ANAMNESE ADULTO ATUALIZADA

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ANAMNESE PSICOLÓGICA ADULTO
PSICÓLOGA NAYANA MOURA
CRP 05/54686
DATA: ____/___/____.
1. DADOS PESSOAIS:
NOME:_________________________________________________________________________________
ENDEREÇO:______________________________________________________________________________
CASA-APTº/BAIRRO/CEP/CIDADE:____________________________________________________________
TELEFONE RESIDENCIAL E CELULAR:( )_______________________________________________________
EMAIL:__________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO:_________________-_______ANOS - LOCAL NASC.:__________________________
ESCOLARIDADE:_______________________________ PROFISSÃO:_________________________________
RG:_________________________________________ CPF:_______________________________________
2. ENTREVISTA:
MOTIVO PRINCIPAL DA CONSULTA:_________________________________________________________
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QUANDO SE INICIOU?_____________________________________________________________________
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QUAIS OS EVENTOS QUE CONTRIBUIRAM OU AGRAVARAM?______________________________________
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3. HISTÓRICO DE VIDA:
EXPERIÊNCIAS DA INFÂNCIA:________________________________________________________________
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EXPERIÊNCIAS DA ADOLESCÊNCIA:___________________________________________________________
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QUAIS SÃO SUAS ATIVIDADES DE LAZER?______________________________________________________
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DESCREVA DE FORMA RESUMIDA, COMO SÃO AS SUAS RELAÇÕES SOCIAIS (FAMILIARES, AMIGOS, ETC):___
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COMO É SEU RELACIONAMENTO ATUAL COM SEU PARCEIRO (A)/NAMORADO (A) E SUA DINÂMICA DE VIDA?__________________________________________________________________________________
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VIDA SEXUAL:____________________________________________________________________________
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VIDA FINANCEIRA:________________________________________________________________________
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ALIMENTAÇÃO:__________________________________________________________________________
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SONO:__________________________________________________________________________________
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4. HISTÓRICO DE SAÚDE:
JÁ TEVE ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE? QUAL?_________________________________________________
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JÁ TEVE ALGUM TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO/ NEUROLÓGICO OU PSICOLÓGICO? QUAL?_______________
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TEM SEQUELAS DE ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE? QUAL?________________________________________
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JÁ FEZ ALGUM TRATAMENTO MÉDICO OU PSICOLÓGICO? QUAL?__________________________________
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ALGUM TIPO DE MEDICAÇÃO?______________________________________________________________
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JÁ TEVE OU TEM A EXPERIÊNCIA EM VER OU OUVIR COISAS QUE OS OUTROS NÃO PODERIAM OUVIR OU VER? CONTE-ME COMO FOI?_______________________________________________________________
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JÁ PENSOU OU PENSA EM SUICÍDIO? EM QUAL SITUAÇÃO? QUAL FREQUÊNCIA?______________________
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JÁ TEVE OU TEM A SENSAÇÃO DE ESTAR SENDO PERSEGUIDO OU SENTIU-SE AMEAÇADO POR ALGUÉM? CONTE-ME QUAL SITUAÇÃO, FREQUÊNCIA E COMO SÃO AS AMEAÇAS E PERSEGUIÇÕES?
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JÁ TEVE OU TEM A SENSAÇÃO DE NÃO CONSEGUIR ORDENAR OS PENSAMENTOS EM SUA CABEÇA? QUAL SITUAÇÃO, FRENQUÊNCIA E COMO FOI OU ESTÁ SENDO?
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JÁ FOI INTERNADO EM ALGUMA INSTITUIÇÃO PSIQUIÁTRICA? CONTE-ME COMO FOI__________________
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5. HISTÓRICO DE SAÚDE FAMILIAR:
HÁ PROBLEMAS DE SAÚDE NA FAMÍLIA? QUAIS E O PARENTESCO?_________________________________
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HÁ TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS OU PSICOLÓGICOS NA FAMÍLIA? QUAIS E O PARENTESCO?___________
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6. HISTÓRICO PROFISSIONAL:
ESTÁ EMPREGADO ATUALMENTE? SE NÃO, HÁ QUANTO TEMPO DESEMPREGADO OU APOSENTADO?
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COMO SE SENTE EM RELAÇÃO AO DESEMPREGO OU APOSENTADORIA?_____________________________
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GOSTA DO SEU TRABALHO? POR QUE?________________________________________________________
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7. CARACTERÍSTICAS PESSOAIS:
DESCREVADE FORMA RESUMIDA O QUE VOCÊ ACHA DE SI MESMO?________________________________
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EM SUA OPINIÃO, QUAIS SÃO SEUS PONTOS FORTES E FRACOS?___________________________________
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QUAIS SÃO SUAS EXPECTATIVAS FUTURAS?_____________________________________________
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