SP3 - GERIATRIA (ENVELHECIMENTO DO SISTEMA MUSCULAR E OSTEOARTICULAR)

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OBJETIVO 1. RECONHECER O ENVELHECIMENTO 
FISIOLÓGICO DO SISTEMA MUSCULAR E 
OSTEOARTICULAR. 
 
& 
OBJETIVO 2. DESCREVER AS ALTERAÇÕES 
FISIOLÓGICAS DA SENESCÊNCIA DO SISTEMA 
MUSCULAR E OSTEOARTICULAR. 
 
MUSCULAR 
A massa muscular diminui quase 50% entre os 20 e 90 
anos, e a força muscular, que é máxima por volta dos 
30 anos, sofre perda de 15% por década a partir dos 50 
anos. Essa perda é mais acelerada, chegando a 30%, 
por década, aos 70 anos e, praticamente a metade aos 
80 anos. Essa redução ocorre tanto em número quanto 
no volume das fibras. Entretanto, a força muscular do 
diafragma sofre pouca alteração, enquanto a força da 
musculatura da panturrilha diminui significativamente 
ao longo dos anos. 
Foi observada uma associação entre níveis baixos de 
vitamina D e fraqueza muscular, entretanto a 
concentração ótima para a função da musculatura 
continua desconhecida. Sabe-se que a suplementação 
de vitamina D traz benefícios na força muscular quando 
os níveis dessa vitamina estão abaixo de 20 ng/mℓ (50 
nmol/ℓ). 
O trabalho muscular é necessário para a manutenção 
de quase todas as funções do corpo como postura, 
locomoção, respiração e digestão. A atividade física, 
independentemente da idade, aumenta a força e a 
velocidade muscular, além de prevenir perda óssea, 
quedas, hospitalizações e melhorar a função articular. 
Portanto, os profissionais devem estar aptos a 
identificar os indivíduos com baixa massa muscular e 
força, pois mesmo os mais frágeis podem melhorar seu 
desempenho com intervenções na atividade física. 
Os exercícios praticados com regularidade diminuem 
os fatores de risco para doenças cardíacas, diabetes e 
alguns tipos de câncer. Promovem o bem-estar, 
melhoram o ritmo do sono e alcançam benefícios para 
além do físico, como maior integração social, ajudando 
na esfera psicológica. 
 
 Músculo esquelético 
O músculo esquelético é a maior massa tecidual do 
corpo humano. Com o envelhecimento, há uma 
diminuição lenta e progressiva da massa muscular, 
sendo o tecido nobre paulatinamente substituído por 
colágeno e gordura: Ela diminui aproximadamente de 
50% (dos 20 aos 90 anos) ou 40% (dos 30 aos 80). Tal 
perda tem sido demonstrada: 
*Pela excreção da creatinina urinária, que reflete o 
conteúdo de creatina nos músculos e a massa muscular 
total; 
 
*Pela tomografia computadorizada, pela qual se 
observa que, após os 30 anos de idade, diminui a 
secção transversal dos músculos, há maior densidade 
muscular e maior conteúdo gorduroso intramuscular 
(alterações que são mais pronunciadas na mulher do 
que no homem); 
 
*Histologicamente detecta-se uma atrofia muscular à 
custa de uma perda gradativa e seletiva das fibras 
esqueléticas (o número de fibras musculares no velho 
é aproximadamente 20% menor do que no adulto, 
sendo o declínio mais acentuado em fibras musculares 
do tipo II que, de uma média de 60% em adultos 
sedentários, vai para menos de 30% após os 80 anos). 
Tal declínio está diretamente relacionado à diminuição 
da força muscular, acarretada pelo envelhecimento. 
Observou-se que a força de quadríceps aumenta 
progressivamente até os 30 anos, começa a declinar 
após os 50 anos e diminui acentuadamente após os 70 
anos. Dados longitudinais indicam que a força muscular 
diminui ± 15% por década até a 6ª ou a 7ª década e 
aproximadamente 30% após esse período. Há relação 
inversa entre a força muscular e a velocidade de 
deambulação em ambos os sexos. Já a capacidade 
SP3 “ ”
oxidativa do sistema musculoesquelético, pelo menos 
até a 7ª década de vida, está preservada. 
É esse declínio muscular idade-relacionado chamado 
de sarcopenia, termo que denota o complexo processo 
do envelhecimento muscular associado a diminuições 
da massa, da força e da velocidade de contração 
muscular. A etiologia da sarcopenia é multifatorial, 
envolvendo alterações no metabolismo do músculo, 
alterações endócrinas e fatores nutricionais, 
mitocondriais e genéticos. Recentemente demonstrou-
se em camundongos que a sarcopenia está associada a 
mitocôndrias morfologicamente alteradas e 
disfuncionais decorrentes de uma reduzida mitofagia. 
Tais resultados, além de acrescentar subsídios à teoria 
mitocondrial-lisossomal do envelhecimento dos 
tecidos pós-mitóticos de longa vida, corroboram as 
duas principais estratégias não farmacológicas 
(restrição calórica e treinamento muscular, ambas as 
condições que sabidamente melhoram a função 
mitocondrial) para minorar a sarcopenia. O grau de 
sarcopenia não é o mesmo para diferentes músculos e 
varia amplamente entre os indivíduos. O mais 
significativo é saber que o declínio muscular idade-
relacionado é mais evidente nos membros inferiores 
do que nos superiores, haja vista a importância 
daqueles para o equilíbrio, a ortostase e a marcha dos 
idosos. Estima-se que, após os 60 anos, a prevalência 
da sarcopenia seja da ordem de 30%, aumentando 
progressivamente com o envelhecimento. A partir dos 
75 anos, o grau de sarcopenia é um dos indicadores da 
chance de sobrevivência do indivíduo. 
O envelhecimento está associado a uma diminuição da 
altura, do peso e do índice de massa corpórea (IMC). 
Vários estudos têm demonstrado que o NADIR (IMC 
associado à menor mortalidade relativa) é maior no 
idoso do que no adulto. Na velhice, a massa muscular 
relaciona-se à força e esta, por sua vez, à capacidade 
funcional do indivíduo. A sarcopenia, desenvolvendo-
se por décadas, progressivamente diminui a 
capacitação física, acabando por comprometer as 
atividades da vida diária e de relacionamento, por 
aumentar o risco de quedas, levando, por fim, a um 
estado de dependência cada vez mais grave. 
A sarcopenia contribui para outras alterações idade-
associadas como, por exemplo, menor densidade 
óssea, menor sensibilidade à insulina e menor 
capacidade aeróbica. Longevos e velhos fragilizados 
têm menor musculatura esquelética – fruto do desuso, 
de doenças, da subnutrição e dos efeitos acumulativos 
da idade. Daí a necessidade de se traçarem estratégias 
para a manutenção da massa muscular com o 
envelhecimento. Em indivíduos sedentários, a massa 
magra é a principal consumidora de energia e, 
portanto, sua diminuição pelo envelhecimento faz com 
que sejam menores as necessidades energéticas. 
Assim, é fato que a força muscular, a área de secção 
transversal do músculo e a relação entre ambas 
diminuem com o envelhecimento; todavia, essas 
alterações quantitativas só explicam parcialmente a 
perda de força idade-relacionada, uma vez que se tem 
demonstrado que algumas alterações fenotípicas 
presentes no músculo senescente estão relacionadas 
com transcrição gênica alterada. 
A musculatura esquelética do velho produz menos 
força e desenvolve suas funções mecânicas com mais 
“lentidão”, dado que a excitabilidade do músculo e da 
junção mioneural está diminuída; há contração 
duradoura, relaxamento lento e aumento da 
fatigabilidade. A diminuição da força muscular na 
cintura pélvica e nos extensores dos quadris resulta em 
maior dificuldade para a impulsão e o levantarse; ao 
mesmo tempo, a diminuição da força da mão e do 
tríceps torna mais difícil o eventual uso de bengalas. 
Todavia, nem a reduzida demanda muscular, 
tampouco a perda de função associada, são situações 
inevitáveis do envelhecimento, uma vez que podem ser 
minimizadas e até revertidas com o condicionamento 
físico. Assim, exercícios mantidos durante a vida 
podem evitar em grande parte as deficiências 
musculares idade-relacionadas: exercícios aeróbicos 
melhoram a capacidade funcional e reduzem o risco de 
se desenvolver o diabetes tipo 2 na velhice; exercícios 
de resistência aumentam a massa muscular no idoso 
de ambos os sexos, minimizando, e mesmo revertendo, 
a síndrome de fragilidade física presente nos mais 
longevos. 
Fechando o ciclo saúde-nutrição-atividade física, restadizer que uma ingestão proteica diária inadequada 
resulta em maior perda de massa muscular. 
Cada vez mais se reconhece a deterioração de funções 
mitocondriais (genéticas, bioquímicas e 
bioenergéticas) na gênese de alterações fenotípicas 
associadas ao envelhecimento normal. Mutações 
deletérias no genoma mitocondrial acumulam-se 
exponencialmente com o envelhecimento de nervos e 
músculos, nos quais se detecta perda de fibras e 
atrofia; há aumento exponencial no número de fibras 
deficientes em citocromo-oxidase a partir da 4 a 
década de vida. O estresse oxidativo, reduzindo a 
permeabilidade da membrana mitocondrial, tem sido 
responsabilizado pela liberação do citocromo C e pela 
iniciação da apoptose. 
As mutações do DNA mitocondrial têm sido ligadas a 
transtornos como convulsões, acidente vascular 
encefálico, atrofia óptica, neuropatia, miopatia, 
cardiomiopatia, surdez neurossensorial e diabetes 
melito; também têm um papel importante no processo 
de envelhecimento e em doenças neurodegenerativas, 
como as doenças de Parkinson e Alzheimer. Urge 
reconhecermos as síndromes clínicas sugestivas de 
disfunções mitocondriais. 
A razão das fibras musculares dos tipos I e II altera-se 
com o envelhecimento; todavia, isso não se traduz em 
uma enfermidade muscular incapacitante. Por outro 
lado, a conhecida diminuição da resistência muscular 
com a idade, em situações estressantes (doença aguda, 
por exemplo), pode ser causa de rápido 
descondicionamento, o que vem a exigir maior atenção 
e uma intervenção mais pronta em idosos, sob o risco 
de maior imobilidade, menor estabilidade postural, 
quedas etc. No transcorrer da vida ocorrem alterações 
na cinemática e na cinética da marcha, mas é 
principalmente após os 70 anos que tais alterações 
passam a ter significado clínico. Há alterações 
posturais, como cifose, redução da lordose lombar e 
desenvolvimento de valgismo nos quadris, com 
alargamento da base de apoio. A marcha do idoso 
difere da do adulto entre outros fatores, pelo menor 
comprimento dos passos, pela menor extensão dos 
joelhos, por menor força na flexão plantar dos 
tornozelos e por menor velocidade dos passos. Em uma 
avaliação clínica – reconhecendo que o 
envelhecimento traz consigo um decréscimo na 
informação sensorial, um retardo nas respostas e 
outras limitações musculoesqueléticas – podemos 
constatar que cerca da metade dos longevos (≥ 85 
anos) relatam não ter dificuldade para a marcha; 
também é possível reconhecer em ± 20% deles o que 
poderíamos chamar de transtorno senil (idiopático) da 
marcha. Infelizmente muitos adultos e idosos aceitam 
os transtornos da marcha e a diminuição da mobilidade 
como mudanças “normais” do envelhecimento. Nesse 
contexto se está muito mais no campo das patologias a 
serem identificadas e tratadas do que em uma zona de 
penumbra. 
Em idosos, o estudo da relação entre força e 
performance física não é linear; daí decorre, em 
indivíduos “fortes”, a não correlação entre força dos 
membros inferiores e velocidade da marcha, ao 
contrário dos “fracos”, nos quais é nítida tal associação. 
Assim, pequenas alterações na capacitação fisiológica 
podem ter efeitos marcantes no desempenho de 
indivíduos fragilizados. Ressalte-se que a menor 
capacidade de trabalho muscular é um dos primeiros 
sinais da velhice, afetando em última instância a 
capacidade laboral, a atividade motora e a 
adaptabilidade ao ambiente; por outro lado, os 
exercícios, melhorando a função muscular, reduzem a 
frequência de quedas, contribuindo assim para a 
manutenção da independência e de melhor qualidade 
de vida para os idosos. 
Atualmente aceitamos que o envelhecimento muscular 
resulta de alterações no equilíbrio entre o potencial 
miogênico e a atividade fibrótica, uma vez que o 
músculo senescente apresenta reduzida capacidade de 
reparo/regeneração, vindo a tornar-se 
progressivamente fibrótico. Entre as bases do 
fenômeno observa-se grande redução na expressão da 
sintase do óxido nítrico e sabe-se que, no músculo 
jovem, altos níveis de óxido nítrico aumentam o 
número das células satélites (= população específica de 
células estaminais presentes no músculo totalmente 
diferenciado) que inibem a extravasão de leucócitos 
para o músculo. Viu-se que a diminuição na produção 
do óxido nítrico durante o envelhecimento muscular 
possibilita um aumento dos macrófagos anti-
inflamatórios M2a (são macrófagos ativados por 
citocinas para o fenótipo M2 e, em sequência, M2a), o 
que vem promover ainda mais a fibrose. Demonstrou-
se que a mudança dos macrófagos musculares para o 
fenótipo M2a é fortemente influenciada pela idade das 
células hematopoiéticas das quais provêm. Tudo indica 
que a fibrose no músculo senescente seja 
consequência de um estado de inflamação crônica de 
baixo grau e que células, de diferentes linhagens, 
possam interagir na regulação de tal fenômeno. 
No estudo da fisiopatologia da sarcopenia foi mostrado 
que alterações na síntese de proteínas musculares 
contráteis explicam algumas características clínicas da 
sarcopenia, notadamente a perda de força e o 
fatigamento precoce. Já outro pesquisador 
demonstrou que a expressão do fator de crescimento 
e de diferenciação miostatina – que suprime o 
crescimento muscular – correlaciona-se 
negativamente à massa corpórea magra, enquanto o 
envelhecimento está diretamente associado a maior 
expressão da miostatina. Em outras palavras, a 
miostatina sérica é um marcador biológico da 
sarcopenia. 
Em sequência, um terceiro demonstrou que marcantes 
alterações idade-relacionadas ocorrem nas cadeias 
leves da miosina (MLC); identificaram, ainda, um 
extraordinário aumento da isoforma MLC2 do tipo 
lento, restrito às fibras musculares senescentes, além 
de confirmarem o processo de transformação de fibras 
rápidas para lentas durante o envelhecimento celular. 
Esses dados sugerem a isoforma MLC2 lenta como um 
possível marcador para o tipo de fibra muscular da 
sarcopenia. 
Por fim, embora se reconheça que a sarcopenia não 
seja intrinsecamente irreversível com o 
envelhecimento, não tem sido possível demonstrar 
que os exercícios físicos per se possam preveni-la, 
sobretudo nos indivíduos com 70 anos ou mais. Por 
outro lado, há dados promissores sobre uma terapia 
gênica humana que evite seus efeitos. Até que essas 
descobertas se concretizem, a intervenção sobre o 
estilo de vida de nossos idosos representa a chave-
mestra da atuação geriátrico-gerontológica. 
 
 
OSTEOARTICULAR 
 Osso 
O tecido ósseo é um sistema orgânico em constante 
remodelação, fruto dos processos de formação (pelos 
osteoblastos) e reabsorção (pelos osteoclastos). Nas 
duas primeiras décadas de vida, predomina a formação 
e há um incremento progressivo da massa óssea; após 
a soldadura das epífises, persiste ainda um predomínio 
construtivo, se bem que em menor ritmo, e o ser 
humano alcança sua maior massa óssea na quarta 
década da vida: é o chamado “pico de massa óssea”. A 
partir daí, praticamente, estabiliza-se a taxa de 
formação, enquanto a de reabsorção aumenta. Por 
conseguinte, passa a ocorrer perda progressiva, 
absoluta, da massa óssea até então presente: é a 
“osteopenia fisiológica”. Muitos consideram que tal 
pico ocorre aproximadamente aos 25 anos, uma vez 
que daí até os 35 anos o incremento é muito pequeno. 
De toda forma, admite-se que 90% da massa óssea seja 
alcançada próximo aos 18 anos de idade. Embora 
muito se sabia sobre as BMU (unidades multicelulares 
ósseas) cada vez fica mais evidente que quaisquer 
considerações sobre o “osso” devam levar em conta o 
esqueleto apendicular e o esqueleto axial, o osso 
cortical e o osso trabecular (este último tem uma 
atividade metabólica cerca de 8 vezes maior que a do 
osso cortical), a “maturação” do esqueleto pela ação 
dos hormônios sexuais e o papel do estrógeno em 
ambos os sexos,dentre outras. 
A atrofia óssea com o envelhecimento não se faz de 
modo homogêneo, pois, antes dos 50 anos, perde-se, 
sobretudo, osso trabecular (principalmente trabéculas 
de menor importância estrutural) e, após essa idade, 
osso cortical (também aqui lamelas de menor 
importância localizadas na superfície endosteal). A 
cada 7 a 10 anos “renovamos” todo nosso esqueleto. A 
perda de massa óssea por involução ocorre, sobretudo, 
na mulher pós-menopausada (a falta do freio 
estrogênico libera a voracidade dos osteoclastos) e no 
velho; trata-se de um fenômeno relacionado à idade 
que acomete ambos os sexos e tem como mecanismo 
predominante a menor formação óssea, em um 
contexto no qual sobressaem o paratormônio e a 
vitamina D. Os idosos são potencialmente vulneráveis 
a um balanço cálcico negativo e às 
osteopenia/osteoporose em decorrência da 
hipovitaminose D. 
Se obtêm a vitamina D por meio de uma adequada 
alimentação e principalmente pela produção 
endógena da pele sob exposição solar. Dependendo do 
tempo de exposição solar e do grau de pigmentação da 
pele, mais de 80% dessa vitamina poderá ser 
sintetizada a partir do 7-desidrocolesterol da pele. 
Todavia, muitos fatores contribuem para não se ter tal 
“rendimento” na velhice – dentre eles 
institucionalização, menor mobilidade, uso de vários 
agasalhos, menor exposição voluntária ao sol, maior 
tempo em interiores etc. Significativamente, acresça-
se a isso o fato de a pele envelhecida, sob idêntica 
exposição solar, produzir menor quantidade de 
vitamina D do que a pele do adulto jovem (indivíduos 
com 70 anos ou mais produzem apenas 25 a 30% da 
quantidade produzida pelos jovens). 
Sabe-se, ainda, que o envelhecimento traz consigo 
menor produção da 1α-hidroxilase renal, enzima 
responsável pela introdução da segunda hidroxila no 
25(OH)D, originando o calcitriol, sua forma mais ativa 
(1,25 (OH)2D). Por conseguinte, os idosos, tendo uma 
reduzida produção endógena do calcitriol, passam a 
depender mais das fontes alimentares. Entretanto, o 
que se observa é que, anos de uma monotonia 
alimentar quase sempre parca no consumo de 
alimentos ricos em vitamina D – e que são poucos – 
acabam por estabelecer, com frequência, os déficits 
encontrados na velhice. Destaque-se ainda que haja 
associação direta entre déficits dessa vitamina, 
condições de fraqueza muscular e depressão na 
velhice, além de se discutirem cada vez mais suas ações 
não relacionadas ao metabolismo osteomineral, uma 
vez que seus receptores estão presentes em várias 
células/tecidos de diferentes órgãos (fígado, 
estômago, intestino, rins, músculos, tireoide, alvéolos 
pulmonares, mamas e neurônios cerebrais, entre 
outros). Sabe-se hoje que níveis inadequados de 
vitamina D têm alta prevalência na velhice, mesmo em 
países tropicais, como o Brasil. 
 Cartilagem articular 
A cartilagem articular (CA), produto de secreção dos 
condrócitos, é formada por matriz de colágeno tipo II 
altamente hidratada, conjuntamente com agregados 
de proteoglicanos (macromoléculas organizadas em 
uma complexa estrutura aniônica que atua como uma 
verdadeira mola biológica). Os proteoglicanos têm 
rápido ritmo metabólico, ao contrário da quase fixidez 
do colágeno. O colágeno tipo II – há pelo menos 28 
tipos de colágeno descritos – é a mais abundante 
proteína fibrilar presente na cartilagem articular, 
perfazendo cerca de 90% do conteúdo de colágeno aí 
existente. Evidências mostram que a síntese e a 
degradação do colágeno tipo II associam-se com a 
matriz pericelular e mantêm-se em um estado de 
equilíbrio dinâmico ao longo dos anos, não 
apresentando as alterações moleculares comumente 
associadas à osteoartrite. 
A composição e a organização estrutural entre 
colágeno e proteoglicanos são os responsáveis pelas 
características de resistência, elasticidade e 
compressibilidade da cartilagem articular, tecido 
extraordinário que amortece e dissipa forças 
recebidas, além de reduzir a fricção. O principal tipo de 
proteoglicano presente na cartilagem articular (CA) é o 
agrecano, constituído por um núcleo proteico ao qual 
se aderem muitas cadeias de sulfato de condroitina, 
com predomínio daquelas 4 ou 6-sulfatadas. O 
envelhecimento cartilaginoso traz consigo menor 
poder de agregação dos proteoglicanos, aliado a 
menor resistência mecânica da cartilagem; o colágeno 
adquire menor hidratação, maior resistência à 
colagenase e maior afinidade pelo cálcio. 
A modificação não enzimática de proteínas tissulares 
por açúcares redutores é uma característica marcante 
do envelhecimento. No envelhecimento cartilaginoso a 
rede colágena torna-se cada vez mais rígida, 
paralelamente ao fato de apresentar níveis elevados de 
pentosidina (um dos produtos de glicação avançada- 
AGES) que compreende um conjunto de moléculas 
heterogêneo de formação não enzimática que são 
capazes de modificar, irreversivelmente, propriedades 
químicas e funcionais de diversas estruturas biológicas. 
Tanto na cartilagem velha quanto naquela 
experimentalmente enriquecida com AGES (produtos 
de glicação avançada), a taxa da síntese dos 
proteoglicanos foi inversamente proporcional ao grau 
de glicação. Assim, o aumento idade-relacionado dos 
AGES explica, em parte, o declínio na capacidade de 
síntese cartilaginosa. 
Os condrócitos sofrem a ação reguladora de 
mediadores pré-catabólicos (metaloproteases e 
citocinas que promovem a degradação cartilaginosa) e 
pró-anabólicos (fatores de crescimento que ativam 
mecanismos de regeneração). Os principais agentes da 
degradação cartilaginosa são as metaloproteases 
(MMP), enzimas zinco-dependentes distribuídas em 
três grupos: colagenases, gelatinases e estromelisinas; 
bloqueando suas ações temos os inibidores tissulares 
das MMP (metaloproteases). Das citocinas, destaca-se 
a ação catabólica da interleucina-1, da interleucina-6 e 
do TNF-α (fator de necrose tumoral alfa). Dos fatores 
anabólicos, destacam-se as ações do IGF-1 (insulin-like 
growth factor-1) e do TGF-β (transforming growth 
factor-β) na formação de cartilagem articular e na 
síntese de proteoglicanos. Com o envelhecimento da 
CA (cartilagem articular) reconhecem-se muitas 
alterações na estrutura do agrecano e dos agregados 
multimoleculares que ele forma com o hialuronato, 
fruto de processos anabólicos e catabólicos geridos por 
eventos celulares e extracelulares, em uma extensão 
que varia segundo o tipo, a articulação, o local e a 
profundidade considerada. Assim, a síntese e o 
turnover de agregados sofrem influência da idade e do 
local de origem (p. ex., ela não é a mesma na CA e no 
menisco do mesmo joelho). 
A estabilidade da CA (cartilagem articular) depende das 
atividades biossintéticas dos condrócitos que se 
contrapõem à degradação normal das macromoléculas 
da matriz. A estimulação mecânica de condrócitos 
articulares humanos in vitro aumenta a produção de 
agrecanos mRNA, enquanto diminui a de 
metaloproteinase-3 mRNA, em um processo que 
envolve integrinas, ativação de canais iônicos e 
interleucina-4. Essa resposta condroprotetora ao 
estímulo mecânico não ocorre em condrócitos 
provenientes de cartilagens osteoartríticas. Embora 
estresses mecânicos e químicos possam ter efeitos 
desastrosos sobre a integridade estrutural da 
cartilagem, eles parecem ser determinantes apenas 
para alguns indivíduos, não explicando o declínio 
irreversível, idade-dependente, das respostas aos 
fatores de crescimento dos condrócitos e à síntese da 
matriz intersticial. Essas alterações, também 
observadas em cultura de células, refletem mais um 
processo intrínseco do envelhecimento do condrócito. 
Sabe-se que os condrócitos de idosos têm menor 
capacidade de proliferação e possibilidade reduzida de 
formar tecido novo. 
A hipótese de que o envelhecimento celular esteja 
regulado por um relógio biológico intrínseco associado 
àsalterações nos telômeros motivou estudos 
semelhantes nos condrócitos. Observou-se que, com o 
aumento da idade, ocorre um decréscimo tanto da 
atividade mitótica quanto do comprimento médio do 
telômero, ao lado de maior atividade da β-
galactosidase (um marcador de senescência). Esses 
achados comprovam a ocorrência de senescência na 
capacidade replicativa dos condrócitos in vivo, o que 
explica, em parte, a associação entre idade e 
osteoartrite (OA). Envelhecimento e degeneração da 
cartilagem articular na osteoartrite são processos 
distintos; todavia, há uma forte associação entre a 
idade e a incidência e prevalência da OA. Ao contrário 
da impressão inicial, a apoptose de condrócitos não é 
um fenômeno generalizado que ocorre com o 
envelhecimento da cartilagem humana (tampouco na 
osteoartrite). 
A cartilagem arterial tem uma capacidade reparadora 
limitada, que mais ainda se estreita com o 
envelhecimento e/ou quando da eclosão de condições 
degenerativas. A função reparadora dos condrócitos 
diminui progressivamente com a idade, o que é 
demonstrado por uma síntese decrescente de 
agrecanos e por menor capacidade para a formação de 
agregados moleculares de grande tamanho; 
demonstrou-se também que estresses oxidativos 
contribuem para a senescência dos condrócitos (fato 
que explica, também em parte, o maior risco de 
osteoartrite com a idade). Assim, é a idade do indivíduo 
a principal responsável pela composição da cartilagem. 
Compreende-se o porquê de serem as doenças 
articulares as mais frequentes na velhice. Estudos em 
cartilagem humana femoral mostram que alterações 
em sua composição química são mais pronunciadas do 
nascimento até os 20 anos de idade, período em que 
diminui o conteúdo dos dissacarídeos 4-sulfatos. Com 
o progredir da idade, diminui a espessura da cartilagem 
e a composição predominante passa a ser de 6-
sulfatos. 
Com referência ao sexo, sabe-se que o volume da 
cartilagem dos joelhos é muito maior no homem do 
que na mulher, em uma diferença tão significativa que 
não se explica apenas pela diferença de tamanho do 
corpo e dos ossos envolvidos; com o envelhecimento 
ela se acentua mais ainda, sugerindo que isso decorra 
tanto do desenvolvimento da cartilagem quanto de sua 
perda na velhice. 
Nos discos intervertebrais a degeneração aumenta 
com o envelhecimento, estando aumentados a 
fibronectina e seus fragmentos, substâncias que 
estimulam as células para a produção de 
metaloproteases e citocinas que inibem a síntese de 
matriz intercelular. A degeneração discal compreende 
rupturas estruturais grosseiras e alterações na 
composição da matriz; demonstrou-se que 
sobrecargas mecânicas moderadas e repetidas, 
sobretudo nos discos de indivíduos dos 50 aos 70 anos, 
podem ser a causa inicial do processo. Por outro lado, 
há cada vez mais evidências de que fatores genéticos 
desempenham importante papel na patogênese da 
degeneração discal na velhice. Assim, o genótipo 
COLIA1Sp1 (gene do colágeno tipo Iα1) constitui um 
fator de risco genético para a discopatia na velhice. Em 
seu polimorfismo, o COLIA1 associa-se à densidade 
óssea e às fraturas. 
Os condrócitos articulares humanos secretam várias 
proteínas envolvidas na biogênese da cartilagem, 
dentre elas a YKL-40 (também conhecida como 
glicoproteína-39 da cartilagem humana, entre outros), 
que é a principal proteína secretada em cultura de 
condrócitos e sinoviócitos humanos. Seus níveis 
plasmáticos são semelhantes em ambos os sexos e 
estão altamente correlacionados com a idade; sabe-se 
não ter relação com o índice de massa corpórea, 
tampouco com a proteína C reativa sérica. 
Demonstrou-se estabilidade dos níveis plasmáticos da 
YKL-40 em indivíduos saudáveis durante 10 anos de 
acompanhamento. Têm-se estudado as alterações da 
YKL-40 em pacientes com diferentes tipos de câncer e 
em portadores de doenças não malignas que cursam 
com inflamação, remodelação tissual e fibrose. 
Atualmente pode-se dizer que a YKL-40 é uma das 
proteínas da fase aguda do soro, portanto, um 
biomarcador do processo inflamatório, sendo 
produzida localmente por neutrófilos e macrófagos. 
Por diferir da proteína C reativa (que é produzida por 
hepatócitos em resposta ao aumento da IL-6), acresce 
importantes informações sobre o processo 
inflamatório em curso. Evidências mostram que a 
determinação da YKL-40 possa ter abrangente 
utilidade clínica em variadas patologias (neoplasias 
malignas, doenças cardiovasculares, diabetes melito, 
doenças reumáticas, doenças inflamatórias intestinais, 
fibrose hepática, entre outras). Mais, um elevado nível 
plasmático de YKL-40 é um biomarcador independente 
de mortalidade em pacientes com diferentes 
patologias hospitalizados em situações de urgência. 
Enfim, as funções biológicas da YKL-40 ainda precisam 
ser compreendidas, uma vez que desconhecemos os 
mecanismos e os estímulos que levam a maior 
expressão e síntese dessa proteína. De todo modo 
reconhece-se nela importante papel na 
remodelação/degradação da cartilagem. 
Adicionalmente tem-se estudado a YKL-39, quitinase 
também abundantemente secretada por condrócitos 
in vivo e in vitro, que parece ser um marcador mais 
acurado da ativação dos condrócitos nos pacientes 
com osteoartrite inicial do que a YKL-40 (que se 
expressa em adultos normais, na osteoartrite, na 
artrite reumatoide e em muitas outras doenças). 
Embora seja tentador considerar-se a YKL-39 como um 
marcador, sobretudo, da remodelação da matriz 
cartilaginosa, ressalta-se que as funções fisiológicas de 
ambas chitinases ainda são pouco compreendidas. 
 
 Articulação diartrodial 
Sede dos principais processos reumáticos na velhice, a 
articulação diartrodial caracteriza-se por apresentar 
membrana sinovial (um tecido conjuntivo vascular que 
reveste a superfície interna da cápsula articular e é 
responsável pela elaboração da sinóvia). A sinóvia 
(líquido sinovial) pode ser considerada um dialisado do 
plasma sanguíneo com a adição de um 
mucopolissacarídeo ácido não sulfatado, o ácido 
hialurônico (que é seu principal constituinte). A sinóvia 
não apenas lubrifica a articulação como também 
desempenha importante papel na nutrição da 
cartilagem articular. Sabe-se que o ácido hialurônico 
intervém na regularização de várias atividades 
celulares (p. ex. efeito estimulador sobre o 
metabolismo dos condrócitos). 
A membrana sinovial compreende três camadas, no 
sentido do lúmen articular para a cápsula fibrosa, que 
são: a íntima (zona avascular formada por uma camada 
superficial de células, com espessura normal de 1 a 3 
células, chamadas de células limitantes), a subíntima 
(rica em células e vasos) e a subsinovial (que separa a 
subíntima do tecido fibroso capsular e é constituída por 
um tecido conjuntivo frouxo). Não há uma estrutura, 
tipo membrana basal, que separe a íntima das camadas 
subjacentes; também não há substância intercelular 
entre as células limitantes, de forma que a sinóvia 
circula livremente ente elas e as demais camadas. As 
células limitantes são de 2 tipos: as de tipo A (que se 
assemelham a macrófagos e têm funções fagocitárias); 
e as de tipo B (parecidas com fibroblastos e que 
exercem funções secretoras). Ao lado delas vê-se uma 
legião de células intermediárias (verdadeiras formas de 
transição entre os tipos A e B, que alguns denominam 
de células C). 
Com referência à membrana sinovial, considerou-se 
que ela não se alteraria com a idade; demonstrouse 
que, após os 20 anos de idade, há maior quantidade de 
estroma abaixo das células limitantes, o qual se 
apresenta mais espesso e denso. Em um estudo 
morfológico (dos 15 aos 56 anos) da membrana 
sinovial de joelhos humanos normais à inspeção, 
evidenciou-se um aumento do colágeno com o 
envelhecimento, e que células limitantes do tipo 
secretor, presentes em todas as idades, estão 
hipertrofiadas nos maisvelhos e que as do tipo 
macrofágico aumentam com a idade; que nos mais 
velhos as vilosidades são mais numerosas, enquanto a 
rede vascular e a distribuição celular apresentam-se de 
modo menos regular; que ocorrem grandes áreas de 
superfície sinovial desprovidas de células, além de 
feixes de colágeno expostos na cavidade articular. 
Com referência ao líquido sinovial, observou-se que as 
concentrações dos sulfatos de condroitina (C6S e C4S), 
do ácido hialurônico (AH) e da razão C6S:C4S variam 
com a idade. Os maiores valores são encontrados dos 
20 aos 30 anos e decrescem progressivamente com o 
envelhecimento. Há também nítida diferença sexual, 
pois as mulheres apresentam concentração dos CS 
significativamente menor daquela constatada nos 
homens (já a alteração do AH não é significativa). A 
ampliação desses conhecimentos tem maior 
importância quando da interpretação das alterações 
associadas às patologias articulares, sobretudo a 
artrite reumatoide e a osteoartrite, pois, com base em 
tais informações, é possível distinguir os fenômenos 
patológicos dos eventos normais, relacionados idade e 
sexo. 
 
 
OBJETIVO 3. DESCREVER O PROCESSO DE 
MINERALIZAÇÃO ÓSSEA E OS HORMÔNIOS 
ENVOLVIDOS. 
 
O processo pelo qual o osso se forma é chamado 
ossificação ou osteogênese. A formação óssea ocorre 
em quatro situações principais: (1) na formação inicial 
dos ossos no embrião e feto, (2) no crescimento dos 
ossos durante a infância e adolescência até chegar ao 
tamanho adulto, (3) na remodelação do osso 
(substituição de tecido ósseo velho por novo ao longo 
da vida) e (4) no reparo de fraturas que acontecem ao 
longo da vida. 
 
FORMAÇÃO ÓSSEA INICIAL NO EMBRIÃO E NO FETO 
Primeiramente, vamos considerar a formação óssea 
inicial no embrião e no feto. O “esqueleto” 
embrionário, composto, em princípio, por 
mesênquima na forma geral de ossos, é o local onde a 
formação de cartilagem e a ossificação ocorrem 
durante a sexta semana do desenvolvimento 
embrionário. A formação óssea segue um de dois 
padrões. 
Os dois padrões de formação óssea, que envolvem a 
substituição de um tecido conjuntivo preexistente por 
osso, não produzem diferenças na estrutura dos ossos 
maduros, e são simplesmente métodos diferentes de 
desenvolvimento ósseo. No primeiro tipo de 
ossificação, chamado ossificação intramembranosa, o 
osso se forma diretamente dentro do mesênquima, o 
qual é disposto em camadas finas como folhas de papel 
que lembram membranas. No segundo tipo, 
ossificação endocondral, o osso se forma dentro da 
cartilagem hialina que se desenvolve a partir do 
mesênquima. 
 
 Ossificação intramembranosa 
A ossificação intramembranosa é o mais simples dos 
dois métodos de formação óssea. Os ossos planos do 
crânio, a maioria dos ossos faciais, a mandíbula e a 
parte medial da clavícula são formados dessa maneira. 
Além disso, os fontículos (moleiras) que ajudam o 
crânio fetal a passar pelo canal vaginal endurecem 
posteriormente à medida que vão sofrendo ossificação 
intramembranosa, que ocorre da seguinte maneira: 
- Desenvolvimento do centro de ossificação. No local 
em que o osso vai se desenvolver, mensagens químicas 
específicas fazem com que as células do mesênquima 
se agrupem e se diferenciem, primeiramente em 
células osteogênicas e, depois, em osteoblastos. O 
local dessa aglomeração é chamado centro de 
ossificação. Os osteoblastos secretam a matriz 
extracelular orgânica do osso até ficarem circundados 
por ela. 
- Calcificação. Em seguida, a secreção de matriz 
extracelular cessa e as células, agora chamadas 
osteócitos, encontramse nas lacunas e estendem seus 
processos citoplasmáticos estreitos pelos canalículos 
que irradiam para todas as direções. Em poucos dias, 
cálcio e outros sais minerais são depositados e a matriz 
extracelular endurece ou calcifica (calcificação). 
- Formação das trabéculas. Conforme a matriz 
extracelular óssea vai se formando, ela se desenvolve 
em trabéculas que se fundem umas com as outras para 
formar osso esponjoso ao redor da rede de vasos 
sanguíneos no tecido. O tecido conjuntivo associado 
aos vasos sanguíneos nas trabéculas se diferencia em 
medula óssea vermelha. 
- Desenvolvimento do periósteo. Junto com a formação 
das trabéculas, o mesênquima se condensa na periferia 
do osso e se transforma em periósteo. Por fim, uma 
fina camada de osso compacto substitui as camadas 
superficiais do osso esponjoso, porém o osso 
esponjoso permanece no centro. Muito do osso recém-
formado é remodelado (destruído e reformado) pelas 
transformações que o osso sofre para chegar a seu 
tamanho e forma adultos. 
 
 Ossificação endocondral 
A substituição da cartilagem por osso é chamada 
ossificação endocondral. Embora a maioria dos ossos 
do corpo seja formada dessa maneira, o processo é 
observado melhor no osso longo, ocorrendo da 
seguinte maneira: 
- Desenvolvimento do modelo de cartilagem. No local 
onde o osso será formado, mensagens químicas 
específicas fazem com que células no mesênquima se 
aglomerem no formato do futuro osso e, em seguida, 
se desenvolvam em condroblastos. Os condroblastos 
secretam matriz extracelular cartilaginosa, produzindo 
um modelo de cartilagem que consiste em cartilagem 
hialina. Uma cobertura chamada pericôndrio se 
desenvolve em torno do modelo de cartilagem. 
- Crescimento do modelo de cartilagem. Quando os 
condroblastos se encontram profundamente imersos 
na matriz extracelular cartilaginosa, eles passam a ser 
chamados condrócitos. O comprimento do modelo de 
cartilagem cresce pela divisão celular contínua dos 
condrócitos, acompanhada por mais secreção de 
matriz extracelular cartilaginosa. Este tipo de 
crescimento cartilaginoso, chamado crescimento 
intersticial (endógeno) (crescimento a partir de 
dentro), resulta em crescimento em comprimento. Em 
contraste, o crescimento da cartilagem em espessura 
decorre principalmente pelo depósito de material de 
matriz extracelular na superfície cartilaginosa do 
modelo por novos condroblastos que se desenvolvem 
a partir do pericôndrio. Esse processo é chamado 
crescimento por aposição (exógeno), o que quer dizer 
crescimento na superfície externa.. 
Com o crescimento do modelo de cartilagem, os 
condrócitos na sua região média hipertrofiam 
(aumentam de tamanho) e a matriz extracelular 
cartilaginosa circundante começa a calcificar. Os outros 
condrócitos dentro da cartilagem em calcificação 
morrem porque os nutrientes não podem mais ser 
difundidos com rapidez suficiente pela matriz 
extracelular. Os espaços deixados pelos condrócitos 
mortos formam pequenas cavidades chamadas 
lacunas. 
- Desenvolvimento do centro de ossificação primário. A 
ossificação primária ocorre para dentro, a partir da 
superfície externa do osso. Uma artéria nutrícia 
penetra no pericôndrio e no modelo de cartilagem em 
calcificação por um forame nutrício na região média do 
modelo cartilaginoso, estimulando as células 
osteoprogenitoras no pericôndrio a se diferenciarem 
em osteoblastos. Uma vez que o pericôndrio começa a 
formar osso, passa a ser chamado periósteo. Próximo 
ao meio do modelo, capilares periosteais crescem pela 
cartilagem calcificada em desintegração, induzindo o 
crescimento do centro de ossificação primário, que 
consiste em uma região onde tecido ósseo vai 
substituir a maioria da cartilagem. Em seguida, os 
osteoblastos começam a depositar matriz extracelular 
óssea sobre os remanescentes da cartilagem 
calcificada, formando trabéculas de osso esponjoso. A 
ossificação primária se espalha a partir dessa 
localização central em direção às duas extremidades do 
modelo cartilaginoso. 
- Desenvolvimento da cavidade medular. Enquanto o 
centro de ossificação primário cresce em sentido às 
extremidades ósseas, os osteoclastos degradam parte 
das recémformadas trabéculas de osso esponjoso. Essa 
atividadedeixa na diáfise uma cavidade, a cavidade 
medular. Por fim, grande parte das paredes da diáfise 
é substituída por osso compacto. 
- Desenvolvimento dos centros de ossificação 
secundários. Quando ramos da artéria epifisial 
penetram na epífise, são desenvolvidos centros de 
ossificação secundários, em geral próximo ao 
momento do nascimento. A formação óssea é similar 
àquela que ocorre nos centros de ossificação 
primários. Entretanto, nos centros de ossificação 
secundários, o osso esponjoso permanece no interior 
das epífises (não ocorre formação de cavidades 
medulares). Em contraste à ossificação primária, a 
ossificação secundária procede para fora, a partir do 
centro da epífise, em sentido à superfície externa do 
osso. 
- Formação da cartilagem articular e da lâmina epifisial 
(de crescimento). A cartilagem hialina que reveste as 
epífises se torna a cartilagem articular. Antes da idade 
adulta, a cartilagem hialina permanece entre a diáfise 
e as epífises como lâmina epifisial (de crescimento), 
região responsável pelo crescimento em comprimento 
dos ossos longos, o que será abordado em um 
momento posterior. 
 
 Hormônios 
Hormônios são essenciais para o crescimento ósseo. O 
hormônio do crescimento, secretado pela adeno-
hipófise, aumenta o crescimento tecidual geral, 
incluindo o crescimento ósseo geral, por estimulação 
do crescimento intersticial da cartilagem e o 
crescimento ósseo aposicional. Prejuízos na secreção 
do hormônio do crescimento podem causar mudanças 
drásticas na altura do indivíduo. 
A excessiva secreção de hormônio do crescimento 
resulta em gigantismo hipofisário, enquanto a secreção 
insuficiente resulta em nanismo hipofisário. Os 
hormônios da tireoide também são necessários para o 
crescimento normal de todos os tecidos, incluindo 
cartilagem; assim, uma redução da secreção desses 
hormônios pode resultar em indivíduos mais baixos. 
Os hormônios sexuais também influenciam o 
crescimento ósseo. Estrogênio (classe de hormônio 
sexual feminino) e testosterona (hormônio sexual 
masculino) inicialmente estimulam o crescimento 
ósseo, fator que explica a explosão de crescimento na 
puberdade quando a produção desses hormônios 
aumenta. Porém, os dois hormônios também 
estimulam a ossificação das placas epifisárias e, 
portanto, a interrupção do crescimento. As mulheres 
normalmente param de crescer antes do que os 
homens, porque o estrogênio induz o fechamento da 
placa epifisária antes do que a testosterona. Pelo fato 
de apresentar um período de crescimento um pouco 
menor, as mulheres normalmente não atingem a 
mesma altura que os homens. Níveis reduzidos de 
testosterona ou estrogênio podem prolongar a fase de 
crescimento das placas epifisárias, mesmo que os ossos 
cresçam mais lentamente. No geral, o crescimento é 
muito complexo e influenciado por muitos fatores 
além dos hormônios sexuais, como outros hormônios, 
genética e nutrição. 
 
 Proteínas 
Dentre as proteínas sintetizadas pelos osteoblastos 
estão o colágeno tipo I e proteínas não colagénicas 
como a osteopontina, a osteocalcina e a sialoproteina 
óssea, entre outras. Estas proteínas não colagénicas 
têm uma importância fundamental no processo de 
mineralização, ou seja, na ligação do colágeno aos 
cristais minerais de hidroxiapatite. 
 
 
INGESTÃO DE CÁLCIO EM ADOLESCENTES 
Durante as duas primeiras décadas de vida, as 
principais atividades do organismo são crescer e 
desenvolver-se. Para que isso ocorra, é necessária uma 
maior ou menor velocidade desses fenômenos, que 
dependerão do nível maturacional em que o indivíduo 
se encontra. 
Os adolescentes experimentam vários tipos de 
maturação, incluindo a cognitiva, expressa pelo 
desenvolvimento dos pensamentos operacionais 
formais, a psicossocial, caracterizada pela definição da 
própria identidade, busca de autonomia, 
questionamento dos padrões familiares e interação 
grupal, e a biológica. Assim, devido às intensas e 
complexas modificações morfológicas, fisiológicas, 
psicológicas e sociais, esse é um dos períodos mais 
desafiadores do desenvolvimento humano. A 
Organização Mundial da Saúde considera como 
adolescentes os indivíduos representados na faixa 
etária entre 10 e 19 anos. 
A série de mudanças e transições, que envolve as 
funções biológicas, é reconhecida como puberdade. As 
mais visíveis transformações que ocorrem nessa fase 
são o crescimento estatural e o desenvolvimento dos 
caracteres sexuais secundários. Também deve ser 
considerada a possibilidade da fecundidade, as 
alterações corporais e dos mais variados sistemas, tais 
como o neuroendócrino, o muscular, o esquelético e o 
cardiovascular, além da mineralização óssea. 
A puberdade destaca-se como período crucial para a 
aquisição do conteúdo mineral ósseo. Embora não haja 
consenso sobre a idade em que o pico de massa óssea 
ocorre, vários autores consideram a infância e a 
adolescência como os períodos de maior aumento na 
massa óssea, para ambos os sexos. Foi anteriormente 
descrito que, durante as transformações dos eventos 
pubertários, os adolescentes acumulam 40% de sua 
massa óssea total. 
A compreensão do processo de mineralização óssea 
conduz à busca da prevenção primária da osteoporose, 
considerada um grave problema de saúde pública, com 
alto impacto econômico, onerando muito os gastos dos 
serviços de saúde. 
Assim, a saúde óssea passou a ser um tema de grande 
interesse científico. Para Heaney ela depende de três 
prováveis fatores que se inter-relacionam: os níveis de 
hormônios circulantes que agem no processo de 
calcificação, a sobrecarga mecânica imposta ao 
esqueleto, além da ingestão adequada de cálcio e 
vitamina D e a sua produção. 
Entre os principais estudos que avaliam o papel dos 
nutrientes na determinação do pico de massa óssea, a 
ingestão dietética de cálcio recebe destaque. O 
reconhecimento dos fatores nutricionais conduz à 
possibilidade de intervenção precoce, com o intuito de 
prevenir o aparecimento de quadros de osteoporose. 
Embora essa doença se manifeste nos idosos, a 
predisposição para ela tem início na infância e na 
adolescência. 
 
 Relação dos eventos pubertários e 
crescimento físico com mineralização óssea 
O período da puberdade é caracterizado por profundas 
alterações biológicas, sendo que as externas 
correspondem ao crescimento físico e à maturação 
sexual. Ambos são processos dinâmicos que envolvem 
transformações em nível molecular, celular e somático 
do organismo, evidenciando-se de maneira bastante 
diferenciada, de acordo com o sexo e a etapa na qual o 
adolescente se encontra. 
A aceleração do crescimento físico é uma manifestação 
característica da maturação sexual. As adolescentes 
apresentam seu pico máximo de velocidade de 
crescimento (PHV) dois anos antes, em média, do que 
adolescentes do sexo masculino. 
Conceitualmente, a puberdade caracteriza-se por uma 
série de estágios previsíveis e por uma sequência de 
mudanças dos caracteres sexuais secundários, os quais 
são detalhados por vários autores e aceitos 
internacionalmente. 
O sistema de classificação dos estágios mais 
frequentemente utilizado é o de Marshall e Tanner. 
Estes estágios são listados por meio da sistematização 
das mudanças das mamas e pelos pubianos, no sexo 
feminino, e dos genitais e pelos pubianos, no sexo 
masculino. 
O tecido ósseo, como outros, apresenta um processo 
de maturação que se estende das primeiras semanas 
de vida embrionária até a idade adulta. Carrascosa e 
Guissinyé advogam que a mineralização óssea começa 
na vida fetal e continua durante a infância e a 
adolescência, quando então se estabiliza, entre 21 e 25 
anos de idade. 
O crescimento ósseo, por sua vez, é caracterizado por 
uma constante remodelação, por meio de ganho e 
perda de massa óssea. Khan et al. descreveram a 
mineralização óssea como um processo cíclico de 
produçãoe reabsorção, cujo equilíbrio se modifica ao 
longo da vida, sendo que, no período da infância e 
adolescência, ocorre predominância da formação 
óssea sobre a reabsorção; na idade adulta, ambos os 
processos estabilizam-se e, a partir dos 45-50 anos, 
principalmente no sexo feminino, ocorre predomínio 
da reabsorção. 
São indispensáveis investigações sobre a aquisição da 
massa óssea durante o período que compreende a 
adolescência, em função das associações que existem 
entre os eventos pubertários, o pico máximo de 
velocidade de crescimento (PHV) e a mineralização 
óssea. 
O pico da massa óssea assume fundamental 
importância na determinação do risco de fraturas, 
sendo vinculado a diversos fatores ambientais e 
genéticos. Blanchet et al. destacam o fator genético; 
entretanto, a participação dos fatores nutricionais não 
pode ser desprezada, bem como os hormonais, entre 
os quais, os esteroides sexuais, o calcitriol, o IGF-1, os 
mecânicos, como o nível de atividade física e o peso 
corporal, e a influência da maturação sexual, que 
atuam modulando a aquisição da massa óssea. 
Na gênese dos quadros de osteopenia e osteoporose, 
também se tem enfatizado a interação ambiental e 
genética. A contribuição genética concorre com 60% a 
80% do incremento da densidade mineral óssea. Vários 
genes têm sido investigados como determinantes do 
pico da massa óssea. Tem-se apontado o polimorfismo 
do gene para o receptor da vitamina D (RVD) como o 
principal responsável pela variabilidade da massa 
óssea individual. Blanchet et al. investigando esse 
gene, acompanhando 575 mulheres de 42 a 85 anos, 
observaram que a região da coluna lombar é mais 
sensível às alterações genéticas desses alelos do que o 
colo femural. Contudo, os resultados da atuação desse 
gene, em estudos que envolvem populações de 
adolescentes, são escassos, ficando a questão genética 
inconclusa. 
Harnack et al relatam que o pico de massa óssea e os 
locais específicos para a avaliação da densidade 
mineral óssea são indicadores importantes, quando se 
tenciona prevenir um estado de osteopenia e/ou 
osteoporose precoce. A densitometria óssea, realizada 
por emissão de raios-X (DEXA), é o exame 
recomendado pela Organização Mundial da Saúde 
como critério diagnóstico da síndrome osteoporótica. 
Esse método propicia uma análise altamente precisa e 
com baixa exposição à radiação, sendo adequado seu 
emprego no acompanhamento de crianças e 
adolescentes. 
Para Plapler, é evidente que o risco de osteoporose 
pode ser reduzido se houver uma preocupação em 
aumentar a massa óssea durante a infância e a 
adolescência, cuidando-se, posteriormente, da taxa de 
perda óssea pós-pubertária. Atenção especial deve ser 
dada aos fatores que afetam negativamente a 
densidade mineral óssea durante a fase de 
crescimento. 
 
 Conclusão 
A adolescência é uma fase da vida considerada de risco 
nutricional, quando os jovens incorporam seus hábitos 
dietéticos para o futuro, estabelecendo seus padrões 
alimentares. Os aspectos nutricionais, que envolvem o 
adolescente, têm forte influência ambiental e social, 
onde muitos deles apresentam preocupações ligadas 
ao corpo, à imagem corporal, à aceitação grupal, à 
busca da autonomia e identidade, rebeldia contra 
normas exercidas pela família, sendo submetidos 
constantemente aos efeitos da propaganda ao 
estímulo para o consumo de refeições rápidas e 
alimentação industrializada com alta densidade 
calórica e valor nutricional questionável. 
Sendo a adolescência marcada por grande parte da 
remodelação e formação do conteúdo mineral ósseo, é 
de fundamental importância avaliar os aspectos 
nutricionais, ambientais e sociais que estejam 
envolvidos na ingestão do cálcio e de outros minerais 
coadjuvantes ao processo de mineralização óssea, 
dando-se ênfase às recomendações feitas pela 
DRI para essa faixa etária. 
Fica evidente que uma intervenção nutricional 
adequada em relação à ingestão do cálcio, com 
recomendação de consumo diário de alimentos lácteos 
e orientação para a não substituição destes por outros 
alimentos que interfiram no aporte total de cálcio, atua 
na maximização do pico da massa óssea durante a 
adolescência, prevenindo o aparecimento da 
osteopenia e osteoporose, na vida futura. 
 
OBJETIVO 4. DESCREVER A FISIOPATOLOGIA DA 
PERDA ÓSSEA E A OCORRÊNCIA DA OSTEOPOROSE. 
As alterações ósseas no envelhecimento são diversas 
em ambos os sexos, porém são mais acentuadas nas 
mulheres menopausadas devido às alterações 
hormonais. Há modificações na arquitetura óssea – 
rearranjo trabecular –, acúmulo de microfraturas, 
disparidade localizada na concentração de depósitos 
minerais, alterações no conteúdo proteico da matriz 
óssea, aumento de paratormônio (PTH) e redução de 
metabólitos ativos de vitamina D. 
 
A redução de estatura normal é de 1 cm para cada 
década de vida após os 30 anos. O pico de massa óssea 
do organismo é atingido entre 25 e 30 anos. 
 
Osteoporose é um distúrbio esquelético crônico e 
progressivo, de origem multifatorial, que acomete 
principalmente pessoas idosas, tanto homens quanto 
mulheres, geralmente após a menopausa. 
 
O diagnóstico pode ser feito baseado na ocorrência de 
fraturas sem trauma significativo ou na baixa 
densidade mineral óssea medida pela densitometria 
óssea (DXA). Esse método, considerado o exame 
padrão-ouro, diagnostica precocemente a OP. É de 
grande exatidão e precisão, exigindo conhecimento 
técnico específico para sua realização. 
 
No estado pré-clínico, a OP é caracterizada, 
simplesmente, pela baixa massa óssea sem fraturas, e, 
geralmente, é assintomática, não levando o paciente 
ao médico, retardando o diagnóstico. 
 
Caracteriza-se por resistência óssea comprometida, 
predispondo ao aumento do risco de fratura, à dor, à 
deformidade e à incapacidade física. A resistência 
óssea reflete a integração entre densidade e qualidade 
óssea, que, por sua vez é determinada por vários 
fatores: microarquitetura trabecular interna, taxa de 
remodelamento ósseo, macroarquitetura, acúmulo de 
microdanos, grau de mineralização e qualidade da 
matriz. 
 
É comum conceituar OP como sendo sempre o 
resultado de perda óssea. Entretanto, uma pessoa que 
não alcançou seu pico máximo durante a infância e a 
adolescência, por desnutrição, doenças disabsortivas 
ou anorexia nervosa, por exemplo, pode desenvolver 
OP sem ocorrência da perda óssea acelerada. Portanto, 
otimizar o pico de massa óssea na infância e na 
adolescência é tão importante quanto a perda óssea no 
adulto. 
 
A OP é classificada como primária, subdividida em tipos 
I e II, ou secundária. 
 
 Osteoporose primária 
 
Mais de 95% das osteoporoses em mulheres e cerca de 
80% em homens são primárias. Muitos casos ocorrem 
em mulheres após a menopausa e em homens mais 
velhos. Insuficiência gonádica é um fator importante 
tanto em homens como em mulheres. Outros fatores 
que podem acelerar a perda óssea nos pacientes com 
osteoporose primária são a diminuição da ingestão de 
cálcio, baixos níveis de vitamina D, certos fármacos e o 
hiperparatireoidismo. Alguns pacientes têm ingestão 
inadequada de cálcio durante os anos de crescimento 
ósseo na adolescência e, portanto, nunca alcançam o 
auge da massa óssea. 
 
O principal mecanismo da perda óssea é o aumento da 
reabsorção óssea, que resulta em diminuição da massa 
óssea e deterioração microarquitetural, mas às vezes a 
formação óssea é prejudicada. Os mecanismos de 
perda óssea podem envolver: 
 
 Mudanças na produção local de citocinas que 
reabsorvem o osso, assim como o aumento das 
citocinas que estimulam a reabsorção óssea 
 Formação debilitada durante reconstrução 
óssea (provavelmente causada por declínio no 
número e atividade de osteoblastos, 
relacionado com a idade) 
 Outros fatores, como um declínio no local e 
fatores de crescimento sistêmicosAs fraturas de fragilidade raramente ocorrem em 
crianças, adolescentes, mulheres na pré-menopausa 
ou homens < 50 anos com a função gonadal normal e 
nenhuma causa secundária detectável, mesmo 
naqueles com baixa massa óssea [classificações Z 
baixas na densitometria óssea (DXA)]. Esses casos 
incomuns são considerados osteoporose idiopática. 
 
 Osteoporose secundária 
A osteoporose secundária representa < 5% dos casos 
de osteoporose em mulheres e cerca de 20% em 
homens. As causas ({blank} Causas da osteoporose 
secundária) também podem acelerar ainda mais a 
perda óssea e aumentar o risco de fratura em pacientes 
com osteoporose primária. 
 
Os pacientes com doença renal crônica podem ter 
várias causas de redução da massa óssea, como 
hiperparatireoidismo secundário, elevação do fosfato 
sérico, deficiência de calcitrol, alterações dos níveis 
séricos de cálcio e vitamina D, osteomalacia e doenças 
de baixa renovação óssea (doença óssea adinâmica). 
 
 
 
 Fatores de risco 
Assim como o estresse, a descarga de peso é necessária 
para o crescimento ósseo; entretanto, imobilização ou 
períodos sedentários prolongados resultam em perda 
óssea. 
 Um baixo índice de massa corpórea predispõe 
à diminuição da massa óssea. 
 Determinadas etnias, como brancos e 
asiáticos, têm maior risco de osteoporose. 
 Baixa ingestão de cálcio, fósforo, magnésio e 
vitamina D predispõe à perda óssea, bem como 
a acidose endógena. 
 Tabagismo e consumo de álcool também 
afetam adversamente a massa óssea. 
 Uma história familiar de osteoporose, 
especialmente uma história parental de 
fratura do quadril, também aumenta o risco. 
 Pacientes que tiveram fragilidade a fraturas 
têm maior risco de ter outras fraturas clínicas 
(sintomáticas) e fraturas assintomáticas por 
compressão vertebral 
 FISIOPATOLOGIA 
 
O osso é uma forma rígida de tecido conjuntivo, 
formado por células, osteócitos, osteoblastos (Ob) e 
osteoclastos (Oc). Os osteócitos encontram-se 
embebidos em uma matriz proteica de fibras colágenas 
impregnadas de sais minerais, especialmente de 
fosfato de cálcio. A matriz apresenta-se, na fase 
orgânica, constituída de colágeno, proteínas e 
glicosaminoglicanos; na fase inorgânica, encontram-se, 
principalmente, hidroxiapatita (fosfato de cálcio) e 
menores quantidades de outros minerais. Os Ob e os 
Oc estão no periósteo e no endósteo, formando a 
matriz óssea. As fibras colágenas dão elasticidade, e os 
minerais, resistência. Na infância, dois terços da 
substância óssea são formados por tecido conjuntivo. 
Na velhice, são os minerais que predominam. Essa 
transposição de conteúdo leva a menor flexibilidade e 
aumenta a fragilidade do osso. 
Na composição do esqueleto, há aproximadamente 
80% de osso cortical ou compacto, com funções 
mecânica e protetora, portanto mais resistente, e 20% 
de osso trabecular ou esponjoso, mais frágil, 
responsável pela função metabólica. 
A perda óssea osteoporótica afeta osso cortical e 
trabecular (cancellous). A espessura cortical e o 
tamanho das trabéculas diminuem, resultando em 
porosidade aumentada. A trabécula pode estar 
interrompida ou inteiramente ausente. A perda óssea 
trabecular ocorre mais rapidamente do que o osso 
cortical porque o osso trabecular é mais poroso e a 
recuperação óssea é mais alta. Contudo, a perda dos 
dois tipos contribui para a fragilidade do esqueleto. 
Osteopenia: diferenciação entre osteoporose e 
osteomalacia 
A osteopenia é a diminuição da massa óssea. Duas 
doenças metabólicas ósseas diminuem tal massa: 
osteoporose e osteomalacia. 
Na osteoporose, há diminuição da massa óssea com 
taxa normal de mineral ósseo na matriz óssea. 
Na osteomalacia, a taxa de mineral ósseo na matriz 
óssea é mais baixa. 
 
 
 
 
 Sinais e sintomas 
Os pacientes com osteoporose são assintomáticos, a 
menos que tenham sofrido alguma fratura. As fraturas 
não vertebrais são tipicamente sintomáticas, mas cerca 
de dois terços das fraturas por compressão vertebral 
são assintomáticas (embora os pacientes possam ter 
dor lombar crônica subjacente devido a outras causas 
como osteoartrite). Uma fratura por compressão 
vertebral que é sintomática começa com dor aguda 
que normalmente não se irradia, é agravada pelo 
suporte de peso, pode ser acompanhada de 
sensibilidade no ponto espinhal e tipicamente começa 
a diminuir em 1 semana. Contudo, uma dor residual 
pode durar meses ou ser constante. 
Múltiplas fraturas de compressão torácica causam, 
eventualmente, cifose dorsal, com lordose cervical 
exagerada (“corcunda”). O estresse anormal em 
músculos e ligamentos da coluna pode causar dor 
crônica, persistente e limitante, particularmente na 
região lombar. Os pacientes podem ter dispneia devido 
à diminuição do volume intratorácico e/ou saciedade 
precoce decorrente da compressão da cavidade 
abdominal à medida que a caixa torácica se aproxima 
da pelve. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBJETIVO 5. DESCREVER A FISIOPATOLOGIA DA 
OSTEOARTRITE NO IDOSO. 
 
A osteoartrite, a doença articular mais comumente 
encontrada, com frequência apresenta sintomas entre 
40 e 50 anos de idade, sendo quase universal (embora 
nem sempre sintomática) por volta dos 80 anos de 
idade. Somente metade dos indivíduos com mudanças 
patológicas de osteoartrose tem sintomas. Abaixo dos 
40 anos de idade, a maioria dos casos de osteoartrose 
de grandes articulações ocorre nos homens e costuma 
resultar de trauma ou variação anatômica (p. ex., 
displasia do quadril). A idade predominante nas 
mulheres encontra-se entre 40 e 70 anos, após a qual 
os homens são igualmente afetados. 
A OA é classificada como primária (idiopática) ou 
secundária a algumas causas conhecidas. 
 
A osteoartrose primária pode estar localizada em 
algumas articulações (p. ex., condromalacia patelar é 
uma osteoartrose leve que ocorre em indivíduos 
jovens). A osteoartrose primária é geralmente 
subdividida pelo local do envolvimento (p. ex., mãos e 
pés, joelho, quadril). Se a osteoartrose primária 
envolver múltiplas articulações, ela é classificada como 
osteoartrite primária generalizada. 
A osteoartrose secundária é resultante de condições 
que mudam o microambiente da cartilagem. Essas 
condições incluem trauma significante, anormalidades 
articulares congênitas, defeitos metabólicos (p. ex., 
hemocromatose, doença de Wilson), infecções (que 
causam artrite pós-infecciosa), doenças neuropáticas e 
distúrbios que alteram estrutura e função normais da 
cartilagem hialina (p. ex., artrite reumatoide, gota e 
condrocalcinose). 
 FISIOPATOLOGIA 
Dada sua forte relação com a idade, a OA foi 
considerada por muito tempo uma doença 
degenerativa de “desgaste”, uma consequência 
inevitável do envelhecimento. No entanto, a OA pode 
ser mais bem definida como uma falha na reparação de 
danos articulares causados por processos intra ou 
extra-articulares anormais, envolvendo uma 
combinação de fatores biomecânicos, bioquímicos e 
genéticos mediados por uma variedade de vias, em vez 
de um processo meramente degenerativo. A 
microlesão decorrente de estresse mecânico excessivo 
também pode contribuir para ou desencadear uma 
cascata de eventos que resultam nas características 
patológicas da OA. Danos adicionais da cartilagem 
articular são mediados por citocinas pró-inflamatórias 
e outros fatores catabólicos, causando degeneração do 
colágeno e dos proteoglicanos. Alterações 
relacionadas à idade como a senescência dos 
condrócitos e alterações da matriz relacionadas com o 
envelhecimento podem contribuir para o 
desenvolvimento de OA. Também existem alterações 
periarticulares relacionadas com a idade, como a 
sarcopenia, levando a uma diminuição da capacidade 
dos músculos que apoiam os joelhos que atuam como 
amortecedores internos, reduzindo sua capacidade de 
absorver as forças transmitidas ao osso subcondral e 
cartilagem.As articulações normais sofrem pouca fricção com o 
movimento e não se desgastam com uso típico, uso 
excessivo ou traumas. A cartilagem hialina é avascular, 
aneural e alinfática. Ela é composta de 95% de água e 
matriz da cartilagem extracelular, e somente 5% de 
condrócitos. Os condrócitos têm o ciclo celular mais 
longo do corpo (similar às células musculares e do 
sistema nervoso central). Saúde e função da cartilagem 
dependem da compressão, descarga de peso e do uso 
(a compressão bombeia líquido da cartilagem para 
espaço articular, capilares e vênulas, enquanto libera a 
cartilagem para reexpandir, hiperidratar e absorver os 
eletrólitos e nutrientes necessários). 
O gatilho da osteoartrose é mais frequentemente 
desconhecido, mas às vezes a osteoartrite começa com 
uma lesão tecidual por lesão mecânica (p. ex., lesão do 
menisco), transmissão de mediadores inflamatórios da 
sinóvia para a cartilagem ou defeitos no metabolismo 
da cartilagem. A lesão tecidual estimula os condrócitos 
a uma tentativa de reparação, o que aumenta a 
produção de proteoglicanos e colágeno. No entanto, os 
reforços para a reparação também estimulam a 
produção de enzimas que degradam a cartilagem, bem 
como as citocinas inflamatórias, que normalmente 
estão presentes em pequenas quantidades. Os 
mediadores inflamatórios desencadeiam um ciclo 
inflamatório que posteriormente estimula condrócitos 
e células da membrana sinovial a eventualmente 
“romperem” a cartilagem. Os condrócitos sofrem 
morte celular programada (apoptose). Uma vez que a 
cartilagem é destruída, o osso exposto torna-se 
queimado e esclerótico. 
Todos os tecidos articulares e alguns periarticulares 
podem estar comprometidos na osteoartrose. O osso 
subcondral enrijece, depois sofre um infarto e 
desenvolve cistos subcondrais. As tentativas de 
reparação óssea produzem esclerose subcondral e 
osteófitos nas margens articulares. Os osteófitos 
parecem se desenvolver na tentativa de estabilizar a 
articulação. A sinóvia se inflama, torna-se espessada e 
produz líquido sinovial com menos viscosidade e maior 
volume. Tendões e ligamentos periarticulares se 
estressam, resultando em contraturas e tendinites. À 
medida que a articulação diminui mobilidade, os 
músculos circundantes ficam mais fracos e dão menos 
suporte. O menisco fissurado pode fragmentar. 
A OA da coluna pode, em nível discal, produzir 
espessamento e proliferação acentuada dos 
ligamentos longitudinais posteriores, que são 
posteriores ao corpo vertebral, mas anteriores à 
medula espinal. O resultado pode ser barras 
transversas que se ancoram na medula espinal 
anterior. A hipertrofia e hiperplasia dos ligamentos 
amarelos, posteriores a medula óssea, 
frequentemente comprimem o canal posterior, 
causando estenose espinal lombar. Por outro lado, as 
raízes nervosas posteriores e anteriores, gânglios e 
nervos comuns da medula estão relativamente bem 
protegidos no forame intervertebral, onde ocupam 
somente 25% do espaço bem protegido e disponível. 
 Sinais e sintomas 
O início da osteoartrite quase sempre é gradual, 
geralmente começando com uma ou poucas 
articulações. Dor é o sintoma mais precoce da 
osteoartrose, sendo algumas vezes descrita como dor 
profunda. A dor piora normalmente ao pegar peso e 
alivia com repouso, mas pode, eventualmente, tornar-
se constante. A rigidez vem após se levantar e com 
inatividade, mas dura < 30 minutos e diminui com 
movimento. À medida que a osteoartrose progride, a 
movimentação articular torna-se mais restrita; 
sensibilidade, crepitação ou sensação de atrito 
aparecem. A proliferação de cartilagem, osso, 
ligamento, tendão, cápsulas e sinóvia, associada a 
quantidades variáveis de derrame articular, 
finalmente, produz o aumento articular característico 
da osteoartrose. As contraturas em flexão podem se 
desenvolver. A sinovite aguda e grave é rara. 
A sensibilidade na apalpação e dor com movimento 
passivo são sinais relativamente tardios. O espasmo 
muscular e contratura somam-se à dor. O bloqueio 
mecânico produzido por corpos livres intra-articulares 
ou meniscos anormalmente localizados pode ocorrer e 
causar travamento. Também pode se desenvolver 
deformidade e subluxações. 
As articulações mais afetadas na OA generalizada 
incluem: 
 Articulações IFD e articulações 
interfalangianas proximais (IFP) (produzindo 
nódulos de Heberden e Bouchard) 
 Articulação carpometacarpiana do polegar 
 Discos intervertebrais e articulações 
zigapofisárias nas vértebras cervicais e 
lombares 
 Primeira articulação metatarsofalangiana 
 Quadril 
 Joelho 
A osteoartrose das colunas cervical e lombar pode 
levar à mielopatia ou radiculopatia. Entretanto, os 
sinais clínicos de mielopatia são geralmente leves. A 
estenose espinal lombar pode causar dor lombar ou 
nas pernas que piora ao andar (claudicação 
neurogênica, às vezes chamada pseudoclaudicação) ou 
com a extensão das costas. A radiculopatia pode ser 
proeminente, mas é menos comum, pois as raízes 
nervosas e os gânglios são bem protegidos. 
Insuficiência das artérias vertebrais, infarto da medula 
espinal e disfalgia devido à compressão esofágica por 
osteófitos cervicais podem ocorrer ocasionalmente. 
Sinais e sintomas causados pela osteoartrose 
geralmente também podem derivar de osso 
subcondral, estruturas ligamentares, sinóvia, bursa 
periarticular, cápsulas, músculos, tendões, discos e 
periósteo, todos os quais são sensíveis à dor. A pressão 
venosa pode aumentar dentro da medula óssea 
subcondral e causar dor (algumas vezes denominada 
“angina óssea”). 
A osteoartrose do quadril causa perda gradual da 
amplitude de movimentos e é mais frequentemente 
sintomática durante atividades que envolvam descarga 
de peso. A dor pode ser sentida na região inguinal ou 
trocantérica, ou referida na coxa e no joelho. 
A osteoartrose do joelho causa perda da cartilagem 
(perda medial ocorre em 70% dos casos). Os 
ligamentos tornam-se frouxos e a articulação fica 
menos estável, com dor local proveniente de 
ligamentos e tendões. 
A osteoartrose erosiva produz sinovite e cistos na mão. 
Afeta primariamente as articulações IFD e IFP. As 
articulações carpometacarpianas do polegar estão 
envolvidas em 20% das mãos com osteoartrose, mas as 
articulações metacarpofalangianas e os punhos 
geralmente não. Ainda não está claro se a osteoartrose 
interfalangiana erosiva é uma variação da osteoartrose 
da mão ou se é um fato isolado. 
A OA é esporadicamente progressiva, mas 
ocasionalmente e de forma imprevisível para seu curso 
ou regride. 
 
Artrite é um termo usado para descrever diversas 
doenças que causam danos às articulações do corpo. 
A artrose (sinônimos: osteoartrose ou osteoartrite) é a 
forma mais comum de artrite. Caracteriza-se pela 
degeneração (ou “desgaste”) da cartilagem entre os 
ossos e isto pode fazer com que o atrito entre os ossos 
cause dor. Isto também pode fazer com que a 
articulação saia de sua posição normal. É mais comum 
nas mãos, coluna, joelhos e quadril. 
Já a osteoporose é uma patologia que afeta os ossos, 
fazendo com que eles fiquem mais fracos. É mais 
comum em idosos, quando o organismo se torna 
menos capaz de substituir o osso comprometido. 
Células especiais dentro dos ossos não conseguem 
mais “quebrar” o osso velho e renová-lo, 
transformando-o em osso saudável e denso. 
Ossos saudáveis são muito densos, mas possuem 
naturalmente pequenos espaços no seu interior. Nos 
ossos afetados pela osteoporose, os espaços são 
maiores, fazendo com que os ossos fiquem menos 
resistentes. 
Quando ficamos mais velhos, também perdemos 
massa óssea, fazendo com que os ossos fiquem mais 
“finos”, frágeis e com maior chance de sofrer fraturas 
– principalmente os ossos da coluna, dos punhos e do 
quadril. 
A osteoporose geralmente não causa dor, a menos que 
provoque fraturas. As que ocorrem na colunasão as 
que mais comumente causam dor. 
 
OBJETIVO 6. EXPLICAR OS RISCOS DO USO 
PROLONGADO DE ANTINFLAMATÓRIOS ESTEROIDAIS 
E AINES. 
 
Os anti-inflamatórios esteroides ou corticosteroides 
exercem potente efeitoanti-inflamatório 
(glicocorticoide). Sua ação mineralocorticoide deve ser 
considerada na escolha do fármaco, uma vez que pode 
provocar retenção de água e sal, hipertensão e perda 
de potássio. Corticosteroides com grande efeito 
mineralocorticoide são úteis na insuficiência 
suprarrenal, mas esta característica impede seu uso 
para doenças que necessitem de tratamento por 
tempo prolongado. Neste caso, como nas doenças 
reumáticas (artrite reumatoide, lupus eritematoso 
sistêmico, entre outras), prefere-se aqueles com pouco 
efeito mineralocorticoide1. 
O uso prolongado de corticosteroides pode causar 
imunossupressão, aumentando a possibilidade de 
infecções e sua gravidade. As infecções podem se 
apresentar de forma atípica ou subclínica, dificultando 
o seu reconhecimento mesmo em estádios avançados 
da doença. A utilização, especialmente em altas doses, 
pode provocar transtornos do humor, distúrbios de 
comportamento, reações psicóticas e pensamentos 
suicidas. É necessário cuidado especial em pacientes 
com história pessoal prévia ou familiar de doenças 
psiquiátricas1. 
Outros efeitos adversos do uso em longo prazo incluem 
inibição do crescimento em crianças sem possibilidade 
de reversão, distúrbios do balanço hidreletrolítico 
(levando a edema, hipertensão e hipopotassemia), 
afinamento da pele, osteoporose, fratura espontânea, 
glaucoma, miopatia, úlcera péptica e diabete melito1,7. 
Altas doses podem causar também necrólise avascular 
do colo femoral e síndrome de Cushing, a qual é 
caracterizada por face de lua, estrias e acne. Esta é 
usualmente revertida com a descontinuação do 
tratamento, que deve ser gradual7. 
 
AINES 
Os AINEs são tão importantes, pois eles possuem a 
capacidade de controlar diversas alterações em nosso 
organismo, ocasionadas, principalmente, por 
processos inflamatórios. 
E a forma utilizada para realizar tal ação é inibindo uma 
enzima, a ciclooxigenase ou COXs. 
Diversos estímulos, tais como lesão e traumas, podem 
levar a ativação da fosfolipase A2, que realiza 
fosforilação do ácido araquidônico, que, então, pode 
ser convertido em algumas substâncias pelas COX, ou 
entrar na via da lipoxigenase (LOX). 
Diferentes tipos de COXs existem, sendo as principais: 
COX 1, COX 2 e COX 3 (=COX 1b). Da mesma forma, 
existem diferentes tipos de AINEs, que inibem tais 
COXs. Alguns possuem mais afinidade pela COX 1, 
outros pela COX 2. 
 Gastrotoxicidade 
Quando inibimos a COX 1, inibimos indiretamente o 
mecanismo de proteção gástrica mediado por 
prostaglandinas. 
Na ausência das prostaglandinas, as células parietais 
aumentam sua produção de HCl, há redução da 
secreção de muco, redução das concentrações de 
bicarbonato no muco, ou seja, aumenta ácido e reduz 
bases, resultando em um meio cada vez mais ácido. 
E essa acidez pode levar a um quadro de inflamação 
gástrica e úlceras gástricas, quadro esse que vem sendo 
cada vez mais relacionado ao uso de anti-inflamatórios 
(provavelmente pelo uso indevido). 
 Alteração da função plaquetária 
Quando em uso de AINEs, podem ocorrer alterações 
plaquetárias, que acarretam, consequentemente, em 
alterações da hemostasia primária. 
O tipo de alteração a ocorrer varia de acordo com o 
tipo de AINEs que está sendo utilizado, podendo 
ocorrer tanto sangramentos, quanto trombos por 
agregação plaquetária aumentada. 
Quando inibimos a COX 1, como no uso de AAS que 
possui uma maior afinidade pela COX 1 do que pela 
COX 2, há redução do tromboxano A2 , uma substância 
vasoconstrictora e que aumenta a agregação 
plaquetária, que seria produzido pela ação da COX 1, 
mas estando a enzima inibida, essa produção é 
reduzida. 
E ainda, temos a COX 2 livre produzindo PGI2, uma 
substância vasodilatadora e que reduz a agregação 
plaquetária. 
Então, uma vez que temos redução de uma substância 
pró agregante (tromboxano A2) e aumento de uma 
substância antiagregante (PGI2), perde-se o equilíbrio. 
E esse indivíduo, no caso de uma cirurgia ou trauma, 
por exemplo, pode vir a sangrar exageradamente, pois 
ele “perde” em grande parte essa capacidade de 
hemostasia. 
Esse risco é maior em idosos. 
Por outro lado, se inibirmos a COX 2, utilizando um 
celecoxib, por exemplo, que é altamente seletivo para 
COX 2, temos o inverso do quadro anterior. 
Quem estará aumentado será o tromboxano A2 e a 
PGI2 reduzida. E, com isso, um paciente com fatores de 
risco para tromboembolismo, ou que tenha história 
pregressa de eventos tromboembólicos, sofrem um 
aumento do risco cardiovascular, pois aumenta a 
chance de formação de trombos patologicamente, 
desenvolvendo trombose. 
 Insuficiência Hepática 
O paracetamol é um AINE inibidor da COX 3 (COX 1b). 
Esse fármaco pode provocar lesão renal, mas não pela 
inibição da COX, e sim por metabólitos hepatotóxicos. 
O paracetamol é metabolizado no fígado, e, ao passar 
por esse processo, formam-se metabólitos como 
NAPQI, que é tóxico ao fígado. 
“Então não posso tomar paracetamol, pois irá provocar 
lesão hepática?” Não!! É normal que esse composto 
seja formado, mas após ser formado, o NAPQI sofre 
conjugação com a glutationa e, então, é liberado para 
ser excretado pelos rins. 
O que leva a lesão hepática é quando não há glutationa 
suficiente para ser conjugada ao NAPQI. 
E, então, o metabólito se acumula no fígado, e isso 
pode ocorrer em quadros de uso de associação ao 
álcool, ou no consumo de altas doses (acima de 4 mg 
por dia), e ainda na associação à medicamentos que 
potencializam a atividade das CYPs (Família do 
Citocromo P450). 
 Leucopenia 
Temos um AINE, muito utilizado, e que há muito tempo 
se discute a respeito de um efeito colateral grave. 
A dipirona é um AINE reversível não seletivo (inibe COX 
1 e COX 2) e, por meio de seus metabólitos ativos, inibe 
também a COX 3. 
É amplamente utilizada, principalmente por seu efeito 
antitérmico e analgésico. 
Mas sabe-se que é uma importante causa de anemia 
aplásica, levando a agranulocitose e leucopenia. 
 Alterações renais 
Todos os AINEs, independente se inibem a COX 1 ou 
COX 2, podem provocar lesão renal. Isso porque tanto 
a COX 1 quanto a COX 2 estão expressas 
constitutivamente nos rins, e, em sua normalidade, 
mantêm a taxa de filtração glomerular (TFG). 
Por exemplo, quando a TFG diminui, prostaglandinas 
vasodilatadoras são liberadas e promovem dilatação 
da arteríola aferente, aumentando a perfusão renal, ao 
mesmo tempo que ativam o sistema renina 
angiotensina aldosterona. 
E a angiotensina II atua promovendo vasoconstricção 
da arteríola eferente, fazendo com o fluxo sanguíneo 
permaneça mais tempo nos capilares renais, e, assim, 
aumenta a filtração glomerular. 
Quando utilizamos um AINE, esse processo fisiológico 
de regulação é inibido, pois reduzem-se as 
prostaglandinas vasodilatadoras, e reduz a 
angiotensina II, e, com isso, a TFG sofre redução, e 
certas partes dos rins, como a medula renal pode sofrer 
isquemia, provocando uma lesão renal 
Além disso, a redução de prostaglandinas na medula 
renal pode levar à retenção hidrossalina, e 
consequente edema. 
Por isso, em um paciente com alterações renais pré-
existentes, ou um paciente idoso, você deve se atentar 
muito ao prescrever um AINE, a dose prescrita, e o 
tempo de uso, pois, independentemente do tipo de 
AINE que for prescrito, pode provocar alterações nos 
rins, mas os fatores citados (dose e tempo de uso) têm 
relação direta com a possibilidade de nefrotoxicidade. 
Reações de Hipersensibilidade 
Os AINEs, hoje, têm sido considerados uma das 
principais causas de hipersensibilidade induzida por 
drogas, senão a principal. O número cresce em 
pacientes asmáticos. 
Ao