CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL

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CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL
AULA 1
PARESTESIA – NERVO SENSITIVO
PARALISIA – NERVO MOTOR 
Hemiplegia – paralisia da metade do corpo (hemiplegia hemifacial) 
Pinça de halsted – hemostasia (horizontal)
mayo heagar – porta agulha (transversal)
INTRODUÇÃO À CIRURGIA ODONTOLÓGICA
É a modalidade terapêutica que tem como peculiaridade, o fato de ser praticado por atividade manual, com auxílio de instrumentos apropriados que permitem a obtenção de solução de continuidade dos tecidos por meio de manobras cruentas. 
Gregori
- Conhecimento anatômico e topográfico
- Interdependência funcional das estruturas anatômicas
- Conhecimento dos instrumentais
- Atuação multiprofissional 
DIVISÕES DA FACE
- ZONAS 
-Terço superior da face (frontal) A
Linha de inserção do cabelo até tragus passando pela sutura frontomalar até passar pela sutura nasofrontal.
A zona frontal inicia na desce até tragus da orelha vai em linha reta ate sfm passa pela nf indo ao lado oposto
- Terço médio da face (maxilar) B
Limite superior coincidindo com o inferior do superior. Uma linha imaginária que passa entre as cúspides do plano oclusal e sua delimitação posterior é uma linha imaginaria que tangencia o bordo posterior do ramo de mandíbula.
- Terço inferior da face (mandíbular) C
Limite superior é o terço médio da face e limite inferior uma linha imaginária que passa sobre o osso hioide e o limite posterior é uma linha imaginaria que tangencia o bordo posterior do ramo de mandíbula
REGIÕES
· 
· ÍMPARES: 
Frontal
Nasal 
Labial 
Mentoniana 
· PARES:
Temporomalar
Orbitária
Masseterina
Geniana
Submandibular/suprahióidea
PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA 
Sempre que avaliar um paciente, escolher uma modalidade terapêutica menos agressiva/mais conservadora, expondo o paciente a um nível de risco menor, para depois definir a necessidade da cirurgia. 
· Necessidade 
· Oportunidade
PRINCÍPIOS DA NECESSIDADE DO USO DA CIRURGIA:
Obter um diagnóstico definitivo seja através de exames locorregionais ou complementares. Avaliar a intensidade do comprometimento anatomofuncional atingido pela doença e grau da evolução. Caso não haja real necessidade cirúrgica no qual é um procedimento invasivo, optar por uma terapêutica que apresente resultados positivos, no mínimo, iguais e que seja de menor agressividade ao paciente. 
PRINCÍPIOS DA OPORTUNIDADE DO USO DA CIRURGIA: 
Anamnese verificar as condições de saúde geral do paciente (detectar paciente não normorreativo – interferências na terapêutica);
Diagnóstico definitivo (através da anamnese + exames complementares); 
Momento exato da intervenção (verificar se o paciente possui condições de se recuperar, regenerar e cicatrizar); 
Urgência (dentro da cirurgia buco dento alveolar, não existe urgências, são todas cirurgias eletivas, ou seja, cirurgias que temos com programar).
ANAMNESE – avaliação das condições de saúde geral/local do paciente... ela possibilita o momento exato da intervenção (não tem, precisa estabilizar na clinica médica ou possui).
- interferências: 
 1. Na terapêutica: 
2. Na saúde geral do paciente:
· Identificação do paciente:
nome completo
idade
sexo
etnia
naturalidade
profissão etc
· Antecedentes médico/familiares:
Doenças de caráter hereditária (discrasias sanguinias, dm, alergias, etc)
· História médica atual:
- Auto-hemostasia 
Já teve hemorragia antes? Se sim, Quando? Quando se corta sangra muito? De que forma cessou? Em contusões sempre forma hematomas? 
· Metabolismo glicídico
Você é diabético? 
Algum familiar é diabético? Quem? 
Toma muito líquido? Tem muita fome? Urina muito? Come muito doce? 
Sua cicatrização é demorada? Engodou ou emagreceu muito recentemente? (polidipsia, polifagia e poliúria caracteriza diabetes). 
· Distúrbios cardiovasculares
Tem problemas cardíacos? Se sim, quais? 
Sente muito cansado? 
Tem inchaço nos tornozelos? 
Quantos travesseiros utiliza? 
- (Insuficiência Cardíaca Congestiva compromete o miocárdio perdendo a força contrátil, não conseguindo manter o débito cardíaco diminuindo a perfusão sanguínea nas células e a circulação de retorno fica comprometida, retendo líquidos) 
Tem dor no peito sem esforço físico? e com esforço físico?
(Angina pectoris) 
Taquicardia? 
Qual a pressão arterial? 
Dor de cabeça frequente? Onde? 
Conhece mosquito barbeiro? Tem tonturas?
- Trypanosoma Cruzi (aumento do fígado, baço e coração, levando a cardiomegalia)
 
· Aparelho digestório
Tem problemas (esôfago/estômago/intestino)?
Tem muita azia?
Faz uso rotineiro de bebidas alcoólicas?
Teve ou tem problemas no fígado?
- Efeito dissulfiram – antibacterianos + álcool promovendo hipotensão arterial, cefaleia, vômitos, ânsia, taquicardia, promovido pelas altas concentrações de acetaldeído, um metabólito pela degradação do álcool. 
· Distúrbios neurológicos
Tem algum problema neurológico?
Teve algum desmaio ou convulsão?
Usa medicação anticonvulsivante? 
Broncoaspirar sangue – broncopneumonia aspirativa 
· Intolerância medicamentosa
Teve alguma reação por medicamentos?
Qual medicamento?
Pais ou avós alérgicos? Qual medicamento?
Já tomou penicilina? Teve alguma reação?
Já foi anestesiado? Houve alguma reação? 
* aminas simpaticomiméticas catecolaminas possui sulfito de componente, e geralmente o paciente é alérgico ao sulfito e não a penicilina. 
É asmático? 
Tem coceiras? 
Teve inchaços no rosto sem justificativas?
· Sistema respiratório 
É asmático?
· Questionário complementar
Possui algo a mais que queira comentar? Alguma coisa que não foi dita, você gostaria de completar?
PLANEJAMENTO DO ATO OPERATÓRIO
· Quanto à doença: Características histopatológicas, amplitude do envolvimento anatomofuncional, tipos de estruturas anatômicas envolvidas e sequelas decorrentes da cirurgia...
· Quanto ao doente: Condições de saúde local e geral, escolha do tratamento para bom resultado terapêutico.
· Objetivo: 
1. Adaptar o doente à terapêutica
Exemplo: paciente diabético descontrolado encaminhar à clínica médica controle da DM cirurgia poderá ser realizada 
2. Adaptar a terapêutica ao doente: 
Exemplo: paciente radioterápico com odontalgia remoção dente osteoradiomielite 
Obs: Neste caso não é indicada a cirurgia, e sim uma pulpectomia/curativo.
· Quanto ao ato operatório:
Padrão cirúrgico
- Padrão 1: O ato operatório pode ser desdobrado com os recursos existentes em um consultório e o paciente é normorreativo. 
- Padrão 2: O ato operatório pode ser desdobrado com os recursos existentes em um consultório e o paciente é não-normorreativo. 
- Padrão 3: O ato operatório demanda o uso de recursos existentes em um hospital e o paciente é normorreativo. 
- Padrão 4: O ato operatório demanda o uso de recursos existentes em um hospital e o paciente é não-normorreativo.
OBS: O procedimento cirúrgico se inicia com base no diagnóstico definitivo e se encerra com a alta do paciente. Queixa principal O que leva o paciente ao consultório 
 ↓ 
 Anamnese + Exame clínico 
 ↓
 Hipótese de diagnóstico
 ↓ Exame complementar RX
 Diagnóstico definitivo
 ↓
 Terapêutica
 / \
 Conservador Radical/Cirúrgico
 ↓História médica, avaliação da saúde local e geral do paciente
 / ↓ \
 Posso atuar de imediato/ Não posso atuar de imediato/ Cirurgia definitivamente 
 Cirurgia oportuna Cirurgia momentaneamente inoportuna
 Inoportuna
 \ /
 Padrão Cirúrgico: P1, P2, P3 e P4.
 
MEDIDAS DE ASSEPSIA E ANTISSEPSIA 
· ASSEPSIA
É a eliminação total dos germes patogênicos ou não. Tem por objetivo eliminar contaminação do campo operatório por microorganismos advindos do meio ambiente e do instrumental. 
· ANTISSEPSIA: São medidas que visam destruir ou inibir crescimento do maior número possível de microorganismos do meio biológico por meio de substâncias bacteriostáticas/bactericidas.
· DESINFECÇÃO
Processo de destruição de agentes infecciosos em forma vegetativa, potencialmente patogênicos existentes em superfícies inertes. 
· ESTERILIZAÇÃO
É a eliminação ou morte de todos os microorganismos presentes em um meio ambiente, em um objeto ou em uma superfície. 
Por meios físicos:
1. Radiação UV
2. Radiação raios gama
3. Calor úmido: vapor sob pressão autoclave
4. Calor seco – desuso 
Por meios químicos: 
1. Óxido de etileno
2. Glutaraldeido Anvisa proíbe pela degradação do meio ambiente, se vc usou e joga fora (ralo) ele não se degrada e vai interferir no meio ambiente (mata os microrg do meio)
3. Formaldeído
4. Ácido peracético 1% quando degrada vira água 
Constatação de esterilização 
Testes físicos – fitas adesivas com 
testes químicos – classes I a IV
testes biológicos – esporos bacterianos
ASSEPSIA EM CONSULTÓRIO:
ESTERILIZAÇÃO
Máscara;
Gorro;
Luva estéril;
ASSEPSIA EM ÂMBITO HOSPITALAR
Máscara
gorro
camisa e calça
Sapatilha
Avental cirúrgico
Luvas estéreis
Campos cirúrgicos estéreis
ASSEPSIA
1. Lavagens das mãos: escovas 
da ponta da mao ao cotovelo 
2. Secagem,
3. Colocação do avental estéril 
4. Colocação luva
ASSEPSIA E ANTISSEPSIA:
Antissepsia do campo operatório:
Tem como finalidade destruir o maior numero possível de germes transportados pelo pacientes na superfície
1. Tricotomia (remoção de pelos)
2. Álcool iodado desuso – iodo mancha a pele e alcool desidrata a pele 
3. PVPI em solução aquosa a 10% iodo povidini 
4. Clorexidina a 0,12% intra e 2% extra 
Antissepsia do campo operatório:
1. Extraoral
faz se utilizando gaze estéril presa uma pinça embebida em solução de clorexidina a 2x em movimentos circulares excêntricos (dentro fora) e unidirecionais tendo como limites ápice nasal, asa do nariz, linha reta até tragus da orelha, descendo engolobando ângulo de mandíbula e toda a região submandibular até o osso hióideo . 
2. Intraoral 
Vem de fora pra dentro de cima pra baixo começa se pelo vestíbulo bucal (vestíbulo labial e jugal) dos dois lados, rebordo alveolar superior e inferior, palato dorso da língua e assoalho da boca.
3. Colocação do campo cirúrgico fenestrado 
MEDIDAS PRÉ, TRANS E PÓS OPERATÓRIAS
· Pré-operatório:
Adequação do paciente a terapêutica
Prescrição preventiva de atb
Planejamento da cirurgia
Determinação do padrão cirúrgico
Prescrição de drogas sedativas
· Trans-operatório:
Suporte a homeostasia (manter a normalidade da função orgânica) controlar sangramento, manter sob controle a saúde do paciente.
· Pós operatório:
· Minimizar sequelas decorrente do ato cirúrgico; 
controle da dor; 
controle do edema; 
prevenção da infecção
Reavaliação 
TÉCNICAS ANESTÉSICAS INTRA-BUCAL 
Anestesia – se instala (pegar esta errado)
Conceito: São agentes que bloqueiam reversivelmente a condução nervosa, quando aplicados a uma região circunscrita do corpo.
Características essenciais: 
· Lipossolubilidade 
· Hidrossolubilidade 
Lipossolubilidade: essencial para a penetração do fármaco nas barreiras anatômicas, desde o local da administração até o local da ação (dentro da membrana celular).
Hidrossolubilidade: capacidade para ser absorvido dentro da célula.
Estrutura química 
· Cadeia lipofílica (aniônica)
· Cadeia hidrofílica (catiônica)
· Ligação Ester/Amina 
Ésteres 
· Procaína 
· Cloroprocaina 
· Tetracaína 
· Benzocaina 
Amidas 
· Lidocaína 
· Prilocaina 
· Mepivacaina 
· Bupivacaina 
· Ropivacaina 
· Etidocaina 
· Articaina 
Mecanismo de ação:
Teoria do receptor específico:
Quando o neurônio está em repouso, o potássio (K-) está dentro e o sódio (Na+) está fora. Quando o neurônio está despolarizado (sofre algum estímulo), o sódio entra no neurônio através dos canais de sódio e o potássio sai por qualquer lugar.
Quando o anestésico é injetado, a parte não ionizada (lipossolúvel) entra no neurônio. Lá dentro, é ionizada (hidrossolúvel) e é atraída para os canais de sódio, onde se liga a um receptor e bloqueia estes canais, impedindo a entrada do sódio, o que inibe a despolarização do neurônio e impede a ocorrência da dor. 
Efeitos farmacológicos 
· SNC 
· Sistema Cardiovascular 
· Vasculatura periférica 
Sistema nervoso central 
· Sintomas iniciais naturalmente excitatórias 
· Atividade muscular involuntária 
· Convulsões 
· Depressão do SNC 
Sistema cardiovascular 
· Bloqueio dos canais de Ca++ 
· Depressão do miocárdio 
· Bupivacaína (faz com que o paciente tenha bradicardia) 
· Promove relaxamento da parede vascular (vasodilatação)
· Esse anestésico e absorvido, transportado pelo fígado e lá é metabolizado.
Vasculatura periférica 
· Vasodilatação (ordem decrescente)
· Etidocaína 
· Bupivacaína 
· Procaína 
· Lidocaína 
· Prilocaína 
· Mepivacaína 
· Cocaína 
Para procedimentos cirúrgicos nunca usam anestésico sem vasoconstritor 
Absorção 
Quanto maior a quantidade da droga injetada, maior a sua concentração sanguínea 
· Procaína, lidocaína 
· Mepivacaina, prilocaina 
Metabolismo: éster 
Metabolizado no sangue por hidrolise através da pseudocolinesterase. 
Amida 
Metabolismo hepático através da amidase hepática. É absorvida pela corrente sanguínea filtrado no fígado não fica em circulação. (não apresentam reação de alergenicidade)
Toxicidade sistêmica 
Efeitos tóxicos de natureza grave, decorrem em sua maior parte de concentrações sanguíneas excessivas, causadas por injeções intravasculares indevidas ou pela administração de grandes quantidades da droga 
Como evita-las 
1. Administrar a menor dose que produza uma anestesia eficaz 
2. Empregar técnicas apropriadas de injeção, incluindo a aspiração 
3. Utilizar uma solução contendo vasoconstritor, quando não contra-indicada pela história do paciente.
Tratamento 
Reações toxicas leves 
· Paciente em DDH (decúbito dorsal horizontal) – para aumentar a perfusão sanguínea no SNC.
· Casos de sincope, lipotimia (perda de consciência)
· Administrar oxigênio 
Crises convulsivas intensas 
· Ventilação de suporte 
· Administração IV benzodiazepínicos 
· Diazepam (0,1 a 0,3mg/kg)
· Midazolam (0,03 a 0,1 mg/kg)
Sangue em outros órgãos é extremamente irritante. 
Broncopneumonia aspirativa, quando o paciente aspirar o sangue. 
Fenômenos alérgicos 
Ésteres – Ácido p-aminobenzóico (PABA)
· Metilparabeno 
Asmáticos – bissulfeto/metabissulfeto 
Amidas – essencialmente não alergênicas 
Uso durante a gravidez 
São considerados seguros para uso durante toda a gravidez.
A Food and Drug Administration classificou lidocaína, prilocaina e a etidocaina na categoria de risco de gravidez “B” e a mepivacaina e a bupivaicaina na categoria “C”. 
Vasoconstritores 
· Aminas – simpatomiméticas catecolaminas 
· Aminas simpatomiméticas não catecolaminas 
· Felipressina 
Aminas simpatomimeticas catecolaminas 
· Adrenalina (epinefrina)
· Noradrenalina (norepinefrina)
· Levonorderfrina (neo-cobefrina)
Aminas simpatomiméticas não catecolaminas 
- Fenilefrina 
Felipressina
- (Octapressin®)
- Análogo sintético vasopressina (amina não simpatomimética)CATEGORIAS:Felipressina
DERIVADO DA VASOPRESSINA
Fenilefrina
NÃO CATECOLAMINA
Levonordefrina
Norepinefrina
Epinefrina	
CATECOLAMINAS	
 
Aminas simpaticomiméticas 
· Ação sobre receptores adrenérgicos α e β
· Inotrópica +: contração mais potente no miocárdio 
· Cronotrópica +: aumento da frequência cardíaca 
Felipressina 
· Estimulam direto musculatura lisa vascular (+acentuado microcirculação venosa)
Interações medicamentosas 
Cocaína ou crack 
Se o paciente estivar sob efeito da droga ou usado nas ultimas 24horas, pode ocorrer aumento brusco da PA e taquicardia. 
Pacientes que requerem cuidados especiais:
Utilização da adrenalina em emergências médicas 
Para tratamento de anafilaxia ou parada cardíaca
Adrenalina IM ou IV (1:1000 ou 1:10.000) = 0,5 a 1 mg 
Anestésico com adrenalina 1:100.000 = 0,018mg 
Contra indicação no uso dos vasoconstritotes 
1- Hipertensão severa não tratada e não controlada 
2- Doença cardiovasculares grave 
· Menos de 6 meses após infarto do miocárdio 
· Menos 6 meses após AVC 
· Cirurgia recente ponte artéria coronária 
· Angina pectoris instável 
· Arritmias cardíacas refratarias 
· Insuficiência cardíaca congestiva 
3- Diabetes mellitus não controlada 
4- Hipertireodismo 
5- Feocromocitoma 
6- Sensibilidade aos sulfitos 
7- Pacientes utilizando antidepressivos tricíclicos compostos fenotiazinicos ou β bloqueadores não seletivos
8- Usuários de cocaína ou crack 
Gestantes 
· Tamanho das moléculas 
· Grau de ligação do anestésico as proteínas plasmáticas na circulação materna 
Prilocaina e o risco de metemoglobinemia 
Condição clínica originada pela conversão excessiva da hemoglobina em metemoglobina, que é incapaz de ligar-se e transportar oxigênio. A metemoglobina é formada quando o ferro da molécula heme é oxidado do estado ferroso (Fe2+) para o estado férrico (Fe3+). A doença é caracterizada por aparência cianótica que não cessa com administração de oxigênio.
PRILOCAÍNA Incapacidade de transportar o Ferro Ferroso Fe2+ em Ferro Férrico Fe3+
ORTOTOLUIDINA 	HEMOGLOBINA 	 METEMOGLOBINA 
· Tratamento: azul de metileno a 1% (1,5 mg/kg) endovenoso a cada 4 horas, se necessário.
Escolha de anestésico local 
· Anestésico sem vasoconstritor: mepivacaina 3% sem vaso
· Anestésico de media duração: lidocaína ou mepivacaína com vaso 
· Longa duração: bupivacaina com vasoconstritor 
Técnica anestésica intra-bucal 
Classificação das anestesias locais:
· Maxila: nervo nasopalatino; nervo palatino maior; nervo palatino menor; nervo alveolar superior anterior; nervo alveolar superior médio; nervo alveolar superior posterior.
 - Plexo interno: nervo palatino maior; nervo palatino menor e nervo nasopalatino.
 - Plexo externo: nervo alveolar superior anterior, médio e posterior.
· Mandíbula: nervo bucal; nervo lingual; nervo incisivo.
 - Complementares (suplementares): intraligamentar (anestésico no ligamento periodontal); intrapulpar (anestésico dentro da polpa).
Técnicas terminais Infiltrativas
· Maxila: nervo nasopalatino; nervo palatino maior; nervo palatino menor; nervo alveolar superior anterior; nervo alveolar superior médio; nervo alveolar superior posterior.
 - Plexo interno: nervo palatino maior; nervo palatino menor e nervo nasopalatino.
 - Plexo externo: nervo alveolar superior anterior, médio e posterior.
· Mandíbula: nervo bucal; nervo lingual; nervo incisivo.
 - Complementares (suplementares): intraligamentar (anestésico no ligamento periodontal); intrapulpar (anestésico dentro da polpa).
Técnicas de Bloqueios Regionais – Maxila
· Posterior ao túber: paciente com a boca semi-aberta, introduzir a agulha a 45° do plano horizontal e realizar a puntura no fundo de sulco próximo a raiz distal do 1° molar superior, depositando o anestésico na região das foraminas. 
· Estruturas anestesiadas: 
Toda a região do túber (tecido ósseo, gengiva vestibular, face interna da bochecha);
Polpa dos três molares, com exceção da raiz mesio-vestibular do 1º molar. 
· Nervos anestesiados:
Bloqueia plexo médio e nervo alveolar superior posterior. 
· Infra orbital: com o dedo indicador, localiza-se o forame infra orbital e realiza-se a puntura no fundo de sulco paralelo ao longo eixo do dente entre os pré-molares superiores, depositando o anestésico próximo ao forame infra orbital.
· Estruturas anestesiadas:
Toda a região anterior da maxila (osso, gengiva vestibular, face interna da bochecha e lábio superior);
Polpa do incisivo central até o 2º pré-molar e raiz mésio-vestibular do 1º molar superior. 
· Nervos anestesiados:
Nervo infraorbital, nervo alveolar superior anterior e nervo alveolar superior médio.
Técnicas de Bloqueios Regionais – Mandíbula
· Pterigomandibular: anestésico próximo ao forame mandibular.
 Técnica direta: paciente com boca totalmente aberta, posicionar a carpule entre os pré-molares inferiores do lado oposto, realizar a puntura 1 cm acima do plano oclusal na depressão entre a linha oblíqua externa e ligamento pterigomandibular. Introduzir a agulha até tocar o osso, recuar 1 mm e injetar o anestésico. Anestesia o nervo alveolar inferior e lingual.
· Estruturas anestesiadas:
Polpa do incisivo central até 3º molar da hemi-arcada;
Osso alveolar da hemi-arcada;
Gengiva lingual da hemi-arcada e 2/3 anteriores da língua;
Gengiva vestibular da região de pré-molares e incisivos.
· Nervos anestesiados:
Nervo alveolar inferior, nervo mentual, ramos incisivos e nervo lingual.
 Técnica 1-2-3 (técnica indireta): 
1 – Paciente com a boca totalmente aberta, realizar a puntura 1 cm acima do plano oclusal na depressão entre a linha obliqua externa e o ligamento pterigomandibular. Introduzir a agulha aproximadamente de 5 mm e depositar o anestésico para anestesiar o nervo bucal; 
2 – Com a seringa na mesma posição, penetra-se mais 5 mm para anestesiar nervo lingual; 
3 – Recua-se quase totalmente a agulha, desloca-se a seringa para região de pré-molares do lado oposto, reintroduzir a agulha até tocar o osso, recuar 1 mm e depositar o anestésico para anestesiar o nervo alveolar inferior.
· Estruturas anestesiadas:
Toda a hemi-arcada da mandíbula (osso alveolar, gengiva vestibular, gengiva lingual, 2/3 anteriores da língua, face interna da bochecha e do lábio inferior);
Polpa de incisivo central até 3º molar.
· Nervos anestesiado:
Nervo bucal, nervo lingual, nervo alveolar inferior, nervo mentual e ramos incisivos.
 Técnica de Gow Gates: feita com a boca aberta, puntura na altura da cúspide disto-vestibular do 2º molar superior (cólo do côndilo da mandíbula), bloqueando o tronco do nervo mandibular. Nervos anestesiados: alveolar inferior, mentoniano, incisivo, lingual, milo-hioideo, bucal (75%), auricolotemporal (dormência na região temporal indica sucesso na realização da técnica).
 Vazirani-Akinosi: bloqueio mandibular feito com a boca fechada (pacientes com trismo).
· Mentual: com a carpule num ângulo de 45° em relação ao corpo da mandíbula, realizar a puntura no fundo de sulco entre os pré-molares inferiores, até 0,5 cm antes do forame mentual. 
· Estruturas anestesiadas:
Toda região anterior da mandíbula (gengiva vestibular da região de pré-molares e incisivos, osso alveolar da região, face interna do lábio inferior e da bochecha);
Polpa de incisivo central até canino.
· Nervos anestesiados:
Nervo mentual e ramos incisivos.
 Preparo do paciente 
· Utilização de drogas tranquilizantes se necessário 
· Posicionar o paciente confortavelmente 
· Utilizar recursos de odontologia psicossomática 
· Preensão da seringa
Preparo do campo 
· Embrocações de droga antisséptica no local da puntura (solução de clorexidina 0,12% a 0,2%)
· Isolamento relativo 
· Anestésico tópico 
Precauções 
· Bisel da agulha voltado para tecido ósseo 
· Seringa carpule com dispositivo de aspiração 
· Injetar lentamente (1,8ml/ 3 min)
· Evitar introdução completa da agulha 
Conceito acidentes/complicações 
Acidente – o que acontece naquele momento 
Complicações – o que acontece depois 
Os acidentes manifestam-se durante o atode anestesiar, produzindo sequelas que perduram e que, na maioria das vezes, pode ser detectado depois de cessado o efeito anestésico.
Situações clínicas 
· Fratura da agulha 
· Hematoma 
· Reação alérgica 
· Parestesia regional 
· Paralisia regional 
· Dor 
· Trismo 
· Injeção endovasal do anestésico 
· Lipotimia 
CLASSIFICAÇÃO DOS INSTRUMENTAIS EM CIRURGIA ORAL MENOR E MONTAGEM DA MESA CLÍNICA
Deve se basear na função e na classificação dos instrumentais seguindo uma sequência que se relaciona com cada momento cirúrgico. 
Dividir a mesa cirúrgica em 4 partes:
· Quadrante 1 – osteotomia e exodontia 
· Quadrante 2 – tecidos moles e limas para osso
· Quadrante 3 –aspiração e sutura 
· Quadrante 4 – afastamento de retalhos 
ANESTESIA:
· Instrumental;
· Seringa carpule (agulha e anestésico)
DIÉRESE
· Instrumental:
· Bisturis: cabo 03, lâminas 11,12,15
· Tesouras: metzembaum, íris
· Sindesmotomo: holemback;
· Descoladores, freer, molt. 
HEMOSTASIA
· Instrumentais (piças hemostáticas)
· Mosquito reto (halstead) e curvo
· Kelly reto e curvo
· Kocher reto e curvo 
ELEVADORES
· Instrumentais 
· Seldin reta n2
· Seldin agulada n1L 1R
· Apical reta
· Apical curta 
· Heidbrink 
PINÇAS DE CAMPO
· Instrumentais
· Backaus
AUXILIARES
· Instrumentais 
· Pinça anatômica ou dissecção *sem dente)
· Pinça dente de rato/cirúrgica (com dente)
· Pinça addson
SÍNTESE
· Instrumentais
· Porta agulhas (agulhas e fios para sutura)
PREENSÃO
· Instrumental
· Pinça alis
· Pinça para raíz
· Collin oval 
ESPECIAIS
· Instrumental
· Forceps 
· Dois cabos articulados entre si 
· Duas lâminas escavadas (parte ativa ou mordente)
· 203
· Inferiores
· Unirradicular
· Caninos e pré-molares 
· 17
· Inferiores
· Multirradicular 
· Molar 
· 99 A
· Unirradicular
· Superior
· Incisivo central
· 150
· Unirradicular
· Superior
· Caninos e pré
· 65
· Unirradicular
· Superiores
· Remoção de raízes
· 18L 18R
· Multirradicular
· Superiores 
· Molares
· Osteótomo ou alveolótomo
· Cureta de Luccas
· Lima para osso 
· Alta e Baixa rotação
· 702XXL
· Cinzel e martelo
· Afastadores 
· Instrumental:
· Minesota
· Farabeuf
· Wokman
· Bruening
Manobras cirúrgicas fundamentais
a) Diérese 
b) Exérese 
c) Síntese 
d) Hemostasia 
e) Orientação à reparação tecidual 
Diérese 
“Meio pelo qual o cirurgião pode penetrar atrás dos tecidos e atingir a área anatômica de interesse cirúrgico.”
Incisão – ruptura da integridade tecidual (somente na superfície, pele, mucosa)
A ruptura tecidual deve ser planejada para possibilitar o desdobramento correto das etapas subsequentes do ato operatório, que não interfira sobre a evolução da reparação tecidual e que respeite as estruturas anatômicas nobres loco regionais. 
· Anatomia topográfica 
· Tipos de incisões 
· Instrumentais cirúrgicos adequados
Incisão – instrumentais cirúrgicos. 
· Principais: bisturi e tesouras
· Acessórios: pinças de dissecção (lisas/denteadas) lisas mais usada em pele, e denteadas para fibras musculares (planos profundos). 
· Empunhadura em forma de caneta, incisões pequenas.
· Empunhadura de prensão em forma de arco de violino incisões maiores. 
· Incisão sempre linear e retilínea, denteada (tremida) causa cicatriz queloíde, manusear lâminas através de porta agulhas. 
· Tesoura utiliza o anelar e o polegar.
Qualidade das incisões: irrigação sanguínea do retalho. 
· A mucosa do rebordo ósseo alveolar, recebe irrigação sanguínea que vem da base para o ápice do rebordo, e também recebe irrigação sanguínea através do periósteo.
· Retalho – ganhar acesso cirúrgico a uma área ou para mover tecidos de uma região para outra
· A partir de 3 traçados incisionais se obtém o retalho
· Base maior que a extremidade, para que não haja necrose. Porque ai o retalho recebera irrigação sanguínea através do periósteo. Pelo menos a metade da base, comprimento sempre menor que a base, em média metade do comprimento da base. 
Qualidade das incisões: Respeito á integridade tecidual 
· Perfura a 90º, traçado incisional percorre a 45º, termino a 90º. 
Qualidade das incisões: Adequada visualização do campo operatório. 
· Mucoperiostal – mucosa e periósteo. 
· Ter visão direta do campo operatório. 
Qualidade das incisões: Versatilidade na amplitude 
Qualidade das incisões: Apoio do traçado em tecido ósseo sadio
· Quando faz síntese o bordo do retalho de ser apoiado em tecido ósseo sadio
· Deiscência: forma um buraco 
· Se o bordo não tiver aparecido em tecido ósseo sadio, há formação de deiscência 
Tipos de incisões 
· Neumann - incisão intra sucular e uma incisão relaxante 
· Novak-petter – duas incisões relaxantes alÉm da incisão intra sucular. 
· Incisão relaxante – segundo ou terceiro traçado incisional 
Sempre que tiver mais que uma incisão forma um retalho
· Partch – incisões semi-lunar 
· Wassmund – incisões trapezoidais 
· Divulsão – interrupção da integridade tecidual (planos profundos)
· Interrupção da continuidade dos tecidos a partir do traçado incisional. A divulsão deve ser praticada observando-se planos anatômicos naturais, separando-se os tecidos por meio de instrumentos cirúrgicos. 
· Tesouras rombas 
· Ruginas 
· Espátulas freer – deslocamento muco periostal 
· Destaca periósteo 
Exérese 
Manobra cirúrgica fundamental na qual retiramos porção ou o todo de um órgão.
· Osteotomia (corte, desgaste de um tecido ósseo)/Ostectomia (remoção de um pedaço de osso)
· Curetagem 
· Avulsão (remover um dente)
Osteotomia ou Ostectomia 
Manobra utilizada para atingir a porção medular do tecido ósseo maxilomandibular onde efetuamos o ato operatório, ou ser a razão principal da cirurgia. 
· Dentes não irrompidos 
· Cirurgias do periápice 
· Cistos
· Tumores odontogênicos 
· Alveolectomias 
· Redução de tuberosidade 
· Torus mandibular 
Osteotomia – instrumentais 
· Cinzeis 
· Osteótomo 
· Pinças goiva 
· Limas para osso 
· Instrumentos rotatórios (sempre acompanhado de soro)
Curetagem 
· Manobra cirúrgica pela qual removemos formações estranhas, patológicas ou não, presentes no campo operatório ou ainda decorrentes do desdobramento do ato cirúrgico. É efetuada pelo uso das curetas. 
· A partir do coagulo sanguíneo é importante para que haja processo de reparação.
Avulsão 
· É a retirada total ou parcial de um órgão fazendo uso de força mecânica. As exodontias representam tipicamente a manobra de avulsão.
· A avulsão dentaria é praticada pelo uso de instrumentos, de uso peculiar em odontologia, os fórceps e os elevadores.
 Síntese 
· As manobras de síntese ou de sutura visam manter reposicionadas as estruturas anatômicas que foram rompidas ou interrompidas durante o desenvolvimento do ato operatório. 
Funções nas feridas cirúrgicas 
· Imobilização dos tecidos 
· Redução dos espaços anatômicos 
· Estabilização do coagulo 
Qualidade da sutura 
· Sutura asséptica 
· Sutura atraumatica
· Evitar tensão excessiva pelos fios 
· Bordas cruentas
· Disposição vis-a-vis do retalho 
· Sutura plano-a-plano (evitar espaços mortos)
Instrumental: 
· Principais: porta agulhas, agulhas de sutura, fios de sutura
· Acessórios: pinças de dissecação, tesouras. 
Agulhas 
São hastes delgadas de aço inoxidável que apresenta uma extremidade aguçada.
Fios de sutura 
O fio de sutura é que na realidade mantém os tecidos na posição desejada. As qualidades ideais para um fio de sutura são:
· Grande resistência à tração e a torção 
· Calibre fino e regular 
· Mole, flexível e pouco elástico 
· Ausência de reação tecidual 
· Fácil esterilização 
· Custo baixo 
Classificação 
· Absorvíveis 
· Categute – 10 dias 
· Categuete cromado – 20 dias 
· Ácido poliglicolico – 90/120 dias 
· Não absorvíveis 
· Naturais 
· Seda 
· Linho 
· Algodão 
· Sintéticos 
· Unifilamentados 
· Multifilamentados 
Calibre 
O calibre dos fios de sutura variam de número 0, que corresponde a um diâmetro de 0,4 a 0,5mm 
Tipos de sutura 
Suturas descontinuas 
a- Ponto simples 
b- Ponte em “U” ou Donati 
c- Ponto em “X”
Sutura continuas 
a- Chuleio ancorado ou colchoeiro 
b- Continua em “u”
Técnicas de sutura 
· Preensão da borda da ferida através da pinça de dissecação 
· A suturadeve ser sempre iniciada pela borda móvel da ferida, para melhor posicionamento do retalho.
· Agulha deve ser girada pelo porta agulhas em acordo com sua curvatura 
Nó 
· Fios de algodão – nó simples + sobrenó 
· Fios absorvíveis ou sintéticos – nó duplo + 1 ou mais sobrenós 
Remoção de sutura 
A remoção deve ser cortada rente ao tecido 
Hemostasia – interrupção da perda sanguínea 
Classificação das hemorragias (quanto a origem)
· Arterial (pulsátil acompanha o batimento)
· Venosa (forma de lençol) 
· Capilar (menor volume)
São procedimentos que visam obter a hemostasia através do uso de instrumentos e de manobras cirúrgicas:
· Hemostasia temporária – compressão dos tecidos/gaze sutura em massa
· Hemostasia definitiva – pinçamentos e ligadura vasos 
Orientação à reparação tecidual 
Manobras cirúrgicas usadas em circunstâncias bem diversas e com múltiplas finalidades 
· Punção 
· Drenagem 
· Apósitos 
Punção 
Procedimento cirúrgico que, usando instrumental apropriado, consiste em ter acesso ao interior de uma estrutura tecidual ou de uma cavidade 
Finalidades 
· Coleta de material 
· Injetar substâncias 
· Aliviar tensões internas 
Drenagem 
Procedimento cirúrgico que possibilita o acesso a uma exsudação intersticial, através do qual ocorre o escoamento do líquido de forma contínua e em suficiência para o seu esvaziamento total.
Tipos de drenos: 
a. Tubulares resistentes;
b. Tubulares não resistentes – Tipo Penrose; 
c. Tubulares não resistentes – Tipo Penrose com gaze 
d. Lençol de borracha.
Apósitos 
Utilizados para a manutenção de medicamentos sobre estruturas anatômicas, onde, para os mais diversificados efeitos, sua ação é necessária. 
REPARAÇÃO TECIDUAL
Infecção quando o organismo é invadido por microorganismos, ou quando os próprios microorganismos do organismo se multiplicam e causam a infecção devido a sua proliferação. 
Droga autacoides – droga do próprio organismo, desencadeiam o processo de inflamação, histamina e serotonina. 
Trauma
↓
Reações bioquímicas
↓
Alterações morfofuncionais
Reparação tecidual 
· A ação de agentes agressores leva a desorganização e destruição tecidual 
· Torna-se necessária uma segunda etapa dos mecanismos de defesa caracterizada pela reorganização da área lesada. 
· É a capacidade que os tecidos apresentam de poder repor a sua estrutura lesada. 
· Cirurgia como modalidade terapêutica 
Características 
· Próprias de cada individuo 
· Repetitivas durante a evolução 
· Variáveis em relação a intensidade do trauma 
· Oportunidade cirúrgica (adequação do paciente)
· Seleção da técnica cirúrgica (adequação terapêutica)
· Respeito às manobras cirúrgicas fundamentais 
Tecidos lábeis 
· Divisão continua 
· Ex: epitelial, hematopoiético 
Tecidos estáveis 
· Quiescentes (repouso), quando estimuladas se dividem 
· Ex: hepático, músculo liso, fibroblastos. 
Tecidos permanentes 
· Não se multiplicam 
· Ex: neurônios, músculos estriados. Reparação tecidual
Cicatrização
Regeneração
Regeneração – é a reposição das estruturas lesadas por células com morfofuncionalidade semelhante aquelas que anteriormente existiam.
Cicatrização – é a reposição das estruturas lesadas por um tecido conjuntivo fibroso, que é denominado de tecido cicatricial 
· Primeira intenção: as bordas das feridas são reposicionadas sem perdas de tecidos na exata posição anatômica que possuíam antes da lesão.
· Segunda intenção: presença de espaço entre as bordas da lesão, ocasionado por perda tecidual. No espaço, forma-se tecido de granulação (“casquinha”).
A união secundaria se difere da primaria por:
1. Perda de grande quantidade de tecido 
2. Presença de uma maior quantidade de restos necróticos e exsudato infamatório 
3. Formação de maior quantidade de tecido de granulação 
4. Produção de cicatriz mais extensa 
Tecido de granulação 
· É o indicador da reparação e decorre da proliferação celular (fibroblastos e células endoteliais vasculares)
· O tecido de granulação se caracteriza macroscopicamente pelo aspecto róseo granular, e microscopicamente pela proliferação de vasos e fibroblastos 
· Formação de pequenos novos vasos sanguíneos (angiogênese)
· Proliferação de fibroblastos
· Infiltrado leucocitário (macrófagos) 
As células respondem ao processo de reparo tecidual através dos seguintes mecanismos 
· Migração 
· Proliferação 
· Diferenciação 
· Formação de nova matriz 
Fases:
· Não proliferativa 
· Ativação 
· Proliferativa
· Síntese
· Remodelação 
FASE I: FASE NÃO PROLIFERATIVA
· Início do trauma 
· Vasoconstrição 
· Mediado por substâncias autacóides (histamina/serotonina – vasoativas)
· Dor
· Edema
· Calor
· Rubor
· Perda de função 
· Marginação leucocitária 
· Infiltrado leucocitário/macrófagos interstício 
· Desencadeação de processo inflamatório primário
· Edema
· Tempo:
· 48hrs
· Achados clínicos: 
· Sinais de Celsus > devem regredir após 48hrs 
· Exacerbação após 24hrs 
· Considerar proc inflamatório de outra causa – reação de corpo estranho, trauma mastigatório, infecção...)
· Em média até 3 dias pois o pico da inflamação pós trauma é de até 48hrs, porém prescrever mais um dia é ajudar no pico de declínio da inflamação, deve-se também avaliar o grau de inflamação (se durante a cirurgia, houve algum problema). 
· Controle do edema 
· Relação: intensidade trauma/reação inflamatório
FASE II – ATIVAÇÃO: 
· Chegara de células do tecido conjuntivo 
· fibroblastos/macrófagos
· Subclínica:
· Tempo:
· 72hrs
FASE III – PROLIFERATIVA:
· Início no 3º dia
· aumenta nº de células do tecido conjuntivo
· Macrófagos e fibroblastos;
· Fatores de crescimento – são as substâncias que estimulam a proliferação teidual (mitose)
· Neoformação capilar (angiogênese)
· Energia e nutrientes através do sangue 
· Formação de um tecido de granulação 
· Tempo:
· 3º ao 6º
 dia
FASE IV – SÍNTESE: 
· Início no 6º dia
· Diminuição das células (macrófagos e fibroblastos)
· Síntese de colágeno e deposição de Ácido Hialurônico pelos fibroblastos 
· Organização dos feixes de fibrila e contração dos miofibroblastos (bordas das feridas se fecham)
· Reposição das estruturas lesadas 
FASE V – REMODELAÇÃO: 
· Diminuição dos fibroblastos/macrófagos/leucócitos; 
· Diminuição de capilares neoformados; 
· Restabelece-se a microcirculação regional; 
· Ação das colagenases
· Enzima que diminui a quantidade de fibroblastos 
· Retração da ferida
FATORES PREJUDICIAIS
· LOCAIS
· Corpos estranhos
· Tudo o que é “não próprio”
· Tecido necrótico
· Barreira para crescimento de células reparativas
· É nicho para proteção para bactérias
· Isquemia
· Diminuição do suprimento sanguíneo na ferida
· Tensão
· Estrangulamento da ferida com isquemia 
· SISTÊMICAS (qualidade)
· Idade 
· Diminuição da vitamina C
· Base pra formação de colágeno
· Diabetes
· Diminui ação de neutrófilos
· Dificulta a reparação tecidual pelo excesso de açúcar no sangue 
· Infecções
· Linhas de tensão da pele (Langer)
· São linhas topológicas do corpo humano
· Correspondem à orientação natural das Fibras de colágeno da derme, e são geralmente paralelas à orientação das fibras musculares subjacentres
· Incisões feitas paralelamente a elas podem se curar melhor e produzir menos cicatrizes do eu aqueles que as atravessam 
· Por outro lado, as incisões perpendiculares às linhas de Langer têm uma tendência a enrugar. 
REPARAÇÃO DOS ALVÉOLOS 
· Alvéolo vazio + cortical óssea 
· Ligamentos periodontal
· Borda do epitélio gengival
· Coágulo sanguíneo 
PRIMEIRA SEMANA DE REPARAÇÃO
· Estágio inflamatório (células brancas)
· Fibroplastia (Fibroblastos +capilares)
· Migração do epitélio
· Acúmulo de osteoclastos 
SEGUNDA SEMANA DE REPARAÇÃO
· Tecido de granulação
· Deposição de tecido osteóide 
TERCEIRA E QUARTA SEMANA DE REPARAÇÃO 
· Epitelialização
· Reabsorção do osso cortical
· Deposição do osso trabecular
· Movimento do epitélio para crista gengival 
· Tecido fibroso pouco vascularizado 
· O processo de ossificação se completa aos 40 dias 
FATORES PREJUDICIAIS
· LOCAIS
· Corpos estranhos
· Tudo o que é “não próprio”
· Tecido necrótico
· Barreira para crescimento de célulasreparativas
· É nicho para proteção para bactérias
· Isquemia
· Diminuição do suprimento sanguíneo na ferida
· Tensão
· Estrangulamento da ferida com isquemia 
CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA
Quando a fratura óssea é total e desfavorável, (ossos se afastando), deve-se posicionar os ossos com placa e parafusos para favorecer a reparação. Quando a fratura for parcial (trinca), necessário apenas engessar. 
Osteoblasto: célula jovem da medula óssea e da camada osteogênica do periósteo que elabora a substância fundamental.
Osteócito: célula adulta.
Osteoclasto: célula multinucleada que destrói a substância óssea.
Tecido Ósseo
· Periósteo: tecido conjuntivo denso fibroso, rico em vasos sanguíneos, células osteoblásticas.
· Endósteo: células osteogênicas que recobrem cavidades dos ossos esponjosos e canais medulares
Ossificação
· Intramembranosa: ocorre no interior da membrana de tecido conjuntivo.
· Endocondral: ocorre quando as células mesodérmicas se transformam em células produtoras de cartilagem, antes do início da formação do osso. O tecido cartilaginosos é substituído por tecido ósseo (ocorre na maioria do esqueleto, principalmente em ossos longos).
Fases da Consolidação Óssea
· Resposta vascular/hematoma: 
· Resposta vascular 
· Hematoma
· Resposta celular
· Formação de tecido de granulação 
· Condrificação do calo
· Remoção do calo 
· Remodelamento do calo 
· Remodelação óssea 
· Sangramento por ruptura dos vasos
· Coagulação de sangue 
· Participação leucocitária 
· Resposta celular: 
· forma tecido de granulação a partir do coágulo; 
· neoformação de vasos; 
· migração de células endoteliais e fibroblastos; 
· presença de células do periósteo/endósteo (osteoclastos); 
· formação de tecido fibrocartilaginoso.
· Condrificação do calo: 
· formação cartilaginosa (condroblastos); 
· calcificação do calo (osteoblastos); 
· formação do osso esponjoso; 
· calo periosteal; 
· calo fibrocartilaginoso.
· Remoção do calo: 
· ação dos macrófagos; 
· preenchimento dos espaços vasculares do osso trabecular.
· Remodelamento: 
· formação de osso maduro;
· altamente vascular; 
· macrófagos; 
· osteoclastos; 
· ação dos fatores hormonais, mecânicos e elétricos.
EXODONTIA DE DENTES IRROMPIDOS
CIRURGIA EXODÔNTICA:
EXIGÊNCIAS: Conhecimento cognitivo
	 Habilidade psicomotora 
1. Conhecimento cognitivo
· Anatomia topográfica (rebordo ósseo alveolar)
· Rebordo ósseo alveolar
· Maxila: Vestibular mais delgada que a palatina
· Mandíbula: 
· Dentes anteriores: Vestibular mais delgada que a palatina 
· Dentes posteriores: Palatina mais delgada que vestibular (presença da linha oblíqua externa)
· Técnica anestésica
· Princípios da necessidade/oportunidade
· Padrão cirúrgicos
· Técnica cirúrgica geral/específica
· Avaliação pós-operatória
· Conhecimento de instrumentais gerais/específicos
2. Conhecimento cognitivo
A habilidade manual é obtida de forma repetitiva, de maneira a estabelecer um elo psicossomático que permite manipular e usar instrumentos obtendo o melhor desempenho com menores níveis de traumatismo.
PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DA EXODONTIA
· Acesso cirúrgico adequado
· Abertura bucal
· Redução da resistência
· Dilatação do alvéolo
· Remoção parcial do alvéolo
· Odontosecção (dentes multirradiculares)
· Uso da força controlada
· Necessidade/oportunidade
· Necessidade
· Dentes não podem ser mantidos por um tratamento conservador
· Dentes que interferem na reabilitação protética
· Dentes desposicionados no arco dentário 
· Dentes supranumerários e decíduos
· Dentes em estrutura anatômica com doença geral 
· Oportunidade 
· Oportunidade temporária
· Local
· Dentes sediados em áreas inflamadas
· Ápice radicular/seio maxilar com sinusite
· Dente envolvido em processo séptico
· Dentes situados em área irradiada 
· Espera de 5 a 6 anos para ser cirurgiado (osteorradionecrose)
· Presença local de entidades patológicas
· Impossibilidade de acesso e visualização 
· Geral
· Portadores de doenças sistêmicas 
· (Diabetes, hipertensos, cardiopatas, anêmicos, anticoagulantes, etc)
· Anticoagulantes 
· INR (Razão Normalizada Internacional)
· 2 – 3,5 
· Xarelto – é a última opção de anticoagulantes pois não acusa INR (entrar em contato com o médico suspendendo a medicação)
· Período menstrual
· Gravidez
· (Emergência/urgência/eletivo)
· Anestésico com vasoconstritor
· Ansiolíticos
· Analgésico/antibiótico
· Penicilinas
· Inoportunidade definitiva
MODALIDADES DA EXODONTIA 
1. EXODONTIA VIA ALVEOLAR
· É praticada preservando a estrutura óssea alveolar 
2. EXODONTIA VIA NÃO ALVEOLAR 
· É praticada depois de remover parte da parede óssea alveolar do vestíbulo bucal
· Na vertente lingual/palatina percorre o lingual ou plexo interno da maxila
· Dificuldade de campo visual direto 
PLANEJAMENTO
· EXAME CLÍNICO:
· Posicionamento do dente 
· Condições tecidos moles circunvizinhos
· Grau de destruição da coroa dental
· Condições de acesso cirúrgico 
Exemplo: Anamnese, Exame físico (extra e intra bucal)
· EXAME RADIOGRÁFICO
· Número e morfologia das raízes
· Condições das estruturas mineralizadas dos dentes
· Presença de restaurações 
· Presença de lesões periapicais
· Condições de implantação óssea do dente
· Relação da contiguidade anatômica com estruturas vizinhas 
Exemplo: Periapicais, panorâmicas, tomografias etc.
PLANEJAMENTO 
· VISA:
· Diminuir o trauma cirúrgico transopertório
· Evita sequelas
· Evita quadro inflamatório séptico 
· DEFINE:
· Nossas próprias habilitações 
· Técnica cirúrgica mais adequada
· Instrumental e recursos de suporte 
· Tipos de anestesia
· Medidas pré e pós-operatórias
· Padrão cirúrgico
,,POSIÇÕES OPERATÓRIAS:
FUNÇÕES: 
· Facilitar o acesso ao campo operatório 
· Obter maior campo visual para o operador
· Obter melhor resultado do trabalho mecânico efetuado pelo instrumental
· Permitir o livre trabalho para o auxiliar 
· Manter o paciente em posição segura e confortável
· Poupar fisicamente o cirurgião
POSICIONAMENTO DO PACIENTE: em DDI (Decúbito Dorsal Inclinado); 
CABEÇA: altura do diafragma do operador.
 - MANDÍBULA: boca aberta, plano oclusal dos dentes inferiores, paralelo ao plano horizontal.
 - MAXILA: boca aberta, plano oclusal dos dentes superiores, próximos a 90º do solo.
MONTAGEM DA MESA CIRURGICA
ANTISSEPSIA EXTRABUCAL
· Através de uma almotolia efetuar através de uma compressa de gaze estéril presa a uma pinça de pean embebida em uma solução de clorexidina 2% em movimentos circulares, excêntricos, e unidirecionais, tendo como limites o ápice nasal, asa do nariz, linha reta até o tragus da orelha descendo englobando ângulo mandibular e toda a região submandibular até o osso hióide. Remover o excesso de clorexidina nos mesmos movimentos. 
ANTISSEPSIA INTRABUCAL
· Através de uma almotolia efetuar através de uma compressa de gaze estéril presa a uma pinça de pean/forster embebida em uma solução de clorexidina 0,12% de fora pra dentro espaço gengivo labial superior, gengivo labial superior, mucosa jugal de um lado, de outro, rebordo alveolar superior e inferior, palato, dorso da língua e assoalho da boca.
COLOCAÇÃO DO CAMPO ESTÉRIL 
ANESTESIA 
Durante o processo da técnica anestésica, a parte do rosto deve ser dobrada sobre o peito do paciente, quando houver a latência retornar ao local. 
· Complementação bucal logo após a pterigomandibular: em casos de erro de pterigomandibular dá um falso positivo (sempre após certeza que acertou a pterigomandibular). 
POSICIONAMENTO DO OPERADOR:
DENTES INFERIORES:
1. LADO DIREITO:
· Dentes inferiores do lado direito: operador em pé, à direita e ligeiramente à frente do paciente. O dedo polegar da mão esquerda afasta a comissura do lábio e os demais dedos** são aplicados extrabucalmente, na borda inferior da mandíbula, permitindo sua firmeza.
2. LADO ESQUERDO:
· Dentes inferiores do lado esquerdo (1): operador do lado direito e atrás do paciente, aplicando o polegar da mão esquerda sobre a cortical óssea alveolar de forma a afastar a comissura labial, enquanto os demais dedos, por acesso extrabucal, seguram na borda inferior da mandíbula.
· Dentesinferiores do lado esquerdo (2): operador à direita e ligeiramente à frente do paciente, aplicando o dedo polegar sobre a borda inferior do mento e usando os dedos indicador e médio para afastar, respectivamente, a mucosa jugal e a língua.
DENTES ANTERO-INFERIORES:
1. LADO DIREITO:
· Dentes ântero inferiores (canino e incisivo central e lateral do lado direito): operador à direita e à frente do paciente, aplicando o dedo polegar na tábua óssea alveolar do vestíbulo bucal, afastando o lábio inferior e ajudando na imobilização da mandíbula juntamente com os demais dedos.
2. LADO ESQUERDO:
· Dentes ântero inferiores (canino e incisivo central e lateral do lado esquerdo): operador à direita e atrás do paciente, contornando o braço na porção posterior da cabeça do paciente, de modo que o polegar seja aplicado sobre a cortical óssea alveolar do vestíbulo bucal, afastando o lábio inferior e ajudando na imobilização da mandíbula juntamente com os demais dedos, que estão extrabucalmente na borda mais posterior do mento.
DENTES SUPERIORES 
SEMPRE: operador sempre à direita e à frente do paciente.
1. LADO DIREITO: polegar no vestíbulo e indicador no palato (Mão em forma de pinça).
LADO ESQUERDO: indicador no vestíbulo e polegar no palato (Mão em forma de pinça)
INSTRUMENTAL CIIRÚRGICO PARA EXODONTIA
1. PRINCIPAIS:
FÓRCEPS
· Cabo: parte em que empunhamos
· Mordente: porção da ponta ativa, composto por 2 lâminas 
· Articulação: entre o mordente e o cabo
CLASSIFICAÇÃO:
· Dentes do maxilar: cabos e mordentes dispostos em linha reta (180º)
· Dentes posteriores no maxilar apresentam duas curvaturas
· Dentes na mandíbula mordentes em ângulo reto com o cabo (90º)
MAXILA:
· 99A: incisivos
· 150: caninos e pré molares
· 65: raízes residuais
· 18R e 18L: molares
MANDÍBULA:
· 151: incisivos e raízes residuais
· 203: canino e pré-molares
· 17: molareS
PRINCÍPIOS MECÂNICOS:
É o instrumento de eleição em exodontia que estruturalmente é uma alavanca interfixa à semelhança do quebra-nozes. Temos a força a ser aplicada na mão do operador, o fulcro na articulação desse utensílio e a resistência representada pela noz ao ser partida, que se situa entre as terminações de seus cabos
FORCEPS COMO ALAVANCA DE SEGUNDO GRAU (INTER-RESISTENTE) 
· 3 pontos de referência
· Ponto de apoio: ápice do dente
· Resistência: tecido ósseo
· Potência: mão do operador
FÓRCEPS COMO ALAVANCA DE PRIMEIRO GRAU (INTERFIXO):
· Apenas um referencial
· Ponto de apoio: borda alveolar
MOVIMENTOS DO FORCEPS PARA LUXAÇÃO DENTÁRIA:
INTRUSÃO:
· O dente impelido contra o fundo do alvéolo
PENDULAR:
· No sentido da cortical óssea de menor resistência 
· São movimentos em lateralidade, sempre no sentido vestíbulo-lingual para os dentes inferiores ou vestíbulo-palatino para os dentes superiores 
ROTAÇÃO:
· Dentes unirradiculares, raízes cônicas e retas 
· Não pode ser feita em incisivos inferiores devido ao achatamento mésio-distal
TRAÇÃO:
· A avulsão ou exodontia é conseguida pela força de tração 
REGRAS PARA UTILIZAÇÃO DO FÓRCEPS:
· Apreensão empalmada com polegar sobre a articulação
· Mordentes mais profundamente possível
· Longo eixo do mordente paralelo ao dente
· Pendular mais interno para cortical mais delgada
· Maxila: cortical óssea vestibular mais delgada, e mais espessa na palatina 
· Mandíbula: região anterior (semelhante a maxila), região posterior (cortical óssea lingual mais delgada, e mais espessa na vestibular)
· Raízes cônicas e retas para os movimentos de rotação (não pode haver curvatura radicular)
ELEVADORES
Instrumento usado para levantar um dente ou raiz de seu alvéolo, pela aplicação de uma força de deslocamento
CONSTITUIÇÃO:
· Parte ativa ou lâmina: onde iremos adaptar ao dente
· Haste: entre a parte ativa e o cabo
· Cabo: onde realizamos a apreensão
ELEVADORES APICAIS:
· Parte ativa em forma de meia-cana
· Lado dita se será utilizado na distal ou mesial
· Reto esquerdo, direito
· Angulado esquerdo, direito
1. SELDIN
· Lado dita se será utilizado na distal ou mesial
· Reto
· Angulado direito, esquerdo
REGRAS PARA UTILIZAÇÃO
· Empunhamento digito-palmar, com o dedo indicador sobre a haste 
· Parte ativa aplicada entre o tecido ósseo alveolar e o dente 
· Atuação no espaço interdentário ou inter-radicular
· Não usar o dente adjacente como fulcro da alavanca, exceto quando se tratar de exodontias múltiplas
· Não usar as corticais vestibular, lingual ou palatina como fulcro 
INDICAÇÕES:
· Dentes não irrompidos
· Dentes muito cariados
· Dentes ectópicos
· Dentes com inclinação acentuada
· Raízes residuais e/ou fraturadas
· Em conjunto com o fórceps, para auxiliar na luxação
PRINCÍPIOS MECÂNICOS:
· Apoiar a parte ativa do elevador sempre no ângulo diedro vestíbulo-mesial ou vestíbulo-distal, ou palato-mesial ou palato-distal
PRINCÍPIO DA ALAVANCA:
Posição de fulcro está situada entre e potência e a resistência, o braço do lado da potência deve ser mais longo do que o lado da resistência
PRINCÍPIO DA CUNHA:
· A parte ativa do elevador atuando como cunha é forçada por pressão manual ou pelo uso do martelo cirúrgico entre a raiz do dente e o tecido ósseo alveolar 
· Obs.: no princípio da cunha devemos apoiar o elevador no espaço intraligamentar e não no dente, senão a raiz residual será empurrada para o seio maxilar 
PRINCÍPIO DE RODA:
· Seldin e elevadores apicais retos
· O esforço (E) é aplicado a uma circunferência da roda, que gira o eixo, até elevar o peso (R). O braço do esforço é representado por Rw, e o braço da resistência por Ra
REGRAS PARA UTILIZAÇÃO:
· Empunhar corretamente
· Aplicar nos espaços interdentários ou inter-radiculares
· Não utilizar o dente adjacente como fulcro da alavanca
· Usar sempre os dedos da mão oposta para proteção das estruturas circunvizinhas, e avaliação tátil do trabalho efetuado
· Aplicar forças nos ângulos entre as faces mesial/distal
· Via de regra, elevadores curvos para mandíbula e retos para maxila
2. ACESSÓRIOS:
A resistência à avulsão dentária pode ser reduzida pela exérese óssea (osteotomia) perirradicular e pela fragmentação do dente (odontosecção)
 Osteomia pela vestibular
INSTRUMENTOS CORTANTES ROTATÓRIOS
CINZEL DE DUPLO BISEL
· Cinzel unibiselado: tecido ósseo (osteotomia)
· Cinzel bi-biselado: clivagem dental (separação)
· Cinzel meia cana: tecido ósseo (osteotomia)
SINDESMOTOMIA:
· Adaptar a parte ativa do mordente do fórceps
· Ruptura dos ligamentos dento-gengivais e alvéolo-dentários com a finalidade de obter um colo cirúrgico (o mais profundamente possível no sulco gengival, para aumentar o braço de alavanca, diminuir a força aplicada sobre os fórceps, e obter uma resultante maior)
ODONTOSSECÇÃO:
· Também chamada de diérese dentária, é a separação do dente em partes. É um procedimento que tem a finalidade de proporcionar uma ajuda ao ato operatório da exodontia
VANTAGENS:
· Menor quantidade de tecido ósseo a ser removido
· Maior segurança paciente/operador
· Exodontia menos traumática
· Menor possibilidade de lesar dente vizinho
· Menor risco de lesar estruturas vizinhas
INDICAÇÕES:
· Dentes multirradiculados com coroa destruída ou fraturada durante a avulsão
· Dentes multirradiculados com raízes divergentes e curvas
· Dentes decíduos com germe do permanente entre suas raízes
· Dentes multirradiculares com raízes convergentes e septo inter-radicular bem volumoso
CURETAGEM ALVEOLAR:
· Remoção dos tecidos patológicos e corpos estranhos
· Estimular sangramento alveolar para preencher o alvéolo com coágulo sanguíneo e prevenir alveolite 
· Em casos de vasocontrição excessiva pelo uso do anestésico local
· Curetar a gengival marginal 
· Curetar o assoalho alveolar
· Puncionar a veia e injetar no alvéolo
TRATAMENTO DA FERIDA EXODÔNTICA
· Penetração de saliva no alvéolo
· Manobra de Chompret-Hirondel
· Compressão bidigital do rebordo ósseo alveolar para retornar a forma original
SÍNTESE:
SUTURA
· Transalveolar, iniciando-se pela borda lingual para os dentes inferiores e vestibular para os dentes superiores
· Em "x" ou vários pontos simples
FINALIDADE:
· Imobilizar as bordas da ferida, promovendoo repouso local e a hemostasia e, por estabilizar coágulo, favorece a reparação tecidual
PROTEÇÃO DA FERIDA EXODÔNTICA:
· Depois de suturado, o paciente é orientado no sentido de morder por um tempo, não menor que 10 minutos, uma compressa de gaze tissu dobrada, e que pode ter sido umedecida com solução fisiológica isotônica
PÓS OPERATÓRIO (P1/P2)
INSTRUÇÕES:
· Cuidados com a ferida: evitar o fumo (vasodilatação)
· Sangramento: evitar cuspir, usar o travesseiro elevado
· Desconforto
· Dieta: líquida e pastosa, alimentos frios 
· Higiene oral: normal, evitar a área operada e bochecho 
· Edema: normal, controlar pelo uso de bolsa de gelo, uso de anti-inflamatório
· Repouso
· Equimoses/Trismos
· Suturas: removidas entre 5 a 7 dias 
EXODONTIA POR VIA NÃO ALVEOLAR
· É praticada depois de remover parte da parede óssea alveolar do vestíbulo bucal.
SELEÇÃO DA TÉCNICA 
· Exame clínico: posicionamento do dente; destruição por cárie 
· Ex rádio: Dilaceração; hipercementose; estruturas anatômicas nobres adjacentes... etc
INDICACOES - EXODONTIA VIA NÃO ALVEOLAR 
· Necessidade de força excessiva para exodontia 
· Dificuldade de apreensão do fórceps 
· Cortical óssea alveolar espessa ou densa 
· Dentes com atrição por bruxismo 
· Hipercementose 
· Raízes divergentes 
· Raízes com dilaceração 
· Proximidades de estruturas nobres 
· Coroas destruídas 
· Raízes residuais sem condições de preensão
INSTRUMENTAIS 
· Principal: elevadores
· Acessórios: instrumentos rotatórios cortantes cirúrgicos; cinzel de duplo bisel (os acessórios são instrumentais para osteotomia) 
ELEVADORES 
· Segundo instrumento de escolha em relação ao fórceps e depende dos tecidos circunvizinhos para seu fulcro e não pode ser usado em todos os procedimentos de extração 
INDICAÇÕES - ELEVADORES 
· Dentes não irrompidos 
· Dentes muito cariados 
· Dentes ectópicos 
· Dentes com inclinação acentuada 
· Raízes residuais e/ou fraturadas
PRINCÍPIOS MECÂNICOS 
1. Princípio da alavanca: introduzir perpendicular apoiando no diedro fazendo movimento ocluso-cervical no cabo fazendo o movimento contrário no dente (cérvico-oclusal).
2. Princípio Cunha: introduzir paralelo ao longo eixo do dente na região de ligamento periodontal, faz movimento ocluso-cervical fazendo o movimento contrário no dente (cérvico-oclusal).
3. Princípio da Roda: introduzir perpendicular travando na ameia com a face ativa voltada para o dente a ser extraído, faço movimento rotacional para o dente a ser extraído e no sentido cérvico-oclusal.
Observações: princípio de roda não corre risco de luxar o dente porque no movimento de roda a face ativa está voltada para o dente a ser extraído e a face inativa está para o dente vizinho. (Só luxa o vizinho se fizer movimento de lateralidade ao invés de roda) 
EMPUNHADURA - ELEVADORES 
· Digito palmar com indicador atrás da parte ativa 
RETALHOS MUCOPERIOSTAIS 
INDICAÇÕES - RETALHOS 
· Necessidade de obter melhor visão do campo operatório 
· Necessidade de osteotomia para exodontia
· Para evitar lesão ao tecido mole durante procedimento cirúrgico  
PLANEJAMENTO DO RETALHO 
· Base mais ampla q a margem livre 
· Tamanho adequado 
· Repouso em isso sadio 
· Incisões cortantes/tecidos dilacerados 
· Retalho envelope X incisão relaxante 
· Retalho total (total=mucoperiostal)
· Trígono retromolar/lingual (relaxante tendente a vestibular, nunca à lingual porque é onde tem o N. Lingual) 
· Nervo mentoniano 
· Evitar incisões de alívio no palato 
· Evitar incisão relaxante na papila
· Primeiro faz envelope -> conseguiu enxergar -> deixa envelope 
· Fez envelope e não consegue visualização -> faz uma relaxante, se precisar outra e abre retalho 
· Incisão relaxante: não fazer na papila e no dente a ser operado (sempre um dente antes e um depois) 
· A primeira relaxante é sempre na mesial 
· Faz osteotomia até conseguir a apreensão com o fórceps 
· Não tem problema fazer osteotomia até o ápice. Exemplo: em caso de hipercementose precisa ser até o ápice
· Tecido cariado: menos osteotomia. Problemas apicais mais osteotomia 
· O formato da osteotomia e o grau de tecido que removerá depende do problema do dente 
OSTEOTOMIA E ODONTOSSECÇAO 
· A resistência a avulsão dentária pode ser reduzida pela exérese óssea (osteotomia) perirradicular, pela fragmentação do dente (odontossecção) ou pelo uso de amplos os recursos conjugados. Isso pode ser obtido pelo uso dos instrumentos rotatórios cortantes cirúrgicos (IRCC) e cinzéis
ODONTOSECÇÃO
· Odontosecção (diérese dentária) é a separação do dente em partes. É um procedimento útil, elegante, de fácil execução e que tem a finalidade de proporcionar uma ajuda muito grande ao ato operatório da exodontia 
VANTAGENS - ODONTOSECÇÃO 
· Menos quantidade de tecido ósseo a ser removido 
· Maior segurança paciente/CD (porque tirou a resistência do dente e com isso aplicando menos força) 
· exodontia menos traumática 
· Menos possibilidade de lesar dente vizinho 
· Menor risco de lesar estruturas vizinhas
INDICAÇÕES - ODONTOSECÇAO 
· Dentes multirradiculares com coroas destruídas ou fraturadas durante avulsão 
· Dente muitirradiculares com raizes divergente e curvas 
· Dentes deciduos com germe do permanente entre suas raizes 
· Dentes multirradiculares com raizes convergentes e septo obter-radicular bem volumoso 
ODONTOSECÇÃO: 
· Posicionar a broca no sulco vestibular e cortar 
· Também pode: seccionar toda a coroa para ver onde tá a furca, separa as raizes e tira uma de cada vez 
TRATAMENTO DA FERIDA EXODÔNTICA 
· Regularização das bordas ósseas: osteótomo; Lima para osso
· Curetagem 
CURETAGEM ALVEOLAR 
· Remoção de espiculas (fixa) ósseas e esquírolas (solta) ósseas 
· Promover formação de coágulo sanguíneo 
SUTURA 
· Conveniente promover um breve descolamento do tecido inserido para poder entrar com a agulha 
· Início sempre no ângulo da relaxante (pq posiciona o retalho corretamente), Depois alvéolo e terceiro corpo da relaxante.
PROTEÇÃO DA FERIDA EXODONTICA 
· Depois de suturado, o paciente é orientado no sentido de morder por um tempo não menos que 10 minutos uma compressa de gaze tissu dobrada convenientemente e que pode ter sido umedecida com solução fisiológica isotônica 
PÓS-OPERATÓRIO: instruções pós-operatórias 
EXODONTIA DE DENTES INCLUSOS 
FREQUÊNCIA:
· 3º molares inferiores 
· 3 molares superiores 
· Caninos superiores
· Caninos inferiores 
· Pré-Molares inferiores
· Pré-Molares superiores 
· Incisivos 
· 1º e 2º molares 
CAUSAS DE INCLUSÃO 
· Filogenética; sistêmicas; locais; falta de espaço etc 
3ºs MOLARES EM RELAÇÃO DO LONGO EIXO DO 2ºM 
· Vertical: longo eixo do 3º paralelo ao longo eixo do 2º
· Horizontal 
· Invertido: coroa 
· Mesioangular: inclinado 45º voltado para mesial 
· Distoangular: inclinado 45º para distal 
· Vestíbuloangular: inclinado 45º para vestibular 
· Línguo-palatoangular: inclinado 45º para L/P
· Linguo-palatino total: inteiro por lingual ou palatino
· Vestíbulo total: inteiro por vestibular 
· Inclusões raras 
3ºM EM RELAÇÃO AO RAMO MANDIBULAR 
· Classe 1: espaço suficiente para o 3º molar 
· Classe 2: espaço menor que o diâmetro M-D do 3ºmolar
· Classe3: coroa do 3º toda no ramo (não tem espaço, acaba o 3º já vem o ramo ascendente)
3 EM RELAÇÃO AO PLANO OCLUSAL DO 2M 
· Posição A: oclusal do 3ºestá no mesmo nível ou acima do 2º molar
· Posição B: linha oclusal do 3º está p baixo da linha oclusal do 2º molar mas acima da cervical do 2º molar
· Posição C: oclusal do 3º está abaixo da cervical do 2º molar
 
ACIDENTES E COMPLICAÇÕES DAS EXODONTIAS 
ACIDENTE CIRÚRGICO: é a quebra do planejamento do ato operatório que ocorre durante o seu desdobramento.
· CAUSAS: radiografias insuficientes ou distorcidas; planejamento cirúrgico pouco abrangente; desconhecimento da anatomia regional; habilidade psicomotora inadequada; uso inadequado do instrumental; uso do instrumental inadequado.
· INR (Razão Normalizada Internacional): necessário estar sempre por volta de 2,5 (condições de operar). Se estiver próximo do 4, risco de hemorragia; se estiver próximo do 1, risco de AVC.
COMPLICAÇÃOCIRÚRGICA: é a quebra do planejamento do ato operatório que ocorre já no pós-operatório.
· CAUSAS: inobservância da oportunidade cirúrgica; exacerbação da resposta inflamatória; infecção da ferida cirúrgica; formação de hematoma; hemorragia mediata (depois); trismo mandibular; alveolite.
CONCEITOS:
· Paralisia: lesão no nervo motor.
· Parestesia: lesão no nervo sensitivo.
· Bacteremia: contaminação do campo operatório faz com que bactérias caem na corrente sanguínea.
· Septicemia: infecção bacteriana generalizada (bactérias dissipam-se no organismo).
ACIDENTES MAIS COMUNS EM EXODONTIA 
Fratura do dente: fatores presentes no dente (cáries, núcleos, restaurações, desvitalizados, número e forma das raízes); uso inadequado do instrumental; uso do instrumental inadequado.
· Conduta terapêutica: fórceps/elevadores; odontossecção; via não alveolar; osteotomia.
Fraturas ósseas: fratura do rebordo alveolar; fratura do túber total ou em galho verde (fragmento ósseo permanece em sua posição – tentativa de fazer reincorporação); fratura da mandíbula (hemostasia por compressão por no mínimo 10 min).
Hemorragia: tamponamento compressivo com o dedo (10 min); sutura em massa; pinçamento/ligadura do vaso; esponjas de fibrina; eletrocoagulação (bisturi elétrico); ceras para osso (não recomendado, pois não são reabsorvíveis, tendo que ser removidas para não atuarem coo corpo estranho).
Lesão a outros dentes: luxação de dentes vizinhos; avulsão de dentes vizinhos ou antagônicos; fratura de dentes vizinhos ou antagônicos. 
Lesão de troncos nervosos: infraorbitário; alveolar inferior; mentual; lingual.
· Neurite: inflamação do neurônio → a vitamina B1 (tiamina) tem efeito antineurítico, e a vitamina B12 (cianocobalamina) tem efeito antinevrálgico. Por esses efeitos farmacológicos, essas vitaminas auxiliam na restauração do nervo.
Lesão de tecidos moles: controlar hemorragia (tamponamento); recomposição estrutural (síntese).
Invasão de estruturas anatômicas circunvizinhas: seios maxilares; fossas nasais; espaço esfenopalatino (cuidado com plexo venoso pterigoideo); espaço submandibular/látero faríngeo. 
Luxação da articulação temporomandibular (ATM): reposicionamento do côndilo (para baixo e para trás, com os dedos polegares intrabucalmente, de ambos os lados, sobre a linha oblíqua externa da mandíbula); bandagem mentocraniana; anti-inflamatórios e analgésicos.
Aspiração ou deglutição de corpo estranho: manobra de Heimlich (no caso de broncoaspiração).
COMPLICAÇÕES NAS EXODONTIAS:
Resposta inflamatória exacerbada: dor; edema (20 min com gelo e 20 min sem a cada 4 horas).
Hemorragia mediata (depois): fatores locais (mastigação, bochechos que removem mecanicamente coágulo sanguíneo); aumento da PA (tampão sanguíneo é deslocado do alvéolo).
Hematoma: traumatismo trans-operatório excessivo ou traumatismo de vasos no pós-operatório; compressas de calor úmido; risco de processos sépticos (infecções).
Alveolites: quadro de natureza inflamatória que envolve as porções ósseas mais superficiais do alvéolo dentário. Manifestam-se entre 48h a 72h pós-cirurgia com sintomatologia exacerbada de dor, halitose, periadenite cervical, mal estar geral e hipertermia (febre). Macroscopicamente mucosa gengival marginal edemaciada, hiperêmica (avermelhada), tecido ósseo exposto e coágulo desorganizado. 
Há dois tipos de alveolites que se diferem clinicamente, porém possuem a mesma sintomatologia:
· Alveolite seca: mucosa gengival edemaciada, hiperêmica, tecido ósseo exposto.
· Alveolite úmida ou por corpo estranho: mucosa gengival edemaciada, hiperêmica, e coágulo desorganizado.
Tratamento:
· Alveolite úmida ou por corpo estranho: anestesia, remoção do corpo estranho por curetagem, obtenção e estabilização do novo coágulo, síntese, antibiótico e anti-inflamatório.
· Alveolite seca: irrigação com solução antisséptica morna (água fenolada 1:1000 ou soro fisiológico estéril), secagem do alvéolo com gaze, aposição intra alveolar de tampão medicamentoso (óxido de zinco + guaiacol ou Alveolex/Alveosan), anti-inflamatório e analgésico (não é necessário antibiótico).
TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA EM CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO MAXILO FACIAL 
Tipos de receituários:
· Comum: Deve conter: Nome, dados do profissional e endereço. O layout é personalizado
· Para: prescrição de anti-inflamatório e analgésicos.
· Receita de Controle Especial: Tem layout padrão. De acordo com a vigilância sanitária 
· Lado esquerdo superior com dados do profissional
· Esquerdo inferior dados do paciente 
· Direita abaixo dados da farmácia, sendo esse últimos preenchidos pela própria farmácia.
· Para: Prescrição de antibióticos e psicotrópicos de baixa concentração (Paracetamol + Codeína, cloridrato de tramadol). 
· Validade: de 30 dias para psicotrópicos e 10 dias para antibiótico e quantidade total suficiente para no máximo 60 dias.
· Notificação de receita:
· Tipo A amarela – para classe médica – prescrição de entorpecentes 
· Tipo B azul – para cirurgião dentista – modelo fornecido pela vigilância sanitária com layout padrão.
· Utilizada para psicotrópicos, benzodiazepínicos
· Tipo C branca – para hospitais – prescrição de imunossupressores.
Prescrição: 
Sempre prescrever em ordem de importância: antibiótico, anti inflamatório, analgésico.
Dr Lucas Braga Almeida e Silva
Cirurgiao Dentista – CRO 0000000
Endereço do consultório
1. Para o Sr ___, endereço
2. Via de administração (uso interno/externo - não passa pela orofaringe/tópico)
3. Nome comercial do produto ou princípio ativo Ex. Dipirona
4. Apresentação do produto concentração Ex. 500mg em comprimidos
5. Posologia total - 4 comprimidos
6. Forma de fazer uso do produto (tomar/aplicar/usar) Ex. tomar
7. Posologia/dia – Ex. 1 comprimido via oral de 6h em 6 hrs
8. Cuidados especiais – Ex. se houver dor
9. Passa-se um traço na parte em branco do receituario
10. Assinatura do profissional
11. Data e local
2 Vias
Não prescrever anti-inflamatório por mais de 3 dias - pico 72hrs – controlar resposta inflamatória para que ocorra reparação tecidual, e confirmar se o processo reparacional está caminhando para o normal.
Se 4º ou 5º dia houver inflamação – algum outro problema ocorreu.
Processo Da Dor
· Dor: sensação e experiência emocional, desagradável associada com o atual ou não com potencial dano tecidual.
· Neurogênico: altera vírus fisiologia normal do nervo, herpes zoster – doí apenas na região do nervo atingido
· Psicogênico – dor emocional – não associado a vírus ou lesão.
Princípios Geral Do Controle Da Dor:
· Remover a causa
· Evitas a excitação inicial dos nervos nociceptivos
· Interromper a transmissão nociceptiva periférica
· Alteração da modulação espinhal da transmissão nociceptiva
· Interrupção da transmissão nociceptiva da medula espinhal 
· Alteração do processamento central da informação nociceptiva
· Alteração da resposta emocional a dor
Medicamentos utilizados no controle da dor
1. Hipnoanalgésicos
Grupo de drogas derivadas do ópio que atuam seletivamente nos mecanismos centrais (principalmente córtex) incumbidos da percepção da dor, promovem intenso efeito antiálgico (combate a dor)
Ex: (Morfina, codeína, heroína, diamina, meperidina, etc.)
· Efeitos indesejáveis: depressão respiratória, retenção urinária, sedação, náusea e vômito, constipação (prisão de ventre), dependência. Enquanto morfina ainda não foi metabolizada, paciente não consegue urinar nem defecar.
Não possuem ação antipirética(febre)/anti-inflamatória, somente combate a dor de alta instensidade.
· Prescrição:
Cloridrato de Tramadol
Nome comercial: Tramal – 50mg
Posologia: Adultos: 1 comprimido de 50mg a cada 6/8 horas/ Dose máxima de 400mg/dia.
Cuidados: Não utilizar em pacientes < 14anos
Receituário de controle especial (< concentração)
Paracetamol + fosfato de codeína 
Nome comercial: Tylex 
Mecanismo de ação: Age no sistema nervoso central e no sítio da agressão – ação anti-inflamatória, analgésica, pequena ação antipirética.
Posologia: Adultos 1 comprimido 7,5mg ou 30mg 4/4hrs ou 6/6hrs
Cuidados: Não utilizarem pacientes < 3 anos
Receituário de controle especial (< concentração)
2. Analgésicos não narcóticos antipiréticos ou de Ação periférica:
Grupo de drogas não derivadas do ópio) que atuam na cicloxigenase promovendo efeito anti-inflamatório e quase sempre ação antiepirética. São menos potentes e não produzem tolerância e nem dependência
Classes:
· Salicilatos:
· Ação no centro termorregulador/hipotálamo
· Inibição da COX 1 (Portanto inibe a agregação plaquetária) 
· Inibe tromboxano – agregação plaquetária 
· Prostaglandina fisiológica 
· Diminui permeabilidade capilar – menos inflamação, menos dor.
· Exacerbação problemas gástricos 
· Exemplos:
· AAS – ácido acetil salicílico
Nome comercial: Bufferin 500mg
Revestimento que garante absorção entérica – degradação no intestino e não no estômago portanto não há ação irritante no estomago – pacientes com histórico de gastrite.
Mecanismo: Inibe a COX
Ação: analgésico (dor baixa intensidade), anti-inflamatório, anti-agregante plaquetário
Efeitos colaterais: Irritante da mucosa gástrica, e reação alérgica em asmáticos (em crises agudas piora o quadro)
Posologia: 
Adultos: 500 a 1000mg a cada 4/4 – dose máxima 3000 a 6000mg/dia
	Crianças: 30 a 65mg/kg/dia – dose máxima 3500mg/dia
· Derivados do p-aminofenol
Indicação: pacientes alérgicos a Ácido acetil salicílico, pacientes com antecedentes de úlcera péptica e pacientes nefrotóxicos ou hepatotóxicos (portanto deve-se evitar prescrever parar alcoólatras e dialíticos)
Ação: Inibidor fraco das COX1/2 
Observações: Não interferem na coagulação e baixa incidência alergênica.
· Paracetamol + codeína
Nome comercial: Tylex 500 a 750mg 
Posologia:
Adultos: 325 A 650mg - 4/4H
Crianças: 10 a 15mg/kg/dia 
· Derivados da pirazolona
· Novalgina/dipirona
Mecanismo de ação: Analgésico/antipirético/anti-inflamatório - síntese das prostaglandinas 
Efeitos colaterais: Aumenta deficiência de protrombina, toxicidade medula óssea (agranulocitose)
Posologia: 
Novalgina: 
Adulto: 500mg 2 a 3 x por dia
Crianças: 100mg - 6 a 10mg/kg
· Dipirona + prometazina 500mg
Nome comercial: Lisador 
Mecanismo de ação: analgésico e anti-histamínico – sensibilização dos terminais nociceptivos e reações alérgicas, também possui efeito ansiolítico. 
Posologia: gotas 500mg – preferência usar gotas na analgesia preemptiva – efeito mais rápido. 
*Dipirona - Antiespasmódico em vísceras que não tem terminais nociceptivos, (útero rim) 
Para dor já instalada
· Dipirona: deprime diretamente o nociceptor (baixa atividade anti-inflamatória, boa atividade analgésica).
· Fenamatos 
· Ácido mefenâmico
Nome comercial: Ponstan 500mg
Posologia: 3x ao dia (ingerir com alimentos para evitar desconforto gástrico).
Cuidados: Não utilizar em menores de 14 anos, evitar uso em insuficiência renal, gravidez e lactação.
Efeitos adversos: Inflamação do trato gastrointestinal, alergia aos alérgicos ao ácido mefenâmico. 
ANTIINFLAMATÓRIOS:
São substâncias químicas capazes de inibir/controlar, em diferentes graus, as reações bioquímicas que ocorrem durante a inflamação ou ainda, de diminuir inflamação já estabelecida.
CLASSIFICAÇÃO:
· ANTIINFLAMATÓRIOS ESTERÓIDES: imitam a cortisona 
· Mecanismo de ação: Inativam a fosfolipase A2 – portanto inibe toda a cascata
· Característica: maior potência, porém maior efeitos colaterais. 
· Indicação: grandes traumas 
· Exemplo: Dexametasona
· ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDAIS – não imitam a ação da cortisona
Mecanismo de ação: inibem a COX1 e COX 2
Indicação: Trauma de pequena intensidade
Exemplo: diclofenaco de sódio
· ANTIINFLAMATÓRIOS SELETIVOS COX 2 – agem especificamente na COX 2 
Mecanismo de ação: inibe apenas a COX 2
Indicação: Trauma de pequena intensidade
Exemplo: Arcóxia – alto custo 
FUNDAMENTOS DO USO DE ANTIINFLAMATÓRIOS E ANALGÉSICOS 
AINES (Anti-inflamatório não esteroidal): 
· Mecanismo de ação: inibem a ciclooxigenase (COX 1 e COX 2), impedindo a produção de tromboxano e prostaglandinas fisiológicas e patológicas. Prevenindo a sensibilização dos nociceptores, e vasodilatação com aumento da permeabilidade vascular.
· Indicações: medicação pré e pós operatória (pequena e média complexidade) e quadro inflamatório agudo.
· Exemplos:
· Derivados ácido fenilacético 
· Nome comercial: diclofenaco sódico/potássico
· Efeitos adversos: problemas gastrointestinais
· Cuidados: não usar em crianças e gestantes.
· Posologia:
· Diclofenano de sódio 50mg – Voltaren de 8h em 8h
· Diclofenaco potássio 50mg – Cataflan – está apresentando cardiotoxidade de 8/8 horas 
· Derivados ácido propiônico – Ibuprofeno 
· Nome comercial: Motrin
· Efeitos adversos: problemas gastrointestinais, prolonga tempo de sangramento (age COX1)
· Cuidados: não usar em gestantes/lactação
· Posologia: 
· Ibuprofeno – Motrin – 600mg de 12/12h – maior ação comparada ao diclofenaco
· Nimesulidas 
· Nome comercial: Scaflam
· Efeitos adversos: urticária, náuseas/dores abdominais - raros
· Posologia: 
· Scaflam – 100mg de 12h em 12hrs – melhor ação comparado aos anteriores 
Corticosteroides (Anti-inflamatório esteroidal):
Mecanismo de ação: inibe a fosfolipase A2, impedindo a formação de toda a cascata. ↓ prostaglandina ↓ leucotrieno, reduzindo acúmulo de neutrófilos no sítio da inflamação.
Contraindicação: portadores de doenças fúngicas sistêmicas, herpes, tuberculose, hipersensibilidade
· Hidrocortisona; Betametasona; Dexametasona (Decadron). Sendo esses dois ultimos 25x mais potentes que hidrocortisona.
· Usar por 3 a 4 dias para evitar colaterais: retenção de urina/ líquido
· Para pacientes que utilizarem por muito tempo diminuir progressivamente, por imitar a hidrocortisona precisa regular a produção dessa
· Pode ser usada como preemptiva e manter por 3 dias em cirurgias mais complexas.
Agressão				
 ↓
 Fosfolipídeos
 ↓ (fosfolipase A2)
 Ácido Araquidônico
 / \
 Lipooxigenase Ciclooxigenase
 ↓ / \
 Leucotrienos COX 1 COX 2
 (tromboxano (prostaglandina
 prostaglandina patológica)
 fisiológica)
· Agressão – lesão de células – desencadeia proc. inflamatório inicial – liberação de fosfolipídios que fazem parte da membrana celular, que livre liberam enzima fosfolipase A2 – transforma fosfolipídeos em ácido Araquidônico – libera Cicloxigenase e lipoxigenase
· Cicloxigenase:
· COX 1 – promove homeostasia – prepara plaquetas para se aglutinarem, proteger sistema estomacal – fator de proteção gástrica
· COX 2 – defesa imediata com o processo inflamatório através dos mediadores químicos endógenos– prostaglandinas, histamina, serotoninas (vasodilatação e aumento da permeabilidade) e bradicininas– leva a marginação leucocitária – leucócitos saem do centro e vao para periferia) saem do vaso para irem para o local de ação.
· Lipoxigenase: leucotrienos – promovem resposta antígeno x anticorpo a longo prazo. Produção de anticorpo para que se houver esse problema futuro já haverá anticorpo
COX 1
· Tromboxano: agregação plaquetária.
· Prostaglandina fisiológica: regulação da função renal, controle da PA, proteção da mucosa gástrica e contração do músculo liso. Participa da homeostasia.
COX 2
· Prostaglandina patológica: febre, dor, inflamação, vasodilatação.
Inibidores não seletivos – inibem COX1 e COX2:
· Efeitos adversos: sem febre, dor e inflamação; lesão na mucosa gástrica;