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ASMA (JOANNA D’ARC BATISTA PEDROLONGO – MAR/2020) DEFINIÇÃO • Doença INFLAMATÓRIA crônica. • HIPERRESPONSIVIDADE das vias aéreas inferiores + LIMITAÇÃO variável ao fluxo aéreo. • REVERSÍVEL espontaneamente ou com tratamento. • Episódios recorrentes de SIBILÂNCIA, DISPNEIA, APERTO NO PEITO e TOSSE. • Principalmente à noite e ao acordar. FISIOPATOLOGIA • Multifatorial. • Fatores genéticos, imunológicos e ambientais predispões evolução em INDIVÍDUO SUSCEPTÍVEL. • Prevalência de mastócitos, eosinófilos e linfócitos nas vias aéreas. • Ao longo do tempo, altera estruturas das vias aéreas. CLÍNICA ANAMNESE • 75% diagnosticados com <7 anos. • Grande parte resolve na puberdade. TRÍADE CLÍNICA Durante a crise: aperto no peito e desconforto torácico. HISTÓRIA FAMILIAR: fundamental. História de atopia: • Asma • Sinusite • Rinite • Dermatite atópica • Polipose nasal. HISTÓRIA SOCIAL: • Características da residência, escola ou local de trabalho • Tabagismo • Profissão • Drogas ilícitas • Suporte social • Aderência terapêutica. EXACERBAÇÕES: • Sinais e sintomas prodrômicos • Frequência • Necessidade de atendimento de emergência/hospitalização • Doenças associadas FATORES SUGESTIVOS DE ASMA: • Sazonalidade • Crises desencadeadas por alérgenos • Poluentes ou exercício • História familiar • HP de atopia • Exacerbações mais comuns à noite • Responde aos broncodilatadores • Exacerbação desencadeada por AAS ou betabloqueador FATORES DE RISCO: • HF de asma • Masculino (infância) ou feminino (> 40) • Hiperresponsividade brônquica • Ige elevado • Dermatite atópica • Rinite alérgica • Poluição • Ácaros • Alérgenos de baratas • Tabagismo ativo/passivo • Obesidade EXAME FÍSICO Fora da crise: ASSINTOMÁTICO com EXAME FÍSICO NORMAL. SIBILOS: • AGUDOS e DIFUSOS (característicos, mas não específicos). • Normalmente AUSENTES NA CRISE. • Principalmente EXPIRATÓRIOS. Eventos inflamatórios Alteração da função da musculatura lisa Broncoconstrição reversível Sintomas Dispenia Sibilância Tosse • Sons e localizações VARIÁVEIS durante ciclo respiratório (≠ obstrução brônquica por corpo estranho ou CA: mantém o tom, começa e acaba no mesmo ponto do ciclo respiratório). Sinais de OBSTRUÇÃO SEVERA: • Taquipneia • Taquicardia • ↑ Fase expiratóra • Musculatura acessória • Pulso paradoxal SILÊNCIO RESPIRATÓRIO ≠ melhora clínica: Tratamento deve ser intensificado. MANIFESTAÇÕES EXTRAPULMONARES: • Membranas de cavidade nasal pálidas e inchadas (sinal de rinite alérgica, comumente associada com asma) • Dermatite atópica (pode estar presente em adultos com asma, na infância é fator de risco) DIAGNÓSTICO ESPIROMETRIA (PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR) Indicado em casos suspeitos para determinar DIAGNÓSTICO, GRAVIDADE e ACOMPANHAR TRATAMENTO. Objetivo: demonstra LIMITAÇÃO AO FLUXO AÉREO e REVERSIBILIDADE por prova broncodilatadora (caracterizando a asma). ALTERAÇÕES ESPERADAS ÍNDICE DE TIFFENAU (VEF1/CVF) < 70% - é o principal marcador de distúrbios obstrutivos. CVF (capacidade vital forçada expiratória) é volume máximo de ar exalado com esforço máximo, desse total, o que for exalado no 1º segundo é o VEF1 (volume expiratório forçado no 1º segundo). Deve ser AVALIADO ANTES DE USO DE BRONCODILATADOR, pois a VEF1 pode estar diminuída por outras causas (ex.: distúrbios restritivos). VOLUME EXPIRATÓRIO FORÇADO NO 1º SEGUNDO (VEF1) < 80%. PROVA BRONCODILATADORA POSITIVA. ↑ 200 ml e 12% na VEF1 após broncodilatador (200-400 mcg de salbutamol). Pacientes em tratamento podem não demonstrar reversibilidade. ↓ FLUXO EXPIRATÓRIO MÉDIO (FEF 25-75%). Alteração precoce, pode aparecer mesmo com Tiffenau normal, mas não deve ser usado isoladamente no diagnóstico. PROVA BRONCOCONSTRITORA COM METACOLINA. Positiva se ↓ VEF1 > 20%. Pode ser usada para aumentar a sensibilidade do exame. Pouco específico, também é positivo em condições não asmáticas com hiperresponsividade (rinite, DPOC, bronquiectasia e fibrose cística). OUTROS MONITORIZAÇÃO DO PEAK FLOW (PEF). Peak Flow é o aparelho usado para medir o pico de fluxo expiratório, VELOCIDADE MÁXIMA ALCANÇADA PELO AR NA EXPIRAÇÃO. Usado principalmente para monitorização terapêutica – comparação evolutiva da PEF durante crises ou presença de alérgenos. HEMOGRAMA. EOSINOFILIA > 4% (300-400/mcl) corrobora o diagnóstico (não é necessário). RX TÓRAX. Indicado na avaliação inicial em casos suspeitos. Avalia: • COMPLICAÇÕES ou CAUSAS ALTERNATIVAS de sibilância • PNEUMONIA em casos associados com febre • COMPLICAÇÕES DA CRISE AGUDA, como pneumotórax (suspeitar quando não houver resposta com terapia habitual) ↑ IGE. Inespecífico, e quando normal não exclui diagnóstico. NÃO É INDICADO . TC DE TÓRAX. Se sintomas recorrentes e em suspeita de complicações (bronquiectasias, aspergilose broncopulmonar alérgica etc). CLASSIFICAÇÃO (GINA 2019) QUANTO A GRAVIDADE Nível de TRATAMENTO necessário para CONTROLAR sintomas e exacerbações. Avaliação feita após TRATAMENTO REGULAR POR VÁRIOS MESES. ASMA LEVE – STEP 1 OU STEP 2. Uso de MEDICAÇÃO DE ALÍVIO OU doses baixas de corticoide inalatório (CI) ou antagonistas de leucotrieno (ARLT). ASMA MODERADA – STEP 3. Associação de agonista b2- adrenérgico de longa ação (LABA) + CI em baixa dose. ASMA GRAVE – STEP 4. Altas doses de CI + LABA, ou SEM CONTROLE mesmo com tratamento. Broncoconstrição generalizada ↓ intensa do fluxo respiratório Ausência de sibilos QUANTO AO CONTROLE Nas ÚLTIMAS 4 SEMANAS houve: • SINTOMAS DIURNOS > 2x/semana? • DESPERTAR NOTURNO devido a asma? • Uso de MEDICAÇÃO DE RESGATE > 2x/semana? • LIMITAÇÃO de atividades devido a asma? NÃO. Asma bem controlada. 1 OU 2 RESPOSTAS POSITIVAS. Parcialmente controlada 3 OU 4 RESPOSTAS POSITIVAS. Não controlada. ACOMPANHAMENTO SEGUIMENTO AMBULATORIAL Monitorar de 3 EM 3 MESES NO INÍCIO ATÉ CONTROLE adequado. CAUSAS COMUNS DE INSUCESSO: • Falta de adesão • Uso inadequado dos dispositivos inalatórios • Fatores agravantes persistentes (tabagismo, rinite, sinusite, DRGE, alérgenos, transtornos psicossociais) ENCAMINHAMENTO AO ESPECIALISTA • Diagnóstico duvidoso • Asma que piora durante a gestação • Suspeita de asma ocupacional • Refratariedade • Complicação por outras doenças (sinusite, rinite crônica, DRGE) • Adesão terapêutica limitada por problemas psicossociais INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO PROPÓSITO DA INTERNAÇÃO durante a crise: • OBSERVAÇÃO de perto • Disponibilidade de INTERVENÇÕES mais agressivas • Remover paciente de AMBIENTE com fatores desencadeantes que causam/pioram quadro • Garantir ADESÃO AO TRATAMENTO e repouso Internar se não houver melhora após 4-6 HORAS de cuidado, incluindo uso frequente de B-AGONISTA INALATÓRIO e GLICOCORTICOIDE ORAL. ABORDAGEM TERAPÊUTICA Varia com faixa etária. ADOLESCENTES E ADULTOS: 4 componentes essenciais. • MONITORAÇÃO (função pulmonar, exames de rotina) • RELAÇÃO médico-paciente (orientações, tirar dúvidas) • CONTROLE de fatores ambientais (gatilhos) e comorbidades agravantes • FÁRMACOS OBJETIVOS DO TRATAMENTO: ↓ GRAVIDADE (intensidade/frequência dos sintomas e limitação funcional) e RISCOS. ↓ GRAVIDADE • Evitar SINTOMAS FREQUENTES/problemáticos (tosse, aperto no peito, sibilância, dispneia). • Uso de MEDICAÇÃO DE ALÍVIO ≤ 2 dias/semana • DESPERTAR NOTURNO ≤ 2 x/mês • Otimizar FUNÇÃO PULMONAR • Manutenção de ATIVIDADES COTIDIANAS ↓ RISCO • Prevenir EXACERBAÇÕES recorrentes/necessidade de serviço de URGÊNCIA • Prevenir SUBDESENVOLVIMENTO pulmonar (crianças) e PERDA DE FUNÇÃO (adultos) • Otimizar FARMACOTERAPIA (↓ efeitos colaterais) EDUCANDO O PACIENTE • Objetiva torná-lo AGENTE ATIVO do manejo e controle da asma • Feito durantea CONSULTA e em AÇÕES CONJUNTAS com outros profissionais • ↓ HOSPITALIZAÇÕES • ↑ AUTONOMIA e SATISFAÇÃO com tratamento Os pacientes devem aprender/entender: • Monitorar SINTOMAS • Avaliar FUNÇÃO PULMONAR (medição doméstica da PEF) • Evitar exposição a FATORES DESENCADEANTES de crises • Uso e manipulação de MEDICAMENTOS/INALADORES FATORES GATILHOS DOMÉSTICOS: • Partículas liberadas por animais de estimação • Mofo • Poeira • Ácaros • Ratos • Baratas SAZONAIS: partículas liberadas durante a primavera (por árvores, gramíneas, ervas, pólen). IRRITATIVOS: • Fumaça de cigarro • Poluição • Forno à lenha • Perfumes • Produtos de limpeza • Pintura recente EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL: • Agravação durante a semana de trabalho com substâncias irritativas • Melhora nos dias de folga SENSIBILIDADE A SULFITOS: • Camarão • Frutas secas • Batatas processadas • Cerveja • Vinho MEDICAÇÕES: • Betabloqueadores • IECA • Aspirina • AINE COMORBIDADES • DPOC • Enfisema pulmonar • Aspergilose broncopulmonar alérgica • DRGE • Rinite/sinusite alérgica • Obesidade • Apneia obstrutiva do sono • Depressão/estresse crônico INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS. Pneumococo e influenza em indivíduos não vacinados. FARMACOTERAPIA CONSIDERAÇÕES • MENOR NÚMERO E DOSE de medicamentos necessários. • Escalonada de 1 A 5 (STEPS), com posologia progressiva. • Se paciente compensado após 3 a 6 meses: STEP DOWN (redução precoce = ↑ exacerbações) • Se descompensado: avaliar técnica e uso das medicações + comorbidades associadas antes de fazer STEP UP. • CORTICOIDES INALATÓRIOS (CI) são a base do tratamento – ao subir degraus, aumentar dose de CI + associar outros fármacos (principalmente BRONCODILATADORES). • Pacientes bem controlados com CI+LABA (long- acting b-agonist) não se beneficiam da retirada do LABA (step down) – mas manter a menor dose necessária. FÁRMACOS DISPONÍVEIS CLASSE MEDICAMENTO/NOME COMERCIAL/APRESENTAÇÃO ADULTO CRIANÇA CONSIDERAÇÕES LABA (LONG- ACTING B- AGONIST) FUMARATO DE FORMOTEROL (FORADIL, FLUIR, FORMOCAPS) CÁPSULAS COM INALADOR (12 MCG) 12-24 MCG/DIA, POR INALAÇÃO. MÁXIMA: 48 MCG/DIA. > 5 ANOS: 12 MCG BID (MÁXIMO 24 MCG/DIA) IDOSOS: SEM RESTRIÇÕES; GESTAÇÃO: USO COM RISCO; LACTAÇÃO: LIBERADO. PROFILAXIA DE BRONCOESPASMO POR EXERCÍCIO/EXPOSIÇÃO A ALÉRGENO: 12 MCG 15 MINUTOS ANTES. XINAFOATO DE SALMETEROL (SEVERENT) PÓ INALANTE (50 MCG/DOSE) 50 MCG 12/12H MÁXIMO: 100 MCG/DOSE, BID. > 4 ANOS 50 MCG 12/12 IDOSOS: SEM RESTRIÇÕES; GESTAÇÃO: USO COM RISCO; LACTAÇÃO: LIBERADO. CI (CORTICOIDE INALATÓRIO) BECLOMETASONA PÓ PARA INALAÇÃO: 100/200/400 MCG (CLENIL, PULVINAL) SOLUÇÃO PARA NEBULIZAÇÃO: 400 MCG/ML (CLENIL A) AEROSSOL PRESSURIZADO: 50/100/200/250 MCG/JATO (CLENIL HFA) CÁPSULA COM PÓ INALAÇÃO E INALADOR: 200/400 MCG (MIFLASONA) AEROSSOL SPRAY NASAL: 250 MCG/JATO + ESPAÇADOR (BECLORT) CLENIL USUAL: 400 MCG 12/12 H OU 200 MCG 8/8 OU 6/6H. MÁXIMO: 2000 MCG.. CLENIL A. USUAL: 1 FLACONETE (2 ML) DE 12/12 OU 24/24H. MÁXIMO: 1600 MCG (2 FLACONETES) CLENIL HFA. USUAL: 200 MCG (4 JATOS) DE 12/12H. MÁXIMO: 800 MCG (15 JATOS)/DIA. MIFLASONA: USUAL: 200-400 MCG 2 X/DIA. MÁXIMO: 2000 MCG/DIA. BLECORT: INICIAL: 500 MCG (2 JATOS) 12/12 H. MÁXIMO: 8 JATOS/DIA. CLENIL: USUAL: 200 MCG 12/12. MÁXIMO (> 6 ANOS): 400 MCG (2 DOSES DE 200 MCG). CLENIL A: USUAL: 1 ML A CADA 12 OU 24H. MÁXIMO: 800 MCG (1 FLACONETE) CLENIL HFA: USUAL: 100 MCG (2 JATOS) DE 12/12H. MÁXIMO: 8 JATOS/DIA. MIFLASONA: USUAL: 200 MCG 2 X/DIA. MÁXIMO: 800 MCG/DIA. BLECORT: CONTRAINDICADO. IDOSOS: SEM RESTRIÇÕES; GESTAÇÃO: USO COM RISCO; LACTAÇÃO: LIBERADO. BUDESONIDA SUSPENSÃO INALATÓRIA NASAL: • 32 MCG/DOSE (BUDECORT AQUAL, BUSONID, INALAJET, INALIDE, NOEX) • 50 MCG/DOSE (BUSONID, NOEX) • 64 MCG/DOSE (BUDECORT AQUA, BUSONID, INALAJET, INALIDE, NOEX) • 100 MCG/DOSE (BUSONID, NOEX) SUSPENSÃO PARA NEBULIZAÇÃO: 0,25 MG/ML E 0,50 MG/ML – FRASCOS COM 2 ML (PULMICORT) PÓ INALANTE: 100/200 MCG/DOSE (PULMICORT) CÁPSULA COM INALADOR: 200/400 MCG (BUSONID) USUAL: 256 MCG/DIA (64 MCG 2X OU 32 MCG 4X EM CADA NARINA). SUSPENSÃO PARA NEBULIZAÇÃO: 1-2 MG/DIA. > 6 ANOS: 50 MCG/DOSE. 2 APLICAÇÕES EM CADA NARINA, 2 X/DIA OU 4 APLICAÇÕES EM CADA NARINA PELA MANHÃ (400 MCG/DIA) > 12 ANOS: 100 MCG/DOSE. 1 APLICAÇÃO EM CADA NARINA, 2 X/DIA OU 2 APLICAÇÕES EM CADA NARINA 1 X/DIA (400 MCG/DIA) IDOSOS: SEM RESTRIÇÕES; GESTAÇÃO: USO COM CAUTELA; LACTAÇÃO: LIBERADO. FLUTICASONA PÓ INALATÓRIO: • 50 MCG/DOSE (FLIXOTE DISKUS) • 250 MCG/DOSE (FLIXOTIDE DISKUS, FLUTICAPS) SUSPENSÃO AEROSSOL: 50/250 MCG/DOSE (FLIXOTIDE SPRAY). SUSPENSÃO PARA NEBULIZAÇÃO: 0,25/1,0 MG/ML (FLIXOTIDE NEBULES) PÓ/SPRAY: 100-1000 MCG POR INALAÇÃO ORAL 2X/DIA. SUSPENSÃO PARA NEBULIZAÇÃO: 500-2000 MCG POR INALAÇÃO 2 X/DIA. > 4 ANOS: PÓ/SPRAY: 50-200 MCG POR INALAÇÃO ORAL 2X/DIA. SUSPENSÃO PARA NEBULIZAÇÃO: 1000 MCG POR INALAÇÃO 2X/DIA. 1-4 ANOS (SPRAY): 100 MCG POR INALAÇÃO ORAL 2X/DIA (COM ESPAÇADOR COM MÁSCARA) IDOSOS: SEM RESTRIÇÕES; GESTAÇÃO: USO COM CAUTELA; LACTAÇÃO: LIBERADO. LABA+CI FORMOTEROL+BUDESONIDA (SYMBICORT, ALENIA, DUETTO, VANNAIR, FORASEQ) PÓ INALANTE: 6 MCG + 100 MCG; 6 MCG + 200 MCG; 400 MCG + 12 MCG. SUSPENSÃO AEROSSOL: 6 MCG + 100 MCG; 6 MCG + 200 MCG. 1-2 INALAÇÕES, 1-2 X/DIA. MÁXIMO: 4 INALAÇÕES. 1-2 INALAÇÕES DE 6 + 100 MCG, 1- 2 X/DIA. MÁXIMO: 2 INALAÇÕES 2 X/DIA. IDOSOS: SEM RESTRIÇÕES; GESTAÇÃO: USO COM RISCO; LACTAÇÃO: SEM RESTRIÇÕES. SABA (SHORT- ACTING B- AGONIST) SALBUTAMOL COMPRIMIDO 2 MG E 4 MG (AEROLIN) – PODE SER PARTIDO. INJETÁVEL 0,5 MG/ML (AMPOLA COM 1 ML) (AEROLIN) ORAL 2MG/5ML (AEROTRAT) XAROPE 2MG/5ML (AEROLIN, PULMOFLUX, BUTALAB, NEUTOSS, AEROMED, LAFEP-SALBUTAMOL, AERO-IFAL) VO: 4 MG 3-4 X/DIA SC OU IM: 500 MCG (8 MCG/KG) A CADA 4 HORAS, CONFORME NECESSIDADE EV: 250 MCG (4 MCG/KG) EV LENTA. REPETIR SE NECESSÁRIO. DILUIÇÃO (EV LENTA): 0,5 ML + 5 ML DE ÁGUA PARA INJETÁVEIS. 2-6 ANOS: INICIAR COM 1-2 MG VO 3X/DIA. 6-12 ANOS: INICIAR COM 2MG VO 3-4X/DIA > 12 ANOS: 2-4 VO 3-4X/DIA. GERIÁTRICO: INICIAR COM 2 MG VO 3- 4X/DIA; GESTAÇÃO: USO COM RISCO; LACTAÇÃO: LIBERADO. LTRA (LEUKOTRIENE RECEPTOR ANTAGONISTS) MONTELUCASTE COMPRIMIDO MASTIGÁVEL: 4/5 MG (SINGULAIR, ÁRIA, MONTELAIR, MONTY, PIEMONTE, UNIAIR, VIATINE) COMPRIMIDO REVESTIDO: 10 MG (SINGULAIR, ÁRIA, MONALTI, MONTELAIR, MULTILER, PIEMONTE, UNIAIR, VIATINE, ZYLCAST, ARODAP, MONECAST, SINCAST). GRÂNULOS ORAIS: 4 MG (SINGULAIR, MONTELAIR, VIATINE). 10 MG VO NOITE. (NÃO PARTIR) 6M – 2 ANOS: 1 SACHÊ DE GRÂNULOS DE 4 MG VO 1X/DIA. DIRETAMENTE NA BOCA COM UMA COLHER, OU DISSOLVIDOS EM 5 ML DE FÓRMULA/LEITE MATERNO (TEMPERATURA AMBIENTE OU FRIO). 2-5 ANOS: 4 MG VO 1X/DIA. 6-14 ANOS: 5 MG VO 1X/DIA. > 15 ANOS: = ADULTO. IDOSOS: SEM RESTRIÇÕES; GESTAÇÃO: USO COM CAUTELA; LACTAÇÃO: USO LIBERADO. ANTAGONISTA MUSCARÍNICO TIOTRÓPIO (SPIRIVA) SOLUÇÃO INALATÓRIA: 2,5 MCG/DOSE > 6 ANOS: 5 MCG 1 X/DIA IDOSOS: SEM RESTRIÇÕES; GESTANTE: USO COM RISCO; LACTAÇÃO: NÃO LIBERADO, EXCETO BENEFÍCIO COMPENSE POSSÍVEIS RISCOS PARA O BEBÊ. NEBULIZAÇÃO SF (0,9%) 3-5 ML + SALBUTAMOL (5 MG/ML) 5-10 GOTAS + BROMETO DE IPRATRÓPIO (0,25 MG/ML) 10-20 GOTAS ATÉ DE 4/4H. CRISE ASMÁTICA (EXACERBAÇÃO) EXACERBAÇÃO: aumento progressivo dos sintomas, com risco de insuficiência respiratória. Pode ser a primeira apresentação de asma. O tratamento do paciente deve ser revisto. GATILHOS • Exposição a alérgeno • Má adesão ao tratamento (principalmente ao corticoide inalatório) • Infecções respiratórias graves • Alergia alimentar • Poluição ambiental • Mudanças sazonais FATORES DE RISCO ASSOCIADOS A GRAVIDADE E MORTE POR ASMA • Exacerbação prévia grave (UTI) • ≥ 2 internações porasma no último ano • > 3 visitas à emergência no último ano • Uso de 2 sprays de B2 agonista no último mês ou uso recente de corticoide • Dificuldade de percepção da gravidade • ≥ 3 classes de medicações para controle • Problemas sociais • Presença de comorbidades ANAMNESE • Tempo e causa da exacerbação • Sintomas de asma crônica grave (limitação ao exercício, dificuldade para dormir etc) • Sintomas de anafilaxia • Já teve outro quadro antes? • Tudo relacionado ao tratamento atual e seu diagnóstico EXAME FÍSICO • Classificar gravidade • Pesquisar complicações (ex.: pneumotórax) • Diagnósticos diferenciais (ex.: crupe, corpo estranho, IC) CONDUÇÃO 1ª ETAPA: ABCD + MOV Monitorizar e ponderar acesso venoso. 3 sinais importantes nesse momento: • A: Obstrução de via aérea • B: Murmúrios vesiculares INAUDÍVEIS • D: Sonolência ou confusão mental Se B e D alterados, há risco iminente de morte: UTI + SABA + O2 via máscara não reinalante + preparar intubação. 2ª ETAPA: CLASSIFICAR GRAVIDADE ACHADOS INTENSIDADE LEVE- MODERADA GRAVE MUITO GRAVE (INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA) Impressão clínica Sem alterações Cianose, sudorese, exaustão Dispneia Ausente ou leve Moderada Intensa Fala Frases completas Frases incompletas. No lactente: choro curto, dificuldade de alimentar. Frases curtas ou monossilábicas. No lactente: dificuldade alimentar. Musculatura acessória Retrações leves/ausentes Retrações acentuadas FR Normal ou aumentada Aumentada FC ≤ 110 > 110 > 140 ou bradicardia PFE > 50 30-50 < 30 SPO2 > 95 91-95 ≤ 90 3ª ETAPA: MEDICAMENTOS OXIGÊNIO: • CN ou máscara de venturi. • Meta: 93-95% (adulto), 94-98% (6-11 anos). • Se grave: ofertar em máscara não reinalante e preparar material para intubação. SABA: • Inalado com espaçador. • A cada 20 minutos na 1ª hora. • Se criança sem resposta ao tratamento usual, considerar nebulização contínua. • GINA 2019: sem evidência para SABA intravenoso em caso de crise grave. • Fenoterol (Berotec) ou Salbutamol (Aerolin): Spray com 6-8 jatos com espaçador ou nebulizar 10 gotas (máximo 20 gotas) em 3-5 ml de SF0,9% em oxigênio 6-8 L/min. CORTICOIDE SISTÊMICO • Acelera resolução e previne novas crises • Uso na primeira hora de atendimento em pacientes graves ou que não respondem às primeiras doses de SABA • Mantido por 3-5 dias em crianças e 5-7 dias em adultos • VO: escolha em casos leves e em casos graves quando a criança consegue deglutir. • IV: uso em paciente muito dispneico para engolir, vomitando ou que está em uso de VNI ou IOT. Modificar para VO assim que possível. • Corticoide Oral: Prednisona 40-60mg em adultos e 1-2mg/kg até 40mg/dia em crianças • Corticoide venoso: Metilprednisolona 60- 125mg/dose, EV (preferir) ou Hidrocortisona 100- 500mg/dose, EV. Corticoide INALATÓRIO • Em altas doses na primeira hora, reduz necessidade de hospitalização naqueles que não estão usando corticoide sistêmico. • O uso concomitante ao corticoide sistêmico tem evidencia B (conflitante). BROMETO DE IPATRÓPIO (ATROVENT) • Uso em crise grave na abordagem inicial • 40 gotas a cada 20 minutos, via NBZ (associado ao beta-2-agonista de curta, diluído em 3 a 5mL de SF0,9%). SULFATO DE MAGNÉSIO • Se exacerbação grave sem resposta ao tratamento com SABA e CI. • Só deve ser administrada uma única vez. • Sulfato de Magnésio 2g, EV, infundir em 20 minutos (20ml de MgSO4 10% + 200ml de SF0,9%, em BIC) Reavalie o paciente a cada 30-60 minutos após tratamento inicial e reclassifique a gravidade. Se saturação de O2 < 92% após primeira hora, forte indicador de internação.
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