ASMA e DPOC

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ASMA 
"A asma é uma doença inflamatória 
crônica, caracterizada por hiper-
reatividade das VA inferiores e por 
limitação variável ao fluxo aéreo, 
reversível espontaneamente ou com 
TTO, manifestando-se clinicamente 
por episódios recorrentes de 
sibilância, dispneia, aperto no peito 
e tosse" particularmente à noite e 
pela manhã ao despertar. Ela é uma 
resposta imunomediada IgE 
específica e possui diversos fatores 
de risco intrínsecos e extrínsecos, 
como herança genética e exposição 
ambiental a alérgenos e irritantes. 
 
(broncoconstricção e 
hiperprodução de muco) 
Epidemiologia: acomete até 10% 
dos brasileiros e 5% da população 
mundial. A prevalência da doença 
tem aumentado principalmente nos 
países em desenvolvimento, devido 
à crescente urbanização. Acomete 
mais as crianças (meninos > 
meninas), mas pode surgir em 
qualquer idade. 
 
Obs.: ASMA e DPOC = doenças 
crônicas com obstrução. 
- Obstrução reversível na ASMA e 
praticamente Irreversível na DPOC. 
 
TIPOS DE ASMA 
1-Asma alérgica (80%): Tipo de asma associada a 
um fator desencadeante, sendo o mais comum os 
ácaros. A fisiopatogenia envolve o reconhecimento 
do alérgeno pela IgE de mastócitos, desencadeando 
um processo inflamatório que tem como 
característica predominante a infiltração por 
eosinófilos na mucosa brônquica. 
2- Asma extrínseca não alérgica: Envolve a irritação 
direta da substância brônquica por uma substância 
tóxica. Frequentemente é uma asma ocupacional. 
(Não responde ao corticoide inalatório) 
3 - Asma criptogênica: Mecanismo etiopatogênico 
não conhecido. 
4- Asma induzida por aspirina: Causado pelo 
bloqueio da ciclo-oxigenase, com desvio para 
produção de leucotrienos, substâncias envolvidas na 
fisiopatogenia da asma. Associada à rinite perene e 
pólipos nasais. 
5-Asma relacionada com a obesidade 
Boncoespasmo desencadeado por: 
- Exercício: realizar aquecimento, pode usar 
medicamentos antes do exercício 
- Grávida: TTO = (cuidado no trabalho de parto, se 
houve muito uso de β-2 o BB pode ter hipoglicemia) 
Quadro clínico: Tríade clássica: DISPNEIA + 
TOSSE crônica (não produtiva) + SIBILÂNCIA, 
desconforto torácico, rinite. Manifesta-se por 
episódios sintomáticos limitados e recorrentes; pior 
à noite, tem “gatilhos”. 
Conceitos espirométricos fundamentais 
1- Volume Expirado Forçado em 1 segundo (VEF1): 
quantifica o grau de obstrução das vias aéreas. 
(Adulto = 4L) 
2- Capacidade Vital Forçada (CVF): total de ar que 
sai dos pulmões após inspiração profunda. (Adulto = 
5L) 
3- VEF1/CVF (índice de Tiffeneau): quando < 0,75 
em adultos e < 0,86 em crianças, significa doença 
obstrutiva (asma ou DPOC). 
4- Fluxo Expiratório Forçado entre 25-75% do ar 
expirado (FEF 25-75%): revela obstrução de 
pequenas vias aéreas. É o exame mais sensível para 
asma e DPOC. 
Critérios diagnósticos: Sintomas compatíveis com 
asma (anmnese + exame físico) + positividade de um dos 
testes a seguir (mais usado: espirometria com PBD) e se 
possível testes de alergia. 
 
1-ESPIROMETRIA evidenciando  da VEF1/CVF (< 
75% em adultos e < 86% em crianças) + Prova 
Broncodilatadora (PBD) positiva (administração de β-2-
agonista de curta ação causando aumento do VEF1 > 200 
ml e > 12%, em relação ao valor pré-broncodilatador). A 
diretriz nacional ainda admite um aumento do VEF1 ≥ 
200 ml e ≥ 7% do valor previsto. 
 Realizada preferencialmente sem o uso de 
broncodilatadores de 24 a 48 horas. Insp máxima 
seguido de uma exp forçada máxima. 
- Avalia-se a quantidade de ar que saiu ao longo do 
tempo (sai mais ar no 1º segundo da exp forçada, e esse 
volume que sai ao longo do 1º segundo é o VEF1) 
 VEF1 CVF VEF1/CVF 
Obstrutivo    < 0,7 ou 70% 
Restritivo   “normal” 
Uma prova broncodilatadora negativa não exclui o 
diagnóstico de asma, particularmente se o paciente já 
estiver em uso de broncodilatador (reduz a sensibilidade 
do exame). Recomenda-se, frente a forte suspeita de 
asma, que a espirometria com PDB seja repetida 
posteriormente ou que esses pacientes sejam submetidos 
a outros exames para comprovação da hiper-
reatividade brônquica. 
 
2- Teste Provocativo com agentes broncoconstritores 
(metacolina, histamina ou carbacol) mostrando queda ≥ 
20 % no VEF1. Ou queda do VEF1 ≥ 15% após 
hiperventilação, salina hipertônica ou manitol. Outra 
opção: queda do VEF1 > 200 ml e > 10% após exercício 
físico (em crianças, queda do VEF1 > 12%). 
 
(3) PFE (Peak Flow) com aumento ≥ 20% após 
broncodilatador ou variação diurna do PFE > 10% (13% 
em crianças). 
Outro critério descrito pelo GINA é a melhora 
significativa dos parâmetros respiratórios após 4 
semanas de TTO para asma (aumento do VEF1 > 200 ml 
e > 12%, ou aumento do PFE > 20%). 
 
CLASSIFICAÇÃO DA ASMA QUANTO AO CONTROLE 
CLÍNICO 
Avaliação do controle clínico atual (preferencialmente nas últimas 
4 semanas) 
Parâmetros 
Asma controlada 
“Nenhum SIM” 
Asma 
parcialment
e controlada 
Asma não 
controlad
a 
Todos os 
parâmetros 
abaixo 
1 ou 2 
parâmetros 
abaixo 
3 ou + 
parâmetro
s abaixo 
Sintomas 
diurnos 
Nenhum ou < 2 
por semana 
3 ou + por semana 
Limitação de 
atividades 
Nenhuma Qualquer 
Sintomas/despe
rtares noturnos 
Nenhum Qualquer 
Necessidade de 
medicação de 
alívio * 
Nenhum ou < 2 
por semana 
3 ou + por semana 
Função 
pulmonar 
Normal 
<80% preditivo ou do 
melhor prévio (se 
conhecido) 
Características que estão associados com aumento dos riscos de 
eventos adversos no futuro: mau controle clínico, exacerbações 
frequentes no último ano, admissão prévia em UTI, baixo VEF1, 
exposição à fumaça do tabaco e necessidade de usar medicação em 
altas dosagens 
* Valores pré-broncodilatador sob o uso de medicação controladora 
atual. Não aplicável na avaliação do controle da asma em crianças 
< 5A, nessas crianças o uso de 1x já deve ser considerado 
 
ATUAL CLASSIFICAÇÃO DA ASMA QUANTO À 
GRAVIDADE 
A classificação da gravidade da asma deve ser feita após 
a exclusão de causas importantes de descontrole, tais 
como comorbidades não tratadas, uso incorreto do 
dispositivo inalatório e não adesão ao tratamento. 
 Asma leve é aquela que, para ser bem controlada, 
necessita de baixa intensidade de tratamento (até a etapa 
2); 
 Asma moderada é aquela que necessita de intensidade 
intermediária (etapa 3); e 
 Asma grave, de alta intensidade de TTO (etapas 4 e 5). 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DA ASMA QUANTO À GRAVIDADE 
("CLÁSSICA") 
DROGAS DE MANUTENÇÃO DA ASMA RESUMO DA TERAPIA DE MANUTENÇÃO DA ASMA 
Gravid
ade 
Sintomas Espirometria/PFE 
 Diurno Noturnos Exacerbaç
ões 
VEF1 
ou PFE 
(do 
predito) 
Variaçã
o de 
VEF1 
ou PFE 
Interm
itente 
Até 
1x/sema
na 
Até 
2x/mês 
Raras >80% <20% 
Persist
ente 
Leve 
>1x/sem
ana mas 
não 
diários 
3 a 
4x/mês 
Podem 
afetar 
atividades 
diárias 
>80% <20 – 
30% 
Persist
ente 
moder
ada 
Diários 
mas não 
contínuo
s 
>1x/sema
na mas 
não 
diários 
Podem 
afetar 
atividades 
diárias e 
sono 
60 – 
80% 
>30% 
Persist
ente 
grave 
Contínu
os 
(muitas 
vezes no 
dia) 
Frequent
es 
Limitação 
a 
atividades 
físicas 
<60% >30% 
 
DICAS: 
 Se houver discordância, classificar de acordo com o pior achado (por 
exemplo: sintomas diurnos 2x/semana e noturnos 2x/semana = asma 
persistente moderada); 
Pacientes com critérios de asma intermitente, mas com exacerbações 
graves, devem ser classificados como portadores de asma persistente 
moderada (pela diretriz brasileira – SBPT). 
 Resposta terapêutica com corticoide inalatório em doses baixas e 
β2 por 2 – 3 meses e piora quando retira = diagnóstico de ASMA 
 
Tabela anterior baseada no Global Initiative for Asthma (GINA-
OMS). Resumo da classificação da SBPT: 
 
- Intermitente: sintomas raros (não define a frequência), sem 
limitação das atividades; 
 
- Persistente leve: sintomas semanais, despertar noturno mensal, com 
limitação das atividades durante as exacerbações; 
 
- Persistente moderada: sintomasdiários, despertar noturno semanal, 
com limitação das atividades durante as exacerbações; 
- Persistente grave: sintomas diários ou contínuos, despertar noturno 
quase diário, limitação contínua das atividades. 
 Corticoides inalatórios (beclometasona, budesonida...): São 
as drogas de escolha na terapia de manutenção da asma. 
Interferem no processo imunoinflamatório da árvore brônquica 
e modificam o curso da doença! 
 
 β-2-agonista de ação prolongada (salmeterol e formoterol) 
Recentemente (2019), o GINA passou a preconizar que todos os 
adultos e adolescentes com asma recebam a associação 
corticoide inalatório + β-2-agonista de ação longa como TTO de 
alívio – uma vez que a associação mais comum e mais estudada 
é a de budesonida com formoterol, e passou a ser conhecida 
como estratégia "bud-form". O formoterol, embora seja 
classificado como de ação longa, possui um início relativamente 
rápido de ação. 
 β-2-agonista de curta ação (Salbutamol, Aerolin): 
broncodilatação 
 Anticolinérgicos de ação longa: Classicamente utilizado no 
TTO da DPOC, recentemente o tiotrópio foi liberado para os 
asmáticos. 
 
 Xantinas (teofilina, aminofilina e bamofilina): São drogas de 
3ª linha. Efeito broncodilatador é limitado, porém parece ter ação 
imunomoduladora. Seu uso é limitado pela toxicidade, que 
inclui: distúrbios gastrointestinais, arritmias e convulsão. Em 
desuso. 
 
 Cromonas (cromoglicato de sódio): Drogas estabilizadoras de 
membrana dos mastócitos, alternativas em pacientes com 
sintomas leves e na asma induzida por exercício. Inibem a 
degranulação mastocitária. Em desuso. 
 
 Antagonistas dos leucotrienos (zafirlucaste, montelucaste) 
Resultados melhores que o cromoglicato, possuindo indicações 
semelhantes. Podem também ser usados em monoterapia na 
etapa 2 e como associação em etapas subsequentes. 
 
 Corticoides sistêmicos (prednisona): Indicados na asma de 
difícil controle, refratária a diversas medicações (etapa 5). Deve-
se usar a menor dose possível. 
 
 Anticorpos monoclonais (anti-IgE, anti-IL5, antiIL4R): 
Indicados também como opção para associação na etapa 5. 
 
 Imunoterapia: Baseia-se na dessensibilização a um 
determinado alérgeno específico. Indicada na asma alérgica. 
Aderência e técnica TTO, cessar tabagismo + vacina influenza, 
pneumococo (?), estimular atividade física +  umidade e mofo, 
Imunoterapia (?) 
 
› A etapa 1 (sem TTO de manutenção) está indicada apenas para 
pacientes com sintomas < 2x/mês, sem despertar noturno e sem fatores 
de risco para exacerbações. 
 
› Etapa 2: sintomas > 2x/mês mas não diários. 
 
› Etapa 3: sintomas quase diários OU sintomas noturnos > 1x/semana. 
 
› Etapa 4: sintomas quase diários + sintomas noturnos > 1x/semana + 
função pulmonar reduzida 
 
› Etapa 5: na crise de asma, alto com drogas de manutenção + 5 – 7 
dias de corticoide VO na asma controlada. 
 
› Em pacientes que iniciarão tratamento, deve-se fazê-lo na etapa 2 ou, 
se o paciente estiver muito sintomático, iniciar pela etapa 3. 
› O paciente que evoluir com melhora dos sintomas durante 3 meses de 
tratamento pode passar a empregar o esquema de um step abaixo (step 
down). Aquele que mantiver os sintomas ou apresentar piora, apesar da 
terapia, deve empregar um step acima (step up). 
 
› Independentemente da etapa de TTO, medicação de resgate deve ser 
prescrita para o alívio dos sintomas conforme a necessidade, sendo a 
droga classicamente utilizada um β-2-agonista de ação curta. 
Recentemente, uma nova recomendação do GINA (2019) passou a 
preconizar que os asmáticos > 12 anos de idade não recebessem mais β-
2-agonista de ação curta de forma isolada, uma vez que, embora 
realmente aliviem os sintomas, existem evidências de que não protejam 
os pacientes de exacerbações graves, e que seu uso regular ou frequente 
aumente o risco de crises e, dependendo da frequência de uso, até 
mesmo a mortalidade. Existem evidências de que muitos, "confiando" 
no efeito rápido dessas drogas, apresentassem menor adesão ao 
tratamento de manutenção. Dessa forma, o GINA passou a preconizar 
que todos os adultos e adolescentes com asma recebam a associação 
corticoide inalatório + β-2-agonista de ação longa como tratamento de 
alívio, embora ainda permita, como opção, β-2-agonista inalatório de 
ação curta isoladamente como tratamento de alívio nos pacientes sem 
acesso à associação corticoide + formoterol. 
 Diagnóstico diferencial: TB, sinusite, refluxo, cardiopatia, sibilância 
no exercício, displasia broncopulmonar, fibrose cística, aspiração de 
corpo estranho. 
 
 
› Futuramente, a FENO (Fração Exalada de Óxido Nítrico) pode 
servir para guiar o TTO. 
Etapa Estratégia Terapêutica (> 12 anos E ADULTO) 
Etapa 
(step) 1 
Alívio/ CRISE: Corticoide inalatório em baixa dose 
+ β-2 de longa (formoterol) quando necessário. (SN) 
Etapa 
(step) 2 
Escolha: (1) corticoide inalatório em baixa dose uso 
regular (Budesonida: 200 – 400 µg/dia); e (2) 
corticoide inalatório em baixa dose + β-2 de longa 
(formoterol) quando necessário. 
Opção: (1) antileucotrieno. 
Alívio: (ver etapa 1) 
Etapa 
(step) 3 
Escolha: corticoide inalatório em baixa dose + β2-
agonista de ação longa uso regular; 
Opções: (1) corticoide inalatório em dose média*; e 
(2) corticoide inalatório em dose baixa + 
antileucotrieno ou metilxantina. 
Alívio: (ver etapa 1) 
Etapa 
(step) 4 
Escolha: corticoide inalatório em dose média 
(Budesonida: 400 – 800 µg/dia); + β-2-agonista de 
ação longa ± 3ª droga. 
Opções para 3ª droga: (1) antileucotrieno; (2) 
tiotrópio**; e (3) aumentar dose do corticoide 
inalatório. 
Alívio: (ver etapa 1) 
Etapa 
(step) 
5*** 
Escolha: corticoide inalatório em alta dose 
(Budesonida: > 800 µg/dia); + β-2-agonista de ação 
longa + encaminhar ESPECIALISTA! terapias 
adicionais (tiotrópio, prednisona oral; anti IgE; anti-
IL5/anti-IL5R; anti-IL4R). 
Alívio: (ver etapa 1) 
*Em crianças até 11 anos, o corticoide em dose média é o TTO 
de escolha. 
**O tiotrópio está liberado apenas para maiores de 6 anos. 
***Algumas observações importantes sobre a etapa 5: 
– Os pacientes devem ser questionados exaustivamente sobre a 
adesão ao tratamento antes de passarmos à etapa 5; 
– A dose de corticoide VO, quando utilizado, deve ser a mínima 
possível que traga alívio às queixas do paciente; 
– O omalizumabe (anti-IgE) deve ser reservado para pacientes 
com idade ≥ 6 anos e asma alérgica moderada-grave; 
– O uso de mepolizumab (anti-IL5), benralizumab (anti-IL5R), 
reslizumab (anti-IL5) ou dupilumab (anti-ILR4) ou é 
recomendado para pacientes com 12 anos (18, no caso do 
reslizumab) ou mais e asma eosinofílica grave. 
 
ATENÇÃO: Para crianças entre 6 - 11 anos, está mantida a tabela 
antiga (não se usando β-2-agonista de ação longa nas crises, apenas o 
β-2-agonista de ação curta (Se Necessário)): 
Etapa 1 
Alivio: corticoide inalatório dose baixa, isoladamente ou 
associado ao β-2 agonista de ação curta; (se 
necessário/SOS) 
Etapa 2 
Corticoide inalatório em baixa dose (Budesonida: 100 – 
200 µg/dia) (escolha), antileucotrieno ou corticoide 
inalatório sempre que o paciente fizer uso de β-2 de curta; 
Etapa 3 
Corticoide inalatório em dose média (Budesonida: 200 – 
400 µg/dia); β-2 de longa + corticoide inalatório em dose 
baixa (escolhas), corticoide inalatório em dose baixa + 
antileucotrieno; 
Etapa 4 
Corticoide inalatório em dose média + β-2 de longa 
(escolha). + encaminhar especialista. Opções: adicionar 
3ª droga – tiotrópio ou antileucotrieno – ou corticoide 
inalatório em dose alta + β-2-agonista de ação longa. 
Etapa 5 Etapa 4 + associar anti-IgE, anti-IL-5 ou corticoide oral. 
 
E para crianças < 5 A temos as seguintes propostas de TTO de 
manutenção (β-2-agonista inalatório de ação curta permanece como 
TTO de alívio): 
Etapa 1 
Alívio: β-2 curta (SN/SOS) 
Não está recomendado tratamento; 
Etapa 2 
Corticoide inalatório em dose baixa (opções: 
antileucotrieno, ou corticoide inalatório em dose baixa 
intermitente); [BudezonidaNBZ: 500 µg/dia] 
Etapa 3 
Dobrar a dose do corticoide inalatório (opção: corticoide 
inalatório em dose baixa + antileucotrieno). 
Etapa 4 
Etapa 3 + encaminhar ESPECIALISTA! 
+ aumentar dose ou frequência do uso do corticoide 
inalatório ou adicionar corticoide inalatório intermitente, 
antileucotrieno, metilxantina, corticoide oral (apenas por 
algumas semanas) ou β-2- agonista inalatório de ação 
longa (já há estudos liberando esta classe apenas em > 4 
anos). 
 Quais são os principais métodos de terapia inalatória? 
 0-3 A: espaçador + máscara facial 
 4-5A: espaçador 
 
Hoje sabemos que a asma brônquica, mesmo em sua forma mais grave, 
pode ser tratada apenas pela via inalatória. É importante conhecermos os 
principais métodos de terapia inalatória disponíveis no mercado. 
 
Tabela 1 - TERAPIA INALATÓRIA NA ASMA 
(TIPOS) 
› Aerossol dosimetrado ("bombinha") 
O ideal é que se use acoplado ao espaçador. Atualmente, é 
a forma preferida de terapia inalatória pela maioria dos 
pacientes. O frasco tubo contém a substância em conjunto 
com gases propelentes. O disparo libera esses gases, 
soltando uma dose conhecida da substância. O espaçador 
aumenta a quantidade de droga que chega aos brônquios 
(cerca de 20%). 
› Inaladores de pó: Dispositivos contendo a substância em 
pó (liofilizada), mas que é imediatamente volatilizada pela 
pressão negativa da sucção do paciente. Existem três 
subtipos muito usados: turbuhaler, diskus e aerolizer. 
› Nebulização: Método por todos conhecido. O aparelho de 
nebulização deve formar gotículas de tamanho adequado 
para atingirem a árvore brônquica proximal e distal. 
 
ÍNDICE PREDITIVO DE ASMA – IPA 
Crianças de risco: > 2 – 3 A, > 4 episódios de sibilância no 
último ano (pelo menos 1 episódio diagnosticado por 
médico) 
+ 
 
1 critério maior OU 2 critérios menores 
 Pais com ASMA 
 Dermatite atópica 
(MD) 
 Sensibilização para 
aeroalérgenos 
 Eosinofilia periférica (>4%) 
 Sibilância sem IVAS 
 Sensibilização para alérgenos 
alimentares 
 Rinite alérgica 
IPA – Valor Preditivo negativo: 91,6% (<6A) e 84,2% 
(<13A) 
IPA positivo – Risco até 14 x para asma aos 6-13 A. 
 
 
AVALIAÇÃO DA CRISE ASMÁTICA TERAPIA NA CRISE DE ASMA • A adrenalina na dose de 0,5 mg subcutânea (ou o salbutamol venoso) pode ser medida salvadora 
nas crises graves que não respondem ao β-2-agonista de curta ação. 
Achado* Muito grave Grave 
Moderada
/Leve 
Gerais 
Cianose, 
sudorese, 
exaustão 
Sem alterações 
Sem 
alterações 
Estado 
mental 
Agitação, 
confusão, 
sonolência 
Normal Normal 
Dispneia Grave Moderada 
Ausente/le
ve 
Fala 
Frases 
curtas/ 
monossilábic
as. 
Lactente >: 
dificuldade 
alimentar 
Frases 
incompletas 
/parciais. 
Lactente: choro 
curto, 
dificuldade 
alimentar 
Frases 
incompleta
s 
Muscula
tura 
acessóri
a 
Retrações 
acentuadas 
ou em 
declínio 
(exaustão) 
Retrações 
subcostais e/ou 
esternocleidom
astoideas 
acentuadas 
Retração 
intercostal 
leve ou 
ausente 
Sibilos 
Ausentes 
com MV 
localizados 
ou difusos 
Localizados ou 
difusos 
Ausentes 
com MV 
normal/loc
alizados ou 
difusos 
FR 
(irpm) 
Aumentada Aumentada 
Normal ou 
aumentada 
<30 
FC (bpm) 
>140 ou 
bradicardia 
>110 <110 
PFE 
(%melho
r ou 
previsto
) 
<30% 30 – 50% >50% 
SaO2 (ar 
ambient
e) 
<90% 91 – 95% >95% 
PaO2 (ar 
ambient
e) 
<60 mmHg 
Ao redor de 60 
mmHg 
Normal 
PaCO2 
(ar 
ambient
e) 
>45 mmHg <45 mmHg <40 mmHg 
A presença de vários parâmetros, mas não necessariamente 
todos, indica a classificação geral da crise 
 
• A primeira medida deve ser iniciar β-2-agonista 
inalatório de curta ação (fenoterol, salbutamol ou 
terbutalina). 
Define-se como “uma dose” de beta-2-agonista 
inalatório de curta ação um dos seguintes: 
 Aerossol dosimetrado: 4-8 jatos de 100 mcg, com 
espaçador, para adultos, ou 1 jato/2-3 kg de peso, para 
crianças (dose máxima 10 jatos); 
 Nebulização: cada gota contém 0,25 mg da droga. 
Em adultos, utilizamos 10-20 gotas (2,5-5 mg) do beta-
2-agonista de curta ação (geralmente fenoterol – Berotec 
®) + 3 a 5 ml de soro fisiológico. Em crianças, usamos 
0,1 mg/kg de peso do β-2-agonista – para facilitar, foi 
criada a regra do “uma gota para cada 3 kg de peso” (na 
prática isso equivale a um arredondamento da dose para 
0,083 mg/kg de peso). A dose máxima é de 20 gotas (ou 
5 mg) por dose; 
– Na 1ª fase da terapia, podem-se fazer até 3 “doses” do 
β-2-agonista inalatório de curta ação, observando a 
resposta clínica, gasométrica e PFE. 
• O brometo de ipratrópio (anticolinérgico – Atrovent ®) 
deve ser acrescentado ao beta 2-agonista de curta ação 
em caso de não resposta depois dos primeiros 30 minutos 
de tratamento, pois possui efeito aditivo ao beta-2-
agonista. Nas crianças com crise grave ou muito grave, 
ele pode ser utilizado desde o início do quadro. 
 
• O corticoide sistêmico (VO ou EV) atua nas vias aéreas 
como anti-inflamatório, sendo fundamental para a 
estabilização do quadro. Porém, seu efeito só tem início 
após 4 a 6 horas, período no qual o paciente deve receber 
doses suficientes de broncodilatadores inalatórios para 
controle dos sintomas e melhora clínica. 
• As 2 principais drogas da crise asmática são: o β- 2-
agonista de curta ação e o corticoide sistêmico (VO ou 
EV). 
• A aminofilina (uma metilxantina para uso intravenoso) 
é raramente indicada. Essa droga é reservada para os 
casos refratários à associação de β-2-agonista de curta 
ação + brometo de ipratrópio. O seu efeito 
broncodilatador é fraco, porém é aditivo ao efeito do β-
2-agonista de curta ação e do anticolinérgico. É prescrita 
com dose de ataque de 6 mg/kg, mantendo depois dose 
de manutenção de 0,5 mg/kg/h. 
- O sulfato de magnésio venoso (2 g IV infundidos em 20-30min) é um outro recurso que pode 
contribuir para a broncodilatação, nos casos refratários às medidas iniciais. 
 A oxigenoterapia a fluxo (2-3 L/min) está sempre indicada na crise grave, ou com SpO2 ≤ 92% 
(95% em crianças). 
• Na crise asmática muito grave (caracterizada por rebaixamento do nível de consciência, 
esforço ventilatório franco, bradipneia e bradicardia) é necessária a intubação endotraqueal e 
ventilação mecânica invasiva. As “doses” de β-2-agonista de curta ação e de brometo de 
ipratrópio continuam sendo feitas no circuito do respirador e o corticoide venoso é mantido. O 
desmame da prótese ventilatória costuma ser rápido. 
• A gasometria arterial é importante na crise asmática moderada e na crise grave ou quando 
houver sinais de fadiga respiratória. Os achados mais comuns são hipoxemia e alcalose 
respiratória, que se deve à hiperventilação. Quando a PaCO2 atinge em torno de 45 mmHg, 
temos um sinal de fadiga respiratória com retenção de CO2, exigindo vigilância máxima quanto 
à necessidade de intubação endotraqueal. 
Leve a 
moderada 
 
Fala frases completas 
Não usa musc. Acessória 
PFE >50%; FC < 120, SaO2 >90, FR <30 
 β2 de curta: 20/20 min por 1 hora 
 Corticoide (Prednisolona VO) 
- Adulto: 1mg/Kg, máx. 50 mg 
- >5A: 1-2 mg/Kg, máx. 40 mg 
 O2: 
- Adulto: se < 93 – 95% 
- Criança: se < 94 – 98% 
Grave 
Fala por palavras, AGITAÇÃO 
PFE < 50%; FC > 120, SaO2 <90, FR > 30 
- Leve/ moderada sem melhora ao TTO 
inicial 
Anteriores + Brometo de ipratrópio + 
Trocar corticoide VO por EV (?) 
Considerar: MgSO4 IV, corticoide inalatório 
em dose alta 
Muito grave 
SONOLENTO, CONFUSO, TÓRAX 
SILENCIOSO (sinal de gravidade à 
ausculta), pulso paradoxal 
Todos os anteriores + UTI + preparar IOT 
• Por ocasião da ALTA, os pacientes devem ser orientados a manter o β2-agonista regular 
durante 48h e a prednisona oral durante 3-10 dias, conforme o fluxograma. 
 Iniciar o TTO ou  o passo que estava 
 Medidas ambientais, aderência, técnica de utilização 
 5-7 dias de corticoide VO (3 – 5 dias crianças) 
 Programar nova consulta 2 – 7 dias e esclarecer as dúvidas do paciente 
 O GINA recomenda que seja realizado um step up do TTO, ou seja, progressão para um step 
acima, durante as 2-4semanas seguintes à crise, retornando ao TTO padrão após (exceção feita 
aos pacientes com asma não controlada por ocasião da crise, na qual o step up deve ser 
mantido). 
• São preditores de mau prognóstico na crise asmática: crise asmática prévia com necessidade 
de intubação orotraqueal e ventilação mecânica; mais de duas hospitalizações ou mais de um 
atendimento em emergência no último ano; uso atual ou suspensão recente de glicocorticoide 
oral; não estar usando atualmente corticoide inalatório no tratamento de manutenção, nos 
casos em que esteja indicado; uso de mais de um aerossol dosimetrado de β-2-agonista de curta 
ação a cada mês; presença de comorbidades como depressão, doenças psiquiátricas, 
insuficiência cardíaca ou cardiopatia isquêmica grave; má adesão ao tratamento de manutenção 
e baixo nível socioeconômico; percepção ruim dos próprios sintomas e da gravidade do quadro. 
 
ASMA 
• Definição: 
- Inflamação crônica nas vias aéreas 
- Hiperreatividade reversível (espontaneamente ou 
ao TTOl das VAs (contato da VA com alérgenos leva a 
reação inflamatória aguda: broncoconstricção + 
hiperprodução de muco) 
- LIMITAÇÃO EXPIRATÓRIA 
 
Fenótipos: 
Alérgica (> 
80%) 
Não alérgica Início tardio 
Obstrução persistente Obesidade 
- Interação entre genética x ambiente: alérgenos e 
irritantes (tabaco, poeiras, animais), outros fatores 
específicos (infecções virais, exercício físico e stress), 
uso de medicamentos (aspirina, β-bloqueadores e 
antiinflamatórios não esteroides) que levam ao 
desenvolvimento e manutenção dos sintomas. 
 
• Quadro clínico: (broncoconstricção + hiperprodução 
de muco) 
- Dispneia 
- Sibilância (broncoespasmo) 
- Tosse crônica (tende a ser não produtiva) 
- Desconforto torácico 
- Rinite 
- Sintomas pioram a noite (frio), fechamento dos 
brônquios), acordam cansados, sibilando 
- Possuem gatilho 
• Achados clínicos: 
- O exame físico pode estar normal no paciente fora 
de crise 
- A radiografia de tórax é normal nas formas leves 
e moderadas da doença 
RX: afasta complicações e faz diagnóstico diferencial 
- A espirometria ou prova de função pulmonar deve 
ser sempre realizada (se alterado é útil na 
classificação do grau de gravidade) 
 
- Chiado no peito, tempo expiratório prolongado e 
tiragem intercostal são outros sinais indicativos de 
obstrução de vias aéreas inferiores, observados em 
pacientes com asma não controlada, assim como 
podem ocorrer sinais de rinite alérgica, com 
hipertrofia de cornetos e sinais de dermatite atópica 
 
 
• Classificação da crise de asma – dados 
complementares: 
ACHADOS MODERADA GRAVE 
MUITO 
GRAVE 
PFE (%) > 50 30 - 50 <30 
SpO2 (ar 
ambiente) 
>95% 
91 – 
95% 
<91% 
PaO2 (ar 
ambiente) 
Normal 
Ao 
redor 
de 60 
mmHg 
<60 
mmHg 
PaCO2 (ar 
ambiente) 
<40 mmHg 
<40 
mmHg 
>45 
mmHg 
 
- PFE (pico de fluxo expiratório: lentificado na asma 
 
• Diagnóstico: clínico 
• Diagnósticos diferenciais: 
- Edema agudo de pulmão 
- TEP, 
- Pneumonia de hipersensibilidade 
- DPOC 
- DRGE 
 
DPOC: dispneia nos últimos 10 anos, tabagista, área 
♥normal, sem EAP, 
Perfil: retificação das cúpulas, tórax em barril, 
hiperinsuflação pulmonar, aumento do diâmetro 
antero-posterior 
 
 
Congestão pulmonar, ICC esquerda, edema agudo 
pulmonar: Dispneia, sibilo 
 de trama vascular, área cardíaca aumentada 
 
 
TEP: Dispneia súbita 
TC: sobra evidenciando falha de enchimento (trombo) 
– fazer angio TC 
 
• NÍVEIS DE CONTROLE DA ASMA: ABC da 
asma: 
- A: Controle ambiental – reconhecer os 
fatores desencadeantes e saber como evita-
los 
▪ No domicílio 
▪ No local de trabalho ou escola 
 B: Treinamento do uso de medicamentos por 
via inalatória 
C: Procurar identificar quando a asma está 
fora de controle 
 
ALÍVIO: BRONCOESPASMO/ BRONCODELATADOR 
PREVENÇÃO E CONTROLE: INFLAMAÇÃO – 
CORTICOIDE INALATÓRIO 
 
Medicamentos utilizados no TTO de controle 
ANTI-INFLAMATÓRIOS: 
 Corticoesteróides inalatórios – 
Fluticasona, Budesonida, Beclometasona, 
Ciclesonida, Mometasona 
 
→ Anti- leucotrienos – Montelucaste (VO) 
 
BRONCODILATADORES: 
 2 Adrenérgicos de curta duração (SABA): 
- Salbutamol (aerolin®), Fenoterol (Berotec ®) 
(indisponível no mercado atualmente), 
 
 2 Adrenérgicos de longa duração (LABA): 
- Salmeterol, Formoterol, Vilanterol 
 
 Anticolinérgicos de curta duração (SAMA): 
- Brometo de Ipratropium (atrovent ®) 
 
 Anticolinérgicos de longa duração (LAMA): 
- Tiotropio 
 
 
 
ASMA DPOC 
Início na infância Início na meia idade 
Sintomas predominan à 
noite ou pela manhã 
Sintomas paulatinamente 
progressivos 
Diagnóstico clínico Diagnóstico espirometria (< 
70%) + clínica 
Alergia ou rinite 
História familiar de alergia 
/asma 
Tabagismo 
Limitação ao fluxo aéreo 
REVERSÍVEL 
Limitação ao fluxo aéreo 
PARCIALMENTE REVERSÍVEL 
DPOC 
• “Doença com sintomas persistentes e limitação ao fluxo aéreo, 
devido a alterações nas vias aéreas causadas por exposições 
significativas a partículas e gases nocivos.” 
- Muito relacionado ao tabagismo, mas nem sempre 
 
• DPOC é uma doença prevenível e tratável com alguns efeitos 
sistêmicos significantes que podem contribuir para a gravidade. 
O componente pulmonar é caracterizado por limitação do fluxo 
aéreo que não é totalmente reversível. 
 
• A limitação do fluxo aéreo é usualmente progressiva e 
associada com uma resposta inflamatória anormal do pulmão a 
partículas ou gases tóxicos. 
 
• Exacerbações e comorbidades contribuem para a gravidade da 
doença nos pacientes. 
 
- Pode existir sobreposição DPOC – ASMA 
 
Como se investiga? 
1. Você tem mais de 40 anos? 
2. Você fuma ou já fumou? 
3. Você tem tosse na maioria dos dias ou tem catarro em 
quantidade anormal? 
4. Você fica mais cansado que as pessoas de sua idade quando 
faz atividades físicas? Sim a duas ou mais perguntas → pode ser 
portador de DPOC. 
 
Fatores de risco: 
▪ Tabagismo! 
▪ Deficiência de α1-anti-tripsina 
 
Step 1 e 2 Asma leve Sintomas leves, poucas crises 
- Baixa dose de corticoide inalatório + LABA (formoterol) 
- < 5 A: Baixa dose de corticoide inalatório + SABA (Salbutamol) 
Step 3 Moderado Sintomas moderados (quase todos os dias) 
- Baixa dose de corticoide inalatório + LABA (formoterol) – diariamente 12/12 horas 
Se não tem melhora  fazer step 4 
Step 4 Grave - dose de corticoide inalatório + LABA (formoterol) – diariamente 12/12 horas 
Step 5 (<5 % 
dos pct) 
Muito grave - Corticoide inalatório + LABA (formoterol) – diariamente 12/12 horas + LAMA (tiotrópio) 
 
Grau de controle Ação 
Controlado Manutenção ou tentativa de usar doses menores 
Parcialmente 
controlado 
Considerar terapia adequada ao degrau em que se encontra 
Descontrolada Degrau acima até obter o controle 
Exacerbação 
Tratar a exacerbação mantendo a medicação contínua. Acrescentar broncodilatadores de curta duração e 
corticoide oral 
 
 
 
 Radiografia de tórax raramente é 
diagnóstica, mas deve ser solicitada 
rotineiramente e, semelhante ao 
exame físico, os achados sugestivos 
só ocorrem na doença avançada. 
 
▪ Pode-se evidenciar 
hipertransparência dos campos 
pulmonares, pobreza da trama 
broncovascular que se acentua do 
hilo para a periferia, rebaixamento e 
retificação dos hemidiafragmas, 
alargamento dos espaços 
intercostais e silhueta cardíaca 
menor e verticalizada. 
 
 
 TC de tórax deve ser realizada nas 
situações de dúvida diagnóstica ou 
quando um procedimento cirúrgico, 
como cirurgia redutora de volume ou 
bulectomia, estiver sendo 
programado 
- Áreas enfisematosas bilaterais e 
bolhas mais proeminentes em 
pulmão direito. 
 
 
• Classificação: → Escala de dispneia – MRC 
→ GOLD: VEF1 pós prova broncodilatadora 
 Limitação ao fluxo aéreo 
GOLD 1 VEF1  80% 
GOLD 2 VEF1  50% 
GOLD 3 VEF1  30% 
GOLD 4 VEF1 < 30% 
 
História de 
exacerbações 
Sintomas/Risco de exacerbações 
 VEF1  50% 
0 ou 1 
exacerbação, 
sem 
hospitalização 
A 
Broncodilatador 
 
B 
LABA ou 
LAMA 
>2 
exacerbações 
ou > 1 
hospitalizaçãoC 
LAMA 
D 
LAMA ou 
LAMA + LABA 
ou ICS + LABA 
 VEF1 < 50% 
- Considerar macrolídeo se ex-fumante 
• Reabilitação: - Objetivos: 
▪ Redução dos dias de hospitalização; Melhora da 
qualidade de vida; Redução dos sintomas 
respiratórios; Melhora dos sintomas psicossociais; 
Aumento da tolerância e desempenho no 
exercício; Retorno ao trabalho; Aumento do 
conhecimento sobre a doença 
 
• Indicação de oxigenoterapia prolongada na 
DPOC -Estádio D (muito grave): 
- Pa02 ≤ 55 mm Hg ou Sa02 ≤ 88 % com ou sem 
hipercapnia (Evidência B); ou 
- Pa02 entre 55 mmHg e 60 mm Hg ou Sa02 de 88%, 
se houver evidência de hipertensão pulmonar, 
edema periférico sugerindo insuficiência cardíaca 
congestiva ou policitemia (hematócrito > 55%) 
(Evidência D) 
• Tratamento das exacerbações: 
- Manter terapêutica de base 
- Suplementar O2: manter saturação >88% 
- Broncodilatadores de curta duração (SABA e/ou 
SAMA) 
- Adicionar corticóide sistêmico (5-7 dias) 
- Antibióticos S/N 
- Ventilação não-invasiva 
- Prevenção de TEV 
Clínica: 
▪ Tosse crônica 
▪ Expectoração 
crônica 
▪ Dispneia 
 
Fenótipos (se 
sobrepõe) 
ENFISEMA: magro, 
hiperinsuflado, tiragem intercostal, roséo, sopra para 
respirar, perca de parênquima e muito dispneico 
 
BRONQUITE: edemaciado, cianótico, tosse com 
expectoração. 
 
• Diagnóstico: espirometria + clínica → obstrução 
parcialmente irreversível 
 Espirometria inicial: VEF1 / CVF < 0,7 = obstrução 
 
 Espirometria pós broncodilatador 
▪ Sem melhora = irreversibilidade 
▪ Se VEF1 / CVF pós broncodilatador entre 0,6 e 0,8: 
repetir exame em outro dia 
 
→ Exames complementares: 
 Gasometria arterial está indicada em todo indivíduo 
que apresentar, em ar ambiente, SO2 < 90% à oximetria 
de pulso, que deve ser realizada periodicamente e 
sempre que houver exacerbação.