P9 - HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

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Problema 9 
Geriatria 
Jordana Lopes de Lucena 
SISTEMA GENITOURINÁRIO MASCULINO 
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB) 
 A hiperplasia prostática benigna (HPB) é um dos processos mórbidos mais comuns que afetam o homem idoso. Na 
literatura médica há relatos de estimativas de que, em homens com 80 anos de idade ou mais, 90% deles apresentam 
evidências histológicas dessa condição, 81% têm sinais ou sintomas relacionados com a HPB e 10% desenvolvem retenção 
urinária aguda. Devido à íntima relação anatômica entre próstata, uretra e colo vesical, qualquer aumento da próstata, 
permanente ou não, trará graus variáveis de obstrução ao fluxo urinário. Na dependência da intensidade desse fenômeno, 
sua duração, bem como reações de adaptação encontradas nos músculos detrusores da bexiga, o paciente poderá manter-se 
desde assintomático até apresentar situações de desconforto e gravidade variados, tais como: sintomas do sistema urinário 
baixo (LUTS), antigamente denominados genericamente prostatismo. 
 São também comuns sinais como hematúria, litíase vesical, incontinência urinária, infecções locais e insuficiência renal pós-
renal. A análise epidemiológica da história natural da HPB mostra que os sintomas não são inexoravelmente progressivos. Um 
número significativo de pacientes experimenta, ao longo dos anos, sem tratamento, melhora clínica e, às vezes, completa 
resolução das suas queixas. Cerca de apenas 10% dos pacientes podem evoluir para retenção urinária e 50% deles podem 
permanecer assintomáticos por toda a vida 
Epidemiologia 
 As dificuldades em se padronizarem estudos de prevalência e incidência esbarram na ampla variabilidade de conceitos 
científicos da hiperplasia prostática benigna, que, na dependência dos critérios utilizados, poderá ser definida nas óticas 
clínica, anatomopatológica e urodinâmica. A próstata apresenta significativo crescimento durante o período fetal, a 
puberdade e, na maioria dos homens, a meia-idade. Ao fim da puberdade, a próstata apresenta de 20 a 26 g, mantendo esse 
peso até que se iniciem os fenômenos histopatológicos da HPB, presentes em aproximadamente 8% dos homens na quarta 
década de vida. Essa porcentagem se eleva para 50% entre 51 e 60 anos e 90% a partir dos 80 anos de vida. Em homens 
entre 31 e 50 anos de idade, o tempo de duplicação do volume da próstata é de 4,5 anos, enquanto, entre 51 e 70 anos de 
idade, esse valor sobe para 10 anos, mostrando uma clara desaceleração no ritmo de crescimento normal desse órgão ao 
longo do envelhecimento. Esses dados demonstram que o crescimento prostático é lento nas idades mais avançadas e 
sugerem que os sintomas decorrentes da HPB vigente não se relacionam diretamente com as dimensões da próstata, mas, 
principalmente, com a disfunção dos detrusores vesicais. Ao redor dos 55 anos de idade, aproximadamente 25% dos homens 
percebem redução na força do jato urinário. Vários estudos epidemiológicos têm comprovado que há correlação positiva e 
estatisticamente significativa entre a redução do fluxo urinário e a idade, com redução média do fluxo urinário máximo (peak 
flow) de 2 mℓ/segundo por década. O diagnóstico de HPB deverá, portanto, levar em conta o somatório dessas definições, 
sendo, pois, dependente da combinação de uma história de sintomas do sistema urinário baixo, sinais de aumento da 
próstata ao toque retal, bem como comprovação de redução do fluxo urinário e comprovação histopatológica, obtida 
naqueles casos que são levados à biopsia para serem afastados os casos suspeitos de carcinoma prostático. 
 Mediante todas essas considerações, estima-se que homens entre 40 e 50 anos de vida têm de 20 a 30% de probabilidade 
de requerer prostatectomia ao longo de suas vidas para solucionarem sinais e sintomas limitantes de HPB. 
Etiologia 
 A idade e os hormônios androgênios atuantes são os maiores fatores de risco para o desenvolvimento da HPB. A doença 
não é diagnosticada em homens até 20 anos de idade ou em homens castrados antes da puberdade. Vários estudos 
epidemiológicos têm mostrado não haver relação estatisticamente significativa entre maior prevalência de HPB e outras 
variáveis como raça, fumo, obesidade, estados de hiperestrogenismo relativo, como na cirrose hepática, vasectomia e 
atividade sexual. O papel da hereditariedade parece ser relevante segundo alguns autores, que demonstraram risco 3 vezes 
maior da ocorrência de HPB entre gêmeos homozigóticos, quando um dos dois é portador dessa patologia, o que não se 
verificou entre gêmeos heterozigotos. 
Fisiopatologia 
 A fisiopatologia da HPB não é de todo bem compreendida. Conforme mencionado, não há nenhuma relação diretamente 
proporcional entre o tamanho da próstata e a intensidade dos sinais e sintomas. A HPB origina-se na zona de transição da 
próstata. Essa zona rodeia a uretra prostática entre o colo vesical e o  veru montanum. No desencadeamento da HPB, o 
aumento da zona de transição é observado pela cistoscopia como uma hipertrofia dos lobos lateral ou medial. Essa 
hiperplasia do estroma e dos elementos glandulares se expande em direção ao lúmen uretral, favorecendo sintomas 
obstrutivos locais. Esses sintomas têm três componentes diferentes: estáticos ou mecânicos, dinâmicos e disfunção vesical ou 
detrusora. O componente estático diz respeito ao efeito de massa exercido pela próstata crescida, composta de nódulos 
adenomatosos. 
 Os andrógenos, principalmente testosterona e di-hidrotestosterona, possuem papel fundamental nesse processo, por 
estimularem o crescimento acinar e do estroma fibromuscular da próstata. Essa ação se dá tanto pelo estímulo trófico 
exercido pela di-hidrotestosterona nos ácinos e estroma de próstatas normais ou hiperplásicas como pela supressão dos 
mecanismos de autorregulação celular, ao reduzir a morte celular programada. Esses padrões anormais de crescimento 
hiperplásico são mediados por anormalidades presentes, no envelhecimento, nos fatores de crescimento locais (growth 
factors) e nos seus receptores. Os mais estudados e correlacionados com a gênese dos fenômenos hiperplásicos 
são: epidermal growth factor (EGF), transforming growth factor (TGF-alfa), fibroblast growth factor (FGF), keratinocyte growth 
factor (KGF) e os insulin-like growth factors (IGF I e IGF II). O componente dinâmico está diretamente relacionado com o tônus 
dos músculos lisos da cápsula prostática e do colo vesical. Essas regiões são ricas em receptores adrenérgicos alfa-1, e um 
aumento no tônus muscular local pode justificar alguns dos sintomas de caráter obstrutivo vistos nos homens com HPB. 
 O terceiro componente sintomático diz respeito às reações de adaptação da bexiga frente aos dois componentes 
anteriores, que, mediante processos de irritabilidade e/ou instabilidade detrusora, poderão responder por sintomas 
chamados irritativos. Inicialmente, as reações vesicais tendem ao surgimento de instabilidade ou à redução da complacência 
vesical, frequentemente associada a sintomas de urgência e frequência. Posteriormente, ocorrem perda da capacidade 
contrátil do detrusor e deterioração da capacidade de esvaziamento vesical, surgindo, pois, hesitação, intermitência e 
aumento do volume urinário residual. A base anatômica desse processo adaptativo da bexiga se dá tanto por hipertrofia dos 
músculos detrusores que compõem a parede vesical como, também, por aumento do colágeno local e surgimento de 
trabeculações na parede vesical, vistas à cistoscopia. 
 Reconhece-se, ainda, a possibilidade de mecanismos neurorreguladores exercerem função patológica no grau de 
irritabilidade do detrusor, independentemente do grau de obstrução uretral. Tais mecanismos explicariam assim a 
variabilidade na intensidade dos sinais e sintomas vistos em diferentes pacientes com próstatas de mesmo volume. O Quadro 
66.2 sintetiza os principais sintomas e sinais presentes na HPB. 
 
Diagnóstico 
Anamnese 
 É de fundamental relevância a coleta de uma história clínicadetalhada, focalizando o sistema urinário, o estado geral de 
saúde, cirurgias prévias e o uso de medicamentos com potencial influência na dinâmica urinária, como, por exemplo, 
substâncias de ação anticolinérgica e substâncias de ação alfassimpaticomimética. Isso é de maior importância nos pacientes 
geriátricos, com ampla tendência à polifarmácia e à polipatologia. Deve-se, pois, pesquisar, ainda, a ocorrência de hematúria, 
infecções do sistema urinário, diabetes, doenças do sistema nervoso central, principalmente acidentes vasculares encefálicos 
e doença de Parkinson, doenças estenosantes da uretra, retenção urinária ou agravamento dos sintomas urinários na vigência 
de resfriados, sinusites e no uso de descongestionantes sistêmicos. Dentro da avaliação de sinais e sintomas anteriormente 
referidos como obstrutivos e/ou irritativos, a American Urology Association (AUA) validou a padronização de sistemas de 
pontuações de sintomas visando facilitar o dimensionamento desses sinais e sintomas para o paciente, e também facilitando 
regras para a padronização de pesquisas médicas sobre o assunto. A mais difundida internacionalmente é a pontuação 
internacional de sintomas prostáticos (I-PSS), que apresentamos no Quadro 66.3. 
 A análise desses resultados apresenta pontuações de 0 a 35, com pesos de 0 a 5 para cada uma das sete questões 
levantadas. São considerados leves os sintomas com pontuações de 0 a 7, moderados, de 8 a 19, e graves, de 20 a 35. Para 
melhorar a compreensão do impacto desses sintomas na qualidade de vida dos pacientes analisados, a Organização Mundial 
da Saúde elaborou uma questão complementar ao I-PSS, enfatizando a percepção do indivíduo sobre seus sintomas e o 
quanto esses sintomas pioram sua qualidade de vida: “Se você permanecer o resto de sua vida com a condição urinária atual, 
como você se sentirá?” As respostas: feliz, bem, em geral bem, regular, desconfortável, infeliz, terrível recebem pontuação de 
0 a 6, nessa ordem, categorizando assim pacientes que devem ser discriminados quanto à necessidade de tratamento mais 
agressivo, incluindo cirurgia nos casos pertinentes. 
Exame físico 
 São imprescindíveis o exame digital da próstata por toque retal e um exame urológico acurado. O toque retal se apresenta 
de grande valia na avaliação não só da HPB, mas, principalmente, na detecção precoce de nódulos ou endurações que 
sugiram a presença de carcinoma prostático. A despeito de dificuldades que o médico assistente possa enfrentar na 
disposição dos pacientes em se submeterem ao exame, é fundamental que os mesmos sejam esclarecidos da sua 
simplicidade, bem como de sua importância diagnóstica. Saliente-se, aqui, a necessidade clara de que o toque retal seja 
rotina nas consultas geriátricas, exigindo, pois, treinamento permanente para sua execução tanto pelo geriatra como pelo 
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generalista ao abordarem pacientes dentro da população de risco para HPB e carcinoma de próstata. Segue-se, então, uma 
avaliação palpatória e ectoscópica dos genitais para excluir a presença de massas locais e sinais de estenose uretral. 
Urinálise 
A urinálise (EAS) deverá ser avaliada para afastar infecção do sistema urinário e hematúria, que, se presentes, sugerem 
outras causas para os sintomas urinários que não HPB. Estudos cito-oncológicos na urina são indicados em homens com 
sintomas irritativos graves, em especial se apresentam história de tabagismo de longa duração. 
Dosagem sérica de creatinina 
Deverá ser realizada rotineiramente em todos os pacientes com sintomas urinários baixos para avaliar o possível 
acometimento da função de filtração renal por obstrução ao fluxo urinário (insuficiência renal pós-renal). Sabidamente, esses 
pacientes apresentam risco cirúrgico elevado, devendo ser abordados com cautela quanto ao planejamento operatório 
(Gerber et al., 1997). 
Antígeno prostático específico 
Deverá ser rotina na avaliação laboratorial de todos os pacientes portadores de HPB, tanto para dimensionar 
prospectivamente a evolução desses pacientes para tratamentos mais intervencionistas como para se rastrear o carcinoma da 
próstata. Pela relevância do tema, abordaremos a seguir um maior detalhamento acerca do atual estado de conhecimento 
sobre o mesmo (Thompson, 2004; Vickers et al., 2011; Sociedade Brasileira de Urologia, 1998). 
O PSA é uma glicoproteína produzida, principalmente, na próstata, e, em menores proporções, foi também descrita no 
endométrio, no tecido mamário normal, em tumores mamários, no leite humano, em neoplasias adrenais e em células de 
carcinomas renais. Entretanto, na prática médica, o PSA pode ser considerado próstata-específico. O PSA apresenta-se no 
soro, principalmente ligado a macromoléculas proteicas, em especial a alfa-1-antiquimotripsina (PSA-ACT) e, em menor 
escala, a alfa-2-macroglobulina (PSA-A2 M). Parte circulante do PSA não se encontra ligada a macromoléculas, e, apesar de 
metabolicamente inativa, pode ser detectada no soro sob a forma de PSA livre, em proporções variáveis entre 5 e 40% do 
PSA total, na dependência dos critérios técnicos de mensuração bioquímica e da população estudada. Maiores considerações 
acerca da sua utilização no aumento da sensibilidade e da especificidade na detecção do carcinoma de próstata serão 
detalhadas adiante neste mesmo capítulo. 
A função fisiológica do PSA relaciona-se à liquefação do coágulo seminal, formado após a ejaculação, atuando sobre um 
substrato proteico produzido pelas vesículas seminais. Cada grama de tecido prostático benigno produz cerca de 0,31 ng/mℓ. 
O carcinoma prostático produz 10 vezes mais PSA, atingindo 3,5 ng/mℓ de tumor. A medida sérica tanto do PSA total como 
de sua fração livre pode sofrer influências de vários fatores relatados a seguir. O PSA pode ser modificado pela ação de 
fármacos, em especial finasterida e dutasterida, por reduzirem o volume prostático. Como regra geral, os usuários de 
finasterida e dutasterida por 6 meses ou mais apresentam seu PSA reduzido à metade. Para fins práticos, a dosagem sérica de 
PSA deverá, quanto ao rastreamento para o carcinoma, ser multiplicada por dois. Não se verificou na literatura a influência 
dos bloqueadores alfa-adrenérgicos nos valores do PSA (Lin et al., 2008). 
A ejaculação parece elevar os níveis séricos do PSA por até 6 h, porém a relevância desse achado só foi demonstrada em 
pacientes jovens, abaixo de 40 anos de idade. As inflamações prostáticas, bacterianas ou não, tendem a elevar o PSA de 
maneira variável, entre 6 e 8 semanas, em especial se associadas a retenção urinária e cateterismo vesical. Embora tenham 
sido descritas elevações no PSA após massagem prostática vigorosa, não há evidências na literatura de que o toque retal 
rotineiro altere de maneira significativa esses valores. Não se identificaram também elevações de PSA após a cistoscopia 
diagnóstica. Embora a realização da ultrassonografia prostática transretal por si não pareça elevar de forma importante o PSA, 
a realização de punções-biopsia durante o procedimento eleva de maneira estatisticamente relevante esses níveis por 4 a 6 
semanas. 
Outros fatores que influenciam a reprodutibilidade das medidas de PSA são citados e variam em importância, dependendo 
dos objetivos para os quais a dosagem de PSA estará sendo utilizada, se para diagnóstico e acompanhamento individual em 
nível de consultório médico ou se para estudos populacionais e comparativos, em que uma padronização de materiais e 
métodos se faz obrigatória. 
São mencionadas aqui variações de metodologia de coleta e processamento do sangue que deverão idealmente realizar-
se no máximo até três horas após a coleta, estocado a 24°C para avaliação em até24 h ou por tempo delongado se estocado 
a 270°C. A literatura descreve ainda variabilidade de resultados com diferentes  kits  comerciais (assays) utilizados para um 
mesmo paciente. A padronização desses kits em muito nos ajudaria na comparação de resultados em estudos individuais e 
em estudos epidemiológicos. 
Urografia excretora 
Deve ser considerado um teste opcional na HPB, estando indicado apenas para pacientes que apresentam sintomas de 
sistema urinário baixo associados a hematúria, cólica ureteral e suspeita de rim não funcionante. 
Uretrocistografia 
Deve ser indicada apenas nos pacientes com sintomas do sistema urinário baixo com antecedentes de trauma uretral, 
estenose de uretra ou cirurgia local prévia. 
Ultrassonografia 
É útil na definição da existência de complicações da HPB como hidronefrose, litíase ou divertículos vesicais, identificando 
ainda comorbidades tais como neoplasias de rim e de bexiga. Possibilita, também, a medida do volume urinário residual pós-
miccional e a caracterização da textura e da ecogenicidade do tecido prostático, sugerindo áreas de suspeita de neoplasia e 
de abscessos ou infarto prostático. Auxilia no planejamento terapêutico e no acompanhamento do paciente com HPB. É 
preferível a utilização de via transretal para sensibilidade e especificidade melhores. 
Tomografia computadorizada 
Pode ser usada para definir o volume prostático, porém sem vantagens sobre a ultrassonografia no que tange a custos e 
eficácia. 
Ressonância nuclear magnética 
É útil na diferenciação entre tecidos prostáticos benignos e malignos. Em T2, em que a textura glandular é mais bem 
caracterizada, a zona periférica apresenta sinais hiperintensos que a diferenciam das zonas de transição e central. Na HPB são 
visualizados nódulos hiperintensos, contrastando com nódulos hipointensos no adenocarcinoma. 
Uretrocistoscopia 
É utilizada em pacientes portadores de HPB, com o objetivo de comprovar o aumento da glândula, definir repercussões 
vesicais, como trabeculação e divertículos vesicais, e identificar doenças associadas, tais como litíase e tumores vesicais. 
Avaliação urodinâmica 
Por não haver relação diretamente proporcional entre a intensidade de queixas urinárias baixas (I-PSS) e o grau da 
obstrução uretral, a avaliação urodinâmica, realizada por profissional experiente, poderá ser de grande auxílio em diferenciar 
os pacientes com padrão de hipofluxo urinário secundário a obstrução uretral relevante, candidatos ideais aos tratamentos 
curativos, daqueles com hipofluxo urinário por disfunção relevante do detrusor, a se beneficiarem pouco de procedimentos 
terapêuticos mais agressivos. Para validação desses resultados, é fundamental a correlação entre fluxo urinário e medida de 
pressão vesical. Os pacientes portadores de doenças neurológicas passíveis de alterarem a dinâmica miccional, muito comuns 
na 3
a
 idade, além dos pacientes com fluxo urinário normal na vigência de I-PSS moderado a grave, deverão necessariamente 
submeter-se a estudos urodinâmicos de fluxo-pressão antes de se submeterem a tratamentos cirúrgicos. 
Medida do volume residual urinário pós-miccional 
Representa uma forma indireta de se quantificar a obstrução uretral. Esbarra nas considerações referidas anteriormente 
sobre casos de hipofluxo urinário por falência detrusora. Consideram-se anormais resíduos pós-miccionais acima de 50 mℓ, 
medidos diretamente por sondagem vesical ou estimados por ultrassonografia pélvica transretal. 
Complicações 
 As principais complicações da HPB e que podem se apresentar como achados de consultas iniciais são: retenção urinária, 
litíase vesical, infecção urinária, falência do detrusor, insuficiência renal e hematúria. A retenção urinária pode ocorrer tanto em 
próstatas pequenas como grandes, geralmente desencadeada pela ingestão de medicamentos simpaticomiméticos e 
anticolinérgicos (ver Quadro 66.3), na distensão aguda da bexiga em casos de diurese forçada, na prostatite aguda e no 
infarto prostático. As chances de o paciente voltar a urinar espontaneamente após retirada de cateterismo vesical são de 60% 
na retenção de até 900 mℓ de urina e de 15% acima desse volume. A litíase vesical pode ocorrer por estase urinária ou por 
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impossibilidade de eliminar cálculos oriundos dos rins. São frequentes a dor e a hematúria nesses casos. A infecção urinária se 
apresenta classicamente com febre, calafrios, disúria grave e edema prostático. Em alguns pacientes, os sinais podem ser 
escassos e simular sintomas irritativos leves. Na falência do detrusor após HPB de longa duração, podem ocorrer dilatação do 
sistema urinário superior e falência renal, além de aumento da incidência de litíase vesical e de divertículos locais. A 
insuficiência renal é observada em até 14% dos pacientes com HPB, devendo, entretanto, ser lembrado que, na população 
idosa, outros fatores como idade, hipertensão, diabetes, entre outros, estarão aumentando a propensão dos rins à 
insuficiência. Por fim, em relação à hematúria, ela é vista em proporções variáveis de pacientes com HPB, podendo estar 
ligada não só à próstata, mas também a neoplasias urogenitais e à litíase vesical. Esses pacientes devem ser, portanto, 
investigados rotineiramente para afastar tais hipóteses. 
Tratamento 
 O papel do tratamento para quaisquer doenças depende da magnitude dos sinais e sintomas a interferirem com a 
qualidade de vida do paciente, assim como da morbimortalidade inferida para aquela dada patologia ao longo da sua história 
natural. Na hiperplasia prostática benigna (HPB), os principais objetivos dos tratamentos a serem propostos deverão ser: 
diminuir a obstrução uretral, aliviar sintomas e sinais (I-PSS), melhorar o esvaziamento vesical, melhorar ou reverter a 
instabilidade detrusora, evitar ou reverter a insuficiência renal pós-renal e prevenir eventos futuros de infecção do sistema 
urinário e retenção urinária. A despeito do conceito clássico, ainda vigente, de que a prostatectomia aberta, a ressecção 
transuretral da próstata (RTUP) e a incisão transuretral da próstata (ITUP) são os tratamentos de escolha para a cura dessa 
morbidade, com o surgimento de novos fármacos, em especial os alfabloqueadores de última geração, os inibidores da 5-
alfarredutase, como a finasterida e dutasterida, além de inúmeras opções ainda pouco estudadas na área dos fitoterápicos, 
verifica-se no mundo uma redução significativa do número de cirurgias realizadas para HPB. 
 O desenvolvimento mais recente de opções terapêuticas minimamente invasivas trouxe também, para casos selecionados, 
melhores alternativas aos tratamentos convencionais. Para os pacientes que se apresentem bem na sua pontuação 
sintomática, com pontuação até 7 (I-PSS), bem como também se mostrem contrários ao uso de medicação e cirurgias para 
HPB, devemos optar por tratamentos conservadores, em uma observação supervisionada (watchful waiting). Tais pacientes 
devem ser esclarecidos quanto à benignidade do seu problema, estando definitivamente afastada a chance de carcinoma de 
próstata, e concordar com o plano de acompanhamento ambulatorial a intervalos variáveis, nunca superiores a 1 ano. Para 
melhorarem alguns de seus sintomas, eles serão orientados a reduzir a ingestão de líquidos à noite e a reduzir a ingestão 
global de bebidas alcoólicas e de cafeína, além de poderem desenvolver treinamento pessoal em controle dos sintomas, por 
exemplo, mediante esvaziamentos vesicais a intervalos preestabelecidos. Para aqueles com sintomas moderados a graves que 
inicialmente permitem a não inclusão em propostas cirúrgicas, o tratamento medicamentoso deverá ser instituído 
Tratamento medicamentoso 
 Alfabloqueadores: Os antagonistas dos receptores alfa-adrenérgicos (alfabloqueadores) relaxam a musculatura lisa da 
próstata pelo bloqueio dos alfarreceptores simpáticos. A base racional paraseu uso deriva do fato de bloquearem, assim, a 
ação adrenérgica vigente na fisiopatologia da HPB que cursa com aumento do tônus muscular local por estimulação 
simpática, restringindo o fluxo urinário, contribuindo em até 40% para os fatores obstrutivos já descritos. Estudos têm 
demonstrado o predomínio de alfa-1-receptores no tecido prostático e que o subtipo alfa-1 compreende 70% deles, 
oferecendo, assim, maior especificidade local no uso terapêutico de bloqueadores mais seletivos, como o tansulosina. Como 
os alfa-1-receptores estão presentes, também, em vários tecidos não prostáticos, como na musculatura lisa vascular, seu uso 
exige cuidados especiais na escolha do paciente para não o prejudicar com possíveis episódios potencialmente graves de 
hipotensão postural. Para os alfabloqueadores não seletivos, a titulação das doses iniciais tem sido suficiente para 
compatibilizar o uso dessas medicações com a manutenção de estados hemodinâmicos equilibrados, o que é fundamental na 
faixa etária de interesse geriátrico, sem dúvida mais propensa aos fenômenos hipotensivos. Os alfabloqueadores de maior 
interesse atual e de eficácia e segurança comprovados, todos com início de ação rápido e melhora sintomática percebida já 
após poucos dias de tratamento, são descritos a seguir: 
Alfusozina. Dose de 2,5 mg 3 vezes/dia mostrou eficácia estatisticamente significativa em aumentar o fluxo 
urinário (2, 6 mℓ/segundo) e reduzir a pontuação de sintomas (I-PSS). Possui urosseletividade satisfatória, tendo 
sido incomuns efeitos colaterais relevantes, sendo os ligados à vasodilatação periférica os mais citados, como 
tonturas, cefaleia e hipotensão postural leve. Mais recentemente, lançou-se a apresentação de liberação lenta 
(alfuzosina SR), que permite a distribuição em duas tomadas diárias. 
Terazosina. Dose de 5 a 10 mg/dia 1 vez/dia; é um alfabloqueador altamente seletivo com meia-vida longa 
(12 h), permitindo dosagem única diária, originalmente utilizado como anti-hipertensivo. Na maioria dos 
estudos confiáveis, 10 mg de terazosina melhoraram os sintomas prostáticos em 69% dos pacientes, em 
contraste com 32% dos pacientes usando placebo. Cinquenta e dois por cento dos pacientes tratados 
apresentaram melhora de até 30% no fluxo urinário máximo. Os efeitos colaterais mais frequentes foram 
astenia, hipotensão postural, cefaleia e tonturas. Os estudos também mostraram a eficácia do terazosina, 
independentemente do volume prostático. 
Doxazosina. Dose de 4 a 8 mg 1 ves/dia apresenta meia-vida longa (9 a 13 h), permitindo tomada única diária. 
Vários estudos têm confirmado a segurança e eficácia desse fármaco em reduzir a pontuação de sintomas 
prostáticos, correlacionando tais melhoras com os níveis plasmáticos da medicação. Em comparação com os 
pacientes tratados com placebo, aproximadamente 40% dos pacientes tratados com doxazosina apresentaram 
melhora estatisticamente significativa a partir da  segunda semana de tratamento. Os efeitos colaterais mais 
mencionados foram, também, astenia, tonturas e cefaleia. Somente 2,5% dos pacientes apresentaram 
hipotensão arterial. 
Tansulosina.  Dose de 0,4 a 0,8 mg/dia; é o primeiro antagonista alfa-1-adrenorreceptor seletivo, com 
afinidade 13 a 38 vezes maior para receptores alfa-1 do que alfa-1b. A tansulosina mostrou melhora 
significativa tanto nos sintomas obstrutivos como irritativos, aumentando de maneira satisfatória o fluxo urinário 
máximo em todos os estudos de relevância metodológica e estatística. Os efeitos colaterais mais citados foram 
tonturas, cefaleia, astenia e síncope, porém de pouca magnitude. A única queixa presente em todos os estudos 
foi disfunção ejaculatória, tipicamente dose-dependente. Mudanças hemodinâmicas, como esperado, não 
foram descritas, justificando a seletividade prostática do fármaco. A associação de tansulosina com outros anti-
hipertensivos também não afetou de forma estatisticamente relevante o controle pressórico desses pacientes, 
tornando essa medicação de especial interesse para a população idosa, em que a hipertensão arterial sistêmica 
é prevalente. 
Perspectivas. Em busca de maior urosseletividade, muitas substâncias se encontram em fase de pesquisa, 
buscando otimizar seletividade com eficácia clínica. Citem-se o SNAP 5089, com afinidade maior do que 500 
vezes para o receptor subtipo 1a do que 1b; o SNAP 5150 e 5175, 100 vezes menos potente do que a 
terazosina em provocar hipotensão ortostática em ratos; e o Rec 15/2739, com seletividade de 10 a 30 vezes 
maior para os receptores adrenérgicos alfa-1a, parecendo também ser mais seletivo clinicamente para a 
próstata. 
Inibidores da 5-alfarredutase (finasterida).  Dose de 5 mg/dia. A 5-alfarredutase age convertendo 
testosterona em di-hidrotestosterona, que, por sua vez, atua no trofismo glandular e participa, como já 
mencionado, na fisiopatologia do componente mecânico ou estático da HPB. No organismo, verificamos a 
ocorrência de dois subtipos dessa enzima: tipo 1, presente no fígado e na pele, e tipo 2, presente na próstata. 
A finasterida compete com os receptores enzimáticos prostáticos, exibindo, pois, ação seletiva urológica, ao 
reduzir de forma estatisticamente significativa os níveis intraprostáticos de di-hidrotestosterona e, portanto, o 
volume da próstata entre 20 e 25% ao final de 2 anos de tratamento, com efeitos protetores persistentes ao 
final de 4 a 5 anos de uso. Esse efeito benéfico ficou comprovado principalmente em próstatas com 40 g ou 
mais, sendo estatisticamente insignificante seu valor para próstatas menores, quando comparada ao placebo. A 
melhora na pontuação de sintomas prostáticos I-PSS foi da ordem de dois pontos, e o incremento do fluxo 
urinário máximo variou de 1 a 2 mℓ/segundo. Houve redução no número de eventos de retenção urinária de 
57%, e de cirurgias para HPB em 51%. Os efeitos colaterais mais mencionados foram ligados a disfunções 
sexuais, tais como redução na libido (10%), disfunção ejaculatória (7,7%) e impotência (15,8%). Como a 
finasterida reduz o PSA total ao redor de 50%, o médico assistente deverá considerar o PSA real do paciente, 
multiplicando o PSA medido por dois, com vistas ao rastreamento do carcinoma prostático. Também disponível 
no mercado temos uma opção para a finasterida: a dutasterida, 0,5 mg/dia, com mecanismo de ação similar e 
resultados estatisticamente superponentes. Estudos atualizados não mostraram diferenças estatisticamente 
significantes entre as duas substâncias tanto na eficácia terapêutica, como também nos efeitos colaterais e na 
influência em reduzir o PSA total. 
 Substâncias antimuscarínicas: A principal representante desse grupo farmacológico é a tolteradina. Mostrou-se eficaz em 
reduzir sintomas de retenção urinária em pacientes com HPB em tratamento com alfabloqueadores. 
 Substâncias que aumentam o óxido nítrico: A principal representante desses fármacos é a tadalafila, usada na dose diária 
de 5 mg. Possibilita melhora expressiva nas queixas miccionais, bem como pode estar indicada nos pacientes com déficit 
erétil. Os resultados são comparáveis ao uso de baixas doses de sildenafila. 
Fitoterápicos 
 A utilização de ervas medicinais no tratamento da HPB é prática antiga, havendo uma lacuna importante na metodologia 
científica utilizada nos trabalhos disponíveis na literatura atual. Associa-se aí um certo “modismo” naturista, com evoluções 
sabidamente favoráveis de parte dos pacientes que melhoram independentemente de tratamentos, conforme já mencionado 
anteriormente na história natural da HPB, bem como aqueles que melhoram pelo efeito placebo. Consideramos de boa 
norma o uso de fitoterápicos nos pacientes pouco sintomáticos, contrários ao uso dos tratamentos convencionais, porém 
desejosos de tratar-se de maneira alternativa, desde que devidamente esclarecidos quanto às dúvidas referentes à eficácia, 
aos mecanismos de ação e aos efeitos a longo prazo. Para os pacientes interessados nafitoterapia, sugerimos o uso das 
apresentações com mais estudos atuais, de menor custo, por no mínimo 30 dias. Não havendo qualquer melhora sintomática, 
esses pacientes deverão ser encorajados a tentar mais uma ou duas outras alternativas fitoterápicas por dois períodos de 30 
dias cada. A ausência total de melhora deverá ser discutida com os mesmos, com vistas a rediscutir as opções terapêuticas 
convencionais. Dos vários produtos existentes no mercado, principalmente europeu, tradicionalmente usuário de 
fitoterápicos, mencionam-se: 
Fruto da Serenoa repens (saw palmetto): Permixon 
Casca do Pygeum africanum: Tadenan
 
Raízes de Hypoxis rooperi: Azuprostat
 
Folha de Urtica dioica 
Extrato de Secale cereale (pólen) 
Semente de Cucurbita pepo 
Folhas de Trembling poplar 
Raízes de Echinacea purpurea 
Folha de Radix ertica. 
 Com variações bioquímicas descritas para cada produto citado, os principais mecanismos de ação propostos para os 
fitoterápicos são: efeitos antiandrogênicos e/ou antiestrogênicos, inibição da proliferação celular prostática, diminuição das 
proteínas de ligação aos hormônios androgênicos, inibição dos fatores de crescimento prostáticos, em especial BFGF, efeitos 
anti-inflamatórios e inibitórios de prostaglandinas. 
Suplementos alimentares 
 Vários estudos epidemiológicos têm sugerido a proteção celular contra eventos hiperplásicos prostáticos e/ou contra sinais 
e sintomas daí oriundos. O uso da soja tem se baseado, principalmente, por ser esse alimento prevalente nas populações 
asiáticas, que apresentam reduzida incidência de HPB e de carcinoma de próstata, quando comparadas a populações brancas 
e negras. Essa aparente proteção é corroborada pelo aumento relevante dessas patologias na população asiática migrante, 
que passaria a ingerir menos produtos à base de soja ao aculturar-se nos padrões alimentares ocidentais. Avaliações 
nutricionais mostraram a presença de substâncias da soja, em especial a genisteína, um isoflavonoide de ação estrogênica 
similar, com aparente poder inibidor sobre o crescimento prostático na HPB 
 Apesar de vários estudos promulgarem o uso de suplementações de zinco na dieta com o objetivo de proteção prostática, 
sendo esse oligoelemento fundamental nos mecanismos de defesa contra infecções bacterianas prostáticas, não possuímos, 
no momento, elementos de relevância estatística que justifiquem seu uso rotineiro. Outro oligoelemento estudado como 
potencial protetor do tecido prostático é o selênio. Alguns estudos sugeriram o papel inibidor do selênio contra a ação 
hiperplásica prostática verificada com o uso do cádmio. Outro estudo sugere ainda o papel protetor do selênio contra o 
desenvolvimento do carcinoma de próstata. Entretanto, não possuímos evidências incontáveis para a sua utilização 
terapêutica no tratamento de sintomas do sistema urinário baixo. 
NEOPLASIAS PROSTÁTICAS 
 A importância do adenocarcinoma de próstata reside tanto em sua alta incidência e prevalência em nosso meio e no 
mundo todo quanto na sua potencialidade em ser precocemente diagnosticado e tratado de forma curativa. À exceção dos 
cânceres dermatológicos, é o tipo de câncer mais comum no sexo masculino, representando, nos EUA, a segunda causa de 
morte por câncer, atrás somente do câncer de pulmão. Segundo dados brasileiros, corresponde, no estado de São Paulo, à 
terceira causa de morte em homens. 
Epidemiologia 
 Em 1995, foram descritos nos EUA cerca de 244.000 novos casos de câncer prostático e 44.000 mortes, 95% tendo sido 
diagnosticados em homens entre 45 e 89 anos, com idade média de 72 anos. A detecção precoce de casos de câncer da 
próstata tem sido mais frequente devido não só à conscientização populacional no que se refere à prevenção como também à 
eficácia dos métodos de rastreamento, em especial o toque retal, associado à dosagem sérica do antígeno prostático 
específico (PSA). Segundo a American Cancer Society, em 1997, estimou-se que cerca de 209.000 americanos desenvolveriam 
o câncer da próstata, com 14% de mortalidade. 
 Transpondo esses dados para estatísticas brasileiras, estima-se que 144.000 brasileiros teriam sido afetados pela doença e 
20.000 teriam morrido naquele ano. A despeito de evidências estatísticas atuais comprovando a redução da mortalidade, nos 
EUA, por câncer da próstata, justificada pela precocidade do diagnóstico, houve, em São Paulo, aumento progressivo da 
mortalidade no período entre 1987 e 1998 (Sociedade Brasileira de Urologia, 1998). Evidências estatísticas sugerem que 
aproximadamente 19,8% dos homens acima de 50 anos de idade desenvolverão esse câncer ao longo da vida. Sua incidência 
aumenta com a idade, atingindo 50% dos indivíduos com 80 anos e aproximadamente 100% dos homens com 100 anos de 
idade ou mais. Ressalte-se o fato de que a maioria desses cânceres é assintomática, correspondendo, pois, a achados 
anatomopatológicos de necropsias por mortes de causas várias ou em material prostático biopsiado, na vigência de 
hiperplasia prostática benigna e/ou prostatites. Estima-se que 13% desses tumores têm caráter indolente, assintomático, não 
configurando causa de óbito nos seus portadores 
Etiologia 
 As pesquisas médicas na área molecular têm apresentado importantes avanços na compreensão dos eventos que 
contribuem para a transformação de uma célula prostática normal, androgênio-dependente, em uma célula anormal, de 
comportamento maligno, metastático e androgênio-independente. O crescimento do câncer da próstata depende assim da 
perda do equilíbrio entre a proliferação e a morte celular programada geneticamente. Em condições normais, estima-se um 
tempo de turnover celular de cerca de 500 dias. O surgimento de lesões precursoras do câncer, como lesões intraepiteliais 
(PIN), envolve aumento nos ritmos de proliferação e de morte celular, abrindo caminho para mutações genéticas, redução 
posterior da morte celular programada e consequente elevação da replicação celular displásica. Aproximadamente 9% de 
todos os cânceres prostáticos e 45% dos casos diagnosticados abaixo dos 55 anos de idade podem ser atribuídos à 
suscetibilidade genética, caracterizada pela presença de um alelo autossômico dominante. Um número expressivo de homens 
carrega, pois, uma mensagem genética, os proto-oncogenes, que levam ao surgimento de células autônomas na sua 
replicação neoplásica. A presença de genes protetores, os oncossupressores, evita a ocorrência indiscriminada dessas 
transformações cancerígenas. 
 Essa proteção é dada principalmente pelos genes p21, p53 e Rb, que, durante o envelhecimento, tendem a perder sua 
eficácia funcional, favorecendo o predomínio da replicação celular desordenada, disfunções na metilação do DNA celular, 
inativação da glutationa S-transferase, com posterior elevação do aumento da oxidação intranuclear, culminando com o 
surgimento do câncer. Outros fatores biomoleculares que parecem influenciar o surgimento de células neoplásicas são a 
detecção de mutações nos receptores androgênicos das células prostáticas tanto hormônio-dependentes como também em 
50% das células hormônio-independentes. Mais recentemente, têm sido descritas transformações relevantes nos fatores de 
crescimento (growth factors) intraprostáticos, gerando assim estimulação indevida  de crescimento e proliferação celular. 
Foram descritas ações pró-neoplásicas na ação patológica de substâncias como peptídios neuroendócrinos, fatores de 
crescimento derivados de plaquetas epidérmicos, assim como fatores de crescimento provenientes de células ósseas. Quanto 
à relação entre o surgimento do câncer prostático e a ação da testosterona, a maioria dos estudos falha em comprovar uma 
ação causal estatisticamente significativa. Não foram também significativas as relações causais verificadas entre o câncer e di-
hidrotestosterona, hormônios foliculoestimulante (FSH) e luteinizante (LH) e betaestradiol. Aparentemente, os andrógenos não 
são agentes oncogenéticosem relação à próstata. Eles apenas aceleram o crescimento tumoral, caso ele já exista, assim 
como estimulam e promovem, também, a manutenção trófica do tecido prostático normal. 
Fatores de risco 
 Idade. A prevalência do câncer da próstata aumenta com a idade. Após os 50 anos, tanto a incidência como a mortalidade 
se elevam exponencialmente. A probabilidade de se desenvolver o câncer de próstata abaixo dos 39 anos de idade é menor 
do que 1 em 10.000, de 1 em 103 entre 40 e 59 anos de idade, e de 1 em 8 para homens entre 60 e 79 anos de idade 
 História familiar. O risco de um homem desenvolver câncer de próstata liga-se à idade de início do câncer, bem como ao 
número de parentes portadores dessa neoplasia. Os pacientes portadores do câncer prostático podem ser divididos em 
grupos hereditários (5 a 10%), familiares (15 a 25%) e esporádicos. Os casos hereditários apresentam cerca de três casos em 
parentes de primeiro grau ou em gerações prévias sequenciais. O familiar é definido pela presença de dois casos 
diagnosticados em família. Nos casos de suposta hereditariedade, a chance de se desenvolver o câncer prostático é 7 vezes 
maior do que nos casos esporádicos. Nos casos de história familiar definida, recomenda-se a busca precoce de sinais de 
malignidade pelos exames de toque retal e dosagem sérica do PSA a partir dos 40 anos de idade. 
 Raça. A incidência na raça negra é 1,5 vez superior à raça branca, sendo também naquele grupo maiores as taxas de 
metástases e de mortalidade. O câncer de próstata é ainda mais frequente em brancos norte-americanos do que em homens 
asiáticos residentes nos países orientais. 
 Dieta. Fatores ambientais parecem influenciar o aumento da incidência do câncer prostático, em especial o aumento na 
ingestão de alimentos ricos em gorduras saturadas. Tais conclusões parecem claras ao se verificar maior prevalência dessa 
neoplasia em países escandinavos, comparados a países do Extremo Oriente, bem como comparando a ocorrência maior em 
asiáticos que migraram para o Ocidente, modificando seu padrão nutricional, passando a ingerir mais gordura animal e 
menos fibras vegetais. Opostamente, estudos nutricionais têm sugerido uma ação protetora significativa das vitaminas D e E e 
do selênio, assim como também dos isoflavonoides presentes na soja. Quanto à influência da vitamina A, os estudos são 
controversos, pois têm sido descritas ações protetoras, e, contrariamente, ações promotoras pró-cancerígenas. Essas últimas 
se explicariam pelo maior teor de vitamina A em alimentos ricos em gorduras saturadas de origem animal. 
 Cádmio.  Trata-se de um oligoelemento encontrado no cigarro e em baterias alcalinas. Vários estudos têm mostrado 
discreta associação causal entre a exposição ao cádmio e aumento do risco de câncer de próstata, por sua ação ao interagir 
negativamente com o zinco, presente em concentrações relevantes no tecido prostático. 
 Hormônios. Conforme já descrito anteriormente, a função androgênica aparentemente é trófica para a próstata, pois os 
andrógenos não possuem ação causal no surgimento das neoplasias malignas da próstata, porém apresentam ação 
promotora nos indivíduos propensos geneticamente e portadores de células malignas hormônio-dependentes. 
 Vasectomia.  A despeito de vários estudos preliminares terem sugerido maior prevalência de câncer de próstata em 
homens vasectomizados, em especial antes dos 35 anos de idade, análises estatisticamente mais bem elaboradas falharam 
em confirmar tal asserção. Caso a vasectomia eleve o risco de desenvolvimento do câncer de próstata, esse risco nos parece 
baixo e estatisticamente não significativo. 
Patologia 
 Acima de 95% das neoplasias da próstata correspondem ao adenocarcinoma, e o restante divide-se entre sarcomas, 
carcinomas epidermoides e carcinoma de células transicionais. Os adenocarcinomas estão localizados principalmente na zona 
periférica (75%), a postergar o surgimento de sintomas, ficando a zona de transição com 25% e a zona central com 5% dos 
casos. É de fundamental importância, para tratamentos adequados, o estudo histológico dos adenocarcinomas da próstata, 
consistindo, inclusive, em fatores prognósticos, influenciando o comportamento biológico do tumor e a sobrevida do 
paciente. A graduação histológica mais utilizada mundialmente é a de Gleason, que valoriza o padrão glandular e sua relação 
com o estroma prostático. 
 Os tumores são assim classificados: grau 1 – tumor que consiste em glândulas pequenas, uniformes, com alterações 
nucleares discretas; grau 2 – tumor com ácinos de tamanho médio, separados por estroma, arranjados mais proximamente; 
grau 3 – tumor com grande variação no tamanho e organização glandular, infiltrando o estroma e os tecidos vizinhos; grau 4 – 
tumor que mostra grande atipia celular e extensa infiltração; grau 5 – tumor caracterizado por camadas de células 
indiferenciadas. 
 Como os adenocarcinomas de próstata apresentam mais de um padrão histológico, o diagnóstico final na escala de 
Gleason é dado pela soma dos graus do padrão primário (predominante) e do padrão secundário (segunda menor área 
representada). Assim, os tumores mais diferenciados receberão classificação final 2, e os mais indiferenciados, de maior 
potencial metastático, relacionados com maior mortalidade, receberão classificação final 10. 
Estadiamento 
 
Quadro clínico 
 Antes dos programas populacionais de rastreamento para o câncer da próstata e do surgimento de marcadores tumorais 
como o PSA, grande parte dos pacientes se apresentava ao diagnóstico em fases avançadas da doença, com neoplasia 
disseminada. Atualmente, a maior parte dos pacientes se apresenta com câncer localizado, melhorando muito o prognóstico 
e as opções de tratamentos curativos. Em estatísticas norte-americanas, essa proporção é de 64% de casos com neoplasia 
localizada, para 13% de doença regional e 20% com doença metastática. Na maioria dos pacientes, portanto, a doença é 
assintomática. Na neoplasia regional ou localmente avançada, 90% dos pacientes apresentam queixas miccionais relacionadas 
com a obstrução vesical, bem como hematúria relacionada com a invasão do trígono vesical. Nas fases mais avançadas, 
dependendo dos órgãos acometidos, os pacientes poderão apresentar sinais e sintomas, tais como: ostealgia, 
emagrecimento, anemia, linfedema, trombose venosa de membros inferiores, hidronefrose e uremia, hemospermia, 
linfadenopatias, dispneia por metástases pulmonares e síndromes colestáticas por metástases hepáticas. 
História natural 
 A maioria dos estudos científicos epidemiológicos não consegue demonstrar uma evolução previsível para o câncer da 
próstata. Há vários casos de evolução lenta, a despeito de se proceder a quaisquer tratamentos, assim como há casos de 
pacientes com rápida disseminação da doença, mesmo antes de surgirem sinais ou sintomas locais (Schroderr et al., 2012). 
Sugere-se que, em linhas gerais, o tempo médio de duplicação da massa tumoral esteja entre 2 e 4 anos. Evoluem melhor os 
tumores de padrão histológico mais bem diferenciado, massas tumorais menores e localizadas, sendo que serão raras as 
metástases em tumores de até 3 cmde volume, vistas em 20% nos tumores entre 3 e 12 cme em mais de 80% nos tumores 
acima de 12 cm 
 Outro fator a piorar a evolução dos cânceres prostáticos é a presença de aneuploidia celular, sendo mais comum a 
recorrência da neoplasia após prostatectomia radical em tumores aneuploides (56%), sendo infrequente naqueles tumores 
diploides (8%). Outro marcador prognóstico é a dosagem sérica do PSA. Na doença localizada, são infrequentes valores 
acima de 20 ng/mℓ, enquanto na neoplasia regional os valores se situam entre 20 e 80 ng/mℓ, e na disseminação metastática, 
acima de 80 ng/mℓ 
Diagnóstico 
 É fundamental o diagnóstico precoce, sendo, pois, importantes os programas de detecção do câncer prostático em 
populações gerais, em especial indivíduos de maior risco, como familiaresde portadores do câncer e negros. A detecção do 
câncer depende, assim, de exame digital, dosagem sérica do PSA e ultrassonografia transretal. Outros recursos poderão ser 
utilizados como complementos para o estadiamento correto da lesão. 
Toque retal 
Tendo sido no passado a modalidade básica de busca de endurações prostáticas a sugerirem a presença do câncer, o 
toque retal persiste hoje como importante método propedêutico, por sua simplicidade, baixo custo e ausência de 
complicações. Deverá ser realizado por profissional habilitado, médico internista, geriatra ou urologista, com o paciente em 
posição genupeitoral ou decúbito lateral, conforme habilidades individuais e limitações físicas do paciente. Saliente-se que a 
sensibilidade e a especificidade do toque retal no diagnóstico e estadiamento do câncer de próstata apresentam valores 
variáveis, porém muito abaixo dos desejáveis, ao redor de 83% e 50%, respectivamente. Estudos recentes avaliando mais de 
6.000 pacientes em programas de rastreamento concluíram ser o toque retal capaz de detectar o câncer de próstata em 
apenas 55% dos casos (USPSTF 2008). Outra limitação do toque retal é a alta incidência de lesões falso-positivas, em torno de 
33%, referentes a nódulos de hiperplasia prostática benigna, calcificações prostáticas, prostatites, bem como áreas de fibrose 
e infarto prostático. Ainda assim, no toque retal positivo, a presença de doença disseminada gira ao redor de 60 a 70% dos 
casos. 
Antígeno prostático específico 
Como já citado anteriormente neste capítulo, o antígeno prostático específico (PSA) é uma proteína órgão-específica, e 
não câncer-específica. Dessa forma, a presença de outras patologias prostáticas que não o câncer, tais como as prostatites e a 
hiperplasia prostática benigna, poderá justificar elevações séricas consideráveis do PSA, com dúvidas diagnósticas muitas das 
vezes relevantes na faixa situada entre 2,5 e 10 ng/mℓ. Estima-se, entretanto, que cada grama de tecido hiperplásico benigno 
aumente em 0,3 ng/mℓ o PSA. Por outro lado, o aumento relacionado com o câncer é da ordem de 3 ng/mℓ de PSA por 
grama de tumor. O médico atento deverá lembrar-se ainda de situações importantes que modificam a dosagem do PSA, 
conforme já salientado, tais como: ejaculação recente, inflamações e infecções prostáticas, trauma perineal frequente 
(ciclistas), toque retal vigoroso ou massagem prostática, biopsia de próstata recente, uso de produtos para reduzir o volume 
prostático (finasterida/dutasterida), entre outros). Alguns autores têm mostrado que o uso de medicações frequentes na 
prática clínica com pacientes idosos tais como estatinas, anti-inflamatórios não hormonais e tiazídicos chega a reduzir o PSA 
total em até 12%. Níveis de PSA acima de 10 ng/mℓ indicam alta probabilidade de câncer prostático, enquanto níveis abaixo 
de 2,5 ng/mℓ reduzem em muito tal possibilidade (< 10%). Para valores entre 2,5 e 10 ng/mℓ, tem-se maior superposição de 
etiologias diferentes, representando maior desafio diagnóstico, tanto com vistas a não se permitir detectar precocemente 
cânceres localizados, mas também não lesando os pacientes com biopsias prostáticas desnecessárias e de relativa morbidade 
Visando ao aprimoramento da sensibilidade e da especificidade das medidas de PSA, várias formas de análise têm sido 
apresentadas: 
■ 
Densidade de PSA: avalia a relação entre o PSA encontrado e o volume prostático, medido por ultrassonografia transretal. 
A relação PSA/volume da próstata superior a 0,15 sugere a possibilidade de câncer e indica a realização de biopsias locais 
■ 
Velocidade de PSA: avalia o aumento anual do PSA. Consideram-se altamente sugestivos de câncer e indicativos de 
biopsia elevações iguais ou superiores a 0,75 ng/mℓ/ano ou acréscimos superiores a 20% (Vickers et al., 2011) 
■ 
PSA segundo a idade: os níveis de PSA tidos como normais variam de acordo com a faixa etária, provavelmente devido a 
maiores quantidades de tecido prostático hiperplásico em indivíduos mais idosos. O Quadro 66.6 sintetiza a média dos 
achados populacionais que correlacionam as diferentes idades e as medidas tidas como normais para o PSA 
■ 
Relação entre PSA livre e PSA total: o PSA é composto por várias frações, sendo as de maior interesse prático as frações 
livre e ligada à alfa-1-antiquimotripsina. Nos casos de câncer prostático, ocorrem redução do PSA livre e aumento do PSA 
total, fazendo assim decrescer a relação PSA livre/total (Potter e Partin, 1999). Os pacientes com relação percentual igual 
ou abaixo de 12% poderão ser portadores de câncer, candidatos pois à biopsia prostática, bem como aqueles com 
relação percentual superior a 18% têm baixo risco de neoplasia, não devendo ser encaminhados para a biopsia de pronto, 
pesando-se também outros fatores de risco a serem definidos caso a caso. Pacientes situados entre 12 e 18% apresentam 
dificuldades diagnósticas, não havendo na literatura consenso quanto à faixa de corte. Valores abaixo de 18% têm 
aumentado a especificidade do método (95%), porém propiciando a não detecção precoce de um número razoável de 
portadores de câncer prostático, com estatísticas de sensibilidade aproximada de 71. Dever-se-ia, pois, elevar a faixa de 
corte acima dos 20% para pacientes suspeitos com história familiar de câncer de próstata e/ou negros. Tomando-se como 
base a população brasileira, com grande miscigenação e alta prevalência de descendentes africanos, seria difícil, pois, 
considerar faixas ótimas de corte da relação PSA livre/total, não se permitindo, claramente, que pacientes em investigação 
não procedam à realização de biopsia de próstata com valores iguais ou inferiores a 18%. Outros autores têm sugerido 
ainda o conceito de que os níveis de normalidade para a relação PSA livre/total devessem ser corrigidos para o tamanho 
da próstata, nos pacientes com PSA total entre 4 e 10 ng/mℓ e toque retal normal. Para próstatas menores do que 40 cm 
frações abaixo de 14% reduziriam em 79% o número de biopsias negativas. Para próstatas maiores do que 40 cm, níveis 
de corte com fração PSA livre/total de 23% reduziriam em 31% os casos de biopsias desnecessárias, mantendo-se ainda 
boa sensibilidade 
■ 
Valor máximo tolerável de PSA: o valor máximo compatível com crescimento benigno equivale ao peso (ou volume) da 
próstata dividido por 10. Assim, um paciente com PSA sérico de 6 ng/mℓ provavelmente não terá câncer se sua próstata 
apresentar, por exemplo, 70 g. Na hipótese de volumes abaixo de 60 g, provavelmente tratar-se-ia de adenocarcinoma 
localizado. 
Ultrassonografia transretal de próstata 
A ultrassonografia transretal de próstata (USTR) pode ser útil na identificação de lesões suspeitas na zona periférica da 
próstata, em especial no caso de lesões hipoecoicas, bem como no mapeamento da extensão tumoral na glândula, na 
presença de extensão extracapsular e na invasão das vesículas seminais. Sua principal utilidade está em propiciar a realização 
de biopsias prostáticas, orientadas para áreas de maior sensibilidade em detectar o câncer local. A biopsia da próstata está 
indicada em todos os pacientes com áreas de maior consistência na glândula e/ou com elevações anormais ou suspeitas de 
PSA. Essas alterações associadas traduzem a presença de neoplasia maligna em 50 a 95% dos casos. A biopsia deverá ser 
efetuada em ambos os lados da próstata, mesmo na presença de lesão suspeita unilateral, uma vez que o câncer de próstata 
é tipicamente multifocal. A maior parte dos autores, em busca de aumentar a sensibilidade do método, tem recomendado a 
obtenção de 8 a 20 fragmentos, em especial nas próstatas com mais de 50 g. Nos casos de maior suspeita e de rebiopsia, 
deve-se aumentar o número de fragmentos biopsiados. As principais complicações da biopsia transretal estão relacionadas 
com complicações sépticas, que surgem em 8 a 25% dos pacientes. Cerca de 70% dos pacientes evidenciam hemoculturas 
https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527729505/epub/OEBPS/Text/chapter066.html#ch66tab6positivas, mas manifestações clínicas e bacteriemia são menos comuns. Outras complicações citadas são hemospermia (85%), 
hematúria grave (20%) e retenção urinária (10%), com evolução geralmente benigna. Com o propósito de evitar ou reduzir o 
risco de infecção, antes da biopsia deve-se proceder à lavagem intestinal e ao uso de antibioticoprofilaxia, preferencialmente 
à base de quinolonas por via oral (VO), mantidas por até 7 dias após esse procedimento. 
Quadro 66.6 Correlação entre idade e medidas normais de PSA. 
PSA: antígeno prostático específico. 
Fosfatase ácida prostática 
Essa enzima se encontra elevada em 30% dos casos no estágio C e em 70% dos pacientes no estágio D, indicando assim a 
presença de doença extraprostática regional ou metastática, com especificidade ao redor de 95%, sendo descritos falso-
positivos ligados a tumores primários hepáticos, ósseos e hematopoéticos. Nos casos de tumores prostáticos muito 
indiferenciados, a relevância da dosagem da fosfatase ácida poderá ser de mais importância do que a dosagem do PSA. 
Níveis iniciais elevados de fosfatase ácida não têm maior valor prognóstico, porém sua redução, ao se instalar o tratamento, 
indica bom prognóstico. 
Fosfatase alcalina 
Reflete a presença de lesões ósseas metastáticas com reação osteoblástica. Valores iniciais elevados sugerem mau 
prognóstico. 
Cintigrafia esquelética 
Presta-se a avaliar focos metastáticos para os ossos, após injeção intravenosa de marcadores radioisotópicos, em especial 
o tecnécio. Apesar dos casos de falso-positivos em situações como osteoartrose, fraturas ou traumas antigos, bem como nas 
doenças ósseas metabólicas como a doença de Paget, as metástases apresentam-se como áreas de alta captação. A 
ocorrência de menos de seis focos metastáticos iniciais representa melhor prognóstico. As áreas mais afetadas são coluna, 
bacia, costelas, escápula, crânio e fêmur. 
Radiografias do esqueleto e do pulmão 
As lesões típicas tendem ao padrão osteoblástico (80%), sendo também osteolíticas no restante. A sensibilidade do 
método é pequena, uma vez que a radiografia só se apresenta alterada após perda de 50% da massa óssea afetada. A 
radiografia de pulmões se presta à avaliação de prováveis metástases locais, que acometem pacientes nos estágios mais 
avançados da doença. 
Tomografia computadorizada do abdome e da pelve 
A tomografia computadorizada tem sido recomendada para a avaliação da extensão local e do envolvimento de 
linfonodos pélvicos. A despeito de tal indicação, a tomografia computadorizada não tem se mostrado eficaz nesse propósito, 
não sendo superior à ultrassonografia transretal de próstata, havendo falhas em até 30% dos pacientes portadores de 
linfadenopatia pélvica. 
Ressonância nuclear magnética de abdome e pelve 
Ocorrem falhas de sensibilidade em até 50% dos casos de linfadenopatia pélvica e na tentativa de determinar a extensão 
extracapsular do câncer. Não se justifica, pois, sua realização como rotina. O exame poderá ser mais útil, por exemplo, na 
avaliação esquelética de áreas em que a cintigrafia óssea está alterada. 
Linfadenectomia pélvica 
É necessária a sua realização naqueles pacientes com evidências de doença localizada, a despeito de valores de PSA, 
pontuação de Gleason e número de biopsias positivas sugerirem disseminação extraprostática. Pode ser realizada por via 
laparoscópica ou por meio de laparotomia minimamente invasiva. A positividade pode atingir até 40%, principalmente nos 
casos de PSA igual ou superior a 20 ng/mℓ. A ocorrência crescente de diagnósticos mais precoces, com PSA abaixo de 10 ng/
mℓ, tem reduzido muito a necessidade da linfadenectomia pélvica para o estadiamento pré-operatório. 
Idade Valores de PSA (ng/mℓ)
40 a 49 anos Até 2,5
50 a 59 anos Até 3,5
60 a 69 anos Até 4,5
70 a 79 anos Até 6,5
Estadiamento molecular 
Baseia-se na detecção precoce da presença de pequenas quantidades de células cancerosas no sangue periférico. Essas 
células expressam a presença de genes específicos, no caso do câncer da próstata, o PSA (Ruijter et al., 1999). Essas células 
serão detectadas indiretamente por técnicas de transcrição reversa do RNA, mensageiro que codifica o PSA, obtendo-se 
assim seu DNA complementar, procedendo-se, a seguir, à sua amplificação por meio da reação de cadeias de polimerase 
(PCR). A presença de RT-PCR positiva para PSA indica a presença de células prostáticas circulantes. Salienta-se, porém que, 
mesmo na vigência de doença multimetastática, 50 a 60% dos pacientes têm PCR para PSA não reagente (Roobol, 2011).