P8 - ALTERAÇÕES OSTEOARTICULARES + OSTEOPOROSE

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Problema 8 
Geriatria 
Jordana Lopes de Lucena 
ENVELHECIMENTO DO SISTEMA OSTEOARTICULAR 
Osso 
 O tecido ósseo está em constante remodelação, por causa dos processos de formação (osteoblastos) e reabsorção 
(osteoclastos). Nas 2 primeiras décadas de vida, a formação predomina, e há um incremento progressivo da massa óssea. 
Depois da soldadura das epífises, ainda há um predomínio construtivo, mas em ritmo menor, e aí o ser humano alcança sua 
maior massa óssea na 4ª década de vida (“pico de massa óssea”). Depois disso, a taxa de formação se estabiliza, e a de 
reabsorção aumenta, com perda progressiva de massa óssea até chegar na osteopenia fisiológica. 
 As considerações sobre o “osso" devem levar em conta o esqueleto apendicular e o esqueleto axial, o osso cortical e o 
osso trabecular (esse tem uma atividade metabólica cerca de 8x maior que a do osso cortical), a “maturação” do esqueleto 
pela ação dos hormônios sexuais e o papel do estrogeno em ambos os sexos etc. 
 A atrofia óssea com o envelhecimento não se faz de modo homogêneo, pois, antes dos 50 anos, perde-se sobretudo osso 
trabecular (principalmente trabéculas de menor importância estrutural) e, após essa idade, osso cortical (também aqui lamelas 
de menor importância localizadas na superfície endosteal). A cada 7 a 10 anos “renovamos” todo nosso esqueleto. A perda 
de massa óssea por involução ocorre sobretudo na mulher pós-menopausada (a falta do freio estrogênico libera a voracidade 
dos osteoclastos) e no velho; trata-se de um fenômeno relacionado à idade que acomete ambos os sexos e tem como 
mecanismo predominante a menor formação óssea, em um contexto no qual sobressaem o paratormônio e a vitamina D. Os 
idosos são potencialmente vulneráveis a um balanço cálcico negativo e às osteopenia/osteoporose em decorrência da 
hipovitaminose D. 
 Obtemos a vitamina D por meio de uma adequada alimentação e principalmente pela produção endógena da pele sob 
exposição solar. Dependendo do tempo de exposição solar e do grau de pigmentação da pele, mais da 80% dessa vitamina 
poderá ser sintetizada a partir do 7-desidrocolesterol da pele. Todavia, muitos fatores contribuem para não termos tal 
“rendimento” na velhice – dentre eles institucionalização, menor mobilidade, uso de vários agasalhos, menor exposição 
voluntária ao sol, maior tempo em interiores etc. Significativamente, acresça-se a isso o fato de a pele envelhecida, sob 
idêntica exposição solar, produzir menor quantidade de vitamina D do que a pele do adulto jovem (segundo Holick et al., 
[1989] indivíduos com 70 anos ou mais produzem apenas 25 a 30% da quantidade produzida pelos jovens). Sabe-se, ainda, 
que o envelhecimento traz consigo menor produção da 1α-hidroxilase renal, enzima responsável pela introdução da segunda 
hidroxila no 25(OH)D, originando o calcitriol, sua forma mais ativa (1,25 (OH)
2
D). Por conseguinte, os idosos, tendo uma 
reduzida produção endógena do calcitriol, passam a depender mais das fontes alimentares. Entretanto, o que se observa é 
que, anos de uma monotonia alimentar quase sempre parca no consumo de alimentos ricos em vitamina D – e que são 
poucos – acabam por estabelecer, com frequência, os déficits encontrados na velhice. 
 Destaque-se ainda que há associação direta entre déficits dessa vitamina, condições de fraqueza muscular e depressão na 
velhice, além de se discutirem cada vez mais suas ações não relacionadas ao metabolismo osteomineral, uma vez que seus 
receptores estão presentes em várias células/tecidos de diferentes órgãos (fígado, estômago, intestino, rins, músculos, 
tireoide, alvéolos pulmonares, mamas e neurônios cerebrais, entre outros). Sabe-se hoje que níveis inadequados de vitamina 
D têm alta prevalência na velhice, mesmo em países tropicais, como o Brasil. Aspectos do metabolismo ósseo, diferenças 
quanto a raça, sexo etc. estão no Capítulo 78. 
Cartilagem articular 
 A  cartilagem articular  (CA), produto de secreção dos condrócitos, é formada por matriz de colágeno tipo II altamente 
hidratada, conjuntamente com agregados de proteoglicanos (macromoléculas organizadas em uma complexa estrutura 
aniônica que atua como uma verdadeira mola biológica). Os proteoglicanos têm rápido ritmo metabólico, ao contrário da 
quase fixidez do colágeno. O colágeno tipo II – há pelo menos 28 tipos de colágeno descritos – é a mais abundante proteína 
fibrilar presente na CA, perfazendo cerca de 85% do conteúdo de colágeno aí existente. Evidências mostram que a síntese e 
a degradação do colágeno tipo II associam-se com a matriz pericelular e mantêm-se em um estado de equilíbrio dinâmico ao 
longo dos anos, não apresentando as alterações moleculares comumente associadas à osteoartrite. 
 A composição e a organização estrutural entre colágeno e proteoglicanos são os responsáveis pelas características de 
resistência, elasticidade e compressibilidade da CA, tecido extraordinário que amortece e dissipa forças recebidas, além de 
reduzir a fricção. O principal tipo de proteoglicano presente na CA é o agrecano, constituído por um núcleo proteico ao qual 
se aderem muitas cadeias de sulfato de condroitina, com predomínio daquelas 4 ou 6-sulfatadas. O envelhecimento 
https://jigsaw.vitalsource.com/books/9788527729505/epub/OEBPS/Text/chapter078.html
cartilaginoso traz consigo menor poder de agregação dos proteoglicanos, aliado a menor resistência mecânica da cartilagem; 
o colágeno adquire menor hidratação, maior resistência à colagenase e maior afinidade pelo cálcio. 
 A modificação não enzimática de proteínas tissulares por açúcares redutores é uma característica marcante do 
envelhecimento. No envelhecimento cartilaginoso a rede colágena torna-se cada vez mais rígida, paralelamente ao fato de 
apresentar níveis elevados de pentosidina (um dos produtos de glicação avançada, do inglês AGES, advanced glycated end-
product) que compreende um conjunto de moléculas heterogêneo de formação não enzimática que são capazes de 
modificar, irreversivelmente, propriedades químicas e funcionais de diversas estruturas biológicas (Barbosa et al., 2008). Tanto 
na cartilagem velha quanto naquela experimentalmente enriquecida com AGES, a taxa da síntese dos proteoglicanos foi 
inversamente proporcional ao grau de glicação. Assim, o aumento idade-relacionado dos AGES explica, em parte, o declínio 
na capacidade de síntese cartilaginosa. 
 Os condrócitos sofrem a ação reguladora de mediadores pré-catabólicos (metaloproteases e citocinas que promovem a 
degradação cartilaginosa) e pró-anabólicos (fatores de crescimento que ativam mecanismos de regeneração). Os principais 
agentes da degradação cartilaginosa são as metaloproteases (MMP), enzimas zinco-dependentes distribuídas em 3 grupos: 
colagenases, gelatinases e estromelisinas; bloqueando suas ações temos os inibidores tissulares das MMP. Das citocinas, 
destaca-se a ação catabólica da interleucina-1 (a mais importante!), da interleucina-6 e do TNF-α (fator de necrose tumoral 
alfa). Dos fatores anabólicos, destacam-se as ações do IGF-1 (insulin-like growth factor-1) e do TGF-β (transforming growth 
factor-β) na formação de cartilagem articular e na síntese de proteoglicanos. Com o envelhecimento da CA reconhecem-se 
muitas alterações na estrutura do agrecano e dos agregados multimoleculares que ele forma com o hialuronato, fruto de 
processos anabólicos e catabólicos geridos por eventos celulares e extracelulares, em uma extensão que varia segundo o 
tipo, a articulação, o local e a profundidade considerada. Assim, a síntese e o  turnover de agregados sofrem influência da 
idade e do local de origem (p. ex., ela não é a mesma na CA e no menisco do mesmo joelho). 
 A estabilidade da CA depende das atividades biossintéticas dos condrócitos que se contrapõem à degradação normal das 
macromoléculas da matriz. A estimulação mecânica de condrócitos articulares humanos  in vitro  aumenta a produção de 
agrecanos mRNA, enquanto diminui a de metaloproteinase-3mRNA, em um processo que envolve integrinas, ativação de 
canais iônicos e interleucina-4. Essa resposta condroprotetora ao estímulo mecânico não ocorre em condrócitos provenientes 
de cartilagens osteoartríticas. Embora estresses mecânicos e químicos possam ter efeitos desastrosos sobre a integridade 
estrutural da cartilagem, eles parecem ser determinantes apenas para alguns indivíduos, não explicando o declínio 
irreversível, idade-dependente, das respostas aos fatores de crescimento dos condrócitos e à síntese da matriz intersticial. 
Essas alterações, também observadas em cultura de células, refletem mais um processo intrínseco do envelhecimento do 
condrócito. Sabe-se que os condrócitos de idosos têm menor capacidade de proliferação e possibilidade reduzida de formar 
tecido novo. A hipótese de que o envelhecimento celular esteja regulado por um relógio biológico intrínseco associado às 
alterações nos telômeros motivou estudos semelhantes nos condrócitos. Observou-se que, com o aumento da idade, ocorre 
um decréscimo tanto da atividade mitótica quanto do comprimento médio do telômero, ao lado de maior atividade da β-
galactosidase (um marcador de senescência). Esses achados comprovam a ocorrência de senescência na capacidade 
replicativa dos condrócitos  in vivo, o que explica, em parte, a associação entre idade e osteoartrite (OA). Envelhecimento e 
degeneração da CA na OA são processos distintos; todavia, há uma forte associação entre a idade e a incidência e 
prevalência da OA. Ao contrário da impressão inicial, a apoptose de condrócitos não é um fenômeno generalizado que 
ocorre com o envelhecimento da cartilagem humana (tampouco na osteoartrite). 
 A CA tem uma capacidade reparadora limitada, que mais ainda se estreita com o envelhecimento e/ou quando da eclosão 
de condições degenerativas. A função reparadora dos condrócitos diminui progressivamente com a idade, o que é 
demonstrado por uma síntese decrescente de agrecanos e por menor capacidade para a formação de agregados moleculares 
de grande tamanho; demonstrou-se também que estresses oxidativos contribuem para a senescência dos condrócitos (fato 
que explica, também em parte, o maior risco de osteoartrite com a idade). Assim, é a idade do indivíduo a principal 
responsável pela composição da cartilagem. Compreende-se o porquê de serem as doenças articulares as mais frequentes na 
velhice. Estudos em cartilagem humana femoral mostram que alterações em sua composição química são mais pronunciadas 
do nascimento até os 20 anos de idade, período em que diminui o conteúdo dos dissacarídios 4-sulfatos. Com o progredir da 
idade, diminui a espessura da cartilagem e a composição predominante passa a ser de 6-sulfatos. 
 Com referência ao sexo, sabe-se que o volume da cartilagem dos joelhos é muito maior no homem do que na mulher, em 
uma diferença tão significativa que não se explica apenas pela diferença de tamanho do corpo e dos ossos envolvidos; com o 
envelhecimento ela se acentua mais ainda, sugerindo que isso decorra tanto do desenvolvimento da cartilagem quanto de 
sua perda na velhice. 
 Nos discos intervertebrais a degeneração aumenta com o envelhecimento, estando aumentados a fibronectina e seus 
fragmentos, substâncias que estimulam as células para a produção de metaloproteases e citocinas que inibem a síntese de 
matriz intercelular. A degeneração discal compreende rupturas estruturais grosseiras e alterações na composição da matriz; 
demonstrou-se que sobrecargas mecânicas moderadas e repetidas, sobretudo nos discos de indivíduos dos 50 aos 70 anos, 
podem ser a causa inicial do processo. Por outro lado, há cada vez mais evidências de que fatores genéticos desempenham 
importante papel na patogênese da degeneração discal na velhice. Assim, o genótipo COLIA1Sp1 (gene do colágeno tipo 
Iα
1
) constitui um fator de risco genético para a discopatia na velhice. Em seu polimorfismo, o COLIA1 associa-se à densidade 
óssea e às fraturas. 
 Os condrócitos articulares humanos secretam várias proteínas envolvidas na biogênese da cartilagem, dentre elas a YKL-40 
(também conhecida como glicoproteína-39 da cartilagem humana,  chitinase-3-like 1,  chondrex, entre outros), que é a 
principal proteína secretada em cultura de condrócitos e sinoviócitos humanos. Seus níveis plasmáticos são semelhantes em 
ambos os sexos e estão altamente correlacionados com a idade; sabe-se não ter relação com o índice de massa corpórea, 
tampouco com a proteína C reativa sérica. Demonstrou-se estabilidade dos níveis plasmáticos da YKL-40 em indivíduos 
saudáveis durante 10 anos de acompanhamento. Têm-se estudado as alterações da YKL-40 em pacientes com diferentes 
tipos de câncer e em portadores de doenças não malignas que cursam com inflamação, remodelação tissual e fibrose. 
Atualmente pode-se dizer que a YKL-40 é uma das proteínas da fase aguda do soro, portanto, um biomarcador do processo 
inflamatório, sendo produzida localmente por neutrófilos e macrófagos. Por diferir da proteína C reativa (que é produzida por 
hepatócitos em resposta ao aumento da IL-6), acresce importantes informações sobre o processo inflamatório em curso. 
Evidências mostram que a determinação da YKL-40 possa ter abrangente utilidade clínica em variadas patologias (neoplasias 
malignas, doenças cardiovasculares, diabetes melito, doenças reumáticas, doenças inflamatórias intestinais, fibrose hepática, 
entre outras). Mais, um elevado nível plasmático de YKL-40 é um biomarcador independente de mortalidade em pacientes 
com diferentes patologias hospitalizados em situações de urgência. Enfim, as funções biológicas da YKL-40 ainda precisam 
ser compreendidas, uma vez que desconhecemos os mecanismos e os estímulos que levam a maior expressão e síntese dessa 
proteína. De todo modo reconhece-se nela importante papel na remodelação/degradação da cartilagem. 
 Adicionalmente tem-se estudado a YKL-39, quitinase também abundantemente secretada por condrócitos in vivo e in vitro, 
que parece ser um marcador mais acurado da ativação dos condrócitos nos pacientes com osteoartrite inicial do que a YKL-40 
(que se expressa em adultos normais, na osteoartrite, na artrite reumatoide e em muitas outras doenças como já visto). 
Embora seja tentador considerar-se a YKL-39 como um marcador sobretudo da remodelação da matriz cartilaginosa, ressalta-
se que as funções fisiológicas de ambas chitinases ainda são pouco compreendidas 
Articulação diartrodial 
 Sede dos principais processos reumáticos na velhice, a  articulação diartrodial  caracteriza-se por apresentar membrana 
sinovial (um tecido conjuntivo vascular que reveste a superfície interna da cápsula articular e é responsável pela elaboração da 
sinóvia). A sinóvia (líquido sinovial) pode ser considerada um dialisado do plasma sanguíneo com a adição de um 
mucopolissacarídio ácido não sulfatado, o ácido hialurônico (que é seu principal constituinte). A sinóvia não apenas lubrifica a 
articulação como também desempenha importante papel na nutrição da cartilagem articular. Sabe-se que o ácido hialurônico 
intervém na regularização de várias atividades celulares (tem, p. ex., efeito estimulador sobre o metabolismo dos condrócitos). 
A membrana sinovial compreende 3 camadas, no sentido do lúmen articular para a cápsula fibrosa, que são: a íntima (zona 
avascular formada por uma camada superficial de células, com espessura normal de 1 a 3 células, chamadas de células 
limitantes), a subíntima (rica em células e vasos) e a subsinovial (que separa a subíntima do tecido fibroso capsular e é 
constituída por um tecido conjuntivo frouxo). Não há uma estrutura, tipo membrana basal, que separe a íntima das camadas 
subjacentes; também não há substância intercelular entre as células limitantes, de forma que a sinóvia circula livremente ente 
elas e as demais camadas. As células limitantes são de 2 tipos: as de tipo A (que se assemelham a macrófagos e têm funções 
fagocitárias); e as detipo B (parecidas com fibroblastos e que exercem funções secretoras). Ao lado delas vê-se uma legião de 
células intermediárias (verdadeiras formas de transição entre os tipos A e B, que alguns denominam de células C). 
 Com referência à membrana sinovial, considerou-se que ela não se alteraria com a idade; demonstrou-se que, após os 20 
anos de idade, há maior quantidade de estroma abaixo das células limitantes, o qual se apresenta mais espesso e denso. 
Pasquali-Ronchetti et al. (1992), em um adequado estudo morfológico (dos 15 aos 56 anos) da membrana sinovial de joelhos 
humanos normais à inspeção, evidenciaram um aumento do colágeno com o envelhecimento, e que células limitantes do tipo 
secretor, presentes em todas as idades, estão hipertrofiadas nos mais velhos e que as do tipo macrofágico aumentam com a 
idade; que nos mais velhos as vilosidades são mais numerosas, enquanto a rede vascular e a distribuição celular apresentam-
se de modo menos regular; que ocorrem grandes áreas de superfície sinovial desprovidas de células, além de feixes de 
colágeno expostos na cavidade articular. 
 Com referência ao líquido sinovial, observou-se que as concentrações dos sulfatos de condroitina (C6S e C4S), do ácido 
hialurônico (AH) e da razão C6S:C4S variam com a idade. Os maiores valores são encontrados dos 20 aos 30 anos e 
decrescem progressivamente com o envelhecimento. Há também nítida diferença sexual, pois as mulheres apresentam 
concentração dos CS significativamente menor daquela constatada nos homens (já a alteração do AH não é significativa). A 
ampliação desses conhecimentos tem maior importância quando da interpretação das alterações associadas às patologias 
articulares, sobretudo a artrite reumatoide e a osteoartrite, pois, com base em tais informações, é possível distinguir os 
fenômenos patológicos dos eventos normais, relacionados idade e sexo. 
Músculo esquelético 
 O músculo esquelético é a maior massa tecidual do corpo humano. Com o envelhecimento, há uma diminuição lenta e 
progressiva da massa muscular, sendo o tecido nobre paulatinamente substituído por colágeno e gordura: Ela diminui 
aproximadamente de 50% (dos 20 aos 90 anos) ou 40% (dos 30 aos 80). Tal perda tem sido demonstrada: 
Pela excreção da creatinina urinária, que reflete o conteúdo de creatina nos músculos e a massa muscular total 
Pela tomografia computadorizada, pela qual se observa que, após os 30 anos de idade, diminui a secção 
transversal dos músculos, há maior densidade muscular e maior conteúdo gorduroso intramuscular (alterações 
que são mais pronunciadas na mulher do que no homem) 
Histologicamente detecta-se uma atrofia muscular à custa de uma perda gradativa e seletiva das fibras 
esqueléticas (o número de fibras musculares no velho é aproximadamente 20% menor do que no adulto, sendo 
o declínio mais acentuado em fibras musculares do tipo II que, de uma média de 60% em adultos sedentários, 
vai para menos de 30% após os 80 anos). 
 Tal declínio está diretamente relacionado à diminuição da força muscular, acarretada pelo envelhecimento. Observou-se 
que a força de quadríceps aumenta progressivamente até os 30 anos, começa a declinar após os 50 anos e diminui 
acentuadamente após os 70 anos. Dados longitudinais indicam que a força muscular diminui ± 15% por década até a 6
 
ou a 
7  década e aproximadamente 30% após esse período. Há relação inversa entre a força muscular e a velocidade de 
deambulação em ambos os sexos. Já a capacidade oxidativa do sistema musculoesquelético, pelo menos até a 7 década de 
vida, está preservada. 
 É a esse declínio muscular idade-relacionado que chamamos de sarcopenia, termo que denota o complexo processo do 
envelhecimento muscular associado a diminuições da massa, da força e da velocidade de contração muscular. A etiologia da 
sarcopenia é multifatorial, envolvendo alterações no metabolismo do músculo, alterações endócrinas e fatores nutricionais, 
mitocondriais e genéticos. Recentemente demonstrou-se em camundongos que a sarcopenia está associada a mitocôndrias 
morfologicamente alteradas e disfuncionais decorrentes de uma reduzida mitofagia. Tais resultados, além de acrescentar 
subsídios à teoria mitocondrial-lisossomal do envelhecimento dos tecidos pós-mitóticos de longa vida, corroboram as duas 
principais estratégias não farmacológicas (restrição calórica e treinamento muscular, ambas condições que sabidamente 
melhoram a função mitocondrial) para minorar a sarcopenia. O grau de sarcopenia não é o mesmo para diferentes músculos e 
varia amplamente entre os indivíduos. O mais significativo é saber que o declínio muscular idade-relacionado é mais evidente 
nos membros inferiores do que nos superiores, haja vista a importância daqueles para o equilíbrio, a ortostase e a marcha dos 
idosos. Estima-se que, após os 60 anos, a prevalência da sarcopenia seja da ordem de 30%, aumentando progressivamente 
com o envelhecimento. A partir dos 75 anos, o grau de sarcopenia é um dos indicadores da chance de sobrevivência do 
indivíduo. 
 O envelhecimento está associado a uma diminuição da altura, do peso e do índice de massa corpórea (IMC). Vários estudos 
têm demonstrado que o NADIR (IMC associado à menor mortalidade relativa) é maior no idoso do que no adulto. Na velhice, 
a massa muscular relaciona-se à força e esta, por sua vez, à capacidade funcional do indivíduo. A sarcopenia, desenvolvendo-
se por décadas, progressivamente diminui a capacitação física, acabando por comprometer as atividades da vida diária e de 
relacionamento, por aumentar o risco de quedas, levando, por fim, a um estado de dependência cada vez mais grave. 
 A sarcopenia contribui para outras alterações idade-associadas como, por exemplo, menor densidade óssea, menor 
sensibilidade à insulina e menor capacidade aeróbica. Longevos e velhos fragilizados têm menor musculatura esquelética – 
fruto do desuso, de doenças, da subnutrição e dos efeitos acumulativos da idade. Daí a necessidade de se traçarem 
estratégias para a manutenção da massa muscular com o envelhecimento. Em indivíduos sedentários, a massa magra é a 
principal consumidora de energia e, portanto, sua diminuição pelo envelhecimento faz com que sejam menores as 
necessidades energéticas. 
 Assim, é fato que a força muscular, a área de secção transversal do músculo e a relação entre ambas diminuem com o 
envelhecimento; todavia, essas alterações quantitativas só explicam parcialmente a perda de força idade relacionada, uma vez 
que se tem demonstrado que algumas alterações fenotípicas presentes no músculo senescente estão relacionadas com 
transcrição gênica alterada. 
 A musculatura esquelética do velho produz menos força e desenvolve suas funções mecânicas com mais “lentidão”, dado 
que a excitabilidade do músculo e da junção mioneural está diminuída; há contração duradoura, relaxamento lento e 
aumento da fatigabilidade. A diminuição da força muscular na cintura pélvica e nos extensores dos quadris resulta em maior 
dificuldade para a impulsão e o levantar-se; ao mesmo tempo, a diminuição da força da mão e do tríceps torna mais difícil o 
eventual uso de bengalas. Todavia, nem a reduzida demanda muscular, tampouco a perda de função associada, são situações 
inevitáveis do envelhecimento, uma vez que podem ser minimizadas e até revertidas com o condicionamento físico. Assim, 
exercícios mantidos durante a vida podem evitar em grande parte as deficiências musculares idade-relacionadas: exercícios 
aeróbicos melhoram a capacidade funcional e reduzem o risco de se desenvolver o diabetes tipo 2 na velhice; exercícios de 
resistência aumentam a massa muscular no idoso de ambos os sexos, minimizando, e mesmo revertendo, a síndrome de 
fragilidade física presente nos mais longevos. 
 Fechando o ciclo saúde-nutrição-atividade física, resta dizer que uma ingestão proteica diária inadequada resulta em maior 
perda de massa muscular. 
 Cada vez mais se reconhece a deterioraçãode funções mitocondriais (genéticas, bioquímicas e bioenergéticas) na gênese 
de alterações fenotípicas associadas ao envelhecimento normal. Mutações deletérias no genoma mitocondrial acumulam-se 
exponencialmente com o envelhecimento de nervos e músculos, nos quais se detecta perda de fibras e atrofia; há aumento 
exponencial no número de fibras deficientes em citocromo-oxidase a partir da 4  década de vida. O estresse oxidativo, 
reduzindo a permeabilidade da membrana mitocondrial, tem sido responsabilizado pela liberação do citocromo C e pela 
iniciação da apoptose. 
 As mutações do DNA mitocondrial têm sido ligadas a transtornos como convulsões, acidente vascular encefálico, atrofia 
óptica, neuropatia, miopatia, cardiomiopatia, surdez neurossensorial e diabetes melito; também têm um papel importante no 
processo de envelhecimento e em doenças neurodegenerativas, como as doenças de Parkinson e Alzheimer. Urge 
reconhecermos as síndromes clínicas sugestivas de disfunções mitocondriais. 
 A razão das fibras musculares dos tipos I e II altera-se com o envelhecimento; todavia, isso não se traduz em uma 
enfermidade muscular incapacitante. Por outro lado, a conhecida diminuição da resistência muscular com a idade, em 
situações estressantes (doença aguda, por exemplo), pode ser causa de rápido descondicionamento, o que vem a exigir 
maior atenção e uma intervenção mais pronta em idosos, sob o risco de maior imobilidade, menor estabilidade postural, 
quedas etc. No transcorrer da vida ocorrem alterações na cinemática e na cinética da marcha, mas é principalmente após os 
70 anos que tais alterações passam a ter significado clínico. Há alterações posturais, como cifose, redução da lordose lombar 
e desenvolvimento de valgismo nos quadris, com alargamento da base de apoio. A marcha do idoso difere da do adulto 
entre outros fatores, pelo menor comprimento dos passos, pela menor extensão dos joelhos, por menor força na flexão 
plantar dos tornozelos e por menor velocidade dos passos. Em uma avaliação clínica – reconhecendo que o envelhecimento 
traz consigo um decréscimo na informação sensorial (propriocepção, visão etc.), um retardo nas respostas e outras limitações 
musculoesqueléticas (aqui discutidas) – podemos constatar que cerca da metade dos longevos (≥ 85 anos) relatam não ter 
dificuldade para a marcha; também é possível reconhecer em ± 20% deles o que poderíamos chamar de transtorno senil 
(idiopático) da marcha. Infelizmente muitos adultos e idosos aceitam os transtornos da marcha e a diminuição da mobilidade 
como mudanças “normais” do envelhecimento. Nesse contexto estamos muito mais no campo das patologias a serem 
identificadas e tratadas do que em uma zona de penumbra, como citamos. 
 Em idosos, o estudo da relação entre força e performance  física não é linear; daí decorre, em indivíduos “fortes”, a não 
correlação entre força dos membros inferiores e velocidade da marcha, ao contrário dos “fracos”, nos quais é nítida tal 
associação. Assim, pequenas alterações na capacitação fisiológica podem ter efeitos marcantes no desempenho de 
indivíduos fragilizados. Ressalte-se que a menor capacidade de trabalho muscular é um dos primeiros sinais da velhice, 
afetando em última instância a capacidade laboral, a atividade motora e a adaptabilidade ao ambiente; por outro lado, os 
exercícios, melhorando a função muscular, reduzem a frequência de quedas, contribuindo assim para a manutenção da 
independência e de melhor qualidade de vida para os idosos. 
 Atualmente aceitamos que o envelhecimento muscular resulta de alterações no equilíbrio entre o potencial miogênico e a 
atividade fibrótica, uma vez que o músculo senescente apresenta reduzida capacidade de reparo/regeneração, vindo a tornar-
se progressivamente fibrótico. Entre as bases do fenômeno observa-se grande redução na expressão da sintase do óxido 
nítrico e sabe-se que, no músculo jovem, altos níveis de óxido nítrico aumentam o número das células satélites (= população 
específica de células estaminais presentes no músculo totalmente diferenciado) que inibem a extravasão de leucócitos para o 
músculo. Viu-se que a diminuição na produção do óxido nítrico durante o envelhecimento muscular possibilita um aumento 
dos macrófragos anti-inflamatórios M2a (são macrófagos ativados por citocinas para o fenótipo M2 e, em sequência, M2a), o 
que vem promover ainda mais a fibrose. Demonstrou-se que a mudança dos macrófagos musculares para o fenótipo M2a é 
fortemente influenciada pela idade das células hematopoéticas das quais provêm. Tudo indica que a fibrose no músculo 
senescente seja consequência de um estado de inflamação crônica de baixo grau e que células, de diferentes linhagens, 
possam interagir na regulação de tal fenômeno. 
 No estudo da fisiopatologia da sarcopenia mostraram que alterações na síntese de proteínas musculares contráteis 
explicam algumas características clínicas da sarcopenia, notadamente a perda de força e o fatigamento precoce. Já 
Yarasheski et al. (2002) demostraram que a expressão do fator de crescimento e de diferenciação miostatina – que suprime o 
crescimento muscular – correlaciona-se negativamente à massa corpórea magra, enquanto o envelhecimento está 
diretamente associado a maior expressão da miostatina. Em outras palavras, a miostatina sérica é um marcador biológico da 
sarcopenia. 
 Em sequência, Gannon et al. (2009) demonstraram que marcantes alterações idade-relacionadas ocorrem nas cadeias leves 
da miosina (MLC); identificaram, ainda, um extraordinário aumento da isoforma MLC2 do tipo lento, restrito às fibras 
musculares senescentes, além de confirmarem o processo  de transformação de fibras rápidas para lentas durante o 
envelhecimento celular. Esses dados sugerem a isoforma MLC2 lenta como um possível marcador para o tipo de fibra 
muscular da sarcopenia. 
 Por fim, embora se reconheça que a sarcopenia não seja intrinsecamente irreversível com o envelhecimento, não tem sido 
possível demonstrar que os exercícios físicos per se possam preveni-la, sobretudo nos indivíduos com 70 anos ou mais. Por 
outro lado, há dados promissores sobre uma terapia gênica humana que evite seus efeitos (consegue-se assim um aumento 
da massa muscular sem exercícios!). Até que essas descobertas se concretizem, a intervenção sobre o estilo de vida de nossos 
idosos representa a chave-mestra da atuação geriátrico-gerontológica. 
Nervo 
 Com o envelhecimento diminui a velocidade de condução nervosa. Há um aumento do balanço postural, diminuição dos 
reflexos ortostáticos e aumento do tempo de reação. Há uma perda do olhar fixo para cima e ocasional prejuízo dos 
movimentos dos tornozelos e da sensibilidade vibratória dos pés. O centro de gravidade das pessoas idosas muda para trás 
do quadril. Aumenta o número de fibras nervosas periféricas que apresentam alterações morfológicas (degeneração axônica; 
desmielinização segmentar); já as alterações bioquímicas são menos pronunciadas. Característica importante é a preservação 
da capacidade de reparação de danos, independentemente da idade. Já a idade avançada está associada à disfunção dos 
nervos periféricos, o que vem comprometer a força distal e a sensação espacial, além de determinar ataxia e hipotrofia 
muscular; por conseguinte, essa disfunção associa-se com anormalidades da marcha, vindo a contribuir para o declínio 
funcional do indivíduo. 
Metabolismo do cálcio 
 O metabolismo do cálcio é o resultado da interação entre três fatores: 
a absorção deste elemento a partir da alimentação; 
sua eliminação junto à urina e 
captação / liberação óssea do mesmo. 
 Entremeando estas atividades do organismo estão alguns hormônios, os quais são fundamentais para uma regulação 
precisa e saudável. 
 Tal regulação se faz necessária diante da enorme importância que o cálcio possui na fisiologia das células, principalmente 
musculares e nervosas, na coagulação sanguínea e na composição dos dentes e ossos.98,9% do cálcio no corpo humano está localizado nos dentes e ossos, 1% está no interior das células e 0,1% está presente 
no sangue e nos demais líquidos extracelulares. Mesmo com estas pequenas quantidades fora dos ossos, alterações mínimas 
de concentração podem acarretar graves disfunções no organismo. 
Absorção e excreção intestinal do cálcio 
 A quantidade média de ingestão de cálcio através dos alimentos é de cerca de 1000 mg/dia, o que equivale à quantidade 
presente em um litro de leite. No entanto, com o auxílio da vitamina D, apenas 35% desse valor é absorvido, pois os 
intestinos têm dificuldade de absorver a forma iônica do Cálcio (Ca++). Além disso, uma média diária de 250 mg são 
perdidos com a secreção de sucos digestórios e a descamação de células da mucosa intestinal. Estes serão excretados nas 
fezes junto com os 65% não absorvidos, totalizando cerca de 900 mg/dia. 
 A vitamina D (sua forma ativa, na verdade, conhecida como 1,25-diidroxicolecalciferol após transformação no fígado e nos 
rins) atua na mucosa intestinal estimulando a formação de uma proteína ligante do cálcio, a qual facilita a difusão deste 
elemento para a circulação sanguínea. 
 A calcitonina, outro hormônio do metabolismo do cálcio a ser discutido adiante, também exerce algum efeito nos 
intestinos no sentido de diminuir a concentração de cálcio no sangue, mas é de pouca monta e raramente é levado em 
consideração. 
Excreção renal do cálcio 
 Aproximadamente 100 mg do cálcio ingerido diariamente é excretado pela urina. Esta excreção é realizada de acordo com 
a concentração do íon Ca++ no sangue – quando ela está baixa, a filtração dos rins até a bexiga é maior, e vice-versa. Não 
por coincidência, 100 mg é o saldo positivo da absorção de Cálcio pelos intestinos, configurando uma relação de equilíbrio 
entre a ingesta e a saída do elemento pelo organismo. 
 O PTH (paratormônio), hormônio secretado pelas glândulas paratireóides, afeta diretamente o processo de excreção renal 
de cálcio, pois aumenta a reabsorção nos túbulos renais após a primeira filtragem. Não fosse o efeito do PTH sobre os rins, a 
perda contínua de Cálcio na urina provocaria grande queda nos níveis sanguíneos e, em seqüência, também nos ossos. 
 As glândulas paratireóides, localizadas na face posterior da glândula tireóide, na região do pescoço, respondem a 
alterações mínimas na concentração de cálcio iônico no sangue. É a partir dessas variações que é aumentada ou diminuída a 
secreção de PTH no sangue. 
 A vitamina D também tem efeito na excreção renal de cálcio, diminuindo-a, embora esse efeito seja fraco e sem grande 
importância na regulação da concentração dessa substância. 
 A calcitonina também exerce algum efeito nos túbulos renais oposto ao do PTH, mas são de pouca monta e raramente são 
levados em consideração. 
Absorção e liberação de cálcio pelos ossos 
 Os ossos são compostos por uma matriz orgânica resistente que é fortalecida por depósitos de sais de cálcio. Os sais 
cristalinos depositados nessa matriz compõe-se basicamente de cálcio e fosfato, um composto mineral de fósforo e oxigênio 
(PO4). Os íons magnésio, sódio, potássio e carbonato também estão presentes entre os sais formados. 
 O intercâmbio de cálcio entre o osso e o líquido extracelular deve-se à presença de um tipo de cálcio intercambiável na 
composição óssea, que sempre está em equilíbrio com os íons cálcio presentes no sangue e nos demais líquidos 
extracelulares. Esse cálcio é depositado nos ossos em forma de sal prontamente mobilizável. Mais do que útil, esta 
possibilidade de intercâmbio é uma necessidade do organismo, pois permite que essas reservas aumentem ou diminuam de 
acordo com a necessidade do organismo, sem colocar em risco as funções fisiológicas das células, em especial as neuronais e 
as musculares. 
 A deposição óssea ocorre constantemente com o auxílio de osteoblastos, células do tecido ósseo responsáveis por 
sintetizar a parte orgânica da matriz. Os osteoblastos são encontrados nas superfícies externas dos ossos e nas cavidades 
ósseas. 
 Em contraponto, os osteoclastos promovem a absorção óssea. Sua ação consiste em provocar a dissolução dos sais ósseos 
e liberar, por consequência, seus produtos no sangue. 
 Estes processos de deposição e de absorção óssea estão em equilíbrio em estados normais. Seus aspectos funcionais são 
fisiologicamente muito importantes pois, como já foi dito, auxiliam na estabilidade dos níveis de cálcio iônico no sangue e nas 
células. Além disso, o osso costuma ajustar sua resistência conforme a intensidade do estresse ósseo cotidiano – até mesmo o 
formato do osso pode ser ajustado para uma sustentação apropriada das forças mecânicas de acordo com os padrões de 
estresse. 
 A resistência do osso normalmente é preservada devido a estes mecanismos de deposição e absorção. Com a variação da 
idade, a velocidade desses processos aumenta consideravelmente, o que caracteriza a fragilidade freqüentemente notada nos 
ossos de idosos. 
 A calcitonina é um hormônio secretado pela glândula tireóide que tende a diminuir a concentração de cálcio no sangue e 
costuma ter efeitos inversos ao do PTH. A elevação da concentração do cálcio iônico no sangue é o principal estímulo para a 
secreção de calcitonina. Seu efeito se dá imediatamente a partir da redução das atividades absortivas dos osteoclastos, 
favorecendo a deposição de cálcio em vez da sua absorção. Subsidiariamente, a calcitonina ocasiona a diminuição da 
formação de novos osteoclastos e o aumento da atividade de osteoblastos, o que vem a somar neste processo de redução de 
cálcio no sangue. 
 Seus efeitos são mais notáveis em humanos jovens, ainda em fase de crescimento. Em adultos há contraposição quase 
imediata do PTH, que acaba muitas vezes superando o efeito da calcitonina. As taxas de absorção e deposição diária nos 
adultos são baixas, pois não há mais tanta remodelação óssea. 
OSTEOARTRITE 
 A osteoartrite (OA), no passado conhecida como osteoartrose, é uma doença altamente prevalente principalmente na 
população acima dos 60 anos, e que leva a alterações na funcionalidade (ligadas à realização das atividades de vida diária) 
dos indivíduos que por ela são acometidos. Pode ainda limitar a mobilidade, com alto impacto social e econômico para os 
sistemas de saúde. Há diversas estimativas sobre a real prevalência da OA, todas variando entre as diversas casuísticas 
analisadas. Em nosso meio, em um trabalho em cooperação com diversas sociedades de especialidades que cuidam de 
doenças do aparelho locomotor, estima-se que atualmente haja mais de 12 milhões de pessoas com OA, o que representa 
cerca de 6,3% da população adulta no Brasil. Com os avanços recentes nos conhecimentos advindos das modernas técnicas 
de estudos moleculares, principalmente na fisiopatogenia da OA, houve uma alteração no conceito dessa doença. Antes se 
acreditava tratar-se de uma doença progressiva, de evolução arrastada, sem perspectivas de tratamento. Hoje, a OA é 
considerada como insuficiência da articulação, com o comprometimento de todas as estruturas que a formam. Além disso, é 
encarada como uma doença na qual é possível modificar o seu curso evolutivo, tanto em relação ao tratamento imediato 
quanto ao seu prognóstico 
Epidemiologia 
 Em relação aos aspectos epidemiológicos, acredita-se que cerca de 85% da população geral apresenta evidências 
radiográficas de OA por volta dos 65 anos de idade. Distribui-se igualmente entre homens e mulheres, quando todas as 
idades são analisadas. No entanto, quando analisamos os grupos de idade superior aos 55 anos, as mulheres são mais 
afetadas e parecem desenvolver uma doença mais grave, provavelmente associada aos hábitos corporais ou mesmo à 
predisposição genética. 
 A OA pode também variar em relação ao grupo étnico, mas esta variação parece ser mais relacionada a diferenças 
ocupacionais e mesmo culturais entre as diversas raças. Um exemplo foi o achadorecente de que chineses apresentam menor 
prevalência de OA de mãos, quando comparados com caucasoides americanos. A predisposição genética envolve 
principalmente as formas nodais de OA de mãos e algumas formas de OA primária generalizada. O padrão de herança 
parece ser autossômico dominante com expressão variável. 
Etiologia 
 Numerosos fatores podem estar envolvidos na etiologia da OA, como idade, predisposição genética (principalmente a das 
articulações interfalangeanas distais), traumas, estresse repetitivo, algumas ocupações, obesidade, alterações na morfologia 
da articulação, instabilidade articular e alterações na bioquímica da cartilagem articular. Embora se observe uma forte 
associação entre OA e idade, essa enfermidade não é, como sempre se acreditou, uma consequência natural do 
envelhecimento. Alterações bioquímicas na matriz cartilaginosa podem ocorrer com a idade, mas se sabe que elas são 
diferentes daquelas que se observam na cartilagem osteoartrítica. No entanto, com as mudanças do envelhecimento a 
cartilagem está mais sujeita a desenvolver aquelas próprias da OA, notadamente se outros fatores etiológicos, como 
obesidade, desvios de curvatura de membros inferiores etc., estiverem presentes. Da mesma forma, articulações que tenham 
sofrido traumas prévios, como fraturas, ruptura de ligamentos e alterações traumáticas de meniscos, também estão mais 
sujeitas a apresentarem OA em idades mais avançadas. Além disso, articulações expostas a traumas repetitivos ocupacionais, 
como aquelas das bailarinas ou dos atletas profissionais, também estão associadas com maior frequência de OA. 
 A obesidade vem ganhando maior destaque entre os fatores desencadeantes da enfermidade. O excesso de peso no 
desenvolvimento da OA de joelhos já é bem conhecido. Em relação à enfermidade no quadril, também já se demonstrou 
associação positiva com sobrepeso, embora de maneira não tão clara quanto à observada em relação aos joelhos. Há 
evidências de que o mecanismo pelo qual o excesso de peso pode levar a osteoartrite esteja relacionado ao aumento da 
força sobre as articulações e a fatores sistêmicos presentes na circulação de pessoas obesas chamadas adipocinas. 
 Qualquer alteração da conformação normal da articulação, ou a instabilidade articular, pode aumentar o risco de 
surgimento de OA na articulação afetada, incluindo artropatias inflamatórias (artrite reumatoide, gota, pseudogota), diátese 
hemorrágica (hemofilia), condições metabólicas que afetam as articulações (hemocromatose, ocronose), necrose 
asséptica com alteração do contorno ósseo, distúrbios neurológicos associados a sensação alterada e propriocepção ao redor 
da articulação. 
Fisiopatogenia 
 A cartilagem articular normal é composta por fluido intersticial, elementos celulares e moléculas da matriz extracelular. 
Cerca de 70% é constituída por água e essa porcentagem aumenta com a progressão da OA. As células presentes na 
cartilagem são os condrócitos, e as moléculas que compõem a matriz cartilaginosa são sintetizadas por eles, dentre as quais 
as proteínas. Elas são representadas principalmente pelos diferentes tipos de colágenos, particularmente o do tipo II, que, 
além de abundante, é específico da cartilagem; a elastina e a fibronectina; e também os complexos polissacarídeos, dentre os 
quais, os proteoglicanos são os mais importantes, especialmente o agrecano, em cuja estrutura complexa são encontrados os 
derivados do glicosaminoglicano (keratan sulfato e sulfatos de condroitina) e o ácido hialurônico. Além desse, outros 
proteoglicanos menores são encontrados, como o biglicano, a decorina, a ancorina e a fibromodulina. Essa composição é que 
confere à cartilagem suas propriedades de reversibilidade às deformidades e elasticidade. Sua função é absorver impactos 
sobre a articulação e permitir um deslizamento suave entre as duas extremidades ósseas justapostas. 
 A patogenia da OA envolve os processos de destruição e reparação da cartilagem, sendo a remodelação um processo 
contínuo na cartilagem normal. Os elementos da matriz são constantemente degradados por enzimas autolíticas e repostas 
por novas moléculas pelos condrócitos. Na OA este processo é alterado; consequentemente, há um desequilíbrio entre a 
formação e a destruição da matriz, com um aumento desta última. Na OA, os condrócitos têm papel-chave no equilíbrio entre 
a produção e a degradação da matriz cartilaginosa e, por consequência, da manutenção da função da cartilagem. Eles são 
responsáveis pela síntese dos elementos da MEC, matriz extracelular, mas também pela produção das enzimas proteolíticas 
que a quebram, as metaloproteinases (MMP), tais como MMP-1, MMP-3, MMP-8 e MMP-13, além das agrecanases, a 
desintegrina e metaloproteinase com trombospondina-4 e 5 (ADAMTS). Expressam citocinas pró-inflamatórias, como a IL-1β e 
o TNF-α, e fatores de crescimento, como o TGF-β. Normalmente, a produção e a destruição da matriz encontram-se em 
perfeito equilíbrio. Quando fatores mecânicos, induzindo o aumento da expressão de citocinas inflamatórias, e biológicos 
atuam rompendo este equilíbrio, com predomínio da destruição, surge então a OA. Por isso ela é considerada como 
resultante da quebra desse equilíbrio. A perda local de proteoglicanos e da molécula do colágeno tipo II ocorre inicialmente 
na superfície da cartilagem, levando a um aumento no conteúdo de água e perda da força de tensão da MEC à medida que a 
lesão progride. No líquido sinovial os novos elementos sintetizados são mecanicamente inferiores aos originais e, portanto, 
mais suscetíveis às lesões. O processo pode ser iniciado por uma série de eventos que levam à alteração da função do 
condrócito, com fortes evidências de que os estímulos aos condrócitos seriam ocasionados por citocinas pró-inflamatórias, 
especialmente a IL-1β e o TNF-α, dentre outros elementos pró-inflamatórios, e que, por meio de diferentes vias de 
sinalização intracelular, provocariam ativação de diferentes genes, de maneira errática e por mecanismos epigenéticos 
complexos. Com isso, os condrócitos liberam enzimas proteolíticas (proteinases neutras, catepsina e metaloproteinases), que 
degradam os elementos da matriz cartilaginosa, levando a um adelgaçamento da cartilagem e a uma deterioração da sua 
qualidade mecânica. A velocidade de liberação dessas enzimas e a consequente destruição das moléculas da matriz são 
significativamente maiores na cartilagem osteoartrítica do que na cartilagem normal. 
 A perda da força de tensão para suportar cargas leva à transmissão de uma força maior aos condrócitos e ao osso 
subcondral. Os condrócitos sob ação dessas forças liberam mais enzimas proteolíticas. O osso subcondral desenvolve 
microfraturas, causando endurecimento e perda da reversibilidade à compressão. Alguns produtos resultantes da quebra da 
cartilagem e dos proteoglicanos podem estimular a resposta inflamatória, perpetuando o ciclo destrutivo. 
 Embora a degeneração da cartilagem caracterize a OA, há evidências de que as alterações na OA também envolvem a 
participação da membrana sinovial, principal fonte de citocinas pró-inflamatórias, e do osso subcondral. A esclerose do osso 
subcondral parece ser mais intimamente relacionada com início ou progressão da OA do que meramente uma consequência 
da doença. Evidências clínicas e laboratoriais mostram que o metabolismo do osso subcondral está alterado na OA, 
provavelmente decorrente do comportamento anormal dos osteoblastos nessa região. Tal anormalidade aliada ao estresse 
químico e mecânico leva ao aumento da formação óssea na área, elevando a pressão mecânica na cartilagem de articulações 
de carga e promovendo maior deterioração e surgimento de erosões. Além disso, o papel de mediadores locais produzidos 
pelos osteoblastos (como o sistema do fator de crescimento insulina-like  [IGF] e o ativador de plasminogênio/plasmina) 
também são importantes. 
 Na OA, a IL-1β e o TNF-α, bem como as MMP e agrecanases,notadamente as ADAMTS-4 e 5, desempenham um papel 
central na intermediação dos seus mecanismos fisiopatogênicos e têm sido alvo do desenvolvimento de moléculas que 
podem bloqueá-las, particularmente as últimas, mas que, no entanto, até o momento, os resultados não são muito 
animadores. Mais recentemente, a participação de alterações ligadas à imunidade inata também foi incluída como mediadora 
no surgimento da OA 
Quadro clínico 
 A OA apresenta início insidioso, lento e gradualmente progressivo ao longo de vários anos, principalmente nas articulações 
de carga, na coluna e nas mãos. O acometimento dos punhos, cotovelos e ombros são pouco frequentes, e a sua ocorrência 
deve sugerir outras causas, salvo se houver história de trauma prévio ou qualquer outro fator predisponente. 
 Os pacientes descrevem uma dor mecânica nas articulações envolvidas, isto é, a dor aparece quando se movimenta a 
articulação, desaparecendo ao repouso. Naqueles que apresentam as queixas há mais tempo, a melhora ao repouso pode 
não ocorrer, tornando-se presente tanto no repouso quanto na movimentação. Esse ritmo de dor diferencia as queixas da OA 
daquelas apresentadas pelos pacientes com artrite reumatoide (AR), em que a dor frequentemente melhora com a 
movimentação articular. Nos casos clássicos de OA, os pacientes queixam-se apenas de dor, sem relato de edema, eritema ou 
aumento da temperatura articular. Com o tempo, no entanto, os indivíduos acometidos pela OA podem apresentar 
alargamento ósseo e diminuição dos movimentos articulares. Rigidez matinal ou após período prolongado de inatividade 
pode ocorrer, porém, sua duração é curta e raramente ultrapassa 30 min, diferentemente do que se observa nos pacientes 
com AR. Queixas de crepitações e estalidos durante a movimentação podem ocorrer e piorar com a perda progressiva de 
cartilagem. 
Osteoartrite de coxofemoral 
 A OA de coxofemoral é muito incapacitante, e a sua prevalência é variável em indivíduos com mais de 55 anos, sem 
diferenças em relação ao sexo. A dor local pode ser acompanhada de pontos dolorosos nas pregas do glúteo maior ou na 
região inguinal, podendo irradiar-se por dentro, ao longo da musculatura adutora da coxa, na face interna, ou externamente 
pelo tensor da fáscia lata até o joelho. Há pacientes que, no início do quadro, podem apresentar apenas dor com joelho, no 
exame normal, ao contrário do exame do quadril, onde observa intensa limitação aos movimentos, principalmente os de 
abdução. À marcha, nota-se contratura em flexão, rotação externa e adução. Discreta assimetria entre os membros pode ser 
observada (lado comprometido é discretamente menor que o lado são). Com a progressão da doença, observa-se perda da 
rotação interna, diminuição da abdução e flexão. Em casos muito avançados, flexão antálgica da coxa e atrofia de quadríceps 
podem estar presentes. 
Osteoartrite de joelhos 
 Há consenso de que os joelhos são as articulações mais acometidas pela OA, com maior incidência entre as mulheres. O 
surgimento da OA de joelhos se associa fortemente a distúrbios biomecânicos dos membros inferiores, principalmente, o 
varismo e o valgismo de joelhos, além de outros fatores de risco, como já comentado anteriormente. Como na OA de 
coxofemoral, o quadro é marcado por dor de início insidioso e progressivo. A dor é mecânica, difusa pela articulação, com 
intensidade variável, não raro acompanhada por aumento de volume e temperatura, mas sem apresentar rubor. O indivíduo 
relata piora ao subir escadas ou levantar-se de uma cadeira. Às vezes, a dor é mais localizada, podendo indicar a associação 
com acometimentos periarticulares, como a tendinite de joelhos. 
Osteoartrite de mãos 
 A história familiar é de grande importância nesta forma de OA, que tem maior ocorrência entre indivíduos de uma mesma 
família, principalmente entre as mulheres. O acometimento mais frequente ocorre nas articulações distais dos dedos, de 
forma assimétrica, com predomínio dos dedos mínimo e indicador, seguidos pelo médio e o anular. Como nos demais locais, 
caracteriza-se por dor mecânica e dificuldades aos movimentos. Rigidez matinal pode acompanhar a dor; porém, raramente 
ultrapassa 30 min de duração. Nas interfalangeanas distais (IFD), causa um alargamento ósseo com sinovite pouco intensa 
(nódulo de Heberden), duros à palpação. O acometimento das articulações interfalangeanas proximais (IFP) pode ocorrer 
depois do das IFD. Da mesma forma, provova o alargamento ósseo (nódulos de Bouchard) com as mesmas características 
palpatórias, raramente ocorrendo antes dos nódulos de Heberden e geralmente com mais sinais inflamatórios. Podem evoluir 
de forma silenciosa, mas se tornam incapacitantes com frequência, por levarem a subluxações e limitações acentuadas da 
flexoextensão dos dedos e do movimento de apreensão das mãos. 
 Uma forma de OA inflamatória ou erosiva envolvendo as IFP e IFD simultaneamente – que pode evoluir para a destruição 
articular e, ocasionalmente, para anquilose, e que em muito se assemelha à artrite reumatoide ou à artrite da psoríase, 
embora não haja outras articulações acometidas e as alterações radiológicas sejam compatíveis com as da OA – foi descrita 
por Crain em 1961 e é conhecida como osteoartrite erosiva ou doença de Crain. 
Osteoartrite de articulações temporomandibulares 
 A OA de articulações temporomandibulares (ATM) caracteriza-se por crepitação palpável, audível, despertada pela 
mastigação, que às vezes pode até estar limitada por espasmos da musculatura. No início, a dor se localiza no ângulo da 
mandíbula e da região temporoparietal e, eventualmente, na região zigomática. Tem forte relação com má oclusão dentária, o 
que pode ser verificado por assincronismo e desvio da mandíbula ao abrir e fechar a boca. Na OA intensa desta região, pela 
relação anatômica com faringoglosso, auriculotemporal, dura-máter e corda do tímpano, pode ocorrer dor parietotemporal, 
zumbido e, esporadicamente, surdez e hemianopsia do lado acometido, constituindo-se na síndrome de Costen, cujo 
tratamento envolve a correção da má oclusão, geralmente com o uso de próteses. 
Osteoartrite de ombros 
 A prevalência da OA de ombros varia entre 5 e 10% dos indivíduos com mais de 50 anos. A articulação acromioclavicular é 
a mais afetada; entre trabalhadores braçais, como os da construção civil, com mais de 50 anos, 40 a 60% apresentam lesões 
de OA desta articulação à radiografia 
Osteoartrite dos pés 
 Nos pés, o acometimento por OA mais frequente é o que ocorre no primeiro metatarso falangeano. O acometimento 
radiológico pode ser visto em 10% de indivíduos com idade entre 20 e 34 anos e em 44% após os 80 anos. 
Osteoartrite da coluna cervical e lombar 
 A OA pode acometer também a coluna vertebral, principalmente os segmentos cervical e lombar, diferentemente da AR 
que geralmente poupa o segmento lombar. A compressão de raízes nervosas pode ocorrer secundariamente ao envolvimento 
da coluna. O paciente pode queixar-se de dor irradiada para as extremidades, acompanhada por parestesias e diminuição 
focal de força muscular, respeitando os dermátomos da raiz lesada. 
 A espondilose cervical afeta virtualmente todas as pessoas com mais de 50 anos. Os sintomas e sinais são divididos em 
cinco categorias que frequentemente se sobrepõem: (1) envolvimento das articulações ou das estruturas intra ou extra-
articulares, com manifestações clínicas; (2) envolvimento das vias nervosas, principalmente as raízes (posteriormente); (3) 
compressão medular ou mielopatia; (4) envolvimento da artéria vertebral pelo processo osteoartrítico, principalmente nas 
porções superiores, ao nível atlas-axis-occipital; e (5) acometimento esofágico. 
 As crises ocorrem cerca de uma vez ao ano, a partir de 35 a 40 anos até 55 a 60 anos, quando então se tornam 
gradativamente mais frequentes. O paciente desperta com dor de forte intensidade em uma das faces do pescoço, algumas 
vezes com movimentos limitados, podendoocorrer torcicolo agudo que pode persistir por 2 a 3 dias, com recuperação lenta. 
A dor causada por envolvimento articular é mais frequente nas porções superiores do segmento cervical, enquanto a dor 
secundária a discopatia geralmente é procedente das regiões inferiores. 
 A dor, geralmente intensa, pode ser referida nas regiões occipital, retro-orbitária e frontal. É pior pela manhã e se associa à 
sensação de rigidez, tornando a rotação cervical mais difícil. A dor por compressão de raiz geralmente é unilateral, de 
intensidade moderada a intensa e pode ocorrer após os 35 anos. É pior à noite e acompanha-se de parestesias nas mãos. A 
dor no braço pode persistir por mais de 2 meses, sendo o seu pico nas primeiras 2 a 3 semanas; após esse período a 
intensidade diminui. Quando a protrusão discal ocorre bilateralmente, a dor ocorre em ambos os membros, com parestesias 
também bilateralmente. A protrusão central pode comprimir o ligamento longitudinal posterior e a dura-máter, tornando-se 
aderente, fibrótica, causando uma dor contínua, bilateral que vai do occipício até a escápula. A protrusão discal bilateral 
ocorre primariamente em pacientes com 60 anos ou mais. Movimentos se tornam restritos com a flexão preservada, com 
limitação de flexão lateral, extensão e rotação. Diminuição de movimentos sem concomitância de dor geralmente está 
associada à OA. A compressão manual das articulações zigoapofisárias também causa dor. A OA das articulações 
zigoapofisárias, atlantoaxial e atlanto-occipítal podem levar ao surgimento de contratura dos ligamentos. 
 As características radiológicas da espondilose cervical, incluindo a zigoapofisária e a do processo uncinado, mostram 
aumento da densidade óssea, graus variados de condro-osteofitose, irregularidades do espaço articular e, algumas vezes, 
pseudocistos. Ocasionalmente, o estudo radiológico deve ser complementado por tomografia computadorizada e 
ressonância magnética. 
 O acometimento da coluna lombar pode levar à estenose do canal vertebral, cuja história característica é de claudicação do 
membro inferior. A dor pode ocorrer com a deambulação, persiste durante as paradas e no movimento de levantar-se de uma 
cadeira. Contudo, na posição sentada e com a flexão anterior da coluna, a dor melhora sensivelmente. Esta claudicação difere 
da clássica claudicação vascular, na qual a dor melhora com o repouso e em posição ortostática 
Diagnóstico 
 Os exames laboratoriais geralmente são de pouca utilidade para o diagnóstico de OA. Provas de fase aguda da inflamação 
(velocidade de hemossedimentação [VHS], proteína C reativa [PCR], por exemplo), hemograma e testes bioquímicos em geral 
são normais. A solicitação de “perfil reumatológico” não é indicada. Por outro lado, a investigação radiológica é fundamental 
não só no diagnóstico da OA, mas também na avaliação do grau de comprometimento articular. Os principais achados 
radiológicos incluem diminuição do espaço articular, esclerose do osso subcondral, cistos subcondrais e osteófitos. As erosões 
geralmente não são observadas na OA, exceto nas formas com sinais clínicos de inflamação. A tomografia computadorizada 
ou a ressonância magnética da coluna podem ser indicadas em pacientes que apresentem sinais ou sintomas de compressão 
de raiz nervosa. Elas também são úteis no diagnóstico da estenose do canal vertebral que pode se associar à osteoartrite da 
coluna lombar. 
 Há em andamento pesquisas para validar alguns produtos da degradação da cartilagem, como o colágeno do tipo II, por 
exemplo, os quais podem ser mensurados na urina (C-telopeptídeo do colágeno II (CTX-II), HELIX II) e no sangue, como é o 
caso da proteína oligomérica da matriz cartilaginosa (COMP) como possíveis marcadores a serem usados futuramente, tanto 
para o diagnóstico como para acompanhamento da doença, e também para avaliar novas terapias em desenvolvimento. Da 
mesma forma, o aprimoramento dos métodos de captação de imagem por meio da ressonância magnética pode vir a tornar-
se um importante instrumento no manejo dessa enfermidade. 
 
Tratamento 
 A OA é uma doença crônica, com múltiplos fatores envolvidos na sua patogenia; por essa razão, o seu tratamento deve ser 
multidisciplinar e buscar não só a melhora clínica, mas também a mecânica e funcional. Deve-se sempre procurar envolver os 
pacientes o máximo possível a fim de se alcançar sucesso. Para isso, é de vital importância a educação, levando-os a conhecer 
e entender o diagnóstico, o prognóstico e as opções terapêuticas. Na OA é de grande importância a preservação da 
cartilagem e, dessa forma, dos movimentos articulares. Assim, a Sociedade Brasileira de Reumatologia propôs o Consenso 
Brasileiro de Tratamento da Osteoartrite, em que o tratamento é analisado sob três diferentes aspectos: não farmacológico, 
farmacológico e cirúrgico. 
Tratamento não farmacológico 
 Além dos aspectos de educação e envolvimento dos pacientes no seu tratamento, que se enquadram nesta modalidade, 
atividades esportivas moderadas com monitoramento profissional adequado e orientações quanto à ergonomia ocupacional e 
doméstica são fundamentais no tratamento da OA. 
 Da mesma forma, têm importância os exercícios terapêuticos (fisioterapia), com destaque para os exercícios de reforço 
muscular, a melhora do condicionamento físico global, o uso de órteses e equipamentos de auxílio à marcha e o uso 
crescente de agentes físicos como a termo e a eletroterapia analgésicas. 
Tratamento farmacológico 
 O uso de analgésicos, como o paracetamol em doses efetivas (3 a 4 g/dia) nos casos de OA leve ou moderada iniciais, está 
indicado como primeira escolha no tratamento da OA.  Deve-se, no entanto, verificar se o paciente não apresenta 
hepatopatia, quando então o paracetamol não poderá ser utilizado. Evidências recentes mostram que a dose preconizada 
pela maior parte das diretrizes mundiais pode causar efeitos colaterais no sistema digestório semelhantes aos verificados com 
o uso dos anti-inflamatórios não esteroidais (AINE). Estes, tanto os inibidores seletivos de COX-2 quanto os não seletivos 
acompanhados de proteção gástrica, são indicados nos casos em que há inflamação clínica evidente, ou nos que não 
apresentaram resposta aos analgésicos. Nos casos de dor intensa ou de má resposta, ou ainda de contraindicação aos AINE, 
o uso de opioides naturais ou sintéticos torna-se uma alternativa. AINE e capsaicina podem ser utilizados topicamente, 
principalmente em OA de mãos. 
 Alguns fármacos têm sido utilizados como sintomáticos de ação duradoura e apresentam potencial ação modificadora da 
evolução da doença, embora isso ainda necessite de maior número de evidências. Dentre esses fármacos, no mercado 
brasileiro são encontrados o sulfato de glucosamina, utilizado na dose de 1,5 g/dia isoladamente ou associado ao sulfato de 
condroitina na dose de 1,2 g/dia, com evidências crescentes em relação à sua ação analgésica e possível ação de preservação 
da cartilagem. Em nosso meio, também a hidroxicloroquina vem sendo utilizada com resultados animadores. O uso intra-
articular de derivados do ácido hialurônico está indicado em OA dos joelhos graus II e III, embora o custo desses 
medicamentos ainda seja alto para a maioria da população brasileira. A infiltração com corticosteroide, particularmente com a 
triancinolona hexacetonida, pode ser indicada como primeiro tratamento quando os sinais inflamatórios forem muito 
exuberantes. 
Tratamento cirúrgico 
 A opção final de tratamento para a OA é o cirúrgico. Procedimentos cirúrgicos podem incluir a osteotomia, o 
desbridamento artroscópico, a artrodese (fusão) e as artroplastias. A osteotomia é um procedimento que deve ser feito 
precocemente em pacientes selecionados e pode ter função profilática em pacientes que apresentam queixas, mas ainda sem 
alterações radiográficas, com o objetivo de corrigir eventuais desvios do eixo articular. Pode ainda ser terapêutica, quando em 
pacientescom alterações clínicas e radiográficas, feita para alterar o eixo de alinhamento do membro afetado e deslocar a 
carga para outra região da superfície articular. O desbridamento artroscópico, embora ainda muito utilizado, tem tido seus 
efeitos benéficos contestados. A artrodese, particularmente em OA de tornozelos resistente ao tratamento conservador, pode 
ser indicada. A indicação de artroplastia, ou substituição da articulação afetada por próteses, vem crescendo acentuadamente 
no mundo. Ela promove acentuada redução da dor e melhora funcional, e deve ser indicada sempre que outros 
procedimentos falharem. 
OSTEOPOROSE 
 A osteoporose (OP) é uma doença esquelética crônica caracterizada pela baixa massa óssea e deterioração da 
microarquitetura do tecido ósseo, afetando milhões de pessoas, causando alto risco de fraturas e perda da qualidade de vida. 
 O diagnóstico pode ser feito baseado na ocorrência de fraturas sem trauma significativo ou na baixa densidade mineral 
óssea medida pela densitometria óssea (DXA). Esse método, considerado o exame padrão-ouro, diagnostica precocemente a 
OP. É de grande exatidão e precisão, exigindo conhecimento técnico específico para sua realização. 
 No estado pré-clínico, a OP é caracterizada, simplesmente, pela baixa massa óssea sem fraturas, e, geralmente, é 
assintomática, não levando o paciente ao médico, retardando o diagnóstico. 
O aumento da morbidade e da mortalidade pela OP está associado a custos econômicos significativos relacionados com a 
hospitalização, cuidados ambulatoriais, institucionalização, incapacidades e mortes prematuras. 
 Diversos fatores de risco são conhecidos e possibilitam fazer prevenção da OP desde a infância. Com os medicamentos 
disponíveis já é possível tratar o paciente, removendo-o da faixa de risco de fratura. 
 O desafio está em alertar a população quanto ao risco da instalação da OP, na conscientização dos profissionais da saúde, 
especialmente os médicos, a suspeitarem do diagnóstico, submeterem os pacientes ao rastreamento da doença e 
convencerem esses pacientes, quando necessário, à manutenção de um tratamento prolongado. 
 A osteoporose é uma das doenças osteometabólicas mais comuns em países desenvolvidos, enquanto a osteomalacia 
pode ser mais prevalente nos países em desenvolvimento, nos quais a nutrição é deficiente em cálcio e vitamina D. 
Definição 
 Osteoporose é um distúrbio esquelético crônico e progressivo, de origem multifatorial, que acomete principalmente 
pessoas idosas, tanto homens quanto mulheres, geralmente após a menopausa. 
 Caracteriza-se por resistência óssea comprometida, predispondo ao aumento do risco de fratura, à dor, à deformidade e à 
incapacidade física. A resistência óssea reflete a integração entre densidade e qualidade óssea, que, por sua vez é 
determinada por vários fatores: microarquitetura trabecular interna, taxa de remodelamento ósseo, macroarquitetura, 
acúmulo de microdanos, grau de mineralização e qualidade da matriz. 
 É comum conceituar OP como sendo sempre o resultado de perda óssea. Entretanto, uma pessoa que não alcançou seu 
pico máximo durante a infância e a adolescência, por desnutrição, doenças disabsortivas ou anorexia nervosa, por exemplo, 
pode desenvolver OP sem ocorrência da perda óssea acelerada. Portanto, otimizar o pico de massa óssea na infância e na 
adolescência é tão importante quanto a perda óssea no adulto. 
 A OP é classificada como primária, subdividida em tipos I e II, ou secundária (Quadro 78.1). 
Epidemiologia 
 O Brasil é um país com grande mistura étnica com distribuição regional heterogênea. Daí a prevalência da OP, nos estudos 
brasileiros realizados, variar de 6 a 33% dependendo da população e de outras variáveis avaliadas. 
 A prevalência varia segundo a influência de vários fatores sobre a massa óssea e a facilidade de se realizar o diagnóstico, 
entretanto, atualmente, a literatura registra incidência de 50% para as mulheres na 8 década e 20% para os homens da 
mesma idade. 
 O III National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) estimou que 10,2 milhões de adultos americanos, de 
50 anos ou mais, apresentam osteopenia, enquanto 43,4 milhões têm baixa massa óssea, com projeção para 2020 para 64,4 
milhões. Para os de 80 anos, a incidência sobe para 70%. A prevalência de OP nas mulheres brancas mexicanas é semelhante. 
Para as mulheres negras, a taxa é menor (8%), porém ainda substancial. 
 No Brasil as estatísticas oficiais mostram que depois dessa faixa etária, 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens 
apresentarão uma fratura relacionada à osteoporose. 
 Por ser uma doença assintomática, seu registro se faz, muitas vezes, tardiamente por meio de suas complicações, que são 
as fraturas. Mulheres idosas com mesma densidade óssea têm maior taxa de fratura quando comparadas às mais jovens 
devido a outros fatores, como qualidade óssea e tendência aumentada a quedas. 
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 Embora muitas fraturas vertebrais sejam detectadas incidentalmente por exames radiológicos, algumas causam dores 
intensas e agudas, necessitando internação. Nos EUA, são registradas 150.000 admissões hospitalares ao ano, 161.000 visitas 
médicas e mais de 5 milhões de dias de restrição de atividades, revelando o impacto da fratura vertebral na qualidade de 
vida. A fratura vertebral prévia também é um excelente marcador de risco de fraturas futuras, tanto vertebrais como não 
vertebrais. Quanto maior o número e o grau de gravidade da fratura vertebral, maior o risco de o paciente em ser acometido 
por novas fraturas, funcionando como um fator determinante de um tratamento mais incisivo. 
 As fraturas de punho ocorrem com mais frequência por volta da 5 década, as vertebrais aumentam depois dos 60 anos, 
enquanto as fraturas de fêmur têm sua maior incidência a partir da 7 década. Para as mulheres brancas que não recebem 
intervenção contra a perda óssea, as rupturas serão observadas em 50% delas; 17% sofrerão fratura de fêmur proximal (FFP); 
e 30 a 40%, de vértebras. Segundo as estimativas, 1 em cada 6 mulheres brancas terá fratura de fêmur (FF), enquanto a 
proporção para os homens é de 1 para 12. 
 Na cidade de Marília (SP), Komatsu (2004) encontrou crescente incidência de FFP na população entre os anos de 1994 
(4,9/10.000) e 1995 (5,51/10.000), significativamente maiores entre as mulheres e os idosos com 70 anos e mais, da ordem de 
90,21/10.000 (mulheres) e 25,46/10.000 (homens) em 1994, para 100,27/10.000 (mulheres) e 45,66 (homens) em 1995. Em 
estudo na cidade de São Paulo também notaram predomínio da FFP entre as mulheres em relação aos homens, em uma 
proporção de 3,3:1, com aumento progressivo de acordo com a idade em ambos os sexos. Esses achados são comparáveis 
aos de outros países, como Japão, Índia, Canadá e EUA. 
 Homens idosos também apresentam risco considerável para rupturas ósseas, sendo responsáveis por um terço de todas as 
FFP. A morbidade após fraturas osteoporóticas parece ser mais séria, e a mortalidade é mais comum em homens do que em 
mulheres. O conhecimento sobre os mecanismos da perda óssea senil e a patogênese da OP primária em homens é ainda 
fragmentado, precisando de maior definição sobre o impacto do estado hormonal na homeostase esquelética. 
 Pessoas com baixa massa óssea podem não desenvolver fraturas, mas isso não nega a importância de se detectarem todos 
os indivíduos com baixa massa óssea para serem submetidos a tratamento preventivo, diminuindo o risco de fraturas. 
Podemos comparar semelhante situação com os pacientes hipertensos: nem todos desenvolverão complicações, mas não se 
nega a importância de se detectar a elevação da pressão arterial na população, identificando e intervindo nesses pacientes. 
 Chama a atenção o fato de que a grande proporção de FFP ocorre antes dos 80 anos, particularmente nos homens, 
alertando para a necessidade de umaintervenção precoce a fim de chegar a melhores resultados com menores gastos. 
 A taxa de mortalidade para as mulheres com FFP é quase de 20% nos 3 meses após o acidente; essa taxa dobra para os 
homens. Aproximadamente 50% dos sobreviventes ficam dependentes para suas atividades da vida diária. Obviamente, a 
magnitude do problema é evidente, e a tendência é aumentar ainda mais. 
 Apesar de as fraturas de punho, do úmero proximal e de corpos vertebrais normalmente não serem fatais, aumentam a 
morbidade, assim como os custos subsequentes para a sociedade, não podendo ser minimizadas. Observa-se alta 
mortalidade nas mulheres com fraturas com compressão vertebral. Embora haja aumento da mortalidade devido à OP, sua 
pior consequência é que os pacientes vivem com a doença muitos anos, com perda da independência e piora da qualidade 
de vida. 
 Não surpreende o fato de que os custos do tratamento sejam significativos. Nos EUA, os gastos excedem 10 bilhões de 
dólares com os pacientes que sofreram FFP, e mais de 18 bilhões são gastos com as outras fraturas. Dadas as tendências 
demográficas, prevê-se que, em 2020, o tratamento das sequelas da OP custará de 30 a 60 bilhões de dólares por ano – daí a 
premência de que estratégias efetivas de prevenção e tratamento sejam implementadas. 
Fisiopatologia 
 O osso é uma forma rígida de tecido conjuntivo, formado por células, osteócitos, osteoblastos (Ob) e osteoclastos (Oc). Os 
osteócitos encontram-se embebidos em uma matriz proteica de fibras colágenas impregnadas de sais minerais, 
especialmente de fosfato de cálcio. A matriz apresenta-se, na fase orgânica, constituída de colágeno, proteínas e 
glicosaminoglicanos; na fase inorgânica, encontram-se, principalmente, hidroxiapatita (fosfato de cálcio) e menores 
quantidades de outros minerais. Os Ob e os Oc estão no periósteo e no endósteo, formando a matriz óssea. As fibras 
colágenas dão elasticidade, e os minerais, resistência. Na infância, dois terços da substância óssea são formados por tecido 
conjuntivo. Na velhice, são os minerais que predominam. Essa transposição de conteúdo leva a menor flexibilidade e 
aumenta a fragilidade do osso. 
 Na composição do esqueleto, há aproximadamente 80% de osso cortical ou compacto, com funções mecânica e protetora, 
portanto mais resistente, e 20% de osso trabecular ou esponjoso, mais frágil, responsável pela função metabólica (Figura 
78.1). 
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Remodelação óssea 
 Embora a imagem do esqueleto seja uma estrutura inerte, de suporte corporal, o osso é um tecido dinâmico, que está em 
remodelação constante, não uniforme, por toda a vida (Quadro 78.2). O processo de remodelação é realizado pelos Oc e Ob, 
coordenado com fases de formação e reabsorção óssea, renovando o esqueleto e mantendo sua estrutura. A remodelação 
ocorre na face interna do osso e é realizada por um conjunto celular justaposto com os Oc, na frente, e os Ob, atrás, 
formando a unidade básica multicelular (UBM). 
 A velocidade da destruição e reposição de osso velho ou danificado é determinada pelo número de UBM que está 
funcionando em dado momento. Geralmente, é maior no osso trabecular (Figura 78.2). Os osteoclastos são células 
diferenciadas da linhagem macrófago/monócito, multinucleadas, dirigidas para uma sequência de eventos, que inclui 
proliferação, diferenciação, fusão e ativação. Esses eventos estão sob controle de hormônios e citocinas locais, juntamente 
com o microambiente ósseo. Interleucinas (IL-1, IL-6, IL-4, IL-7, IL-11, IL-17), fator de necrose tumoral (TNF-α), fator de 
transformação do crescimento β (TGF-β), prostaglandina E
2
 e hormônios atuam em conjunto para controlar os osteoclastos. A 
descoberta de um receptor ativador do fator nuclear κB ligand (RANKL), uma citocina essencial para a osteoclastogênese, 
veio melhorar a compreensão da patogênese das doenças osteometabólicas. 
 RANKL é um membro da superfamília TNF, expressa pelos Ob e seus precursores imaturos. Essa citocina ativa seus 
receptores RANK, promovendo a formação e ativação dos Oc, prolongando sua sobrevivência por meio da supressão da 
apoptose. Os efeitos do RANKL são bloqueados pela osteoprotegerina (OPG), a qual atua como receptor solúvel, agindo 
como antagonista do RANKL. O equilíbrio entre RANKL e OPG é regulado pelas citocinas e hormônios e determina as 
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funções dos Oc. Alterações da relação entre RANKL/OPG são críticas na patogênese das doenças ósseas reabsortivas; 
entretanto, seus papéis na osteoclastogênese são controversos, exigindo investigação mais aprofundada. 
 Deficiência de estrogênio, uso de corticosteroide, ativação das células T (artrite reumatoide e outras) e doenças malignas 
(mieloma e metástase) alteram a relação RANKL/OPG, promovendo a osteoclastogênese, acelerando a reabsorção óssea e 
induzindo a perda óssea (Figura 78.3). 
 Na infância, o esqueleto aumenta de tamanho por crescimento longitudinal, o qual cessa com o fechamento epifisário por 
volta dos 20 anos e por aposição de novo tecido ósseo nas superfícies externas do córtex. Esse processo é conhecido como 
modelação. Com a chegada da puberdade, aumenta a produção dos hormônios sexuais, com consequente maturação óssea, 
sendo alcançado o máximo de massa e densidade óssea na fase adulta jovem. 
 Uma vez alcançado o pico de massa óssea, o processo de remodelação torna-se a principal atividade metabólica do 
esqueleto. O resultado final é a reposição óssea em igual quantidade da absorvida, mantendo a massa constante. Após os 30 
anos, em vários locais do esqueleto, o processo de reabsorção e reposição não se faz na mesma proporção, predominando a 
fase de reabsorção, devido ao aumento da atividade Oc ou por diminuição da Ob, sendo mais marcante na mulher pós-
menopausa. 
Fatores de risco 
Quadro clínico 
 Geralmente, a OP é assintomática. Os pacientes tomam conhecimento da doença quando ocorre uma fratura ou o médico 
observa aumento da radiotransparência em exame radiológico ou quando é realizada a DXA. 
 Os locais de maior ocorrência de fraturas de baixo impacto são vértebras, punho e região proximal do fêmur. As fraturas de 
punho e fêmur são facilmente diagnosticadas; entretanto, só 30% dos pacientes com fraturas vertebrais procuram 
atendimento médico. 
 Os mais jovens fraturam o punho ao tentarem diminuir o impacto da queda. Mais tardiamente ocorrem as fraturas de 
vértebras e, geralmente após os 70 anos, as femorais, quando, então, o indivíduo já não apresenta reflexos posturais 
adequados, caindo sentado. A maioria das FFP ocorre por traumas, sendo rara a fratura de quadril ocorrer antes da queda. 
 A maioria das fraturas vertebrais ocorre nas vértebras torácicas inferiores ou lombares superiores, provocadas por mínimos 
traumas, como ao inclinar-se para frente para pegar um objeto, levantar um peso maior, tossir, sentar-se abruptamente ou até 
pequenas quedas. A dor por compressão vertebral é aguda, de forte intensidade, permanecendo por 6 a 8 semanas, e é 
evidenciada pela digitopressão da área comprometida. Os movimentos podem piorá-la. Às vezes, irradia-se para frente, em 
barra, raramente em direção aos quadris e membros inferiores. Ocasionalmente, pode levar ao íleo paralítico. O colapso 
vertebral progressivo acaba produzindo hipercifose (corcunda ou corcova de viúva), diminuição da altura e da lordose natural 
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lombar. À medida que aumenta a hipercifose dorsal, a costela passa a tocar a crista ilíaca anterossuperior, fazendo pregas 
horizontais no abdome, tornando-o protruso, acarretando dor,