropatas. Os gabapentinóides têm sido empregados com sucesso na DN de várias doenças, na profilaxia da dor crônica após eventos agudos, e também diminuem o consumo de opioides no intraoperatório. São fármacos de primeira linha da farmacoterapia da DN.
Gabapentina (GBP): possui estreita semelhança estrutural com o GABA, e não atua diretamente nos receptores de GABA. Entretanto, podem modificar a liberação sináptica ou não sináptica do GABA. Observa-se um aumento na concentração cerebral de GABA em pacientes em uso de GBP. A GBP é transportada para o cérebro pelo transportador de l-aminoácidos. A GBP liga-se intensamente à subunidade α2delta dos canais de Ca2+ tipo N regulados por voltagem. Isso parece constituir a base do principal mecanismo de ação, que consiste em diminuir a entrada de Ca2+, com efeito predominante sobre os canais pré-sinápticos. A diminuição da liberação sináptica de glutamato proporciona um efeito antiepiléptico.
11 – Justificar a importância da equipe multiprofissional no tratamento da dor.
Possui importante papel na orientação do paciente, desfazendo crenças irracionais, desmistificando o uso dos opioides e orientando o paciente e os familiares sobre a importância do uso correto da medicação. 
12 – Dor psicogênica: está relacionada à prevalência de fatores psicológicos na gênese da sensação dolorosa. Esse tipo de dor pode ser observado em distúrbios psicológicos, como na depressão e na ansiedade generalizada. 
Características: Tende a ser difusa, ou de localização imprecisa. Algumas vezes, pode ser bem localizada, mas, nesse caso, sua topografia corresponde à da imagem corporal que o paciente tem da estrutura que julga doente.
PROBLEMA 3/MÓD 1/5ª FASE – “DÓI TUDO”
1 – Caracterizar a dor somática superficial e profunda (músculo, articulações e fáscias).
Dor somática superficial: É a forma de dor nociceptiva provocada pela estimulação de nociceptores do sistema tegumentar. Tende a ser bem localizada e relatada como picada, pontada, queimor, sempre de acordo com o estímulo que a provocou. Sua intensidade é variável e, de certo modo, proporcional ao estímulo. Decorre, em geral, de trauma, queimadura e processo inflamatório.
Dor somática profunda: É uma dor nociceptiva decorrente de ativação dos nociceptores de músculos, fáscias, tendões, ligamentos e articulações. Suas principais causas são: estiramento muscular, contração muscular isquêmica, exercício exaustivo prolongado, contusão, ruptura tendinosa e ligamentar, SMF, artrite e artrose. É mais difusa. A localização é imprecisa, em geral, descrita como dolorimento, dor surda, dor profunda e, no caso de dor muscular isquêmica, como cãibra. Sua intensidade é proporcional à do estímulo causal, indo de leve a intensa.
2 – Caracterizar fibromialgia (FM) quanto a sua fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento.
A FM é uma síndrome de dor musculoesquelética crônica (> 3 meses) generalizada, em que há um distúrbio do processamento dos centros aferentes, levando à dor. É uma doença com natureza desconhecida (não autoimune e não inflamatória) e sem causa orgânica detectável.
Caracteriza-se principalmente pelo quadro de dor muscular difusa e crônica, e está associada com frequência a queixas de fadiga, distúrbios do sono e baixa tolerância aos exercícios físicos. Outros sintomas citados são sensação de adormecimento, pontadas, queimação ou cãibras. Os pacientes podem ainda apresentar uma variedade de sintomas vagos, incluindo sensação de edema de extremidades, tonturas, palpitações, alterações cognitivas, ansiedade e humor deprimido. Além disso, algumas síndromes disfuncionais que causam dor em órgãos ou regiões específicas também são frequentes nos pacientes com FM, como dor precordial atípica, dor de parede abdominal sugestiva de cólon irritável, dor pélvica e sintomas sugestivos da síndrome uretral feminina ou cistite intersticial. Afeta de forma predominante o gênero feminino (relação 8:1).
Fisiopatologia 
Sensibilização central: A FM deve ser encarada como um estado de centralização da dor. Este termo não implica que estímulos nociceptivos periféricos (calor, corrente elétrica e pressão) não possam estar contribuindo para a dor, mas sim que os pacientes sentem mais dor do que esperado, com base no grau do estímulo nociceptivo gerado. Isso sugere que prováveis fatores no SNC os interpretam como sensações desagradáveis e os traduzem pelo sintoma dor, além de amplificá-los. 
A fisiopatologia desse fenômeno se baseia, em parte, no somatório temporal dos impulsos neurais – WIND-UP. Outro suposto mecanismo envolve as vias inibitórias descendente da dor (desde o mesencéfalo ao corno dorsal), que modulam a resposta da medula espinal aos estímulos dolorosos. Elas parecem estar prejudicadas em pacientes com FM, ajudando a exacerbar a sensibilização central. 
O mecanismo para o controle da intensidade da dor percebida por um indivíduo é definido por uma variedade de fatores, incluindo também os níveis de NT que facilitam e que reduzem a transmissão de dor. Esses fatores podem resultarclinicamente em fadiga, problemas de memória e distúrbios de sono e humor, porque os mesmos NT que controlam a dor e a sensibilidade sensorial provavelmente também controlam o sono, o humor, a memória e a atenção.
O diagnóstico da FM é essencialmente clínico, baseado em anamnese adequada e exame físico criterioso. Nenhum exame laboratorial ou radiológico é necessário para o diagnóstico de FM. Testes complementares podem ser utilizados para o diagnóstico diferencial com outras condições clínicas.
Manifestações clínicas 
Os principais sintomas da FM podem ser vistos como uma tríade que inclui: 
- Dor generalizada (nos lados D e E do corpo, acima e abaixo da cintura e no esq. axial), de longa duração (≥ 3 mes.). 
- Fadiga, que geralmente piora após esforço físico e, eventualmente, pode ser o sintoma mais incapacitante. 
- Distúrbios do sono (incluindo o sono não reparador fase IV – produção de GH). 
A dor na FM é generalizada, com intensidade variável ao longo dos dias, e é geralmente de caráter migratório. Pode ter início localizado, posteriormente tornando-se generalizada. 
Exame físico (EF): Em geral é normal na FM, exceto pela presença de dor difusa, que pode ser avaliada pela contagem de pontos dolorosos ou pela palpação digital de várias regiões do corpo. O exame físico é essencial na avaliação da hipersensibilidade (alodinia e hiperalgesia).
Tratamento
Os principais objetivos do tratamento da FM incluem: Redução da dor; Manutenção da amplitude de movimento e da flexibilidade; Melhora da qualidade de vida e educação do paciente, visando a minimizar os fatores precipitantes ou perpetuadores de piora da dor.
As três modalidades terapêuticas não farmacológicas são: educação, terapia cognitivo-comportamental (TCC) e exercício. Todas são associadas com forte evidência de eficácia. Grandes benefícios são observados em relação à capacidade funcional, com resposta sustentada à terapia (mais do que 1 ano).
Tratamento medicamentoso: ADT, ISRS, IRSN.
3 - Caracterizar síndrome miofascial (SDM) quanto a sua fisiopatologia, QC, diagnóstico e tratamento.
A SDM pode ser definida como um conjunto de sintomas sensoriais, motores e autonômicos associados com os pontos-gatilho miofasciais. Um ponto-gatilho miofascial é um ponto hipersensível em um músculo esquelético associado a uma banda muscular contraturada, também hipersensível, palpável ao exame físico.
Os distúrbios sensoriais descritos em associação com o ponto-gatilho são disestesias, hiperalgias e dor referida. As manifestações autonômicas mais comuns são alterações de temperatura, sudorese, piloereção, eritema, salivação e queixas proprioceptivas.
Quando o ponto-gatilho é pressionado, a dor causada produz um efeito no alvo ou na zona de referência. Essa área de referência é a característica que diferencia a SDM da FM. Em geral, a dor produzida pela pressão, pelo distúrbio motor ou pelo fenômeno autonômico é distante do foco de origem da pressão e reprodutível. Esse padrão de dor referida dificilmente coincide com uma distribuição de dermátomo, mas, em geral, segue um padrão consistente. Na SDM, os pontos-gatilho são relacionados à causa da dor - se eles forem tratados o paciente melhorará. Na FM, os pontos dolorosos são úteis ao diagnóstico, mas não devem ser tratados isoladamente.
Etiopatogenia: Em geral, um ponto-gatilho se desenvolve após uma lesão inicial a uma banda de fibras musculares. Essa lesão pode incluir um evento traumático evidenciado ou traumas de repetição no músculo acometido. O ponto-gatilho causa dor e estresse ao músculo ou às fibras musculares. À medida que o estresse aumenta, o músculo vai se tornando fadigado e mais suscetível à ativação de novos pontos-gatilho adicionais. Quando vários fatores predisponentes se combinam com um evento produtor de estresse agudo, ocorre a ativação da SDM.
O diagnóstico da SDM depende sobretudo da anamnese e do EF executados de forma detalhada. A identificação do padrão referido da dor é de fundamental importância para o diagnóstico e o tratamento da síndrome. O quadro é, em geral, insidioso e bem localizado em um segmento do corpo. A dor pode ser aguda ou crônica. A natureza da dor em ambos os casos é profunda, difusa a mal localizada. O paciente geralmente observa uma área “endurecida”, que corresponde a bandas de contratura muscular. A dor existe no repouso, mas é mais pronunciada com a movimentação passiva ou ativa da região acometida. Uma característica desse quadro é o padrão de dor referida, em que o paciente relata dor em uma área-satélite da região marcada pela contratura muscular. Além da dor, o paciente pode se queixar de hiperestesia e perda de força na região acometida.
Tratamento: pesquisar hábitos posturais, profissionais e de lazer, além do desempenho em atividades da vida diária, as quais podem estar contribuindo para o desencadeamento e/ou agravamento do quadro. Fazer o esclarecimento sobre a doença e cada passo do tratamento. Além disso, devem se observar os estressores citados e tentar alertar o paciente sobre eles, para que possa promover modificações na sua rotina de vida.
As intervenções localizadas são as mais eficientes para a desativação dos pontos-gatilho. Os recursos terapêuticos envolvem a prescrição de exercícios de alongamento e fortalecimento que visem à melhora da função muscular ou procedimentos diretamente sobre os pontos-gatilho, como métodos físicos (ultrassom, ondas curtas e estimulação transcutânea), agulhamento seco, acupuntura, infiltração com lidocaína, toxina botulínica e massoterapia.
TTO Med: analgésicos e AINEs, relaxantes musculares e ADTs e ISRS, conforme a gravidade e a cronicidade do caso.
TTO não medicamentoso: Nas fases mais agudas, recomenda-se a crioterapia. Nas fases subagudas e crônicas, o calor superficial ou profundo (ultrassom), dependendo das estruturas acometidas, é a terapêutica de eleição. Enfatiza-se que os exercícios físicos são de extrema importância para o tratamento da SDM, pois ajudam a melhorar a flexibilidade, o status funcional e o humor, reduzir a dor e restaurar a função motora comprometida.
4 – O que é tender points e trigger points e qual a diferença entre eles.
Os trigger points são definidos como: nódulos dolorosos de tecido muscular degenerado, que origina dor local e dor irradiada; pequenos focos hiperirritáveis circunscritos em músculos esqueléticos e fáscias, frequentemente localizados em bandas tensas. 
O TrP caracteriza-se por – SÍNDROME MIOFASCIAL: 
• Sensibilidade local, banda tensa, local twitch response, jump sign • Único ou múltiplos 
• Em qualquer músculo-esquelético • Placa NM do músculo-esquelético (corpo do músculo) 
• Padrão típico de dor irradiada • Sintomas autonômicos/proprioceptivos • Principal causa de dor miofascial.
O tender points (pontos de concurso/doloroso) é a presença de sensibilidade dolorosa em determinados sítios anatômicos. Estes "pontos dolorosos" não são geralmente conhecidos pelos pacientes, e normalmente não se situam na zona central de dor por eles referida.
O tender spot (TS) ou tender points caracteriza-se por - FIBROMIALGIA: 
• Sensibilidade local • Múltiplos • Em locais específicos, simétricos • Inserção músculo-tendinosa 
• Não causa dor irradiada • Relacionado estritamente com Fibromialgia.
5 – Descrever os MA e EA dos Antidepressivos tricíclicos (ADTs - amitriptilina), ISRS, IRSN e IMAO. 
ADTs: como imipramina, desipramina, amitriptilina e vários fármacos análogos, possuem um sistema anelar hidrofóbico. O sistema anelar tem uma cadeia lateral com uma amina secundária ou terciária que pode ser protonada. Com isso, esses fármacos têm caráter anfifílico, permitindo a inserção na membrana lipídica e o acúmulo nas estruturas celulares. 
Principais mecanismos do ADTs:
- Sua ação analgésica está relacionada à inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina no CPME, aumentando a potência do sistema modulador descendente. PRINCIPAL.
- ligação dos ADTs aos receptores opioides - baixa afinidade em doses terapêuticas. É controverso.
- Antagonismo de receptores N-metil-D-aspartato(NMDA é acoplado a canal de sódio), canais de sódio e canais de cálcio voltagem dependente. Pode estar relacionado ao papel desses agentes na analgesia da dor neuropática, já que a inibição destes canais pode diminuir impulsos nervosos, levar a hiperpolarização dos neurônios envolvidos na dor, inibir a exocitose de substâncias estimulatórias da resposta à dor (glutamato e SP).
- Bloqueio periférico de monoaminas (a NA e a serotonina, apesar de atuarem como substâncias inibitórias da via nociceptiva em nível central, através da sua modulação pelo locus coeruleus e núcleo magno da rafe, respectivamente; em nível periférico, tais NT apresentam ação álgica). Como os ADTs são capazes de bloquear os receptores NA e serotoninérgicos neste nível, assim podem contribuir também para analgesia periférica. 
- Transmissão periférica de adenosina com a administração de ADTs (a maior concentração extracelular de adenosina nas fendas sinápticas parece contribuir para analgesia periférica).
Os ADTs são capazes de interagir com receptores adrenérgicos (α1), muscarínicos (M) e histamínicos (H1). O antagonismo destes receptores leva à uma série de efeitos colaterais que incluem: 
1. efeitos cardiovasculares (hipotensão ortostática, taquicardia sinusal e prolongamento variável da condução cardíaca com riscos de desenvolvimento de arritmias, principalmente com overdoses); 
2. efeitos antimuscarínicos (boca seca, desconforto epigástrico, constipação, retenção urinária, taquicardia, tontura, palpitações e borramento visual); 
3. efeitos antihistamínicos (aumento do apetite e sedação). Por estes motivos seu uso deve ser feito com cautela, principalmente em pacientes idosos, e em indivíduos com doença cardíaca isquêmica ou risco aumentado de arritmias e morte súbita cardíaca deve ser evitado. 
ISRS: inibem a recaptação da serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT]). Os ISRS incluem citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina e vilazodona. 
Ao prevenir a recaptação pré-sináptica de 5-HT, os ISRS resultam em mais 5-HT para estimular os receptores 5-HT pós-sinápticos. Os ISRS são seletivos para o sistema 5-HT, mas inespecíficos para diferentes receptores 5-HT. Eles estimulam receptores 5-HT1, com efeitos ansiolíticos e antidepressivos, mas também estimulam receptores 5-HT2, comumente causando ansiedade, insônia e disfunção sexual, e os receptores 5HT3, quase sempre resultando em náuseas e cefaleia. Assim, paradoxalmente os ISRS podem aliviar e ocasionar ansiedade.
Alguns pacientes podem parecer mais agitados, deprimidos e ansiosos uma semana após iniciar ou aumentar a dose dos ISRS. Risco de suícidio nos pacientes com <24 anos. A disfunção sexual ocorre em um terço ou mais dos pacientes. Alguns ISRS causam ganho de peso. Outros, sobretudo a fluoxetina, causam anorexia nos primeiros meses. Os ISRS têm poucos efeitos anticolinérgicos, adrenolíticos e na condução cardíaca. A sedação é mínima ou inexistente, mas alguns pacientes tendem a se apresentar sonolentos durante o dia nas primeiras semanas de tratamento. Fezes amolecidas ou diarreia acontecem em alguns pacientes.
As interações medicamentosas são relativamente incomuns; entretanto, fluoxetina, paroxetina e fluvoxamina podem inibir as isoenzimas do citocromo P-450 (CYP450), o que pode acarretar interações medicamentosas sérias. Por exemplo, essas drogas podem inibir o metabolismo de certos betabloqueadores, incluindo propranolol e metoprolol, resultando, potencialmente, em hipotensão e bradicardia. Sintomas da interrupção (irritabilidade, ansiedade, náuseas) podem ocorrer se a droga for suspensa abruptamente.
IRSN: (desvenlafaxina, duloxetina, venlafaxina) mecanismo de ação dual em 5-HT e NA, assim como os ADTs.
Sua toxicidade se aproxima dos ISRS. Náusea é o problema mais comum durante as duas primeiras semanas; aumentos modestos dose-dependentes da PA ocorrem com doses altas. Os sintomas de descontinuação (irritabilidade, ansiedade, náuseas) ocorrem muitas vezes quando a droga é interrompida de forma abrupta.
Mecanismo de ação dos IRSNs: bloqueiam as bombas de receptação de noradrenalina e serotonina.
IMAOs - inibem a desaminação oxidativa das 3 classes de aminas biogênicas (NA, dopa e 5-HT).
Mecanismo de ação:
- MAO A: enzima de degradação da NA e 5-HT (onde atuam os antidepressivos).
- MAO B: Enzima de degradação da DA (onde atuam os antiparkinsonianos).
- IMAO: inativam a enzima MAO (reversível e irreversivelmente).
- Aumentam a concentração de NA e 5-HT no terminal sináptico e seu extravasamento para fenda sináptica.
Seu valor primário está no TTO da depressão refratária ou atípica quando os ISRS, ADTs e, algumas vezes, ECT são ineficazes. EA comuns: dificuldades de ereção, ansiedade, náuseas, tontura, insônia, edema podal e ganho de peso.
6 – Descrever o mecanismo de ação dos anestésicos locais (ALs).
Anestésicos locais: inibem de forma reversível, a geração e a propagação de impulsos elétricos nos nervos. 
Os canais de Na+ são constituídos de uma proteína com quatro subunidades, cada uma formada de 6 segmentos transmembrana (S1 a S6). Os segmentos S5 e S6 dos quatro domínios formam o poro condutor dos íons (em azul), que pode ser reconhecido externamente na estrutura cristalina de um canal proteico de Na+. Pela despolarização da membrana celular, os segmentos S4 com carga positiva do canal movimentam-se, provocando a abertura do canal e a entrada de Na+ na célula. Os ALs difundem-se do compartimento extracelular para o interior do axônio, acessam o canal por dentro e bloqueiam o ingresso de Na+.Mecanismo de ação: A condução do impulso pelo axônio ocorre na forma de um potencial de ação (PA). A despolarização deve-se ao rápido influxo de íons sódio por meio de um canal proteico na membrana que, ao ser aberto (ativado), permite a rápida entrada de Na+ na célula, seguindo o gradiente de concentração ([Na+]exterior ~150 mM, [Na+]interior ~7 mM). Os anestésicos locais são capazes de inibir esse rápido influxo de Na+; dessa forma, o início e a propagação do PA são bloqueados.
EA dos ALs: O local de ação dos ALs é o canal de Na+ “rápido”, cuja abertura desencadeia o PA. Outros tecidos excitáveis também funcionam devido aos canais de Na+ rápidos, como as células nervosas do cérebro, dos músculos e os tecidos condutores especializados do coração. Assim, a ação dos ALs não é limitada ao tecido nervoso; não é órgão-específica. Com isso, ocorrem EA graves quando os ALs entram na circulação sanguínea muito rapidamente ou em grande concentração. No coração, a condução do impulso é alterada, podendo ocasionar BAV ou, na pior das hipóteses, parada ventricular. No SNC, diferentes regiões são perturbadas, resultando em perda da consciência e no desenvolvimento de convulsões. Como não há antídoto específico disponível contra os ALs, são necessárias contra-medidas sintomáticas imediatas. Se os sinais de inibição cardíaca forem predominantes, deve ser administrado epinefrina IV. Se estiver presente toxicidade ao SNC, é preciso administrar anticonvulsivantes (diazepam IV).
SP 4 “PROBLEMAS DE CÁLCULO NA CONSTRUÇÃO”
1 – Caracterizar dor Visceral.
Decorrente da estimulação dos nociceptores das vísceras localizados no parênquima e parede dos órgãos sólidos, vísceras ocas e mesentério. É mediada predominantemente por fibras aferentes C. É profunda e tem características similares às da dor somática profunda, ou seja, é difusa, de difícil localização e descrita como um dolorimento ou dor surda, que tende a se acentuar com a atividade funcional do órgão acometido.
A dor visceral pode estar relacionada com quatro condições: (a) comprometimento da própria víscera (dor visceral verdadeira); (b) comprometimento secundário do peritônio ou pleura parietal (dor somática profunda); (c) irritação do diafragma ou do nervo frênico; (d) relacionada a um reflexo viscerocutâneo (dor referida).
Os estímulos que produzem dor visceral incluem estiramento, distensão súbita, contração rápida eviolenta das vísceras, isquemia, tração (peritoneal, do mesentério ou de vasos sanguíneos nele localizados). Estímulos tais como incisão, queimadura ou esmagamento habitualmente não desencadeiam dor, salvo quando outros fatores (inflamação, insuficiência vascular) atuam provocando uma diminuição do limiar para a sensação dolorosa.
A dor visceral verdadeira tende a se localizar na projeção anatômica do órgão onde se origina. Ex: A dor cardíaca, tem localização retroesternal ou precordial. A qualidade da dor é específica para cada tipo de víscera. Assim, a dor das vísceras maciças e dos processos não obstrutivos das vísceras ocas é descrita como surda; a dos processos obstrutivos das vísceras ocas é do tipo cólica; quando há comprometimento da pleura parietal, em pontada ou fincada; na isquemia miocárdica é constritiva ou em aperto; e quando há aumento da secreção do ácido clorídrico (gastrite, úlcera gástrica ou duodenal), em queimação.
2 – Manifestações autonômicas da dor visceral (náusea, vômito e sudorese).
As náuseas constituem a sensação subjetiva da necessidade de vomitar. O vômito (êmese) é a expulsão oral do conteúdo gastrintestinal devido às contrações do intestino e da musculatura da parede toracoabdominal. O ato de vomitar contrasta com a regurgitação, a passagem de conteúdo gástrico para o interior da boca sem esforço.
Mecanismo de náuseas e vômitos: Os vômitos são coordenados pelo tronco encefálico e efetivados por respostas no intestino, na faringe e na musculatura somática. Os mecanismos envolvem provavelmente o córtex cerebral, pois a náusea requer percepção consciente. Coordenação da êmese: Núcleos do tronco encefálico – incluindo o núcleo do trato solitário, núcleos dorsais do vago e frênico, núcleos medulares que regulam a respiração e núcleos que controlam os movimentos faríngeos, faciais e linguais – coordenam o início dos vômitos. As vias da neurocinina NK1, serotonina 5-HT3 e vasopressina participam dessa coordenação.
O centro medular que dispara o vômito pode ser estimulado de quatro formas distintas: fibras aferentes vagais ricas em receptores de serotonina de vísceras gastrointestinais; sistema vestibular relacionado a histamina e receptores colinérgicos; áreas superiores do próprio SNC (relacionada a estímulos visuais, olfativos e memórias) e na área de disparo quimiorreceptora na própria medula, fora da barreira hematoencefálica que é rica em receptores de opiáceos, serotonina e dopamina (drogas, quimioterapia, uremia, cetoacidose, etc.).
Os NT que medeiam o vômito são seletivos para locais diferentes. Distúrbios labirínticos estimulam os receptores muscarínicos vestibulares M1 e histaminérgicos H1. Os estímulos vagais aferentes ativam os receptores de serotonina 5-HT3. A área postrema é servida por nervos que atuam nos subtipos de 5-HT3, M1, H1 e D2 da dopamina. As vias canabinoides CB1 podem atuar no córtex cerebral. 
Termorregulação – As fibras nervosas Aδ conduzem sobretudo as informações de frio, e as fibras C não mielinizadas conduzem principalmente as de calor, apesar da possibilidade de sobreposição dessas conduções. A maioria dessas informações trafega via trato espinotalâmico, na região anterior da medula, e são moduladas por mediadores pró-inflamatórios, neuropeptídeos e citocinas. Em geral é o hipotálamo quem faz a regulação da temperatura.
A vasodilatação e a sudorese são manifestações geralmente sincrônicas, possuem limiares térmicos de 37 graus. Em resposta a alterações de temperatura ambiental ou interna, o fluxo sanguíneo da pele sofre modificações pela vasodilatação ou vasoconstrição, com papel essencial do SNA no controle desse fluxo.
3 – Caracterizar dor referida e irradiada.
Dor Referida: Pode ser definida como uma sensação dolorosa superficial percebida distante da estrutura onde se a originou (visceral ou somática)
Ex: dor na face interna do braço (dermátomo T1) em pacientes com IAM; dor epigástrica ou periumbilical (dermátomos T6 a T10) na apendicite; dor no ombro (dermátomo C4) em indivíduos com lesão diafragmática ou irritação do nervo frênico.
A explicação da dor referida é a convergência de impulsos dolorosos viscerais e somáticos, superficiais e profundos, para neurônios nociceptivos, localizados no CPME, sobretudo na lâmina V. Tendo em vista que o sistema tegumentar apresenta um suprimento nervoso nociceptivo muito mais exuberante do que o das estruturas profundas, somáticas e viscerais, a representação talâmica e cortical destas é muito menor do que a daquelas. Por conseguinte, os impulsos dolorosos provenientes das estruturas profundas seriam interpretados pelo cérebro como oriundos do tegumento e o paciente percebe a dor naquele local. 
Por conseguinte, os impulsos dolorosos provenientes das estruturas profundas seriam interpretados pelo cérebro como oriundos do tegumento e o paciente percebe a dor naquele local.
Dor Irradiada: Caracteriza-se por ser sentida à distância de sua origem, mas em estruturas inervadas pela raiz nervosa ou em um nervo cuja estimulação é responsável pela dor. Ex: ciatalgia, provocada pela compressão de uma raiz nervosa por hérnia de disco lombar (características são de uma dor aguda e muito intensa, que quase sempre se inicia em uma região central, próxima à coluna, e se dirige para uma parte da extremidade inferior).
 Apesar de possuir muitas das características da dor referida, ela difere quanto à intensidade, aos fatores agravantes e atenuantes e ao tipo de disseminação.
4 - Sobre nefrolítiase:
4.0 - Explicar a formação e citar os tipos de cálculo.
A formação de cálculos é o resultado da ocorrência isolada ou em conjunto de três mecanismos principais: Aumento na concentração urinária de solutos, diminuição de inibidores da cristalização e aumento de substâncias ou condições promotoras da formação de cálculos. Outro mecanismo conhecido é a formação de cálculos associado a bactérias produtoras de urease. 
Etapas: nucleação cristalúriaagregação de cristaisaumento crítico do tamanho dos cristaiscálculo renal.
Aumento na concentração urinária de solutos: pode ocorrer pelo baixo volume urinário, refletindo uma ingestão de água diária insuficiente. Em outras situações, o volume urinário é adequado, mas, em razão de um distúrbio metabólico (Ex: hipercalciúria) ou dieta inadequada (Ex: ingestão excessiva de sal, ou purinas), ocorre aumento da concentração de solutos. Também é comum a associação dos dois fatores: baixa ingestão de água e algum distúrbio metabólico, causando aumento na concentração urinária de solutos.
Os cálculos compostos por cálcio estão em 50% dos casos e é relacionado à hipercalciúria, que na maioria das vezes, é dita idiopática, ocorrendo por defeito na reabsorção tubular de Ca2+ ou por absorção intestinal excessiva de cálcio. Nesses casos, geralmente os níveis de cálcio sérico e PTH não sofrem alterações. A reabsorção tubular de cálcio também pode estar diminuída mesmo na ausência de um defeito tubular. Ex: quando a taxa de ingestão de sódio é excessiva, ocorre maior excreção renal desse íon, a fim de manter o balanço do íon. Como a reabsorção tubular de cálcio segue estreitamente a de sódio, a excreção de cálcio também aumenta. Esse mecanismo constitui a base para uma das medidas adotadas na terapêutica da nefrolitíase: a restrição à ingestão de sódio.
A hiperuricosúria aumenta muito o risco de desenvolver cálculos de ácido úrico (AU). Ocorre em alguns pacientes com gota, que ingerem uma dieta rica em purinas (chocolate, grãos, vegetais). Mecanismos básico por meio dos quais uma excreção aumentada de AU pode levar à formação de cálculos é a formação direta de cristais. Um 2ª mecanismo de formação de cálculos é a nucleação: a formação de pequenos agregados, que poderia ser eliminada sem problemas, pode servir de base para a precipitação de outros sais, principalmente oxalato e fosfato de cálcio, formando um cálculo misto. A presença de AU na urina pode, facilitar o desenvolvimento