[MICO] Micoses sistêmicas

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MICOSES SISTÊMICAS ENDÊMICAS OU MICOSES PROFUNDAS
1. Introdução
- distribuição geográfica ligada ao nicho ambiental.
- causadas por patógenos verdadeiros e termodimórficos: no ambiente são filamentosos saprofíticos e no hospedeiro são leveduras (fase parasitária em que o ambiente é rico em matéria orgânica).
- são os únicos patógenos verdadeiros ou patógenos primários: não requerem desequilíbrio para causar doença.
- conídios são facilmente dispersados no ar.
- atingem o hospedeiro por inalação, atingindo os alvéolos.
- englobam as espécies Histoplasma capsulatum; Blastomyces dermatitidis; Paracoccioides brasiliensis; Coccidioides immitis; Penicillium marneffei.
- conídios menores que 3μm chegam aos alvéolos.
- micoses sistêmicas: adquiridas por inalação de propágulos do agente, podendo disseminar-se para diferentes regiões, a partir de um foco pulmonar primário. Podem ter evolução aguda ou crônica e, quando progressiva, podem evoluir para óbito na ausência de tratamento. Ex: paracoccidioidomicose, histoplasmose, coccidioidomicose, blastomicose.
- não são de notificação compulsória.
2. Diferenças entre micoses endêmicas e micoses oportunistas
- patógenos: nas micoses endêmicas são dimórficos, enquanto nas micoses oportunistas possuem baixa virulência.
- distribuição: nas micoses endêmicas são restritas, enquanto nas micoses oportunistas são de distribuição mundial.
- hospedeiro: nas micoses endêmicas o hospedeiro pode estar normal ou alterado, enquanto nas micoses oportunistas o hospedeiro deve necessariamente estar alterado (em desequilíbrio).
- fonte de infecção: nas micoses endêmicas o patógeno é proveniente da natureza, enquanto as micoses oportunistas são geralmente de origem nosocomial.
- mortalidade: as micoses endêmicas possuem baixa/alta mortalidade, enquanto as micoses oportunistas possuem alta mortalidade.
3. Coccidioidomicose
A) Distribuição geográfica: presente principalmente na América do Norte, porém, a partir da década de 90, surgiram casos no nordeste do Brasil. No nordeste, os casos de infecção são por Coccidioides posadasii, enquanto na América do Norte os casos são por C. immitis.
B) Características gerais:
- agente etiológico: Coccidioides immitis e C. posadasii
- fungo dimórfico presente no solo árido e semi-árido, 10cm abaixo da superfície.
- produz colônia algodonosa branca.
- as hifas formam cadeias de artroconídios.
- as cadeias são fragmentadas e se tornam altamente resistentes e facilmente transportados pelo ar.
- após inalação, os artroconídios transformam-se em esférulas que contêm endósporos. Estas esférulas se rompem, liberando os endósporos e cada um destes gera uma nova esférula.
- forma infectante: artroconídios.
- antígenos: a coccidioidina e a esferulina, mais utilizados para intradermorreação.
C) Epidemiologia
- a infecção é endêmica em regiões semi-áridas nos Estados Unidos, América Central e do Sul.
- o fungo é encontrado em abundância numa profundidade em torno de 10 a 28cm da superfície.
- a infecção é autolimitada e a disseminação é rara.
- a idade, o sexo, a hereditariedade e o comprometimento da imunidade celular são fatores de risco para o desenvolvimento da forma disseminada.
- causa formas disseminadas geralmente no 3º trimestre de gestação, sendo as gestantes mais susceptíveis.
D) Patogenia
- infecção ocorre pela inalação de artroconídios, podendo ser assintomática (60%) ou sintomática (40%).
- nas infecções sintomáticas, os sintomas semelhantes à Influenza aparecem de 2 a 4 semanas após inalação da forma infectante.
- ocorre a formação de infiltrados alveolares bilaterais.
- 15% dos casos evolui para reações de hipersensibilidade tardia tipo II, com formação de granulomas, em 1 a 2 semanas.
- em 1% dos casos pode ocorrer disseminação hematogênica ou direta.
- no Brasil, a atividade de caçar e desentocar tatus de seu habitat representa um alto risco de infecção por C. posadasii.
- pode atingir cães, levando a emagrecimento e lesão do focinho.
E) Diagnóstico laboratorial
- exame direto em KOH 10%, HE e Grocott: pesquisa de esférulas através de escarro, lavado brônquico, biópsia pulmonar, cutânea e ganglionar, pus, líquor e derrame pleural ou articular.
- cultura: SDA para pesquisa da fase filamentosa a 25°C; produção de esférulas em meio enriquecido com matéria orgânica a 40°C e 20% de CO2.
- sorologia: precipitação de IgM em tubos para infecção precoce, fixação do complemento (IgG) para infecção tardia, antigenemia e teste cutâneo (através de intradermorreação com esferulina e coccidioidina).
4. Histoplasmose
A) Epidemiologia
- micose endêmica nas 3 Américas, África e Ásia.
- endêmica na região sudeste do Brasil.
- a doença é causada por Histoplasma capsulatum, que engloba duas variedades: nas Américas o responsável pela doença é a variedade capsulatum, enquanto na África, a variedade duboisii. 
- freqüente em áreas de solo com dejetos de morcegos (guanu) e aves; por isso é mais freqüente em cavernas e construções antigas.
- responsável pela ocorrência de mini-surtos.
- adquirida por inalação de conídios.
- fungo pode ser isolado da natureza em cavernas com morcegos, galinheiros e em áreas com dejetos de aves.
B) Fase filamentosa
- hifas finas septadas, macroconídios mamelonares e microconídios.
- os macroconídios mamelonares são a forma encontrada no diagnóstico laboratorial.
C) Ambientes de risco de exposição ao H. capsulatum
- cavernas, galinheiros.
- túneis, chaminés.
- construções antigas.
- jardins e parques públicos com árvores decaídas, pombos, morcegos.
- atividades de risco: arqueologia, espeleologia, eco-turismo, limpeza de granjas, etc.
D) Formas clínicas
- a infecção é assintomática em 50 a 90% dos casos e sintomática em 10 a 50% dos casos.
- histoplasmose pulmonar aguda.
- histoplasmose disseminada: aguda, subaguda e crônica.
- histoplastomose pulmonar cavitária crônica.
- fibrose excessiva: formação de granulomas.
- é freqüente em pacientes com AIDS (2 a 5%), podendo chegar em 27% em áreas de alta endemicidade.
- em São Paulo, é a segunda doença mais freqüente em pacientes com AIDS.
- em pacientes com AIDS, a histoplasmose pode causar lesões tegumentares.
E) Diagnóstico laboratorial
- exame direto tem pouco valor.
- material de exame: exsudato de lesões mucosas, pus de qualquer lesão, sangue, medula óssea, escarro, material de lavado gástrico, quando não se obtém escarro, líquor.
- cultura: a fase filamentosa apresenta hifas finas septadas, macroconídios mamelonares e microconídios.
- imunodifusão radial: é um importante método para diagnóstico. Durante a incubação ocorre a difusão do antígeno na agarose, com a formação de complexos antígeno-anticorpo. Os complexos precipitam e formam um halo ao redor do orifício.
-histopatologia: macrófagos com leveduras, formando granulomas.
F) Opções terapêuticas
- anfotericina B (deoxicolato ou lipídica): utilizada em casos de doença moderada ou grave, ou ainda de indução da doença.
- itraconazol (200mg por dia): utilizado em formas leves ou manutenção do tratamento.
- posaconazol, voriconazol e fluconazol: terapêutica de resgate.
*tratamento geralmente é realizada com azóis.
* tuberculose e histoplasmose possuem sintomas semelhantes; por isso é importante investigar além dos sintomas. As duas doenças podem estar presentes no mesmo hospedeiro.
5. Paracoccidioidomicose (PCM)
A) Epidemiologia
- agente etiológico: Paracoccidioides brasiliensis, um fungo termodimórfico.
- apresenta fase filamentosa ou miceliana a 25°C e fase leveduriforme a 37°C, semelhante à “roda de leme”.
- micose sistêmica que mais acomete pacientes no sudeste brasileiro.
- endêmica na América Latina: 10 milhões de casos, em que 80% destes estão no Brasil.
- incidência: 1-3 a cada 100.000 pessoas.
- não é de notificação compulsória.
- prevalente em homens adultos, com mais de 30 anos de idade e trabalhador rural.
- raramente acomete mulheres: 17-β-estradiol impede a conversão de conídios em levedura. Por isso, mulheres acometidas antes da menarca podem apresentar a doença.
B) Mortalidade por PCMno Brasil
- 3.181 mortes (1980-1995)
- 1,45 mortes anuais por milhão de habitantes
- maior taxa de mortalidade entre as micoses sistêmicas
- oitava causa de morte entre as causadas por doenças infecciosas crônicas ou reincidentes
- grupos etários mais afetados: 30-59 anos e acima dos 60 anos de idade.
C) Patogenia
- em grandes plantações geralmente há presença de conídios e os trabalhadores rurais inalam essas formas infectantes.
- na resposta normal, ocorrem lesões assintomáticas, sintomáticas e residuais, podendo atingir o complexo primário pulmonar formando granulomas. Depois de a resposta imunológica acontecer normalmente, há cura aparente; porém, a intradermorreação é positiva devido ao contato infeccioso com fungo, não causando doença. Os fungos latentes podem levar à reinfecção ou reativação, caracterizando a forma crônica.
- na resposta anormal – que ocorre devido ao grande inóculo ou à maior virulência do fungo – pode ocorrer a forma aguda, subaguda e crônica, caracterizando a doença paracoccidioidomicose. Assim pode acontecer a cura (às vezes alternando com recaída) ou morte.
- qualquer sítio orgânico pode ser acometido, causando lesões cutâneas, em orofaringe, acometimento linfático.
- envolvimento sistêmico: pulmões, tegumento (cutâneo-mucoso), ganglionar, SNC, adrenal, gastrointestinal, osteoarticular, genital, cardiovascular, etc. O envolvimento do SNC é mais freqüente do que admitido (5% em diagnóstico clínico, 12,5% em imagem RM e 20% em documentação de necropsias).
- infecção subclínica
- forma crônica (tipo adulto): acometimento pulmonar.
- forma aguda/subaguda (tipo juvenil): inalação de grande quantidade de conídios isolados do fungo. Acomete a região cervical e causa hepatomegalia.
- forma residual (sequelar): fibrose excessiva, com formação de granulomas.
D) Diferenças entre tuberculose e paracoccidioidomicose: quadro pulmonar
- tosse: muito mais presente na tuberculose que na PCM.
- escarro hemoptóico: mais presente na tuberculose, sendo ausente ou raramente presente na PCM.
- acometimento pleural: mais presente na tuberculose, sendo ausente ou raramente presente na PCM.
- febre: mais presente na tuberculose, sendo ausente ou raramente presente na PCM (quando associada à co-infecções e abscessos).
- tuberculose e PCM podem coexistir em 5 a 15% dos casos.
E) Diagnóstico laboratorial
- aspectos clínicos e epidemiológicos.
- demonstração do fungo: micológico direto (corado ou a fresco), histopatologia, cultura e inoculações em animais.
- material de exame direto: escarro, aspirado linfático, biópsias, medula óssea, urina, lavado broncoalveolar, etc.
- cultura: forma leveduriforme possui aspecto cerebriforme. Possui gemulação múltipla e parede refringente.
- métodos imunológicos: imunodifusão, CIE, Elisa, FC, intradermorreação.
- importante para diferencial de tuberculose, micoses sistêmicas e carcinoma.
F) Terapêutica
- tratamento realizado com azóis por período prolongado.