Semiologia Neurológica

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Resumo – Habilidades Médicas
Semiologia Neurológica
· Importante uma boa anamnese e exame físico, cujos passos são muito bem definidos
· Na maioria das vezes, através do exame físico, conseguimos localizar onde está a lesão. Sendo confirmado por um exame de imagem ou outro mais detalhado
· Exame já começa desde a maneira como entra no consultório, a maneira como se porta na entrevista...
Etapas do Exame Neurológico:
1. Estado mental
2. Pares cranianos
3. Exame motor
4. Exame sensorial
5. Reflexos
6. Marcha e coordenação
7. Sinais meníngeos
· Não precisa ser exatamente nessa ordem
1) Estado Mental:
1- Nível de Consciência:
· Classifica como: alerta, confuso, sonolento, torporoso, comatoso
· Avaliar foco em tarefa simples como: soletrar M-U-N-D- O/O-D-N-U-M; intervalos numéricos 1->6/6->1; meses do ano JAN-DEZ;DEZ-JAN.
· O que está sendo testado: formação reticular tronco, lesões de tálamo bilateral, lesões de hemisférios cerebrais; alterações tóxicas ou metabólicas; encefalite, demência, alterações do comportamento ou do humor (estes não tem lesão anatômica específica)
(Não precisa saber exatamente o que está testando. Dar mais ênfase em COMO testar – semiologia)
2- Orientação:
· Pessoa (orientada em relação a ela mesma), tempo, espaço
· Pedir para falar nome completo, localização (o mais específico possível. Onde você está? Ex: no bloco R2 da unesc, Criciúma, SC), data e observar a resposta exata
· Às vezes pcte está muito tempo internado e se perdeu na data ou em que dia da semana está. Pode-se então perguntar: é de manhã, de tarde ou de noite? Próximo do que?
· Em pctes muito desorientados, não sabe muito o ano em que está, pode-se usar datas comemorativas como referência (ex: já passou o Natal? Qual o próx feriado?)
· Na descrição do exame podemos observar: orientado em tempo e espaço; desorientado em tempo, orientado em espaço (mas não é ideal em pacientes neurológicos)
· O que testa: Memória recente e remota 3- Memória:
· Solicite para o paciente repetir 3 palavras dadas no início da consulta (em um intervalo de 3-5 minutos após)
· Geralmente 1 abstrato (amor, amizade, felicidade...), 1 objeto (não muito fáceis de lembrar, como a caneta que está na mão, e nem muito difícil como estetoscópio) e 1 cor
· Ex bem usado: relógio, amarelo e amor
· 
O que está sendo testado: Se memória recente está intacta e se há dificuldade de recordar, pode ser alteração de sistema límbico
· Amnésia anterógrada: dificuldade de lembrar fatos novos e eventos após um trauma
· Amnésia retrógrada: dificuldade de memória de fatos ou eventos imediatamente antes da lesão. A mais comum
4- Linguagem:
· Avalia linguagem espontânea, linguagem de compreensão, nomeação, repetição, leitura e escrita
· Linguagem espontânea: para ver se pessoa tem fluência, velocidade e tamanho das frases
· Algumas patologias, como Parkinson e Alzheimer, que pcte pode ter dificuldade de ter fluência adequada, ou velocidade mais lenta
· Compreensão: pcte pode ter dificuldade de compreensão de situações simples. Na própria consulta já vai perceber isso
· Nomeação: nomear objetos fáceis e difíceis
· Perguntar “o que é isso?” para diferentes objetos
· Repetição: se pcte pode repetir frases ou palavras simples. O mais usado é NEM AQUI, NEM ALI E NEM LÁ
· Leitura: pede para ler alguma coisa que você escreveu. Algumas frases curtas
· Escrita: pedir para escrever alguma frase. Algumas lesões podem causar alteração na grafia e escrita (comum no Parkinson ter uma escrita bem pequena)
· Há 2 áreas importantes responsáveis pela linguagem que é necessário saber:
· Área de Broca: no córtex frontal. Lesão causa afasia motora, tendo dificuldade de formar palavra. Salada de palavras
· Ex: pergunta com um celular na mão o que é isso? Pcte entendeu a pergunta, sabe o que é, mas não consegue dizer.
· Prof deu exemplo de uma pcte que ficava falando “pá pá pá pá pá pá”, porque não conseguia formar palavras, só falava “pá”
· Área de Wernicke: no córtex temporal. Lesão causa afasia receptiva ou sensorial, tendo dificuldade de compressão da linguagem (mas fala fluentemente)
5- Atenção e Concentração
6- Cognição: analogia, cálculos aritméticos
7- Estado de espírito e afeto: mais usado na psiquiatria 8- Julgamento
9- Delírios e Alucinações 10- Humor
Alterações do Estado Mental:
· Agnosia: perda da capacidade de reconhecimento
· Apraxia:	perda	da	atividade	gestual	consciente	e intencional
· Abulia: incapacidade de tomar decisões voluntárias (muito comum em depressivos)
Coma:
· Nível de consciência é frequentemente a única parte do exame do estado mental possível de ser realizado
· Diferenciar de: abulia, catatonia, “locked-in syndrome”
· Às vezes pcte é internado, mesmo normal, coloca Glasgow 15 para ter um parâmetro. Caso piore depois, vai saber como estava no início
· Importante em plantões, podendo diferentes médicos estarem a par da situação do pcte
· Flexão anormal: decorticação
· Extensão anormal: descerebração
· Intubar: <8
Mini-Mental State:
· É um método prático para classificar o estado mental do paciente para a clínica
Orientação:
· 
Em que ano, mês, dia do mês, dia da semana estamos e que horas são → Cada item vale 1 ponto
· Que lugar é este, onde fica (endereço, cidade e estado) → 1 ponto cada item
Registro de Memória Recente:
· Nomear 3 objetos e solicitar que o pcte repita → 1 ponto cada objeto
Atenção e Cálculo:
· Subtração dos 7 a partir de 100 (100, 93, 86...) → 1 ponto para cada subtração correta (pode deixar contar nos dedos)
Relacionar Memória Recente:
· Lembrar os 3 objetos nomeados anteriormente → 1 ponto para cada objeto
Linguagem:
· Nomear 2 objetos apresentados (ex: caneta, relógio) → 1 ponto para cada objeto
· Repetir: NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ → 1 ponto
Linguagem:
· Executar o comando: pegue este papel com a mão direita, dobre-o ao meio e coloque-o sobre a mesa → 1 ponto para cada execução
· Ler e obedecer ordem escrita em papel: FECHE OS OLHOS
→ 1 ponto
· Escreva uma frase completa → 1 ponto (se frase com sujeito e verbo)
· Copie o desenho abaixo → 1 ponto
· Desenho assim entrelaçado para ver se pcte consegue ver a junção dos dois
· Ou se negligencia de um dos lados visuais ou completa
2) Pares Cranianos:
· São em número de 12
· Emergem do tronco encefálico, exceto os 2 primeiros (oftálmico e óptico)
· Podem ser motores ou sensitivos I – Nervo Olfatório:
· Pequenos e numerosos feixes nervosos
· Atravessam a lâmina crivosa do osso etmóide e terminam no bulbo olfatório
· Captado nos receptores da mucosa respiratória e levados ao hipocampo
· Exame é feito através do conhecimento de odores (café, álcool..)
· Anormalidades: hiposmia (sente pouco cheiro), anosmia, hiperosmia, cacosmia (sente cheiro desagradável. Dica: cheiro de “caca”), alucinações olfativas (não tem cheiro nenhum, mas pessoa sente)
Testar uma narina de cada vez
Obs: descartar doenças nasais (obstruçao, por ex.) II – Nervo Óptico:
· Fotorreceptores na retina (cones e bastonetes) → Axônios convergem para a papila → N. Óptico → Quiasma → Trato
→ Córtex
· Imagens são recolhidas na retina (cones e bastonetes) e conduzido até a região occipital
Desenho ampliado da retina direita
· Tem o campo nasal e temporal do nervo
· Lado temporal da retina vai processar o campo visual nasal. Para entender, observe no desenho ampliado da retina
direita que naquele arco na frente do olho a parte amarela (flecha 1) está no lado nasal, mas nas fibras da retina está representada no lado temporal (flecha 2)
· Ou seja, pousa uma mosca no meu nariz (lado nasal). Mas será processado no lado temporal da minha retina
· Logo se acontecer alguma alteração no lado temporal na retina, terá dificuldade de ver no campo visual nasal
· E o contrário também: Lado nasal da retina vai processar o campo visual temporal
1- Acuidade Visual:
· Testar acuidade de cada olho separadamente
· Ambliopia (alterações de refração, como miopia), amaurose (cegueira total ou parcial)
· Cartão de Snellen (para os alfabetizados) → Distância 6 m, 1 de cada vez, do maior para menor
· Para ir “passando de nível” temque ter >50% de acerto por linha
· Visão ideal: 20/20
· Os não alfabetizados usa essa imagem da direita
 
2- Campo Visual:
· São anotadas em relação ao campo visual e não à retina
· Técnica de confrontação: pcte no mesmo nível dos olhos examinador e examina superior e inferior dos lados direito e esquerdo
· Pede para pcte dizer se está mexendo ou parado ou quantos números está vendo (+ usado 1 ou 5 dedos)
(Para entender essa próxima explicação, é necessário observar simultaneamente a imagem acima)
· 1º defeito - Amaurose esquerda (cegueira total do olho esquerdo): pcte tem perda completa da visão de um dos lados (não consegue enxergar com o olho esquerdo)
· Isso representa que o nervo óptico esquerdo está comprimido/lesionado (logo quando sai da retina)
· 2º defeito – Hemianopsia Heterônima bitemporal: perda de uma metade dos campos visuais. Ocorre perda da visão temporal de ambos os olhos. Como explicado antes, se pessoa não consegue ver o temporal, significa tem problema no lado nasal da retina. Como o nasal da retina esquerda (azul) recebe fibras do córtex direito e o nasal da retina direita recebe fibras do córtex esquerdo. Ou seja, para que tenha perda da visão temporal simultânea dos 2 olhos, a lesão deve estar no quiasma, que é onde as 2 trocam de lado
· 3º defeito – Hemianopsia Homônima Direita: Não consegue ver o campo visual nasal esquerdo (lado temporal da retina esquerda) e campo visual temporal direito (lado nasal da retina direita)
· Observa-se que tanto lado temporal da retina esquerda, quanto lado nasal da retina direita são roxos, vindos ambos do córtex esquerdo. Ou seja, há uma lesão nesse córtex
· Isso pode acontecer em AVE de região occipital
Para entender melhor entendimento, observa-se essa imagem abaixo. Fonte: Porto
3- Fundoscopia:
· Pelo oftalmoscópico/fundoscópico
· Avalia: Retina, papila óptica, vasos
· 
Exame de fundo de olho
· Para saber mais ou menos da distância, o examinador coloca a mão no ombro do pcte, deixando a distância do comprimento braço entre os 2. E vai então aproximando para ver o mais próximo possível a córnea da retina
· Vai mexendo o oftalmoscópico procurando pela papila, que está mais medial (mais para perto do nariz)
Fundo de olho normal (direito)
Fundo de olho com edema de papila 
III – Nervo Oculomotor, IV – Nervo Troclear e VI – Abducente:
· Motilidade dos globos oculares
· III - Oculomotor: Inerva reto medial (adução – olhar para o meio), reto superior (elevação), reto inferior (abaixamento), oblíquo inferior (abaixamento), elevador da pálpebra superior, esfincter da pupila (fibras parassimpáticas – miose)
· IV - Troclear: oblíquo superior (abaixamento com adução)
· VI - Abducente: reto lateral (abdução – olhar para fora) SABER ISSO PORQUE CAI NA PROVA
· Como realizar o exame: pede para pcte ficar seguindo o seu dedo enquanto mexe (para cima, para baixo, pros lados, pro meio e convergente)
 
Alterações da Motilidade Extrínseca:
· Estrabismo horizontal (convergente ou divergente) ou vertical superior ou inferior
· 
Camada interna circular: inervação parassimpática (origem no mesencéfalo no núcleo de Edinger-Westphal, suas raízes alcançam o olho pelo nervo III (via eferente)
· Via aferente: fibras pupilomotoras que tem origem na retina e transitam no nervo II
· Ou seja, via aferente é o nervo óptico (II) e via eferente é o nervo oculomotor (III)
Exame das Pupilas:
Isocoria
Anisocoria
Paralisia do nervo oculomotor à direita (reto medial direito): Paciente consegue olhar para direita (olho esquerdo vai totalmente para o meio e olho direito totalmente para fora). Mas não consegue olhar totalmente para a direita (olho ESQUERDO vai totalmente para o LADO, mas olho DIREITO não vai totalmente para o MEIO
Reflexo Pupilar:
Midríase (simpático)
Miose (parassimpático)
· Reflexo fotomotor direto: contração rápida da pupila do lado estimulado
· Reflexo fotomotor indireto ou consensual: contração da pupila contralateral ao lado estimulado
· Via aferente: nervo óptico
· Via eferente: nervo oculomotor
· Via de integração: mesencéfalo (área pré-tectal)
Paralisia do nervo abducente à esquerda (reto lateral esquerdo): Paciente consegue olhar para direita (olho esquerdo vai totalmente para o meio e olho direito totalmente para fora). Mas não consegue olhar totalmente para a direita (mas nesse caso o olho DIREITO vai totalmente para o MEIO, mas olho ESQUERDO não vai totalmente para o LADO
Alterações na Motilidade Intrínseca:
· Alterações no reflexo pupilar
· Para ter um reflexo, tem um nervo que leva o estímulo sensitivo à luz para o SNC (via aferente), e o que traz o estímulo para miose ou midríase (via eferente)
· Íris: formada por fibras musculares lisas
· Camada externa radiada: n. Simpático cervical
· 
Lesão unilateral do oculomotor:
· Pupila em midríase homolateral e não responde a estímulo algum tendo midríase paralítica
· Pupila oposta está normal
· Lesão bilateral da via aferente (nervo óptico):
· Reflexo fotomotor direto ou consensual estão abolidos
· Acomodação preservada
· Lesão via aferente unilateral:
· Feixe de luz do lado afetado tem reflexos ausentes
· Feixe de luz do lado normal tem reflexos consensual e direto preservados
· Acomodação preservada
· Alterações clássicas:
· Sinal de Argyll-Robertson: miose bilateral, abolição do reflexo fotomotor e presença do reflexo de acomodação
(lesão no mesencéfalo e não nos nervos em si) → em neurossífilis
Herpes zoster pegando exatamente o
nervo oftálmico
· Síndrome de Claude Bernard Horner: miose, enoftalmia, diminuição fenda palpebral → ocorre em lesão do simpático cervical
V – Nervo Trigêmeo:
· Nervo misto
· 1- Raiz motora: nervo mastigador (responsável pela mastigação)
· Inerva músculos temporal, masseter, pterigóideos
· Avaliação: (pede para pcte “mastigar”). Se h atrofia das regiões temporais e masseterianas, abertura da boca promove desvio da boca para o lado da lesão, dificuldade de mobilidade lateral da mandíbula, trincar os dentes
· 2 – Raiz sensitiva – ramos: oftálmico, maxilar, mandibular
· Avaliação: algodão córnea e esclerótica → resposta normal é ter contração orbicular das pálpebras (reflexo córneo-palpebral)
Palpação dos músculos mastigatórios
Avaliação da sensibilidade (tátil fina e
grosseira)
Avaliação da motricidade
Pcte abriu a boca e está desviando para o lado
afetado
Raiz Sensitiva:
· 1- N. Oftálmico: 1/3 superior da face, córnea e conjuntivas, couro cabeludo
· 2- N. Maxilar: 1/3 médio da face até o lábio superior
· 3- N. Mandibular: 1/3 inferior da face, incluindo lábio inferior, mento e região temporal
V – Nervo Facial:
· Fibras Motoras: Músculos da mímica facial e do estribo
· Fibras Sensitivas: Sensibilidade de 1/3 externo do conduto auditivo externo e dos 2/3 anteriores da língua (gustação)
· Fibras Parassimpáticas: Inervação de glândulas lacrimais, nasais, submaxilares e sublinguais
· Dois ramos: temporofacial e cervicofacial
· Testa-se basicamente apenas sua parte motora
· Avaliação: Enrugar a testa, franzir o supercílio, fechar a pálpebra, mostrar os dentes, abrir a boca, inflar a boca, contrair musculatura do pescoço
 (
Paralisia PERIFÉRICA
)Essa pcte não tem expressão facial do olho para baixo (testa ainda tem). Correspondente a um AVC
Esse pcte não tem expressão facial em todo lado direito. Corresponde a uma lesão de nervo facial, já que inerva todos os músculos da face
Essa tem lesão de nível periférica (nervo facial), uma vez que não consegue contrair lado esquerdo todo
Sinal de Bell: na paralisia de Bell → olho não fecha totalmente
MACETE DA PROF PARA DECORAR:
Paralisia CENTRAL
O nervo III (oculomotor) é o que abre o olho → parece um portão
O nervo VII (facial) é o que fecha o olho → parece um gancho VIII – Nervo Vestibulococlear:
· 2 raízes:
· Coclear – audição
· Vestibular – equilíbrio
· Lesão pode ser mista ou de apenas uma das partes
· Coclear: diminuição gradativa da voz natural, voz cochichada, atrito suave polpasdigitais, atrito suave cabelos
· Hipoacusia, zumbido, alucinações auditivas
· Para testar parte grosseira pode usar nossa mão (atrito suave das polpas digitais), cabelo, voz (natural e cochicho)...
· Vai afastando som do ouvido do pcte gradualmente
· Testando um lado de cada vez
· Prova de Rinne: diapasão na região mastóide e depois próximo ao ouvido. Ou seja, avalia se pcte ouve mais som aéreo ou através do osso (o normal é ser mais o som no ar)
· Rinne positivo: pcte ouve mais som pelo osso
· Rinne negativo: transmissão óssea mais prolongada → deficiência auditiva de condução
· Prova de Weber: diapasão no osso frontal (topo do crânio ou na testa)
	
· Vestibular: reconhecível na anamnese com queixas de náuseas, vômitos, desequilíbrio, estado vertiginoso (deslocamento do corpo ou objetos, sem alteração da consciência)
· Investigar se tontura é em relação a ele mesmo ou ao ambiente
· Investigação: nistagmo, lateropulsão, sinal de Romberg positivo
· Síndrome de Méniere: crises de zumbidos, vertigens, desequilíbrio, náuseas, vômitos, hipoacusia (ou seja, envolvida a parte coclear também)
· Tonturas, náuseas, vômitos, desequilíbrio
· Desvio lateral durante a marcha
· Romberg: é feito com o pcte parado, posição ereta, pés unidos e olhos fechados, para avaliar a propriocepção. O teste é considerado positivo se ele se desequilibrar para o lado ou cair. Pede para fechar o olho para ajudar a descobrir se a propriocepção alterada pode ter sido mascarada pela visão
· Alterações no vestibular não é a única causa de desequilíbrio. Diagnóstico diferencial: alterações no cerebelo (por ex)
· Para desencadear nistagmo → Prova Calórica e Prova Giratória
· Isso provoca em pessoas normais. Os pctes com alteração desse nervo, tem nistagmo sem nem provocar (principalmente quando com olhar fixo)
· Prova giratória: coloca pcte em cadeira giratória e fica girando várias vezes. Quando pará-lo, terá nistagmo
IX – Nervo Glossofaríngeo:
· Sensibilidade dos 2/3 internos do conduto auditivo externo, amígdalas, palato, faringe e 1/3 posterior da língua
· Inerva Músculo Elevador da Faringe e Glândula Parótida
· Avaliação: testar a sensibilidade do palato e do 1/3 posterior da língua → usa abaixador de língua para ver se pcte tem reflexo de vômito
X 
– Nervo Vago:
· Motricidade do palato, faringe, laringe → responsável pela fala
· Inervação visceral aferente e eferente (não testado)
· Avaliação:
· Abrir a boca e elevar o palato (falar “aaa / eee..”)
· Observar a centralização da úvula
· Deglutir
· Falar
· Disfonia (voz rouca) → paralisia de corda vocal
· Voz anasalada → paralisia do palato
· Vago faz “volta” chamado laríngeo recorrente, que faz inervação das cordas vocais. Lesão causa disfonia
XI – Nervo Acessório:
· Motor → origem na medula cervical
· Inerva os músculos esternocleidomastóideo e porção superior do trapésio
· Teste: Elevação dos ombros e rotação da cabeça
 
XII – Nervo Hipoglosso:
· Motor → dirige-se para a língua (elevação dela)
· Movimentos da língua para todos os lados
· O nervo não cruza, ou seja, se houver uma lesão, será ipsilateral
· Pode ocorrer disartria
· Avaliação: Expor a língua e observar a sua centralização (devido à natureza oblíqua das fibras musculares da língua, a paralisia do hipoglosso desvia a língua para o lado do nervo paralisado)
· Desvia para o lado que tem a lesão
ROTEIRO PARA EXAME DOS PARES CRANIANOS:
· I - provocação com odores
· II - Acuidade visual, campos visuais, fundo de olho
· III, IV, VI – Reflexos pupilares, motricidade ocular
· V - Reflexo corneano, sensibilidade nas 3 zonas faciais, mobilidade mandibular
· VII - Mímica facial e sensibilidade anterior da língua
· VIII - Equilíbrio e Audição
· IX - Sensibilidade posterior da língua e palato (reflexo do vômito)
· X - Elevar o pálato (dizer “aaa...”), deglutir
· XI - Girar bilateralmente o pescoço
· XII - Expor a língua
3) Exame Motor:
Inspeção:
· Observe a posição do corpo, a presença de déficits neurológicos, como paralisia, tônus e simetria muscular
 
Movimentos involuntários:
· Pesquise tremores, tiques ou fasciculações. Volume muscular:
· Compare o tamanho e o contorno dos músculos. Observar ATROFIA (perda da massa muscular) e HIPERTROFIA
· Causas de atrogia: Falta de uso da musculatura, desnutrição protéica, artrite reumatóide, doença do neurônio motor, envelhecimento.
Tônus:
· Tensão no músculo relaxado ou a resistência à movimentação passiva na ausência de contração voluntária
· Requer paciente relaxado e cooperativo. Deitado ou sentado confortavelmente
· Avaliação subjetiva
· Experiência clinica
· Pode estar aumentado devido relaxamento insuficiente
· Inspeção, palpação e mobilização passiva
· Exame bilateral de partes homólogas
· Podem confundir com tônus aumentado: edema, inflamação, espasmo por dor, pseudo-hipertrofia
· Com uma das mãos apoiar o braço e com a outra segurar a mão do paciente, efetue movimentos de flexão, extensão e rotação do membro superior (o examinador que faz os movimentos no pcte, enquanto ele fica parado e relaxado)
· Com o paciente deitado colocar uma das mãos na panturrilha e a outra segurar o pé do paciente, efetue movimentos de flexão, extensão e rotação do membro inferior
· Observar a simetria do tônus e a presença de redução (hipotonia) ou aumento (hipertonia)
· HIPOTONIA: doenças da unidade motora, das vias proprioceptivas, cerebelares e nas coréias
· HIPERTONIA: lesões do trato córtico-espinhal após o estágio agudo, transtornos cerebrais difusos, doenças envolvendo o sistema extra-piramidal, doenças de interneurônios da medula espinhal
· RIGIDEZ EXTRAPIRAMIDAL: aumento difuso e constante no tônus muscular à movimentação passiva comum em doenças envolvendo os gânglios da base. Afeta músculos agonistas e antagonistas. Presente em toda amplitude do movimento e não varia com a velocidade (compara membro com cano de chumbo).
· ESPASTICIDADE: hipertonia aos movimentos passivos, não uniforme, maior no início, varia com a velocidade. Afeta músculos de forma variada (ex: AVC)
· Pcte após AVC: lesão aguda está com hipotonia (membro flácido). Lesão crônica está com hipertonia (alguns inclusive conseguem andar)
Força Muscular:
· Variável com idade, sexo e treinamento funcional;
· O lado dominante costuma ser mais forte que o não- dominante;
· Teste a força pedindo ao paciente que se desloque ativamente contra a sua resistência;
· LEMBRE-SE, o músculo fica mais forte quando encurtado e mais fraco quando esticado.
· Redução da força = fraqueza, paresia.
· Ausência de força = paralisia, plegia
Giro pré central no lobo frontal → no córtex tem o neurônio primário → passa pela cápsula interna → pedúnculo → base da ponte → decussa nas pirâmides bulbares → segue pela medula espinhal através do trato cortico-espinhal lateral
· Movimento	Voluntário:	comandada	pela	via corticoespinhal ou piramidal;
· Movimento Automático: sob comando do Sistema Extrapiramidal (núcleos da base, substância negra, núcleo rubro e formação reticular)
· Classificação da Força Muscular:
· Grau 0: Nenhuma contração muscular foi detectada
· Grau 1: Fraca contração detectável
· Grau 2: Movimento ativo da parte do corpo com neutralização (articulação) mas não vence a gravidade
· De modo grosseiro, pede para pcte levantar os braços. Ele consegue, mas não mantém acima
· Grau 3: Movimento ativo contra a gravidade
· Grau 4: Movimento ativo contra resistência (força é menor que a esperada)
· Grau 5: Movimento ativo contra a resistência - Força normal
· Manobra dos braços estendidos ou Mingazzini para membros superiores:
· Manobra de mingazzini para membros inferiores:
→Observa-se que perna direita está
caindo
· Manobra de Barré:
Síndrome Túnel do Carpo: no nervo mediano (pcte com formigamento e atrofia no local)
→ Perna direita caindo (mais fraca)
· Manobra da queda do membro inferior em adução: pcte fica com pernas fletidas e juntas. Se houver queda para o lado é porque tem diminuição da força muscular
· Para avaliar Síndrome do túnel do carpo → Manobra de Phalen, onde pcte relata formigamento na região; ou percussãona região do mediano
· Flexão do bíceps (C5-C6):
· Extensão do tríceps (C6, C7, C8):
· Extensão do punho (C6, C7, C8, nervo radial):
· Abdução dos dedos (C8, T1, nervo ulnar):
· Oponência do polegar (C8, T1, nervo mediano):
· Força do tronco (não feito de rotina):
· Flexão, extensão e inclinação lateral da coluna.
· Expansão torácica durante a respiração.
· Flexão do quadril (L2, L3, L4 - iliopsoas)
· Adução do quadril (L2, L3, L4 – adutores)
· Abdução do quadril (L4, L5 e S1):
· Solicite que o paciente afaste as pernas contra a resistência de suas mãos – parte externa do joelho).
· Extensão do joelho (L2, L3, L4 - quadríceps):
· Flexão do joelho (L4, L5, S1, S2 - gastrocnêmico):
· Dorsoflexão do pé (L4, L5):
· Flexão plantar (principalmente S1)
Movimentos Involuntários Anormais:
· Tremor
· Coréia
· Atetose
· Hemibalismo
· Distonias
Tremor:
· Movimentos	oscilatórios	involuntários	relativamente rítmicos, não dirigidos a uma finalidade.
· Simples: envolve apenas um grupo muscular
· Composto: envolve diversos grupos musculares
· Amplitude e frequência
· Classificação:
· Tremor de repouso: doença de Parkinson
· Tremor de ação (começa quando irá fazer algum movimento):
· Tremor postural: tremor essencial
· Tremor cinético: doenças cerebelares
· Tremor associado a tarefas específicas: escrita, desenho
Coréia:
· Do grego “choreía” que significa dança, caracteriza-se por hipercinesias não rítmicas, involuntárias, irregulares, sem finalidade, ao acaso.
· Distribuição variável
· Pode acometer extremidades superiores e inferiores, tronco, face, língua, lábios e faringe
· Pode ter associado careteamentos (caretas)
· Pode ter vocalizações anormais ou afonia
· Dependendo do tipo, pode ficar o tempo todo ou desaparecer com o sono (depende da doença de base)
· Coréia de Sydenham (febre reumática)
· Coréia de Huntington (doença degenerativa, hereditária)
Atetose:
· Hipercinesias mais lentas e prolongadas, com maior amplitude que as da coréia, involuntárias, irregulares,
grosseiras, algo rítmica e de natureza sinuosa ou serpenteante.
· Movimentos constantes / sem posição fixa
· Pode acometer extremidades distais (mãos, dedos e artelhos), face, pescoço e tronco
· Careteamentos mais lentos e duradouros que da coréia
· Normalmente permanece o tempo todo
Hemibalismo:
· Movimentos de arremessos involuntários, violentos e incessantes que ocorrem de um lado do corpo.
· Infarto ou hemorragia no núcleo subtalâmico
· Movimentos se assemelham aos da coréia, mas são mais pronunciados (não tão “dança”, é mais brusco)
· Envolvem as partes proximais das extremidades
· Desaparecem no sono profundo
· Raramente	bilaterais	ou	envolvendo	uma	única extremidade
Distonia:
· Contrações musculares espontâneas, involuntárias e prolongadas que forçam as partes do corpo afetadas a movimentos e posturas anormais
· Movimentos padronizados e recorrentes na mesma localização em contraste com a natureza ao acaso e flutuante da coréia
· Co-contração de agonistas e antagonistas
· Afeta extremidades, pescoço, tronco, face, pálpebras ou cordas vocais
· Constante ou intermitante
· Pode ser: Generalizada, segmentar, focal, multi-focal ou só em um hemicorpo
Coordenação:
· Integridade de 4 áreas do sistema nervoso.
· Sistema motor – força muscular;
· Sistema cerebelar – movimentos rítmicos e postura estável;
· Sistema vestibular – equilíbrio e coordenação dos movimentos dos olhos, cabeça e do corpo;
· Sistema sensorial – sentido de posição.
· Testes:
1. Movimentos rápidos e alterantes (diadococinesia):
· Bater com o dorso da mão sobre a coxa, levantar a mão, virá-la, e, em seguida, bater no mesmo lugar da coxa com a palma da mão
· Bater a ponta do indicador na ponta do polegar o mais rápido possível em ambas as mãos.
2. Movimento ponto a ponto “finger-nose-finger test” ou index-index ou infex-naso:
· Toque o seu indicador e, em seguida, o próprio nariz, alternadamente, várias vezes. Altere seu dedo de lugar. Repetir com outro lado.
· Fazer também com pontos alternados pelo examinador
3. Movimento ponto a ponto “heel-shin test":
· Colocar o calcanhar sobre a crista da tíbia da perna oposta e deslizar até o hálux. Repetir com o outro lado (basicamente desliza o pé do joelho, pela perna toda até o outro pé)
4. Marcha:
· Andar normal em linha reta e virar e, voltar
· Andar com os dedos do pé encostados no calcanhar (um pé na frente do outro)
· Caminhar na ponta dos pés e depois só com os calcanhares (fraqueza muscular distal)
5. Equilíbrio:
· Teste de Romberg, solicitar que permaneça de pé sem apoio por 5-10seg, após fechar os olhos e permanecer na mesma posição 5-10seg. Será + quando apresentar instabilidade apenas com os olhos fechados.
· labirintopatias, tabes dorsalis, degeneração combinada subaguda e polineuropatia periférica
· Lesões de cerebelo não se alteram, porém tem disbasia
,astasia, distasia.
· Teste da tração do pronador, braços estendidos com as palmas das mãos voltadas para cima e os olhos fechados.
Marcha:
· Simetria
· Movimentos associados
· Distância entre os pés
· Movimentos dos joelhos
· Participação da pélvis ou ombros
· CEIFANTE ou Wernicke Man: paciente caminha traçando um semicírculo com o membro comprometido (hemiplegia pós AVC);
· ANSERINA ou DE PATO: paciente caminha acentuando a lordose lombar e movimenta o quadril para a direita e esquerda (distrofia muscular progressiva, polimiosite);
· PARKINSONIANA: Tem dificuldade para iniciar o movimento. Mas quando começa, caminha com passos curtos e rápidos, em bloco, sem os movimentos automáticos dos braços e com a cabeça e o tronco inclinados para frente (Doença de Parkinson);
· CEREBELAR ou DE ÉBRIO: paciente caminha em “zigue- zague”, com base de sustentação alargada (lesões cerebelares)
· Ébrio= bêbado
· TABÉTICA: paciente caminha com olhar fixo no chão, levanta membros inferiores abruptamente e os calcanhares são colocados fortemente no chão (tabes dorsalis na sífilis)
· VESTIBULAR ou ESTRELA: paciente caminha com desvios laterais (latero-pulsão) p/ o lado comprometido. Ex: Lesão vestibular.
· 
ESCARVANTE: paciente caminha tocando a ponta do pé no solo (como uma bailarina), levantando acentuadamente o membro inferior (neuropatia periférica);
· EM TESOURA ou ESPÁSTICA: paciente caminha cruzando as pernas, com os membros inferiores rígidos e semifletidos (paralisia cerebral)
		
Neuropatia periférica	AVC	Parkinson
4- Exame Sensorial:
· Dor e temperatura: tratos espinotalâmicos
· Por isso que muitas vezes só testa a dor e não a temperatura, pois ambas usam a mesma via
· Posição e vibração: colunas posteriores;
· Sensibilidade tátil fina: as duas vias;
· Sensibilidade discriminativa: as duas vias e o cérebro.
· Superficial
· Tátil
· Térmica
· Dolorosa
· Profunda
· Vibratória
· Posição segmentar
A parte sensitiva vai da extremidade ao cérebro, pelos fascículos grácil e cuneiforme, e pelos tratos espinotalâmico lateral e anterior
· Padrão sugerido: ombros (C4), face interna e externa dos antebraços (C6 e T1), os polegares e dedos mínimos (C6 e C8),a frente de ambas as coxas (L2), as faces medial e lateral das panturrilhas (L4-L5), os pequenos artelhos (S1) e a face medial de cada nádega (S3)
polegar sobre o tendão bicipital, golpeie, flexão do cotovelo (bater no seu dedo)
 
· Reflexo tricipital (C6,C7): braço parcialmente fletido no cotovelo com a palma da mão para corpo. Percuta o tendão do tríceps acima do cotovelo, golpei, observe a extensão do cotovelo (pode bater direto no pcte)
 
· Dor: alfinete ou instrumento adequado.
· Ponta romba ou aguda? Compare os lados! Igual sensação?
· Temperatura: exame costuma ser omitido, quando a sensibilidade álgica é normal → Teste com tubos de ensaio, teste sensações de quente e frio.
· Sensibilidade tátil fina: chumaço de algodão → Toque a pele, evite comprimir, solicite ao paciente que acuse sempre que sentir o toque.
· Vibração: use o diapasão → Percuta e coloque na região interfalangiana distal do dedo e do grande artelho.
· Posição: segure o grande artelho (dedão) do paciente e coloque para cimae para baixo e peça para o paciente discriminar o que está acontecendo, olhos abertos e fechados.
· Sensibilidade discriminativa: sensibilidade tátil, sentido de posição e córtex sensorial. Sempre de olhos fechados.
· Estereognosia: capacidade de identificar um objeto familiar, ex. Moeda, clipe de papel, chave, lápis. Pode escrever uma letra ou um número na mão e pedir para identificar
5- Reflexos:
· Resposta involuntária a estímulo
· Parte mais objetiva do exame neurológico
· Não estão submetidos ao controle voluntário
· Não dependem da atenção, cooperação ou inteligência do paciente
· Podem sugerir alterações precoces e sutis de perturbações na função neurológica
· Classificação:
· 0 =Ausente
· 1+= Diminuído
· 2+= Normal
· 3+= Aumentado
· 4+= Hiperativo (reflexo em áreas onde não deveria ter)
· Reflexo córneo-palpebral: vai para encéfalo pelo nervo trigêmeo (V) e volta pelo nervo facial (VII)
· Reflexo pupilar: nervo óptico leva estímulo de luz para encéfalo e nervo oculomotor (III) faz miose
· Reflexo bicipital (C5,C6): braço parcialmente fletido no cotovelo com a palma da mão para baixo. Com o seu
· 
Reflexo supinador (C5,C6): mão sobre abdome ou colo, antebraço levemente pronado, 3-5 cm do punho, percuta, observe a flexão e supinação do antebraço.
· Reflexo patelar (L2,L3,L4): joelho fletido, percuta o tendão patelar, observe contração do quadriceps com a extensão do joelho
· Manobra de Jendrassik: pcte fica com as mãos juntas (como na imagem). Serve apenas para distrair o pcte
· Reflexo aquileu (S1): dorsiflexão do pé, percuta do tendão aquileu, observe flexão plantar
· Reflexo cutâneo-plantar (L5,S1): percorra a face lateral fazendo um semicírculo, observe a flexão dos artelhos.
· Sinal de Babinski: extensão (do hálux ou todos os dedos)
Seta: direção do estímulo
que você irá fazer
6- Sinais Meningorradiculares:
· Brudzinski: pcte deitado e eleva sua cabeça. Se tiver uma lesão, adquirirá posição fetal
· Lasegue: tanto para lesão de meninges quanto inflamação do nervo ciático
· Kernig: pcte deitado, fletir a coxa. Pcte sentirá dor