ANAMNESE NEUROPSICOLÓGICA ADULTO E IDOSO ATUALIZADA

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ANAMNESE E AVALIAÇÃO CLÍNICA
PSICOLÓGICA E NEUROPSICOLÓGICA
DATA:_____/_____/_____
NOME:_______________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO:________________ 	IDADE:______ SEXO:______ 
PROFISSÃO:___________________________________ ATIVIDADE: _____________________
ESCOLARIDADE: _______________________________________________________________
ESTADO CIVIL:______________________
ENDEREÇO: ___________________________________________________________________
BAIRRO:______________________________ CIDADE:________________________________
TEL.FIXO:_____________________________ CELULAR: ______________________________
MOTIVO DA AVALIAÇÃO:________________________________________________________
ENCAMINHAMENTO:___________________________________________________________
· História da Doença Atual:
· Descrição dos sintomas e queixas
______________________________________________________________________________________________________________
· Severidade dos sintomas
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· Persistência e duração dos sintomas
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· Início dos sintomas
______________________________________________________________________________________________________________
· Tratamentos realizados
______________________________________________________________________________________________________________
· Medicações utilizadas
______________________________________________________________________________________________________________
· Avaliações anteriores
______________________________________________________________________________________________________________
· Informações sobre lesões
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· Acidentes
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· Internações
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· Relatórios médicos
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· Histórico de cirurgias neurológicas
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· Internações
______________________________________________________________________________________________________________
· Avaliações psicológicas
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· Avaliações neuropsicológicas
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· História médica relevante:
· TCE
· Episódio de perda da consciência
· Epilepsia
· Acidentes cerebrovasculares
· Doenças infecciosas
· Doenças degenerativas
· Distúrbios metabólicos
· Encefalopatia tóxica
· Doenças congênitas ou do desenvolvimento
· Distúrbios demenciais
· Limitações físicas
· Abuso de álcool ou drogas
· Medicações anteriores e atuais
· Cuidados em relação a saúde
· História psiquiátrica:
· Sintomas atuais e queixas
· Início e curso dos sintomas
· Persistência e severidade
· Avaliações anteriores e atual
· Hospitalizações
· Tentativas de suicídio
· Tratamento anteriores e atual
· Efeito dos sintomas no dia-a-dia
· Esquizofrenia ou outros distúrbios psicóticos
· Distúrbios afetivos (ex. depressão)
· Distúrbios de ansiedade
· Distúrbios de somatoformes
· Distúrbios de personalidade
· História educacional:
· Grau de escolaridade máximo obtido
· Pontos acadêmicos fortes e fracos
· História de dificuldades de aprendizagem
· História de reprovações
· História ocupacional:
· Datas e tipos de posições ocupacionais
· Reações a perda de emprego
· Estabilidade no emprego
· Complexidade do trabalho e nível de responsabilidade
· Desempenho profissional
· Nascimento e desenvolvimento inicial:
· Gravidez
· Complicações
· Exposição a substância nocivas
· Duração da gravidez
· Idade materna
· Nascimento
· Complicações
· Peso no nascimento
· Problemas neonatais
· Desenvolvimento inicial
· Maturidade psicomotora
· Complicações
· Doenças infantis
· Problemas de comportamento
· Antecedentes familiares
· Idade e saúde familiar, causas de mortalidade
· Nível educacional dos pais
· Nível ocupacional
· Histórico psiquiátrico dos pais e familiares
· Histórico médico e neurológico dos familiares
· Antecedentes culturais
· História legal
· Antecedentes criminais
· História militar
· Antecedentes militares
· Situação relevante atual
· Trabalho
· Habitação
· Rotina social
· Fatores estressores
· Histórico de relacionamentos e status marital
· Observação comportamental
· Nível de consciência e alerta
· Aparência
· Nível de cooperação
· Funcionamento sensório-motor e perceptivo
· Habilidades sociais e nível de ansiedade
· Linguagem
· Emoção e humor
· Pensamento
· Memória
OUTRAS INFORMAÇÕES:
NEUROPSICÓLOGA NAYANA MONIQUE F.L. MOURA – CRP 05/54686
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