OSCE NEURO 3a FASE

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OSCE NEURO - Exame neurológico
Anamnese, queixa e duração, HDA (início, evolução, TTO...), ISDA, Antecedentes pessoais e familiares.
Exame físico geral e psíquico.
O paciente poderá estar inconsciente, confuso ou consciente, caso esteja realizar:
Avaliar a orientação no tempo e no espaço. A atenção e a memória podem ser testadas solicitando ao paciente para repetir sequências de números ou palavras na ordem direta ou inversa, fazer pequenos cálculos. Quanto à memória, podemos testar a memória remota, que dificilmente é perdida (onde nasceu, onde morou quando criança, os filhos, etc), a memória recente que frequentemente é comprometida nas síndromes demenciais e pode ser testada perguntando-se se já almoçou, como veio até o hospital, que dia é hoje, qual a cidade onde está, etc. (TABELA MINIMENTAL – orientação, retenção de dados, memória, atenção e cálculo,função visuespacial...)
Nível de consciência:
- CONSCIÊNCIA: Observar as reações do paciente frente aos estímulos, a conversa com o paciente. Se houver alguma alteração usa-se Avaliação Cognitiva Mini Mental e a escala de Glasgow 3 – 15. Escala modificada: Reatividade Pupilar: menos (2) Inexistente: nenhuma pupila reage ao estímulo de luz
 (1) Parcial: apenas uma pupila reage ao estímulo de luz.
 (0) Completa: as duas pupilas reagem ao estímulo de luz.
- Vigil: Apresenta abertura ocular espontânea, estado alerta e responsivo. 
- Sonolência: Lentificação dos processos ideacionais. 
- Torpor: Está dormindo, exceto quando estimulado. 
- Coma: não pode ser acordado
Inspeção:
- Avaliação geral da pessoa: Aparência (modo de se vestir, andar...)
- Posturas e atitudes na situação do exame (cooperante, indiferente, passivo, fóbico, agressivo...)
- Posições que favoreçam a diminuição da dor; 
- Expressão facial: Inexpressiva, congelada, seborréica (Parkinson), Leonina (hanseníase), cushingóide...
- Pele e músculos: Manchas, Tumores, Hemangiomas, Lesões bolhosas (herpes, sífilis), Ictiose, Cicatrizes traumáticas e cirúrgicas, Amiotrofias, hipertrofias, miofasciculações, Alterações tróficas, perda de pêlo, mudanças de cor e temperatura.
- Movimentos involuntários: Acentuam-se com movimento e atenção, diminuem com o repouso e desaparecem com o sono – tremor, coréia, balismo e atetose.
-- Tremor do parkinsonismo: de repouso, lento e regular, que desaparece com o movimento e volta após um período de latência.
-- Tremor intencional ou cerebelar - de movimento e/ou atitude, inicia ao desencadear um movimento ou pensar em fazê-lo. Geralmente acomete todo um membro e não somente os dedos ou a mão.
-- Tremor essencial: senil, familiar. Tremor fino, simétrico.
-- Coréicos: lesão dos núcleos estriado e caudado. Movimento abrupto, sem finalidade e ritmo, de média e grande amplitude (mono, hemi ou generalizada). 
---Balismo: É uma coréia de grande amplitude, provocando o desequilíbrio do paciente e, às vezes, até queda.
EXAME DE ESTÁTICA: ficar de pé, os pés juntos e as mãos coladas à coxa, olhos abertos e depois fechados. 
Obs.: astasia – impossibilidade de manter-se em pé; abasia – impossibilidade de andar.
- Sinal de Romberg (equilíbrio e propriocepção). Ao fechar os olhos o paciente oscila e cai sem direção; 
Cerebelo – o paciente balança e cai para o lado da lesão. (conforme vira a cabeça)
Vestibular – queda para o lado da lesão após período de latência. 
Manobras de sensibilização: 
- Um pé um na frente do outro, ficar em um só pé, sentado.
- Prova braços estendidos: desvio dos membros superiores paralelos e para o mesmo lado indica lesão vestibular. - Queda lenta e progressiva - Lesão Piramidal.
- Queda vai para lateral - Lesão Cerebelar.
- Exame de amplitude de movimentos: Pesquisa passiva e ativa. Serve para verificar deficiências do sistema osteoarticular e/ou dor à movimentação.
Exame de marcha - Manobras de sensibilização:
Pé ante pé, primeiramente em marcha normal, depois nas pontas dos pés, e enfim nos calcanhares, andar rapidamente, voltar rapidamente, ir para frente e para trás. 
Disbasias (dificuldade de andar por coordenação) importantes: 
- Ceifante ou hemiplégica (AVC)
- Pequenos passos (idosos).
- Parkinsoniana (tronco para frente, incapaz de realizar movimentos compensatórios pra readquirir o equilíbrio e lentidão).
- Cerebelar ( ziguezague).
- Marcha escarvante (lesão do ciático ou fibular).
- Marcha taloneante (pernas abertas, levantamento brusco, cordão posterior).
Exame de força muscular: Observar atrofias, hipertrofias e miofasciculações. Estudo comparativo.
Membros superiores: preensão, flexão e extensão das mãos e antebraços, abdução MS.
Membros inferiores: flexão das coxas sobre bacia, extensão e flexão das pernas e pés.
Respostas: força muscular conservada; paresia ou plegia (paralisia). 
- Provas de contra resistência - colocamos nossa força contra todos os movimentos articulares do paciente e medimos subjetivamente sua força, comparando-a com nossos próprios padrões e com a força dos segmentos contralaterais homólogos. EX: pedimos para o paciente apertar nossas mãos, as duas ao mesmo tempo, comparando a força das mãos.
Manobras deficitárias: Mingazzini MMIIs (DD), Barré (DV) e Mingazzini MMSSs fazer prefer. pcte sentado.
 
Todas as posições em ângulos de 90 graus. Manter por 1 minuto, Se tiver qualquer movimentação indica diminuição da força muscular.
Exame de tônus muscular: Avaliamos a consistência, extensibilidade e passividade (punho-ombro e calcanhar-nádega), através da apalpação, rolamento, balanço e movimentação passiva (movimentos erráticos e aleatórios para o paciente não ajudar).
 Usamos a palpação para avaliar a consistência muscular, que pode estar aumentada (contratura, rigidez e fibrose) ou diminuída (neuropatias periféricas, tabes, etc)
Hipertonia: os dois principais tipos são: piramidal e extrapiramidal.
Piramidal (espasticidade) tem como características principais:
- Elástica: o membro volta à posição inicial; ele cede à força do examinador (sinal do canivete – manobra rápida estiramento cotovelo); acompanha-se de hiper-reflexia profunda.
Extrapiramidal (rigidez), indica lesão do sistema nigro-palidal e tem as seguintes características:
- Plástica: o membro se mantém na posição deixada: cede aos poucos à força do examinador (sinal da roda denteada de Negro); exagero do tônus postural (atitude de estátua).
Sinais meningorradiculares
- Rigidez da nuca — a incapacidade de flexionar a cabeça para frente devido à rigidez dos músculos do pescoço.
- Sinal de Brudzinski — o levantamento involuntário das pernas em irritação meníngea quando levantada a cabeça do paciente (se levantar a perna o sinal é positivo).
Sinal de Kernig — resistência e dor quando o joelho é estendido com o quadril totalmente flexionado. Podem apresentar espasmo opistótono de todo o corpo que leva as pernas e cabeça a se dobrarem para trás, tornando o corpo arqueado para frente.
- Sinal de Lasègue – DD, perna em completa extensão, faz-se a elevação da perna com o joelho extendido. Sinal + quando ocorre muita dor na região lombar ou glútea e esta segue para ciático. A presença do sinal indica processos radiculares lombossacros, hérnia discal L5 e S1, neuralgia ciática, bem como pode significar comprometimento meníngeo;
Exame de coordenação: O sistema responsável pela coordenação motora é constituído pela sensibilidade profunda (sensibilidade postural), e pelo cerebelo, que preside a sinergia dos grupos musculares, e pelo sistema vestibular, que tem a função de equilíbrio. Pesquisa: começa com a observação do paciente ao entrar e sentar-se.
Membros superiores: dedo-nariz (olhos abertos e fechados) abotoar-se, realizar movimentos de pinça, etc.
Membros inferiores: calcanhar-joelho (simples e sensibilizado), hálux-dedo ou objeto.
Respostas e seu significado:
- Incoordenação sensitiva: movimentos mal dirigidos desde o início, bruscos e desordenados, que aparecem ou pioram com o fechar dos olhos. 
- Cerebelo: predomínio do erro na medida do movimento (dismetria), decomposição do movimento etremor intencional, sem acentuação significativa com o fechar dos olhos.
Diadococinesia – realizar rapidamente movimentos antagônicos e/ou sucessivos: pronação-supinação das mãos; bater palmas, oposição do polegar. A incapacidade de realizar corretamente chama-se disdiadococinesia.
- Manobra do rechaço (Stewart-Holmes): incapacidade de abortar um movimento quando se retira a oposição ao mesmo, lembrar de proteger o rosto do paciente. 
	- Manobra calcanhar-joelho – MMII: paciente em DD, solicitar que encoste o calcanhar D sobre o joelho E e, em sequência, deslizar o calcanhar sobre a crista da tíbia. Realizar em 2 etapas: inicialmente com olhos abertos e depois fechados. Assim, constataremos se a ataxia é cerebelar ou sensitiva (neste último, ocorre acentuamento pronunciado dos erros ao abolir o controle visual). Pode ser uni ou bilateral simétrico ou assimétrico.
Exame dos reflexos: Técnica fácil e praticamente não depender da colaboração do paciente.
REFLEXOS DE ESTIRAMENTOS MMII
- Reflexo patelar: flexão passiva da perna e golpear tendão patelar. Resposta = extensão da perna. 
- Reflexo aquileu: MIE flexionado, c/ a mão E o examinador promove ligeira flexão dorsal do pé e golpeia tendão de aquiles com mão D. Resposta = flexão plantar do pé. 
Manobra de sensibilização: exercer sobre o pé do paciente ligeira flexão; colocá-lo ajoelhado sobre uma cadeira ou na mesa de exame; deitado, colocar o pé sobre a outra perna e exercer uma flexão do pé, etc.
MMSS: normalmente hipoativos. Hiperatividade é sempre patológica. 
- Reflexo estilorradial: apoiar a mão D do paciente em nossa região palmar E e percutir apófise estilóide do rádio. Resposta = flexão do antebraço. 
- Reflexo bicipital: c/ antebraço do paciente “descansando” sobre o do examinador, pressionar o tendão do bíceps c/ polegar E e percutir sobre o mesmo. Resposta = contração do bíceps. 
- Reflexo tricipital: braço do paciente apoiado sobre palma da mão do examinador, percutir tendão do tríceps. Resposta = extensão do antebraço. 
Gradação: 
0 - ausente apesar de facilitação 3 - hiperativo
1 - diminuído 4 - hiperativo c/ clônus (contração involuntária)
2 - normal 
Técnica ou sinal de Hoffman – percuta levemente na unha da falange terminal do dedo médio, exercendo pressão sobre a unha. Observe a flexão do dedo polegar e indicador. Este sinal é geralmente ausente ou fraco. Sua exaltação pode indicar lesão piramidal.
Significado das alterações dos reflexos profundos:
- hiper-reflexia: reflexos vivos ou exaltados, com diminuição do período de latência e aumento de amplitude, constituindo junto com a presença da hipertonia, do clonus, do automatismo medular, das sincinesias e sinreflexivas a síndrome de liberação piramidal. 
- hiporreflexia: observada em neurites; polirradiculoneurites, afecções do cordão posterior, poliomiosites e degeneração muscular progressiva, crises de paralisia periódica e miastenia, etc.
FACE: o arco reflexo é constituído por nn. cranianos, que são pesquisados na linha axial da face, normalmente hipoativos ou ausentes. Exaltados nas lesões bilaterais da via corticonuclear (piramidal) e na doença de Parkinson. 
- Reflexo masseterino/mentoniano: pcte. c/ boca entreaberta, indicador do examinador na região mentoniana e percutir sobre a mesma. Resposta exaltada = elevação da mandíbula. Tanto a via aferente como a eferente são representadas pelo n. trigêmeo. Entretanto, a aferente é veiculada por estímulo desencadeado em região cuja sensibilidade proprioceptiva pertence ao n. facial.
Reflexos exteroceptivos (cutâneos) - São vários: cutaneoplantar, cutâneo-abdominais, cremasterianos, palmomentual, etc; os arcos reflexos são complexos, envolvendo várias cadeias neuronais. 
- Reflexo cutaneoplantar: com uma “espátula”, excitar a borda lateral do pé, iniciando na região correspondente ao calcanhar e prosseguindo p/ cima. Resposta = flexão plantar dos artelhos. Pode ocorrer que não haja resposta alguma; se ocorrer bilateralm., é compatível c/ normalidade. Entretanto, na abolição, é um dos sinais de lesão do Neurônio Motor Periférico (Inferior) – neuropatia periférica. Já, se ocorrer extensão do hálux e c/ freq. abertura em leque dos demais artelhos e flexão involuntária do joelho, temos o Sinal de Babinski – sinal mais fiel de lesão piramidal. É o 1º sinal de liberação a surgir nos quadros neurológicos piramidais agudos, por ex., doença vascular encefálica (isquêmicos ou hemorrágicos).
Exame de sensibilidade superficial e profunda
Sensibilidade superficial (exteroceptiva), paciente com olhos fechados, fazer exame comparativo.
- Tátil: pesquisa com algodão ou pincel 
- Dolorosa: pesquisa com agulha.
- Térmica: pesquisa com tubos de água quente (40º C) e água gelada.
Sensibilidade profunda (proprioceptiva)
- Noção de posição segmentar (cinético postural): pesquisa-se colocando-se passivamente o membro (mão, pé ou dedos) em determinada posição e mandando que o paciente diga a posição do membro ou que coloque outro membro na mesma posição. Paciente com o olho fechado.
- Sensação vibratória ou palestésica: pesquisa com o diapasão, colocado nas saliências ósseas. A diminuição da sensibilidade vibratória chama-se hipopalestesia e aparece em formas incipientes de lesão do cordão posterior, assim como é a única alteração em polirradiculoneurites e lesões do lobo parietal. Pode aparecer em diabéticos e em velhos. 
- Compressão muscular (barestésica): pesquisa pela compressão de massa muscular, observar se o paciente sente a pressão e comparar um lado com o outro. Está diminuída ou abolida em processos radiculares e tabes. 
- Tato epicrítico: pesquisa pela capacidade de localizar um estímulo cutâneo (topognosia) e pela discriminação de dois pontos; pela capacidade de reconhecer números ou letras “escritas” na pele com objetos rombos [grafestesia]. 
- Sensibilidade estereognóstica: capacidade de reconhecer objetos pela palpação. Denomina-se astereoagnosia a perda desta capacidade e indica lesão no lobo parietal. É importante lembrar que este sinal só tem valor quando há integridade das sensibilidades tátil, térmica e dolorosa. Se não houver, denomina-se estereoanestesia.
NERVOS CRANIANOS
I par Olfatório: testar a capacidade olfativa do paciente, uma narina de cada vez, usando substâncias bem conhecidas como café, fumo, perfumes. 
Alterações da olfação 
Anosmia: perda da sensibilidade olfatória.
Hiposmia: diminuição da sensibilidade olfatória.
Perturbações qualitativas: parosmia e cascomia (lobo temporal).
Alucinações olfativas: aparecem nas crises uncinadas (epilepsia-temporal).
Anosmia histérica: o paciente não se queixa de alterações na gustação.
II par Óptico: Campo visual é o limite da visão periférica. O campo temporal se projeta sobre a retina nasal e o campo nasal sobre a retina temporal.
Pesquisa: examinar um olho de cada vez (examinador e paciente devem tampar o olho homolateral) e depois simultâneos. Coloca-se um objeto na periferia do campo visual do examinador e os move enquanto pergunta ao paciente se ele está vendo os movimentos.
- Hemianopsia: Perda parcial ou completa da visão em uma das metades do campo visual de um ou ambos olhos. 
Alterações da acuidade visual:
· Erros de refração, catarata, etc;
· Amaurose – perda total da visão por lesão do nervo óptico;
· Cegueira – perda total da visão por lesão em qualquer parte do aparelho visual.
- Fundo de olho: Oftalmoscópio. Visualizar a papila, onde saem fibras do nervo óptico e entram os vasos. As veias apresentam calibre maior do que as artérias e trajeto mais sinuoso. Visualizar os bordos da papila, que devem ser nítidos, sendo o temporal normalmente mais pálido que o nasal. Observar na retina: vaso, pigmentação, presença ou não de hemorragias e exsudatos. É obrigatório s eo paciente queixar-se de cefaleia.
OBS: O papiledema destaca-se pelo borramento dos contornos papilares, ingurgitamento vascular e, às vezes, pela presença de focos hemorrágicos; a atrofia destaca-se pela coloração branca,de bordos nítidos. Observar: córnea, disco óptico, retina, mácula e vasos sangüíneos.
III – Nervo oculomotor IV – Nervo troclear VI – Nervo abducente
Responsáveis pela motilidade intrínseca e extrínseca do globo ocular.
 O III inerva os músculos elevador da pálpebra, reto superior, reto inferior, reto medial e oblíquo inferior, além do músculo ciliar e esfíncter da pupila.
 O IV inerva o músculo oblíquo superior.
 O VI inerva o músculo reto lateral.
Motricidade ocular – a paralisia de qualquer músculo dependente deles originará a diplopia (visão dupla). 
Lesão do n. abducente, constata-se o desvio medial do globo ocular (estrabismo convergente).
Lesão do n. oculomotor, constata-se ptose palpebral; elevando-se passivamente a pálpebra, observaremos o desvio lat. do globo ocular e midríase. 
Para o exame do n. troclear, solicitar ao paciente. que olhe p/ um lado e p/ baixo e examinamos o olho aduzido. A pesquisa da paralisia supranuclear envolve a observação do olhar, lat. e verticalmente; as paralisias do olhar quase sempre revelam comprometimento sério do mesencéfalo (paralisia da verticalidade) ou da ponte (paralisia da lateralidade); esta última também pode ocorrer em lesões fontais graves. 
Nistagmo: direção precipitante do olhar, caráter horizontal, vertical ou rotatório.
*** Miose ocorre por lesão ou bloqueio simpático, e a midríase, por lesão do III nervo.
Motilidade ocular intrínseca
- A pupila tem inervação parassimpática - constritora, a partir do III nervo, e simpática-dilatadora.
- Reflexos pupilares: reflexo fotomotor – foco deve incidir diretamente e consensual – o foco de luz deve incidir lateralmente. Fazer estudo bilateral.
A via aferente é representada por trechos das vias ópticas II par, e a eferente pelas vias parassimpáticas do III par. 
- O reflexo de acomodação e convergência é obtido quando o paciente fixa o olhar em um objeto próximo, apresentando contração pupilar, convergência dos olhos e acomodação.
Motilidade ocular extrínseca
- Observar rima palpebral, enoftalmia e exoftalmia, bem como a presença de ptose palpebral.
- Os movimentos oculares são conjugados; todo movimento de um olho se acompanha de movimento coordenado ou complementar do outro.
- Um sinal funcional de alteração da motilidade ocular extrínseca é a diplopia, devido à ruptura da coordenação ocular. Pode-se observar, neste caso, que o paciente fecha o olho comprometido para evitar o aparecimento de diplopia ou, ainda, faz uma inclinação compensadora da cabeça no sentido do músculo ou movimento paralisador. Este é um sinal precoce de paralisia ocular.
- A presença de abalos nistagmóides indica que o músculo é insuficiente para manter determinada posição.
 Pesquisa: pedir ao paciente que fixe o olhar em um ponto luminoso fino ou ponta de lápis; a seguir, deslocar este ponto para a direita e esquerda, para cima e para baixo e em todas as direções, demorando aproximadamente cinco segundos em cada posição. Observar a simetria dos movimentos oculares e o aparecimento de diplopia ou nistagmo.
Lesão do IV nervo: dificuldades de mover o olho para baixo quando em adução, diplopia vertical. O paciente mantém a cabeça virada para o outro lado e um pouco abaixada, como atitude compensatória para evitar a diplopia.
Lesão do VI nervo: estrabismo convergente. O paciente desvia a cabeça para o lado paralisado.
V – Nervo Trigêmeo - É um nervo sensitivo-motor. Subdividindo-se em três ramos: oftálmico, maxilar e mandibular.
Pesquisa-se sua integridade através da sensibilidade superficial da face, mucosa oral e nasal, sensibilidade geral dos 2/3 anteriores da língua e do reflexo córneo-palpebral cuja via aferente é o VII nervo.
 Obs.: o ângulo da mandíbula tem sua sensibilidade superficial mediada pelos segmentos cervicais superiores. 
A raiz motora é constituída de fibras que acompanham o nervo mandibular, inervando os músculos responsáveis pela mastigação: masseter, temporal, pterigóideo interno e externo.
Deve-se observar a simetria das fossas temporais e dos ângulos da mandíbula e palpar os músculos, ao mesmo tempo em que o paciente comprime os maxilares. Compara-se então as contrações musculares. Em seguida, coloca-se a mão em baixo da mandíbula e pede-se ao paciente para abrir a boca. Os músculos pterigóideos são responsáveis pela didução da mandíbula. 
Em caso de lesão, há desvio do queixo para o lado paralisado, em razão da ação do pterigóideo externo contralateral — “boca oblíqua ovalada”.
VII – Nervo facial - é um nervo sensitivo-motor. 
O nervo intermédio leva estímulos secretores às glândulas lacrimais e às glândulas salivares, submandibular e sublingual. Lembrar que apesar do nervo facial passar pela parótida, esta é inervada pelo IX nervo. 
- A parte sensitiva é responsável pela gustação, SABORES dos 2/3 anteriores da língua.
- A parte motora é responsável pela inervação dos músculos da face-mímica, plastima e estapédio.
Pesquisa: observar presença de assimetria facial: as rugas da testa e as pregas nasolabiais; ato de piscar, movimento da boca ao falar, sorrir, presença de lagoftalmo, etc. Observar, ainda, alterações na gustação.
Mandar o paciente mostrar os dentes, abrir a boca, fechar os olhos com força, assobiar. Para observar o platisma, mandar o paciente abrir a boca e mostrar os dentes ao mesmo tempo.
VIII – Nervo vestíbulo-coclear: É um nervo sensitivo, tendo dois componentes: o coclear (audição), e o vestibular (equilíbrio). 
O VIII nervo tem origem no labirinto; a porção coclear recebe os impulsos através das células ciliadas do órgão de Corti.
A porção vestibular tem origem nas células do gânglio de Scarpa no assoalho do meato acústico interno. 
 Depois de suas origens nos gânglios de Corti e Scarpa, os axônios se unem, formando o tronco nervoso vestíbulo-coclear, que mantém relação com o nervo facial e intermédio no seu trajeto intra e extrapetroso. 
Nervo coclear - A lesão deste nervo leva a queixas como: presença de zumbidos, diminuição ou perda de audição e, em caso de lesão central, pode haver presença de alucinações auditivas.
- Exame otoscópico do ouvido externo e membrana timpânica.
- Exame da capacidade auditiva, através da voz e com uso do diapasão.
 - A voz normal pode ser ouvida a cerca de 6 m; com uma surdez discreta a 4m, e com surdez moderada a 1m. - Avaliação mais fiel é feita através da audiometria.
O uso do diapasão dá informes mais específicos, permitindo a comparação entre a condução óssea — vibrar o diapasão e colocar na mastóide ou no vértice do crânio — e a condução aérea — vibrar o diapasão e colocar próximo ao conduto auditivo externo.
- Prova de Schwabach: comparação entre o tempo de percepção óssea do paciente e o de uma pessoa normal.
- Prova de Rinne = coloque um diapasão vibrando em frente ao meato auditivo externo e pergunte se o paciente pode escutá-lo. Coloque-o a seguir sobre a mastóide e peça que diga quando o som cessar. Quando isto acontecer, coloque o diapasão novamente em frente ao meato. Normalmente o som ainda será audível. Na surdez de condução, isto não ocorre. Na surdez neuro-sensorial, tanto a condução óssea quanto a aérea estão reduzidas, mas a aérea permanece melhor que é o que normalmente ocorre no teste. 
- Prova de Weber = o diapasão é colocado no centro da testa e pergunta-se ao paciente se ele escuta o som por toda a cabeça, em ambos os ouvidos ou se predominantemente de um lado. Na surdez neuro-sensorial, o som será ouvido pelo lado normal, mas na surdez de condução, ele será conduzido para o ouvido afetado.
VIII - Nervo vestibular: O sistema vestibular é responsável pela manutenção do equilíbrio estático e dinâmico, recebendo no labirinto as excitações determinadas pela movimentação da cabeça, especialmente rotação, transmitindo-as ao cerebelo e substância reticular do tronco cerebral.
 A lesão desta porção vestibular ocasiona vertigens, ataxia e nistagmo. Vertigem é a sensação subjetivade rotação do corpo em torno de si mesmo ou de deslocamento de objetos circunvizinhos. Pode ser avaliada objetivamente, pois acompanha-se de palidez, podendo ocorrer náuseas e vômitos.
 As lesões podem ser do tipo destrutivo, ocasionando desvios corpóreos ipsolaterais e presença de nistagmo e vertigens para o lado oposto. Já nas lesões irritativas, há aumento de excitabilidade do lado lesado, podendo ocorrer preponderância do lado lesado sobre o lado são.
Exame baseia-se no equilíbrio da marcha:
- Sinal de Romberg: O examinador deve pedir para o paciente permanecer em pé com os pés juntos, mãos ao lado do corpo e olhos fechados por um minuto. O teste é considerado + quando se observa o paciente balançar. A característica principal a ser observada é que o paciente se torna mais instável com os olhos fechados. (natureza sensorial).
- Pesquisa de nistagmo espontâneo e de posição: é pesquisado com a cabeça em posição normal, mandando-se o paciente olhar nas diversas posições. O de posição só ocorre em determinadas posições da cabeça; deve-se mudar a posição espacial da cabeça do paciente, lenta e sucessivamente. 
Lembrar que o olhar em posições extremas pode desencadear nistagmo fisiológico. Lembrar, ainda, que nas lesões periféricas o nistagmo é esgotável, e nas centrais, inesgotável. Geralmente o aparecimento do nistagmo é acompanhado de sensação vertiginosa.
IX – Nervo glossofaríngeo: é um nervo misto, com funções motoras, sensitivas e vegetativas. As fibras motoras se destinam aos músculos faríngeos; as sensitivas à degustação do 1/3 posterior da língua e sensibilidade do 1/3 posterior da língua, faringe, úvula, tuba auditiva, seio e corpo carotídeo; e os autonômicos inervam a glândula parótida. É avaliado junto ao nervo vago.
X – Nervo vago: É um nervo misto e o maior dos nervos cranianos. Dá origem a ramos que inervam a laringe e a faringe, e entra na formação dos plexos viscerais que inervam as vísceras torácicas e abdominais.
A semiologia do nervo vago é relacionada à sua função motora e feita conjuntamente com avaliação do glossofaríngeo. A queixa do paciente diz respeito à disfasia, em que líquidos refluem pelo nariz, e alterações de voz - voz rouquenha ou anasalada.
Pesquisa: examinando-se a cavidade oral, c/ lanterna e solicitamos ao paciente que fale “ah” e inspecionamos a elevação do véu palatino (IX e X pares). Anotar movimentação e desvios. Na paralisia lateral do IX nervo há o repuxamento global para o lado não lesionado.
- Pesquisar o reflexo faríngeo/excitação da mucosa da faringe com espátula ou estilete. Resulta em repuxamento para o lado estimulado.
- Reflexo palatino ou uveal — excitação da parte lateral e inferior da úvula com espátula ou estilete, resultando na elevação do palato mole e retração da úvula.
- Lesões nucleares são comuns e podem ser decorrentes de tumores, alterações vasculares (artéria vertebral), degenerativas e infecciosas.
 
XI – Nervo acessório - É motor e inerva os músculos esternocleidomastóideos e trapézio, e ramo interno — responsável pela inervação da laringe.
 
Pesquisa do ramo espinhal
- A pesquisa é feita através do exame dos mm. esternocleidomastóideo e trapézio – pedir para o paciente lateralizar a cabeça e elevar os ombros – comparar ambos os lados (fazer contrapressão em ambos).
XII – Nervo hipoglosso: Nervo motor que se origina em núcleo do mesmo nome no bulbo.
A semiologia deste nervo se resume à pesquisa de alterações tróficas e motoras da língua, visto o mesmo inervar a musculatura intrínseca da língua - responsável pelo tamanho, movimentos de encurtamento e alongamento, destinada às funções de fala, mastigação e deglutição - e a musculatura extrínseca, responsável pela movimentação da protusão da língua, movimento para um lado e outro, etc.
- Observar a língua em repouso, dentro da boca, à procura de atrofias e/ou miofasciculações. O paciente pode ter dificuldades para engolir a saliva.
- Mandar o paciente pôr a língua para fora e observar os desvios. Lembrar que desvios em repouso apontam para o lado são, por ação não compensadora dos músculos comprometidos. Ao pôr-se a língua para fora, o desvio é para o lado da lesão, por ação do genioglosso, que projeta a língua para a frente e desvia para o lado oposto.
Estas alterações são encontradas nas lesões periféricas do nervo. Lesões centrais são geralmente bilaterais.
Síndromes motoras
Síndrome do 1ª neurônio motor: as lesões do sistema piramidal traduzem-se por déficits motores que interferem na execução dos movimentos e não sobre os músculos ou determinados grupos de músculos, como ocorre nas lesões do neurônio motor periférico. Catacterizam-se por paresia, plegia, hipertonia elástica, hiperreflexia profunda, abolição dos reflexos superficiais, inversão do reflexo cutâneo-plantar ( sinal de Babinski ), presença sincinesias (o lado plégico realiza um movimento desencadeado por um movimento do lado normal ), sinreflexia, disartria e afasia. As lesões da via piramidal são comuns no AVE da cápsula interna. A paresia e a plegia constituem os componentes deficitários da síndrome do primeiro neurônio motor e os demais sintomas constituem os componentes de liberação. Na fase aguda ocorre arreflexia ou hiporreflexia tanto superficial quanto profunda. A hipertonia elástica ocorre devido à perda da modulação referente ao primeiro neurônio motor. As lesões que ocorrem antes do cruzamento das fibras possuem sintomatologia contra-lateral e as lesões que ocorrem após o cruzamento das fibras possuem sintomatologia ipsilateral.
Síndrome do 2ª neurônio motor: as lesões desse sistema costumam se exteriorizar por déficit motor ( paresia ou paralisia ), arreflexia profunda e superficial, hipotonia, atrofia muscular rápida e miofasciculações. A paralisia é do tipo flácida, com abolição de todos os tipos de motricidade ( voluntária, automática e reflexa ). As miofasciculações são caracterizadas por tremores musculares espontâneos. Um exemplo de síndrome do segundo neurônio motor é a paralisia infantil ou poliomielite. Na síndrome do segundo neurônio motor, as lesões produzem sintomatologia ipsilateral.
Síndrome cerebelar: caracterizada por alterações do equilíbrio estático com alargamento da base de sustentação, alterações do equilíbrio dinâmico levando à marcha ebriosa ou cambaleante, hipotonia muscular, queda ao solo com os olhos abertos, hiporreflexia profunda e ataxia motora provocando dismetria, decomposição dos movimentos, disdiadococinesia e adiadococinesia, nistagmo e disartria.
Síndromes Extrapiramidais: as vias extrapiramidais, formada pelos tratos vestíbulo-espinhal, retículo-espinhal, rubro-espinhal e tecto-espinhal, são absolutamente necessárias para que a via piramidal possa fazer o controle da motricidade voluntária. As principais síndromes extrapiramidais são a síndrome de Parkinson e as síndromes causadores dos movimentos involuntários como a coréia, o balismo, a atetose, a distonia e os tremores.
EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO – DESCRIÇÃO
Lúcido e orientado no tempo e no espaço. Ausência de déficits cognitivos. 
Marcha atípica. 
Estática sem anormalidades. Sinal de Romberg ausente. 
Força muscular preservada e simétrica em todos os grupos musculares (grau 5). 
Manobras de Mingazzini e Barré sem alterações 
Tônus preservado sem alterações avaliados com manobras de extensão, flexão e rolamento. Ausência de miofasciculações. 
Ausência de disdiadococinesia, disartria, dismetria, ataxia e tremores às manobras de coordenação. 
Reflexos profundos e superficiais presentes sem alterações (++/4). Babinski ausente. 
Sensibilidade térmica, dolorosa, tátil, vibratória e proprioceptiva presente em todos os dermátomos. Capacidade de Palestesia, discriminação entre dois pontos, estereognosia e grafestesia preservada. 
Exame dos pares cranianos sem alterações. 
I: boa distinção de odores característicos em ambas as narinas 
II: campimetria e acuidade visual aparentemente normais. Fundoscopia sem alterações aparentes. Pupilas isocoricas com reflexo pupilar direto e consensual normais.III, IV, VI: mobilidade ocular e reflexos fotomotores (direto e consensual) preservados 
V: sensibilidade na face preservada nos três ramos. Musculatura de Pterigóides, masseter e temporal normais à palpação e movimentação. Reflexo do vômito preservado 
VII: Mímica facial normal. Gustação posterior da língua preservada. Reflexo córneo-palpebral presente. 
VIII: Manobra de Romberg ausente. Teste de Rinner e Weber sem alterações indicativas de déficit de condução sensorial ou auditiva
IX úvula e palato centrados. Gustação anterior da língua preservada. 
X: Ausência de disfonia. Úvula e palato centrados. Reflexo do vômito preservado. 
XI: Força grau 5 em musculatura do ECOM e de trapaézio. 
XII: movimentos da língua preservados Ausência de sinais de irritação meníngea.
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